Vår ref.: Dykkar ref.: Dato: Innkalling til møte i Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal 9. februar 2016

Transkript

1 Til medlemmane i Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Vår ref.: Dykkar ref.: Dato: Innkalling til møte i Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal 9. februar 2016 Vi kallar med dette inn til møte i Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Tysdag 9. februar 2016 kl 10:00 14:00 Møtestad: Ålesund sjukehus Administrasjonen, Styrerommet Saksframlegga blir lagt ut fortløpande på internettsida til Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal - styreadministrasjonen Eventuelt forfall skal meldast til lena.bjorge.waage@helse-mr.no Saksliste: Sak 2016/01 Sak 2016/02 Godkjenning av innkalling og saksliste. Underskrift av protokoll nr. 04/15 frå møtet Orienteringssaker Sak 2016/03 Førebuing - Dialogmøte og samhandlingskonferanse 2016 Sak 2016/04 Samhandlingsstrategi Møre og Romsdal Sak 2016/05 Sak 2016/06 Samhandlingsstrategi for pasientar med rus- og psykiske helseplager utkast til høring i helseføretaket og kommunane Etablering av arbeidsutval i tilknyting til Overordna samhandlingsutval (Samhandlingsavtale, Delavtale 12). Sak 2016/07 Etablering av akuttutval (Samhandlingsavtale, Delavtale 11). Sak 2016/08 Årsmelding for Samhandlingsavdelinga 2015 Sak 2016/09 Eventuelt Sak 2016/10 Godkjenning av protokoll nr 01/2016 frå møtet Med vennleg helsing Petter Bjørdal Leiar sign. Kopi: Varamedlemmar

2 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Saksframlegg Orienteringssaker Saksnr Utvalsnamn Møtedato 2016/02 Overordna samhandlingsutval 9. februar 2016 Saksbehandlar: Lena Bjørge Waage Arkivreferanse: 2016/485 Forslag til vedtak: Overordna samhandlingsutval tek framlagte saker til orientering. Petter Bjørdal leiar Vedlegg: Vedlegg 1. Sluttrapport frå Nasjonalt nettverk for implementering av samhandlingsreformen (2015). «Råd for vegen videre». Vedlegg 2. Utskrivingsklare pasientar 2015 Vedlegg 3. Brev til Fylkesmannen i Sør- Trøndelag Oppfølging av tilsyn med samhandling om utskriving av pasientar frå spesialisthelsetenesta til kommunen

3 2 Saksutgreiing: I møtet blir Overordna samhandlingsutval gitt følgjande orienteringar: 1. Sluttrapport frå Nasjonalt nettverk for implementering av samhandlingsreformen (2015). «Råd for vegen videre» v/ samhandlingssjef Britt Valderhaug Tyrholm 2. Utskrivingsklare pasientar 2015 v/ samhandlingssjef Britt Valderhaug Tyrholm 3. Brev til Fylkesmannen i Sør- Trøndelag Oppfølging av tilsyn med samhandling om utskriving av pasientar frå spesialisthelsetenesta til kommunen v/ rådgivar Lena Bjørge Waage 4. Pasientreiser informasjon frå seksjonsleder direkteoppgjør pasientreiser, Jacob Devold 5. Den nye pasientrollen pasientenes helsetjeneste. Hvordan understøtte den nye pasientrollen? Innlegg v/seksjonsleder Læring og mestring, Toril Kvisvik 6. Klinisk samhandlingsutval for svangerskap fødsel og barselomsorg. Oppnevning av kommunale representanter frå hausten 2016 v/ samhandlingssjef Britt Valderhaug Tyrholm

4 Råd for vegen videre Sluttrapport Nasjonalt nettverk for implementering av samhandlingsreformen

5 Innholdsfortegnelse Oppsummering... 3 Innledning... 4 Helsefremmende og forebyggende arbeid... 5 Folkehelsesatsingen... 5 Forebyggende helsetjenester... 6 Den kommunale helse- og omsorgstjenesten... 7 Spesialisthelsetjenesten... 9 Helhetlige tjenester Organisasjon, ledelse og kompetanse Utdanning, forskning og innovasjon

6 Oppsummering Nasjonalt nettverk for implementering av samhandlingsreformen peker i denne sluttrapporten på en rekke tiltak som bør vurderes for å nå målene i samhandlingsreformen om bedre folkehelse og bærekraftige, koordinerte helsetjenester av god kvalitet. Nettverket gir følgende overordnede råd for å nå målene i reformen: 1. Folkehelse må sees tettere opp mot miljø og bærekraft, og kommuner må sikres tilgang til spesialisthelsetjenestens kunnskap innen forebygging og folkehelse. 2. Skal kommunene kunne ta ansvar for en større del av de samlede helseog omsorgstjenestene må finansiering av tjenestene være i tråd med oppgaveoverføringen og det må etableres insentiv for at kommunene skal overta oppgaver fra sykehusene. 3. Spesialisthelsetjenesten må samarbeide tettere med kommunene for å sikre rett pasient på rett sted til rett tid, ved å bygge opp desentraliserte og ambulante tjenester som støtter opp under kommunale tjenester. 4. Kommuner og sykehus må utvikle helhetlige pasientforløp fra hjem til hjem der også allmennlegetjenester og akuttilbud i kommunene er integrert. 5. Kommuner og spesialisthelsetjeneste bør samarbeide om brukermedvirkning for å bygge «Pasientenes helsetjeneste» og ta i bruk brukerundersøkelser på tvers av nivåene. 6. Ledere på alle nivå må bevisst arbeide med kultur, holdninger, kompetansebygging og rekruttering for å sikre oppfølging av målene i samhandlingsreformen. 7. Det bør innføres felles IKT-systemer som letter utvekslingen av pasientinformasjon på tvers av nivåene. 8. Sykehus og kommuner bør ha likelydende lovkrav til gjensidig veiledningsplikt, utdanning og forskning. 9. Kommunene bør etablere overordnede strukturer som gjør det mulig for den enkelte kommune å ta ansvar for forskning. 10.Utdanningssektoren må i dialog med kommunene og spesialisthelsetjenesten sikre at innholdet i grunn- og videreutdanningene er i tråd med praksisfeltets behov. 3

7 Innledning I St. meld. Nr. 47 ( ) Samhandlingsreformen beskrev regjeringen følgende hovedutfordringer: Helsetjenestene preges av for liten innsats for å begrense og forebygge sykdom, pasientenes behov for helhetlige og koordinerte tjenester besvares ikke godt nok og demografisk utvikling og endring i sykdomsbildet betyr at vi må endre måten vi yter helsetjenester på. I Meld.St. 16 ( ) Nasjonal helse og omsorgsplan konkretiserte regjeringen hvordan man ville møte utfordringene gjennom en rekke juridiske, økonomiske, faglige og organisatoriske virkemidler. I sum skulle virkemidlene bidra til en nødvendig kursendring for kommuner, sykehus og utdanningssituasjoner. Målet for samhandlingsreformen ble beskrevet som bedre folkehelse og bærekraftige, koordinerte helsetjenester av god kvalitet. Reformen ble beskrevet som en retningsreform der man løpende måtte evaluere virkemidlene opp mot målsettingene. Med dette som bakgrunn inngikk KS og Helse- og omsorgsdepartementet i 2011 en avtale som blant annet beskrev etableringen av et nasjonalt nettverk for implementering av samhandlingsreformen for perioden Det nasjonale nettverket har hatt som mandat å gi informasjon, råd og veiledning knyttet til gjennomføring av reformen til kommunesektor og spesialisthelsetjeneste. Nettverket har bestått av representanter fra KS sentralt og regionalt, fra ulike kommuner, fra de fire regionale helseforetakene, fylkesmennene og aktuelle departement og direktorat. Nettverkets medlemmer har møttes en hel arbeidsdag ca. 1 gang hver måned i perioden høsten 2011 høsten Medlemmene har hver for seg deltatt på en rekke kurs og konferanser samt hatt møter med aktuelle aktører. I 2015 har regjeringen lagt fram en rekke nye stortingsmeldinger som folkehelsemeldingen, primærhelsemeldingen og nasjonal helse- og sykehusplan. Disse meldingene beskriver virkemidler som skal bidra til å realisere pasientenes helsetjeneste, med økt brukermedvirkning og sammenhengende og koordinerte tjenester i overenstemmelse med målene i samhandlingsreformen. Endringer i oljenæringen og flyktningsituasjonen i Europa, medfører at behovet for endring og omstilling i helsetjenestene er større enn noensinne. Denne sluttrapporten bygger på nettverkets statusrapport fra 2014 og kunnskap som er kommet frem gjennom nettverkets arbeid i perioden Rapporten peker på gjenstående utfordringer knyttet til å nå samhandlingsreformens mål om folkehelse, kvalitet på helsetjenester og bærekraft og gir råd om hva som bør gjøres for å sikre en videre utvikling for å nå disse målene - og derigjennom realisere pasientenes helsetjeneste. Trondheim 18. desember 2015 Tor Åm 4

8 Helsefremmende og forebyggende arbeid Folkehelsesatsingen Utvikling i folkehelse er tett knyttet til politikk og velferdsutvikling. Ny lovgivning fra 2012 styrket kommunenes, sykehusenes og statens ansvar for forebygging og helsefremmende arbeid i alle samfunnssektorer. Den forskningsbaserte evalueringen av samhandlingsreformen viser at folkehelse er kommet høyere på dagsorden enn tidligere, men at effektene eventuelt først vil vises på lengre sikt. Nettverket har registrert at mål om økt satsing på folkehelse oppleves som nødvendig og riktig i kommunene. Utfordringer Folkehelse sees ikke i tilstrekkelig grad som et sektorovergripende ansvar Kommunene mangler analysekompetanse for strategisk planlegging og prioritering knyttet til folkehelse Det mangler økonomiske insentiver for å prioritere folkehelsearbeidet høyere Utfordringer blant barn og unge kommer til syne gjennom høyt frafall i videregående skole (Norge har vesentlig høyere frafall enn gjennomsnittet OECD-landene) Råd fra nettverket 1. Folkehelse må sees tettere opp mot miljø og bærekraft for å sikre tverrsektoriell ressursinnsats 1. Kompetanse og kunnskap om folkehelsearbeid må i større grad inn i grunnutdanninger 2. Det bør etableres læringsnettverk med deltakere fra kommuner, sykehus og utdanningsinstitusjoner for å utvikle bedre kunnskapsgrunnlag for administrative og politiske beslutninger 3. Det bør utvikles økonomiske insentiver for å øke innsatsen, for eksempel en opptrappingsplan for folkehelse 4. Det bør sikres en tverrfaglig kjennskap til og oppslutning om direktoratenes felles satsning på «Samarbeid om bedre koordinerte tjenester for utsatte barn og unge under 24 år», også kalt 0-24 samarbeidet 5

9 Forebyggende helsetjenester Helsetjenestene skal ikke bare behandle syke, men også forebygge sykdom. Gode forebyggende helsetjenester er en forutsetning for å lykkes med reformens mål, og NCD-strategien ( ) vektlegger arbeidet med både primær og sekundærforebyggende tiltak i helsetjenesten. Så langt er det etablert mer enn 220 frisklivssentraler i Norge, for blant annet å kunne gi råd og veiledning knyttet til ernæring, fysisk aktivitet og røyk. Noen av disse har også et utvidet tilbud knyttet til psykisk helse og rus. Utfordringer Manglende dokumentasjon av frisklivssentralenes effekt er en utfordring med tanke på varig finansiering Det finnes ingen samlet database over forebyggende arbeid i regi av pleie og omsorg, fastleger, helsesøstre og andre som kan analyseres og danne grunnlag for satsing og prioritering Spesialisthelsetjenestens kunnskap om årsaker og konsekvenser av skader og sykdommer er ikke tilgjengeliggjort i stor nok grad Helsestasjon og skolehelsetjeneste er ikke i tilstrekkelig grad prioritert lokalt, til tross for statlig styrking Det er manglende kompetanse på å avdekke hjelpebehov både blant barn i barnehage og hos eldre mennesker Det har vært lite fokus på forløp som omfatter forebygging Mange forebyggende tiltak gir først effekt etter mange år. Da er det viktig at vurderingen av hvilke tiltak man skal iverksette er kunnskapsbasert Råd fra nettverket 1. Det må sikres relevante data som synliggjør effekter av forebyggende helsearbeid 2. Det bør etableres strukturer for å hente ut spesialisthelsetjenestens kunnskap på systemnivå (for eksempel videreutvikle helseatlas.no og andre databaser) 3. Primærhelsetjenestens og spesialisthelsetjenestens mulighet for å forebygge sykdom bør løftes frem 4. Det må stilles eierkrav til sykehusene om at de i dialog med kommunale helse- og omsorgstjenester skal bidra til å dempe behovet for helsetjenester 5. Sykehusene bør kunne bidra med kompetanse innen helsefremmende arbeid samt innen primær- og sekundærforebyggende tiltak 6. Det må etableres en nasjonal opptrappingsplan for forebyggende helsetjenester og tjenester med tidlig intervensjon for å dempe befolkningens behov for helsetjenester 7. Det må legges til rette for kompetanseoppbygging i barnehagene for å sikre tidlig innsats 8. Forebyggende hjemmebesøk for eldre bør etableres som standard 9. NCD-strategien bør brukes i større grad for å koble forebygging, behandling og rehabilitering på tvers av nivå 6

10 Den kommunale helse- og omsorgstjenesten Innenfor de kommunale helse- og omsorgstjenestene er det legevakttjenesten som har vært tilgjengelig for øyeblikkelig hjelp 24/7. De øvrige helse- og omsorgstjenestene har tradisjonelt vært en «elektiv» tjeneste som man må søke om ved behov. Det gis i utstrakt grad 24/7-tjenester innenfor omsorgstjenesten men stort sett begrenset til pasienter med vedtak om tjenester. Sentralt for lovkravet om kommunale øyeblikkelig hjelp-døgntilbud har vært å stimulere til en 24/7-kultur mht vurdering av behov, tildeling av alle typer kommunale helse- og omsorgstjenester og å kunne iverksette tjenestetilbudet straks når det er behov for dette. Først da vil kommunale helse- og omsorgstjenester kunne være reelle alternativ til øyeblikkelig hjelp innleggelse på sykehus. I den forskningsbaserte evalueringen av samhandlingsreformen påpekes at pasienter som tidligere ble skrevet ut fra sykehus til hjemmet nå ofte legges inn på kommunale korttidsplasser før de kommer hjem og at forløpene på denne måten for enkelte pasienter kan ha blitt mer oppstykket enn før. I tillegg pekes det på at utfordringen med utskrivningsklare pasienter ikke er løst over alt, at antall reinnleggelser kan ha gått opp, at kommunale øyeblikkelig hjelp-senger mange steder ikke benyttes og at samarbeidsavtalene kanskje ikke har hatt noen særlig effekt. Erfaringene som er delt i nettverket har gitt et bilde av at samarbeidsavtalene bør forenkles, men at avtalene og samarbeidsorganene har bidratt til et bedre samarbeid. Utfordringer Det er for stort fokus på senger fremfor andre typer kommunale helse- og omsorgstjenester når det gjelder kommunens heldøgns akuttilbud som alternativ til sykehusinnleggelse. Noen ganger kan for eksempel ambulante besøk fra hjemmesykepleien være et godt alternativ til bruk av sykehus eller kommunale akutt døgntilbud. Det er lav utnyttelsesgrad av kommunale øyeblikkelig hjelp døgnplasser mange steder Fastlegene oppleves ikke å være en integrert del av helsetjenesten Fastlegeforskriften er ikke i tilstrekkelig grad kjent og tatt i bruk av kommunene som er ansvarlig for tjenestene Mange kommuner opplever at de har fått overført oppgaver og krav uten at finansieringen har stått i forhold til dette Etter bortfall av kommunal medfinansiering mangler det økonomiske virkemidler som stimulerer til å dempe bruken av sykehustjenester Det er fortsatt utskrivningsklare pasienter i norske sykehus som venter på et kommunalt tilbud og som forskyver andre pasienter Omsorgsbegrepet oppleves som et altomfattende og diffust begrep 7

11 Råd fra nettverket 1. Skal kommunene kunne ta ansvar for en større del av de samlede helseog omsorgstjenestene må finansiering av tjenestene være i tråd med oppgaveoverføringen og det må etableres insentiv for at kommunene skal overta oppgaver fra sykehusene 2. Kommunale akutt-tilbud i hjemmet bør sidestilles med kommunale akutte døgnsenger når kommunene nå får et lovpålagt ansvar for heldøgns akuttilbud 3. Kommuner og sykehus må i samarbeid bidra til at de kommunale akutte døgntilbudene avlaster spesialisthelsetjenesten, slik målet med disse tilbudene er 4. Kommuner og sykehus bør legge til rette for gode samarbeidsstrukturer mellom fastlegene, kommuner og helseforetak 5. Det bør utarbeides en veileder for oppfølging av fastlegeforskriften i kommunene 6. Det bør utarbeides en veileder i hvordan man kan sikre gode samarbeidsstrukturer mellom fastlegene, kommuner og helseforetak 7. Praksiskonsulentordningen bør forankres bedre i kommunene 8. Det bør vurderes å erstatte begrepet helse- og omsorgstjenester med for eksempel helse- og velferdstjenester eller kun helsetjenester 8

12 Spesialisthelsetjenesten Nasjonal helse- og sykehusplan har søkt å legge pasientenes behov til grunn og Stortinget får i denne en tydeligere rolle i å fastsette overordnede prinsipper og ønsket utvikling. Planen legger opp til oppgavedeling, arbeid i nettverk og effektiv bruk av ressursene innen spesialisthelsetjenesten. Spesialisthelsetjenesten skal sentralisere det som må sentraliseres og desentralisere det som kan. Dette vil få føringer for samhandling både internt og eksternt. Gjennom samhandlingsreformen fikk sykehusene et nytt ansvar for helsefremmende og forebyggende arbeid, og det er klare forventninger til at spesialisthelsetjenesten skal bidra til at kommunehelsetjenesten skal kunne håndtere en større del av det samlede helsetjenestetilbudet. Utfordringer Prioritering av tjenester, behandling og forløp på enkeltområder kan gå på bekostning av andre pasientgrupper Kompetansen følger ikke pasienten i tilstrekkelig grad ved utskriving fra sykehus til kommunehelsetjenesten Ambulant virksomhet er i liten grad finansiert Det er stor variasjon i behandlingstilbud, henvisningspraksis og utskrivningspraksis Internhenvisninger og kontroller gjør at spesialisthelsetjenesten selv rekrutterer pasienter som kunne vært hjulpet i kommunene Råd fra nettverket 1. Arbeidet med å gi nasjonale føringer for prioriteringer bør forsterkes 2. Det må bygges opp forståelse både hos fagfolk og i befolkningen for nødvendigheten av overordnet prioritering for å bidra til realistiske forventninger til spesialisthelsetjenesten i årene som kommer 3. Spesialisthelsetjenesten må utvikle tjenester og samarbeide tettere med kommunene for å sikre rett pasient på rett sted til rett tid (egenomsorg, tilbud i kommunens helse- og omsorgstjeneste eller tjenester på sykehus). 4. Det må etableres finansieringsordninger for ambulant virksomhet for å sikre kompetanseoverføring 5. Det bør bygges opp desentraliserte tilbud som støtter opp under de kommunale helse- og omsorgstjenestene 6. Tilgjengelige datakilder bør tas i bruk for «benchmarking» for å sikre rett prioritering ved det enkelte sykehus 9

13 Helhetlige tjenester Gode helhetlige pasientforløp som beskriver både den kommunale delen av et forløp, forløpet i sykehus og overgangene mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten vil bidra til at pasienter opplever god kvalitet og samhandling i tjenestene. Kommuner fra hele landet deltar i læringsnettverk for å utvikle gode pasientforløp (HPH), i regi av KS med bistand fra Kunnskapssenteret. Sykehusenes arbeid med pakkeforløp og standardiserte pasientforløp er en del av de helhetlige pasientforløpene. Pasientenes helsetjeneste innebærer en ny og myndiggjort pasientrolle i helsevesenet, basert på at «ingen avgjørelse skal tas om meg, uten meg». All behandling av pasienten skal understøtte pasientens mestring av egen helse. Faktisk brukermedvirkning på systemnivå krever at brukerne settes i stand til å ha en reell påvirkning ut ifra et systemperspektiv og ikke kun egne erfaringer. Utfordringer Brukers påvirkning på egen behandling er for lite i fokus og det er liten grad av brukermedvirkning i pasientforløpene og ellers i tjenestene Pasientforløp i sykehus har hatt fokus på forløpet innad i sykehuset Det er lite eller ingen dialog mellom de ulike brukermedvirknings-organene i kommuner og på sykehus Det er uklar ansvars og oppgavefordeling på rehabiliteringsfeltet, og overføring av oppgaver har mange steder skjedd før kommunene har fått bygd tilstrekkelig kompetanse og kapasitet Manglende funksjonalitet på IKT er en begrensende faktor i samhandling, samtidig som at meldingsutvekslingen fungerer bra Samarbeidsavtalene mellom sykehus og kommuner er omfattende og lite kjent 10

14 Råd fra nettverket 1. Kommuner og sykehus bør etablere gode helhetlige pasientforløp som beskriver tjenestetilbudet både i kommunale helse- og omsorgstjenester, i sykehus og i overgangen mellom sykehus og kommune (helhetlige pasientforløp fra hjem til hjem) 2. Helhetlige pasientforløp bør beskrive hvordan pasientsikkerhet, brukermedvirkning og rehabilitering skal ivaretas 3. Det bør utvikles helhetlige pasientforløp innen psykisk helse og rus 4. Kommuner og spesialisthelsetjeneste bør samarbeide om brukermedvirkning for å bygge «Pasientenes helsetjeneste» og ta i bruk brukerundersøkelser på tvers av nivåene 5. Ansvars- og oppgavefordelingen på rehabiliteringsfeltet må avklares, slik at veiledning sikres på systemnivå og ikke kun på individnivå 6. Det bør innføres felles IKT-systemer som letter utveksling av pasientinformasjon på tvers av nivåene. «En innbygger, en journal» må bety felles journalsystem både for kommunenes helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenesten 7. Nasjonale myndigheter bør vurdere en forenkling av lovverket knyttet til samarbeidsavtaler mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene, slik at godkjenningsprosedyrene er differensiert mellom overordet avtale og tjenesteavtaler/retningslinjer 8. Kommuner og sykehus bør videreutvikle arenaene for dialog 9. Kommuner og spesialisthelsetjeneste bør ha likelydende lovkrav til gjensidig veiledningsplikt 11

15 Organisasjon, ledelse og kompetanse Norsk helsetjeneste består av ca årsverk hvor de ansatte skal yte tjenester til pasientenes beste. I et samhandlingsperspektiv, er det en utfordring at kommunenes helse- og omsorgstjeneste er organisert gjennom autonome kommuner, mens spesialisthelsetjenesten er organisert gjennom statlig eierskap. Dette krever god kunnskap om hverandres organisasjoner for å sikre god samhandling. Den demografiske utviklingen betyr at både kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenestene i årene som kommer må yte flere og bedre tjenester med relativt sett færre ansatte. En organisasjonskultur preget av heltidsstillinger virker positivt både i fht kvalitet, pasientsikkerhet og rekruttering. Effekten av dagens arbeidstidsordninger må vurderes og nye arbeidstidsordninger utvikles for å sikre en heltidskultur. Dette vil kreve en større innsats nasjonalt. Utfordringer Prioritering av samhandling står i fare for å bli svekket når implementeringsperioden av samhandlingsreformen er slutt Det er store kulturforskjeller mellom kommuner og spesialisthelsetjeneste Planlegging av tjenestene skjer i liten grad på tvers Siloorganisering vanskeliggjør koordinerte tjenester både internt og eksternt En stor andel deltidsansatte i helse- og omsorgstjenesten hemmer kontinuitet og kvalitet Det er manglende insitament til å jobbe i team både innad i tjenestene og mellom tjenestenivåene Råd fra nettverket 1. Ledere på tvers av nivåene må arbeide bevisst med kultur, holdninger, kompetansebygging og rekruttering for å sikre oppfølging av målene i samhandlingsreformen 2. Det bør etableres en felles strategisk planleggingsarena mellom kommuner og spesialisthelsetjeneste, gjennom for eksempel et årlig strategimøte 3. Det bør innføres felles lederutvikling/lederutdanning for begge nivå 4. Gjensidig veiledningsplikt og krav til kunnskapsutveksling bør innføres, da kompetansebygging på tvers er avgjørende for videre utvikling 5. Det må iverksettes en nasjonal satsing for å etablere en heltidskultur i helse- og omsorgstjenesten både i kommuner og sykehus 12

16 Utdanning, forskning og innovasjon Forskningsbasert kunnskap er en forutsetning for å kunne møte sentrale utfordringer i helse- og omsorgstjenestene i årene som kommer. Dette medfører at forskningskompetansen i kommunesektoren må økes, og forskning må inngå som en like naturlig del av samfunnsoppdraget til kommunene som hos spesialisthelsetjenesten. Forskning på kommunale helse- og omsorgstjenester bør i større grad bli behovsdrevet og kommunene må derfor komme mer i førersetet mht hva det skal forskes på. Forskning på kommunale helse- og omsorgstjenester bør skje i regi av kommunen eller sammen med kommunen. Det bør etableres økonomiske insentiver for forskning i kommunesektoren. Utdanningstilbudet i universitet og høgskoler må stå i samsvar med og møte utfordringene til både kommuner og helseforetak. Dette innebærer at innholdet i utdanningene må endres i takt med forventede behov i tjenestene. Det må også stimuleres til innovasjon i helsesektoren, gjennom økt kunnskap om dette i grunn- og videreutdanninger. Utfordringer Mange kommuner er for små til å jobbe strategisk med utdanning, forskning og innovasjon, samtidig som det både er en forventning om og et behov for mer forskning i kommunesektoren Høgskolesektoren er i stor grad innrettet mot spesialisthelsetjenestens behov og i mindre grad mot kommunesektoren, og dette kan blant annet føre til at nyutdannede foretrekker spesialisthelsetjenenesten Det er manglende samhandlingskompetanse hos fagfolk både i spesialisthelsetjeneste og kommunal helse- og omsorgstjeneste Innovasjon er i stor grad rettet mot ny teknologi og i mindre grad mot effektivisering av tjenestene Råd fra nettverket 1. Kommunene bør få ansvar for forskning og utdanning i tjenestene, tilsvarende spesialisthelsetjenestens ansvar 2. For at landets små og store kommuner skal kunne ta et slikt ansvar bør kommunene etablere regionale strukturer for forskning og utvikling som opererer i tett samarbeid med forsknings- og utdanningssektoren 3. Det bør utvikles kompetansebaser i kommunene som er knyttet til forskning og utvikling (som for eksempel DMS og lignende) 4. Innholdet i de helsefaglige utdanningene må sikre grunnleggende basiskompetanse og endres i takt med forventede behov i tjenestene 5. Utdanningssektoren må etablere videreutdanninger som er praksisrelevante, pasientnære og som har fokus på pasientforløp og samhandling 6. Nødvendig fag- og samhandlingskompetanse må sikres blant ansatte i tett samarbeid mellom tjenestene og utdanningssektoren 7. Dyktige praktikere fra kommunehelsetjenesten må inn i utdanningssektoren for å sikre kunnskapsoverføring 8. Kommuner, sykehus og utdanningsinstitusjoner må etablere arenaer der man kan utvikle utdanning og forskning i fellesskap 13

17 1600 Antall døgn utskrivningsklare pasienter HMR

18 400 Antall døgn utskrivningsklare pasienter Molde Sjukehus

19 350 Antall døgn utskrivningsklare pasienter Kristiansund Sjukehus

20 800 Antall døgn utskrivningsklare pasienter Ålesund Sjukehus

21 300 Antall døgn utskrivningsklare pasienter Volda Sjukehus

22 Samhandlingsavdelinga Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Postboks 4710 Sluppen 7468 TRONDHEIM Vår ref.: 2015/ /2016 LBW Dykkar ref.: 2015/ Dato: Tilsyn med samhandling om utskriving av pasientar frå spesialisthelsetenesta til kommunen Det visast til mail datert frå kontaktfylkesmannen og brev datert frå Fylkesmannen i Sør-Trøndelag. Brevet omhandla «Virksomhetstilsyn 2015 tilsyn med samhandling om utskriving av pasientar frå spesialisthelsetenesta til kommunen». I brevet ba kontaktfylkesmannen om ei tilbakemelding frå helseføretaka på at det er etablert rutinar for meldingsutveksling, gjeve opplæring og oversikt over tal på avvik (kor ofte systemet ikkje har fungert). Kommunane blir samtidig bedt om tilbakemelding på om dei mottar relevant og nødvendig informasjon omgåande etter utskriving. Kommunenes registrering omfattar perioden 1.oktober 31. desember Oppfølging frå Helse Møre og Romsdal HF Utgreiing frå Helse Møre og Romsdal HF omhandlar følgjande områder; Etablert rutinar og gjeve opplæring knytt til rutinar for meldingsutveksling (vedlegg 01 og 02). Oversikt over tal på meldte avvik Oversikt over antall avvik Jamfør Samhandlingsavtale 2015, hovedavtale punkt 7, mellom kommunane i Møre og Romsdal og Helse Møre og Romsdal, er det etablert system for melding av avvik innafor alle samarbeidsområda som omfattast av avtalen. For å sikre intern handsaming og læring av uønska hendingar, har helseføretaket hatt fokus på intern saksgang og revidert prosedyre for melding om uønska hendingar mellom kommune og føretak. Avviksmeldingar som meldast frå kommunane, vert gjennom avvikssystemet registrert i helseføretaket sitt kvalitetssystem, med mål om å lære av feil og utnytte erfaringar i kvalitetsforbetrande tiltak for å hindre gjentaking. I forbindelse med Fylkesmannens tilsyn med samhandling, blir det i brev frå Fylkesmannen bedt om at kommunane melder frå om avvik i dei tilfella kommunane ikkje mottar relevant og nødvendig informasjon omgåande etter utskriving. Ei oversikt over innkomne samhandlingsavvik 1 og avvik knytt til manglande dokumentasjon ved utskriving 2, gir følgjande tal for perioden 1.oktober 31.desember, 2015; 1 Samhandlingsavvik blir her definert som avvik knytt til område i vedteken Samhandlingsavtale (2015), der praktisering vert fulgt opp gjennom rutinar for elektronisk meldingsutveksling mellom føretak og kommune. I all hovedsak dreier avvika seg om uheldige hendingar knytt til delavtale 3a og 5a, med vekt på delavtale 5a, samarbeid om utskriving av pasientar med behov for somatiske helsetenester. Telefon: Molde/Kristiansund: Postadr.: 6026 Ålesund Ålesund: Internett: Org.nr.: Volda: E-post : postmottak@helse-mr.no

23 2 Tabell 1: Avvik meldt frå kommune til HMR HF Meldt avvik knytt til manglande dokumentasjon ved utskriving pr Månad 2015 Avvik meldt frå kommune til HMR HF Registrerte avvik knytt til manglande dokumentasjon ved utskriving % Oktober ,4 November ,8 Desember ,2 For å vite kor mange epikriser vi har sendt til kommunehelsetenesta kvar måned i perioden, tel vi Melding om utskrevet. Det gir oss tal på kor mange opphald vi har hatt der det har vore kommunikasjon med kommunehelsetenesta. Dette gir ikkje heilt nøyaktige tal, fordi det er ein føresetnad at det er sendt elektronisk melding om utskrevet pasient etter alle opphald. Tabell 2: Aktuelle opphald ved HMR HF Registrerte avvik knytt til manglande dokumentasjon ved utskriving Månad 2015 Aktuelle opphald Registrerte avvik knytt til manglande dokumentasjon ved utskriving Oktober ,9 November ,0 Desember ,3 % Pleie- og omsorgsmeldingar er i full drift for alle kommunar innafor somatikk. Det blei totalt sendt meldingar mellom kommunane og helseføretaket i Frå hausten 2015 er også kommunikasjon innafor psykiatritenesta etablert, med unntak av kommunane på Søre Sunnmøre. På grunn av eit stor konverteringsarbeid, ba dei om utsetting. Dei skal i gang frå februar Jamfør vedlagt statusrapport for e-meldingar til pleie- og omsorgsmeldingar innan psykiatri (vedlegg 01). Helseføretaket arbeider systematisk for å etablere praksis jamfør vedtekne Samhandlingsavtalar og rutinar for e-meldingsutvekling. Registrering og oppfølging av innkomne avvik er eit prioritert område, som helseføretaket også vil ha fokus på i 2016, med mål om å forbetre samhandlinga med kommunana, til pasientens beste. Jamfør vedlagt kvartalsrapport frå e-meldingsansvarleg (vedlegg 02). Med vennleg helsing Britt Valderhaug Tyrholm Samhandlingssjef Eksterne kopimottakere: Fylkesmannen i Møre og Romsdal Fylkeshuset 6404 MOLDE 2 Registrerte avvik knytt til manglande dokumentasjon ved utskriving dreier seg i all hovudsak om epikriser eller tilsvarande legedokumentasjon (utskrivingsblankett), som ikkje er sendt elektronisk til oppfølgjande instans innan kommunal pleie- og omsorg.

24 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Saksframlegg Førebuing dialogmøte og samhandlingskonferanse i 2016 Saksnr Utvalsnamn Møtedato Sak 2016/03 Overordna samhandlingsutval 9. februar 2016 Saksbehandlar: Britt Valderhaug Tyrholm Arkivreferanse: 2016/485 Forslag til vedtak: 1. Overordna samhandlingsutval rår til at det blir oppnemnt ei arbeidsgruppe med representasjon frå partane for å planlegge samhandlingskonferansen 1.november Overordna samhandlingsutval rår til at ein kjem attende til planlegging og utforming av innhaldet i dialogmøtet 31. oktober 2016 etter ei nærare drøfting mellom partane 3. Overordna samhandlingsutval ser behovet for og rår til at samhandlinga vert styrka på eit overordna nivå Petter Bjørdal leiar Vedlegg: Vedlegg 1: Tema til program for dialogmøte 2016 Vedlegg 2: Tema til samhandlingskonferanse 2016

25 2 Saksutgreiing: Dialogmøte mellom kommunane og helseføretaket i Møre og Romsdal er nedfelt i samhandlingsavtala mellom partane, delavtale 12. Det andre dialogmøtet blei avvikla i november Det var god oppslutning om møtet. Ordførarar, rådmenn og fagsjefar/ansvarlige frå kommunane samt direktøren, klinikksjefar og fagsjefar i helseføretaket møtte. Innkallinga skjedde i tråd med samhandlingsavtala, der administrerande direktør i helseføretaket kalla inn i samråd med Overordna samhandlingsutval. Ved dialogmøtet si avslutning kom direktøren i helseføretaket med eit innspel om at kommunane, som ein likeverdig part, bør ta eit større ansvar for samhandlinga mellom partane på eit meir overordna nivå. Dette også ved å vere ein meir aktiv part i dei meir prinsipielle diskusjonane om utviklinga av spesialisthelsetenesta i Møre og Romsdal. Det inneber også å bli endå meir involvert i innhald og gjennomføring av det årlege dialogmøtet som er det øvste samhandlingsorganet mellom helseføretak og kommunane. Dialogmøtet 2015 eit tilbakeblikk I 2015 var det desse tema som var agenda for møtet: Utvikle samarbeidet mellom partane til beste for pasientane. Synleggjering av nasjonale føringar når det gjeld utvikling, utviklingspotensialet, utfordringar og hovudfokus innafor kommunehelsetenesta og spesialisthelsetenesta Formidle status og framdrift i utviklinga av samhandlinga mellom partane innan identifiserte og prioriterte fagområder Det er gjort ei oppsummering som visar at agendaen blei vurdert som relevant. Resultatet av gruppediskusjonane støtta opp om både dei prioriterte fagområda og at strategiarbeidet må fortsette. Døme på vektlagde moment frå gruppediskusjonane: Likeverd mellom partane og involvering ved utviklingsarbeid er viktig. Det er nødvendig å ha fokus på ansvars- og oppgåvedelinga, særleg i gråsonene rundt pasientar med samansatte lidelsar. Auka vektlegging på kompetanseoverføring og kompetanse i kommunehelsetenesta Store utfordringar knytt til rus- og psykisk helse fordrar behov for å sjå på organisering i helseføretak og oppretting av samarbeidstiltak mellom kommunane. Tidlig identifikasjon og innsats mot barn og unge er særleg viktig. Større vektlegging på folkehelse og førebyggande helsearbeid i samarbeid Fastlegane må i større grad inkluderast. Brukarmedverknad er sentralt og må få meir fokus. Bruk av ambulerande team bør vere eit satsingsområde. I tillegg til dei opplista momenta frå gruppediskosjonene har helseføretaket og kommunane mellom anna desse utfordringane saman: Å utvikle pasientens helseteneste og den nye pasientrolla Utskrivningsklare pasienter i sjukehusa som venter på tilbod frå kommunene svekker spesialisthelsetenesta sin beredskapskapasitet Behov for felles kompetansebygging, gjensidig kjennskap, respekt og å utvikle dei etablerte arenaer for felles strategisk planlegging og samhandling Utvikle forståing både hos fagfolk og i befolkningen for nødvendigheita av å medvirke til realistiske forventningar til spesialisthelsetenesta i åra som kommer Vurdering: Dialogmøtet blir erfart som ein nyttig og nødvendig arena for informasjonsutveksling om status, utfordringar og utvikling i helsesektoren både på nasjonalt, regionalt og lokalt nivå. Det synes rett få

26 3 eit tydeligare skilje mellom overordna og prinsipielle tema versus meir faglege diskusjonar om eksempelvis oppgåvedeling innafor spesifikke fagområde. Ein tilrår at desse to tilnærmingane for å utvikle samhandlinga mellom partane, eit meir overordna nivå og eit meir operasjonelt nivå, blir tydeleggjort, eksempelves ved at det blir organisert to konferansar. Eit dialogmøte og ei samhandlingskonferanse. Ei slik organisering legg også den justerte samhandlingsstrukturen opp til. Begge møtefora vil vere sentrale for oppfølging av vedteken samhandlingsstrategi mellom partane. Dialogmøte i inneverande år er planlagt til måndag 31. oktober og samhandlingskonferanse tysdag 1. november. Møtestaden er lagt til Molde. Det er eit mål at planlegginga kjem i gang så tidleg som muleg, slik at ein sikrar at dei i målgruppa får høve til å planlegge deltaking i møtet. Vidare at ein også legg til rette for ei auka deltaking i planlegginga frå kommunane si side. Det er lagt ved saka eit førebels programutkast med relevante tema for dialogmøtet og samhandlingskonferansen.

27 Tema til program for dialogmøte 31. oktober 2016 Mellom kommunane og helseføretaket i Møre og Romsdal Stad: Scandic Seilet Hotel i Molde, kl Visjon: «Samhandling for å skape pasienten sitt helsevesen i Møre og Romsdal» Mål for møtet: Felles strategisk planleggingsarena Målgruppe: Ordførere, rådmenn og kommunalsjefar i kommunane, øverste leiing i helseføretaket. Aktuelle tema: Nasjonal helse- og sykehusplan. Konsekvensar for Møre og Romsdal Utviklingsplan for Helse Møre og Romsdal der, Kva skjer i kommunane, kommunesammenslåing mv? Ny melding om folkehelse og førebyggjande helsearbeid Samhandlingsstrategi på overordna nivå oppfølging: o Å utvikle pasientens helseteneste og den nye pasientrolla o Utskrivningsklare pasientar i sjukehusa som venter på tilbod frå kommunane svekkar spesialisthelsetenesta sin beredskapskapasitet o Behov for felles kompetansebygging, gjensidig kjennskap, respekt og å utvikle dei o etablerte arenaer for felles strategisk planlegging og samhandling Utvikle forståing både hos fagfolk og i befolkninga for nødvendigheita av å medverke til realistiske forventningar til spesialisthelsetenesta i åra som kjem Samhandlingsstrategi på operativt nivå, forankring av prinsipper og planer Diskusjon i grupper Plenum

28 «PÅ RETT VEG» Innspel til program for samhandlingskonferanse 1.november 2016 Stad: Scandic Seilet Hotel i Molde, kl Visjon: «Samhandlinga som reiskap for å skape pasientens helsevesen i Møre og Romsdal» Målgruppe: Faglige leiarar og fagfolk i kliniske posisjonar. Ein ser for seg ei konferanse med ei felles innleiing og parallelle innlegg og workshops knytt til forankring og implementering av handlingsplanar innafor dei prioriterte fagområda: Oppfølging av samhandlingsstrategien: Presentasjon av handlingsplaner innafor psykisk helse og rus Presentasjon av palliativ plan Presentasjon av pasientforløp for den eldre multisyke Presentasjon av strategiarbeid i klinisk samhandlingsutvalg for barn og unge

29 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Saksframlegg Samhandlingsstrategi Møre og Romsdal Saksnr Utvalsnamn Møtedato 2016/04 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal 9.februar 2016 Saksbehandlar: Britt Valderhaug Tyrholm Arkivreferanse: 2016/485 Forslag til vedtak: 1. Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal sluttar seg til innhaldet i revidert samhandlingsstrategi for Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal stiller seg bak arbeidet med å tydeleggjer oppgåvefordeling mellom kommunehelsetenesta og spesialisthelsetenesta. 3. Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal tilrår at samhandlingsstrategien sendast ut på høyring til kommunane i Møre og Romsdal, Helse Møre og Romsdal HF og Brukarutvalet. 4. Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal sluttar seg til forslag om at arbeidsgruppene for strategiperiodens innsatsområder, blir gjeve mandat til å koordinere gjennomføring av dei ulike tiltaka/aktivitetane i innsatsområdet sin handlingsplan. 5. Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal støtter opp om at rapportering og evaluering må inngå som ein del av arbeidet med handlingsplanane. Ein tilrår at det blir utarbeida ein årleg rapport over status for arbeidet med evaluering av mål og tiltak, for å sikre framdrift i samhandlingsarbeidet. Petter Bjørdal Leiar Vedlegg: Vedlegg 1 Samhandlingsstrategi Møre og Romsdal

30 2 Saksutgreiing: Innleiing: Med mål om å identifisere samhandlingsområde med behov for særskild fokus i det langsiktige planarbeidet, vedtok Overordna samhandlingsutval i møte 15 januar 2014 at det skulle utarbeidast ein samhandlingsstrategi. Det vart i same møte satt ned ei arbeidsgruppe 1, og det vart gjennomført eit oppstartsseminar 27. februar same år for å utarbeide ein tiltaksplan for å betre samhandlinga. Resultatet frå gruppearbeidet førte til at det blei peika på eit særleg behov om å rette merksemd mot fagområda innan rehabilitering, barn- og unge, rus- og psykisk helse og kronikerforløp somatikk. Samstundes vart også det førebyggjande perspektiv vektlagt. Eit første utkast av samhandlingsstrategi vart framlagt for Overordna samhandlingsutval 18. februar 2015, som vidare vart justert og lagt fram i påfølgjande møte 16.april same år. Ein såg behov for å diskutere samhandlingsstrategien sett i lys av utviklinga i samhandlinga på dåverande tidspunkt, og det vart stilt spørsmål om tiltaka var i tråd med utviklinga og om dei var hensiktsmessige i arbeidet med å utvikle pasientens helsevesen i Møre og Romsdal. Revidert samhandlingsstrategi For å sikre at strategidokumentet lever opp til dagens politiske målsettingar og overordna krav jamfør framlagt primærhelsemelding og nasjonal helse- og sjukehusplan, har ein sett behov for å justere dokumentet ytterlegare. Arbeidet med å tilpasse og konkretisere samhandlingsstrategien, heldt difor fram hausten Dokumentet som vert lagt fram for Overordna samhandlingsutval i dagens møte, må sjåast i lys av dagens utviklingsbilde og behov. Det er eit overordna mål at samhandlingsstrategien gjennom iverksetting av tiltak, skal støtte opp om visjonen: «Samhandling for å utvikle pasientens helsevesen i Møre og Romsdal». Samhandlingsstrategien har vidare som formål å iverksette forpliktinga i inngåtte samhandlingsavtalar og støtte opp om pasientverdiprosessen slik at vi saman kan bidra med å realisere nasjonale mål, til pasientens beste. Mål, innsatsområde og gjennomføring Framtidsbildet er prega av at utfordringar aukar og knappheit på ressursar gjer at fleire oppgåver må løysast i fellesskap mellom kommunar og helseføretak. I primærhelsemeldinga (Meld.st. 26) peika brukarar mellom anna på kvaliteten i tenestene, fragmenteringa og silotenking, og at det er for lite koordinering mellom tenestene. Nasjonal helse- og sjukehusplan (Meld.st.11) viser til at aktørane må ta større ansvar for heilskap og samanheng i behandlingsforløpa. For å skape pasientens helseteneste, må helsetenestene endre kultur, haldningar, organisering og leiing. Samhandlinga mellom tenestenivå i Møre og Romsdal kan identifisere seg med det skildra utfordringsbildet. Innanfor ulike fagområde er det framleis behov for å arbeide med heilskap i behandlingsforløp og avklaring av ansvarsforhold mellom aktørane. Dette ligg til grunn for strategiperiodens hovudmål; «Forbetre heilskapen i behandlingsforløp og avklare ansvarsforhold mellom nivå». 1 Arbeidsgruppa bestod av medlemane: Strategi- og utviklingsdirektør (noverande adm.dir) Espen Remme, tidlegare praksiskonsulent Kenneth Swan, praksiskonsulent Stian Endresen, kommunalsjef Liv Stette, leiar for ROR Britt Rakvaag Roald, leiar for Orkide, Olaug Haugen og samhandlingssjef Britt Valderhaug Tyrholm

31 3 For å nå målet er det satt opp 13 ulike innsatsområder. I tillegg blir arbeidet med å følgje opp forpliktinga i vedtekne samhandlingsavtalar særs viktig for å understøtte målsettinga. Samarbeidet skal bygge på tillit og likeverd mellom partane. Forankring av mål og tiltak blir sett på som ein føresetnad for å få gjennomført strategien. Utarbeiding av handlingsplanar for dei ulike innsatsområda må sjåast som ei prioritert oppgåve, som skal beskrive bakgrunn, behov, kva ein ynskjer å oppnå av resultat og innan kva for ei tidsperiode. Handlingsplanane må omtale samarbeid, organisering, avklare finansiering og kostnadsspørsmål, forventa flaskehalser og korleis handtere desse. God styring og planlegging må sjåas som ein føresetnad for å utvikle gode helsetenester. Ein tilrår at arbeidet med å utforme handlingplanar og koordinering av arbeidet blir ei oppgåve for arbeidsgruppene, der ansvar og oppgåver for dei ulike tiltaka er tydelege og vert forankra hos partane. Evaluering og rapportering må inngå som ein naturleg del av arbeidet med handlingsplanane, slik at mål og tiltak kan evaluerast og justerast i tråd med utviklinga og behov i samfunnet. Samhandlingsstrategien vert sendt ut på høyring til øvste leiing i kommunane, Helse Møre og Romsdal HF og brukarutvalet. I høyringa vil ein heilt konkret spør om mål og prioriterte innsatsområder samsvarer med dagens utfordringsbilde og behov.

32 Samhandlingsstrategi Møre og Romsdal Visjon: Samhandling for å utvikle pasientens helsevesen i Møre og Romsdal 1. Bakgrunn Samhandlingsreformen er en samfunnsreform som har gitt kommunene en viktigere rolle når det gjelder å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester til innbyggerne. Intensjonen er både å styrke kvaliteten på helsetjenester og at flere helsetjenester skal gis nærmere der folk bor. De lovpålagte Samhandlingsavtalene (sist revidert ) skal bidra til å konkretisere oppgave- og ansvarsfordelingen mellom kommunen og helseforetaket. Kvaliteten og kapasiteten på tjenestene i kommunene er avgjørende for etterspørselen etter spesialisthelsetjenester. Reformen er et nasjonalt prioritert område der hovedmålet er en bedre utnyttelse av de samlede ressursene, fokus på å forbygge og begrense sykdom og mer helhetlige pasientforløp. Utfordrings og målbildet er videreført i primærhelsemeldingen (Meld.St.26, ). I arbeidet med denne meldingen er behovet for kompetanse, brukermedvirkning og det å snu fokuset fra «hva feiler det deg» til «hva er viktig for deg» særlig løftet fram. Den nylig fremlagte Nasjonal helse- og sykehusplan ( ) beskriver og drøfter utviklingstrekk ved spesialisthelsetjenesten, som forutsetter tett samhandling mellom kommunehelsetjenesten og sykehusene. Fremtidsbildet er preget av at antall utfordringer vokser og knapphet på ressurser gjør at det er flere oppgaver som en i større grad må løse sammen. Det er grunn til å tro at en samarbeidskultur som er preget av at både spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten er opptatt av helhetlige behandlingstilbud på tvers av nivåene, vil kunne gi bedre helsetjenester til befolkningen. 2. Formål Med bakgrunn i visjonen om å utvikle pasientens helsevesen i Møre og Romsdal, står hovedmålsettinger for strategiperioden fast ved rullering av strategiplan for perioden Formålet med samhandlingsstrategien er å iverksette forpliktelsene i de inngåtte samhandlingsavtalene, støtte opp under pasientverdiprosessen og bidra til å realisere nasjonale mål. 3. Gjennomføring For strategiperioden er det satt opp et hovedmål med tilhørende innsatsområder, slik det framgår i tabell under. Partssammensatte arbeidsgrupper er i ferd med å utarbeide handlingsplaner innenfor flere av de prioriterte samhandlingsområdene for å konkretisere arbeids- og oppgavedeling mellom partene. Realisering av samhandlingsstrategien skal bygge på tillit og likeverdighet mellom partene. Målsetting og tiltak må forankres hos ledelsen på alle nivå. For hvert innsatsområde skal det utformes en handlingsplan som beskrives med bakgrunn, behov og hva en konkret ønsker å oppnå av resultat innenfor angitt tid. Handlingsplanen må omtale samarbeid og organisering, eventuelle kostnader og finansiering, forventet flaskehalser og hvordan håndtere disse. Rapportering og evaluering er en forutsetning for å vurdere mål og effekt av tiltak til de ulike innsatsområdene i samhandlingsstrategien og inngår som en del av handlingsplanene. Oppdatert 13. januar

33 4. Strategiperiodens målsetting og innsatsområder Målsetting: «Forbedre helheten i behandlingsforløp og avklare ansvarsforhold mellom nivåene» Innsatsområde Innhold Ansvarlig Tidsplan 1 Følgende fagområder er prioritert for utvikling av 5 klinikker/ samhandling innenfor og mellom tjenestenivåene: Samhandlingsavdelingen/representa 2018 Kronikerforløp somatikk Fagområdene rus og psykisk helse sjon v/kommunene Fagområdet barn og unge og brukerorg. Rehabilitering (ny fra 2016) 1.1 Fagområdet - kronikerforløp somatikk: Mål: Den eldre multisyke pasient får et helhetlig tilbud på riktig tjenestenivå. Mandat: Utvikle pasientforløp for den eldre multisyke pasient Peke på områder som krever spesiell tilpassing for å kunne fungere i alle kommunene i fylket Identifisere områder med særlig potensiale for utvikling, innovasjon og forskning. Lage en plan for implementering av det nye forløpet. Handlingsplan utarbeides innen første halvdel a Fagområdene rus og psykisk helse Bedre samhandling rundt pasienter med rus- og psykiske helseplager Mandat: Foreslå en samhandlingsstrategi for pasienter med rusrelaterte og psykiske helseplager på tvers av klinikker og på tvers av behandlingsnivå, herunder; Sørge for kunnskap om hverandre sine behandlingstilbud på tvers av tjenestenivå og forvaltningsnivå. Medvirke til lederforankring på begge tjenestenivå og forvaltningsnivå, der en anerkjenner behovet for at ressurser må avsettes til tjenesteutvikling og fagutvikling. Sikre gode overganger i og mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. Arbeidet med pasientforløp ROP Ålesund og Molde kommune integreres i strategien Strategi med handlingsplan utarbeides innen første halvdel 2016 HMR v/klinikksjef T.Hole Prosjektgruppe ledet av M. Ryste representanter fra HMR og kommunene. Styringsgruppe ledet av BVTyrholm med representanter fra HMR og kommunene. HMR v/ Klinikksjefene K.Gaupset/O.Lorvik og kommunene Prosjektgruppe ledet av Stian Endresen med representanter fra HMR og kommunene. Brukerrepresentant b Etablere KAD/ØHD innen rus og psykisk helse fra Partene Fagområdet barn og unge HMR. klinikksjef Mål: Gode forløp som sikrer likeverdige og forutsigbare O.Økland 2018 helsetjenester for barn og unge med sammensatte behov. Klinisk Prioritering av hvilke pasientforløp man bør samhandlingsutvalg planlegge i fellesskap for å sikre oppfølging av for barn og unge er barnet/ungdommen. ledet av Marianne Planlegge nødvendig kompetanseheving i tilknytning Rønneberg. Sekretær til implementering av forløp. Eva Unni Løkvik. Evaluering og oppdatering av pasientforløp. Brukerrepresentant? Handlingsplan utarbeides i 2016 Status Arbeid startet på fagområder 1,2 og 3. Fagområde 4 starter i Workshop holdt Prosjekt org. etablert. Oppstartsmøte Planlagt oppstart implementering vår Workshop holdt Utkast strategiplan klar Plan til høring desember Planlagt oppstart Ikke avklart Oppstartsmøte 30. oktober. Framdrift: Oppdatert 13. januar

34 1.4 Rehabilitering Partene Innføring av palliativ omsorg i Møre og Romsdal: Det er Palliative team med startet et tverrfaglig samarbeid med bred representasjon fra klinikk/s.endresen/ 2018 helseforetak og kommuner. Formålet er å utarbeide felles kommunene forståelse av hva en palliativ plan er og hvordan denne kan brukes for å øke kvalitet og samhandling i den palliative omsorgen. Det arbeides med en implementerings- og evalueringsplan Handlingsplan utarbeides innen første halvdel Individuell plan: Medvirke til økt bruk av «individuell plan» som samhandlingsverktøy Handlingsplan utarbeides innen første halvdel Koordinerende enheter i kommuner og helseforetaket bør prioriteres og videreutvikles, for eksempel gjennom rolleavklaring og erfaringsutveksling. Handlingsplan utarbeides innen første halvdel 2016 Anne Hollingen Anne Hollingen Samarbeidsparter i kommunene Ivareta barn som pårørende i pasientforløp Partene Pårørende og pasientopplæring: Støtte utvikling av pasient- og pårørendeopplæring i kommunehelsetjenesten gjennom samhandlingsnettverkene for læring og mestring. Samarbeide med kommunene om utvikling av kompetansehevende tiltak innen helsepedagogikk. Bidra til etablering av arenaer for nettverksbygging mellom ansatte i kommune- og spesialisthelsetjenesten som jobber med læring og mestring. Handlingsplan utarbeides innen første halvdel 2016 Toril Kvisvik Reinnleggelser: Kartlegge årsak til og redusere omfanget av reinnleggelser Handlingsplan utarbeides innen Elektronisk samhandling: Medvirke til utvikling og implementering av felles elektroniske verktøy som understøtter arbeidsprosesser og pasientforløpet. Herunder; Bredde pleie- og omsorgsmeldingene til også å omfatte fagområdene rus og rehabilitering. Kartlegge behovet for pleie og omsorgsmeldinger innenfor fagområdet barn og unge. Utvikle verktøy for elektronisk samhandling mellom legetjenesten på tvers av nivåene. Ta i bruk «dialogmelding» mellom fastlegen og spesialist for avklaring av ulike medisinske problemstillinger, eksempelvis: o om pasienten skal henvises eller hvorvidt fastlegen skal gjør diverse undersøkelser først. o pasienter med kronisk lidelse har endring i sin helsetilstand og fastlegen trenger å o rådføre seg med spesialist. Handlingsplan utarbeides innen første halvdel Kommunal øyeblikkelig hjelp: Understøtte og følge opp kommunale øyeblikkelig hjelp døgntilbud (ØHD/KAD) for å redusere antall innleggelser i sykehus. Gjennomføre ny erfaringskonferanse Nye Åse: Medvirke til samarbeid på relevante områder, i utvikling og utforming av «Nye Åse», med planlagt oppstart i Stort interkommunalt ØHD/KAD tilbud. Handlingsplan utarbeides innen første halvdel 2016 Fagavd/Samhavd Partene KomUt ved Driftsforum Møre og Romsdal. Med. klinikk v/ T.Hole, PK, B.V.Tyrholm BVTyrholm/ aktuelle klinikker/ kommunen Under planlegging Pågår Pågår Pågår Pågår Pågår Pågår Utskrivingsrapport i drift fra PLO- psykiatri oppstartet. Arbeid pågår Oppdatert 13. januar

35 11 Planer for den akuttmedisinske kjeden: Etablere akuttutvalg med partssammensatt representasjon for å gjennomføre partene sine plikter i samsvar med delavtale Finansiering av fellesområder: Praksiskonsulentordningen 13 Behov for finansiering av flere fellesområder: Utvikling av samhandlingsbarometer Felles web løsning, utvikling av «samhandlingssider» OSU og regionrådene i Møre og Romsdal 2016 Sak til OSU våren 2016 Partene, i henhold til ny Sam.avtale 2016 Trer i kraft RHF/HF/kommunene 2017 Tema reforh. Sam.avt 2017 Samhandlingsavtalen som verktøy for å understøtte målsettingen. 1 Samhandlingsavtale Følge opp forpliktelsene i vedtatt Samhandlingsavtale 2 Samhandlingsstrukturen: Understøtte arbeidet med realisering av samhandlingsstrategien Fungere som samarbeidsfora med vekt på likeverd og tillit mellom partene. Bidra til felles forståelse og oppslutning om mål og tiltak. Arena for informasjons- og erfaringsutveksling på politisk/administrativt og faglig nivå Pådriver for god samarbeidskultur 2.a Dialogmøte Arena for informasjonsutveksling mellom partene og drøfting av prinsipielle saker knytt til utviklingen i helsesektoren. Evaluere prioriterte områder i samhandlingsstrategien 2.b Samhandlingskonferanse (Hvert 2 år) Arena for informasjonsutveksling og kompetansebygging innenfor aktuelle prioriterte samhandlingsområder. 2.c Overordnet samhandlingsutvalg (OSU) Ha en proaktiv rolle med å peke ut retning for arbeidet med samhandling og oppgavefordeling mellom kommunene og helseforetaket Understøtte arbeidet med realisering av samhandlingsstrategien 2.d Etablere en administrativ arbeidsgruppe/prosessledelse Koordinere og forberede arbeidet i OSU. Følge opp arbeidet med samhandlingsstrategien. Ledelse HMR/øverste 2016/ kommuneledelse 2018 Partene Partene Partene Partene OSU og Kommunene i Møre og Romsdal Pågår Ny struktur vedtatt i Sh.avt Dialog- Møte Sam.konf Pågår 2016 Sak til OSU 9.feb. 2.e Lokale samhandlingsutvalg Etablere lokale samhandlingsutvalg i tilslutning til enkelte sykehus. Sam.avd og Sam.utv i i Regionrådene Etabl. innen jan/febr Oppdatert 13. januar

36 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Saksframlegg Samhandlingsstrategi for pasientar med rus- og psykiske helseplager Saksnr Utvalsnamn Møtedato 2016/05 Overordna samhandlingsutval 9. februar 2016 Saksbehandlar: Britt Valderhaug Tyrholm Arkivreferanse: 2016/485 Forslag til vedtak: 1. Overordna samhandlingsutval støtter opp om innhaldet i samhandlingsstrategi for pasientar med rus- og psykiske helseplagar. 2. Overordna samhandlingsutval tilrår at samhandlingsstrategien for pasientar med rus- og psykiske helseplagar vert sendt ut på høyring til kommunane, Helse Møre og Romsdal HF og Brukarutvalet. 3. Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal sluttar seg til forslag om at arbeidsgruppa blir gjeve mandat til å koordinere gjennomføring av dei ulike tiltaka/aktivitetane. 4. Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal støtter opp om at rapportering og evaluering må inngå som ein del av arbeidet med strategien. Ein tilrår at det blir utarbeida ein årleg rapport over status for arbeidet med evaluering av mål og tiltak, for å sikre framdrift i samhandlinga. Petter Bjørdal leiar Vedlegg: Vedlegg 1 Samhandlingsstrategi med handlingsplan for pasientar med rus- og psykiske helseplagar

37 2 Saksutgreiing: Innleiing: Nasjonale meldingar peikar på at psykiske plager og rusproblematikk er blant dei største helseutfordringane i Noreg. Redusert livskvalitet, sjukefråver, uførepensjon og auka risiko for dødelegheit er blant dei viktigaste følgjene for desse menneskjene. Samstundes er det mange familiar og barn som vert råka. Til tross for eit høgt priortert område på nasjonalt plan med påfølgjande opptrappingsplanar, stortingmeldingar og satsingar, er det framleis eit stort behov for å forbetre tenestene til denne gruppa. Det er eit mål at tenestene skal leggje til rette for at brukarar og pasientar med rus og eller psykiske helseplager, skal kunne mestre eiget liv på best mulig måte, nær der dei bur. Med bakgrunn i det partssamansette arbeidet i Møre og Romsdal med å identifisere samhandlingsområde som har behov for særs merksemd, blei det starta eit arbeid juni 2015 med å utarbeide ein samhandlingsstrategi for pasientar med rusrelaterte og psykiske helseplager på tvers av klinikkar og på tvers av behandlingsnivå. Formålet er at menneskjer med rus- og psykiske helseplager skal få hjelp til sjølvstendigheit og mestring av eige liv, sikre tilgjengelegheit og koordinering av tiltak, slik at «rett pasient får rett hjelp til rett tid». Samhandlingsstrategi for pasientar med rus- og psykiske helseplager Organisering For å utarbeide ein samhandlingsstrategi innan rus- og psykisk helse, blei det satt ned ei arbeidsgruppe. Arbeidsgruppa består av desse medlemane; Leiar Stian Endresen, sekretær Anne Hollingen. Kommune: Marry Åfloy Holsbøvåg, NAV Fræna kommune. Liv Ingjerd Holten, Surnadal kommune, Berit Åsen, Herøy kommune. Helseføretaket: Åse Helene Gjerde, Kari Marie Remø Nesset, Tor Rune Aarø (TV), Stian Endresen og Anne Hollingen Brukarrepresentant: Ingrid Løset Arbeidsgruppa fekk i mandat å tilrå ein samhandlingsstrategi for pasientar med rusrelaterte og psykiske helseplager på tvers av klinikkar og på tvers av behandlingsnivå, herunder: a) Syte for kunnskap om kvarandre sine behandlingstilbod på tvers av tenestenivå og forvaltningsnivå b) Medverke til leiarforankring på begge tenestenivå og forvaltningsnivå, der ein anerkjenner behovet for at ressursar må avsettast til tenesteutvikling og fagutvikling. c) å sikre gode overgangar i og mellom primær - og spesialisthelsetenesta Gruppa har hatt tre dialogmøter og eit telefonmøte. I tillegg har gruppa formidla innspel til diskusjon ved eigen arbeidsplass. Ressursar: Arbeidsgruppa viser til at ein ønskjer å kome med «enkle» og konkrete tiltak som kan gjennomførast innan dagens budsjett og arbeidsplaner. Både helseføretak og fleire av kommunane er i ein utfordrande økonomisk situasjon, slik at ein vil tilstrebe å integrere tiltaka/aktivtetane innanfor dagens ressursramme. Dersom enkelte tiltak/aktivitetar krev egne

38 3 økonomiske midlar, vil dette bli skildra nærmare i handlingsplanar og må avklarast mellom partane. Mål, tiltak og gjennomføring: Samhandlingsstrategi for pasientar med rus- og psykiske helseplager er omtala som eit av innsatsområda i den overordna samhandlingsstrategien for Møre og Romsdal Mål og tiltak må derfor støtte opp under strategiperiodens hovudmål om å forbetre heilskapen i behandlingsforløp og avklare ansvarsforhold mellom nivå. Det lokale utfordringsbildet i Møre og Romsdal viser behov for å auke kjennskap og kunnskap om aktørane sine behandlingstilbod og behov for å arbeide med «gråsonene» i overgangane mellom nivåa. Arbeidsgruppa har difor kome fram til desse hovudmåla; 1) Sørgje for kunnskap om kvarandre sine behandlingstilbod på tvers av tenestenivå og forvaltningsnivå. 2) Sikre gode overgangar i og mellom primær- og spesialisthelsetenesta. For kvart mål er det satt opp ei rekke tiltak og aktivitetar. Desse blir skildra i vedlagt samhandlingsstrategi for pasientar med rus- og psykiske helseplagar. For å sikre gjennomføring av strategien, er det ein føresetnad at dei ulike tiltaka/aktivitetane med ansvars- og oppgåvefordeling blir forankra hos leiinga både i kommunar og helseføretak. Det må utarbeidast handlingsplanar med detaljert beskriving av tiltaka/aktivitetane og kva ein ønskjer å oppnå. Det må konkretiserast ansvar og oppgåvefordeling mellom partane og i kva tidsperiode aktivitetane/tiltaka skal gjennomførast. Ein tilrår at arbeidsgruppa blir gjeve mandat å koordinere det vidare arbeidet med strategien. Rapportering og evaluering må inngå som ein del av arbeidet for å kunne vurdere mål og effekt av tiltaka, og justerast i tråd med utviklinga og behov. Samhandlingsstrategi med handlingsplan for pasientar med rus- og psykiske helseplager vert sendt ut på høyring til øvste leiing i kommunane, Helse Møre og Romsdal HF og brukarutvalet. I høyringa vil ein heilt konkret spør om mål og prioriterte tiltaka/aktivitetane samsvarer med dagens utfordringsbilde og behov i forhold til målgruppa. Ein ynskjer også tilbakemelding på om ein stiller seg bak framlagt ansvars- og oppgåvefordeling mellom kommunehelsetenesta og spesialisthelsetenesta.

39 Samhandlingsstrategi med handlingsplan for pasienter med rus- og psykiske helseplager 1. Bakgrunn Med mål om å identifisere samhandlingsområder som har behov for et særskilt fokus i det langsiktige planarbeidet for Møre og Romsdal, vedtok Overordna samhandlingsutvalg i møte 15. januar 2014 at det skulle utarbeides en felles samhandlingsstrategi for kommunene i Møre og Romsdal og Helse Møre og Romsdal H. Fagområdet rus- og psykisk helse var ett av områdene som ble pekt ut med behov for å bedre samhandlingen. Som innsatsområde 1.2 a i overordnet Samhandlingsstrategi , skal denne strategien bidra til å understøtte målsettingen om å «Forbedre helheten i behandlingsforløp og avklare ansvarsforhold mellom nivåene» og være med i et felles løft for å nå visjonen «Samhandling for å utvikle pasientens helsevesen i Møre og Romsdal». Omkring en sjettedel av den voksne befolkningen har til enhver tid psykiske helseproblemer og/eller rus- og avhengighetsproblemer. Redusert livskvalitet, sykefravær, uførepensjon og økt dødelighet, samt følger for familie og barn, er blant de viktigste følgene av psykiske helseproblemer og rusmiddelproblemer (Fremtidens primærhelsetjeneste. Meld.St.26 ( ). Områdene har vært høyt prioritert på nasjonalt nivå i lang tid og er ett av de høyest prioriterte områder i Nasjonal helseog sykehusplan ( ). Målet for psykisk helsetjenester og tjenester på rusfeltet er å fremme uavhengighet, selvstendighet og evne til å mestre eget liv. Dersom målene om uavhengighet, selvstendig het og livsmestring skal ligge til grunn, så må tjenestetilbudene bygges ut og utvikles nærmest mulig der pasient og pårørende lever og bor. 1.1 Utfordringsbilde for Møre og Romsdal Samhandlingsreformen legger til grunn at kommunene skal ta større ansvar for behandling og oppfølging av pasienter også innen psykisk helse og rus. Dette preger dagens situasjonsbilde for både kommuner og helseforetak i Møre og Romsdal, og som krever mer og bedre samhandling mellom de ulike tjenestene. Et utdrag av dagens utfordringsbilde 1 blir skildret under. Mer og bedre koordinerte ambulante tjenester Behandling tilpasset pasientens behov oppfølging før og etter innleggelse Flere «tunge" brukere får sin behandling i kommunene der kommunene er hovedansvarlig for behandling og HMR skal yte veiledning og opplæring. Flere pasienter med sammensatte helseutfordringer. Bestående av rus og psykisk lidelse, somatikk, habilitering som samlet gir betydelig nedsatt funksjonsevne. Dette vil også gi ringvirkninger for pårørende, og særlig barn. Befolkningsveksten gir flere mennesker med helseutfordringer innen psykisk helse- og rus. Psykiske plager og rusproblem er blant de største helseutforingene i Norge. Økning i alkoholkonsum i alle aldersgrupper med konsekvens for helse og arbeidsliv. Store organisatoriske endringer både i kommuner og helseforetak siste årene og ulik organisering utfordrer samhandlingen. Fortsatt behov for å konkretisere oppgaver og ansvarsforhold mellom kommuner og helseforetak og internt i organisasjonene. 1 Utfordringsbilde for Møre og Romsdal vil bli ytterligere konkretisert med en mer detaljert beskrivelse av utviklingstrekk, utfordringer og behov innen fagområdet rus- og psykisk helse Samhandlingsstrategi med handlingsplan for pasienter med rus- og psykiske helseplager Innsatsområde 1.2.a Bedre samhandling rundt pasienter med rus- og psykiske helseplager Hovedmål Forbedre helheten i behandlingsforløp og avklare ansvarsforhold mellom nivåene

40 Kommunene består av kommunal rus- og psykiatritjeneste og NAV (som er statlig/kommunalt). Rus Midt-Norge HF ble fusjonert inn i HMR HF Økonomiske- og rekrutteringsutfordringer i kommuner og helseforetak. Imigrasjon og migrasjonsutfordringer. 1.2 Brukerinvolvering: Økt brukerinnflytelse er en forutsetning for utvikling av tjenester i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling for rusavhengige. Fremtidens helsetjenester skal utvikles sammen med pasienter, brukere og deres pårørende (Meld.St.11 Nasjonal helse - og sykehusplan ( )) Brukermedvirkning, brukerrepresentasjon benyttes i helseforetaket for å involvere pasienter og bruker. Eksempelvis er det brukerrepresentant med i arbeidsgruppa for utvikling av denne strategi- og handlingsplanen. 2. Formål Mennesker med rus- og psykiske helseplager skal få hjelp til selvstendighet og mestring av eget liv. Sikre tilgjengelighet til og koordinering av tiltak for pasienter med rus- og psykiske helseplager i Møre og Romsdal. «Rett pasient på rett plass til rett tid». 3. Organisering Det har vært nedsatt en arbeidsgruppe som har formulert et forslag til handlingsplan til dette området. Arbeidsgruppen består av fagfolk fra kommuner og spesialisthelsetjenesten, brukerrepresentant og hovedtillitsvalgt i Norsk sykepleierforbund. Mandatet til arbeidsgruppa har vært: Tilrå en samhandlingsstrategi for pasienter med rusrelaterte og psykiske helseplager på tvers av klinikker og på tvers av behandlingsnivå, herunder: 1) Å sørge for kunnskap om hverandre sine behandlingstilbud på tvers av tjenestenivå og forvaltningsnivå. 2) Medvirke til lederforankring på begge tjenestenivå og forvaltningsnivå, der en anerkjenner behovet for at ressurser må avsettes til tjenesteutvikling og fagutvikling. 3) Sikre gode overganger i og mellom primær og spesialisthelsetjenesten Gruppen har hatt tre dialogmøter og et telefonmøte. Innspill fra gruppa har den enkelte tatt med til egen arbeidsplass og diskutert. 3.1 Ressurser En ønsker å komme med enkle og konkrete tiltak som kan gjennomføres innenfor dagens budsjett og arbeidsplaner. Både helseforetaket og kommunene er i svært anstrengt økonomisk situasjon og en skal derfor ikke starte nye store prosjekt, men prøve å integrere mindre prosjekt inn i dagens arbeidsplaner. Noen ganger kan det imidlertid være lønnsomt å ta pukkelinnvesteringer og noen prosjekt trenger økonomiske midler dersom de skal gjennomføres. Dette blir beskrevet nærmere i handlingsplan for de ulike tiltakene/aktivitetene. Samhandlingsstrategi med handlingsplan for pasienter med rus- og psykiske helseplager Innsatsområde 1.2.a Bedre samhandling rundt pasienter med rus- og psykiske helseplager Hovedmål Forbedre helheten i behandlingsforløp og avklare ansvarsforhold mellom nivåene

41 4. Gjennomføring For perioden er det satt opp to hovedmål med tilhørende tiltak. Dette skildres i tabell under med beskrivelse av tiltakene, tidsrammen og oppgave og ansvars fordeling mellom helseforetaket og kommunene. For tiltak knyttet til pasientforløp ROP, vil en ytterligere redegjørelse komme i form av et vedlegg. Utforming og iverksetting av handlingsplanen skal bygge på tillit og likeverdighet mellom partene. Mål og tiltak må forankres hos ledelsen på alle nivå. For hvert av tiltakene/aktivitetene bør det utformes egne handlingsplaner som gir en detaljert beskrivelse av tiltaket/aktiviteten og hva en ønsker å oppnå. Det må konkretiseres ansvar og oppgaver mellom helseforetaket og kommunene, videre når aktivitetene skal gjennomføres. Rapportering og evaluering er en forutsetning for å vurdere mål og effekt av tiltakene i samhandlingsstrategien, og må inngå som en del av handlingsplanene. 5. Innsatsområdets mål og tiltak Mål: 1) Sørge for kunnskap om hverandre sine behandlingstilbud på tvers av tjenestenivå og forvaltningsnivå 2) Sikre gode overganger i og mellom primær- og spesialisthelsetjenesten 1: Kunnskap om hverandre Tiltak perioden Tiltak Innhold Ansvar Tidsplan Oppgave HMR 1.1 Dialogmøte: Prioritere tema rus- og psykisk helse på dialogmøtene. 1.2 Årlig info.møte ved ÅBS Arena for å informere hverandre om tema som behandlingstilbud, bolig, Nav etc 1.3 Deltakelse ved møter i ROR, Orkide, SR og lokale samhandlingsutvalg Arena for informasjonsutveksling slik at en sikrer at kommuneledere får kunnskap om fagfeltet og at endrings prosesser forankres på ledernivå. 1.4 Oppdatere hjemmesider Sikre at samarbeidspartnere og pasienter er kjent med hvilke behandlingstilbud samarbeidene enheter har OSU Høst høst 2017 Ledere ved ÅBS Høst 2016 Høst 2017 Klinikksjefer Høst 2016 Høst 2017 Klinikksjefer HMR, kommunelede lse Kontinuerlig Melde inn aktuelle tema til program for dialogmøtet Sørge for innkalling til og deltakelse ved møte Klinikksjefer benytte regionråd som arena for informasjonsutveksling om egen virksomhet Sørge for å ha oppdatert informasjon om beh.tilbud Oppgave Kommunene Melde inn aktuelle tema til program for dialogmøtet Sørge for deltakelse fra aktuelle kommunale fagmiljø Øverste ledelsesørge for at fagområdene rusog psykisk helse settes på dagsorden. Sørge for å ha oppdatert informasjon om beh.tilbud Samhandlingsstrategi med handlingsplan for pasienter med rus- og psykiske helseplager Innsatsområde 1.2.a Bedre samhandling rundt pasienter med rus- og psykiske helseplager Hovedmål Forbedre helheten i behandlingsforløp og avklare ansvarsforhold mellom nivåene

42 1.5 Fritt behandlingsvalg Kunnskap om ordning med fritt behandlingsvalg. Konsekvens med å velge behandlingssted utenfor kommune, der en ikke kan forvente like god samhandling, må formidles av begge parter. Alle ansatte Kontinuerlig Informere pasientene om at lokalt tilbud gir det beste koordinerte tilbudet Informere pasientene om at lokalt tilbud gir det beste koordinerte tilbudet 2: Gode overganger Tiltak perioden Tiltak Innhold Ansvar Tidsplan Oppgave HMR 2.1 Pasientforløp ROP Klinikksjefer og øverste ledelse i Molde og Ålesund Oppstart januar Kompetanseheving Felles fagdager for kompetanseheving og kunnskap om hverandre Gjensidig hospitering og kunnskapsoverføring: Kompetanseheving somatikk: Jobbe for kompetanseheving innen rus/psykiatri særlig innen medisin, kirurgi, barn, HBO og sykehjem Viktig at ansatte innen disse områdene inviteres inn til fagdager, hospitering og kurs Kompetansemidler: I rus- og psykiatrifagfeltet gjøres diagnostikk og behandling av terapeut. Det er derfor viktig at der er Klinikksjefer, Ledere DPS og ÅBS/ lokale samh.utvalg Fylkesmann Ledelse HMR og kommuner Ledelse HMR og kommuner Ledelse HMR og kommuner Se vedlegg Planlegge og koordinere felles fagdager Arbeidstaker har ansvar for å skaffe seg kunnskap. Arbeidsgiver har ansvar for at arbeidstaker erverver seg kunnskap. Arrangere fagdag for ansatte innen somatikken. Invitere seg på somatikkens interne fagdager Avsette økonomiske midler til å delta på kompetansehevende tiltak. Oppgave Kommunene Se vedlegg Planlegge og koordinere felles fagdager Arbeidstaker har ansvar for å skaffe seg kunnskap. Arbeidsgiver har ansvar for at arbeidstaker erverver seg kunnskap. La ansatte innen NAV/ helse- og omsorgstj. få delta på rus- og psyk. fagdager Avsette økonomiske midler til å delta på kompetansehevende tiltak. Samhandlingsstrategi med handlingsplan for pasienter med rus- og psykiske helseplager Innsatsområde 1.2.a Bedre samhandling rundt pasienter med rus- og psykiske helseplager Hovedmål Forbedre helheten i behandlingsforløp og avklare ansvarsforhold mellom nivåene

43 økonomiske midler til faglig å oppdatere behandlerne. 2.3 Rekruttering Lage gode praksisplasser. Sikre at studenter velger å jobbe innen fagområde rus- og. psykiatri 2.4 Overganger og omdømme Sikre at epikriser og henvisninger har realistiske bestillinger. Hvert behandlingsnivå må selv ta stilling til hvilke tjenester som skal gis. 2.5 Behandlingsforløp Bedre gjensidig informasjonsutveksling mellom behandlere på ulike nivå under behandlingsforløp. Dette handler både om utsending av epikriser og om bruk av E- meldinger. 2.6 Videreutvikle bruk av e- meldinger for å sikre gode overganger 2.7 Videomøterom Kommunene må etablere videokonferanserom og ta i bruk lync teknologi. Dette må gjøres slik at en kan samhandle bedre ved utskriving og innlegging. Ledelse HMR og kommuner Alle som skriver epikriser og henvisninger Alle behandlere Alle ansatte Klinikksjefer/ Kommuneledelse Medvirke til god kvalitet på praksisstudier Opplæring om hvem som kan tildele tjenester på ulike nivå «kvalitetsheving» på henvisning og epikriser Sørge for å innarbeide rutiner. Etablere rutiner for bruk av Lync og videokonferanserom Medvirke til god kvalitet på praksisstudier Opplæring om hvem som kan tildele tjenester på ulike nivå «kvalitetsheving» på henvisning og epikriser Sørge for å innarbeide rutiner. Etablere rutiner for bruk av Lync og videokonferanserom 2.8 Legevakt Innleggelser kommer i hovedsak fra legevakt og fra fastleger. En ønsker i 2017 å arrangere 2 dagers kurs spesielt rettet mot primærlegene 2.9 KAD/ØHD Vurdere om disse også kan nyttes innen rus/psykiatri slik som regjeringer beskriver i primærhelsemeldingen fra En bør velge ut 1-3 slike enheter som gjør pilot på dette Samhandling med frivillige organisasjoner Oppfordring til de tre store bykommunene om å arrangere årlige fagkveld for de som jobber i de frivillige organisasjonene. Mål om å sikre at kommunene samhandler og legger forholdene til rette for dem. Klinikksjefer og PK Ledere for DPS, samhandlingssjef og kommunalledere Ledere i levekårsutvalg i de tre store byene i fylket Sette av ressurser til å planlegge og arrangere kurs Sikre at KAD blir et alternativ til sykehus Prioritere å delta Legevaktsansv. og PK skal prioritere tid til planlegging Sikre at KAD blir et alternativ til sykehus Arrangere årlig fagmøte Samhandlingsstrategi med handlingsplan for pasienter med rus- og psykiske helseplager Innsatsområde 1.2.a Bedre samhandling rundt pasienter med rus- og psykiske helseplager Hovedmål Forbedre helheten i behandlingsforløp og avklare ansvarsforhold mellom nivåene

44 2.11 Redusere bruk av tvang Videreføre de partssammensatte arbeidet som pågår. Her deltar også politi og fylkesmannen. En har årlig fagdag i vekselvis Molde og Ålesund Habilitering En ønsker økt bruk av tilsyn fra habiliteringstjenesten når pasienter som er lett- moderat psykisk utviklingshemmet legges inn på akuttpost i rus- og på psykiatriklinikk. akuttinnleggelser 2.13 Asylmottak Samhandlingsutfordringer løses i dag innen eksisterende system. Ved evt endringr må en sikre faglig støtte til kommunene. Klinikksjefer Kommuneledere/l eder NAV Klinikksjefer Kommunal ledere Ledelse HMR og Kommuner Videreføre pågående prosjekt Prioritere tilsyn til akutt innlagte pasienter Være oppdatert om evt. behov utviklingen Videreføre pågående prosjekt Prioritere ressurser til å delta i tilsyn Melde fra om behov når slike foreligger Samhandlingsstrategi med handlingsplan for pasienter med rus- og psykiske helseplager Innsatsområde 1.2.a Bedre samhandling rundt pasienter med rus- og psykiske helseplager Hovedmål Forbedre helheten i behandlingsforløp og avklare ansvarsforhold mellom nivåene

45 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Saksframlegg Oppnemning av representantar frå helseføretaket til fast akuttutval Saksnr Utvalsnamn Møtedato 2016/07 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Saksbehandlar: Britt Valderhaug Tyrholm Arkivreferanse: 2016/485 Forslag til vedtak: 1. Overordna samhandlingsutval ser det som viktig at det blir oppretta eit fast akuttutval slik det gjeng fram av delavtale 11 i samhandlingsavtala mellom helseføretaket og kommunane i Møre og Romsdal. 2. Overordna samhandlingsutval tilrår at følgjande personer blir oppnemnt som faste representantar til utvalet: Seksjonsoverlege AMK Per Christian Juvkam, beredskapssjef Hans Olav Ose og seksjonsleder ambulanse Geir Grimstad. 3. Overordna samhandlingsutval ber om at det går ei oppmoding til regionråda om ei snarleg oppnemning av representantar til akuttutvalet. Overordna samhandlingsutval tilrår at den som blir oppnemnd har eit leiaransvar i høve til kommunal legevaktfunksjon. Petter Bjørdal leiar Vedlegg: Vedlegg 1: Samhandlingsavtale, Delavtale 11. Omforente beredsskapsplaner og planer for den akuttmedisinske kjeden.

46 2 Saksutgreiing: Delavtale 11 (vedlagt) til Samhandlingsavtala «Omforente beredskapsplaner og planer for den akuttmedisinske kjeden» har dette formål: Gjennom denne delavtalen forplikter partene seg til i å videreføre og utvikle samarbeidet innenfor krise- og katastrofeberedskap, og i utvikling av den akuttmedisinske kjede. Når det gjelder samarbeid om akutthjelp for enkeltpasienter er dette omhandlet i andre delavtaler (3a, 3b, 5a og 5b). Virkeområdet til delavtala: Avtalen omfatter helse- og omsorgstjenestens ansvar og oppgaver i den akuttmedisinske kjeden, herunder krise- og katastrofeberedskap, og er avgrenset mot redningstjenester som ligger under Justis- og Politidepartementet v/ Hovedredningssentralen (HRS). Samvirkeprinsippet medfører dog at ressursene ved behov stilles til rådighet for HRS. Den akuttmedisinske kjede omfatter medisinsk nødmeldetjeneste, kommunalt helsepersonell i vakt, bil-, båt- og luftambulanser, nødmeldetjenesten, og mottak for akuttinnleggelser i kommuner og helseforetak. I ny Nasjonal helse og sykehusplan (Meld.St.11 ( )) er den akuttmedisinske kjede utvidet til også å omfatte heimesjukepleie, øyeblikkelig hjelp døgntilbod m.v. Det blir slått fast at kommunane og dei regionale helseføretaka skal sikre ein hensiktsmessig og koordinert innsats i dei ulike tenestene i den akuttmedisinske kjeden. Det synes derfor å være på høg tid å få etablert eit akuttutvalg slik det framgår av samhandlingsavtala. I delavtala er akuttutvalet omtala slik: 6 Akuttutvalg Overordnet samhandlingsutvalg setter ned et fast akuttutvalg med 3 representanter fra Helseforetaket og 1 representant fra hvert av regionrådene etter forslag fra kommunene Utvalget skal bidra til å gjennomføre partene sine plikter i samsvar med punkt 4 og 5 i denne delavtalen. Utvalget konstituerer seg selv og avtaler arbeidsfordeling. Det har vore gjort ei vurdering i helseføretaket og ein tilrår at føljande personar blir oppnemnd til akuttutvalet: Seksjonsoverlege AMK Per Christian Juvkam, beredskapssjef Hans Olav Ose og seksjonsleder ambulanse Geir Grimstad. Dei tre er førespurt og har stilt seg positive til å delta i akuttutvalet. Det vil bli retta ei henvending til dre tre regionråda, der ein ber om ei snarleg oppnemning av ein person frå kvart regionområde til å representere i utvalet og medverke til realisering av partane sine plikter slik det går fram av avtala. Ein vil også be om at slik representant blir valt frå den kommunale akuttmedisinske kjede, og helst frå ansvarlege for legevaktsentralfunksjonen.

47 Delavtale 11 til Samhandlingsavtalen Omforente beredskapsplaner og planer for den akuttmedisinske kjeden 1. Formål Gjennom denne delavtalen forplikter partene seg til i å videreføre og utvikle samarbeidet innenfor krise- og katastrofeberedskap, og i utvikling av den akuttmedisinske kjede. Når det gjelder samarbeid om akutthjelp for enkeltpasienter er dette omhandlet i andre delavtaler (3a, 3b, 5a og 5b). 2. Virkeområde Avtalen omfatter helse- og omsorgstjenestens ansvar og oppgaver i den akuttmedisinske kjeden, herunder krise- og katastrofeberedskap, og er avgrenset mot redningstjenester som ligger under Justis- og Politidepartementet v/ Hovedredningssentralen (HRS). Samvirkeprinsippet medfører dog at ressursene ved behov stilles til rådighet for HRS. Den akuttmedisinske kjede omfatter medisinsk nødmeldetjeneste, kommunalt helsepersonell i vakt, bil-, båt- og luftambulanser, nødmeldetjenesten, og mottak for akuttinnleggelser i kommuner og helseforetak. 3. Bakgrunn Denne delavtalen er inngått i henhold til samarbeidsavtalens punkt 3, første avsnitt nr. 11. Plikten til å utarbeide omforente beredskapsplaner er pålagt i helse- og omsorgstjenesteloven og i spesialisthelsetjenesteloven. I henhold til overordnet nasjonal helse- og sosialberedskapsplan (2007) skal kommuner og helseforetak samordne sine beredskapsplaner. Fylkesmannen er som sektor- og samordningsmyndighet, tillagt en sentral rolle i samordning og koordinering. Det vises også til forskrift om krav til beredskapsplanlegging og beredskapsarbeid mv. etter lov om helsemessig og sosial beredskap ( ). Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus ( ), har som formål å bidra til å sikre at befolkningen får faglig forsvarlige akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus ved behov for øyeblikkelig hjelp, ved at det stilles krav til det faglige innholdet i de akuttmedisinske tjenestene, krav til samarbeid i den akuttmedisinske kjede og krav til samarbeid med brann, politi og hovedredningssentralene. I forskriften pkt. 4 Samhandling mellom de akuttmedisinske tjenestene heter det: De regionale helseforetakene og kommunene skal sikre en rasjonell og koordinert innsats i de ulike leddene i den akuttmedisinske kjeden, og sørge for at innholdet i disse tjenestene er samordnet med de øvrige nødetatene, hovedredningssentralene og andre myndigheter. Organiseringen av de akuttmedisinske tjenestene skal legges til rette slik at personellet i disse tjenestene får trening i samhandling.

48 Ved etablering og drift av akuttmedisinske tjenester skal tjenestene kunne kommunisere internt og på tvers av etablerte kommune- og regiongrenser i et felles, lukket, enhetlig og landsdekkende kommunikasjonsnett. 4. Samarbeid innenfor krise- og katastrofeberedskap Partene plikter: 1. Å samordne og dele egne planer for sosial og helsemessig beredskap for større ulykker, kriser katastrofer. Dette gjelder bl.a.: a) Utarbeide risiko- og sårbarhetsanalyser som grunnlag for planlegging (ROS-analyser) b) Samarbeide om planlegging og gjennomføring av øvelser c) Samordne og dele planer for forsyning og forsyningssikkerhet for materiell og medisinsk utstyr d) Beskrive varslings- og krisekommunikasjon e) Samarbeide om opplæring og vedlikehold av kunnskap og kompetanse i krisehåndtering f) Innkallingsrutiner for personell 2. Å samarbeide med andre nødetater (som brann/redning og politi, redningstjeneste), samfunnssektorer og frivillige organisasjoner for å sikre helhetlige beredskapsplaner og krisehåndtering, herunder: a) Samarbeide/utarbeide og dele planer for utvikling av akuttmedisinsk beredskap. 5. Samarbeid om planer og samhandling i den akuttmedisinske kjede 1. Partene plikter å samarbeide om utvikling av de akuttmedisinske tjenester slik at tilbudet samlet blir tilgjengelig og av god kvalitet. Dette gjelder bl.a.: 2. Holde hverandre oppdatert om faktiske tilbud i de ulike tjenester i kjeden som sikrer at pasienter så raskt som nødvendig kommer frem til riktig behandlingssted/-nivå 3. Avklare innhold og kvalitet i døgntilbud for øyeblikkelig hjelp funksjoner, for å unngå overlapping i, og usikkerhet omkring hvilket tilbud som gis hvor 4. Etablere rutiner som sikrer god informasjonsutveksling og kommunikasjon i akuttmedisinske situasjoner, herunder i planlegging, mottak og bruk av nytt nødnett som er under utbredelse nasjonalt. 5. Avklare og beskrive ansvar, roller og rutiner for utrykning og samhandling i akutte situasjoner (alvorlig sykdom og traumer)i henhold til gjeldende lovverk, avgrenset mot syketransport (transport av pasienter som ikke trenger ambulanse) og luftambulanse. 6. Delta i og følge opp nasjonale og regionale satsinger innenfor prehospital akuttmedisin 7. Tilrettelegge for at vaktpersonell i den akuttmedisinske kjeden har nødvendig kunnskap om system, ansvar og roller 8. Ta initiativ til og delta i trening og øvelser

49 Partene har som intensjon å videreutvikle dette samarbeidet. 6 Akuttutvalg Overordnet samhandlingsutvalg setter ned et fast akuttutvalg med 3 representanter fra Helseforetaket og 1 representant fra hvert av regionrådene etter forslag fra kommunene Utvalget skal bidra til å gjennomføre partene sine plikter i samsvar med punkt 4 og 5 i denne delavtalen. Utvalget konstituerer seg selv og avtaler arbeidsfordeling. Dato, Dato,

50 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Saksframlegg Årsmelding for Samhandlingsavdelinga 2015 Saksnr Utvalsnamn Møtedato 2016/08 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal 9. februar 2016 Saksbehandlar: Lena Bjørge Waage Arkivreferanse: 2016/485 Forslag til vedtak: Overordna samhandlingsutval sluttar seg til innhaldet i Årsmelding for 2015 og vedlagte statusrapportar frå dei ulike seksjonane/einingane. Petter Bjørdal leiar Vedlegg: Vedlegg 1. Årsmelding 2015 Læring og mestring Vedlegg 2. Årsplan regional ressurs Læring og mestring Vedlegg 3. Aktivitetsplan 2016 Læring og mestring Vedlegg 4. Årsmelding 2015 Koordinerende enhet Vedlegg 5. Årsmelding 2015 Praksiskonsulentene Vedlegg 6. Årsmelding 2015 Fritt behandlingsvalg Vedlegg 7. Årsmelding Pasientreiser

51 2 Saksutgreiing: Innleiing Samhandlingsvdelinga er organisert under stabsavdelinga i Helse Møre og Romsdal HF og omfattar seksjon for læring- og mestring, koordinerande eining, seksjon for fritt sjukehusval, seksjon for pasientreiser og prakiskonsulentordninga. Føremålet er å støtte opp under helsepolitiske mål og overordna føringar. Samhandlingsavdelinga skal arbeide for god intern samhandling i helseføretaket og ut mot kommunane i Møre og Romsdal og andre samarbeidspartar. Vedlagte årsrapporter frå dei ulike seksjonane gir eit innblikk i dei ulike aktivitetane i avdelinga for Nedanfor følgjer eit generelt samandrag over kva som har vore fokus i Samandrag: Revisjon av Samhandlingsavtalene For å møte ulike helseutfordringar og truslar mot samfunnets bærekraft, kom samhandlingsreforma saman med eit sett virkemidlar. Lovpålagte samarbeidsavtalar mellom kommunar og føretak skulle verke frå januar 2012 med formål om å konkretisere oppgåve- og ansvarsfordelinga mellom kommunen og helseføretaket, og bidra til at pasientar og brukarar mottar eit heilskapleg tilbod om helse- og omsorgstenester. Fyste del av 2015 starta eit revisjonsarbeid for å justere og forbetre avtaleverket. Delavtale 3B og 5B blei utvida til å gjelde både psykisk helsevern og tverrfagleg spesialisert rusbehandling. Elles har arbeidet vore prega gjennom ulike tiltak for å prøve å auke tilgangen og bruken av avtaleverket. Arbeidet og samandraga av dei mest vesentlige endringane blei lagt fram for Overordna samhandlingsutval i møte 16.april Overordna samhandlingsutval stilte seg bak forhandlingsutvalets vurderingar og anbefalingar, men med nokre presiseringar. Med bakgrunn i ueinigheit knytt til forståing av delavtale 5A, og formulering om tidsfrist ved rapportering av opplysningar frå sjukehuset til kommunane ved klargjering til utskriving, vart det fatta vedta om å opprette eit lokalt tvisteløysingsorgan for å forberede sak til Nasjonal tvisteløysningsorgan. Det er per dags dato ikkje kome til ein konklusjon i saka, som har ført til at ny Samhandlingsavtale for 2015 er vedteken med unntak i delavtale 5a. Saka følgjast opp fortløpande. Samhandlingsstrategi Overordna samhandlingsutval vedtok i møte 15 januar 2014, at det skulle utarbeidast ein samhandlingsstrategi for Møre og Romsdal med formål om identifisere samhandlingsområde som hadde behov for eit særskilt fokus i det langsiktige planarbeidet. Arbeidet førte til at følgjande områder vart identifiserte; Fagområde for barn og unge, kronikerforløp somatikk, rehabilitering, rus og psykisk helse. I tillegg såg ein behov for å rette merksemd mot det førebyggjande perspektivet. For 2015 blei det starta arbeid for å utvikle pasientforløp på tvers av tenestenivå for den multisjuke eldre pasient. Det er eit mål for arbeidet å utvikle eit heilskapleg pasientforløp, som også beskriv overgangane mellom kommunen og spesialisthelsetenesta slik at pasientar erfarer god kvalitet og samhandling i tenestene. Innanfor rus og psykisk helse blei det etablert ei arbeidsgruppe med mandat til å foreslå ein strategi for pasientar med rusrelaterte og psykiske helseplager, på tvers av klinikkar og på tvers av behandlingsnivå. Tiltaka er retta inn mot å svare på eit behov for meir kunnskap om kvarandre sine behandlingstilbod og å sikre gode overgangar i og mellom primær- og spesialisthelsetenesta. Innanfor fagområde barn- og unge er det oppretta eit klinisk samhandlingsutval. Arbeidet tek sikte på å prioritere kva for

52 3 forløp som skal planleggast for å sikre oppfølging av barnet/ungdommen. Vidara å planlegge nødvendig kompetanseheving i tilknyting til forløp og evaluering av forløpa. For å sikre at strategidokumentet lever opp til dagens politiske målsetjingar og overordna krav samt framlagt primærhelsemelding og nasjonal helse- og sjukehusplan, må dokumentet justerast tilsvarande. Arbeidet med å tilpasse og konkretisere samhandlingsstrategien ytterlegare haldt fram hausten Endeleg framstilling vert presentert for Overordna samhandlingsutval i møte 9.februar For å understøtte visjonen om samhandling for å utvikle pasientens helsevesen i Møre og Romsdal har ein kome fram til eit hovudmål for strategiperioden ; «Forbetre heilskapen i behandlingsforløp og avklare ansvarsforhold mellom nivå». Arbeidet knytt til dei prioriterte fagområde skildrar 3 av totalt 13 prioriterte innsatsområder i samhandlingsstrategien. For å sikre gjennomføring og at arbeidet lever opp til formålet, skal det utarbeidast handlingsplanar for kvart innsatsområde som beskriv bakgrunn, behov og kva ein konkret ønskjer å oppnå av resultat. Vidare korleis arbeidet skal organiserast, ansvarsfordeling og når dei ulike aktivitetane/prosjekta skal gjennomførast. Rapportering og evaluering av arbeidet er ein føresetnad får å vurdere mål og effekt av tiltak, og skal inngå som ein del av samhandlingsstrategien. Tilsyn med samhandling om utskriving av pasientar frå spesialisthelsetenesta til kommunen Fylkesmannen i Møre og Romsdal, Nord-Trøndelag og Sør- Trøndelag gjennomførte våren 2015 eit tilsyn med samhandling om utskriving av pasientar frå spesialisthelsetenesta til kommunane. Tilsynet blei gjennomført ved eit sjukehus i to kommunar i kvart fylke. Tilsynet avdekte risiko for svikt i forbinding med informasjonsutveksling ved utskriving frå sjukehuset. På grunn av begrensingar i det elektroniske meldingssystemet, var det ikkje mogeleg å sende utskrivingsnotat med informasjon, inkludert legemiddelliste, elektronisk til heimetenesta. For å forbetre rutinar knytt til elektronisk informasjonsutveksling i forbindelse med utskriving, utforma samhandlingsavdelinga i samarbeid fagavdelinga i Helse Møre og Romsdal HF ein plan for å lukke avvik. Aktivering av tenesteadressa «Sykepleietenesten pleie- og omsorg» blei utført for alle kommunane i Møre og Romsdal. I tillegg har det blitt formidla presiering til alle som skriv epikriser om rutinar for å sende e-meldingsepikriser. Seksjon for kvalitet, IKT, medisinsk og kirurgisk klinikk har hatt pågåande aksjonar for å nå måla om å sende epikrise med oppdatert legemiddelliste utskrivingsdag for pasientar som har behov for kommunale pleie- og omsorgstenester etter utskriving. Når endeleg epikrise av ulike årsaker ikkje kan ferdigstillast utskrivingsdag, skal ein formidle legemiddelinformasjon og vidare plan i Brev om pasient som sendast elektronisk utskrivingsdag. For å sikre at forsvarlege system er etablert og fungerer etter formålet, ynskja Fylkesmannen i Sør- Trøndelag om tilbakemelding frå helseføretaka i opptaksområdet om at det er etablert rutiner for meldingsutveksling, gjeve opplæring og ei oversikt over tal på avvik (kor ofte systemet ikkje har fungert). Samstundes blei kommunane oppmoda om å melde avvik når pasientar vart utskreve utan å sende relevant og nødvendig informasjon omgåande etter utskriving. Perioden for rapportering var frå 1.oktober til 31. desember I tilbakemeldinga til Fylkesmannen viste ei oversikt av meldte avvik frå kommunane til helseføretaket følgjande fordeling;

53 4 Avvik meldt frå kommune til HMR HF Meldt avvik knytt til manglande dokumentasjon ved utskriving pr Månad 2015 Avvik meldt frå kommune til HMR HF Registrerte avvik knytt til manglande dokumentasjon ved utskriving % Oktober ,4 November ,8 Desember ,2 Pleie- og omsorgsmeldingar er no i full drift innan somatikk. Det blei totalt sendt meldingar mellom kommunane og helseføretaket i Frå hausten 2015 er også kommunikasjon innanfor psykiatritenesta etablert, med unntak av kommunane på Søre Sunnmøre. Dei skal i gong frå februar For å sikre at tilsette i helseføretaket følgjer opp forpliktinga i vedtekne Samhandlingsavtalar og rutinar for elektronisk informasjonsutveksling, vil Samhandlingsavdelinga fylgje med på utviklinga over meldte avvik frå kommunane. Registrering og oppfølging meldte avvik er eit prioritert område, som helseføretaket også vil ha fokus på i Det handlar om at ein og ein tilsett skal endre praksis, som er ein prosess som vil gå over tid. I arbeidet med å skape pasientens helsevesen, må det skje endringar innan både kultur, holdningar, organisering og leiing. Eit prioritert område for Samhandlingsavdelinga vil for 2016 vere å understøtte pasientverdiprosessen som er Helse Møre og Romsdal sitt viktigaste satsingsområde.

54 Årsmelding 2015 Læring og mestring Målsetting for Lærings- og mestringssenteret «Best mulig opplæring til flest mulig!» Stillinger lærings- og mestringssenteret (LMS) LMS Møre og Romsdal: 4 100% stillinger fordelt på 5 ansatte og fordelt på sykehusene i Ålesund, Molde og Kristiansund. Regional ressurs for opplæring av pasienter og pårørende: 1, 5 stillinger fordelt på to ansatte. Finansiert av Helse Midt-Norge og server hele Midt-Norge. Vedlegger handlingsplan. 30% prosjektstilling finansiert av prosjekter i HMR Hoved arbeidsoppgaver: -I samarbeid med klinikkene utvikler og arrangerer grupper og kurs for pasienter og pårørende. -Er et samarbeidsverksted/møteplass mellom brukere og fagpersoner innen læring og mestring. -Arrangerer kurs og fagdager for ansatte innen helsepedagogikk -Samarbeider med kommuner i utvikling av læring og mestringstilbud slik at kommunene kan gi tilbud til de større pasientgruppene og sjukehusa kan spisse tilbudene. Følgende er gjennomført i 2015: Kurs og gruppetilbud for pasienter og pårørende Arrangert og vært involvert i ca 50 ulike grupper og kurstilbud i Helse Møre og Romsdal fordelt på 5-50 deltakere, i gjennomsnitt deltakere og kursene har vart fra 1 dag til 8 dager/ganger. Fagdager/kurs/konferanser som Sted/tid Ansvar/medansvar antall ansatte i LMS har bidratt eller arrangert Parkinson fagdag Ålesund 16.april Bente 75 Omsorgskonferansen Molde sept. Toril 251 Rehabiliteringskonferanse Ålesund okt. Jan Ole 100 Helsepedagogikk kommuner - dialogkonferanse Molde 9.nov. Stein, Jan Ole og Toril 30 Presentasjonsteknikk kurs Molde 30.sept. Stein, Jan Ole og Espen 8 Aktiv fritid i gruppe Kr.sund 21.sept. og Kari Anne og Toril Molde 22.sept x 2 Prosjekt Sted Ansvar/medansvar «Frisk uten gluten» Kristiansund Toril Frisklivssentral Molde Utvikling av nye tilbud Molde Toril

55 Frisklivssentralen Kr.sund, utvikling av Kristiansund Toril frisklivssentralen Kvalitetsprosjekt NKLMH Nasjonalt prosjekt Toril Litteratursøk NKLMH Nasjonalt prosjekt Toril Helsepedagogikk for brukere Volda Stein(prosjektstilling) Tillitt kirurgi Volda Stein (prosjektstilling) Kultur og psykisk helse Volda Stein (prosjektstilling) Foredrag (eksterne) Sted Ansvar/medansvar antall PROFO møte x 2 Molde og Kristiansund Toril 30 Kreftkafé Kristiansund Bente 20 Høyskolen i Ålesund - Ålesund Ellen og Espen Ca 40 sykepleiefag Høyskolen i Molde videreutdanning psykososialt arbeid for barn og unge Fast 1-2 ganger i året Fast 1 gang i året Kari Anne og Bente Ca 20 Blindeforeningen Kristiansund Toril 25 Samhandling i Møre og sted ansvar antall Romsdal Avdeling for barn og Møre og Romsdal Toril 4 samlinger unge satsning på likeverdig LMS tilbud Samlinger med Volda, Ålesund, 4 samlinger opplæringskoordinatorer Kristiansund og Molde Fellesmøte brukerorg. Volda og Ålesund 2 møter Samhandling med sted ansvar antall kommuner Sjustjernenettverket Volda og omegn Toril 2 møter i året læring og mestring ROR lms nettverket Molda og omegn Toril 2 møter i året Dia Workshop Molde Toril og Stein Ca 15 Pasientforløp, eldre multisyke pasient Møre og Romsdal Toril sekretær 4 arbeidssamlinger Læring- og mestringssenteret v/toril Kvisvik er regional representant i Nordisk nettverk for læring og mestring.

56 ÅRSPLAN 2015 Ressurs for opplæring av pasienter og pårørende i Helse Midt-Norge (ROPP)

57 Årsplan 2015 for ressurs for opplæring av pasienter og pårørende, tar utgangspunkt i Handlingsplan Opplæring av pasienter og pårørende Helse Midt-Norge Kunnskapsspredning og nettverk Målgruppe: Ansatte ved lærings- og mestringssenter (LMS), opplæringskoordinatorer, personer med undervisningsansvar innen pasient- og pårørendeopplæring, andre interesserte Målsetting: Gjøre kunnskap tilgjengelig gjennom nyheter, foredrag, samlinger, web og lignende. Forankring i handlingsplanen 1, pkt.: 2.2, 2.3, 2.11 Kommentar: Tiltak Beskrivelse Tidspunkt Dagssamling Dagsamling om kunnskapsbasert Våren 2015 praksis Regional samling, LMS dagers samling om samhandling om helsepedagogisk kompetanse. Dette i samarbeid med representanter fra Høsten 2015 Videokonferanse Nyhetsbrev Kontakt med lokale lærings- og mestringssenter i regionen kommuner Innhold: - Faglige innlegg - Nyheter fra regionens LMS - Informasjon/diskusjon om aktuelle saker Videreformidling av regionale, nasjonale og internasjonale nyheter innen opplæringsfeltet Etter avtale med leder ved LMS HF, kan det gjennomføres møter/videokonferanser ved behov med det lokale LMS 3 x 2 timer Vår 3 x 2 timer Høst Hver 3. uke Løpende 1 Handlingsplan Opplæring av pasienter og pårørende Helse Midt-Norge

58 Undervisning helsepersonell og brukerrepresentanter Målgruppe: Helsepersonell og brukerrepresentanter i Midt-Norge Målsetting: Støtte fagområdet helsepedagogikk og feltet opplæring av pasienter og pårørende Forankring i handlingsplanen, pkt.: 2.2, 2.4, 2.6, Kommentar: Tiltak Beskrivelse Tidspunkt Helsepedagogikk Møre og Romsdal Vår og høst 2015 St. Olavs Hospital Høst 2015 Nord-Trøndelag 2015 Presentasjonsteknikk Møre og Romsdal 2015 St. Olavs Hospital 2015 Nord-Trøndelag 2015 Pasientfortellinger ROPP bistår LMS Møre og Romsdal, LMS Nord- Trøndelag og LMS St. Olavs 2015 Helsepedagogikk for brukere OPP i studieplanene for helseutdanningene Hospital etter behov Kurs for brukere i regi av Vårres regionalt brukerstyrt senter ROPP gjør en gjennomgang av studieplanene for helseutdanningene i regionen og forbereder en sak til regional ressursgruppe om eventuelle tiltak for å styrke feltet Høsten

59 Sekretær, regional ressursgruppe for opplæring av pasienter og pårørende Målgruppe: Regional ressursgruppe for opplæring av pasienter og pårørende Målsetting: Bistå leder av ressursgruppa med praktisk arbeid Forankring i handlingsplanen, pkt.: Alle Kommentar: I tillegg til møtereferat, krever enkelte saker ekstra arbeidsinnsats i forhold til saksbehandling, utredning og korrespondanse Tiltak Beskrivelse Tidspunkt Referat Skrive og sende ut referat Løpende Reiser 2 fysiske møter, 2 videokonferanser 2015 Sekretariat for Forslag til årsplan for ROPP i samarbeid Høsten årsplan Utrede og forberede saker for ressursgruppa med leder for regional ressursgruppe Samle og legge fram aktuelt stoff fra ulike fora, samt rapportere aktivitet. Utrede på oppdrag fra regional ressursgruppe 2015 Løpende 4

60 Kunnskapsbasert opplæring av pasienter og pårørende Målgruppe: Helseforetakene og Lærings- og mestringssentrene Målsetting: Å bidra til at mer kunnskapsbasert praksis og systematisk evaluering av opplæringsarbeidet. Forankring i handlingsplanen, pkt.: 2.3 Kommentar: Tiltak Beskrivelse Tidspunkt Oppfølging av PAM LMSene støtter de kliniske avdelingene Løpende sin bruk av PAM. ROPP fungerer som superbruker og praktisk support for LMSene og helseforetakene. Aslak Steinsbekk er faglig ansvarlig Finne evalueringsverktøy for rus og psykisk helse LMS ved Klinikk for rus- og avhengighetsmedisin, St. Olavs Hospital, følger opp arbeidet. ROPP støtter opp om dette ved behov. Høsten 2015 Finne evalueringsverktøy for barn, ungdom og foreldre Utvikle program for systematisk kunnskapsbasert praksis i helseforetakene innen OPP OPP i samarbeidsavtalene mellom HF og kommuner i HMN Regional strategiplan for forskning innen OPP Borghild kobler inn NK LMH Starte arbeidet med å finne relevant evalueringsverktøy for opplæringstiltak rettet mot barn, ungdom og foreldre. Borghild kobler inn NK LMH ROPP er sekretariat for den regionale ressursgruppens arbeid. ROPP utreder en sak for regional ressursgruppe om avtalene for samhandling gjeldende OPP mellom regionens HF og kommuner. Dette som utgangspunkt for videre arbeid med fokus på opplæring i sømløse pasientforløp Regional ressursgruppe har igangsatt arbeid med en regional strategiplan for forskning, OPP, høsten 2014 i samarbeid med NTNU. ROPP er sekretariat Høsten

61 Utviklingsarbeid/Særskilte prosjekt Målgruppe: Lærings- og mestringssenter i Midt-Norge Målsetting: Bistå lærings- og mestringssenter og opplæringskoordinatorer i utvikling og gjennomføring av utviklingsprosjekt og deltakelse i regionale prosjekt. Forankring i handlingsplanen, pkt.: Alle Kommentar: Prosjekt knyttet til helsepedagogikk Tiltak Beskrivelse Tidspunkt Kartlegge eksisterende helsepedagogisk kompetanse og behov for kompetanse i helseforetak og kommuner i HMN Trinn I: Kartlegging og analyse på oppdrag fra regional ressursgruppe. Start høst 2013, sluttføring ila Prioriteres Våren 2015 Utvikle moduler i helsepedagogikk Trinn II: Med utgangspunkt i ovennevnte kartlegging, skal regional ressursgruppe organisere videre utviklingsarbeid. ROPP bistår ved behov. Høst 2015 NExt EDucation. Hjelpemiddel i pasientopplæring utviklet ved Steno Center, Gentofte. Guidet EgenBeslutning. Kommunikasjonsmetode utviklet ved Steno Center (V. Zoffman). Prioriteres Holde kontakt med høgskolelektor Lisbeth Østgaard Rygg, HiNT, og legge fram status for evt. regionalt prosjektsamarbeid for regional ressursgruppe. ROPP bidrar ved behov etter avtale med det enkelte LMS HF Riktig legemiddelbruk Tiltak Beskrivelse Tidspunkt Initiere arbeid om legemiddelbruk Ta initiativ til samarbeid mellom 2016 regional ressursgruppe, Sykehusapotekene og regional forskergruppe for pasientopplæring og brukermedvirkning, om riktig legemiddelbruk i opplæring av pasienter og pårørende 6

62 Prosjekt knyttet til bruk av media og IKT Målgruppe: Lærings- og mestringssenter i Midt-Norge Målsetting: Gjøre det enklere å ta i bruk IKT (E-helse, video, app, o.l) i opplæring av pasienter og pårørende. Forankring i handlingsplanen, pkt.: 2.10 Kommentar: Tiltak Beskrivelse Tidspunkt Helsefilm (videreføring) ROPP bidrar som katalysator for utvikling av helsefilmer E-læring og OPP i Midt- ROPP bidrar etter avtale med 2015 Norge regional ressursgruppe om utvikling av e-læring innen opplæring av pasienter og Nettverk kommunikasjonsarbeid pårørende NK LMH sitt nettverk. Bolsø representant fra Helse Midt- Norge

63 Opplæring av pasientar og pårørande kurs og grupper Aktivitetsplan 2016 Lærings- og meistringssenteret (LMS)

64 Kurs og grupper for pasientar og pårørande i Helse Møre og Romsdal 2016 Innhold ADHD 3 Artrose 3 Asperger/Autisme 3 Astmaskule 4 Bleiefri 5 Cøliaki 5 Diabetes 5 Downs syndrom 6 Eksem 6 Epilepsi 6 Foreldre/funksjons/utviklingshemming 7 Funksjonshemming 8 Hjarte 8 Hjerne 9 Hovudpine 9 Kreft 9 Nevrologi 10 Nyre 10 Ortopedi 10 Overvekt 11 Psykiatri 11 Rettighetar 14 Revmatologi 14 Smerte 15 Sorg 15 Stoffskifte 15 Svimmelhet 16 Tarm 16 Urologi 16 Aure 16 Kurs og fagdagar Opplæring av pasientar og pårørande 18 Kva er eit Lærings- og meistringssenter? 18 Tilsette ved Lærings- og meistringssenteret: 20 Biletet på framsida: v/anne-line Gausdal 2

65 ADHD Tema og målgruppe Stad Dato Avdeling og kontaktperson/tlf ADHD og ADD Vaksne ADHD Foreldre ADHD Foreldre ADHD Foreldre Kristiansund mars LMS Bente B. Olsen Psyk. Pol. Kr.sund Helena Havnen Molde 8. og 15. juni BUP Molde Birgit Glimsdal Volda Haust BUP Volda Linda Røssevold og Grete Grønningsæter Ålesund 7., 14., 21. og 28. april Barn og unge psykisk helse BUP, Ålesund Artrose Artrose (Ny)diagnostisert (Ikkje nyoperert) Kristiansund februar Klinikk for kirurgi og LMS Bente B. Olsen Asperger/Autisme Autismespektervanskar/Asperger syndrom Ungdom år Autismespektervanskar/Asperger syndrom Foreldre/pårør. til ungdom år Kristiansund 8 samlingar frå 16. mars. Sysken kan være med 13. april og besteforeldre 20. april Kristiansund 8. og 15. mars Helse Møre og Romsdal BUP Kristiansund Elin Fladseth Elin.fladseth@helse-mr.no / Helse Møre og Romsdal BUP Kristiansund Elin Fladseth Elin.fladseth@helse-mr.no /

66 Tema og målgruppe Stad Dato Avdeling og kontaktperson/tlf Asperger Unge vaksne år Molde Autismespektervanskar/Asperger syndrom Foreldre/pårør. til barn klasse Autismespektervans kar/asperger syndrom Temadag foreldre til unge vaksne Autismespektervanskar/Asperger syndrom Barn klasse Asperger/ autisme Foreldre Autisme Foreldre til barn som nylig har fått diagnosen 8. torsdagar Frå 10. mars til og med 12. mai (ikkje 5. mai) Påmeldingsfrist 21. januar Seksjon for vaksenhabilitering Aud Sissel Løvoll Suoranta / Molde 7. og 14. mars Helse Møre og Romsdal BUP Molde Elin Fladseth / Molde Aud Sissel sender info på måndag Molde 6 samlingar frå 7. april. Sysken kan være med 28. april og besteforeldre 3. mai Volda 6., 13. og 20. april Ålesund 4 dagar/mnd: Oppstart 22. januar Seksjon for vaksenhabilitering Aud Sissel Suoranta Klinikk for barn og unge Elin Fladseth Elin.fladseth@helse-mr.no / BUP Volda Ingunn Bøe Hunnes / Linda Røssevold Seksjon for habilitering barn og unge, Ålesund / Astmaskule Astmaskule Foreldre/pårør. og ansatte i skule/barnehage Ålesund mars oktober Poliklinikk og dagbehandling for barn og unge v/ Iren Ekroll

67 Bleiefri Tema og målgruppe Stad Dato Avdeling og kontaktperson/tlf Prosjekt bleiefri Molde 7. september Avd. for barn og unge/hab.for barn og unge Marit Lie Marit Romundstad Cøliaki Cøliaki Foreldre, andre pårørande og pers. i skule, barnehage Cøliaki Vaksne pasienter Cøliakiskule Vaksne pasientar og pårørande Cøliakiskule Foreldre, andre pårørande og pers. i skule, barnehage Diabetes Diabetes type 1 karbohydrattelling Vaksne pasientar med pårørande Diabetes type 2 Vaksne pasientar med pårørande Diabetes type 1 Vaksne pasienter med pårørande Kristiansund 19. oktober Kristiansund 3. februar Ålesund 29. og 30. november Ålesund mars september Kristiansund Vår/haust Kristiansund Vår/haust Molde 19. og 26. oktober Avdeling for barn og unge Pediatrisk poliklinikk LMS Toril Kvisvik / Poliklinikk for mage - og tarmsjukdom Poliklinikk og dagbehandling for barn og unge Heidi Skillestad Lærings- og meistringssenteret Toril Kvisvik toril.kvisvik@mrhelse.mr Lærings- og meistringssenteret Toril Kvisvik toril.kvisvik@mrhelse.mr Medisinsk poliklinikk Bente Skotheimsvik / Torunn Kanestrøm

68 Tema og målgruppe Stad Dato Avdeling og kontaktperson/tlf Diabetes type 2 Vaksne pasientar med pårørande Molde 20. og 28. april Medisinsk poliklinikk Bente Skotheimsvik / Torunn Kanestrøm Pumpekurs Molde 14. september Medisinsk poliklinikk Bente Skotheimsvik Torunn Kanestrøm Diabetes type 2 Vaksne pasientar Diabetes type 2 Startkurs Vaksne pasientar Volda 2., 9. og 16. mars og 19. og 26. oktober og 2. november Ålesund 31. mai og 1. juni Medisinsk avdeling-diabetes poliklinikk Marit Dalen Aarseth / Medisinsk avdeling. Klinikk for medisin Kamilla Træen kamilla.treen@helse-mr.no Downs syndrom Downs syndrom Foreldre Ålesund Foreldre blir kontaktet om tilbudet Barnehab. teneste A.G.N. Djupvik Trine Sande Tovik Eksem Eksemskule Kristiansund 14. april Klinikk for barn og unge - Barn- og ungdomsavdeling Vibeke Sæther vibeke.sether@helse-mr.no Eksemskule Foreldre, tilsette i skule og barnehage Ålesund mars oktober Poliklinikk og dagbehandling for barn og unge Iren Ekroll Hudpoliklinikk Anita Kjøde Epilepsi Epilepsi Foreldre Kristiansund 28. september Seksjon for hab. av barn og unge Marit Romundstad

69 Foreldre/funksjons/utviklingshemming Tema og målgruppe Stad Dato Avdeling og kontaktperson/tlf Foreldrearena Foreldre til barn med nedsattfunksjonsevne eller langvarig sjukdom Kristiansund 27. oktober til 2. febr torsdager Seksjon for habilitering av barn og unge. Kristiansund sjukehus Marit Romundstad Plutselig 18 Foreldre til ungd år med en utviklingshemming Starthjelp Foreldre til barn med nedsatt funskjonsevne 0-6 år Veien til voksenlivet Ungdom med lett utviklingshemming eller autismespekterforstyrrelse år Samtalegruppe/kurs Veien til voksenlivet Foreldre til ungdom med lett utviklingsh år Samtalegruppe Helt sjef! For ungdom år som har langvarige helseutfordringar Helt sjef! For foreldre til ungdom år med langvarige helseutfordringar Veien til voksenlivet Ungdom med lett utviklingsh år Foreldre og ungd. Kristiansund 10. juni Kristiansund 3. mars til 21. april. 4 samlingar Kristiansund Oppstart 5. oktober. 5 samlingar, annenkvar onsdag Kristiansund Oppstart 5. oktober. 5 samlingar annenkvar onsdag Kristiansund 6 samlingar frå 2. mars Kristiansund 6 samlingar frå 2. mars Molde To forskjellige kurs samtidig: 6 samlingar frå 10. april Seksjon for habilitering av barn og unge. Kristiansund sjukehus Bente Strømsvåg, Marit Romundstad Seksjon for habilitering av barn og unge. Kristiansund sjukehus Marit Romundstad / / Seksjon for habilitering av barn og unge. Kristiansund sjukehus Bente Strømsvåg, Sindre Løding hab.krsund@helse-mr.no Seksjon for habilitering av barn og unge. Kristiansund sjukehus Marit Romundstad, Sorun Stedje Gurigard hab.krsund@helse-mr.no Kristiansund Sjukehus, Barnepoliklinikken Elin Fladseth Elin.fladseth@helse-mr.no Kristiansund Sjukehus, Barnepoliklinikken Elin Fladseth Elin.fladseth@helse-mr.no Seksjon for vaksenhab. (HAVO): voksenhab@helse-mr.no 7

70 Tema og målgruppe Stad Dato Avdeling og kontaktperson/tlf Starthjelp Ålesund Starter fredag 9. Avd. for hab. av barn og unge Foreldre til barn med nedsatt funskjonsevne 0-6 år oktober. 4 samlingar Jan E. Årsæther Syskensamling Barn, år, som har sysken med nedsatt funksjonsevne Syskensamling Ungdom og unge vaksne, år, som har sysken med nedsatt funksjonsevne Ålesund Brusdalheimen august Avd. for hab. av barn og unge Britt Søvik britt.sigrun.sovik@helse-mr.no Anne Grete Djupvik Anne.grete.nes.djupvik@helsemr.no Ålesund 7. mars Avd. for hab. av barn og unge Britt Søvik Funksjonshemming Angelman syndrom nettverksgruppe Pårørande og tenesteytare ART-kurs (Sinnemestring) Pasientar Cerebral Parese nettverksgruppe Pasientar Molde Molde Molde Aud Sissel sender info på måndag Purret samlingar i haust frå 9. oktober Enhet for voksenhabilitering voksenhab@helse-mr.no Hilde Husby Laila Andersen Nøsen, Sindre Hostad Løding 2-3 ggr i halvåret Seksjon for vaksenhab. Ellen Munthe-Kaas Hjarte Hjarteskule Pasientar og pårørande Hjarteskule Pasientar og pårørande Kristiansund 12. og 18. april Medisinsk poliklinikk Nina Egset Sæterbø Molde 6. og 13. april Medisinsk poliklinikk Berit Birkeland

71 Tema og målgruppe Stad Dato Avdeling og kontaktperson/tlf Hjarteskule Volda 1. 9., 16. og 23. Hjartepoliklinikken Pasientar februar, 1. og 8. Anne Grethe Vågen hjarteinfarkt, hjarteoperert eller mars 2, 3., 10, 24. og Mai Britt Aambakk blokka/stenta 31. mai og 7. juni Hjarteskule Pasientar i rehabilitering Ålesund Kontinuerleg Koronar pol.kl. hjarterehab. Ingrid Granøien Eli Aasebø Hjerne Hjerneslag Pasientar og pårørande Hjerneslag Pasientar og pårørande Kristiansund 4 ukentlige samlingar Starter 18. oktober Molde 17. og 24. oktober Medisinsk poliklinikk Lena Eriksen Synnøve Sivertsen Nevrologisk avdeling Hjerneslag Pasientar og pårørande Hjerneslag Gruppeopphald pasientar Ålesund Mork rehab. Sentrum Gruppeoppl. slagrammede fra 13. januar (4 onsdagar) august (kan bli endringar) Medisinsk avd. 5 Hilde Christin R. Furstrand / Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering Mork rehabiliteringssenter Marte Husøy Hovudpine Hovudpine Pasientar Molde Kontinuerleg Nevrologisk avdeling Marianne Undheim Kreft Tema og målgruppe Stad Dato Avdeling og kontaktperson/tlf Prostatakreft Pasientar og pårør. Kristiansund mars Kirurgisk avdeling

72 Tema og målgruppe Stad Dato Avdeling og kontaktperson/tlf Prostatakreft Ålesund 2. februar. 4-5 kurs i året Seksjonsleiar Stråleterapiseksjonen Brystkreft Pasientar Kreft Pasientar og pårørande Per Erik Tødenes Ålesund Kontinuerleg Kirurgisk avd. 2 Brystdiagn. Senter Ålesund Blir kurs i vår. Dato kommer torsdag 21.1 Brit H. Hurlen Kreftpoliklinikk 1. etg. Kari Myklebust Lungekreft Ålesund 4., 11., og 18. mai Olaug Notø og Randi Lystad Med Lungepoliklinikk Nevrologi Multippel sklerose (MS) Nydiagnostiserte Multippel sklerose (MS) Nydiagnostiserte Parkinson Pasientar og pårørande Molde Haust Nevrologisk avdeling Annette Dalstein Åsebøen 1, 814 Ålesund Haust Fysikalsk med. rehab. Eva Nielsen og Liv Dalseng Volda Mai Lærings- og meistringssenteret Bente Bae Olsen bente.bae.olsen@helse-mr.no Nyre Nyreskule Nydiagnostiserte nyresviktpasientar og en pårørande Ålesund 19., 26. april og 3. mai Nyremed. Polikl. Og dialysen Mette Jerve Kari Herje Randi Horn Ortopedi Ortopedisk behandling Før proteseopr. I hofte eller kne Kristiansund Kontinuerleg Døgneining for ortopedi

73 Tema og målgruppe Stad Dato Avdeling og kontaktperson/tlf Ortopedisk behandling Før proteseopr. I hofte eller kne Volda Kontinuerleg Kirurgisk avdeling Mette Muren Gjerseth Ortopedisk beh. Før proteseopr. I hofte Ålesund Kontinuerleg Kirurgisk avdeling Anniken Standal Remseth Overvekt Overvekt Forkurs Gastric bypass Pas. søkt operasjon Overvekt Pasientar etter overvektsoper. Ålesund Kontinuerleg Overvektspoliklinikk Ekspedisjon Ålesund Kontinuerleg Torsdagar Klinisk ernærings fysiolog Kirsti K. Bjerkan Kirsti.kverndokk.bjerkan@helsemr.no Psykiatri Stabiliserings- og ferdighetskurs Kurs for pers. med relasjonstraumar Psykoedukativt Kurs for pasientar med bipolar lidelse Mentalisering/psyko edukativ gruppe Pasientar Rus og psykiatri ernæring Pasientar Psykisk helse Kvardagsøkonomi Innel. pasientar Psykisk helse enkelt matkurs Innel. pasientar DPS Kristiansund Solhagen DPS Kristiansund Vågland- Halsa DPS Kristiansund Solhagen Oppstart oktober. 15 samlinger Oppstart 4. februar. 11 samlinger 15. mars juni ukentlig Kristiansund Starter i mars Kristiansund 12. mai og 17. november Kristiansund 3. mai og 8. september Psykiatrisk poliklinikk Anne Marie Hole Sjøflot og Anne Dorthea Holtan Psykologspesialist Gerd Bente Otnes m fl. Psyk. sjukepleiar Rita Strøm Larsen og psyk. sjukepleiar Lillian Finnanger Ormset Psykiatrisk poliklinikk Cecilie Hoem DPS Kristiansund døgn Marianne Andersen og Rita Silseth DPS Kristiansund døgn Marianne Andersen og Rita Silseth

74 Tema og målgruppe Stad Dato Avdeling og kontaktperson/tlf Rus og psykiatri Pårørande Kristiansund Oppstart februar Psykiatrisk poliklinikk Cecilie Hoem og Hannelore Analytisk gruppe Pasientar Angst/depresjon kognitiv gruppe Pasientar år Angst/depresjon/ +utbrent Kvinnegruppe psykosomatisk Pasientar Angst/depresjon/ traumer psykomotorisk bevegelsesgruppe Pasientar Psykomotorisk bevegelsesgruppe Pasientar KID - kurs Depresjonsmestring for vaksne Psykisk helse Gruppekurs for personar med bipolar lidelse Pasientar Psykisk helse Gruppekurs for pårørande Personar med bipolar lidelse Pårørande Psykisk helse Mentalisering Pasientar Volda DPS Volda DPS Volda DPS Vekentlig på tysdager. Har startet Pågår. Avsluttes i mai Vekentlege sesjonar på onsdagar oppstart februar Otwiaska Volda DPS Finn Bjarne Mjaaseth Volda DPS Arnstein Høydal Anette Moe Volda DPS Anne Velle Rishaug Volda DPS Kontinuerleg Volda DPS Line K. Nedrelid Volda DPS Volda DPS Ålesund Ålesund Ålesund Kontinuerleg mandagar Vekentlige samlingar frå februar Vår 2016 (dato ikkje fastsatt) Dato ikkje fastsatt Frå 15. februar Måndagar Volda DPS Line K. Nedrelid Volda DPS Ingebjørg Osdal Ingeborg Kippersund Vaksenpsykiatrisk poliklinikk Synnøve I. Molvær Synnøve Molvær Wibeke Kløvning Vaksenpsykiatrisk poliklinikk Berit Kalland Ole Inge Gjøen 12

75 Tema og målgruppe Stad Dato Avdeling og kontaktperson/tlf Psykisk helse Selvtillit Pasientar Ålesund 3. februar Onsdagar Vaksenpsykiatrisk poliklinikk Reidun Brende Eli Husteli Psykisk helse Sosial angst pasientar Psykisk helse Kognitiv leveregelgruppe Pasientar Ålesund Ålesund Vår 2016 (dato ikkje fastsatt) 12. februar Fredagar Vaksenpsykiatrisk poliklinikk Reidun Brende Vaksenpsykiatrisk poliklinikk Synnøve I. Molvær Reidun Brende Psykisk helse Mindfullness/oppme rksamt nærvær Pasientar Psykisk helse spilleavhengighet Pasientar Psykoedukasjon Pårørande ACT-team Rus og psykiatri Pårørandeseminar Rus og psykiatri Pasientseminar Sosiale medier Personer med utviklingshemming frå 18 år Kropp, identitet og suksualitet Personer m/ utvikl. hemm. frå 18. år Ålesund 31. mars Torsdagar Vaksenpsykiatrisk poliklinikk Reidun Brende Helga Nordhaug Ålesund Haust Vaksenpsykiatrisk poliklinikk Malin Bjerkestrand Synnøve Molvær Ålesund Dato ikkje fastsatt DPS Sunnmøre Therese Giske Søvik Ålesund 3 ganger per år Pårørande koordinator Karine N. Aarsund karine.nossen.aarsund@helsemr.no Ålesund 5 ganger per år Pårørandekoordinator Karine N. Aarsund karine.nossen.aarsund@helsemr.no Ålesund april juni sept okt nov. Ålesund 26. april, 3., 10., 18., 24. og 31. mai, 8. juni Seksjon for voksenhabilitering i Ålesund Eli Brandal, Inger-Marie Jørgensen, Kjetil Kirkevåg Seksjon for voksenhabilitering i Ålesund Eli Brandal, Inger-Marie Jørgensen, Kjetil Kirkevåg 13

76 Tema og målgruppe Stad Dato Avdeling og kontaktperson/tlf Angstmestring, 1. kurs Lett til moderat angst Vegsund DPS 29. februar til 23. mai Vegsund DPS Alfhild Ødegård KIB Kurs i belastningsmeistring Belastning knyttet til arbeidsliv/privatliv KID Kurs Familieskolen Psykosar Kunnskapsbasert familiearbeid Personar med psykose og deres pårørande Vegsund DPS Vegsund DPS Vegsund DPS Vegsund DPS 1. mars til 3. mai + 2 oppfølgingssamlingar 10. febr. til 13. april + 2 oppfølgingssaml. Kontinuerleg etter forespørsel Fortløpande etter henvisning Vegsund DPS Alfhild Ødegård Vegsund DPS Alfhild Ødegård Vegsund DPS Alfhild Ødegård Vegsund DPS Anja Bjørkavåg /Bente Bakke Ann Jorunn Hoseth Denise Degirmenci Marit Kirkpatrick Rettighetar Rettighetar, hjelpeog støtteordningar for barnefamilier Foreldre og foresatte og ungdom over 16 år Molde 14. januar rådhus 21. november Kristiansund 6. april Volda Haust Ålesund Haust Klinikk for barn og unge Elin Fladseth Elin.fladseth@helse-mr.no / Revmatologi Revmaskulen/ Spondyloartrittkurs Pasientar og pårør. Revmaskulen/ Leddgikt Pasientar og pårør. Ålesund 8. mars Revmatologisk poliklinikk Ålesund april september Revmatologisk poliklinikk

77 Tema og målgruppe Stad Dato Avdeling og kontaktperson/tlf Revmaskulen/ Ålesund april Revmatologisk poliklinikk Sjøgren oktober Pasientar og pårør. Revmatologi Foreldre og barn over ca 12 år Ålesund 13. september om nok påmeldte Poliklinikk og dagbehandling for barn og unge v/ Randi Lade Smerte Smerte Personer med langvarig/kronisk smerte Ålesund 8 samlinger frå 14. januar til 10. mars og fra 7. april til 2. juni Smertepoliklinikken Kristin Westre Jason Mascall Sorg Vaksne Sorg Sorg Ungdom Sorg Barn og unge Sorg Barn og unge Sorg Foreldre som har mista barn i mors liv, eller v/fødsel Kristiansund Ved nok påmeldte Innerdalen I slutten av september Molde Ålesund Ålesund Ved nok påmeldte Ved nok påmeldte Oppstart tilpassa behov LMS Toril Kvisvik Toril.kvisvik@helse-mr.no / Avd. for barn og unge, BUP Wenche Sørbye Håvard Ervik Sjukehusprest Håvard Ervik Sjukehusprest Odd.arne.skogen@helse-mr.no / Kvinneklinikken Elin Ytterbø Nina Heggdal Stoffskifte Stoffskifte Vaksne med pårørande Stoffskifte Vaksne med pårørande Stoffskifte Pasientar med pårør. Kristiansund 4. og 5. oktober LMS Toril Kvisvik Toril.kvisvik@helse-mr.no / Molde april Medisinsk avdeling Nicole.voss@helse-mr.no Ålesund Haust Endokrin. poliklinikk Kamilla Træen

78 Svimmelhet Tema og målgruppe Stad Dato Avdeling og kontaktperson/tlf Svimmelhetsskule Molde Kontinuerleg Nevrologisk avdeling Pasientar Ekspedisjon Tarm IBD-kurs. Pasientar og pårørande med Morbus Crohn og ulcerøs kolitt IBS-skule/irritabel tarmsyndrom Pasientar og pårørande Ålesund mars Poliklinikk for magetarmsjukdommer Monika Tranvåg Ålesund januar Pol. mage-tarmsjukdommer Synnøve Herje ; LMS Ellen Langnes Urologi Urologisk behandl.(pre-pol) Pasientar Kristiansund Kontinuerleg Døgneining for kir.- gyn. og indremedisin Aure Opplæring i samband med rehabiliteringsopphald på Aure rehabiliteringssenter 2016 Tema og målgruppe Aure Når? Nakkegruppe Skade, prolaps og slitasje i nakke Parkinson gruppe Pasientar Raskere tilbake til arbeidslivet Yrkesaktive Aure Ca 10 grupper/år Aure Ca 8-10 grupper/år Avdeling og kontaktperson/telefonnr. Aure rehabiliteringssenter Aure rehabiliteringssenter Aure Kontinuerleg Aure rehabiliteringssenter Det kan bli endringar i planen 16

79 Kurs og fagdagar 2016 Kurs i presentasjonsteknikk 9.november Ålesund Målgruppe: personell i Helse Møre og Romsdal, primært retta mot dei som arbeider med opplæring av pasientar og pårørande. Kurset vil vere praktisk retta basert på øvingar. Hovudmålet er at deltakarane skal kjenne seg tryggare som undervisarar. Avgrensa tal på deltakarar pga praktiske øvingar. Kurshaldarar: Jan Ole Bolsø og Stein Conradsen. Påmelding: læringsportalen HMR Kurs i helsepedagogikk 26., 27. oktober og 16. november Auditoriet Kristiansund sjukehus Målgruppe: for tilsette ved sjukehusa og i kommunane, for å styrke den enkelte i å formidle kunnskap om sjukdom, funksjon og helse, i tillegg til å fremme området pasient- og pårørandeopplæring. Kurset er gratis. Programmet vil bli annonsert seinare. Interesserte kan ta kontakt med Toril Kvisvik på Lærings- og meistringssenteret Tlf , e-post: toril.kvisvik@helse-mr.no Å treffe med kunnskapen! 17

80 Opplæring av pasientar og pårørande Opplæring av pasientar og pårørande er ei av spesialisthelsetenesta sine fire hovudoppgåver. Avdelingane ved sjukehusa har hovud-ansvaret for denne oppgåva. I kvar klinisk avdeling er det oppnemnt ein opplæringskoordinator som skal samordne avdelinga sitt arbeid med pasient- og pårørandeopplæring, og vere eit bindeledd mellom avdelinga og Lærings- og meistringssenteret. Senteret støttar avdelingane sitt opplæringsarbeid fagleg, praktisk og administrativt. Senteret arbeider også for at opplæring skal vere ein integrert del av standardiserte pasientforløp. Nært samarbeid med brukarar, brukar-organisasjonar og kommunar legg grunnlaget for dette. Kva er eit Lærings- og meistringssenter? Ein tilgjengeleg møteplass mellom pasientar/brukarar og fagpersonar. Ein lærestad for pasientar/brukarar med kronisk sjukdom og/eller funksjonshemming, der ein skal få utvida innsikt i eigen situasjon og bli styrka i si meistring av kvardagen. Ein lærestad der helsepersonell får hjelp og høve til å formidle kunnskap om sjukdom, funksjon og helse. Læringstilboda blir gitt til grupper av brukarar (pasientar, pårørande mm). Avhengig av tema blir gruppene samansette av brukarar med same diagnose eller på tvers av diagnose-grupper. Standard metode: Lærings- og meistringstilboda blir utvikla i samarbeid med fagpersonar med ulik fagbakgrunn og brukarrepresentantar (erfarne brukarar) som deler sine erfaringar og sin kunnskap. Arbeidsmåten blir kalla Standard metode, og er basert på dialog og forankra i verdiane om brukarmedverknad og sidestilling av brukarerfaring og fagkunnskap. 18

81 Tilvising og påmelding, utgifter og refusjon Informasjon om påmelding og eventuelt behov for tilvising (henvisning) finn du i kursbrosjyre, på nettsider og ved å ta direkte kontakt med avdelinga. Tilvising skal sendast til avdelinga eller poliklinikken som er kursansvarleg. Eigenbetaling Eigendelen for deltaking i kursprogram på minst 7 timar, er kr. 320,- for pasient. Eigendelstak 1 for 2016 er kr. 2185,-. Pårørande betaler ikkje eigendel. Barn under 16 år og foreldre som deltek på for-eldrekurs, skal heller ikkje betale eigendel. Deltakarar kan pårekne å måtte betale noko for lunsj. Alle eigendelar blir automatisk registrerte i grunnlaget for frikort, også eigendelar for reise med rekvisisjon. Ved manglande oppmøte på kurs/gruppar uten å ha gitt beskjed vil ein bli belasta med 640,-. Refusjon av utgifter til reise for pasient Hovudregelen for reiserefusjon er at ein får dekt billegaste reisemåte med rutegåande transportmiddel, dersom ein bur meir enn 3 km unna og betaler meir enn minste lokaltakst. Eigendelen for reise-utgifter er kr. 146,- kvar veg pr og kjem inn under eigendelstak 1. Blir fritt sjukehusval nytta, er satsen kr. 400,- kvar veg. Utgiftsdekning for pårørande Reglane om utgiftsdekning for reise og opphald gjeld også pårørande som blir inviterte til kurs/opplæring i regi av spesialisthelsetenesta. Dersom pårørande må ha permisjon frå arbeid, kan dei eventuelt søke arbeidsgivar om velferdspermisjon. For pårørande som deltek som naudsynt reisefølgje, gjeld særskilde reglar. Reiserekningsskjema Pasientar og pårørande som sjølve ordnar og betaler for reise, må fylle ut reiserekningsskjema kvar for seg og sende desse inn til Pasientreiser. For å få refundert utgifter til reise og eventuelt kost/opphald krevst dokumentasjon på deltaking frå kurshaldar. Eigendel blir registrert automatisk i grunnlaget for frikort. Ved behov for ekstraskyss/drosje gjeld elles særskilde reglar om rekvisisjon. Meir informasjon finn du på nettadressa 19

82 Tilsette ved Lærings- og meistringssenteret: Toril Kvisvik, seksjonsleiar Tlf: / Sunnmøre Ellen Langnes, fagkonsulent Tlf.: Åsebøen 11, 8. etg. Ålesund sjukehus Nordmøre og Romsdal Kari-Anne Nerland, fagkonsulent Tlf. Molde: / Tlf. Kristiansund: Molde: Byfogd Motzfeldsgt.6 (Høvdingbygget) Espen Ervik, fagkonsulent Tlf.: Åsebøen 11, 8 etg. Ålesund sjukehus Volda sjukehus tirsdager Bente Bae Olsen, fagkonsulent Bente.bae.olsen@helse-mr.no Tlf.: Herman Døhlensvei 1 Kristiansund sjukehus Internett: helse-mr.no@lms Ressurs for opplæring av pasientar og pårørande Midt-Norge Jan Ole Bolsø, rådgivar Jan.ole.bolso@helse-mr.no Tlf.: / Kløvertun, Volda sjukehus Stein Conradsen, rådgivar Stein.conradsen@helse-mr.no Tlf.: Kløvertun, Volda sjukehus

83 Årsmelding 2015 Koordinerende enhet Barn som pårørende Det å ha barneansvarlige i enhetene er en lovpålagt oppgave i helseforetaket. 1.) Avklare om pasienten har barn under 18 år 2.) Kartlegge om barnet har behov for informasjon/oppfølging 3.) Tiltak, informasjon og oppfølging Fagdag 20. februar 2015 arrangerte vi fagdag for barneansvarlige og deres ledere på Scandic hotell i Ålesund. Gunnar Eide var foredragsholder. Han er klinisk barnevernspedagog og familieterapeut med lang erfaring fra både voksenpsykiatri, barn og ungdomspsykiatri og førstelinjetjenesten. Han jobber i dag ved Avdeling Barn og Unges Psykiske helse (Abup.no), Sørlandet sykehus. Eide er mye brukt som foredragsholder både i Norge og Danmark i temaene kommunikasjon med barn og psykisk sykdom i familien. Han har selv drevet barnegrupper med barn av psykisk syke foreldre og veileder og underviser også i dette. Fokuset for dagen var Hva skjer med barna når mor eller far ikke makter å være den omsorgspersonen de skal være? Varighet 5. timer. Ca. 120 deltagere Nettverksmøter 8. juli i Kristiansund (for barneansvarlige i Romsdal og Nordmøre) og 9. juli i Ålesund (for barneansvarlige på Sunnmøre) Problemstillingen var: Når skal vi melde til barnevernet? To personer fra Fylkesmannen var deltagere på samlingene Internundervisninger: Barnekoordinator har blitt brukt i internundervisninger rundt omkring i helseforetaket, både for å støtte barnansvarlige i dere avdeling og generell informasjon om barn som pårørende. BAPP grupper, for barn av foreldre som har hatt eller har psykiske problemer og rusproblemer i kommunene 21. mai Ålesund behandlingssenter Lansering av fagbok En av våre barneansvarlige Kristin Farstad har forfattet egen bok! En bok som gjør det lettere å snakke med barn om kreft Budsjett Barn som pårørende har hatt et lite budsjett som har blitt brukt til kursvirksomhet, innkjøp av leker og bøker til barna i avdelingene. Innkjøp av fagbøker til barneansvarlige. Vi har etablert et tett samarbeid med Teateret Vårt i Molde. Kreft avdelingen i Molde: Har etablert en gruppe med barn og Foreldre, møteplasser. «Teater Mannen i pappesken» 29. april- Rom for prat i etterkant «26 påmeldt. 7 familier. 5 personale»? Juleforestillingen «Snekker Andersen og julenissen» ble vist for andre året på rad. Den ble avhold på «Barn og Ungdomsavdelingen i Ålesund for barn som var innlagt i Ålesund og barn som var pårørende i Volda og Ålesund. Det ble servert gløgg og pepperkaker og det var ca. 20 tilskuere. «Snekker Andersen og julenissen» inviterte også barn som var pårørende i Kristiansund og Molde. 80 billetter til sammen. Regionale samlinger for barnekoordinatorer Barnekoordinatorene i Nord Trøndelag, sør trønderlag og Møre og Romsdal samles ca. to ganger i halvåret i Stjørdal. Temaer er nyheter, støtte /veiledning m.m. Leder for gruppen er Elise Solheim

84 Regional fagdag. Den regionale gruppen for barnekoordinatorer var med og arrangerte den første regionale fagdagen for barnansvarlige 1. juni 2015 i Stjørdal. Positive tilbakemeldinger gjør nok at dette blir noe vi skal ha annet hvert år. Nasjonale samlinger med Barns Beste har vært arrangert to ganger i året. I 2015 hadde vi en samling i Oslo fra hele landet og Stjørdal for vår region. Styringsgruppe Barnekoordinator har fortsatt en styringsgruppe sammen med seg. Gruppen jobber sammen om fagdager, overordnede prosedyrer m.m. Jobbet mye med at vi skal ta i bruk en nasjonal prosedyre som er utarbeidet av Barns Beste. Mye fokus på å endre skjemaer i journalsystemet som er for utydelige/dårlige. Antall barneansvarlige i Helse Møre og Romsdal HF er 114 stk. Viser til intranettsiden til barneansvarlige Konklusjon: Barnekoordinator opplever å bli mer brukt enn tidligere til støtte og veiledning i praksis. Koordinerende enhet Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering skal ha en sental rolle i å legge til rette for god samhandling, både på individnivå mellom pasient / bruker og tjenestyter, og mellom tjenesteytrere fra ulike fag, sektorer og nivåer. Det skal være koordinerende enheter i kommunene og i spesialisthelsetjenensten. KE i spesialisthelsetjenesten skal: - ha en generell oversikt over habilitering- og rehabiliteringstiltak i helseregionen - bidra til å sikre helhetlige tilbud til pasienter med behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering - ha oversikt over og nødvendig kontakt med habilitering- og rehabiliteringstjenesten i kommunenes helse og omsorgstjeneste - ha overordna ansvar for individuell plan som innebærer: - ta imot meldinger om behov for individuell plan - sørge for at det blir utarbeidet rutiner og prosedyrer for arbeid med individuell plan - ha overordna ansvar for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinatorer KE i helseforetaket er nok for lite synlig. Mange vet ikke hva funksjonen inneholder, hvor den befinner seg og hvem som innehar den. Enheten har etablert IP kontakter i aktuelle enheter. Samlinger 1-2 ganger i året Tema er lovverk, nyheter, lokale prosedyrer, gi råd for hvordan seksjonene kan ha fokus på tema, seksjonene kan bistå hverandre. KE i HF bistår alle seksjoner hvis de har behov for hjelp til internundervisning i forhold til de lovpålagte oppgavene. Nettverksmøter med Koordinerende enheter i kommunene i Møre og RomsdalKE i helseforetaket har ansvar for å drive nettverk med KE i kommunene. Målet er støtte og fagutvikling. Samlingene går på omgang i kommunene. Kommunen og HF har ansvar for program for dagen. Samlingene har fokus på

85 erfarings og faglig tilskudd. Nettverket har samling to ganger i året. Det er et nettverk for Nordmøre og Romsdals kommunen og et for kommunene på Sunnmøre. Nettverksmøtene i Nordmøre og Romsdal har vi avlyst begge gangene i 2015 da påmeldingen har vært for liten. Enkelte kommuner deltar aldri. Nettverksmøtene på Sunnmøre fungerer godt og det er god deltagelse. KE i helseforetaket bistår kommunene ved behov ved faglige spørsmål, støtte og undervisning /veiledning. Andre samarbeidspartnere m/ møtevirksomhet: - Habiliteringsnettverk (deltagere er Høyskolen i Molde, Kommunene i Møre og Romsdal, brukerorganisasjoner og Fylkesmannen) - Fylkesmannen - Høyskolen i Molde - Seksjon for Kliniske støttefunksjoner - HABU/ HAVO - Fys.med - Kvalitetsnettverket - Hemit/ samarbeid rundt etablering av ny e-læring av IP - Samhandlingsavdelingen - Bistå avdelinger i HF med fagutvikling, arrangere kurs/opplæring - Arbeidsgruppe fir strategi rus/psykiatri Ansvar for Rehabiliterings uka som arrangeres hvert år i uke deltagere var tilstede på to dagers samling i Ålesund «Makt til å meistre». Regionale samlinger med KE i regionen. 6-7 samlinger i året. - KE har ansvaret for overordnet prosedyre i EQS når det gjelder prosedyre for IP og koordinator Mye reisevirksomhet Ansvar for intranett og internett side for koordinerende enhet Anne Hollingen

86 Årsmelding 2015 Status fra praksiskonsulentene Samarbeid om praksiskonsulentordninger er forankret i Samhandlingsavtale 2015, delavtale 13 og har som formål å bidra til økt samhandling mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Praksiskonsulentordningen omfatter både leger og andre faggrupper engasjert som praksiskonsulenter i Helse Møre og Romsdal. Fra 2016 blir finansiering av en 80 % stilling fordelt mellom kommunene og Helse Møre og Romsdal. I 2015 ble stillingen fordelt mellom tre praksiskonsulenter; 30 % Nordmøre og Romsdal, v/ Thilde Camilla Svela. Fastlege i Molde kommune. 40 % Sunnmøre, v/ Stian Endresen. Fastlege i Ulstein kommune. 10 % Samhandling mellom HMR og kommunen med fokus på barn og unge under 18 år, v/ Marianne Rønneberg. Arbeidet som praksiskonsulent er hovedsakelig et kvalitetsarbeid for samhandling mellom fastleger og spesialisthelsetjenesten for så vel somatikken som psykiatrien. Praksiskonsulenten bidrar til dialog mellom sykehusets avdelinger og primærlegen, og mellom helseforetaket og kommunene. I 2015 har vi for Romsdal fått opprettet maillister til primærlegene, og bruker ellers kommuneoverlegene til å bredde informasjon videre Mye av arbeidstiden er gått med til å være tilgjengelig for møtevirksomhet. Man er disponibel både for helseforetaket og for kommunene til å bidra med en synsvinkel fra primærhelsetjenesten i planleggings og evalueringsarbeid under fagutvikling, avviksmelding og samhandling. Somatikk Det har vært viktig å få opp en struktur av faglige møter som er møteplass mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten. I Molde ble det arrangert en serie med kveldsmøter mellom fastlegene i Romsdal og Nordmøre og medisinsk avdeling 27 oktober og 3 november. Flytting av avtalespesialisthjemmel i lungemedisin fra Molde til Ålesund medfører nødvendig endring i håndtering av utredning og behandling av lungesyke. I større grad må fastlegene gjennomføre kontroller hos pasienter med stabil lungesykdom, og avklare fordeling av polikliniske kontroller mellom fastlege og lungeavdelingen. Møtene er meritterende til spesialistgodkjenningen for fastlegene, og fikk veldig god oppslutning, med frammøtte både fra Sunnmøre, Romsdal og Nordmøre. En tilsvarende møteserie var planlagt for Kristiansund, men måtte avlyses av avdelingen på grunn av interne forhold. Dette blir i stedet gjennomført i løpet av våren På oppdrag fra klinikksjefen på Kvinneklinikken har praksiskonsulenten i Romsdal i 2015 utarbeidet et klinisk emnekurs for fastlegene i Møre og Romsdal i gynekologi og obstetrikk, hvor spesialistene i Kvinneklinikken har utarbeidet det faglige og foreleser. Bakgrunnen for behovet for kurset er reforhandlingen av avtalene med kommunene om Beredskap og følgetjeneste for gravide og fødende. Kurset har derfor en del akutt obstetrikk. Det gjennomgås sentrale emner i gynekologi teoretisk og praktisk. Det synes nødvendig fordi Kvinneklinikken har en økende pågang av henvisninger fra primærlegene. Man ønsker derfor å avklare henvisningsrutiner og samarbeidsrutiner om pasientene. Kurset gjennomføres for første gang i Molde januar 2016, og planlegges gjennomført i sørfylket senere. I Møre og Romsdal er det som kjent gjennomført et partssammensatt arbeid der en har identifisert fem fagområder med potensiale for utvikling av tjenestetilbudene gjennom bedre samhandling. Målgruppen er pasienter som mottar tjenester fra begge tjenestenivåene. Visjonen med arbeidet er å medvirke til «Pasientens helsevesen i Møre og Romsdal». Det var bestemt at to av de identifiserte fagområdene skulle prioriteres i Det ene fagområdet er kronikerforløp somatikk med fokus på pasienter med krevende og langvarige sykdomsforløp. Det ble besluttet utarbeidelse av et standardisert pasientforløp for kronisk syke. Samhandlingsavdelinga avholdt en workshop vedrørende dette 4. april Intensjonen er at den multisyke eldre pasienten skal få kvalitativt gode og likeverdige tjenester med fokus på pasienten sitt

87 helsebehov. Praksiskonsulent for Romsdal og Nordmøre deltar i prosjektgruppa for utarbeidelse av pasientforløpet. Praksiskonsulenten (PK) deltar i utviklingen av det kommunale øyeblikkelighjelp døgntilbudet (KAD) tilknyttet interkommunal legevakt i Molde-regionen. Møtevirksomheten omfattet konferansen mellom helseforetak og kommuner i Kristiansund 9. september. Praksiskonsulten har deltatt i fellesmøter mellom helseforetak og Molde kommune i prosessen med nedleggelse av sengeplasser i sykehus og sykehjem, og håndteringen av ferdigbehandlede pasienter fra helseforetaket. Praksiskonsulentene deltok på Dialogmøtet mellom kommunene og helseforetaket 4. november. Praksiskonsulentene er med i ressursgruppen for utarbeidelsen av en lindrende plan/palliativ plan mellom kommunene i hele fylket og helseforetaket. Praksiskonsulentene deltok også i planlegging av klinisk emnekurs i palliasjon 12 og 13. november i Molde. Psykiatri Praksiskonsulenten har fast deltakelse på månedlig DPS-forum på Knausen psykiatriske senter. Det er et samhandlingsmøte mellom det lokale DPS, Molde kommune og Klinikk for voksenpsykiatri. Helse Midt planlegger å gjennomføre en pilot for å sikre gode pasientforløp i psykisk helsevern med økt samarbeid mellom kommune, avtalespesialister og DPS. Praksiskonsulent er ønsket i arbeidet, som hadde sitt første møte 30 november i Molde Et viktig satsingsområdet har vært Helsedirektoratet og Rådet for psykisk helses prosjekt Frivillighet før tvang, med intensjon for å redusere omfanget av tvungent psykisk helsevern i Norge. Helse MR inviterte 4. juni til felles fagdag for spesialisthelsetjeneste og kommunene, med brukerrepresentasjon, for forebygging av tvangsbehandling av psykisk syke. I 2015 ble denne arrangert i Molde, som praksiskonsulent bidro en til forberedelse og gjennomføring. I etterkant skal praksiskonsulenten fortsette som deltaker i en kartleggingsgruppe sammen med bla Høyskolen i Molde, for kartlegging av bruk av tvang med innleggelse i psykisk helsevern i Møre og Romsdal. Det har vært gjennomført møter med DPS om planlegging av felles fagdag i 2016 med 1.linje i Romsdal og på Nordmøre med tema selvmordsforebygging Deltakelse på dagsseminar 15. april om endring i struktur av ambulant arbeid i Klinikk for psykisk helsevern på Høgskolen i Molde. Møter med DPS i etterkant om omlegging av tjenestene i retning av mer ambulant virksomhet. Deltakelse 2.juni på Helseforetakets workshop om Samhandlingsstrategier innenfor fagområdene rus og psykisk helsevern med deltakere fra kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Deltakelse i arbeidsgruppe for planlegging av hva som skal skje når helse overtar oppgaven «Transport av psykisk syke» fra politiet. Arbeidet skjer som et regionalt prosjekt, der vi som innkalles nå er en lokal arbeidsgruppe for Helse Møre og Romsdal sitt opptaksområde. Det er planlagt et par arbeidssamlinger hvert halvår. Avslutningsvis vil etablering av lokale samhandlingsutvalg for de fire sykehusområdene inngå i viktige planer for samhandlinga i 2016.

88 Informasjonstjenesten Velg behandlingssted i Helse Midt-Norge. I forbindelse med innføring av fritt behandlingsvalg lanserte Helsedirektoratet en ny løsning for informasjon mot publikum om valg av behandlingssted i spesialisthelsetjenesten. Samtidig ble nye rutiner for rapportering av forventede ventetider innført. Fritt behandlingsvalg - Velg behandlingssted og Helsetjenestekatalogen Retten til fritt behandlingsvalg erstattet og utvidet retten til fritt sykehusvalg. Samtidig ble informasjonstjenesten Fritt sykehusvalg Norge erstattet av informasjonstjenesten Velg behandlingssted. Denne består av visningssider på helsenorge.no, en administrasjonsløsning kalt Helsetjenestekatalogen og en videreføring av pasientrådgivertjenesten tilknyttet regionene. Dette medførte noen endringer: Helsetjenestekatalogen på Norsk helsenett gir oversikt over alle behandlingssteder med tilknyttede undersøkelser og behandlinger og er basert på informasjon fra de helseadministrative registrene. Det er viktig at informasjon i Bedriftsregisteret og Register for enheter i spesialisthelsetjenesten (RESH) holdes oppdatert av foretakene Behandlingsstedene skal rapportere forventede ventetider via Helsetjenestekatalogen. Alle ansvarlige for rapportering av ventetider fra behandlingsstedene fikk utdelt nytt brukernavn og passord og vil få informasjon om ny rapporteringsløsning. Pasientrådgiverne følger opp dette i regionene med nødvendig materiell og brukerstøtte. Publikum får tilgang til oversikten over behandlingssteder og ventetider på Samtidig ble tatt ut av drift. Pasientrådgivertjenesten (regionale kontor for fritt sykehusvalg) videreføres som en del av informasjonstjenesten Velg behandlingssted. Telefontjenesten blir tilgjengelig via 800HELSE ( ) som skal være en felles inngangsport for innbyggere på telefon Retten til fritt behandlingsvalg er ikke lenger begrenset til visse typer behandlingssteder slik det var i tidligere lovverk (endring i pasient- og brukerrettighetsloven 2-4). Fritt behandlingsvalg vil dermed omfatte alle typer behandlingssteder, også private innen psykisk helsevern med avtale og/eller godkjenning (privat rehabilitering er foreløpig unntatt i påvente av høring). Private behandlingssteder med avtale innen psykisk helsevern skal dermed rapportere ventetider og vises på helsenorge.no/velg-behandlingssted. Innføringen av fritt behandlingsvalg og særlig de nye rutinene for rapportering av ventelister krever tett oppfølging av alle behandlingsstedene. Arbeidet er godt i gang og vil fortsette i året som kommer.

89 I forbindelse med lovendringene som trådte i kraft ble pasientrådgiverne i alle regioner oppfordret til å bidra med tanke på å informere behandlingssteder om andre tilbud som kan benyttes før pasientene meldes inn i HELFO / fristbruddportalen. I Helse Midt-Norge etableres en regional koordineringsgruppe som sammen skal ha dette som mandat: å utnytte mulighetsrommet før melding til HELFO til beste for pasientene og behandlingsstedene. En ser da på mulighetsrommet som ligger i å benytte kapasitet hos andre offentlige behandlingssteder, hos avtalespesialister og andre private som har avtaler med Helse Midt Norge. Regional pasientrådgiver er kontaktpunkt for «mulighetsrommet» som har tett kontakt og melder inn behov til leder i koordineringsgruppen Seniorrådgiver/lege Kristian Onarheim i Helse Midt-Norge. Så langt har ikke dette arbeidet hatt et stort omfang, det skal arbeides mer med etablering av koordineringsgruppen i året som kommer. Bruk av informasjonstjenesten i 2015 Nasjonalt kom ca henvendelser pr telefon til informasjonstjenesten Fritt sykehusvalg/ Velg behandlingssted. Kun 2114 av disse var hjemmehørende i Midt-Norge, noe som var en svak økning fra året før. Omfanget av henvendelser i Midt-Norge har holdt seg relativt stabilt de siste årene. Helse Midt-Norge innførte i 2009 rutiner/systemer for henvisninger til avtalespesialister innen psykisk helsevern. Det ble etablert en ordning med en regional koordinator som skulle bistå i videre henvisningen til spesialisthelsetjenesten. Oppgaven som regional koordinator ble tillagt det regionale kontoret for Fritt sykehusvalg i Midt-Norge. Det er liten ledig kapasitet blant avtalespesialistene i regionen, men erfaringene så langt viser at vi med de nye retningslinjene har fått et system som gjør at avtalespesialistene kan informere både om manglende og ledig kapasitet til koordinatoren. Koordinatoren kan slik benyttes som formidlingssentral for både pasienter, henvisende leger og avtalespesialistene. I 2015 var antall henvisninger til psykolog som var videreformidlet av koordinator i overkant av 100 noe som var en nedgang fra året før.

90 Pasientreiser HMR Oversikt over aktivitet 2015 Seksjon for Pasientreiser Forenklede aktivitetstall 2015 Enkeltoppgjør (reiseregninger) unike pasienter saker reiser Totalt kr ,- 264 klager 188 omgjort av saksbehandler 78 saker er sendt Fylkesmannen for vurdering hvorav 7 saker ble korrigert i pasientens favør Direkteoppgjør (rekvisisjoner) unike pasienter rekvisisjoner turer Totalt kr ,- 85mill. drosje/turbil 23mill. fly 29mill pasientbetalte egenandeler Telefoni inngående samtaler 83 sekunder gjennomsnittlig ventetid