Kvinnelig infertilitet, epidemiologi, lovgivning, henvisningsprosedyrer, utredning og behandling Kurs nr: O 27550 Haugesund 6 juni 2013 Seksjonsoverlege Torolf Holst Larsen, Haugesund Fertilitetssenter Helse Fonna ALLER FØRST LITT HISTORIE. 1984 Lars Hausken begynte planleggingen inspirert av at første norske IVF barn ble født i Trondheim. Motstand i sykehusledelsen. Tok opp privat lån + «tiggerbrev» til byens redere for å kunne bøte på skaden sjømenn påførte konene sine når de kom hjem fra utenriksfart... Første barn i Haugesund født januar 1987 Lars Hausken døde i 2005. Ved Haugesund Fertilitetssenter utføres følgende aktiviteter: TIL SAMMEN 11 IVF KLINIKKER I NORGE Haugesund Fertilitetssenter ISO 9001-2008 DNV sertifisert 5 sykepleiere 5 embryologer/bioingenører 2 konsulenter 1 tekniker 2 (3) leger Utredning og undersøkelser av barnløse, bl.a: - Transvaginal hydrolaparoskopi - Hysteroskopi - Testisbiopsi - Spermaundersøkelse IVF in vitro fertilisering: - Hormonstimulering - Egguthenting - OPU - (oocytt pick up) - Sædpreparering - Eggdyrkning - ER tilbakesetting av befruktede egg -IVFD - IVF med donorsæd -ICSI - IVF m/mikroinjeksjon. -ICSI m/pesa/tese - ICSI m/spermier fra bitestikkel/testikkel -AIH - Kunstig inseminasjon med partners sæd -AID - Kunstig inseminasjon med donorsæd (med forbehold) Nedfrysing og lagring av embryo Tin/FER - Tining og tilbakeføring av frosne embryo Stimulering - lavdosestimulering
KRITERIER FOR Å FÅ BEHANDLING HOS OSS Par som er gift eller samboer i et ekteskapslignende forhold få tilbud om assistert befruktning. Samtykkeerklæring underskrevet Det må ikke være medisinske eller psykososiale forhold som gjør at tilbud om behandling kommer i konflikt med lovverket. Alder bør være 38 eller mindre. Individuell behandling opp til kvinnen fyller 40 år. Ikke satt øvre aldersgrense for mannen, men aldersforskjellen på paret bør ikke være over 20 år Lovlig opphold og helst beherske norsk eller engelsk. BMI <35 Ikke ha HIV, Heptatt B eller Hepatitt C HENVISNIGEN BØR INNEHOLDE OPPLYSNINGER OM: Navn og fødselsnummer på pasient og partner Adresse og telefonnummer Sosiale forhold. Rusproblematikk? Omsorgsevner? Gyn/obstetrisk anamnese og eventuelle tidligere behandlinger. Menstruasjonsforhold. Opplysninger om myomer/polypper/ovarialpatologi. Opplysninger om høyde og vekt. Røykevaner? Medikamenter. Cervixcytologi? Clamydia? Hepatitt/HIV serologi. Rubella Nr of birth per clinic 1984-2010
Flerlingfødsel og assistert befruktning I 2011 var totalt 1,65 % av fødslene flerlingfødsler (1,63 % tvillingfødsler, 0,02 % trilling- eller fler). Andelen flerlingfødsler har vist en jevn nedgang fra 1,94 % i 2002, mens man i perioden fra 1988 til 2002 observerte en jevn økning. Disse variasjonene har størst sammenheng med at man på slutten av 1980-tallet begynte å ta i bruk assistert befruktning («prøverørsbehandling») ved infertilitetsproblemer, og at det tidligere var vanlig å sette inn mer enn ett befruktet egg ved denne behandlingen. LOVGIVNING Bioteknologiloven Krav til samlivsform: assistert befruktning kan bare utføres på kvinne som er gift eller som er samboer i ekteskapsliknende forhold. Vilkår for befruktning utefor kroppen: Kun dersom en kvinne eller en mann er befruktningsudyktig eller ved uforklarlig befruktningsudyktighet. Dette har endret seg i løpet av den siste tiårsperioden, og det er nå stadig mer vanlig å sette inn kun ett befruktet egg. Paret skal gis informasjon om behandlingen og de medisinske og rettslige virkningen behandlingen kan få. Informasjon skal også omfatte informasjon om adopsjon. Det skal foreligge skriftlig samtykke for hver behandling. Beslutning om å foreta behandling med sikte på assistert befruktning treffes av lege. Den skal bygge på en medisinsk og psykososial vurdering av paret. Det skal legges vekt på parets omsorgsevne og hensynet til barnets beste. HVORDAN? Legen kan innhente den informasjon som er nødvendig for å foreta en helhetsvurdering av paret. Innhente opplysninger fra fastlege, helsestasjon, barnevern, sosialkontor. Helseforetaket pasienten hører til må ta kostnadene ved eventuell spesialistvurdering av omsorgsevner (sosionom/psykolog)
LAGRING AV BEFRUKTEDE EGG Befruktede egg kan lagres. De skal destrueres eller avgis til opplæring og kvalitetssikring etter 5 år. De skal ikke benyttes til reproduksjon når kvinnen eller mannen i paret er død eller ikke lenger har samtykkekompetanse. LAGRING AV UBEFRUKTEDE EGG OG EGGSTOKKVEV. Kan bare lagres når lovens vilkår for assistert befruktning er oppfylt, eller dersom en kvinne skal gjennomgå behandling som kan skade befruktningsdyktigheten. PREIMPLANTASJONSDIAGNOSTIKK Genetisk undersøkelse av embryo utenfor kroppen før innsetting i livmoren. Kan kun tilbys der en eller begge er bærere av en alvorlig monogen eller kromosomal arvelig sykdom og det er stor fare for at sykdommen kan overføres til et kommende barn. Kan benyttes for å undersøke vevstype med sikte på å få et vevstypelikt barn som kan være stamcelledonor for et søsken med arvelig sykdom. FOR 2008-03-07 NR 222: FORSKRIFT OM KRAV TIL KVALITET OG SIKKERHET VED HÅNDTERING AV HUMANE CELLER OG VEV Ledelse og styring. Ansvarlig person og avtaler med tredjepart. Krav til lokaler og utstyr. Obligatorisk prøvetaking av vev og pasienter. Samtykke og informasjon Prosessering, oppbevaring, distribusjon og mottak. Merking Sporbarhet, kvalitet og sikkerhet.
FRA 2005 KUN TILLATT Å ANVENDE DONORSÆD FRA IKKE-ANONYME GIVERE. Gir barn som er født etter assistert befruktning rett til å få informasjon om sædgivers identitet når barnet har fylt 18 år. Hver donor kan gi opphav til inntil 8 barn, et barn i hver av seks familier eller to barn i inntil 4 familier. Donorsæd kan benyttes ved inseminasjon, IVF eller ICSI. Paret har ikke rett til å få reservert sæd eller anvende frosne embryo til senere forsøk. Nasjonal sædbank: Denne er organisatorisk underlagt Haugesund Fertilitetssenter og lokalisert i egne lokaler i tilknytning til Fertilitetssenteret. Sædbanken er registrert i Biobankregisteret. Ved Sædbanken utføres følgende aktiviter: Rekruttere, informere og avtale med potensielle donorer som vender seg til sædbanken. Samtaler for evt. godkjenning Prøvetaking og analysering for evt. godkjenning Frysing av sæd Utlevering og salg av donorsæd: Sædbanken leverer nå kun donorstrå til Haugesund Sjukehus. Oppbevaring og utlevering av sæd fra pasienter som har gjennomgått behandling som kan skade befruktningsevnen. REGISTER Sentralt sædgiverregister Skal sikre at barnet kan få opplysninger om sædgivers identitet når det fyller 18 år. Lokalt sædbankregister Registrere opplysninger om sædgivers fysiske karakteristika. Og opplysninger om bruk av sæd. Holdes løpende orientert om pågående graviditeter, fødsler Ha tilbakemelding om aborter/misdannelser. LOKALT MOR-DONORKODEREGISTER. Må opprettes hos alle virksomheter som driver med donorbehandling Skal inneholde navn på kvinner som har født barn etter assistert befruktning med donorsæd og donorkode. Sikrer at barn som er født etter assistert befruktning med donorsæd kan få avklart om dette er tilfelle. Sikrer kobling mellom barnet og sædgiveren slik at barnet får rett identitet på donor fra sentralt register.
UTVELGELSE AV SÆDGIVER Lege bestemmer donor Fysiske karakteristika som er mest mulig like barnets juridiske og sosiale far. Hvis to mødre paret bestemmer i samarbeid med legen. Øyenfarge, hårfarge, hudfrge og etnisk bakgrunn RETNINGSLINJER FOR REKRUTTERING AV SÆDGIVER. Må være registrert i Folkeregisteret og ha permanent tilknytning til Norge Tilstrekkelig moden og innsiktsfull innstilling til sæddonasjon. Bør være mellom 25 og 45 år. Innforstått med konsekvensene God fysisk og psykisk helse Normalt spermatogram og sæd må tåle nedfrysing. Ingen kjent eller mistanke om arvelig sykdom. Ikke krav om at han har egne barn, men en fordel. FRA 2008 ANLEDNING TIL Å GI LESBISKE PAR ASSISTERT BEFRUKTNING. Paret har ikke rett til refusjon for mer enn tre forsøk, men forsøkene kan deles mellom kvinnene. (med en egenandel). Dette er på grunn av at det er paret som anses som rettighetshaver. Bidrag til hormonbehandling ved inseminasjon skal kunne gis til begge kvinnene, men ikke til samtidig behandling. Ved oppløsning av et parforhold og etablering av nytt gis tre nye forsøk. Dette gjelder både homofile og heterofile par. RETT PÅ TRE FORSØK PR BARN Hvis forløsningen har skjedd etter svangerskapsuke 26, selv om barnet er dødfødt. Dødfødsel før 27. svangerskapsuke regnes ikke som fødsel, men som abort. Barn som blir født i for eksempel uke 22 som har hjerteaksjon ved fødsel blir regnet som fødsel og gi rett til 3 nye søskenforsøk.
PASIENTRETTIGHET? Assistert befruktning ligger i priorteringsgruppe III lavt prioriterte helsetjenester. Hver region skal ha et tilbud. Gir ikke rett til nødvendig helsehjelp (jmf pasient- og brukerrettighetsloven) Pasienten er ikke rettighetspasient og derfor ikke omfattet av prioriteringsforskriften. Rett til å bli vurdert, ikke til å få behandling. ANTALL BARN Det står ikke i loven nevnt som vilkår at paret ikke skal ha barn fra før. Sykehuset prioriterer hvilke par som skal få tilbud om behandling. Viktig å unngå vilkårlig saksbehandling og usaklig forskjellsbehandling. DER BÅDE MANNEN OG KVINNEN HAR BEHOV FOR HORMONBEHANDLING Gjeldende praksis har vært at begge parter må betale egenandel (kr 15315) Departementet slutter seg til at paret kun skal avkreves en egenandel. Dette pga at at paret anses som rettighetshaver.
COH CONTROLLED OVARIAN HYPERSTIMULATION Ulike protokoller er forsøkt for å forbedre oocyt kvalitet og fødselsrate, for å bedre responsen hos low-respondere og for å redusere risiko for OHSS. Forskjellige gonadotropiner (rekombinant/urinderivert) GnRH agonist og antagonist. Med og uten LH tillegg. HVA BESTEMMER VALG AV PROTOKOLL? Ingen protokoll «fits all». Individuell behandling Kvinnens alder? Ovarial reserve? Endokrin staus? PCOS? Endometriose? Ovarialcyste? NOEN «FAKTA» LH tillegg Ikke nødvendig bortsett fra kanskje hos low-respondere og pasienter over 35 år. GnRH antagonist og GnRh agonist protokoller gir like gode resultater GnRh antagonist gir mindre OHSS og bør brukes hos pasienter der man forventer kraftig respons. Hos «low responders» er antagonist og agonist like lite effektive. FAKTA FORTSETTELSE Endometriose: sannsynligvis lurt å bruke agonistprotokoll. Forbehandling med P piller for å «styre» antagonistprotokoll bør ikke brukes.
OHSS: RISIKOFAKTORER FØR BEHANDLING. PCOS PCO høy AFC (antral follicel count), LH/FSH ratio >2, hyperandrogenisme Tidligere OHSS i anamnesen. Alder < 30 år Lav vekt OHSS: RISIKOFAKTORER UNDER STIMULERING Høyt serumestadiol Ingen sikker cut of verdi og dårlig prediktiv verdi. OHSS mulig med lav E2. Over 20-25 follikler i begge ovariene til sammen. VEGF>200 pg/ml ikke i klinisk bruk. PATOGENESE Delvis ukjent. Sammenheng med normale prosesser som skjer i forbindelse med ovulasjon og dannelse av corpus luteum.
VEGF Produseres i /av de store folliklene Gir økt neovasculogenese Gir økt permeabilitet i karveggen VEGF i follikkel vesken kommer ut i bukhulen og påvirker karene der. SYMPTOMER Magesmerter Økende bukomfang Kvalme og oppkast Dyspnoe Diare Rask vektøkning Oliguri/anuri KLINISKE FUNN/LABORATORIEFUNN Forstørrede ovarier og ascites Hemokonsentrasjon, elektrolyttforstyrrelser. Forhøyede transaminaser. DDIMER ofte forhøyet. CRP og LPK forhøyet. Pleuravæske ALVORLIGSTE KOMPLIKASJON Tromboemboli: arterielle 25 % venøse 75% Mest sannsynlig på grunn av hemokonsentrasjon og hyperkoagulabilitet pga høy østradiolverdi. Pasienter med genetisk trombofili mest utsatt Obs : jugularis interna, subclavia, axillaris og mesenterica. Cerebrale katastrofer.
KLASSIFISERING Tidlig form <10 dager etter hcg Relatert til intensiteten i ovarial respons Mer alvorlig enn den sene Sen form > 10 dager etter hcg Relatert til føtal hcg sekresjon Vanligvis mildere, men mer protrahert ESHRE GUIDELINES Mild OHSS Abdominal distension and discomfort (grade 1) Grade 1 plus nausea, vomiting and/or diarrhea, ovaries 5-12cm (grad 2) Moderate OHSS Grade 2 and ultrasonic evidence of ascites (grade 3) Severe OHSS Moderate OHSS plus clinical evidence of ascites and/or hydrothorax or dyspnoea (grade 4) All above plus haemoconcentration, coagulation abnormalities, diminished renal perfusion (grade 5) WHO Mild (grad 1) Utspilt abdomen og lette magesmerter. Moderat (Grad 2) Grad 1 + kvalme, oppkast og/eller diare. Ovariestørrelse vanligvis >10 cm. Alvorlig (Grad 3) Klinisk ascites, av og til hydrothorax. Hematokrit >45, leucocytose, oliguri med normal kreatinin. Patologiske transaminaser. Ovarialstørrelse vanligvis >12 cm. Kritisk (Grad 4 og 5) Uttalt ascites. Hematokrit >55, uttalt leukocytose, oliguri og forhøyet kreatinin, nyresvikt, tromboemboliske symptomer, ovariestørrelse vanligvis >12 cm. BEHANDLING Tverrfaglig samarbeid Symptomatisk behandling Vanligvis spontan remisjon etter en ukes tid hos ikke gravide, 20 dager hos gravide. Overvåke klinikk/lab, sirkulatorisk støtte, nyrefunksjon, tromboseprofylakse, acites/pleuratapping. Hvis dyspne: rtg thorax og evt ecco cor.
BEHANDLING Opprettholde en god diurese Væskebehandling Ringer eller NaCL 1500-3000 ml første 24 timer. Videre væskemengde avhengig av væskebalanse Plasmaexpander ca 500 ml. Albubin: 25-75 mg pr dag avhengig av alvorlighetsgrad av hypoalbuminemi og mengde ascites tappet. ANTIKOAGULASJON (ESHRE) Bare når klinisk verifisert: Tromboemboli Trombofili Hyperkoagulabilitet Ukorrigert hemokonsentrasjon 48 timer etter iv. behandling Vi er nok mer liberal hos oss. ASCITESTAPPING Ved ubehag/respiratoriske problemer Når biokjemiske parametere ikke lar seg korrigere ved iv behandling. Ved nyresvikt. Trygt når det gjøres transvaginalt og ultralydveiledet. Bedring av symptomer Fall av hematokrit og Hb Bedre nyrefunksjon og kortere sykehusopphold LAPAROTOMI/SKOPI Kun i nødsfall, dvs ved torsjon, ruptur og intraabdominell blødning. Ender ofte med ooforektomi.
OHSS/GRAVIDITET OHSS syklus gir god graviditetsrate OHSS syklus: mye spontanaborter Usikkert om det affiserer frekvensen av komplikasjoner i 2 og 3 trimester. FOREBYGGING ER BESTE BEHANDLING Antagonistprotokoll Lav dose FSH Nøye monitorering Ovulasjonsinduksjon med ½ HCG dose, evt. GnRh agonist (Suprecur 0,3 ml subcutant) Coasting (redusere, evt. seponere FSH før OPU) Totalfrys, dvs. ikke gjøre embryotransfer i den aktuelle syklus. UNNGÅ ASSISTERT BEFRUKTNING. TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN!