HØRING NASJONAL BEREDSKAPSPLAN MOT EBOLA- INTERIMVERSJON

HØRING NASJONAL BEREDSKAPSPLAN MOT EBOLA- INTERIMVERSJON Det vises til høringsbrev datert 171214. Enkelte av medlemmene i Norsk forening for medisinsk mikrobiologi har arbeidet svært mye med både denne versjonen og foregående versjoner av denne beredskapsplanen. For å få innspill fra disse, har vi derfor hatt planen til uttalelse i vår egen organsisasjon. Vi har kun mottatt 3 innspill til beredskapsplanen. Den ene tilbakemeldingen, fra Bjørg Marit Andersen, var svært kritisk. Denne er vedlagt til orientering i sin helhet og står for Andersens egen regning (se vedlegg 1). Generelt har NFMM følgende innspill til beredskapslanen og til ebolaveilederen (som man vanskelig kan se bort fra i denne sammenheng). s. 6, punkt 3.4 Erfaringene fra influensapandemien viser at Fylkesmannen har et behov for å være fortløpende orientert om situasjonen ved sykehusene i sitt fylke. De beskrevne rapporteringslinjer tar etter vår mening ikke nok hensyn til dette. Dette kan delvis løses ved at rapportene fra HF til RHF går i kopi til fylkesmannen. s. 8, punkt 5.1 og punkt 5.1.1: Etter ett år med ebola-epidemi er det kommet kun én pasient i den vestlige verden med ukjent ebola (Texas, USA). De andre 17 har vært hjelpearbeidere, der man tidlig har mistenkt ebola og kunnet dirigere disse pasientene til et sykehus med ressurser til å behandle ebola. I lys av dette er det svært dyrt og tidkrevende å be alle helseregioner forberede seg til å behandle en ebola-pasient for hele sykdomsforløpet. Det virker mer fornuftig å peke ut ett universitetssykehus i tillegg til OUS, Ullevål, som planlegger behandlingen av et helt ebolaforløp, hvis helsemyndighetene er bekymret for at utsendingen av mange helsearbeidere kan føre til så mange ebola-pasienter samtidig, at kapasiteten på Ullevål blir sprengt. Sykehuset som utpekes bør få tilført ressurser for å ta på seg en slik oppgave. Alle andre sykehus bør forberede seg på å ta imot en ebola-pasient og håndtere denne inntil rask overflytting til OUS/alternativt universitetssykehus. Videre poengteres det i beredskapsplanen at andre sykehus kan måtte støtte OUS med ekstra personell. Dette er et godt tiltak, spesielt for sykehus i andre deler av landet og/eller sykehus som ikke kan håndtere tuberkulosepasienter/infeksjonsmedisinske pasienter. For sykehus nærmere OUS med infeksjonsmedisinske avdelinger, vil det sannsynligvis være vel så effektivt å overta enkelte av Ullevåls ordinære infeksjonspasienter. Helse Sør-Øst RHF bør derfor utarbeide en plan for hvordan de andre sykehusene i helseregionen kan avlaste Ullevål, slik at Ullevål kan håndtere flere ebola-pasienter samtidig. Dette innebærer at enkelte andre sykehus kan overta tuberkulose- og andre pasienter med infeksjonsmedisinske tilstander, slik at OUS kan bruke sitt eget personale fra hele infeksjonsmedisinsk avdeling på høysmitte-avdelingen. s. 8, punkt 5.1.2 samt veilederen: Punktet omhandler isolater, uten at det kommenteres at både laboratoriefasiliteter, bildediagnostikkmuligheter og avfallshåndtering blir utfordrende når man eventuelt skal håndtere ebolapasienter gjennom et helt sykdomsforløp. I tillegg er det uklart om anbefalingene om laboratoriediagnostikk i veilederen er forenlige med arbeidsplassforskriften for kategori 4 agens, og det er usikkerhet blant smittevernpersonell hvordan man skal kunne risikovurdere om urin og avføring fra ebolapasient i isolat kan gå ut i sykehusets kloakksystem. Disse siste punktene har kanskje

ikke så stor relevans for den nasjonale beredskapsplanen som for det meste henviser til veilederen, men de gjør at man strever med å oppfylle planen fordi de forsinker arbeidet med lokale risiko- og mulighetsvurderinger. Dette er en gjennomgående tilbakemelding. Et forslag er å legge slike avgjørelser som omfatter samtlige sykehus til helsemyndighetene (slik man har gjort i USA ved CDC) i stedet for at hvert enkelt sykehus skal gjøre en lokal risikovurdering utfra arbeidsplassforskriften. Oppsummert: hvis beredskapsplanen skal omtale isolater som en begrensning for behandling av eboloapasienter, bør labdiagnostikk og avfallshåndtering også nevnes slik at beslutningstakere i RHF'ene tar hensyn til dette i sine vurderinger av hvor og hvordan de vil bygge opp kompetansen. Det er også praktiske problemer knyttet til avfallshåndtering. Her et sitat fra et sykehus i Helse Sør-Øst: Problemet med avfallshåndtering har for oss vært at det ikke har vært mulig å få tak i lekkasjetett emballasje som tilfredsstiller lovkravene. Firma med ansvar for avfallshåndtering for flere sykehus i Helse Sør-Øst jobbet med dette før jul, vi vet ikke om slik emballasje er tilgjengelig p.t. Vi har også noen innspill som går litt på tvers av nærhetsprinsippet, men gitt at uforutsette tilfeller av ebola i Norge sannsynligvis vil være svært få (se over), og det er viktig med korrekt håndtering for å hindre smittespredning, oppfatter vi det som hensiktsmessig at noen oppgaver ikke legges på hver enkelt kommune, f eks s. 9, punkt 5.2 Dekontaminering utenfor sykehus er en kommunal oppgave. Ved smitte i bolig eller annet lokale bør lokalene stenges inntil trenet rengjøringspersonale iført personlig smittevernutstyr kan sørge for dekontaminering. Ved behov kan regionale kompetansesentere for smittevern kontaktes for bistand. Det er vel lite hensiktsmessig at alle kommuner vil ha trenet personale slik at denne oppgaven sannsynligvis kan sentraliseres like godt først som sist. s. 12 punkt 6: Rutiner for håndtering av sabotering av kollektive interesser er et noe uklart begrep. Dette bør nok presiseres. Helt til sist er vi kjent med at CBRNe-senteret ved OUS-Ullevål ikke fullt ut er et P4- laboratorium. Vi forutsetter at det foreligger de nødvendige risikoanalyser før dette laboratoriet likevel benyttes ved utbrudd av sykdom med nivå 4 mikroorganismer. For styret i NFMM Bjørn Odd Johnsen Varamedlem Carola Grub Leder

VEDLEGG 1: Kommentar til Nasjonal beredskapsplan mot Ebola, interimplan, desember 2014 Generelt Beredskapsplanen er oversiktlig og ser ut til å være bygget på tidligere smittevernplaner. Den må inkludere alle punkter som den henviser til. Som beredskapsplan skal den være lett tilgjengelig og komplett, også i papirformat og der man lett kan finne de kapitler man ønsker. Det er en masse ord om organisering av ditt og datt i forskjellige nivåer. Dette er et rent kontordokument, slik det også var under influensapandemien i 2009! Se min tidligere erfaringsrapport fra OUS- Ullevål. 1 Hva skal helsepersonell og pasienter gjøre mens ebolaen går sin gang utenom å bli forflyttet hit og dit i forskjellige strukturer og utsette seg og andre for smitte? Helsemyndighetene ser ikke ut til å ha lært noe av pandemien! Fremdeles mangler det viktigste av alt: Smittevern og smitteverntiltak. Smittevernkunnskap, rådgiving og ansvar. Personlig smittevernutstyr (PPE); ansvar for at det er tilgjengelig på sykehuset, i kommunen osv, tilgang til og lagerhold /logistikk. Desinfeksjonsmidler; kunnskap, tilgang til, ansvar og lagerhold/logistikk.. Isolasjonsforhold; kunnskap og ansvar. Det står ikke ett ord om hvor man skal få PPE ifra eller desinfeksjonsmidler! PPE og desinfeksjonsmidler gikk landet tomt for ganske fort under pandemien i 2009. Ebola er en nivå 4 smittevernfarlig sykdom og må behandles som sådan. Det gjør ikke beredskapsplanen. Høyrisikoisolatene ved OUS-Ullevål fungerer ikke slik høyrisikoisolater skal gjøre og det kan utgjøre en risiko. Det mangler nivå 4 laboratorium i Norge.

Kommentar til kapitler 1. Innledning: definer IHR-forskriften- hva er det? 2. Målsetning: adekvat beredskap mangler uten PPE og annet smittevernutstyr vil ikke leger, sykepleiere, annet hjelpepersonell kunne fungere, verken i kommuner eller ved sykehus (se ovenfor og senere). hvis det mangler smittevernutstyr blir det stor uro i befolkningen hvis mange hjelpere blir smittet vil øvrige samfunnstjenester også lide informasjon nytter lite når personell og andre skal beskyttes på praktisk måte og dette mangler! 3. Ansvar, nærhet, likhet og samvirke er flotte prinsipper, men fungerer ikke, kfr erfaringer med pandemisk influensa i Norge. Her ble alle løsninger lagt til en Pandemigruppe ved Helsedirektoratet som ikke hadde kunnskap om eller erfaring med smittevern og som heller ikke var lydhøre for gjentatte henvendelser fra Beredskapsgruppen ved OUS-Ullevål. 1 3.1. Kommunens rolle: ansvar versus sykehus i kommunen? 3.2. Samarbeid: Uklart - går ikke frem hvem/hva/ ansvar for samarbeide. 3.3. Varsling: definer- per telefon? Hvem varsler smittevernpersonell? Missing link mellom Fylkesmann, Helsedirektoratet og Folkehelsa Hvem varsler og til hvor når pasienten er oppdaget i sykehus? Hvem varsler til sykehus? Har Helsedirektoratet og Fylkesmannen beredskapsvakt? 3.3.1. Melding telefonisk + skriftlig? To adresser ved Folkehelsa: Smittevernvakt og en annen adresse burde det ikke bare være en adresse? 3.4. Rapportering Skriftlig og muntlig??? Helseforetak menes det med dette sykehus eller de småregionale helseforetakene - sammenslutning av flere sykehus- for eksempel Innlandet, Vika osv? Det synes å være en underlig rapportering rundt i helsesystemet. Det kan bli unødvendige forsinkelser og forvirring. Er det kontinuerlig døgnvakt i helseforetakene, inkludert RHF-er?? Beredskapsplanen beskriver mange helsenivåer i sykehus og helseforetak og dette kan føre byråkratiske forsinkelser og misforståelse/forsvinning av viktige meldinger. 4. Sykdommen: Ebola Stryk siste setning i punkt en. Stryk siste setning i punkt to

4.1. Smittemåte: er ikke godt beskrevet. Smitte via luft kan ikke utelukkes, inkludert reaerosolisering. 2 Hvordan kommer viruset inn i kroppen? Dette er en nivå 4 sykdom og må beskrives uten 1meters avstand til pasienten. 4.2. Symptomer: er ikke godt beskrevet. Ta med hoste, hikke og luftveissymptomer. 2 4.3. Diagnostikk: Norge mangler P4 laboratorium for arbeid med ikke-inaktivert materiale. Bør derfor samarbeide med Folkhelsomyndigheten i Sverige. Inaktivert materiale har i en rekke tilfeller ikke vært godt nok inaktivert og har ført til smitte. Derfor unngå overføring av pasientmateriale; blod/vev, osv til laboratorier rundt omkring. Viktige fortløpende blodundersøkelser og andre (eks malaria) kan gjennomføres på pasientens isolat - ved å ta laboratorieteknisk utstyr inn på pasientens isolat. Det lar seg greitt gjennomføre og tar ikke stor plass. Laboratoriet tilsluttet høyrisikoenheten ved OUS- Ullevål kan ikke benyttes pga usikre problemer med avløp og ventilasjon. Det ligger også i et bygg med pasienter. Høyrisikolaboratorier skal aldri legges i kliniske bygg. De skal plasseres separat, bort fra andre enheter/pasienter, kfr CDC Atlanta. Mikrobiologisk beredskapsvakt ved Folkehelsa - er det den samme som Smittevernvakten? Døgnberedskap er for prøver eller er det for råd? 5. Tiltak eksponerte personer Eksponerte bør være i karantene hjemme/ ikke eksponere andre med temp måling morgen og kveld og med en telefonisk kontakt med helsepersonell. Dette gjør opplegget enklere og folk flest føler seg sikrere. Infeksjonen kommer fort og uventet, for eksempel i en storfamilie som blir eksponert unødig. 5.1.Sentralisert behandling. Sykehus rundt i landet må ha definerte luftsmitteisolat med desinfeksjon av utluft. Desinfeksjon av avføring/urin og andre vevsvæsker fra pasienten kan praktisk gjennomføres med kloraminbehandling (i bekken, dostoler etc) før det går ut i kloakken. Høyrisikoisolatene ved OUS- Ullevål er bra vanlige luftsmitteisolater. De er ikke høyrisikoisolater fordi det er gjentatte problemer rundt vann/avløp og ventilasjon, og bygningstekniske mangler, noe som kan utsette personell og pasienter for smitte ved uhell. Kreftbygget med pasienter må i så fall tømmes. Luftlekkasjer kan gå fra høyrisiko - underetasje til hele kreftbygget. Vannlekkasjer kan gå fra isolatdel til etasjer i kreftbygget. Derfor har ikke landet et tilfredsstillende høyrisikoisolat for risikogruppe 4, og heller ikke tilsvarende laboratorium. Risikobeslutninger og inneslutningsvedtak rundt Ebola skal ikke tas rundt omkring på det enkelte sykehus. Ebola er definert som risikogruppe 4 og skal behandles på og smittevernnivå 4. Det lar seg gjøre ved å tilrettelegge i henhold til risikonivå 4. 5.3. Alvorlige smittsomme sykdommer skal transporteres minst mulig. 5.4. Mistanke om smitte om bord i fly: hvordan følge opp medpassasjerer? Bør inn i planen. 5.5.

5.6. Håndtering av kontakter definisjon? Vært i samme rom? Hva skjer med kontakter? Settes i karantene, hjemme, i 21 dager med temp måling x 2 og i kontakt med helsepersonell. 5.7. Hva med kommunestyret? og hva med tvangsinnleggelse? Avsnitt 3: stryk setning som: I følge IHR-forskrift--- osv Ankomstscreening hva er det? definer: temperaturmåling og spørreskjema? 5.8. Kohort isolering av påvist ebola bør foregå i separate bygg med separat helsepersonell som kun steller ebola pasienter. 5.9. Hvilken opplæring? Hvor får de PPE ifra? Hvor får de tekstiler og desinfeksjonsmidler ifra?? 6. Etiske vurderinger etc. Erfaringsmessig har dette vært meget dårlig håndtert fra norske helsemyndigheter ved pandemien og ved beredskapen i forbindelse med fugleinfluensa og SARS. 1,3,4 7. Kommunikasjon og informasjon. Folkehelseinstituttet har vist meget lav kompetanse her sammen med Helsedirektoratet særlig når det gjelder smittevern og tiltak i befolkningen. Kfr influensapandemien. 8. Øvelser må være praktiske to the point. I stedet blir det en stollek; hvem melder til hvem, mens ingen har praktisk ansvar for ressurser. 9. Beredskap, ansvarsfordeling og oppgaver mye pjatt og mangler helt praktisk tilrettelegging. Hvor er tilgang til smittevernutstyr, tekstiler, desinfeksjonsmidler etc for å holde beredskapen i gang? Dette er en forunderlig plan! Vedlegg 1, side 22; definer IHR - forskrift- hører den hjemme her??? Det blir veldig mye varsling! Vedlegg 2. side 24. Definer CBRN i overskriften. Kort ned til hva CBRN skal gjøre ved Ebola. Vedlegg 3. Kommunikasjon. Uklart, må rettes opp. Ble også sett på som meget uklar i forbindelse med pandemisk influensa. Helseforetak må omdefineres til sykehus siden det er forskjellige lokalisasjoner. Og ebola ett sted er ikke ebola et annet sted. Det er stor forskjell om det er ebola på Lillehammer og Elverum! Tilliten er avhengig av faglighet hos helsemyndighetene, noe som var lite til stede under pandemisk influensa, og enda mindre under fuglevirusepidemien og SARS. 1,3,4 WHO har et problem med at hele verden- alle land- skal tas hensyn til mht smittevernnivå. Derfor er de ofte seine og noe usikre mht hvilket smittevernnivå de legger seg på. Kfr SARS epidemien der de startet på kontakt +1 meter fra pasienten til streng isolasjon tre måneder seinere. 3 Folkehelseinstituttet ble liggende igjen på kontaktsmitteregimet og var ikke i stand til å følge WHO til høyere nivå ved SARS. 3 Hadde vi da fått pasienter til landet kunne det sett ille ut.

Mottak og isolering av ebolapasient i sykehus veileder for helsepersonell Kommentar Pasienter med mistanke om ebola må behandles på nivå 4 inntil smitte er avklaret. Helsepersonell må følge de samme rutiner utenfor i primærhelsetjenesten- som inne i sykehus. Smitten er den samme. Mottak av pasient pasienten tildekkes med rent laken el. Og tildekkes over ansiktet under transporten (håndkle og lignende). Transporteres ikke i heis. 5,6 Mistanke ved inneliggende pasient som man kommer i direkte kontakt med. Denne beskrivelsen er feil. Her kan det bli spredning. Personalet er allerede direkte kontakt med pasienten. Hele rommet er å regne som smittesone. Ikke forlat rommet, men gå bort fra pasienten. Deretter--- Jeg vil da henvise til Håndbok i hygiene og smittevern for sykehus, 2008, som beskriver hvordan slike situasjoner takles. 5,6 Referanser 1. Pandemisk influensa. I: Andersen BM. Mikrobiologi og smittevern.håndbok i hygiene og smittevern Del 1. Fagbokforlaget 2014: 212-232. 2. Ebola, lassa- og andre hemoragiske virus. I: Andersen BM. Mikrobiologi og smittevern.håndbok i hygiene og smittevern Del 1. Fagbokforlaget 2014: 291-299. 3. SARS. I: Andersen BM. Mikrobiologi og smittevern.håndbok i hygiene og smittevern Del 1. Fagbokforlaget 2014: 319-341. 4. Fugleinfluensa med pandemisk potensial. I: Andersen BM. Mikrobiologi og smittevern.håndbok i hygiene og smittevern Del 1. Fagbokforlaget 2014: 300-305.. 5. Andersen BM, Rasch M, Hochlin K. Streng isolasjon. I: Håndbok i hygiene og smittevern for sykehus. Ullevål universitetssykehus 2008; 240-247 6. Andersen BM,Hochlin K, Rasch M. Viral hemorrhagisk feber (VHF) og andre alvorlige virussykdommer. Personlig smittevern, transport og mottak. I: Håndbok i hygiene og smittevern for sykehus. Ullevål universitetssykehus 2008; 575-582. 10.1.2015 Bjørg Marit Andersen, professor dr med Tidligere avdelingsoverlege og sykehushygieniker ved OUS-Ullevål