Avtale om inn- / utskriving, samarbeid og ansvarsdeling innen psykisk helsearbeid/psykisk helsevern mellom Helse Stavanger HF, Psykiatrisk divisjon,

Transkript

1 Avtale om inn- / utskriving, samarbeid og ansvarsdeling innen psykisk helsearbeid/psykisk helsevern mellom Helse Stavanger HF, Psykiatrisk divisjon, og kommunene sha Side

2 1. Innledning Avtale om inn- og utskrivning, samarbeid og ansvarsdeling innen psykisk helsearbeid/helsevern, mellom Helse Stavanger Psykiatrisk klinikk og kommunene, er en av tre samarbeidsavtaler som er underordnet den overordnede avtalen som regulere samarbeidet mellom Helse Stavanger og kommunene. Formålet med avtalen er å sikre at pasienten får et faglig og helhetlig tilbud og sikre en effektiv ressursutnyttelse. Avtalen gjelder barn/unge og voksne og omfatter alle enheter i psykiatrisk divisjon og kommunene Avtalen beskriver områder for samarbeid. Dette omfatter inn og utskriving av pasienter, samt samtidige tjenester. Samarbeidet mellom enkeltenheter i psykiatrisk divisjon, og da spesielt mellom DPS ene og kommunene, beskrives i egne retningslinjer som skal ligge innenfor de føringer som ligger i denne avtalen. Avtalen bygger på gjeldende lover og forskrifter, Lov om spesialisthelsetjeneste, Lov om pasientrettigheter, Prioriteringsforskriften, Psykisk helsevernloven, Kommunehelsetjenesteloven, Sosialtjenesteloven og Barnevernsloven. Samarbeidet skal være basert på felles verdier som respekt, likeverdighet og gjensidig forpliktelse mellom partene. Avtalen bygger videre på LEON-prinsippet og prinsippet om en desentralisert helsetjeneste. Begrepsavklaringer / definisjoner ligger som vedlegg til avtalen (vedlegg 1). 2. Mål med avtalen Styrke samhandling mellom 1. og 2. linjetjenesten Sikre brukeren behandling og oppfølging på rett omsorgsnivå etter LEON prinsippet Sikre en tydelig ansvarsplassering og god planlegging mellom spesialisthelsetjenesten, kommuner og fastleger. Sikre samordning og kvalitativt gode tjenester som ytes fra 1. og 2. linjetjenesten Sikre pasientens/brukerens behov for forutsigbarhet og kontinuitet ved overflytting mellom 1. og 2. linjetjenesten Sikre pasienten/brukerens rett til individuell plan Sikre pasient/bruker/pårørende medvirkning/informasjon Sikre hensiktsmessige rutiner for informasjonsoverføring slik at aktuell pasient/brukerinformasjon er tilgjengelig på det nivå hvor pasienten/brukeren befinner seg Sikre pasientens/brukerens rettigheter ved informasjonsoverføring 1

3 3. Innleggelser Ansvarsfordeling mellom partene ved innleggelse i Helse Stavanger HF, psykiatrisk divisjon Avklaringer om ansvarsplassering i sykehuset For barn/unge opp til 18år er BUPA veien inn og ut av spesialisthelsetjenesten. Helse Stavanger HF ved Psykiatrisk divisjon ved Spesialavdeling for voksne skal i utgangspunktet ivareta alle førstegangsinnleggelser. DPS ene skal ha hovedansvaret for allmennpsykiatriske tjenester overfor voksne i et gitt geografisk område. Ved behov for tverrfaglig spesialiserte rustjenester, er AUV tilsvarende vei inn og ut av spesialisthelsetjenesten. Ved behov for tjenester fra alderspsykiatrisk, MIT eller TIPS, sendes henvisningen via SV. ( skille mellom ØH og elektiv) Avklaringer Krav om innleggelse på tvang etter lov om sosiale tjenester 6.2 eller 6.3 for dobbeltdiagnosepasienter skal rettes til avdelingsoverlegen ved SV. Vedtak fra fylkesnemda med utfyllende bakgrunnsinformasjon om pasienten sin anamnese og oppdaterte opplysninger som beskriver medisinsk, sosial, psykiatrisk og rusmessig status skal følge med. I de saker der det på forhånd ikke foreligger vedtak fra fylkesnemda skal det også framlegges utfyllende informasjon som stiles til avdelingsoverlegen. Det videre opphold vil deretter skje innen rammen av tvangsbestemmelse i sosialtjenesteloven. 3.1 Frivillig innleggelser Kommunens ansvar Pasient med behov for behandling i spesialisthelsetjenesten Henvisende instans i kommunen, tar kontakt med aktuell avdeling for øyeblikkelig-hjelp innleggelser. Ved planlagt innleggelse, sendes henvisning til aktuell avdeling Følgende bakgrunnsopplysninger skal følge pasienten: o Skriftlig henvisning med klinisk problemstilling, aktuell medikasjon inkl. svar på aktuelle prøver/undersøkelser som er tatt. o Dersom pasienten får tjenester fra kommunen, skal fagrapporter/individuell plan følge med. I tilfeller hvor det blir gitt veiledning eller konsultasjon ute på legekontor, er pasienten førstelinjetjenestens ansvar. Henvisende lege avgjør hva han vil gjøre med aktuelle råd og har ansvar for dokumentasjon i journal 2

4 Ved innleggelse av barn under 16år må det foreligge samtykke fra begge foreldre som har foreldreansvar. Det kan gjøres unntak hvis barnevernet har overtatt omsorgen Spesialisthelsetjenesten sitt ansvar Henvisningen vurderes ut fra gjeldende lovverk på bakgrunn av hvorvidt pasienten har rett til nødvendig helsehjelp. 3.2 Tvangsinnleggelser Kommunens ansvar Ved behov for innleggelse under tvunget psykisk helsevern, tas det kontakt med aktuell avdeling. Brukerorienterte og frivillige metoder forutsettes vurdert som ikke mulige i disse tilfellene. Ved krav om innleggelse på tvang skal følgende være med: oppdaterte legeopplysninger som beskriver status, tvangskriterier, tilleggskriterier og konkluderer med innleggelse etter 3-1 i lov om psykisk helsevern. Dersom pasienten får psykiske helsetjenester fra kommunen, må disse gjøres kjent ved innleggelsen og fagrapporter og eventuelt individuell plan, følge med /ettersendes påfølgende dag Spesialisthelsetjenestens ansvar Avdelingen vurderer på hvilket nivå behandlingen skal skje og hvilke tilbud som er aktuelle. Eventuell nødvendig tilleggsinformasjon innhentes 1. virkedag etter innleggelsen, herunder fagrapporter/individuell plan 4. Utskriving Ansvarsfordeling mellom partene ved utskrivning fra Helse Stavanger HF, psykiatrisk divisjon 4.1 Helse Stavanger, ved psykiatrisk divisjon sitt ansvar Tidlig varsling om behov for kommunale tjenester etter utskrivning til kommunen Varsling om planlagt utskrivelse skal gjøres skriftlig til ansvarlig enhet i kommunen, og benyttes for å sikre god overføring til kommunen ved å starte utskrivingsprosessen allerede ved innleggelse. Varsling benyttes for pasienter som fra før har kommunale tjenester. 3

5 Før varsling innhentes pasientens og/eller foresattes informerte samtykke til informasjonsoverføring, og dette journalføres. Pårørende skal med pasientens samtykke som hovedregel varsles om utskrivning. Ansvar: Pasientansvarlig behandler i samarbeid med pasientansvarlig miljøterapeut/ primærkontakt Vedlegg til søknad om kommunale tjenester Skriftlig vedlegg til søknad om kommunale tjenester sendes alltid for nye brukere og for brukere der det har oppstått endring i hjelpebehov. Søknaden sendes til ansvarlig enhet i kommunene straks planlagt dato for utskriving foreligger. Dersom det oppstår forandring i pasientens status, tar aktuell enhet ved spesialisthelsetjenesten straks kontakt med ansvarlig enhet i kommunene for ny avtale. På samme måte skal spesialisthelsetjenesten varsle kommunen ved dødsfall Ansvar: Pasientansvarlig behandler i samarbeid med pasientansvarlig miljøterapeut/primærkontakt Vilkår for utskrivingsklar pasient Spesialisthelsetjenesten avgjør når en pasient er utskrivningsklar. Dato for antatt utskrivningsklar status (plan ut dato), som kommunen på forhånd er gjort kjent med, danner grunnlag for videre dialog med kommunehelsetjenesten om fastsettelse av utskrivningsdato. En pasient er utskrivningsklar når følgende punkter er vurdert og konklusjonen dokumentert i pasientjournalen: 1. Problemstillingen(e) ved innleggelsen slik disse var formulert av innleggende lege/henvisende instans skal være avklarte. 2. Øvrige problemstillinger som har fremkommet under oppholdet skal som hovedregel være avklarte. 3. Dersom man avstår fra endelig å avklare enkelte spørsmål skal dette gjøres rede for. 4. Det skal foreligge et klart standpunkt til diagnose(r) og videre behandlingsopplegg inkludert individuell plan der det er aktuelt. 5. Pasienten sitt funksjonsnivå, endring fra forut innleggelse og forventet utvikling framover skal være vurdert. 6. Dersom pasienten etter utskriving har behov for spesialisthelsetjenester, skal det sørges for at relevant kontakt etableres, og plan for denne oppfølgingen beskrives i epikrise/sluttrapport. For noen betyr relevant kontakt at pasienten/brukeren mottar behandling/tjenester samtidig, over tid både fra kommunen og psykiatrisk divisjon 7. Individuell plan skal ved utskrivelse være oppdatert 4

6 Melding om at pasienten er utskrivingsklar meldes kommunen den dagen pasienten er utskrivingsklar. Ansvar: Pasientansvarlig behandler i samarbeid med pasientansvarlig miljøterapeut/primærkontakt Innkalling til ansvarsgruppemøte Når det anses som hensiktsmessig, skal spesialisthelsetjenesten innkalle til ansvarsgruppemøte før utskriving. Spesialisthelsetjenesten og kommunen kan gjensidig definere behov for ansvarsgruppemøte. Pasienten og de pårørende kan be om ansvarsgruppemøte. Ansvar: Pasientansvarlig behandler i samarbeid med pasientansvarlig miljøterapeut Utsendelse av fagrapporter/tverrfaglig epikrise/utskrivingsrapport/behandler og miljøterapeutopplysninger Felles planlegging av framdrift i forhold til utskrivning er nødvendig for å nå målet om å sende fagrapporter ut sammen med pasienten. Fagrapporter skal følge pasienten til aktuelle kommunale tjenester og fastlegen. Samtykke fra foreldrene er nødvendige for pasienter i BUPA. Ansvar: Pasientansvarlig miljøterapeut i samarbeid med pasientansvarlig behandler Utsendelse av epikriser Ved utskrivning sendes endelig epikrise til pasientens fastlege straks alle nødvendige opplysninger foreligger, og senest innen 7 dager etter utskrivningsdato. Foreløpig epikrise/utskrivingsrapport (behandler/miljøterapeut opplysninger) skal følge pasienten samme dag som pasienten utskrives. Kopi sendes henvisende instans/pasientens fastlege. Dersom pasienten ikke har fastlege må pasienten hjelpes til å skaffe dette. Ved overføring til annen institusjon skal endelig epikrise følge pasienten samme dag som pasienten utskrives. Dersom en annen enn pasientens fastlege/tilsynslege har lagt inn pasienten, sendes det i tillegg kopi til innleggende lege. Kopi av endelig epikrise kan ved behov sendes andre aktuelle kommunale tjenester dersom pasienten har samtykket til dette. Ansvar: Pasientansvarlig lege/behandler 4.2 Kommunenes ansvar 5

7 4.2.1 Ved behov for kommunale tjenester etter utskrivning Ved varsling fra Psykiatrisk divisjon om innlagt pasient med hjelpebehov skal kommunen utnevne saksbehandler, varsle spesialisthelsetjenesten om dette, samt starte planlegging av det kommunale tilbudet. Straks skriftlig søknad er mottatt fra psykiatrisk divisjon, tar ansvarlig enhet i kommunen, kontakt med aktuell enhet ved divisjonen for å bekrefte at henvisningen er mottatt og for nærmere orientering og avtale. Ved behov, innkalle til ansvarsgruppemøter. Spesialisthelsetjenesten og kommunen kan gjensidig definere behov for ansvarsgruppemøte. Pasienten og de pårørende kan be om ansvarsgruppemøte. Kommunen vurderer henvendelse/søknad og fatter eventuelle vedtak om individuell plan og oppretter koordinator før pasienten utskrives Orientere om forventet tidspunkt for vedtak om kommunale tjenester. Kommunen avgjør hvilket tilbud den utskrivningsklare pasienten skal få. I tilfeller hvor pasienten har behov for bolig eller annet tilbud som kommunene eller Helse Stavanger, psykiatrisk divisjon ikke kan gi innen rimelig tid, skal partene møtes på overordnet nivå for å drøfte alternative løsninger. Ansvar: Leder på Bestillerkontoret/ leder av ansvarlig enhet i kommunen. 5. Koordinerte og samtidige tjenester Når behandlere og tjenesteytere i kommune og ved psykiatrisk divisjon gir oppfølging samtidig, er det viktig at bruker/pasient og pårørende opplever et helhetlig og sammenhengende tjenestetilbud uten brudd. For å sikre best mulig faglig kvalitet gjelder følgende for samarbeidet: Prinsippet om behandlingsnettverk skal gjelde framfor prinsippet om behandlingskjede. Det betyr blant annet: o alle parter må være fleksible i forhold til å delta på hverandres arenaer (individnivå). o noen ganger vil behandling/tjenesteyting skje på samarbeidspartnerens arena (behandler/tjenesteyter følger pasient/bruker) o tjenester og behandling skal være koordinerte Kommunens og klinikkens behandlere/tjenesteytere skal fortløpende innformere hverandre om endringer i tilstand Kommunens og klinikkens behandlere/tjenesteytere skal primært samarbeide om, og i alle fall innformere hverandre om behandling eller tjenestetilbud som er viktige. 6

8 Kommunens og klinikkens behandlere/tjenesteytere skal minimum halvårig informere hverandre skriftlig om behandling/tjenesteyting når dette er relevant. All informasjonsutveksling skal skje etter den enkelte pasient/brukers ønske og samtykke. Unntak fra samtykke kan skje når behandling gis etter vedtak om tvang. Opprettelse av ansvarsgruppe og ansvarsgruppemøter, utarbeiding og revidering av individuell plan, definering av koordineringsansvar, skal skje i fellesskap mellom bruker/pasient, eventuelt pårørende, og aktuelle behandlere og tjenesteytere både fra kommune og Psykiatrisk divisjon. Partene har som mål å benytte felles verktøy (mal) i utarbeidelse av individuell plan. Dette gjelder både papirversjon og elektronisk versjon. Partene kan samarbeide om lokal kartlegging av målgrupper og deres tilbud, planlegging og evaluering av tjenester, oppsøkende tjenester og inngå partnerskap for å dekke definerte brukere/pasienter sine behov (spesielle prosjekt) 6. Generelt Partene er gjensidig ansvarlig for utarbeidelse og vedlikehold av rutiner for oppfølging av avtaler. Avvik fra gjeldende rutiner dokumenteres gjennom avviksmeldinger i henhold til vedtatte prosedyrer. Første evaluering av avtalen skjer 6 måneder etter at avtalen er inngått for eventuelle justeringer. Evaluering skjer med bakgrunn i mål for avtalen. Behov for reforhandling av avtalen meldes samhandlingsutvalget. Avtalen kan sies opp med 6 måneders varsel Avtalen er gyldig fra november Avtalens gyldighet Original er underskrevet av Direktør Helse Stavanger og Rådmann Sandnes kommune Sted: Dato: Sted:,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Dato:.. Helse Stavanger HF NNkommune 7

9 Vedlegg. 1 Begrepsavklaringer/Definisjoner Ansvarlig enhet i kommunen: Kommunens helse og sosiale tjeneste, PPT og barnevern, se adresseliste. Ansvarsgruppe: En ansvarsgruppe er et formalisert og tidsavgrenset samarbeidsforum for bruker/pårørende og tjenesteutøvere. Ansvarsgruppe benyttes til en person med omfattende og sammensatte behov for hjelp fra flere enn to tjenester/etater, hvor samarbeid utenom de faste kanaler er nødvendig, og bruker/pårørende ikke selv kan fremskaffe og koordinere sitt tjenestetilbud. Tjenesteutøvere i ansvarsgruppen bidrar med de tiltak de har myndighet til å iverksette i kraft av sin stilling. Ansvarsgruppen har alltid en hovedkontakt, og bruker/pårørende er fast deltaker i gruppen. AT: Ambulant team er etablert ved alle avdelinger/dps i spesialisthelsetjenesten og har som oppgave å vurdere, rådgi og/eller behandle pasienten utenfor institusjon, og/eller rådgi/veilede førstelinjetjenesten. AUV; Avdeling for unge voksne Bestillerkontor/navn på den enkelte kommune: Er adressaten for varsling og for søknader om kommunale tjenester for voksne. Jfr. vedlagte adresseliste for den enkelte kommune BUPA: Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling. DPS: Distriktspsykiatrisk senter/psykiatrisk lokalsykehus. Epikrise: er en skriftlig oppsummering av en sykdoms status, årsak, utvikling, behandling og plan for videre behandling, Fagrapport: utfyllende opplysninger fra en eller flere faggrupper Fastlegen: Alle som ønsker det har rett til å velge en fastlege. Kapasiteten til legen kan være begrenset og det er derfor ikke sikkert at en får den legen en ønsker. Det er mulig å bytte fastlege dersom en annen lege har ledig kapasitet på listen sin. Henvisende instans i kommunen; fastlege, legevakt, tilsynlege, leder av barneverntjenesten, og sosialtjeneste for tverrfaglig spesialisert rusbehandling Individuell plan (se egne retningslinjer vedlagt) En individuell plan er brukerens egen plan som skal bidra til at pasienten får et helhetlig, koordinert og tilpasset tjenestetilbud. Den skal videre sikre pasienten medvirkning ved at planen tar utgangspunkt i pasientens egne mål, ressurser og behov for tjenester. Retten til å få utarbeidet en individuell plan gjelder brukere/pasienter som etter gjeldende lovverk har behov for langvarige og koordinerte tjenester. 8

10 LEON prinsippet: Behandling skal foregå på lavest mulig effektive behandlings-/omsorgsnivå. Det er ikke diagnosen som skal avgjøre hvor pasienten skal behandles, men pasientens kliniske tilstand, behandlingsbehovet på det aktuelle tidspunktet og tilgjengelig kompetanse hos behandler. MIT: Mobilt innsatsteam har som oppgave å vurdere og eller behandle pasienten utenfor institusjonen samt veilede og/eller rådgi og utdanne førstelinjetjenesten Pasientansvarlig lege har hovedansvaret for den medisinske utredning og behandling, samt kontakt med pasient og pårørende. Det forutsettes et nært samarbeid med pasientansvarlig psykolog/behandler og andre relevante samarbeidsparter. I kommunen vil pasientansvarlig lege være pasientens fastlege/tilsynslege. Pasientansvarlig behandler er et begrep i spesialisthelsetjenesten og har tilsvarende funksjon som pasientansvarlig lege, men uten det medisinske ansvaret. Pasientansvarlig miljøterapeut i spesialisthelsetjenesten har, i samarbeid med pasientansvarlig lege/behandler, ansvar for å koordinere tjenestetilbudet og er pasientens hovedkontakt blant miljøpersonalet. Planlagt ut dato: Planleggelse av utskrivelse starter så snart som mulig etter innleggelse, og antatt dato for utskriving kommuniseres så snart som mulig til kommunen(jfr. pkt. om varsling) Psykisk helsearbeid er tiltak rettet inn mot mennesker med psykiske vansker og lidelser og konsekvenser av disse hos den enkelte, deres familier og nettverk. Tiltak kan også rettes inn mot personer i risiko for psykisk lidelse. Dette siste gjelder særlig barn og unge. Innholdet i psykisk helsearbeid kan være samtale/veiledning, støtte/omsorg, oppfølging/tilrettelegging, kurs gruppetilbud, medisinsk behandling, fysisk trening, ferdighetstrening og/eller avlastning. I tillegg kommer tiltak for å avdekke personer i risiko for psykiske vansker og utredning på kommunalt nivå. Psykisk helsearbeid omfatter også helsefremmende opplysningsarbeid og arbeid for å motvirke stigmatisering og diskriminering. Psykisk helsetjeneste kan defineres som en del av psykisk helsearbeid og omfatter kommunal helsetjeneste som inneholder spisskompetanse innen psykologi eller psykisk helsearbeid/ psykiatrisk sykepleie Sentralsykehus funksjoner: Spesialiserte funksjoner sentralisert på sykehusnivå. SV: Spesialavdeling for voksne TIPS: Tidlig oppdagelse og behandling av psykoser Utskrivingsrapport (tverrfaglig epikrise): Oppsummering av behandlingsforløpet som sendes til henvisende instans i kommunen sammen med epikrisen til fastlegen 9

11 Varsling er en skriftlig tilbakemelding til ansvarlig enhet og nyttes i følgende sammenhenger: 1. Ved innleggelse av pasienter som har kommunale tjenester 2. Sikre god overføring til førstelinjetjenesten ved å starte utskrivingsprosessen allerede ved innleggelse 3. Så snart utskrivelse er avklart (senest 24 timer før utskrivelse) skal kommunen ha beskjed for pasient/bruker som kan klare seg med samme hjelp som før, der det er gjort vedtak om kommunale tjenester. Unntak for 24 timers regelen er frivillig innlagt pasient som skriver seg ut. Unntaket gjelder også pasienter innlagt på observasjonsseng på DPS via AT. Disse pasientene blir vurdert av psykologspesialist eller psykiater påfølgende dag med tanke på utskrivning eller behov for lengre tids opphold. 4. Ved endring i utskrivingsklar status Vedlegg 2 HENVISNINGSSKJEMA FELLES FOR ALLE SEKSJONER 10