Journalrevisjon - et nyttig verktøy i kvalitetssikringen. Fagsjef Ewa Ness Psykiatrisk divisjon Oslo universitetssykehus Ullevål

Transkript

1 Journalrevisjon - et nyttig verktøy i kvalitetssikringen Fagsjef Ewa Ness Psykiatrisk divisjon Oslo universitetssykehus Ullevål

2 Hensikten med journalen Arbeidsredskap og kommunikasjon mellom behandlere Skal sikre at pasientens rettigheter er oppfylt Regulert i et lovverk

3 Hva er en god journal? Journalen er et kommunikasjonsverktøy mellom behandlere, og skal være lett å forstå for andre behandlere og pasienten

4 Hva er en god journal? Journalen bør inneholde relevante og nødvendige opplysninger om den aktuelle konsultasjonen på bakgrunn av: bakgrunnsopplysninger, aktuell situasjon, status presens og en eksplisitt vurdering som grunnlag for foreslåtte tiltak og diagnose.

5 Hva er en god journal? Når du har lest journalen føler du deg godt orientert selv om du ikke har møtt pasienten

6 Undersøkelse av journalkvalitet Tidsskriftet Dnlf nr 4,1994 Vurdering av 100 indremedisinske innkomstjournaler ved akuttmedisinsk avdeling Ullevål Bl.a. journallengde, tidspunkt for journalopptak, kvalitet av anamnese, status presens og resymé ble bedømt på en fem punkts gradert skala fra meget god til meget dårlig

7 Undersøkelse av journalkvalitet Resultat: dårlig samsvar mellom legene for hva som var god kvalitet og vurdering av journalelementene i status, anamnese og konklusjon. De klarte ikke å utvikle pålitelige mål på journalkvalitet ulike legers kvalitetsoppfatning av samme journal er for forskjellig det er i liten grad etablert felles holdninger til hva journalkvalitet er

8 Journalrevisjon ved Psykiatrisk legevakt 2001 Bakgrunn: flere klager og kritikk fra fylkeslegen Utgangspunkt - artikkelen fra Legetidsskriftet Målet var å heve kvaliteten på journaldokumentasjonen Mål:80 % gode journaler og 100% med vurdering

9 Journalrevisjon forberedelser Innføre skriftlige retningslinjer for journalføring Bli enige om hva en god journal er Kartlegge nivået av journaldokumentasjonen Varsel om revisjon Tilbud om veiledning

10 Journalrevisjon Tre journalnotater fra alle medarbeidere skåret anonymt av tre leger Personlig tilbakemelding på journalkvalitet og oppfordring om å søke veiledning ved lav score

11 Resultater Ikke bestått Gode

12 Journalrevisjon Journalrevisjon er innført som en rutine hvert annet år der tre journalnotater fra alle sjekkes anonymt og skåres av tre leger Journalkvaliteten blir gjennomgått med alle nye medarbeidere Målet er 100% gode journaler De som ikke består må levere nye journaler inntil de er godkjent

13 Erfaringer For mye deskriptiv tekst og for lite gode vurderinger ICD-10 diagnosen ikke alltid i samsvar med teksten Enkelte journalnotater var ikke ført dagen etter vakt Noen få med krenkende ord og uttrykk

14 Erfaringer Tilbakemelding/veiledning bidrar til å øke kvaliteten Journalene er blitt halvparten så lange som tidligere og langt mer fokuserte Gullstjerner er et symbol på høy kvalitet og som gjør medarbeiderne stolte

15 Journalrevisjon Hva syns medarbeiderne om dette? De som får gullstjerne er veldig fornøyd! Alle har vendt seg til det Alle nye medarbeidere liker det godt de er opptatt av å bli veldig flinke Noen av de som stryker blir sure Noen slutter trolig pga det

16 Krisen på Ullevål i 2004 Hvor begynner man? Risikoanalyse Aksept for å innføre systemrevisjon Alle avdelinger måtte utdanne minst tre revisjonsledere Systemrevisjon på valgfritt tema i egen avdeling i 2005 Systemrevisjon på team valgt av kvalitetsrådet og godkjent av ledergruppen hvert år

17 Internrevisjon Psykiatrisk divisjon 2006 individuell plan 2007 dokumentasjon av selvmordsrisikovurderinger dokumentasjon internkontroll

18 Suksessfaktorer Motivasjon? Leger må delta i revisjonsarbeidet Ledergruppen må forstå risikoanalysen og delta i beslutningen om revisjonstema Alle liker å være i en organisasjon som fungerer godt med få feil, lite klager og kritikk, få medieoppslag

19 Journalrevisjon - et nyttig verktøy i kvalitetssikringen Dokumentasjon skal gi et bilde av behandlingen og blir derfor svært sentral for alle behandlere Ingen uenighet om at dokumentasjon er viktig Gjennom dokumentasjonen oppstår debatt omkring behandlingskvalitet Utfordringen: dette er skjønnsmessige vurderinger som krever legitimitet