Helse Fylkesmannen i Hordaland Postboks 7310 5020 Bergen Saksbehandlar Tlf. direkte innval Vår ref. Dykkar ref. Dato Liv Sætre Eik 53483354 2017/3094-13 22.01.2018 Plan for retting av avvik påvist ved tilsyn med Kvinnherad kommune, legevaktordning Fyrst må eg takka for at det vart teke med i rapporten at avvik nr 2 vart lukka etter eit par dagar. Avvik 1: Ikkje tilstrekkeleg avklart og kjent kva ansvar og mynde som ligg til einingsleiar, kommuneoverlege som medisinsk fagleg ansvarleg for legevakt, og legevaktleiar. Kvinnherad legevakt er ei forholdsvis lita legevakt. Einingsleiar for legetenesta, kommuneoverlege som medisinsk ansvarleg for legevakta, og legevaktleiar har tett samarbeid. Vi har i stor grad teke ansvar for Kvinnherad legevakt i fellesskap sidan etableringa av bemanna legevakt i 2007. Sjølv om vi har skissert fordeling av ansvar og oppgåver, så har vi teke overlappande ansvar i ulike samanhengar. Plassering av ansvar vert slik utydeleg. Kvinnherad kommune er i desse dagar i ferd med å innføra eit nytt elektronisk internkontrollsystem - Compilo, dette skal vi ta i bruk ved Kvinnherad legevakt også. Både dagleg leiar, medisinsk fagleg ansvarleg og einingsleiar får opplæring i å leggja inn dokument og redigera desse i internkontrollsystemet. Målet er å få dette på plass i løpet av våren 2018, og vi håpar dette m.a. vil gje ein betre oversikt over fordeling av ansvar og oppgåver. Medisinsk fagleg ansvarleg har ansvar for å sjekka at legevaktslegar er vaktkompetente i samsvar med krav i ny akuttmedisinforskrift. All kompetanse vert registrert i personalmapper og i elektronisk personalsystem. Samla oversikt over legevaktlegar og kompetanse, er lagt på fellesområdet på Intranett («Skronten»). Oversikten skal sikrast i nytt elektronisk internkontrollsystem Compilo - innan 01.04.18. (Vedlegg 1.) Dagleg leiar skal sikra at krav om kompetanse i ny akuttmedisinforskrift er innfridde og vert vedlikehaldne for sjukepleiarar ved legevakta, både fast tilsette og vikarar. Det skal sikrast oversikt over dette i Compilo innan 01.04.18. (Vedlegg 2.) Rosendalsvegen 10 5470 Rosendal Tlf: 534 83 100 Fax: 534 83 130 Org. nr: 964 967 636 Bankgiro: 3460.07.00083 post@kvinnherad.kommune.no www.kvinnherad.kommune.no
Medarbeidarsamtalar med sjukepleiarar skal gjennomførast vekselvis av einingsleiar og dagleg leiar annakvart år. Gjennomfører dette saman våren 2018. Samtreninga skal strukturerast nøgnare. Frå 2018 vert det obligatorisk å ha gjennomført opplæring og praktisk øving i hjarte-/lungeredning minst x 1 per år. Dette gjeld alle legar og alt hjelpepersonell ved Kvinnherad legevakt og ved dei fire helsesentra. Ansvarleg for samtreninga fører oversikt over frammøte. Oversikt over samtrening i 2018; sjå vedlegg 3. Tema vert avklart med det fyrste. Dagleg leiar har ansvar for å læra opp sjukepleiarar til arbeid ved Kvinnherad legevakt. Ny rutine vert å gje sjekklista for opplæring til nye tilsette og vikarar, slik at dei sjølve kryssar ut det dei har fått opplæring i. Dette gjeld nye vaktlegar, LIS1-legar, nye sjukepleiarar og nye vikarar for sjukepleiarar. Revidert sjekkliste for opplæring, gjeld frå 15.02.18; vedlegg 4. Einingsleiar hentar inn statistikk for ventetid for telefon til Kvinnherad legevakt for kvar månad. Vi har kjøpt og fått tilgang til å henta denne statistikken lokalt. Statistikk for andre halvår 2017 syner at legevakta innfrir krav i akuttmedisinforskrifta med god margin. Rutine for å henta statistikk skal leggjast i Compilo. Statistikk frå Stord legevaktsentral og AMK Haugesund skal også hentast inn av einingsleiar. Sjå utkast til mal for referat frå driftsmøter; vedlegg 5. Medisinsk fagleg ansvarleg skal godkjenna faglege og administrative prosedyrar. Gjeldande prosedyrar vert gjort kjende ved melding sendt via e-post til kvar einskild tilsett sjukepleiar og legevaktslege. Prosedyrar vert drøfta på personalmøter for sjukepleiarar ved legevakta, der møter alle sjukepleiarar, dagleg leiar, medisinsk fagleg ansvarleg, einingsleiar og ved nokre høver vikar/vikarar som er mykje brukt. Tilsynsrapporten fortel oss at det er behov for å nå legevaktslegar meir direkte ved å ha møte/møter for alle som arbeider ved Kvinnherad legevakt, legevaktslegar inkludert. Vi vurderer å planleggja desse knytt til samtreningar, ved å kalla inn til legevaktsmøter før eller etter samtreninga når det er behov for dette. Dette er Ikkje avklart enno. Skal avklarast innan 01.04.18 Prosedyrar skal leggjast i Compilo. Internkontrollsystemet vil også gje oversikt over kven som har lese viktig informasjon som tilsette treng i arbeidet sitt, (t.d. nye rutinar/prosedyrar og/eller reviderte versjonar av desse). Handbok for Kvinnherad legevakt skal reviderast årleg, revidert versjon skal leggjast i Compilo med krav om «lesebekreftelse». Stikkprøvar i journal viser ulik praksis. Medisinsk fagleg ansvarleg skal ved stikkprøvar i legevaktjournal sjekka om vaktlege sender epikrise til fastlege. (Sjå utkast til mal for referat frå driftsmøter; vedlegg 5.) Tilgang til personregisteret via Norsk Helsenett er bestilt til Kvinnherad legevakt for å sikra oppdatert informasjon om kven som er fastlege til dei som søkjer hjelp på legevakt, og rett kontaktinformasjon. Dette gjev høve til elektronisk sending av epikrisar til fastlegar utanom Kvinnherad kommune. Det syner seg at vi har nokre datatekniske utfordringar kring dette. Målet er å få dette på plass innan 01.04.18. Det er forventa at alle vitale målingar som ligg til grunn for medisinsk vurdering og behandling, vert ført i journal. Dersom det hastar å få pasient av garde til sjukehus, og det vil medføra forseinka transport til sjukehus dersom lege skal skriva av vitale 2
målingar frå ambulanse, kan vaktlege syna til at dei vitale målingar frå ambulansen fylgjer pasienten inn i sjukehuset. Vedteken rutine er at sjukepleiar skal skriva inn notat for kvar kontakt med legevakt, notatet skal signerast av sjukepleiar. Det vert sagt at det kan vera utfordrande å få tid til dette på travle vakter. Nokre sjukepleiarar nemner at dei tenkjer det ikkje alltid er nødvendig når pasienten får time til legekonsultasjon straks, og når det vert skrive stikkord om kva konsultasjonen gjeld, i timebok. Dersom vedteken rutine ikkje kan fylgjast i praksis, må denne rutinen drøftast og vurderast på nytt, og eventuelt reviderast. Tema på fyrstkomande driftsmøtet. Dagleg leiar skal ved stikkprøvar i legevaktjournal sjekka om sjukepleiarar ved legevakt skriv og signerer journalnotat. (Sjå utkast til mal for referat frå driftsmøter; vedlegg 5.) Vi har avtalt å ha driftsmøter kvar månad i 2018, med unnatak av i ferietida. Vil vurdera om det kan vera tilfredsstillande å ha 3 4 i halvåret i 2019. På driftsmøta vil vi også sjå på oversikt over tal kontaktar til Kvinnherad legevakt, triagering, melde avvik og eventuelle klager. Statistikk for ferietida vert teken ut og drøfta på fyrste driftsmøte etter at ferien er avvikla. Medisinsk fagleg ansvarleg, dagleg leiar og einingsleiar møter på driftsmøta. Utkast til mal for referat frå driftsmøta; sjå vedlegg 5. Tiltak oversikt for avvik 1: Vedlegg: Tidsfrist: Samla oversikt over kompetanse vaktlegar i Compilo 1 01.03.18 Samla oversikt over kompetanse sjukepleiarar i Compilo 2 01.03.18 Medarbeidarsamtalar i 2018 01.06.18 Fordeling av ansvar revidert oversikt 01.06.18 Oversikt samtrening 2018 og : tema og datoar 3 06.02.18 Samtrening - krav til gjennomført HLR--opplæring og praktisk øving x 1 per år Gjeld frå 01.01.18 Revidert sjekkliste for opplæring av nye sjukepleiarar og 4 09.02.18 vikarar Ny rutine; tilsette og vikarar medansvarleg for å kryssa ut for 09.02.18 gjennomført opplæring Driftsmøter for legevakt x 1 per mnd. : Statistikk ventetid telefon Kvinnherad legevakt Statistikk telefon til Stord legevaktsentral Kvinnherad Statistikk triagering Epikrise sendt fastlege Sjukepleienotat 5 01.01.18 Rutine for henting av statistikk leggjast i Compilo Ettersendast 01.03.18 Felles møte for Kvinnherad legevakt - vaktlegar og sjukepleiarar - minimum x 1 per år Handbok reviderast årleg og leggjast i Compilo med krav om «lesebekreftelse» Personregister via NHN oppdatert fastlegeregister og adresser 01.04.18 Ta i bruk Compilo eit elektronisk internkontrollsystem 01.06.18 3
Evaluering: Innan 08.06.18. Avvik 2: Turnuslege har bakvakt f.o.m. 11.12.17, avviket er dermed lukka. Avvik 3: Ingen etablert rutine og ulik praksis for kommunikasjon og samarbeid mellom vakthavande lege og Stord legevaktsentral. Kvinnherad og Tysnes kommune er i forhandlingar med Stord interkommunale legevakt om å inngå ein ny samarbeidsavtale i forhold til telefonteneste på dagtid kvardagar og ikkje bemanna tider på legevakt. Dersom vi vert einige, vil denne avtalen erstatta den vi har i dag med Helse Fonna/Stord legevaktsentral. Vi håpar å ha dette avklart innan utløpet av fyrste kvartal 2018. Anten det vert revisjon og vidareføring av avtalen med Helse Fonna/Stord legevaktsentral eller ny avtale med Stord interkommunale legevakt, ynskjer vi å senda ny avtale til kvalitetssjekk ved Fylkeslegen sitt kontor, før vi skriv under denne. Sjukepleiar på legevakt kontaktar Stord legevaktsentral ved vaktstart, nyttar ICCS. Vaktlege melder seg ved vaktstart, skal nytta handhalden radio i nødnett. Då ser Stord legevaktsentral kven som er på vakt og på kva nummer vedkomande er å treffa. Handbok for Kvinnherad legevakt skal reviderast på dette punktet. Denne rutinen skal presiserast for legevaktlegar på felles møte for Kvinnherad legevakt i februar/mars, og på «legeklubb» 05.03.18. Dato for fyrstnemnde møte er ikkje fastsett. Rutinar for kommunikasjon og samhandling mellom Kvinnherad legevakt og Stord legevaktsentral må reviderast og avklarast i eventuell utvida avtale med Helse Fonna/Stord legevaktsentral. Eventuell ny avtale med Sunnhordland interkommunale legevakt må ivareta tilsvarande. Ved akutt hending i Kvinnherad sender AMK Haugesund alarm via naudnettet som melder frå til alle handhaldne radioar knytt til Kvinnherad legevaktdistrikt; alle legar, til alle helsesentra, Kvinnherad ambulansestasjon, ambulansebåten som har sin base på Sunde, og til Stord legevaktsentral. Det vil seia at alle som har nødnettradioen på og har denne med seg, vil høyra meldinga frå AMK Haugesund. Stord legevaktsentral skal melda frå at den som har vakt der har motteke meldinga og veit at vaktlegen i Kvinnherad er oppteken med eit akutt oppdrag. Stord legevaktsentral fylgjer kommunikasjonen mellom vaktlege, ambulanse og eventuelt andre, om naudsynt klargjer dei for mottak av pasient i akuttmottaket. Tiltak oversikt for avvik 3: Vedlegg: Tidsfrist: Ny avtalepart/revidert samarbeidsavtale kring Vert 01.06.18 telefonteneste knytt til Nødnummer og akutt beredskap ettersendt Avtalte retningsliner for kommunikasjon, samarbeid og 6 *) 01.04.18 samhandling mellom Kvinnherad legevakt og Stord legevaktsentral Rutinar for kommunikasjon og samhandling 01.04.18 Stord legevaktsentral vert alarmert ved akutte hendingar i Kvinnherad 6 *) *) Vedlegg 6 er sendt alle vaktlegar 15.02.18, vert teke opp munnleg på «legeklubb» 05.03.18 4
Evaluering: Innan 08.06.18. Tilsynet peika også på positive sider ved Kvinnherad legevakt. Det er viktig at vi tek det til etterretning og tek det med oss i vidare arbeid for ei god og forsvarleg legevaktteneste i Kvinnherad: Stabilt personale, både legar og sjukepleiarar. Personalet har lang erfaring med legevaktsarbeid og det er kontinuitet i stillingane. Legevakt er i hovudsak dekka av lokale fastlegar. Regelmessig og planlagt tverrfagleg samtrening for alle tilsette ved Kvinnherad legevakt, tilsette ved alle helsesentra/legekontor og tilsette ved ambulansestasjonen i Kvinnherad. Ein fastlege er tilsett i 10 % stilling med ansvar for planlegging og gjennomføring av øvingane. Uniformert legevaktbil kjem i 2018. Daglegevakt er på dagtid vekedagar, dekka av dei fire helsesentra/legekontora i Kvinnherad. Legane er tilgjengeleg på Nødnett. Kvinnherad legevakt har etablert eigen legevaktjournal. Kvinnherad legevakt får mange positive tilbakemeldingar på korleis legevakta fungerer for publikum, og vi får relativt få klagesaker i løpet av eit år. Vi er takksame for tilbakemeldingar fordi dei kan hjelpa oss å gje ei god legevaktteneste. Positive tilbakemeldingar stadfestar kva publikum er nøgde med, og klager peikar på kva vi må vurdera på nytt og eventuelt endra. Det er sjølvsagt lite kjekt å få påvist lovbrot slik tilsynet ved Kvinnherad legevakt gjorde, særleg vondt gjer det sidan vi prøver så godt vi kan å fylgja det som er vedteke i lov og forskrift. Verdien av tilsynet er likevel stor fordi tilsynsrapporten er konkret og peikar på det som ikkje er godt nok, og er dermed ei hjelp til å sikra forventa dokumentasjon og kontroll av rutinar og praksis i framtida. Med helsing Liv Sætre Eik Einingsleiar Brevet er godkjent elektronisk og har derfor inga underskrift. Kopi til: Bjørg Wangensten Odd Ivar Øvregård Glenn Andrè Opland Ann-Merethe Jakobsen 5