FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen Rapport fra tilsyn med tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos eldre i sykehjem ved Døli pleie- og omsorgssenter, Nittedal kommune Virksomhetens adresse: Vargveien 1, 1488 Hakadal Tidsrom for tilsynet: 16. juni 2014 25. november 2014 Kontaktperson i virksomheten: Enhetsleder institusjon Mette Mosby Sammendrag Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomførte tilsyn med Nittedal kommune, Døli pleie- og omsorgssenter 24. september 2014. Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder: Om kommunen sikrer identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjem Om kommunen sikrer oppfølging av pasienter i sykehjem for å forebygge og behandle underernæring. Det ble funnet 2 avvik fra myndighetskrav ved tilsynet: Avvik 1 Nittedal kommune, ved Døli pleie- og omsorgssenter sikrer ikke gjennom sitt styringssystem at det i tilstrekkelig grad foretas en dokumentert kartlegging og identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjemmet. Avvik 2 Nittedal kommune, ved Døli pleie- og omsorgssenter sikrer ikke i tilstrekkelig grad at ansatte får nødvendig opplæring og vedlikehold av kompetanse innenfor området identifisering av ernæringsmessig risiko/underernæring. Revisjonen omfattet internkontroll knyttet til de reviderte områdene om kommunen har planlagt, organisert og styrt sin virksomhet på en tilfredsstillende måte. Kommunens ledelse
skal gjennom sine styringssystem/sin internkontroll sørge for at virksomheten blir drevet i tråd med gjeldende lover og forskrifter, for gjennom det å kontrollere og sikre forsvarlig drift. Tilsynet har avdekket mangler ved styringen av Døli pleie- og omsorgssenter som innebærer risiko for svikt i tjenesten til pasienter som er i ernæringsmessig risiko eller er underernært. Tilsynsmyndigheten fant få spor av systematiske kartlegginger av ernæringsmessig risiko hos pasientene. Det fremgikk at sykehjemmet kartlegger nye pasienter i form av blant annet vekt, bistandsbehov og hvilken type mat som foretrekkes, men det er i liten grad dokumentert at det gjøres en helhetlig vurdering av hvorvidt en person er i ernæringsmessig risiko. Det var derfor vanskelig å få oversikt over pasientens ernæringstilstand ut fra den dokumentasjonen som var tilgjengelig i pasientjournaler. Det var dog forskjeller mellom avdelinger ved sykehjemmet. Tilsynsmyndigheten møtte dessuten mange engasjerte medarbeidere som er opptatt av temaet ernæring og som kompenserer noe for mangelen på den systematiske kartleggingen. Tilsynsmyndigheten kunne ikke se at Døli pleie- og omsorgssenter har gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyser for å skaffe seg tilstrekkelig oversikt over hva som fungerer bra på den enkelte avdeling og hva som eventuelt bør forbedres i forhold til pasientbehandlingen. Sykehjemmet har også et forbedringspotensiale i å legge til rette for at avdelingene får en mer omforent forståelse av hva et avvik er og hva det skal meldes avvik på. Det anses også at sykehjemmet har et forbedringspotensiale i forhold til å bruke avviksmeldinger i et systemforbedringsperspektiv på området ernæring og ernæringsoppfølging. Dato: 25. november 2014 Torgunn Stensrud revisjonsleder Gro Halsteinli revisor Side 2 av 10
Innhold Sammendrag... 1 1. Innledning... 4 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold... 4 3. Gjennomføring... 5 4. Hva tilsynet omfattet... 5 5. Funn... 5 6. Vurdering av virksomhetens styringssystem... 7 7. Regelverk... 8 8. Dokumentunderlag... 8 9. Deltakere ved tilsynet... 10 Side 3 av 10
1. Innledning Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Døli pleie- og omsorgssenter, Nittedal kommune i perioden 16. juni 2014 25. november 2014. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 2. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om: hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold Døli pleie og omsorgssenter er en av 2 institusjoner i Nittedal kommune, organisert i enhet for institusjon. Enheten ledes av enhetsleder som er organisert i direkte linje til kommunalsjef Helse og omsorg. Døli pleie og omsorgssenter, beliggende i Hakadal, ble ferdigstilt etter omgjøring og utbygging i 2005. Institusjonen har 65 beboerrom fordelt på 4 avdelinger, med henholdsvis 16 og 17 beboerrom pr. avdeling. De 4 avdelingene, ledet av hver sin avdelingsleder, har fordelt hovedansvaret seg imellom for henholdsvis smittevern, palliasjon/lindring og rehabilitering/ korttidsopphold. Sykehjemmet har egen sykepleierturnus for å sikre at det alltid er minst en sykepleier på vakt ved institusjonen til en hver tid. Fra juni 2013 har avdeling for rehabilitering/korttid (avdeling D) hatt økt pasientbelegg ved at inntil 8 enkeltrom har blitt brukt som dobbeltrom. Denne økningen ble iverksatt for at kommunen skulle være bedre rustet til å ta imot utskrivningsklare pasienter fra sykehuset. Som en følge av økningen i pasientbelegget, ble det i 2013 bestemt å opprette en vikarpool med grunnturnus i avdeling D, med 8 stillinger (5,2 årsverk) for sykepleiere. På tidspunktet for tilsynet var 3 stillinger besatt, hvorav 1 hadde tiltrådt. Døli har egne leger, organisert i enhet for helse, tilsvarende 1,4 årsverk. I tillegg har enheten 0,25 legeårsverk i sitt demensteam. Kommunal legevakt benyttes utenom dagtid. Side 4 av 10
Døli fikk etablert eget kjøkken i 2013. Middagene som blir laget tar utgangspunkt i Kosthåndbokens anbefalinger om 2000 MJ pr. porsjon til eldre mennesker på sykehjem. Det oppgis å være et nært samarbeid mellom kjøkken og pleiepersonalet, for blant annet å kunne gi pasienter spesial- og/eller ønskekost. Kjøkkensjefen har månedlige faste møter med ressurspersoner i avdelingene. 3. Gjennomføring Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Revisjonsvarsel ble utsendt 16. juni 2014. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Åpningsmøte ble avholdt 24. september 2014. Intervjuer 7 personer ble intervjuet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Sluttmøte ble avholdt 24. september 2014. 4. Hva tilsynet omfattet Tema for tilsynet var hvordan Oslo kommune, Stovnerskogen sykehjem gjennom systematisk styring og kontroll: sikrer identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjem sikrer oppfølging av pasienter i sykehjem for å forebygge og behandle underernæring 5. Funn Avvik 1: Nittedal kommune, ved Døli pleie- og omsorgssenter sikrer ikke gjennom sitt styringssystem at det i tilstrekkelig grad foretas en dokumentert kartlegging og identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjemmet. Avviket baserer seg på følgende observasjoner: Sykehjemmet har egen prosedyre for forebygging og behandling av underernæring i sykehjem, men prosedyren er ikke tilstrekkelig kjent og/eller implementert i alle avdelinger. Personalet hadde ingen felles og/eller klar oppfatning av hvilke føringer for screening av ernæringsmessig tilstand hos pasientene som var gjeldende ved sykehjemmet. Tilsynsmyndigheten fant lite spor av systematiske kartlegginger av ernæringsmessig risiko hos nye pasienter. Det var dog forskjeller mellom avdelinger. Side 5 av 10
Det fremgikk at sykehjemmet kartlegger nye pasienter i form av blant annet vekt, bistandsbehov og hvilken type mat som foretrekkes, men det er i liten grad dokumentert at det gjøres en helhetlig vurdering av hvorvidt en person er i ernæringsmessig risiko. Det var derfor vanskelig å få oversikt over pasientens ernæringstilstand ut fra den dokumentasjonen som var tilgjengelig i pasientjournaler. Det fremgikk under journalgjennomgangen at ulike tiltak, som bistand og tilrettelegging ved måltider, tilbud om mellommåltid og næringsrik drikke blir gjennomført, men det manglet i stor grad skriftlige målrettede tiltak for ernæringsbehandling av den enkelte pasient. Det fremgikk heller ikke at det var utført planmessige risikovurderinger hos den enkelte pasient. Sykehjemmet benytter tiltaksplaner for den enkelte pasient, men det var vanskelig å finne dokumentasjon i tiltaksplanene på at konkrete tiltak for å forebygge eller behandle underernæring faktisk var iverksatt. Det var likeledes vanskelig å finne dokumentasjon på at iverksatte ernæringstiltak var evaluert. Det fremgikk under intervjuene at det ikke er drøftet i organisasjonen om og hvordan arbeidet med ernæring kan føre til avvik og om hvordan avvikssystemet kan brukes på en systematisk måte for kvalitetsforbedring på området. Avviksregistreringer ble derfor i liten grad brukt på området ernæring Enhet institusjon har foretatt risiko- og sårbarhetsanalyser, men disse omhandler i stor grad HMS-området og ikke den direkte pasientkontakten. Avvik fra følgende myndighetskrav: Helse- og omsorgstjenesteloven 3-1, 3. ledd, 4-1, 4-2 og 5-10 Internkontrollforskrift i helsetjenesten 4 Helsepersonelloven 16, 39 og 40 Journalforskriften 4, 7 og 8 Avvik 2: Nittedal kommune, ved Døli pleie- og omsorgssenter sikrer ikke i tilstrekkelig grad at ansatte får nødvendig opplæring og vedlikehold av kompetanse innenfor området ernæringsmessig risiko/underernæring. Kompetansebehovet når det gjaldt opplæring om identifisering og forebygging av underernæring er ikke konkret vurdert. Det fremgikk under intervjuene at personalet har stort fokus på ernæringstiltak, men mindre fokus på identifisering av ernæringsmessig risiko. Ernæring er ikke tema i kompetanseplan 2014 for institusjonsenheten, men ernæringstiltak diskuteres på faglunsjer. Enheten har ikke igangsatt systematiske kompetansehevende tiltak i forhold til kartlegging av og vurdering av pasienters ernæringsmessige tilstand, heller ikke i bruk av kartleggingsverktøyet Mini Nutritional Assessment (MNA). Avvik fra følgende myndighetskrav: Helse- og omsorgstjenesteloven 3-1, 3. ledd, 4-1 og 4-2 Internkontrollforskrift i helsetjenesten 4 Helsepersonelloven 16 Side 6 av 10
Kommentarer: Kommunen/sykehjemmet skal sikre tjenestene til dem som til enhver tid trenger tjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven 3-1, 3. ledd, kvalitetsforskriften 3 og internkontroll forskrift i helsetjenesten 4. Kommunen/sykehjemmet skal etter disse bestemmelsene fange opp behov hos pasientene. Videre skal sykehjemmet etter kvalitetsforskriften 3 ha et system av prosedyrer som blant annet søker å sikre at tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte pasient får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid. Tilretteleggingsplikten etter helse- og omsorgstjenesteloven 4-1, 1. ledd c. og helsepersonelloven 16 innebærer at kommunen/sykehjemmet må sørge for at helsepersonell i sin yrkesutøvelse har rammebetingelser som gjør det mulig å overholde plikt til forsvarlig virksomhet og andre plikter etter loven, slik som dokumentasjonsplikten. Det betyr at sykehjemmets ledelse skal ha en overordnet styring av hva slags praksis som skal følges for dokumentasjon av relevant og nødvendig informasjon for å sikre forsvarlig behandling og opplysning til helsepersonell som trenger denne for å kunne gi forsvarlig oppfølging. Ved innleggelse i sykehjem skal nye pasienter bli vurdert av sykehjemslege og sykepleier kort tid etter innkomst. Vurderingene av pasientens sykehistorie, helsestatus og funksjonsnivå danner det første grunnlaget for å kunne vurdere pasientens ernæringssituasjon. Sykehjemmets ansvar for et forsvarlig tjenestetilbud omfatter en plikt til blant annet å ha tilstrekkelig og kvalifisert personell for ivaretakelse av oppgavene. Dette innebærer at sykehjemmet må ha oversikt over kompetansebehov og rekruttere personell med tilstrekkelig kompetanse for oppgavene, og dessuten sikre at alle ansatte har tilstrekkelig kompetanse i forhold til oppgavene de skal utføre. Helsedirektoratets faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS- 1580) beskriver hva som vil være faglig god praksis i forhold til de aktuelle problemstillingene. I følge retningslinjene skal alle beboere i sykehjem/institusjon vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse, og deretter månedlig eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg. 6. Vurdering av virksomhetens styringssystem Døli pleie og omsorgssenter er ett av to sykehjem i Nittedal kommune med et tilbud til pleietrengende personer fra sykehus eller eget hjem. Det er kommunens ledelse som har det overordnede ansvaret og som skal sørge for at sykehjemmet drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, og for å påse at tjenestetilbudet er faglig forsvarlig. Internkontroll jf. internkontrollforskrift i helsetjenesten, skal bidra til at oppgaver som er nedfelt i helselovgivningen, blir utført, styrt og forbedret. Ingen tjenester blir imidlertid bedre enn det de ansatte klarer å yte i møte med pasienten. På samme måte som god tjenesteproduksjon krever medvirkning fra de ansatte, vil god internkontroll forutsette det samme. Nittedal kommune bruker kvalitetssystemet Kompasset i alle enheter. Dette skal sikre at kvaliteten på blant annet sykehjemstjenestene i kommunens sykehjem er i tråd med de ulike kravene i helselovgivningen. Systemet inneholder blant annet alle tilgjengelige og reviderte prosedyrer, samt gjeldende lovverk. Det fremkom under tilsynet at fordi mange opplevde det tidkrevende å bruke Kompasset, hadde noen avdelinger tatt utskrift av aktuelle prosedyrer og Side 7 av 10
samlet disse i egne permer på vaktrommet. Dette vurderes til å være et sårbart system fordi utdaterte utgaver av prosedyrene kan bli stående i permen som gjeldende. Kommunen og institusjonsenheten styres etter konkrete styringsmål og en årsplan/-hjul. Det er utarbeidet egen årsplan for enhet institusjon, og det er et mål at den enkelte avdeling også skal ha dette. Det fremkom at ikke alle avdelinger har utarbeidet en slik plan. Sykehjemmet har ikke kartlagt områder hvor det er fare for svikt i tjenester til pasienter med ernæringsmessig risiko og/eller underernærte pasienter, og det er heller ikke foretatt vurderinger av hva som trengs av kompetanse for å sikre en forsvarlig tjeneste til denne pasientgruppen. Den øverste ledelsen bør skaffe seg tilstrekkelig innsikt i hva som fungerer bra på alle avdelinger og hva som eventuelt bør forbedres. Virksomheten bør derfor sørge for at det iverksettes rutiner for å utføre ROS-analyser ved alle avdelinger ved sykehjemmet slik at et risiko- og sårbarhetsperspektiv ligger til grunn for vurderinger for tiltak og/eller endringer av tiltak. Avviksmeldesystemet, som ikke er elektronisk basert, ble brukt både på avdelingsnivå og på enhetsnivå. Sykehjemmet har imidlertid et forbedringspotensiale i å legge til rette for at avdelingene får en mer omforent forståelse av hva et avvik er og hva det skal meldes avvik på. Det anses også at sykehjemmet har et forbedringspotensiale i forhold til å bruke avviksmeldinger i et systemforbedringsperspektiv på området ernæring og ernæringsoppfølging. Tilsynet avdekket også en mangelfull dokumentasjon i forhold til ernæring i flere av pasientjournalene, i tillegg til at en del av personalet ikke kjente til sykehjemmets egne prosedyrer på området ernæring. Dette er ikke fanget opp i forbindelse med internkontroll. 7. Regelverk Helsetilsynsloven Helse- og omsorgstjenesteloven Pasient- og brukerrettighetsloven Helsepersonelloven Internkontrollforskrift i helsetjenesten Forskrift for sykehjem m.v. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene Forskrift om pasientjournal 8. Dokumentunderlag Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen: Organisasjonskart Nittedal kommune, Helse- og omsorgssektoren og enhet for institusjon Videredelegeringsreglement fra rådmannen til enhetsledere og andre ansatte i Nittedal kommune Faktaopplysninger Døli pleie- og omsorgssenter Årsmelding for 2013 Enhet for institusjon Virksomhetsplan 2014, enhet for institusjon Side 8 av 10
Årshjul 2014 - institusjonsenheten Bilde fra Kompasset, Institusjon kvalitetshåndbok Kompetanseplan 2014 institusjonsenheten Oversikt over faglunsjer 2014 Sjekkliste for opplæring i institusjon Prosedyre for opplæring av sykepleier fra vikarbyrå Bemanningsoversikt med navn pr. avdeling med angitt stillingsstørrelse og ansettelsesdato Gjeldende turnusplaner Diverse stillingsbeskrivelser og driftsavtale mellom enhetsleder og kommunalsjef Prosedyrene; o Forebygging og behandling av underernæring i sykehjem o Kontakt med legevakt/amk o Ansvarshavende sykepleier kveld, natt og helg o Innkomstrutiner for pasienter på henholdsvis korttids-, rehabiliterings- og langtidsopphold samt Pasientopplysningsskjema til bruk hos beboere med hukommelsesproblemer o Avvikshåndtering inkludert skjema for rapportering av avvik Skjemaene; o Ernæringsjournal med spise- og drikkeliste o MNA-skjema o Beregning av næringsbehov Ernæringstrappa Avviksmeldinger Ros analyse for Enhet institusjon Klagesaker siste året 2 klager Prosjektrapport Jobb smartere bedre pasientforløp Helse- og sosial beredskapsplan Døli pleie- og omsorgssenter Handlingsplan 2014 for godkjent Bedriftshelsetjeneste ved Skytta og Døli bo- og behandlingssenter 12 pasientjournaler - 9 langtids- og 3 korttidspasienter Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket: 10 pasientjournaler - 5 langtids- og 5 korttidspasienter Årsplan 2014 for avdeling C Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus: Varsel om tilsyn datert 16. juni 2014 Oversendelse av etterspurt dokumentasjon, mottatt hos Fylkesmannen henholdsvis 13. og 25. august 2014 Program for tilsynet utsendt i e-post og brev datert 18. september 2014 Foreløpig rapport sendt ut i brev datert 6. oktober 2014 Tilbakemelding på foreløpig rapport, e-post mottatt hos Fylkesmannen 24. oktober 2014 Side 9 av 10
En nærmere redegjørelse for opplæring innen området ernæring, e-post mottatt hos Fylkesmannen 31. oktober 2014 Endelig rapport utsendt i brev datert 25. november 2014 9. Deltakere ved tilsynet I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet. Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte Jon Kåre Kleven Avdelingsleder avd. D X X X Karianne Reese Larsen Sykehjemslege X X X Trine Rønningen Spesialhjelpepl. avd. D X X Nina Andersen Sykepleier avd. D X X Rikke Wulff Gregersen Sykepleier avd. C X X X Reidun Rørsholt Hjelpepleier avd. C X X X Mette Mosby Enhetsleder institusjon X X X Christine Elvenes Avdelingsleder avd. C X X Trang Thien Bach Nguyen Tilsynslege X Anne Lindalen Kommunalsjef X Fra tilsynsmyndighetene deltok: Torgunn Stensrud, sykepleier/revisjonsleder Veronica Engen, jurist/revisor Gro Halsteinli, lege/revisor Lars Petter Kleiven, jurist/observatør Side 10 av 10