Metoderapport for prosedyrer og retningslinjer ved Oslo universitetssykehus

Transkript

1 Vedlegg til: Kreftsår Metoderapport for prosedyrer og retningslinjer ved Oslo universitetssykehus 1. Hva er prosedyren/retningslinjens overordnede mål i forhold til helsemessig effekt: Overordnet målsetting er å utarbeide en prosedyre for sårstell ved ulcererende kreftsår med fokus på symptomlindring og livskvalitet. 2. Hvilke kliniske og andre spørsmål skal prosedyren/retningslinjen svare på: Hvordan kan vi pleie/ behandle kreftsår og lindre plagsomme symptomer? - vurdering og dokumentasjon av sår - blødende, væskende sår - lukt - nekrotiserende sår, infeksjon - bandasjevalg - smerte - kløe - pasientopplevelse og livskvalitet 3. Hvilken pasientgruppe gjelder prosedyren/retningslinjen for: Pasienter med kreftsykdom med ulcererende kreftsår. 4. I hvilken grad representerer prosjektgruppen alle relevante faggrupper: Arbeidsgruppe: Kristin Granseth, spesialsykepleier med fagansvar, Avdeling for kreftbehandling, Seksjon for lindrende behandling, lindrende sengepost, Ullevål (Leder for arbeidsgruppen). Therese Larner, spesialsykepleier, Avdeling for kreftbehandling, Seksjon for poliklinikker. Poliklinikken 1 etasje, Ullevål Guro Lindviksmoen Astrup, sykepleier, MSc; Phd student, Avdeling for kreftbehandling, Seksjon for sengeposter, A6, Radiumhospitalet Beate Nygaard Andersen, spesialsykepleier, Avdeling for kreftbehandling, Seksjon for sengeposter, 2.etasje, Ullevål Kjersti Stokke, fagutviklingssykepleier, MSc, Avdeling for kreftbehandling, Seksjon for sengeposter, A8, Radiumhospitalet. (Veileder for arbeidsgruppen frem til ) Berit Seljelid, fagutviklingssykepleier, MSc, Avdeling for kreftbehandling, Seksjon for lindrende behandling, Kompetansesenteret for lindrende behandling. (Veileder og deltager i arbeidsgruppen etter ). 5. Hvilken metode er brukt for å inkludere brukernes synspunkter og ønsker i prosedyren/retningslinjen: Det er i prosedyren inkludert litteratur som omhandler pasientenes opplevelser og erfaringer (dette gjelder referansene 2 8). Kunnskap om hvordan det er å leve med kreftsår er integrert i prosedyren. For eksempel: det er tatt inn som en del av kartleggingen rundt såret, punkt 1.0. Hvordan påvirkes pasienten av å ha såret? Videre er Versjon: 1 Utarbeidet av: Berit Seljelid Godkj. av: Dato: Side 1 av 6

2 kunnskap fra brukerperspektivet integrert i punktet om pasientinformasjon og pasientmedvirkning, punkt Hvilke målgrupper har prosedyren/retningslinjen: Prosedyren retter seg mot helsepersonell som jobber med pasientgruppen. 7. Er prosedyren/retningslinjen utprøvd i målgruppen før publisering og på hvilken måte? Nei og ja. Nei, fordi det pr dags dato ikke eksisterer noen prosedyre på området ved OUS. Ja, fordi mange av anbefalingene i prosedyren bygger i stor grad på eksisterende praksis på området. 8. Hvilket systematisk innhentet kunnskapsgrunnlag er prosedyren/retningslinjen utarbeidet på grunnlag av: Database: Systematisk søk etter litteratur med bibliotekar. Se pico og søkehistorikk vedlagt. Tabell med forenklet oversikt over databaser det er søkt i. Prosedyrer/ retningslinj er (KBP) GIN Ovid Medline og CINAHL The Cohrane Library SveMed+ Joanna Briggs Best Practice UpTo Date Antall treff/ relevante: Artikler lest i fulltekst: Totalt etter vurdering: Det ble også etterspurt og hentet inn prosedyrer/retningslinjer i forhold til kreftsår fra St. Olav universitetssykehus, Haukeland Universitetssjukehus, Universitetssykehuset i Nord Norge, Hospice Lovisenberg, samt fra Karolinska sjukhuset i Sverige og fra Det danske Rigshospital. I en periode hadde vi også tilgang til et Clinical knowledge summary (NICE/ Storbritannia) i forhold til kreftsår, men tilgangen til dette ble stengt for brukere utenom Storbritannia. Tilfeldigheter gjorde at arbeidsgruppen hadde tatt en utskrift av denne før det skjedde. I disse dokumentene har det til dels vært vanskelig å se hvem som har vært forfatter av dokumentene, det mangler i de fleste av tilfellene en beskrivelse av hvordan man har kommet frem til anbefalingene. Noen har heller ikke oppgitt referanser. Det kan godt være at overnevnte forhold finnes, men arbeidsgruppen har ikke etterspurt dette. Det ble laget et oversiktskjema med alle retningslinjene/ prosedyrene vi fikk fra praksisfeltet. Dersom noen ønsker å se oversikten eller retningslinjene/ prosedyrene, vennligst ta kontakt med Berit Seljelid. I løpet av arbeidet med prosedyren kom det opp flere spørsmål vedrørende bruk av topikal medikamentell behandling av kreftsår. Regionalt legemiddelinformasjonssenter (RELIS) ble kontaktet i forhold til disse spørsmålene og gav arbeidsgruppen et utfyllende svar, som er vedlagt. 9. Hvilke kriterier er brukt for utvelgelse av kunnskapsgrunnlaget: Det ble satt ned følgende inklusjons og ekslusjonskriterier: Versjon: 1 Utarbeidet av: Berit Seljelid Godkj. av: Dato: Side 2 av 6

3 Inklusjonskriterier: Tittel/ abstract ble vurdert ut fra innhold av ord/ tema som wound/ sore/ ulcer i kombinasjon med neoplasm/ cancer/ malignant/ fungating / odor og relevans. Samt at studiene var utført i Europa/ vesten med tanke på relevans og overføringsverdi i forhold til norske forhold. Studier på voksne pasienter, over 18 år. Ekslusjonskriterier: Single case studies, leserbrev/ ledere/ innlegg på konferanser eller seminar. I tillegg ble litteratur eldre enn 2004 ekskludert. Studier på andre språk enn norsk, svensk, dansk og engelsk. Studier som omhandler venøse/ arterielle/ postoperative/ liggesår. Validering av kartleggingsverktøy. Ved manglende abstracts eller tvil om relevans ved gjennomlesning av abstracts ble artiklene hentet ut og lest i fulltekst av parvis gruppens medlemmer. Det ble funnet få artikler med studier av høy kvalitet. På generelt grunnlag kan man si at studiene på feltet er preget av metodologiske svakheter som blant annet studiedesign og små studier med få deltagere. Arbeidsgruppen har utarbeidet prosedyren basert på kontekst og konsensus i gruppen. Dette gjelder også i spørsmål hvor det i litteraturen og i praksisfeltet gis ulike anbefalinger. 10. Hvilken metode er brukt for å formulere anbefalingene: Med bakgrunn i at man fant få studier av høy kvalitet, ble det ble valgt å hente informasjon om eksisterende praksis på feltet, både nasjonalt og skandinavisk, som en støtte til valg av anbefalinger i utformingen av prosedyrens fremgangsmåte. Der det i forskningsartiklene er evidens for en anbefaling, er dette fulgt. Der forskningen ikke kommer med konkrete praktiske anbefalinger har arbeidsgruppen basert anbefalingene i prosedyren på informasjon om eksisterende praksis på feltet, nasjonalt og skandinavisk, samt konsensus og klinisk erfaring i arbeidsgruppen. 11. På hvilken måte er helsemessige fordeler, bivirkninger og risiko tatt i betraktning under utarbeidelsen av prosedyren: Det er i utarbeidelsen tenkt mye på hvordan et sårstell skal kunne gjennomføres mest mulig hensynsfullt og uten å påføre unødig smerte. Et eksempel på dette er i spørsmål vedrørende hvilke produkter som skal benyttes på sårkanten, punkt På hvilken måte henger anbefalingene i prosedyren/retningslinjen sammen med kunnskapsgrunnlaget: Der det i litteraturen var evidens for en anbefaling, er anbefaling fulgt. Der forskningen mangler eller kommer med motstridende praktiske anbefalinger har arbeidsgruppen basert anbefalingene i prosedyren på informasjon og erfaring fra praksis på feltet samt konsensus i gruppen. Kartlegging: Det fremkom i litteratursøket flere måter å kartlegge kreftsår på, noen var svært omfattende, egne kartleggingsverktøy. Fra gjennomgangen av praksisfeltet, så kunne vi se at noen kartla litt, andre nevner ikke kartlegging i hele tatt. I prosedyren er det referanse 3 og 4 som er lagt til grunn for anbefaling. Arbeidsgruppen valgte å anbefale det vi anser som en kort, men relevant kartlegging av såret. Arbeidsgruppen så det som utenfor sitt mandat gi anbefaling om (innføring av)store omfattende kartleggingsverktøy, da det var usikkert om de var validert, og hvor godt disse faktisk fungerte i klinisk praksis. Versjon: 1 Utarbeidet av: Berit Seljelid Godkj. av: Dato: Side 3 av 6

4 Brukerperspektiv: se punkt 5. Rengjøring: Anbefaling om bruk av temperert springvann begrunnes ut fra referanse 3, 9, 10. Hvorav referanse 10 er en systematisk gjennomgang av litteratur på dette området. Riktignok omhandler retningslinjen akutte og kroniske sår, men arbeidsgruppen mener dette har overføringsverdi. I tillegg viser også kartleggingen fra praksis at dette er praksis i Storbritannia, Danmark, Sverige og til dels Norge. Kan vannet drikkes kan det brukes som skyllevæske. Unntaket for bruk av springvann, er ved blottet ben. Smerte: Anbefalinger om bruk av topikal smertelindring ved bruk av morfingel/ lokal anestesi er basert på kartleggingen av praksis og referanse 4, men også svar fra Relis. Det fremheves at topikal påføring unngår uønskede bivirkninger sammenlignet med systemisk smertelindrende. Det blir også fremhevet fra praksisfeltet som en fordel ved kontinuerlige smerter fra såret, at pga den lange halveringstiden av morfin vil pasienten være smertelindret i opptil et døgn etter påføring. Nekroser: Anbefalingen om å fjerne nekroser er basert på referanse 3 og 11. Referanse 11 omhandler kroniske sår, og er vurdert til dels å ha overføringsverdi. Anbefalingene er også basert på kartlegging av praksis. Sekresjon: Anbefalinger i forhold til sekresjon er basert på retningslinje fra Norsk interessegruppe for sårtilheling og gjennomgang fra praksis. Retningslinjen omfatter kroniske sår, og arbeidsgruppen mener dette har overføringsverdi. Anbefalinger ellers er basert på gjennomgang av praksis fra området og informasjon om produkt (kullbandasjer) fra produsent. Produsenten sier at kullbandasjene er utstyrt med en film for å forhindre væske fra å trenge gjennom, men at hvis mengden væske blir stor vil det skje, og da blir det aktive kullet i bandasjen inaktivt. Lukt: Anbefalinger vedrørende lukt er basert på referanse Anbefaling om honningbasert sårsalve i bandasje er basert på referanse 16, som er en studie hvor honningbandasjer og sølvbandasjer er sammenlignet. Det var ingen forskjell mellom gruppene begge hadde reduksjon av lukt. Anbefalingen om bruk av honningsalve er også basert på kartlegging av praksisfeltet. Hospice Lovisenberg, sårmottaget ved Karolinska sjukhuset og Det danske Rigshospital har benyttet det med gode erfaringer de siste årene. Det blir pekt på at bruken av honningsalven kan erstatte bruken av antibiotika topikalt/ systemisk, ved at den har antibakteriell effekt. I tillegg så løser den opp nekroser. Arbeidsgruppen har vurdert at bruken av sårsalven kan bidra til raskere og mindre smertefulle sårstell, og derfor tatt dette inn i prosedyren. Anbefalingen om bruken av honningsalve er også dels forankret i litteraturen som omhandler brukerperspektivet. Lukt oppgis å være det mest mest plagsomme symptomet (2,8,18), og da bør det være mulig å velge det, hvis det er i tråd med pasientenes ønske. Infeksjon: Anbefaling om bruk av Flagyl er forankret i svar fra Relis, og referanse 12 og 13. Kartleggingen fra praksisfeltet viser bruk av Flagyl og Dalacin. Begge er derfor nevnt i prosedyre. Relis skriver i sitt svar at hvis infeksjon påvises er ofte topikal applisert antibiotika tilstekkelig. Versjon: 1 Utarbeidet av: Berit Seljelid Godkj. av: Dato: Side 4 av 6

5 Blødning: Anbefalinger i forhold til blødning er i all hovedsak basert på praksis på området, samt referanse 4 og svar fra Relis. Svar fra Relis inneholder samme referanse (4). Denne referansen viser også til bruk av kollagen, gelskum, sukralfatpasta eller sølvnitritt med flere. Dette er ikke tatt med inn i prosedyren da kartleggingen av praksisfeltet ikke nevner bruk av det. Praksisfeltet er også delt i forhold til bruken av adrenalin ved blødninger, da bruken av adrenalin kan føre til ischemisk nekrose. Vi har valgt å nevne det, som en mulighet til bruk i nødssituasjoner. Kløe: Anbefalingene er basert på referanse 4, men også kartleggingen fra praksisfeltet. Referanse 4 nevner bruk av antihistaminer mot kløe, men det er valgt å ikke anbefale bruken av antihistaminer, da clinical knowledge summary (NICE UK) ikke anbefaler bruk av det, samt at kartleggingen av praksisfeltet ikke nevner bruk av det heller. Transcutaneous electronic nerve stimulation (TENS) er anbefalt mot kløe av clinical knowledge summaryaries (NICE UK) basert på ekspert konsensus. TENS nevnes også å kunne hjelpe mot kløe i prosedyre fra UNN. Arbeidsgruppen har valgt å ikke ta med dette i anbefalingene basert på en antagelse om at innføring av dette vil medføre kostnad i innkjøp, samt opplæring av personale. En overfladisk undersøkelse om bivirkninger vedrørende TENS, viser til mulig allergiske reaksjoner under elektrodene og smerter og blåmerker av elektrisiteten. Arbeidsgruppen mener det vil være hensiktsmessig å se nærmere på kunnskapsgrunnlaget for bruken av TENS før man velger å anbefale det til bruk i klinisk praksis for denne pasientgruppen. Bandasjer: Arbeidet med prosedyren, søk etter litteratur, har ikke gitt grunn for å fremheve enkelte produkter fremfor andre. Sårkant: Her finnes det ikke forskning å støtte seg til og gjennomgangen av praksisen på området viste at både Zinksalve/pasta og barrierefilmen benyttes. Zinksalve/ pasta må fjernes fra sårkant. Dette medfører smerter, i tillegg til at sårstellet tar lengre tid å gjennomføre. Vi har derfor valgt å anbefale bruk av barrierefilmen alene med den begrunnelse at den ikke er nødvendig å fjerne. Det medfører ingen smerte og korter ned sårstellet. 13. Hvilke eksperter utenfor prosjektgruppen har vurdert prosedyren/retningslinjen før publisering: Irene Marie Iversen, Kreftsykepleier Kreft Poliklinikk/Dagsenter St.Olavs Hospital Anne Kvikstad, overlege Seksjon for lindrende behandling Kreftklinikken St.Olavs Hospital Åse Rønnild, Kreftsykepleier Kreftavdelingen Universitetssykehuset i Nord- Norge, Tromsø Hilde Marie Flakke, kreftsjukepleiar Avdeling for kreftbehandling og medisinsk fysikk Haukeland universitetssjukehus Oddveig U. Tallang Ledende sykepleier Hospice Lovisenberg

6 I tillegg har prosedyren er sendt til alle klinikkene i OUS via helsefaglig rådgiver. De har ansvar for høring i sine respektive klinikker. Hvilke eksperter utenfor prosjektgruppen har bidratt med hjelp/ innspill underveis i det løpende arbeidet? Åse Bratland, Overlege, onkolog, Avdeling for kreftbehandling, Fagseksjon 3, Radiumhospitalet, OUS Nina Aass, Prof/ Onkolog, Seksjonsleder for Lindrende seksjon, Avdeling for kreftbehandling, OUS. Regionalt legemiddelinformasjonssenter SØ, Relis v/kirsten Myhr, MScPharm, MPH, Spesialist i sykehusfarmasi, Spesialrådgiver. Sissel Harlo, klinisk sosionom, Regionalt Kompetansesenter for lindrende behandling SØ, Avdeling for kreftbehandling, OUS Versjon: 1 Utarbeidet av: Berit Seljelid Godkj. av: Dato: Side 5 av 6

7 14. Beskriv prosedyren for oppdatering av prosedyren/retningslinjen: Prosedyren oppdateres i tråd med norm for Oslo universitetssykehus sitt kvalitetssystem. Senest etter 3 år, og fortløpende på bakgrunn av tilbakemeldinger og vurdering av om de må tas umiddelbart til etterretning. 15. Anbefalingene i prosedyren/retningslinjen er utformet spesifikke og entydige: Ja. 16. De ulike alternativer for håndtering av tilstanden er klart beskrevet: Ja. 17. Prosedyren/Retningslinjen inneholder en kortversjon av de viktigste anbefalingene: Nei. 18. Hvilke verktøy for bruk i praksis er prosedyren/retningslinjen støttet med: Ingen. Det vurderes om det skal utarbeides et e læringsprogram, men dette vil i så fall foreligge på et senere tidspunkt. 19. Potensielle organisatoriske hindringer for bruk av prosedyren/retningslinjen og hvordan disse tenkes håndtert: Prosedyren må gjøres kjent blant klinikerne. Informasjon og undervisning om prosedyren og metoden for utarbeidelse skal tilbys. 20. Potensielle kostnadsmessige implikasjoner ved å følge prosedyren/retningslinjen og hvordan dette tenkes håndtert: Ikke vurdert. 21. Beskriv planen for å måle graden av etterlevelse av prosedyren/retningslinjen: Det vil bli vurdert å gjennomføre en klinisk audit før prosedyren revideres. 22. Er prosjektgruppen redaksjonelt uavhengig: Ja. 23. Mulige interessekonflikter for prosjektgruppens medlemmer: Ingen kjente. Versjon: 1 Utarbeidet av: Berit Seljelid Godkj. av: Dato: Side 6 av 6