Elektronisk dokumentasjonssystem for sykepleie

Transkript

1 EPJ standardisering: Elektronisk dokumentasjonssystem for sykepleie HØRINGSUTTALELSER med kommentarer VERSJON 1.0! 30.november 2003! KITH-rapport 33/03

2 KITH-rapport TITTEL EPJ standardisering: Elektronisk dokumentasjonssystem for sykepleie Høringsuttalelser Forfatter(e) Grete Bach Oppdragsgiver Sosial- og helsedirektoratet Rapportnummer 33/03 ISBN URL Dato Antall sider 103 Kvalitetssikret av Torbjørn Nystadnes Kompetansesenter for IT i helsevesenet AS Postadresse Sukkerhuset 7489 Trondheim Besøksadresse Sverresgt 15, inng G Telefon Telefaks e-post firmapost@kith.no Foretaksnummer Prosjektkode Gradering Åpen Godkjent av Jacob Hygen, adm. direktør Sammendrag Dette er en rapport angående innkomne høringsuttalelser på kravspesifikasjonen for Elektronisk dokumentasjon av sykepleie, nasjonal standard. Av 30 innkomne uttalelsene, anbefales standarden av 26 instanser, av 4 anbefales den ikke. Mange av høringsuttalelsene inneholder viktige momenter som nå er tatt inn i en revidert utgave av kravspesifikasjonen. 2

3 Innhold Innhold Innledning Sammendrag Høringsuttalelser Ullevål universitetssykehus, SykIT Helse Førde Akershus universitetssykehus Trondheim kommune Norsk Sykepleierforbund Haugesund Sjukehus, Helse Fonna TietoEnator HealthCare Siemens AS Medical DIPS ASA Universitetssykehuset Nord-Norge HF, avd. for fysikalsk medisin og rehabilitering Universitetssykehuset Nord-Norge Universitetssykehuset Nord-Norge Sykehuset i Vestfold Helse Sunnmøre HF Sentralsjukehuset i Rogaland Sykehuset Innlandet HF Bergen Kommune, Byrådsavdeling for helse og bydeler Diakonhjemmets Sykehus Det Kongelige Helsedepartement Det Kongelige Sosialdepartement St. Olavs Hospital, Universitetssykehuset i Trondheim Helse Midt-Norge Sørlandet sykehus Riksarkivaren Rikshospitalet, Universitetsklinikk Kommunenes Sentralforbund Sykehuset Buskerud HF Blefjell Sykehus Sykehuset Østfold HF Den Norske Lægeforening

4 1. Innledning Kravspesifikasjonen ble sendt ut på høring 25.juni 2003 med svarfrist 15. september samme år. Det er mottatt 30 tilbakemeldinger, som omfatter høringsuttalelser fra 3 leverandører, fra universitetssykehus, helseforetak, fagorganisasjoner, fra helsemyndigheter og riksarkivaren. Høringsuttalelsene er lest og kommentert og et sammendrag presenteres i form av en tabell. Kravspesifikasjonen Elektronisk dokumentasjon av sykepleie er revidert i henhold til mange av de innkomne forslagene til forbedring. 4

5 2. Sammendrag Generell oversikt av høringsuttalelsene: Høringsinstans Akershus universitetssykehus Bergen kommune Blefjell sykehus Den Norske lægeforening Det kongelige helsedepartement Det kongelige sosialdepartement Diakonhjemmet sykehus DIPS Haugesund sykehus, Helse fonna Helse Førde Helse midt-norge RHF Helse sunnmøre Kommunenes sentralforbund Norsk sykepleieforbund Riksarkivaren Rikshospitalet, universitetklinikk Sentralsykehuset i Rogaland Siemens St.Olavs Hospital Sykehuset Buskerud HF Sykehuset i Vestfold Sykehuset Innlandet HF Kravspesifikasjonen anbefales X X X X X X X X X Kravspesifikasjonen anbefales, - endringsforslag X X X X X X X X Anbefales ikke X X X X 5

6 Høringsinstans Sykehuset Østfold HF Sørlandet sykehus Tieto Enator Trondheim kommune Ullevål Universitetssykehus, SykIT Universitetssykehuset i Nord-Norge, avd. fys.med. og rehabilitering Universitetssykehuset i Nord-Norge, opplæring Universitetssykehuset i Nord-Norge, sykepleiefaglig Kravspesifikasjonen anbefales X X X X X Kravspesifikasjonen anbefales, - endringsforslag X X X Anbefales ikke Av disse ønsker alle med unntak av 4, kravspesifikasjonen velkommen og er generelt godt fornøyde med innholdet. Noen har velformulerte og godt begrunnede endringsforslag og kravspesifikasjonen er nå revidert med hensyn til disse tilbakemeldingene: Alle kravtabellene fra EPJ standard er fjernet og erstattet med referanser. Dette er gjort for å få ned volumet på kravspesifikasjonen. Kravtabellene ble i utgangspunktet tatt med for at leseren skulle slippe å slå opp i standarden. Når tabellene nå likevel er fjernet, henstilles det sterkt til leseren å skaffe seg informasjon om innholdet i de refererte kravene. Begrepet Sykepleieoversikt er erstattet med begrepet Sykepleiedokumentasjon og beskrevet i forhold til problembasert dokumentasjon. Sykepleie enkelttiltak er forsøkt konkretisert og gjort lettere forståelig. Navnet er endret til Oppfølging av behov og problem. Signering med dobbelsignering er beskrevet i eget underkapittel Brukermedvirkning er prøvd synliggjort via omtale av egenjournal i kapittel 4. Avviksdokumentasjon er spesifisert i dokumenttypen: Evalueringsdokument. Krav til tverrfaglighet. Det er i prosjektet flere ganger blitt pekt på viktigheten av samarbeid og tverrfaglighet. Dokumentasjon som gjøres av en sykepleier skal være tilgjengelig for annet helsepersonell, leger, fysioterapeuter, ergoterapeuter o.a. Det samme gjelder selvsagt omvendt. Dokumentasjon av sykepleie, kapittel 4 med underkapittelet beskriver en dokumentasjonsprosess som også kan være gjeldende for andre helsefaggrupper. Den problembasert dokumentasjonsmetoden kan være like aktuell for alle typer helsepersonell. Siden dette er et nasjonal kravspesifikasjon for elektronisk dokumentasjon av sykepleie, var det naturlig i denne sammenheng å relatere dokumentasjonsprosessen mot faget sykepleie. Men begrepet Sykepleiedokumentasjon kan selvsagt erstattes med Tverrfaglig dokumentasjon og gjelde for andre helsefaggrupper. Dette er gjennomført i kravspesifikasjonen for elektronisk dokumentasjon i pleie- og omsorgstjenesten. 6

7 Kapittel 4, Dokumentasjon av sykepleie er redigert og endret noe mht. definisjon av helsehjelp og sykepleie, generell journalinformasjon mv. Det er gjort mindre språklige justeringer 7

8 3. Høringsuttalelser 3.1. Ullevål universitetssykehus, SykIT Saksansvarlig: Eva Edwin, SykIT-USS Saksbehandler: Alt sett under ett en positiv høringsuttalese med flere viktige momenter som nå er innarbeidet i ny revidert utgave av kravspesifikasjonen. Vi vil i vårt tilsvar knytte generelle kommentarer til det foreliggende forslaget til kravspesifikasjon for elektronisk dokumentasjon av sykepleie i EPJ og tilhørende veileder. Innledningsvis vil vi påpeke at både standard og veileder har en vanskelig og ukjent språkføring for klinisk personell, dvs sluttbruker og beslutningstakere. Vi ser ikke hensikten med å introdusere de begrepene, da de ikke er vanlige i sykehusmiljø. Introduksjonen av dem bidrar etter vår oppfatning til forvirring og språklig inkonsistens i veilederen. Flere har påpekt den vanskelige språkføringen. Men en kravspesifikasjon må utarbeides formelt slik at ingen misforståelser av juridisk eller datateknisk karakter kan oppstå. Det samme kan langt på vei også sies om termbruken. Kravene til eksakte begreper er store og det har hittil ikke vært mulig å finne samsvarende og dekkende begreper for vanskelige termer som sak, dokument, fragement etc. Vi er glad for at man har utarbeidet eksempler til standarden som er sendt ut i denne høringen. Veilederen viser etter vårt syn eksempler på noen av de problemer og utfordringer som vi også har støtt på i arbeidet med elektronisk sykepleiedokumentasjon ved Ullevål Universitetssykehus. Når man velger å bruke eksempler, hadde vi imidlertid ønsket at de i større grad representerte god dokumentasjonspraksis. Det er bl.a. krav i lovverket om at pasientenes og pårørendes vurdering og syn skal komme fram i dokumentasjonen og likeså pasientens ressurser. Dette synes fraværende i de eksempler som presenteres. Grunnlaget for vurdering og forholdet til den dokumentasjonen som presenteres blir da utydelig. Det er dermed noe uklart hva tilnærmingen til pasientens behov baserer seg på; er det pasientens egne utsagn, pårørendes utsagn, data tatt fra andre journalnotat eller sykepleierens egne observasjoner utsagnene i notatet baseres på? Uten data om hva vurdering bygger på, er det også problematisk å fremme en mer etterprøvbar, bedret dokumentasjonspraksis. Tatt til etterretning. Dette er nå forsøkt utbedret via omarbeidelse av kap. 4.3 Elektronisk dokumentasjon av sykepleie, i avsnittet om Egenjournal. I tillegg kan dette løses via Sakstype: Informasjon og tilbud til pasienten, der fragmentene Informasjon gitt til og Tilbud gitt til vil vise hvilken person det er kommunisert med. Overordnet vil vi påpeke viktigheten av at en standard legger opp til et enkelt, fleksibelt og forståelig rammeverk, der aktører i sykepleietjenesten kan dokumentere planlagt og utført helsehjelp. For oss betyr det at en standard må ta høyde for dokumentasjon av helsehjelp planlagt og gitt over tid (funksjonalitet for prosessdokumentasjon) så vel som episodisk kontakt (funksjonalitet for notater). Innenfor det må det være valgfrihet omkring struktur, så vel som bruk av terminologier og fritekst. Vi forutsetter at den foreslåtte kravspesifikasjonen er tilstrekkelig åpen til at slike grunnleggende krav kan imøtekommes. 8

9 Mer spesifikt forstår vi det slik at sykepleieprosessen og sykepleiernes problemløsende tilnærming er den informasjonsmodellen som er lagt til grunn for arbeidet. Denne tilnærmingen er generell og det foreliggende forslaget kan derfor ha verdi utover sykepleietjenesten. På den bakgrunn stiller vi spørsmål ved nødvendigheten av en egen kravspesifikasjon for sykepleiedokumentasjon, og om de forskjellige helseprofesjonene er så egenartet at hver gruppe trenger en egen kravspesifikasjon. I høringsdokumentene savnes derfor omtale og påpeking av muligheter for felles tverrfaglig dokumentasjon, jfr. dokumentasjonspliktens intensjoner. Det ble etter hvert i prosjektet stor enighet angående dette. Både sykepleieprosessen og den problemløsende tilnærmingen er av tverrfaglig karakter og kan brukes av alle helsefaggrupper. Men siden dette var et prosjekt for elektronisk dokumentasjon av sykepleie, var det naturlig å holde seg innenfor de definerte rammene for prosjektet. Det ble for øvrig samarbeidet med prosjektet som skulle utarbeide en kravspesifikasjon for elektronisk doumentasjon i pleie- og omsorgstjenesten og de adopterte vår måte å dokumentere sykepleie, men kalte det Tverrfaglig dokumentasjon for ikke å eksludere andre helsefaggrupper. Slik vi leser forslaget til kravspesifikasjon for dokumentasjon av sykepleie i den elektroniske pasientjournalen, vil vi påpeke farene ved det lineære inntrykket som gis i forslaget til standard og i eksemplene. Erfaringer fra vårt eget arbeid med integrasjon av sykepleiedokumentasjonen i den elektroniske pasientjournalen peker på at sammenhengen mellom de ulike komponentene i informasjonsmodellen, dvs. sykepleieprosesssen, ikke bare er rettlinjet og lineær. Det er viktig at standarden tar høyde for såkalte mange-til-mange-relasjoner (et problem mange mål eller tiltak, eller mange problem, ett tiltak) for å reflektere den aktuelle praksis dokumentasjon av helsehjelp skal reflektere. Dette er forsøkt forbedret i den reviderte utgaven av kravspesifikasjonen. Første utgave gir muligens et for lineært uttrykk. Når det gjelder valg av kode- og klassifikasjonssystemer eller sykepleieterminologier, er det etter vårt syn en svakhet ved standarden at eksemplene er så nært knyttet til NANDA, NIC og NOC. Standarden må være åpen for ulike tilnærminger til systematisering, dvs. ulik grad av standardisering, så vel som andre terminologier og klassifikasjonssystemer, enten sykepleiespesifikke eller fra andre helsefag. Eksempelvis påpeker en anestesisykepleier i vår sykehusomfattende arbeidsgruppe at eksempelet på sykepleie til pasient som får anestesi er irrelevant og lite hensiktsmessig. Det kodeverk som er i bruk av anestesisykepleiere er NAFregister og ICD 10. Dette dokumenteres direkte i anestesijournalen og arkiveres under pasientjournalens kapittel F i dag. Anestesisykepleierne ved UUS dokumenterer i tillegg pasientens behov for sykepleie gjennom å foreta en statusvurdering ved overflytting (overflyttingsnotat sykepleie) der VIPS-punktene er rettledende for å systematisere innholdet. Dette viser en praktisk kombinasjon av felles kodeverk og spesifikk strukturering av sykepleie som utfyller hverandre. Henvisningene til Nanda, Nic og Noc er eksempler og kravspesifikasjonen åpner for bruk av alle typer klassifikasjonssystem. Dette er klart presisert i kravspesifikasjonen, men for å kunne eksemplifisere ble angitte kodeverk benyttet. Når man konkretiserer ved hjelp av bestemte kodeverk, uansett type, kan det lett dannes et inntrykk av favorisering, uten at dette er tilsiktet. Det er helsevesenet selv som må velge type system. 9

10 3.2. Helse Førde Saksansvarlig: Bjarne Straume, fagdirektør Saksbehandler: Bjørg Aven, EPS-konsulent En negativ høringsuttalelse hvor høringsinstansen har hatt problemer med å forstå begrepsburken. Forslag til forbedringer mangler. Shdir har bedt om uttale særleg på følgjande punkt: 1. Gir kravspesifikasjonen de nødvendige muligheter og fleksibilitet når det gjelder dokumentasjon av sykepleie i en elektronisk pasientjournal? 2. Gi en generell uttalelse angående Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie. Helse Førde har følgjande kommentarar: Pkt. 1) I pkt 1.2 står det følgjande Denne kravspesifikasjonen, derimot, er rettet mot brukere av journalsystemer. Men ettersom det i en slik kravspesifikasjon er nødvendig å formulere kravene på en slik måte at de blir mest mulig entydige i forhold til leverandørene, vil nok også deler av denne kravspesifikasjonen virke fremmed på mange. Denne setninga beskriv det inntrykk ein sit att med etter å ha lese kravspesifikasjonen. Forstår vi dette rett, skal målgruppa vere brukarar, mens språkbruken er tilpassa leverandørar. Kravspesifikasjonen er etter det vi kan sjå ei blanding av generelle krav til EPJ og krav til sjukepleiedokumentasjon. For brukar av elektronisk dokumentasjonsystem framstår kravspesifikasjonen lite tenleg. Begrepsbruken er så vanskeleg at det til tider er heilt uråd å få tak i innhaldet. Av denne grunn vert det heller ikkje råd å besvare spørsmålet om kravspesifikasjonen gjev naudsynt mogelegheit og fleksibilitet når det gjeld dokumentasjon av sjukepleie i ein elektronisk pasientjournal.pkt. 2) Pkt. 1.3 i Veileder skal gje oss ei oppklaring av bruk av begrep og termar. Oppklaringa skapar etter vår oppfatning forvirring og døma i samanhengen er nokså uforståeleg. Løysinga av dei case som blir brukt for å vise ulike måtar å dokumentere sjukepleie på, utifrå ulike metodar/klassifikasjonsystem, forutset at ein er godt kjent med dei ulike modellar. Dersom dette er tenkt som ein veiledar for kliniske praktikarar, er vi redd det kan skape meir frustrasjon enn hjelp. Generelt kan ein sei at kravspesifikasjonen er så uklar, at det er svært vanskeleg å gje tilbakemelding på det Shdir ber om. Det er svært vanskelig å besvare dette da helseforetaket ikke konkretiserer hva som er vanskelig og uforståelig. Vil imidlertid vise til orinteringsmøte som ble holdt for sykepleiere på Gardemoen 11.des.2002, der termer og begreper ble gjennomgått i detalj, samt vise til informasjon gitt i kravspesifikasjonens kapittel 3. 10

11 3.3. Akershus universitetssykehus Saksansvarlig: Are Helseth, adm.dir Saksbehandler: Anne Berger Sørli, direktør medisinsk servicegruppe Entydig positiv til kravspesifikasjonen. Det vises til høringsbrev av hvor det inviteres til høring om utkast til nasjonal standard for dokumentasjon av sykepleie i elektronisk pasientjournal (EPJ). Høringsinnspill oversendes med dette fra Akershus Universitetssykehus. Kravspesifikasjonen synes å gi nødvendige valgmuligheter og fleksibilitet ved at det kan velges tre typer metoder for dokumentering og kombinasjoner av disse. Kombinasjoner av strukturert tekst kombinert med fri tekst og klassifikasjonssystemer kombinert med fri tekst vil kunne gi tilfredsstillende valgmuligheter og fleksibilitet. Et globalt klassifikasjonssystem vurderes som nødvendig for kvalitetssikring av tjenestene og effektivisering av dokumentasjonen. Informasjonsutvekslingen mellom forskjellige virksomhetsgrupper som oppnås gjennom elektronisk dokumentasjon, vil være både ressursbesparende og kvalitetssikrende. Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie gir en god forståelse for hvordan EPJ er bygd opp og hvordan den kan brukes. Sykepleiedokumentasjon vil bli enklere mer lærerik, men sannsynligvis vil det ta en stund før personalet har lært systemet og blitt fortrolige med å bruke det. 11

12 3.4. Trondheim kommune Saksansvarlig: Helge Garåsen, kommuneoverlege Saksbehandler: Tor Evjen, rådgiver En positiv høringsuttalelse, men Trondheim kommunes representanter er skeptisk til gjennomføring/realisering, dersom ikke statlige myndigheter kommer med pålegg om standardisering. Viser til KITH rapport 12/03 Bakgrunnen for vurderingen er 8 års bruk av registrering av pasientopplysninger i datasystem innen helse- og omsorgstjenesten i Trondheim kommune. Ikke bare ndg. dokumentasjon av sykepleie, men bl. annet saksbehandling av vedtak, vurderingsbesøk, medikamenter, cave, ADL registreringer, pleieplan, all form for rapportskriving (journalnotat) samt fordeling av arbeidsoppdrag i hjemmetjenesten. Gir kravspesifikasjonen de nødvendige muligheter og fleksibilitet når det gjelder dokumentasjon av sykepleie i en elektronisk pasientjournal? Tilsynelatende gir den det. Imidlertid er jeg mer usikker på om alle kravene lar seg innfri i et system, uten at det går på bekostning av brukervennlighet, optimal oversikt til enhver tid, hastighet (responstid) ved ulike spørringer osv. Ofte oppleves tilbakemeldinger fra leverandører at dersom spesielle funksjonaliteter skal integreres, vil det medføre negative konsekvenser et annet sted etc. Kravspesifikasjonen oppleves som en teoretisk øvelse innenfor et spesielt felt (sykepleiedokumentasjon), mens virkeligheten innenfor kommunale tjenester er at denne biten i høyeste grad må sees i sammenheng med f. eks. automatiske genereringer av arbeidslister i hjemmetjenesten som igjen genererer et fakturagrunnlag til tjenestemottaker. Hvordan kombinere dette på en gjennomførbar måte? Slik sett er nok dette mer en kravspesifikasjon for 2. linjetjenesten/spesialisthelsetjenesten, noe også deltakerlisten i arbeidsgruppen viser. Det er i prosjektet flere ganger blitt pekt på viktigheten av samarbeid og tverrfaglighet. Dokumentasjon som gjøres av en sykepleier skal være tilgjengelig for annet helsepersonell, leger, fysioterapeuter, ergoterapeuter o.a. Det samme gjelder selvsagt omvendt. Dokumentasjon av sykepleie, kapittel 4 med underkapittelet beskriver en dokumentasjonsprosess som kan være gjeldende for alle helsefaggrupper. Den problembasert dokumentasjonsmetoden kan være like aktuell for alle typer helsepersonell. Siden dette er et nasjonal kravspesifikasjon for elektronisk dokumentasjon av sykepleie, var det naturlig i denne sammenheng å relatere dokumentasjonsprosessen mot faget sykepleie. Men begrepet Sykepleiedokumentasjon kan selvsagt erstattes med Tverrfaglig dokumentasjon og gjelde for andre helsefaggrupper. Samarbeidet med prosjektet for kravspesifikasjon i pleie- og omsorgstjenesten viser tydelig at kravspesifikasjonen har tverrfaglig gyldighet. I pleie og omsorgs-prosjektet har sakstypen Sykepleiedokumentasjon fått navnet Tverrfaglig dokumentasjon og sakstypene er for øvrig helt identiske. Dette har også gjerne en praktisk side. Funksjonalitet som er ypperlig for en aktør innen tjenesten, medfører noen ganger at andre tjenesteytere som samhandler omkring den samme tjenestemottaker får redusert sin tilsvarende. 12

13 Generell uttalelse: Generelt sett virker det som om det meste er ivaretatt i kravspesifikasjonen. En del er skrevet i et såpass avansert språk/uttrykk at det for leg-folk kan være vanskelig å se konsekvensene av de enkelte kravene. Status i dag er at ca. 75% av landets kommuner allerede har investert i et datasystem. I realiteten snakker vi om 2 (3) leverandører som har alle installasjoner. Disse har i fred og ro (og uten innblanding fra offentlige myndigheter) fått lov til å utvikle sin egen forståelse av hvordan systemet skal fungere. Mange kommuner med sine særkrav og uten evne eller vilje til å skape seg en felles forståelse av hva som er viktig har også medført at leverandørene har kunnet operere fritt med sine versjoner og forståelse av hva som er viktig. Et viktig poeng er hvor obligatorisk en slik kravspesifikasjon blir for leverandører og kunder. Er dette dokumentet noe man er forpliktet til å overholde, eller kan man oppfatte dette som rådgivende? Jeg ser av innledningen..kravspesifikasjonen er tenkt som hjelp.. at man dessverre faktisk kan velge bort å ta hensyn til det, spesielt i forhold til de få leverandørene som råder grunnen. Hvor mye den enkelte aktør velger å vektlegge kravene blir derfor en høyst usikker vitenskap. Uansett gir kravspesifikasjonen mange gode tips og innspill til hva og hvordan man bør tenke på i forbindelse med kjøp og bruk av et datasystem i helesektoren. Det er bare så synd at den kommer noen år for sent. Men det er bare om man får leverandørene til å ta denne (og andre) kravspesifikasjoner på alvor, at de har livets rett i et lengre perspektiv. Kravspesifikasjonen kan i veldig stor grad sees på som en prosess som har fått ulike fagmiljøer/kulturer til å sette seg sammen for å arbeide med noe som er i ferd med å bli viktig! Det er viktig nok det, da det innenfor større enheter (store sykehus, store kommuner) i utgangspunktet er ulike oppfatninger om hvilke momenter det er viktig å vektlegge. Videre må det fokuseres mye på dette med standardisering av begreper og felles forståelse av kodeverk. At begrepsoppfatningen er lik rundt omkring må først starte med at det er enighet om hvilke registreringer som skal gjøres, jfr. IPLOS standarden. Noe vi er spesielt opptatt av er informasjonsutveksling mellom ulike nivåer. Selvsagt at det rent teknisk er/blir tilrettelagt for dette (via Helsenettene), men også at det blir laget standarder for ulike typer opplysninger. Bl. annet er forslaget i kap om å benytte nevnte IPLOS variabler et godt utgangspunkt. ADL registreringer i hjemmetjenesten i Trondheim kommune har vært oversendt avdelinger ved St. Olavs Hospital v/innleggelser i flere år. Et annet moment som det er viktig å vektlegge er muligheten for elektronisk kommunikasjon mellom de ulike aktørene (ansatte) knyttet til den enkelte tjenestemottaker. Et slikt system der avsender og mottaker via en bestemt tjenestemottaker kan utveksle/be/spørre/huskeliste vedr. konkrete ting, vil gi en god kvalitetsheving.tilgangsstyring er et svært viktig område. Hvordan sikre at tjenesteyter kun har tilgang til den informasjon som er nødvendig for å yte helsehjelp i praksis? Her har leverandører et godt stykke å gå på. Uansett må det i praksis ikke være slik at det kreves flere personer som til enhver tid må gi ulik tilgang til ulike ansatte v/behov. 13

14 3.5. Norsk Sykepleierforbund Saksansvarlig: Erik Bårdseng, Nestleder Saksbehandler: Lisbeth Normann, Fagsjef Alt i alt en positiv høringsuttalelse med mange viktige momenter som nå er innarbeidet i ny revidert utgave av kravspesifikasjonen. Norsk Sykepleierforbund (NSF) takker for mottatte høringsnotat om kravspesifikasjon for elektronisk dokumentasjon av sykepleie. NSF har vært representert i prosjektet med et styremedlem fra NSFID, NSF faggruppe for IKT og dokumentasjon og er kjent med at det er nedlagt mye arbeid i løpet av en kort og intens prosjektperiode. NSF legger merke til at det er brukt ulike benevnelser for kravspesifikasjonen i selve kravspesifikasjonsdokumentet og i høringsbrevet. Denne distinksjonen er viktig å bemerke, da tittelen bør signalisere at dokumentasjon av sykepleie er en integrert del av EPJ og at den er gjeldende for helseforetak. NSF mener derfor at tittelen bør være Kravspesifikasjon for dokumentasjon av sykepleie i EPJ ved helseforetak, nasjonal standard. Det skal overhode ikke herske tvil om at elektronisk dokumentasjon av sykepleie skal være en integrert del av pasientens EPJ. Dettte er gjentatt flere ganger i kravspesifikasjonen, bl.a. i sammendraget, i introduksjonen til dokumentet og i innledningen til kapittel 4. Videre ble det ved arbeidet med å etablere en nasjonal standard, også samarbeidet med prosjektet for elektronisk dokumentasjon i pleie- og omsorgstjenesten og lagt til rette for at sykepleiere i alle etater skulle kunne dokumentere på denne måten. Kravspesifikasjonen er følgelig like aktuell for spesialisthelsetjenesten som kommunehelsetjenesten. Det er spesielt bedt om å vurdere følgene problemstillinger: Gir kravspesifikasjonen de nødvendige muligheter og fleksibilitet når det gjelder dokumentasjon i en elektronisk journal? Gi en generell uttalelse angående Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie Innledningsvis velger NSF å kommentere bakgrunnen for kravspesifikasjonen og spesielle kjennetegn ved sykepleierens praksis som er av betydning for krav til et elektronisk dokumentasjonsredskap for sykepleiere. Dernest kommenteres standarden og veilederen. NSF kommentarer er kun knyttet til denne kravspesifikasjonen, og ikke til generelle krav fra EPJ standarden. Bakgrunn for kravspesifikasjonen Sykepleieres plikt til å nedtegne selvstendig helsehjelp i pasientjournalen, behovet for en høyere grad av strukturert dokumentasjon av sykepleie i et elektronisk medie og muligheter til å utveksle informasjon elektronisk på tvers av helseforetak og funksjonsnivå er bakgrunnen for å utvikle en kravspesifikasjon for dokumentasjon for sykepleiere. Kravspesifikasjonen er basert på Elektronisk pasientjournal (EPJ) standard: Arkitektur, arkivering og tilgangsrettigheter. NSF var representert i utviklingen av denne standarden og uttalte seg positivt ved høring i

15 EPJ standarden er utarbeidet med utgangspunkt i helsevesenets behov og lovbestemmelser. Den beskriver hovedsakelig hvordan informasjon skal håndteres og ikke informasjonen i seg selv. Det er derfor nødvendig å utarbeide maler for informasjonsinnhold for ulike områder av helsevesenet. NSF mener derfor at det er viktig at det er utarbeidet en kravspesifikasjon for sykepleie. Sykepleierfunksjonen kan betraktes som selvstendig og tredelt. Den er basert på sykepleiekunnskap, samarbeidende funksjon i det flerfaglige team og en delegert funksjon ved utføring av forordninger fra andre helsefaggrupper. Det er derfor viktig at det i denne kravspesifikasjonen er fokusert på informasjonsinnholdet basert på sykepleierens selvstendige bidrag til pasientenes helsehjelp. NSF er kjent med at det hersker ulike oppfatninger om det er hensiktsmessig å utarbeide en kravspesifikasjon for en helsefaggrupper alene og ikke velge et tverrfaglig felles utgangspunkt. Sykepleiertjenestens spesielle karakteristika Sykepleiere er den største helsefaggruppen i helsevesenet og har tradisjonelt et stort ansvar for å koordinere og administrere pasientbehandling, undersøkelser, sykepleie og andre tjenester overfor pasienter. I tillegg til dette har sykepleietjenesten 24 timers observasjonsansvar for pasienten gjennom døgnkontinuerlig turnusordninger og er derfor svært avhengige av kontinuerlig oppdatert informasjon om pasientens situasjon, endringer i tilstand og muligheten til å registrere, kommunisere med andre i behandlingsteamet og hente frem denne informasjonen. I tillegg nedtegner sykepleiere selv sine observasjoner, planer og utført sykepleie. Sykepleiernes arbeid kjennetegnes av samordning og koordinering. Dette krever oversiktskunnskap, gjensidig tilpasning og uformelle samarbeidsstrukturer. Det er vanskelig å ha tilstrekkelig oversikt over alle oppgaver slik at de kan forhåndspesifiseres eller defineres av andre enn dem som skal utføre oppgavene. I sykepleietjenesten er det høy intensitet i informasjons flyten mellom ulike poster, avdelinger og tjenestesteder. Samtidig er ansvar og myndighet i stor grad desentralisert, og utøvelsen styres av få formelle og generelle regler. Dette skiller sykepleietjenesten fra andre virksomheter når teknologi komponenten i organisasjonenes endres. (Ruland, 2000) Sykepleiedokumentasjonen er som oftest strukturert i henhold til sykepleieprosessen, en problembasert struktur, bestående av datasamling, problem, tiltak, mål og evaluering. Dette stiller store krav til funksjonalitet, struktur, brukergrensesnitt og enkle registreringsrutiner i et EPJ system. Dokumenterte erfaringer fra andre land viser at det har vært vanskelig å få utvikle IT løsninger som tilfredsstiller sykepleierens behov til et dokumentasjonsredskap. (Moen 1999, Hannah mfl. 1994, 1999) Med bakgrunn i sykepleiertjenestens spesielle karakteristika som her skissert og erfaringer fra andre land, mener vi det er mer hensiktsmessig at sykepleierens krav i forhold til et elektronisk dokumentasjonsredskap får et spesielt fokus i en egen kravspesifikasjon. Dette ikke står i motsetning til videre tverrfaglig utvikling av EPJ. Etter NSF sitt syn er det av overordnet prinsipiell betydning at kravspesifikasjonen bygger på sykepleieprosessen, den problembaserte dokumentasjonsstruktur. Dette er en kjent dokumentasjonsramme for sykepleiere og som er bedre tilpasset det elektroniske mediet enn den løpende journal. EPJ standarden gir mulighet for flere strukturer i samme journal, noe som åpner opp for en fleksibel organisering av journalens innhold som tilrettelegger for både en problem-, prosess. og episodebasert dokumentasjon. 15

16 NSF mener også det er nødvendig at kravspesifikasjonen er så åpen og fleksibel, at de ulike helseforetakene kan bygge videre med egne tilpassede maler for innholdet. Det sikrer også videreutvikling basert på stadig ny kunnskap på området. Kravspesifikasjonen må representere en minstestandard for dokumentasjon av sykepleie. NSF syn er det viktig at kravspesifikasjonen åpner opp for ulike dokumentasjonsmetoder. Det er lagt til rette for å bruke fritekst og/eller strukturert tekst i den form man er vant til ved papirbasert dokumentasjon, og til å benytte klassifikasjonssystem kombinert med strukturert og/eller fritekst. På denne måten legger man til rette for en mer strukturert og systematisert dokumentasjon med muligheter for å trekke ut aggregerte data i tillegg til for å knytte mer individuell informasjon til den enkelte pasient. Dette er viktig og nødvendig for å understøtte kontinuitet i den daglige utøvelse av sykepleie. I dokumentasjonsplikten ligger det krav om å nedtegne vurderingene som ligger til grunn for valg av helsetiltak. Det er derfor etter NSF mening nødvendig å legge til rette for fritekst for å oppfylle lovens krav. NSF mener at man i kravspesifikasjonen innledningsvis burde avklart helsehjelp begrepet tydeligere, da dette brukes på en utydelig og lite oversiktlig måte. I kapitel 1.3 om sykepleiernes dokumentasjonsplikt burde følgende vært tatt med. Med helsehjelp menes enhver handling som har forebyggende, diagnostiserende, behandlende, helsebevarende eller rehabiliterende mål, og som utføres av helsepersonell ( 3 i helsepersonell loven). I merknaden til forskrift om pasientjournal er det presisert at sykepleie og annen omsorg også er en del av helsehjelpen. De nye helselovene gir sykepleiere plikt til å nedtegne selvstendig helsehjelp i journalen og det gis der en del føringer på hva dokumentasjonen skal inneholde. Det overordnede kravet er at dokumentasjonen skal gi et bilde av pasientens behov for helsehjelp, hva som er prioritert og iverksatt, og hvilke resultater som er oppnådd. (Moen, Hellesø, Quivey, Berge, Dokumentasjon og informasjonshåndtering, faglige og juridiske utfordringer og krav til journalføring for sykepleiere, 2002) Tatt til etterretning. Definisjonen av helsehjelp er nå tatt med i innledningen til kapittel 4. Konkrete kommentarer til kravspesifikasjon Sakstype Sykepleieoversikt Hensikten med denne sakstypen skal være å gi en oversikt over alt vedrørende iverksatt sykepleie for en pasient. NSF har noe problemer med å se hva denne sakstypen innebærer. Er intensjonen med denne sakstypen å gi en fullstendig oversikt over all utført sykepleie eller å få oversikt over både planlagt og utført sykepleie? Dette synes noe uklart for NSF. Sakstypen heter nå Sykepleiedokumentasjon som synes å være mer forklarende for fagmiljøene. Hensikten er å ha en samlesak for en iterativ sykepleieprosess der alt angående sykepleie er samlet. Sakstype Sykepleieenkelttiltak Det er forklart at sakstypen skal benyttes til å samle all informasjon registrert i journalen i forbindelse men en vurdering av pasientens ressurser/behov/problem, mål/forventet resultat, de intervensjoner og tiltak som blir satt i verk, og i etterkant evaluering. Et enkelt sårskift blir brukt som eksempel. Hensikten med denne sakstypen synes uklar for NSF 16

17 Denne sakstypen er det flere som har problemer med å forstå. I håp om å gjøre dette lettere, er navnet endret til Oppfølging av behov og problem. Hensikten med denne sakstypen er å samle det en sykepleier dokumenterer angående vurdering, mål, tiltak og evaluering, - ved for eksempel et sårskift. For å få en bedre funksjonalitet har tiltaksdokumentet et fragment for vurdering. På den måten er det unødvendig å åpne et dokument for vurdering, et for mål, et for tiltak osv. Det som er registrert ang. for eksempel tiltak her, vil også kunne gjenfinnes i Sakstypen: Tiltak. Det som angår sårskiftet registreres i et tiltaksdokument som inngår i sakstypen Oppfølging av behov og problem, og alle dokumenter som inngår i saker av typen Oppfølging av behov og problem, skal også kunne inngå i en eller flere saker av andre typer. Ellers er det å bemerke at pleieplanbegrepet ikke er å finne i kravspesifikasjonen. Pleieplanbegrepet er et godt innarbeidet begrep i sykepleiepraksis og representerer en systematisk oppfølging i sykepleien til pasientene. Etter loven har pasientene krav på en planmessig og systematisk oppfølging. NSF stiller seg derfor spørsmålet om det kunne vært hensiktsmessig å ha en egen sakstype Pleieplan for å kunne gi en fullstendig oversikt over den planlagte sykepleien. Tatt til etteretning, kravspesifikasjonen har en sakstype som heter Sykepleiedokumentasjon denne er sammenlignbar med begrepet sykepleieplan, og diskutert i innledningen til kapittel 4. Etter NSF sitt syn gir kravspesifikasjonen mulighet til å søke og sammenstille informasjon på ulike måter, men er usikker på om den godt nok gir en oversikt over planlagt og utført sykepleie. Sakstype Informasjon og tilbud til pasient NSF mener at denne sakstypen bør hete, Informasjon/ undervisning og tilbud til pasientene, da det flere steder er utarbeidet egne undervisningsopplegg for pasienter for å tilfredsstille pasientens lovbestemte krav om informasjon i lov om pasientrettigheter. Hensikten med denne saken er selvsagt å kunne dokumentere informasjon og tilbud (for eksempel undervisning) til pasientene. Men det er også behov for å kunne dokumentere når tilsvarende er gitt pårørende eller andre, og dette må også ivaretas. I kapitel 1.4 Valg av klassifikasjonssystem er det henvist til vedtak 31/2002 i NSF forbundsstyre. Til dette er å bemerke at NSF mener at det er viktig å legge til rette for en mer strukturert dokumentasjon og for bruk av klassifikasjonssystemer i praksis. Det er fra NSF side ikke tatt stilling til et felles klassifikasjonssystem for alle deler av sykepleiepraksis. NSF mener at sykepleieklassifikasjonssystemer bør oversettes, prøves ut, evalueres og tilpasses norsk praksis. Kravspesifikasjonen åpner opp for bruk av ulike klassifikasjonssystem og etter NSF syn kan dette bidra positivt til at slike blir prøvet ut i praksis. 17

18 I sykepleietjenesten er det høy intensitet i informasjonsflyt mellom helseforetak og pleie- og omsorgssektoren. Etter NSF syn er det derfor spesielt viktig at det er lagt til rette for informasjonsutveksling mellom ulike aktører i helsetjenesten, bl.a. mellom helseforetak og pleie- og omsorgssektoren. NSF vil bemerke at det er behov for nærmere avklaring av hvilket informasjonsinnhold sykepleiere har behov for i de ulike ledd i helsetjenesten ved overføringer av pasienter. Etter NSF oppfatning blir det lagt til rette for å utføre registrering av IPLOS variabler i EPJ. Dette vil være praktisk og hensiktsmessig ved søknad om sykehjemsplass for pasienter som ligger i sykehus. På den annen side stiller NSF spørsmål ved hvordan kommunenes informasjonsplikt, jf. IPLOS forskriften 2-1 overfor den registrerte eller den som representerer den registerte vil kunne ivaretas. Det er viktig å bemerke at IPLOS er til utprøving i enkelte kommuner og ennå ikke er etablert i alle kommuner. Under krav sp l5.2 Normgivende informasjon bør det stilles krav om tilgang til/integrering av veiledende pleieplaner og sykepleiefaglige praksisnære prosedyrer og retningslinjer. Etter NSF sin mening bør veiledende pleieplaner integreres med tverrfaglige behandlingsplaner. Mener dette er ivaretatt i det noe generelle kravet Spl 5.1 der det stilles krav angående relevant normgivende informasjon. Det helsevirksomheten anser som relevant og som er elektronisk tilgjengelig normativ informasjon, skal det kunne oppnås tilgang til. Det som står i parentesen er eksempler og ikke en fullstendig liste. Etter NSF vurdering kan det se ut til at kravspesifikasjonen legger opp til en lineær forståelse av dokumentasjonsprosessen, dvs. at et problem må defineres før mål og tiltak. Dette er ikke tilfelle i praksis. I praksis er dokumentasjonsprosessen ikke-lineær og iterativ, dvs at definering og vurdering av pasientenes problemer, mål og tiltak er en kontinuerlig gjentagende og revurderende prosess. Det er derfor nødvendig at kravspesifikasjonen støtter dette. Det kommer heller ikke godt nok frem om det er mulig å knytte flere tiltak til et problem eller et tiltak til flere problem, en til mange (1:N) dynamikk. I praksis vil dette si at flere problem kan ha samme tiltak og et problem kan ha mange tiltak. Dette er tatt til etteretning, kravspesifikasjonen er revidert bl.a. for å få synliggjort den iterative prosessen. Datamodellen hadde mistet en viktig relasjon mellom Tiltaksdokumentet og Vurdering, Sykepleie enkelttiltak er forsøkt tydeliggjort med hensyn på den iterative prosessen og har også fått endret navn til Oppfølging av behov og problem. Generelle kommentarer NSF mener at kravspesifikasjonen er vanskelig tilgjengelig for sykepleiere som ikke har noen spesiell kompetanse eller erfaring på informatikk/ikt området. Det er valgt å ta inn krav fra EPJ standarden inn i denne kravspesifikasjonen. Dette fører til et stort og uoversiktlig dokument. Etter NSF syn kunne dokumentet vært strammet opp og forkortet, da en del av den forklarende teksten til tider er ikke er klargjørende nok. 18

19 NSF legger merkete til at pleie er bruk flere steder i dokumentet. Etter vår mening bør dette erstattes konsekvent med sykepleie. Konklusjon Forutsatt at kravspesifikasjonen ivaretar den omtalte 1:N dynamikken, det legges til rette for en ikke-lineær og iterativ dokumentasjonsprosess, synliggjøring av den planlagte og utførte sykepleie er tatt hensyn til, mener NSF at kravspesifikasjonen gir de nødvendige muligheter og fleksibilitet som er nødvendig. NSF mener det er viktig å presisere at kravspesifikasjonen bør være en minstestandard og være så åpen og fleksibel som mulig. Det er videre interessant å se om valg av den problembaserte dokumentasjonsstruktur vil kunne ha en innflytelse på en tverrfaglig dokumentasjonsstruktur for EPJ i Norge som bl.a. i Danmark. Det er flere som sier at kravspesifikasjonen er for volumiøs. Dette er nå tatt til etterretning og alle kopiene angående krav fra EPJ standard er fjernet og erstattet med referanser. Kommentarer knyttet til Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie har til hensikt å vise hvordan elektronisk dokumentasjon av sykepleie skal foregå. Det innebærer et hjelpemiddel til helsepersonell som skal dokumentere elektronisk den sykepleie som er gitt, eller planlagt gitt til pasienten. Dette er forsøkt eksemplifisert vha. ulike case og ved å benytte sykepleieklassifikasjonssystemene NANDA, NIC og NOC og vha. VIPS modellen. Kap. 1.4 Hensikten med en nasjonal standard kravspesifikasjon Etter NSF syn fanger dette kapitelet godt opp bakgrunn for, og hensikt med kravspesifikasjonen, slik det er formulert i kapitel 1.2 Om denne kravspesifikasjonen i kravspesifikasjons dokumentet. Se videre NSF kommentarer til bakgrunn for kravspesifikasjonen. Kapitel 1.6 Kort om dokumentasjonsplikten Etter NSF sin mening burde det vært konkretisert på hvilken måte sykepleiedokumentasjonen kan være et virkemiddel for å bidra til høy kvalitet på den behandling og sykepleie den enkelte pasient mottar. Kapitel 1.8 Dokumentasjonsmetoder Den siste setningen i kapitelet: Denne veilederen kommer ikke med anbefalinger om hvilket dokumentasjonssystem som bør benyttes, om noen, men i eksemplene brukes de systemer som på nåværende tidspunkt (mars 2003) kanskje kan oppfattes som best egnet for norske forhold. Etter vår mening bør begrepet dokumentasjonssystem bør her byttes ut med dokumentasjonsmetode. Det er mer presist å skrive at det i eksemplene er brukt VIPS dokumentasjonsmodell og klassifikasjonssystemene NANDA, NIC og NOC, da det er disse det er opparbeidet mest kunnskap og erfaring med i Norge på nåværende tidspunkt. 19

20 Tatt til etterretning. Dokumentasjonsmetode versus dokumentasjonssystem rettet etter ovenstående kommentar i kravspesifikasjonen, det samme med Globale klassifikasjonssystem som er erstattet med overordnede klassifikasjonssystem. Det bør også komme tydeligere frem at det ikke eksister noe konsensus vedr. bruk av NANDA, NIC og NOC som felles sykepleieklassifikasjonssystem i Norge og at NSF støtter utprøvning av klassifikasjonssystemer i praksis. Begrepet globale klassifikasjonssystemer er brukt (s. 9), og NSF stiller seg spørrende til om det her er ment et verdensomspennende klassifikasjonssystem som skal dekke alle områder innenfor sykepleie og alle nivåer av sykepleiepraksis? NANDA er oversatt, men er under utgivelse og det bør derfor bemerkes at oversettelsen som er bruk i veilederen bør kvalitetssikres mot den endelige oversatte versjonen av NANDA. Til oversettelsen av NIC og NOC må det bemerkes at dette ikke representerer noen offisiell oversettelse. Henvisningene til Nanda, Nic og Noc er eksempler og kravspesifikasjonen åpner for bruk av alle typer klassifikasjonssystem. Dette er presisert i kravspesifikasjonen, men for å kunne eksemplifisere ble angitte kodeverk benyttet. Når man konkretiserer ved hjelp av bestemte kodeverk, uansett type, kan det lett dannes et inntrykk av favorisering, uten at dette er tilsiktet. Det er helsevesenet selv som må velge type system eller dokumentasjonsmetode. ICNP Nedenforstående informasjon om ICNP bør komme tydeligere frem i teksten vedr. ICNP i Veilederen. ICNs mål er at ICNP skal bli et globalt felles rammeverk for dokumentasjon av sykepleie. Det skal være et felles språk som andre klassifikasjoner og lokale terminologier kan krysskobles mot for blant annet forskning og fagutvikling, utveksling og sammenligning av sykepleiedata, sykepleiestatistikk m.m. (ICN 1999, HHCC Home Health Care Classification er i utgangspunktet utviklet for bruk i hjemmesykepleie, men er senere videreutviklet og prøvet ut i sykehus og revidert i Systemet består av to utfyllende taksonomier, et for sykepleiediagnoser og et for sykepleietiltak. Kodestrukturen er hentet fra ICD-10 og HHCC skiller seg fra andre klassifikasjonssystem i sykepleie ved at det er basert på trinnene i sykepleieprosessen. De 21 grunnleggende behandlingskomponentene ble fastsatt ved empirisk forskning (Saba, 1991,1995, 1997, Bakken et. al 2000). HHCC er i ferd med og oversettes til norsk. VIPS NSF vil påpeke at det er mer korrekt å benevne VIPS som en modell for sykepleiedokumentasjon og ikke et system for (s. 13 og 14) Kapitel 3 Dokumentasjon av sykepleie 20

21 Abstraksjonsnivået i noen av de valgte eksemplene for bruk av Nanda, NIC og NOC er høyt og det er grunn til å stille seg spørsmålet om man vha. disse kan synliggjøre planlagt og utført sykepleie for så å sikre kontinuitet i sykepleien til pasienten. Et eksempel på dette er kapitel Sykepleie til pasient etter hjerneslag hvor NANDA diagnosen er Unilateral neglekt. Ellers stiller NSF seg spørsmålet om hvor hensiktsmessig det er å sette opp alle mulighetene for NIC tiltak under hvert case. Veilederen illustrerer i liten grad informasjonsflyten i standarden og hvordan den er tenkt å støtte sykepleierne i deres arbeidsprosesser. Veilederen burde i større grad gått inn for å forklare hensikten med de ulike sak og dokumenttypene definert i kravspesifikasjonen. NSF vil foreslå at et case blir brukt til å eksemplifisere hele informasjonsflyten fra en journal blir opprettet og pasienten blir utskrevet eller overført til pleie- og omsorgssektoren, dvs. hvordan de ulike sakstypen og dokumenttypene er tenkt å støtte sykepleiernes arbeidsprosesser. Konklusjon Det er nedlagt mye arbeid i veilederen og den bør være greit forståelig for de fleste sykepleiere. Samtidig vil NSF påpeke at det er lite sannsynlig at de valgte eksemplene vil tjene til å motivere sykepleiere til å prøve ut og se hensikten med klassifikasjonssystemer. Veilederen eksemplifiserer hvor komplisert og sammensatt dokumentasjon av sykepleie er, og etter NSF sitt syn kunne det vært hensiktsmessig med en bedre kvalitetssikring av de casene og diagnosene som er brukt i veilederen. På bakgrunn av dette stiller NSF seg tvilende til at Veilederen tjener sin hensikt med å vise hvordan elektronisk dokumentasjons av sykepleie skal kunne foregå og synliggjøre hvordan kravspesifikasjonen er ment å understøtte sykepleiernes behov i forhold til EPJ som et dokumentasjonssystem. 21

22 3.6. Haugesund Sjukehus, Helse Fonna Saksansvarlig: Sissel Rasmussen, prosjektansatt tilrettelegger for klinisk spesialist i spl. Saksbehandler: Bente Skogen, fag- og personalkonsulent Høringsuttalelsen er positiv. Det presiseres at det er fint at kravspesifikasjonen tar høyde for at dokumentasjon av sykepleie er en integrert del av pasientjournalen, at det er frihet mht. valg av klassifikasjonssystem og fritekst, samt at uttrekk av statistikker og rapporter er såpass nøye spesifisert. Vi vil først og fremst berømme arbeidsgruppen for mye bra arbeid, da vi synes de har klart å tenke på mange svært sentrale forhold for dokumentasjon av sykepleiefaget. Dere ber oss vurdere om kravspesifikasjonen ser ut til å gi de nødvendige muligheter og fleksibilitet når det gjelder dokumentasjon av sykepleie i en elektronisk pasientjournal. Som et overordnet svar kan vi svare ja, det ser ut til at kravspesifikasjonen gir muligheter for den fleksibiliteten vi trenger. Samtidig ser den ut til å ivareta viktige obligatoriske krav, som vi mener må ligge i bunn for at vi skal oppnå en god dokumentasjon av sykepleie. Vi vil i det følgende påpeke forhold vi mener det er viktig at kravspesifikasjonen beholder, selv om andre skulle mene annet i denne høringsrunden. Det må være en selvfølge at den elektroniske sykepleiedokumentasjonen er en integrert del av den totale elektroniske pasientjournal etter vår mening. Vi synes dette er en naturlig følge av det nye helselovverket der mange flere grupper har fått dokumentasjonsplikt, samtidig som det nå heter pasientjournal og ikke legejournal lenger. I denne sammenheng blir det svært viktig at de ulike yrkesgruppene i helsevesenet kan gjøre gjenbruk av hverandres data, slik at pasienten ikke skal bli spurt om de samme spørsmålene mange ganger. Dette legger kravspesifikasjonen opp til, og det støtter vi på det sterkeste. Vi støtter også at det må være kommunikasjonsmuligheter mellom dokumentasjonssystemer som leveres av ulike leverandører, slik at de ulike nivåene i helsetjenesten kan kommunisere elektronisk med hverandre selv om de har ulike systemleverandører. Vi ser behov for større mulighet til å trekke ut gode styringsdata (gjerne som statistikk) fra et kommende dokumentasjonssystem. Da trenger vi antagelig en større grad av dokumentasjonsstandardisering enn det vi har pr. i dag, og derfor vil vi hilse klassifikasjonssystemer velkommen. Likevel ser vi en stor fare for at pasientene kan bli for mye objektivert til objekter, og hvis vi bare skal klassifisere kan vi miste meget viktige dimensjoner av pasientens situasjon. Derfor mener vi det er absolutt nødvendig at vi har mulighet for fritekst i tillegg til strukturert tekst. Det er også vårt inntrykk at klassifikasjonssystemene vi kjenner til, fortsatt er for generelle. Mange av punktene kan være fine å ta utgangspunkt i så lenge de kan konkretiseres i henhold til den enkelte pasientens situasjon. Vi synes det er fint at både kravspesifikasjonen og veilederen legger opp til muligheter for at de ulike helsevirksomheter har muligheter til å f.eks lage kurver, spesifisere ønskede rapporter o.l etter behov. 22

23 I kapittel 4 i kravspesifikasjonen presenteres krav til informasjonsinnhold i sykepleiejournalen. Vi synes det er hensiktsmessig å ta utgangspunkt i sykepleieprosessen, da denne er gjenkjennbar for mange. Det ser ut til at våre behov dekkes av det som foreslås i kapittel 4 (det aller meste av det foreslåtte innholdet har vi dekket i den papirversjonen vi bruker pr. i dag). Dere skriver som introduksjon til dokumentet at så lenge de obligatoriske krav oppfylles kan den enkelte leverandør selv velge fritt hvordan kravene skal realiseres. Dette ser vi som en kritisk suksessfaktor. Vi trenger hensiktsmessige systemer som de dokumenterende sykepleiere kan se gevinst av å bruke, ellers vil vi kunne få problemer med å motivere dem til å ta elektronisk dokumentasjon i bruk. Da blir det også svært viktig at det legges opp til et brukergrensesnitt og en begreps-og termbruk som er gjenkjennbar eller enkelt lagt opp, slik at opplæring av personalet kan gå greit. Vi har ganske mange i pleiegruppen som fortsatt ikke er så veldig IT-sterke, så her vil det kreves en god del opplæring. Dere ber også om en generell uttalelse angående veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie. Vi synes det står mye bra i veilederen også, og det er fint å få knyttet mulig dokumentasjon til konkrete eksempler. Vi synes imidlertid det hadde vært fint om noen av eksemplene kunne vært enda mer konkretisert. Det står for eksempel under pkt , angående forslag til tiltak/intervensjon når det gjelder stell av pasient Magnus Kristian Troseth; Trenger noe hjelp til personlig hygiene og påkledning. Vi foreslår at slike ting presiseres bedre; for eksempel til; Troseth klarer å vaske overkroppen og nedentil selv, men trenger hjelp til vask av ryggen og føttene. Han har problemer med å kneppe igjen knapper, men klarer ellers å kle seg selv bare klærne blir lagt til rette, og han får god tid på seg. I det daglige strever vi med å få pleierne til å dokumentere konkret nok, det blir for mange generelle vendinger som ikke gir et godt nok bilde av den enkelte pasientens situasjon. Vi ser derfor faren ved at hvis slike generelle termer også blir brukt i en veileder som denne, vil pleierne fort se dette som en form for fasit, og dermed en god måte å dokumentere på. Et annet eksempel kan knyttes til pkt der leggsåret til Ludvig Andreas Olsen beskrives som; har leggsår hø. ben som ikke viser tegn til bedring. I et slikt eksempel skulle vi ønske oss bedre presisering, som f.eks størrelsen på såret, hvor på leggen det sitter, og hvordan såret ser ut (nekrotisk, infisert, friske sårkanter e.l). Vi vil også knytte noen kommentarer til bruk av kilder i disse dokumentene. Det vises f.eks under pkt. 1.7 i veilederen (s. 8) til en studie utført blant 36 internsjonalt anerkjente eksperter i sykepleieinformatikk, men vi finner ikke ut hvilken kilde dette er hentet fra. På side 7 (i veilederen) ramses det opp hensikten med dokumentasjon av sykepleie i 9 punkter (under pkt. 1.6). Vi kjenner disse punktene igjen fra Kristin Heggdals bok om sykepleiedokumentasjon, men kan ikke se verken henvisninger, eller at boken hennes står på referanselisten. Det er veldig fint for oss om kilder noteres omhyggelig, slik at vi kan finne dem, hvis vi ønsker å lese mer om aktuelle forhold. 23

24 3.7. TietoEnator HealthCare Saksansvarlig: Ingjerd Sollie, fagkonsulent En positiv høringsuttalese der leverandøren er svært glad for at det utarbeides en nasjonal standard. Synes kravspesifikasjonen er logisk og oversiktlig oppbygget. Har noen viktige momenter som nå er innarbeidet i ny revidert utgave av kravspesifikasjonen. 1. Innledning Det er positivt at det nå settes fokus på å utarbeide en nasjonal standard som tilrettelegger for at ulike deler av helsesektoren kan samhandle på en mer sikker, enhetlig, kvalitativ og effektiv måte. Denne kravspesifikasjonen gir viktige føringer for dette. En slik nasjonal standardisering gir også muligheter til å utvikle et verktøy som knytter spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten nærmere på en felles overordnet plattform. Bl. a. ved at det skal tilrettelegges for å produsere statistikker av IPLOS data for kommunehelsetjenesten. Prosessen med å starte dette arbeidet kan påbegynnes uavhengig av om de ulike virksomheter har papir- eller IT basert dokumentasjonsverktøy. Utfordringer ligger blant annet i å finne et språk og en terminologi som ikke er for teknisk, tar utgangspunkt i pasientens totale og tverrfaglige behov for helsehjelp. Samtidig er det viktig at f. eks. sykepleiere får et verktøy som de har forutsetninger til å ta i bruk. Denne nasjonale standarden er en mulighet for leverandører og sykepleiere, med ulikt ståsted fra ulike tjenestesteder, til å utvikle et kvalitativt dokumentasjonsverktøy for effektiv planlegging og dokumentert utført individuell helsehjelp. 2. Hovedinntrykk Struktur og organisering av sykepleiedokumentasjon i EPJ Sykepleieprosessen er sentral når sykepleiedokumentasjon skal organiseres på en standardisert måte. Sykepleiere har ulik forankring til denne metoden, men fasene i denne prosessen er lett gjenkjennelig og lett forenelig med Journalforskriftens krav til innhold i journalen ( 5 ). Det åpnes opp for en brukervennlig - og praktisk tilnærming av sykepleieprosessen som rammeverk for organisering av sykepleiedokumentasjon i en strukturert plan med muligheter for fritekst og søkeord. Organiseringen med sakstypene Sykepleieoversikt, Sykepleie enkelttiltak, Pasientens ressurser/behov/problem, Mål for pasient/forventet resultat, Intervensjon-tiltak, Evaluering, Sykepleienotater, Reservasjoner og ønsker, NB, Praktiske forhold, Informasjon og tilbud med underliggende dokumenter virker logisk og oversiktlig. 3. Detaljer Savner tydelig føringer på hvor og hvordan en oversiklig rapport/beskrivelse av pasientens helhetlige tilstand ved innleggelse/ innkomstrapport, (Journalforskriftens 8 f) skal dokumenteres. Status ved utskrivelse er angitt presist i standarden på side 59, punkt Sykepleiesammenfatning. Tatt til etterretning. Sykepleiesammenfatningen skal også kunne brukes også som en 24

25 innkomstrapport. Rettet med hensyn til dette, dvs. lagt til fragmentet Status ved innkomst. Klassifikasjonssystem Viktig og riktig at det legges opp som en mulighet, og ikke et krav, at de ulike virksomheter benytter bestemte avanserte klassifikasjonssystem. Et standardkrav må være at en systematisk sykepleiedokumentasjon organiseres etter definerte funksjonsområder med tilsvarende søkeord integrert i systemet. Termer og begreper fra myndighetskrav Viktig at en nasjonal standard legges opp til å konkretisere og operasjonalisere gjeldende myndighetskrav i et praktisk verktøy. Signering Side 16, punkt Opplysninger knyttet til den enkelte registrering. I dag signeres det på mange ulike måter og på ulike nivå. Begreper som brukes er: registrert, klar for godkjenning, godkjent, attestert, kontrasignert etc. Savner en nærmere presisjon på standardisering og definisjon på de ulike signaturbegrep med tilhørende nivå. Se f. eks. side 45, punkt Gitt informasjon om. Her angis veldig presist hvor og hvordan gitt informasjon skal nedtegnes. Tatt til etterretning; temaet signering og dobbeltsignering tatt med som eget tema under kapittel 7, Tilgangskontroll. Se også EPJ-standardens kapittel Komponent hendelser som inneholder kravene knyttet il godkjenning og signering. Journalansvarlig Journalforskriften 6 angir at det i helseinstitusjoner skal oppnevnes en journalansvarlig, samt hva dette innebærer. Det skal gå frem av journalen hvem som er journalansvarlig. Det skal ikke være en egen journalansvarlig for sykepleiedokumentasjonen. Sykepleiere får ofte henvendelser fra pasienter og pårørende om ønsker innsyn, redigering etc. i pasientjournalen. Spørsmålet er om det ikke også bør komme klart frem, av sykepleiedokumentasjonen, hvem som er journalansvarlig for pasienten. Det er korrekt at opplysninger om hvem som er journalansvarlig for pasientens journal skal være tilgjengelig, og det står under kapitellet om Tilgangsstyring at man her skal følge kravene fra EPJ-standarden kap. 7, eller nærmere: krav i EPJstandardens kapittel Jounalansvarlig og Rolle i forhold til pasient. 4. Konklusjon Totalt sett gir kravspesifikasjonen mange nødvendige muligheter og fleksibilitet når det gjelder dokumentasjon av sykepleie i en elektronisk pasientjournal. Disse mulighetene, til å operasjonalisere overordnede målsettinger og viktige myndighetskrav, kan utnyttes i et større omfang. En sterkere obligatorisk standardisering på områder som omhandler et minste krav til forutsigbar organisering av datasamling og videre sykepleiedokumentasjon, signering og journalansvarlig, vil bidra til kvalitetssikring av elektronisk dokumentasjon av sykepleie. 25

26 Sykepleiere og de ulike virksomhetene i Helse Norge har ulikt ståsted og ulike forutsetninger for å dokumentere sykepleie i en elektronisk pasientjournal. Kravspesifikasjonens frie føringer innen klassifikasjonssystem, gir nødvendig fleksibilitet på dette området. En standardisering gir mulighet til en forpliktende forutsigbarhet. Det er viktig at verktøyets muligheter utnyttes slik at elektronisk dokumentasjon av sykepleie bidrar til sikkerhet for pasienten, kvalitet i helsetjenesten, samt tillit til helsepersonell og helsetjenesten. 26

27 3.8. Siemens AS Medical Saksansvarlig: Tore Gravdal En generelt positiv høring, med mange viktige momenter det er tatt hensyn til i ny revidert utgave av kravspesifikasjonen. Vi takker for invitasjonen til å komme med synspunkter og kommentarer på utkast til nasjonal standard for dokumentasjon av sykepleie i elektronisk pasientjournal (EPJ) og håper med dette at Siemens kan bidra i arbeidet med å vurdere om utkastet skal anbefales tatt i bruk som en standard i landets helseforetak. Generelle kommentarer: Det virker å være lagt ned et stort og grundig arbeid med utarbeidelsen av en nasjonal standard, og det ser ut som endringene underveis i prosessen har utvidet dette prosjektet fra å være sterkt fokusert rundt helseregion sør til å bli et nasjonalt prosjekt. For Siemens er dette meget viktig da vi har sykepleiere i alle landets helseregioner som gjennomgående bruker vår pasientjournalløsning. Selve tilnærmingen til materialet kan virke noe lineær, og vi ønsker å påpeke at en gjennomgående løsning som kan håndtere mange til mange relasjoner, er nødvendig for å sikre fleksibilitet i sammensetningen av sykepleie -problemstillinger, -tiltak og evaluering Kravspesifikasjonen er nå revidert spesielt med tanke på å få fram den iterative sykepleieprosessen. Videre kan det synes som det tverrfaglige aspektet er tonet for mye ned. Det er viktig at en kravspesifikasjon for sykepleie tar høyde for mulighetene til tverrfaglig dokumentasjon, da de fleste yrkesgrupper innen sykehus arbeider etter den samme grunntanken. Pleieplaner vil ofte involvere andre yrkesgrupper som ergoterapeuter, fysioterapeuter, osv. Det er i prosjektet flere ganger blitt pekt på viktigheten av samarbeid og tverrfaglighet. Dokumentasjon som gjøres av en sykepleier skal være tilgjengelig for annet helsepersonell, leger, fysioterapeuter, ergoterapeuter o.a. Det samme gjelder selvsagt omvendt. Dokumentasjon av sykepleie, kapittel 4 med underkapittelet beskriver en dokumentasjonsprosess som kan være gjeldende for alle helsefaggrupper. Den problembasert dokumentasjonsmetoden kan være like aktuell for alle typer helsepersonell. Siden dette er et nasjonal kravspesifikasjon for elektronisk dokumentasjon av sykepleie, var det naturlig i denne sammenheng å relatere dokumentasjonsprosessen mot faget sykepleie. Men begrepet Sykepleiedokumentasjon kan selvsagt erstattes med Tverrfaglig dokumentasjon og gjelde for andre helsefaggrupper. Samarbeidet med prosjektet for kravspesifikasjon i pleie- og omsorgstjenesten viser tydelig at kravspesifikasjonen har tverrfaglig gyldighet. I pleie og omsorgs-prosjektet har sakstypen Sykepleiedokumentasjon fått navnet Tverrfaglig dokumentasjon og sakstypene er helt identiske. En kan forvente at tilsvarende vil bli gjort når det (eventuelt) blir utarbeidet en kravspesifikasjon for EPJ i sykehus som skal dekke alle proffesjoner. 27

28 Vi ønsker også å påpeke at bruk av kodeverkene NANDA/NIC/NOC ikke er uproblematisk. Blant annet er det ikke her klare relasjoner mellom de tre kodeverkene og måling av resultat kan være uklart. Sammenhengen mellom datasamling, problem, mål, forventet resultat, tiltak, evaluering og oppnådd resultat kommer ikke helt klart frem ved bruk av disse kodesystemene. Vi lurer også på om kravspesifikasjonen er noe begrenset i forhold til foreslåtte terminologier og det er ikke tydelig hvordan leverandører skal forholde seg til krav om bruk av andre system (ex. HHCC, ICNP). Vi ønsker å påpeke viktigheten av at standarden ikke er for tett knyttet opp mot ett (sett av) kodeverk, slik at den også tar høyde for fremtidige endringer i nevnte kodeverk så vel som eventuelt nye kodeverk. Henvisningene til Nanda, Nic og Noc er eksempler og kravspesifikasjonen åpner for bruk av alle typer klassifikasjonssystem. Dette er klart presisert i kravspesifikasjonen, men for å kunne eksemplifisere ble angitte kodeverk benyttet. Når man konkretiserer ved hjelp av bestemte kodeverk, uansett type, kan det lett dannes et inntrykk av favorisering, uten at dette er tilsiktet. Det er helsevesenet selv som må velge type system. Kommentarer til funksjonell del del 1: I resten av dokumentet har vi klippet inn referanse i fra kravspesifikasjonene og lagt til kommentarer under hvert tema. Nytt tema er markert ved en skillelinje. Leverandørens kommentar: Uklart hva denne sykepleieoversikten innebærer er det en sak som samler opp all fagspesifikk dokumentasjon, eller er det en oversikt som viser stikkord/forkortelser/etc over all fagspesifikk dokumentasjon? Sakstypen heter nå Sykepleiedokumentasjon som synes å være mer forklarende for fagmiljøene. Hensikten er å ha en samlesak for en iterativ sykepleieprosess der alt angående sykepleie er samlet. 28

29 Siemens pasientjournal er, i tillegg til somatikk, i bruk innen psykiatri, BUP og andre enheter som tradisjonelt ønskes skjermet fra vanlig somatisk journal (f. eks incest saker, kjønnsskifte, medisinsk genetikk, etc). Det vil i slike tilfeller være naturlig at sykepleiedokumentasjonen holdes separert tilsvarende. F. eks så vil en sykepleier som behandler en pasienten for et benbrudd normalt ikke ha tilgang til den psykiatriske delen av samme pasients journal. Det er heller ikke i tråd med EPJ standarden slik vi oppfatter den. Vil det ikke i slike tilfeller finnes to saker av typen sykepleieoversikt? En for den kirurgiske behandlingen av benbruddet og en for psykiatrisk problemstilling ( en for somatisk og en for psykiatrisk del av samme pasientjournal)? Den samme problemstilling vil gjelde for følgende syv obligatoriske krav: 29

30 Hvem som skal ha tilgang til hvilke opplysninger, når og hvor er et stadig tilbakevendende spørsmål. Det er heller ikke lett å gi enkle og utvetydige svar. Men alt helsepersonell er underlagt helselovene, og kravene til taushet og personvern er ukrenkelige, samtidlig med at fagpersonalet skal ha tilgang til alle opplysninger som er relevant for helsehjelpen. Dermed kan det bli umulig å sette skarpe skillelinjer mellom somatikk og psykiatri. Det refereres stadig til EPJ standard, der akitektur og tilgangsstyring er tillagt stor vekt. Dersom et journalsystem er bygd på denne standarden, kan tilgangsstyringen i prinsippet gå ned til det aller minste fragment. Hvem som skal se hvilket fragment, dokument og sak i forbindelse med gjennomføringen av et tiltak kan reguleres på detaljnivå og det er foretaket selv som må etablere de rutiner som er nødvendige for å styre tilgangen i tråd med lovverket. Hver ansatt må tildeles en definert helsefagrolle med de rettigheter som er nødvendige for å utføre helsehjelpen i den rollen vedkommende har. I eksemplet dere viser til angående sykepleieoversikten, vil det i en og samme pasientjournal finnes bare en sykepleieoversikt, men det er på ingen måte meningen at alt under denne saken skal være tilgjengelig for alle sykepleierne. Det er heller ikke slik at all dokumentasjon av psykiatrisk sykepleie skal være tilgjengelig for alle psykiatriske sykepleiere som har kontakt med pasienten eller at all dokumentasjon av "somatisk sykepleie" skal være tilgjengelig for alle "somatiske sykepleiere". Videre er det heller ikke slik at somatiske opplysninger kun skal være tilgjengelige for "somatiske sykepleiere". I følge journalforskrivften skal det kun være en felles journal for pasienten innenfor en virksomhet og det er sykepleierens behov for opplysninger, innenfor hva pasienten har samtykket til, som skal være bestemmende for hvilke opplysninger som skal være tilgjengelige. Bruk "emne-aksen" for tildeling av tilgang vil derfor i det generelle tilfellet ikke være tilstrekkelig, det må også tas hensyn til "prosess-aksen" (sykehusopphold, avdelingsopphold...) og eventuelt også "problem-aksen". Arkitekturen og systemet for tilgangsstyringen i denne kravspesifikasjonen (som bygger på EPJ standard), gjør det mulig å regulere hvilken informasjon som skal være tilgjengelig for hvem (rolle) og i forbindelse med hvilke tiltak. 30

31 Når det gjelder modellen for enkelttiltak, trenger vi en utdypning av forholdet mellom de ulike objektene, utover at de samles i saken enkelttiltak. Hva er da selve enkelttiltaket? Vi leser av teknisk del at det er overskrift for behov/problem som er sakshode, men er det et behov i form av generelle grunnleggende behov/funksjonsområde eller er det et eksplisitt problem for aktuell pasient? Denne sakstypen er det flere som har problemer med å skjønne. I håp om å gjøre det lettere å forstå, er navnet endret til Oppfølging av behov og problem. Hensikten med denne sakstypen er å samle det en sykepleier dokumenterer angående vurdering, mål, tiltak og evaluering, - ved for eksempel et sårskift. For å få en bedre funksjonalitet har tiltaksdokumentet et fragment for vurdering. På den måten er det unødvendig å åpne et dokument for vurdering, et for mål, et for tiltak osv. Det som er registrert ang. for eksempel tiltak her, vil også kunne gjenfinnes i Sakstypen: Tiltak. Det som angår sårskiftet registreres i et tiltaksdokument som inngår i sakstypen Oppfølging av behov og problem, og alle dokumenter som inngår i saker av denne typen, skal også kunne inngå i en eller flere saker av andre typer. Vi forstår dette dit hen at det her leggs sterke føringer på at dokumentasjonen skal organiseres etter denne sakstypen og at det legges opp til at alle elementer skal organiseres etter funksjonsområder. Vi er usikre på fleksibiliteten rundt en slik løsning. Videre stiller vi spørsmål om det er slik at hvert funksjonsområde skal ha en egen dokumenttype da vi er av den oppfatning at et dokument godt kan ha relasjoner til flere funksjonsområder. Kravspesifikasjonen legger stor vekt på frivillighet i bruk av klassifikasjonssystemer /funksjonsområder etc. Dersom helsevesenet tar i bruk slike, må denne sakstypen 31

32 finnes for å få en fornuftig inndeling. Men det blir som sagt opp til den enkelte virksomhet å avgjøre om den skal tas i bruk eller ikke. Har vi forstått det slik at det ikke er en egen dokumenttype for problem og at datasamling og problem samles i samme dokumenttype. Vi mener at datasamling kan være en egen dokumenttype, med relasjoner til flere problemer slik at ved en strukturert og til dels problembasert sykepleiedokumentasjon, så bør problem være egne objekter, ikke fragmenter. Videre ber vi om en utdypning av relasjonen mellom dette dokumentet og andre dokumenter/objekter, samt mellom dette dokumentet og tiltak knyttet til for eksempel et problem definert i dette dokumentet. Det kan også se ut til at spesifikasjonen legger opp til ett dokument pr. funksjonsområde noe vi mener er uheldig. Refererer til tidligere kommentarer angående det gamle begrepet Sykepleie enkelttiltak, som nå heter Oppfølging av behov og problem. Til denne saken kan det knyttes fra 0 til mange sykepleienotat, vurderingsdokument, dokumentasjon av mål/forventet resultat, tiltaksdokument og evalueringsdokument. Så alle muligheter burde være ivaretatt her. Minner om at selve tiltaksdokumentet også kan inneholde en vurdering, men etter kommentaren deres ser vi at datamodellen i den tekniske 32

33 spesifikasjonen, del II mangler relasjonslinjen mellom tiltaksdokumentet og vurdering, dette er nå rettet. 33

34 Vi mener det er viktig at et dokument kan ha relasjoner til mange funksjonsområder og er usikre på om dette ivaretas her? Se forrige kommentar. Vi ønsker en presisering av om mål skal måles mot pasientens problem, tiltak eller totalsituasjon. Og det som teksten her i hvert fall prøver å beskrive, er at dette er noe som bare kan avgjøres i hvert enkelt tilfelle av en med helsefagkompetanse på pasient, omgivelser og som også kan vurdere hva som er realistisk. 34

35 Vi ønsker å få utdypet forskjell på mål og forventet resultat. Angis målet for tiltak, problem eller hele pasientens situasjon på et gitt tidspunkt, relatert til alle problemer og tiltak? Det bør presiseres hvor resultat i seg selv oppnådd resultat - skal dokumenteres. Forventet resultat og de vurderinger som gjøres under veis, kan muligens ikke være samme dokument? Det er uklart hvilke relasjoner dette dokumentet skal ha til andre objekter/dokumenter. Ref. tidligere kommentarer angående Oppfølging av behov og problem pluss kompetansekravet til helsefagpersonen som skal avgjøre mål/forventet resultat osv. Sykepleieprosessen er en iterativ prosess, alt kan gjentas fra 0 til mange ganger. Vil henvise til datamodellen i den tekniske spesifikasjonen som beskriver relasjonene. Det kommer ikke helt klart frem om registrering av et tiltak er en ting, og registrering at en har utført et tiltak er en annen ting, eller om dette skal samles i samme dokumenttype. Vi er usikre på om dette bør samles i en dokumenttype, da relasjoner mellom tiltaket og utførelsen av tiltaket allikevel er fullt mulig. 35

36 Dokumenttypen Intervensjon-tiltaksdokument er oppdatert på grunnlag av kommentaren, som også gjorde det nødvendig å spesifiserer enkelte fragment noe bedre. Det er bl.a. tilført et eget fragment Gjennomføring av tiltak hvor Utført tidspunkt er dataelementet som skal ivareta at tidspunktet for når tiltaket ble utført, blir registrert. Aktuelt når tiltak repeteres. Vi ønsker en presisering av hva som skal evalueres. Man bør kunne evaluere eller vurdere et problem, tiltak, eller hele pasientens situasjon på et gitt tidspunkt. Vi ser heller ikke hvordan dette knyttes til forventet resultat. I teknisk del ser det ut til at man skal evaluere et tiltak, men relasjon til tiltaket er uklart Det er selvsagt resultat av tiltak som skal evalueres. I kravspesifikasjonen er dette nå tydeligere presisert. 36

37 . Det er uklart hvordan sykepleienotater skal relateres til andre saker/dokumenter? Se datamodellen for Sykepleiedokumentasjon. Som kravspesifikasjonen sier er sykepleienotater av samme karakter som generelt journalnotat. Og denne finner du omtrent midt i figuren. Hvilke krav til sykepleiedokumentasjon vil gjelde ved automatisk registrering fra teknisk apparatur. Legges det f. eks opp til en kommentar/validering av innlastede data i fra sykepleier? Her må man følge EPJ standarden. Alle registrering skal merkes med hvem som har lagt dem inn samt tidspunkt for når dette ble gjort. 37

38 I dette tilfellet bør data som stammer fra medisinsk teknisk utstyr som et minimum merkes med hvilken utstyrsenhet de stammer fra, samt tidspkt. for når datahøstingen fant sted. Men det må presiseres at standarder for høsting av data fra medisinsk teknisk utstyr ennå ikke er utviklet, og det er derfor naturlig at også andre faggrupper skal delta med utvikling av krav angående dette. Gjelder kravet om tilkobling til folkeregister også hvis sykehusets EPJ er tilkoblet (og henter informasjon i fra) eget PAS system?: Kravspesifikasjonen setter ikke krav til hvordan en kan få tilgang til Folkeregisteret, bare at dette er mulig. Så om en henter de relevante data fra PAS eller et annet sted, er uvesentlig i denne sammenhengen. 38