Utredning av Arendal interkommunale legevakt

Transkript

1 Arendal kommune Utredning av Arendal interkommunale legevakt SLUTTRAPPORT 15. august 2014

2 Oppdragsgiver: Rapportnr.: Rapportens tittel: Ansvarlig konsulent: Kvalitetssikret av: Arendal kommune Utredning av Arendal interkommunale legevakt Rune Holbæk Svein Lyngroth Dato: 15. august

3 Forord Denne rapporten er skrevet på oppdrag av Arendal kommune og kommunene i Østre Agder. Data er hentet inn i tidsrommet september 2013 til mai Prosjektledere i Agenda Kaupang har vært Rune Holbæk og Svein Lyngroth. Medarbeidere i prosjektet har vært Finn Arthur Forstrøm, Hege Askestad, Hans Knut Otterstad og Trond Langerød. Det akuttmedisinske tilbudet i norske kommuner har gjennomgått en stor utvikling etter at gjeldende forskrift om akuttmedisin utenfor sykehus trådte i kraft i Med "kommunal legevaktordning" menes en organisert virksomhet som gjennom hele døgnet skal vurdere henvendelser om øyeblikkelig hjelp, herunder foreta den oppfølging som anses nødvendig. Sitat Marit Hermansen, leder for Norsk forening for allmennmedisin, Dagens Medisin nr. 10, 22. mai 2014: "Legevakt er organisert på samme viset i dag som for 30 år siden. Vi kan ikke fortsette slik! Vi må ut av myra, og da må vi endre kurs." Denne utredningen svarer ut noen av utfordringene som er knyttet til legevakten i Arendal, og vurderer hvordan kommunene organiserer legevaktsordningen for å sikre befolkningens behov for øyeblikkelig hjelp gjennom hele døgnet. Stabekk, 15. august 2014 Agenda Kaupang AS 3

4 Innhold 1 2 ANBEFALINGER OG FORSLAG TIL TILTAK 7 BAKGRUNN FOR PROSJEKTET MANDAT FOR ARBEIDET ORGANISERING AV UTREDNINGEN Styringsgruppens medlemmer Prosjektgruppens medlemmer Referansegruppens medlemmer Arbeidsmåte og metodikk 13 3 DRØFTING OG VURDERING Kvalitet på styringsdata Legevaktens ulike dag- og døgnrytmer INNSTRØM LEGEVAKT Innstrøm telefon. Telefonkonsultasjon i legevakt (A) Innstrøm oppmøte. Pasienter som kommer til legevakten (B) KONSULTASJONER I LEGEVAKT (H, I) Leger i legevakt Sykepleiere i legevakt Hjemmebesøk kjørelege ved legevakten SAMARBEID MED ANDRE AKTØRER Samarbeid fastleger Samarbeid sykehus Samarbeid helse- og omsorgstjenesten LEGEVAKT OG SAMHANDLINGSREFORMEN Kommunal øyeblikkelig hjelp (KØH) LOKALISERING OG LEGEVAKTENS LOKALER Dagens lokalisering Dagens lokaler DAGENS ORGANISERING AV LEGEVAKTEN Kommunenes styring og eierskap Faglig og administrativ ledelse Praktisk organisering og bemanning OPPLÆRING, KOMPETANSEUTVIKLING OG KVALITETSARBEID BEREDSKAP FREMTIDENS LEGEVAKT 34 4 OPPSUMMERING AV VIKTIGSTE FUNN 36 Vedlegg Vedlegg 1. Beskrivelse av dagens legevakt Vedlegg 2. Epidemiologi, brukertilfredshet og årsrapport Vedlegg 3. Sammenligning av fem legevakter Vedlegg 4. Kartlegging av fastlegekontorene Vedlegg 5. Kartlegging av pasienter innlagt i akuttmottaket Vedlegg 6. Brukerundersøkelse legevakt Vedlegg 7. Kartleggingsintervjuer Vedlegg 8. ROS-analyse av dagens legevakt 5

5 1 Anbefalinger og forslag til tiltak Utredningen av Arendal interkommunale legevakt bygger på en omfattende datainnsamling fra et stort kildemateriale og en rekke kartleggingsintervjuer. Rapportens styrke er at de ulike datakildene stort sett gir entydige og samsvarende konklusjoner. De viktigste konklusjonene i utredningen Organisering av legevakt og fastlegeordningen må i større grad betraktes som komplementære tjenester Kommunene bør sørge for en tydeligere arbeidsdeling mellom legevakten og fastlegene Hoveddelen av henvendelsene til legevakt haster ikke. En større andel av disse bør i stedet behandles hos fastlegene Legevakttjenesten bør i størst mulig grad utføres av fastlegene Kommunene må aktivt benytte handlingsrommet i gjeldende avtaleverk Dagens styringssystem av Arendal interkommunale legevakt er utilstrekkelig Dagens samarbeidsutvalg (SAMU) bør erstattes med et nytt administrativt og faglig styringsorgan Funksjonen som legevaktoverlege bør styrkes Legevaktens nåværende lokaler er ikke hensiktsmessige Dagens lokaler ivaretar ikke krav til personvern, sikkerhet for ansatte og brukere, og effektiv oppgaveløsning Enten må dagens lokaler bygges om, eller så må alternativ lokalisering utredes De viktigste funnene og Agenda Kaupangs anbefalinger er som følger: Organisering av legevakt og fastlegeordningen må i større grad betraktes som en helhetlig tjeneste (komplementære tjenester) Kommunene bør sørge for en tydeligere arbeidsdeling mellom legevakten og fastlegene der den interkommunale legevakten kun ivaretar behovet for beredskap og tilbud om øyeblikkelig hjelp Kommunene bør sørge for at fastlegene yter øyeblikkelig hjelp til sine listepasienter på en fleksibel og tilgjengelig måte i fastlegekontorets åpningstid, som er kl alle hverdager Legevaktene bør primært dekkes av fastleger. I 2013 tok fastlegene 53 % av totalt antall vakter (1 321 vakter). En naturlig ambisjon bør være at ca. 80 % av vaktene dekkes av fastleger eller fast ansatte legevaktleger (1 982 vakter). Dersom man skal oppnå at fastleger tar 80 % av vaktene på legevakten, tilsvarer dette 2-3 vakter pr. måned for de 52 legene som pr. i dag er tilpliktet legevakttjeneste. Vaktbelastningen vil være avhengig av hvor mange vakter som fast ansatte legevaktleger på dag og natt i ukedagene tar ansvaret for i løpet av ett år Legeforeningen foreslår at fastleger må ha minimum 12 vakter i året for å ivareta sin legevaktkompetanse 7

6 Kommunene må aktivt benytte handlingsrommet i gjeldende avtaleverk1. Styring av fastlegenes deltakelse i legevakt bør inngå som en del av kommunenes avtale med fastlegene. Praktisk oppfølgingsansvar bør ligge hos den enkelte kommuneoverlege, som må svare ut x antall vakter for sin kommune Hoveddelen av henvendelsene til legevakt haster ikke (66 % "grønne responser") Det beste behandlingstilbudet for "grønne pasienter" (pasienter som kan vente til neste dag) er hos pasientens egen fastlege. Unødvendig bruk av legevakt øker risikoen for lengre ventetid på legevakt for pasienter med akutte behov. Bruk av legevakt fremfor egen fastlege øker risikoen for unødvendig innleggelse på sykehus 2 : Styrke telefontjenesten. Legevakten må bli bedre på å prioritere pasienthenvendelser, spesielt på telefon, med hensyn til hva som haster og hva som kan vente til neste dag. Dette er en viktig forutsetning for å ivareta en best mulig legeberedskap på legevakten Legevakten bør innføre et forbedret system for å styre pasientstrømmen (triagering) som i større grad er tilpasset virksomhetens behov for trygge og forsvarlige pasientforløp Fastlegene bør få tydeligere ansvar for å behandle og følge opp flere av de "grønne responsene" fra legevakt i sin praksis Kommuneledelsen i Østre Agder må avklare med fastlegene følgende områder i de individuelle avtalene: sikre at fastlegene organiserer sin virksomhet med sikte på å håndtere øyeblikkelig hjelp i åpningstiden vurdere forlenget åpningstid telefontilgjengelighet i hele åpningstiden Kommunene bør vurdere å øke antall fastlegehjemler i egen kommune Dagens styringssystem av Arendal interkommunale legevakt er utilstrekkelig Opprettholde dagens vertskommunemodell, men tilrettelegge for at eierkommunene deltar aktivt i utvikling, gjennomføring og evaluering av tjenestene. Eierkommunene bør derfor utarbeide nye vedtekter for samarbeidet. Dagens samarbeidsutvalg (SAMU) bør erstattes med et nytt administrativt og faglig styringsorgan for legevakten (eget styre) som består av kommunalsjefer/helse- og omsorgssjefer for tydeliggjøring av behovet for faglig forankring mellom legevakten og de øvrige helse- og omsorgstjenestene i kommunene organisering av legevakten som en del av den helhetlige akuttmedisinske kjeden i kommunene, med felles koordinerte beredskapsplaner styring av fastlegenes deltakelse i legevakt og organisering av fastlegepraksis med hensyn til legesentrenes telefontilgjengelighet, åpningstider på ettermiddagen og organisering av øyeblikkelig hjelp-timer, slik at dette harmoniserer bedre med en bærekraftig legevaktordning Funksjonen som legevaktoverlege bør styrkes: Øke andel ressurser avsatt til legevaktoverlegefunksjonen til minimum 50 % stilling. Stillingen bør innehas av en person med god kjennskap til fastlegepraksis 1 I Forskrift om fastlegeordning 29. okt kan kommunen stille krav om legevaktdeltakelse 2 Forslag til forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktsordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv. (akuttmedisinforskriften) og forslag til endringer i forskrift om pasientjournal 8

7 Vurdere å innføre en full stilling som ivaretar det medisinskfaglige ansvaret for legevakten (legevaktoverlege) og døgnopphold kommunal øyeblikkelig hjelp (KØH) Dagens journal- og datasystem er utilstrekkelig for god styring og utvikling Krav til nytt journalsystem må blant annet være at alle pasientstrømmene må kunne kvantifiseres, slik at tjenesteproduksjon, målsettinger og resultatoppnåelse kan måles med objektive tallstørrelser Legevaktens nåværende lokaler er ikke hensiktsmessige Dagens lokaler ivaretar ikke krav til personvern, sikkerhet for ansatte og brukere, og effektiv oppgaveløsning Dagens lokaler oppleves å være for små og er ikke i stor nok grad tilpasset dagens drift. ROS-analysen viser at risikoreduserende tiltak må iverksettes for at dagens lokaler skal ivareta god sikkerhet for pasienter og ansatte, og sikre et personvern i tråd med lovens bestemmelser En avklaring av hvilken funksjon legevakten skal ha i den akuttmedisinske kjeden i kommunene i årene framover, vil være avgjørende for valg av beliggenhet, utbyggingsbehov og behov for samorganisering med annet tilbud Dette kan eksempelvis være å organisere legevakten sammen med et framtidig helsehus, kommunal øyeblikkelig hjelp, helsevakt (inkl. legevaktssentral), hjemmebasert omsorg, andre nødetater og lignende Enten må dagens lokaler bygges om, eller så må alternativ lokalisering utredes. Aktuelle lokasjoner som bør vurderes i den videre utviklingen av legevakttjenesten, er: Nye lokaler i tilknytning til sykehuset Myratunet bo- og omsorgssenter samlokalisert med KØH døgnenhet mv. Samlokalisering med brannstasjon og øvrige nødetater ved Stoa-området Kommunene bør arbeide videre med å synliggjøre mulighetene og konsekvenser av en samlokalisering av ulike akuttmedisinske funksjoner sett opp mot det framtidige behovet hos innbyggerne i opptaksområdet. Telefontilgjengeligheten på legevakten må styrkes Innføre en praksis hvor alle pasienter, dersom mulig, må ringe på forhånd (66 % pr. i dag). Dette vil kreve en helhetlig informasjonsstrategi på hjemmesiden og fra kommunene bedre telefonservice og økt bemanning, slik at de som ringer, får kontakt og ikke møter opp direkte på grunn av lang ventetid på telefon økt kompetanse for å kunne gi råd og veiledning effektivt på telefon og sile ut de "grønne henvendelsene" ved første kontakt bedret telefonteknologi, som kan måle ventetid og hvor mange som ikke slipper igjennom Organisering og bemanning bør tilpasses behovene i legevakten Vår analyse viser høy arbeidsbelastning på legevakt for det tidsrommet som betyr mest for forbruket, nemlig hverdager kl og helg kl Tilgjengelighet, kapasitet og bemanning i legevakten må tilpasses innbyggernes behov for øyeblikkelig hjelp, spesielt i disse tidsrommene Tilpasse sykepleierbemanningen i legevakten på tilsvarende nivå som gjennomsnittet for legevaktene i sammenligningen for å øke kapasiteten på telefon for å kunne sile flere henvendelser og gi råd og veiledning til de "grønne henvendelsene", som ikke trenger akutt hjelp samme dag 9

8 å styrke behandlingskapasiteten, blant annet i travle perioder på døgnet og i helg/ferieperioder Nivået på legebemanning på kveld og helg er i det nedre sjiktet i forhold til sammenligningslegevaktene. Kommunene bør vurdere å gjøre om bakvaktlegefunksjonen til aktiv vakt sett i sammenheng med legebemanningen på KØH Ved å kombinere personellressursen som kjører legebilen med sykepleier i legevakten, vil man kunne oppnå en bedre ressursutnyttelse, fordi beredskapstiden kan benyttes til praktisk arbeid i legevakten Kommunen bør vurdere en mer effektiv bruk av legebilen knyttet til tilbudet om ambulant KØH og behovet for hjemmebesøk. Dette kan bidra til å redusere "uhensiktsmessige innleggelser" på sykehus, i tråd med samhandlingsreformens intensjoner 10

9 2 Bakgrunn for prosjektet For å løse distriktenes utfordring og for å sikre en mest mulig robust legevakt, har en i Arendal etablert en legevakt hvor flere kommuner samarbeider. Ved Arendal interkommunale legevakt er det 8 kommuner med i daglegevaktordningen: Arendal, Froland, Fyresdal, Grimstad, Nissedal, Vegårshei, Gjerstad og Åmli. Norske kommuner er forpliktet til å tilby legevakt for å ta seg av innbyggernes døgnkontinuerlige behov for legehjelp. Legevakten skal sikre at befolkningen får den legehjelpen som er nødvendig, både i og utenom fastlegenes vanlige åpningstid. Som et ledd i å styrke helsetjenestene og helseberedskapen i kommunene har kommunesamarbeidet i Østre Agder vedtatt å igangsette en utredning av den interkommunale legevakten i Arendal. Kommunesamarbeidet i Østre Agder ønsket å engasjere ekstern bistand og rådgivning til denne utredningen. Oppdraget skulle gjennomføres i perioden september 2013 mai Legevakten står svært sentralt for å nå målene i samhandlingsreformen. I samhandlingsreformen løftes horisontal samhandling frem, det vil si samhandling mellom legevakt og andre kommunale tjenester. Det er vektlagt at fremtidens legevakt må kjenne, samhandle og delvis integreres med andre kommunale tjenester. 2.1 Mandat for arbeidet Oppdragsgiver ønsket følgende tema håndtert i oppdraget: Prosjektledelse og sekretariatsfunksjon Gjennomgang av status i de akuttmedisinske tjenester i samarbeidskommunene, og av legevaktens virksomhet. Gjennomgangen skal også omfatte samarbeidet mellom legevakttjenesten og de øvrige helsetjenestene i samarbeidskommunene, herunder tilbudet om daglegevakt og samarbeidet med Sørlandet sykehus Arendal (SSA). Gjennomgangen skal videre beskrive status knyttet til opplæring og kompetanseutvikling, internkontroll og kvalitetsarbeid, registrering av og rapportering om virksomhetsdata, og samarbeid med andre legevakter. Utarbeide en risiko- og sårbarhetsanalyse av nåværende interkommunale legevakt ut fra dagens situasjon. Gi en beskrivelse av de viktigste utfordringer legevakten står overfor, herunder: kvalitetskrav og andre krav som vil komme i ny forskrift om akuttmedisinske tjenester, legevaktens medvirkning til å sikre nødvendige legetjenester til planlagt kommunalt øyeblikkelig hjelp tilbud i samarbeidskommunene (lovfestet fra ), legevaktens medvirkning i samarbeidskommunenes helsemessige beredskap og beredskapsplanlegging. På bakgrunn av ROS-analyse og statusutredning og beskrivelse av utfordringer, skal det i utredningen fremmes forslag til fremtidig videreutvikling av legevaktens tjenestetilbud legevaktens organisasjon, herunder legevaktsentral deltakerkommunenes engasjement og styring av den interkommunale legevakten, herunder organisering, vedtekter med mer hensiktsmessige lokaler og lokalisering, herunder alternativer til dagens plassering og lokaliteter av legevakttjenesten administrative, økonomiske og andre konsekvenser av forslagene skal utredes Det skal foretas en konsekvensutredning av de helsefaglige, administrative, økonomiske og andre endringsforslag 11

10 2.2 Organisering av utredningen Utredningen har vært organisert som et prosjekt med en styringsgruppe, en prosjektgruppe og en referansegruppe: Kommunalsjefene i Østre Agder og representanter for kommunene Fyresdal og Nissedal har utgjort styringsgruppen for utredningen. I tillegg har Samarbeidsutvalget for legevaktsamarbeidet (SAMU) stilt med en representant, sammen med to representanter for de tillitsvalgte (en fra legene og en fra sykepleierne). Daglig leder ved legevakten har hatt møte- og talerett i styringsgruppen Kommuneoverlegene og legevaktoverlegene har utgjort referansegruppen, ledet av kommunelege i Risør og legefaglig rådgiver i Østre Agder, Ottar Christiansen Eksterne prosjektledere fra Agenda Kaupang har hatt ansvaret for å gjennomføre utredningen og skrive rapporten Styringsgruppens medlemmer kommunalsjef i Arendal kommune, Torill Skår (leder) kommunalsjef i Grimstad kommune, Ivar Lyngstad ass. rådmann i Tvedestrand kommune, Øyvind Johannesen kommunalsjef i Risør kommune, Aase Synnøve Hobbesland kommunalsjef i Froland kommune, Svein Setekleiv enhetsleder åpen omsorg/helse i Vegårshei kommune, Anne Marie Isaksen leiar helse- og familieavdelinga i Åmli kommune, Anne Grete Askland samhandlingskoordinator i Gjerstad kommune, Birger Løvdal kommunalsjef i Fyresdal kommune, Berit Ramsvatn-Kemp tillitsvalgt Legeforeningen, kommuneoverlege i Åmli kommune, Ole E. Møster plasstillitsvalgt ved legevakten, Sykepleierforbundet, Beate Dahlen leder av SAMU, bystyremedlem i Arendal, Knut Tveiten Prosjektgruppens medlemmer Prosjektgruppen har bestått av følgende personer: kommunalsjef i Arendal kommune, Torill Skår (leder) kommunalsjef i Grimstad kommune, Ivar Lyngstad fastlege/legevaktlege og tillitsvalgt legeforeningen, Jørn Ahlquist kommunelege i Risør og legefaglig rådgiver i Østre Agder, Ottar Christiansen samhandlingskoordinator i Østre Agder og prosjektleder KØH, Harry Svendsen kommunelege i Arendal og fastlege, dr.med. Erik L. Werner daglig leder av Arendal interkommunale legevakt, Arnhild Glendrange Lund plasstillitsvalgt ved legevakten, Sykepleierforbundet, Beate Dahlen konst. stasjonsleder Arendal ambulansestasjon, Prehospitale tjenester, Sørlandet sykehus HF, Jens Rosenvold geriater, Medisinsk avdeling Sørlandet sykehus Arendal, Geir Rørbakken leder av legevakten i Kristiansand, Rolf Jarnes leder av SAMU, bystyremedlem Arendal, Knut Tveiten (observatørstatus) prosjektledere fra Agenda Kaupang, Rune Holbæk og Svein Lyngroth Referansegruppens medlemmer Referansegruppen har bestått av følgende personer: kommunelege i Risør og legefaglig rådgiver i Østre Agder, Ottar Christiansen (leder) kommunelege i Arendal og fastlege, dr.med. Erik L. Werner kommuneoverlege i Grimstad kommune, Vegard Vige kommuneoverlege i Tvedestrand kommune, Trygve Aanjesen 12

11 kommuneoverlege i Froland kommune, Helene Rakeie kommuneoverlege i Åmli kommune, Ole Einar Møster kommuneoverlege i Gjerstad kommune, Tormod Akeren legevaktoverlege og fastlege i Arendal, Kristian Austad legevaktoverlege og fastlege i Arendal, Vidar Bjørnås medisinskfaglig ansvarlig lege, KØH-enheten på Myratunet, Oddmund Suhrke samhandlingskoordinator i Østre Agder og prosjektleder KØH, Harry Svendsen ass. fylkeslege, Fylkesmannen i Aust-Agder, Kjetil Juva (observatør) prosjektleder fra Agenda Kaupang, Rune Holbæk Arbeidsmåte og metodikk Datakildene som er benyttet i dette prosjektet, er valgt for å underbygge ulike sider av legevakten. Vurderingen har vært at det kreves ulike tilnærminger for å kunne vurdere hvordan kommunene organiserer legevaktordningen for å sikre befolkningens behov for øyeblikkelig hjelp gjennom hele døgnet. Våre hovedfunn viser at de ulike delanalysene underbygger hverandre i de funn og vurderinger som rapporten konkluderer med. Data- og analysegrunnlaget i prosjektet er vist i neste figur. Figur 1. Illustrasjon som viser datagrunnlaget i prosjektet 13

12 3 Drøfting og vurdering I denne utredningen har vi evaluert Arendal interkommunale legevakt. Legevakten skal sikre at befolkningen får den legehjelpen som er nødvendig, både i og utenom fastlegenes vanlige åpningstid. Arendal kommune har det administrative ansvaret for tjenesten. Med "nødvendig hjelp" forstås her først og fremst hjelp ved akutte, livstruende sykdommer/skader, eller mistanke om slike alvorlige sykdommer, eller mistanke om slike sykdommer eller skader der det kan medføre fare for varig helseskade eller vesentlig forverrelse/forlengelse om man venter til neste dag med å konsultere lege sykdommer som medfører vesentlig smerter, angst eller andre plager I dag samarbeider 10 kommuner i legevaktordningen, hvorav 8 kommuner i Aust- Agder og 2 kommuner i Telemark. Legevakten dekker innbyggere, der rundt bor i de fire kystbyene Arendal, Grimstad, Tvedestrand og Risør. Legevakten er døgnåpen og lokalisert til SSA, med tilliggende AMK-sentral, skadepoliklinikk og akuttmottak. Legevakten har også funksjonen som overgrepsmottak for Aust-Agder. Kommunesamarbeidet på Østre Agder ser denne utredningen som et ledd i å styrke helsetjenestene og helseberedskapen i kommunene. Legevakten står svært sentralt for kommunene når det gjelder å nå målene i samhandlingsreformen. I samhandlingsreformen løftes horisontal samhandling mellom legevakt og andre kommunale tjenester frem som sentralt. Det er fra flere hold vektlagt at fremtidens legevakt må kjenne til, samhandle med og delvis integreres med andre kommunale tjenester. Dette innebærer at forhold knyttet til kompetanse, krav til rekruttering av kompetente leger, beredskap og legevaktens rolle i den akuttmedisinske kjeden er viktige spørsmål. Vi vil i det følgende gå inn på forhold som utredningen har løftet frem som spesielt viktig å arbeide videre med. For å tydeliggjøre ulike perspektiver på drift av legevakt har vi utviklet en flytskisse. Skissen er utviklet som en del av utredningen og viser pasientflyt i legevakt. 14

13 Pasientflyt legevakt Innstrøm telefon A Innstrøm oppmøte B Telefonkonsultasjon sykepleier Henvist til fastlege, evt. vente og se an F E Telefon mottak (sykepleier) Registrering Vurdering Sortering G H C Mottak resepsjon (sykepleier) Registrering Vurdering Sortering I D Henvist til fastlege, evt. vente og se an Beredskap: Kontaktene A, B og C (Intern strøm) Konsultasjon ved sykepleier KONSULTASJON ELLER TELEFON- KONTAKT MED LEGE ( pr. år) Mottak og sortering: 1. Ikke behov for strakstiltak - D og E 2. Behandling av sykepleier - F, G, H 3. Behandling av lege - I og J. J Innleggelse i sykehus eller overført til politi Figur 2. Egenutviklet skisse over pasientflyt i legevakt I de følgende kapitlene vil vi synliggjøre de ulike delene av flyten ved hjelp av bokstavkodene i figuren, eksempelvis: Innstrøm oppmøte = B Kvalitet på styringsdata Målet med gode styringsdata er å gi god og målrettet informasjon om bruk og forbruk av tjenestene i regi av legevakten. Det bør være et mål at styringsdataene skal kunne hjelpe kommunene og ledelsen ved legevakten i prioritering og administrering av legevaktens ressurser. I prosjektet har vi etterspurt data fra dagens elektroniske journalsystem, WinMed 2. Resultatene av datauttrekket er at kvaliteten på dataene er mangelfulle, og de er vanskelig tilgjengelige. Det er ikke utarbeidet noen form for standardrapporter som kan benyttes i daglig drift og ledelse av legevakten. Kravet til framtidig statistikkproduksjon må være at alle pasientstrømmene i modellen må kunne kvantifiseres, slik at målsettinger, tjenesteproduksjon og resultatoppnåelse kan måles med objektive tallstørrelser. For å kunne benytte modellen som styring trenger legevakten valide data for telefonkontakter, siling til neste dag og fremmøte og antall pasienter som møter opp direkte. Vår gjennomgang har vist at kvaliteten på og tilgangen til styringsdata er mangelfull. Det er behov for en bedre systematisk innrapportering av data og et system som gjør det mulig å hente ut data som gir gode styringsmuligheter. Legevakten har erkjent at dagens elektroniske journalsystem ikke i stor nok grad fungerer etter hensikten, og en arbeider med å finne et alternativt og bedre system som vil kunne bidra til å løse disse utfordringene. Krav til nytt journalsystem må blant annet være at alle pasientstrømmene må kunne kvantifiseres, slik at tjenesteproduksjon, målsettinger og resultatoppnåelse kan måles med objektive tallstørrelser. 15

14 3.1.2 Legevaktens ulike dag- og døgnrytmer Fastlegeordningen ga fastlegen ansvar for øyeblikkelig hjelp for sine listepasienter innenfor avtalt kontortid. En av intensjonene med fastlegeordningen var at både allmennmedisinske og akutte tilstander i større grad skulle håndteres og ivaretas av fastlegen på dagtid. Målet var at denne utviklingen skulle gi en redusert tilstrømning av pasienter til legevakt utenfor kontortiden. I vår kartlegging av legevakten har vi avdekket at det er ulik arbeidsbelastning på legevakt på dagtid, ettermiddag/kveld og natt. Med hensyn til vaktbelastning og ventetider fungerer legevakten tilfredsstillende i forhold til målsettingene i tidsrommene kl på hverdager og på natt kl Dette omfatter timer av ukens 168 timer, det vil si 58 % av driften. Kartleggingen vår viser derimot at det er i tidsrommene helg kl og hverdager fra kl som er den store utfordringen, med overbelastning av pasienter som i flertallet av tilfellene vil kunne vente til neste dag for behandling hos fastlege. Dette kan med fordel skje ved at sykepleier eller lege gir råd og veiledning på telefon, uten behov for kontorkonsultasjon hos lege. I alt omfatter dette 70 timer pr. uke eller 42 % av åpningstiden. Det er kun en forbedring av drift og organisering av legevaktens tilbud på kveld og helg, og ikke av hele organiseringen i 24-timersperioden. Vår hovedkonklusjon er dermed at legevakten i ca. 60 % av åpningstiden har en tilfredsstillende arbeidsbelastning, men at det er knyttet større utfordringer til den øvrige åpningstiden. Disse funnene krever en differensiert vurdering og endring av dagens legevakt. 3.2 Innstrøm legevakt I utredningen har vi avdekket at det er mange henvendelser til legevakten i tidsrommene kl og kl I tidsrommet kl tar legevakten imot 25 % av alle pasienter. Det vil si at denne andelen kommer inn i løpet av 12,5 % av tiden. Vår vurdering er at dette fra et pasienthold kan oppleves å være riktig. Fra et systemperspektiv derimot, er dette ikke nødvendigvis riktig, spesielt når en ser hvor pasientene kommer fra og hvilke (akutte) behov de har. Gjennomgangen har vist at det fra fire av kommunene (de kommunene som ligger lengst vekk) samt Vegårshei og Risør, kommer færrest pasienter. Det er stor variasjon mellom kommunene, men de kommunene som ligger nærmest legevakten, har størst tilstrømming i dette tidsrommet. Det er ingen forskning som underbygger at pasientene som bor nærmere legevakten, er sykere eller har et annet sykdomsmønster enn dem som bor lenger bort. Våre funn tyder på at reisevei er en avgjørende faktor for hvor mye innbyggerne bruker legevakten. Ulikhetene i kontakt- og konsultasjonsrater kan ikke forklares med medisinske, demografiske eller sosioøkonomiske forhold, og indikerer at befolkningen perifert i store legevaktdistrikter har et annet forbruk av legevakttjenester enn dem som bor nærmere legevakten. Tiltak for å endre dette forbruksmønsteret vil trolig være en kombinasjon av flere forhold. Dersom fastlegenes tilgjengelighet bedres gjennom økt tilgang på øyeblikkelig hjelp-timer og mer fleksible åpningstider hos fastlegene, vil en trolig kunne endre noe av dette forbruksmønsteret. En tilpasset informasjon til innbyggerne i kommunene hvor dette tematiseres, vil trolig være nyttig. Dette henger sammen med informasjonen som gis til pasientene knyttet til telefonhenvendelser. Parallelt til dette bør det være dialog mellom fastlegen og legevakten om de aktuelle pasientene. Dette gjelder spesielt de pasientene som oppsøker legevakten ofte. Fastlegen får fortløpende opplysninger om pasienter på egen liste som har vært på legevakten. 16

15 Samtidig bør denne andelen kartlegges videre. Legevakten bør ha en fortløpende kartlegging og undersøkelse som viser forbruksmønster. Eksempel på en slik kartlegging er hvilke pasienter dette gjelder, om det er flere pasienter som benytter dette tilbudet flere ganger mv. Det at det kommer mange pasienter til legevakten i tidsrommet kl , kan tyde på at kommunene og fastlegene sammen bør gjøre noe med åpningstidene til fastlegekontorene Innstrøm telefon. Telefonkonsultasjon i legevakt (A) Brukerundersøkelsen gjennomført i mars 2014, har også vist at mange pasienter som kommer til legevakt, forsøker å ta kontakt med legevakt pr. telefon i forkant av konsultasjon. Temaet innebærer en vurdering av pasientmottak som bidrar til å sikre at de som trenger akutt legehjelp, får dette til rimelig tid og med god kvalitet, og samtidig sikre at legevakten ikke brukes som "ekstra/reserve" fastlege. Samtidig berører dette spørsmålet også hvilken type legevakt regionen ønsker å ha. I dag vet en lite om hvem og hvor mange som blir avvist / får rådgiving pr. telefon i legevakten. Dette har heller ikke vært mulig å avdekke i denne utredningen. En systematisk kartlegging av pasienter som kontakter legevakten, bør innføres. Vår gjennomgang tyder på at de som oppsøker legevakten, har forventning om å få et tilbud på legevakten. Atferden blant folk tyder på en utbredt forståelse av legevakten som en forlengelse av fastlegeordningen. Vår brukerundersøkelse på legevakten viser at antallet "grønne henvendelser" til legevakten er høyt (67 %), altså at flere kunne ha oppsøkt fastlegen fremfor å møte opp på legevakten. I utredningen har det kommet frem to tilnærminger til hvordan en kan redusere andelen grønne responser i legevakten. Den ene går på forbedret telefonservice og god veiledning. Den andre går på redusert tilgang til legevakt, lengre ventetider og mindre grad av service fra legevakten generelt. Økt tilgjengelighet pr. telefon gir trolig redusert oppmøte og mulighet for å gi gode råd til pasientene som ikke trenger akutt oppfølging. Vår gjennomgang av andre sammenlignbare legevakter har vist at det er høyere andel ressurser til denne typen tjeneste i andre legevakter enn hva som er tilfellet i Arendal. Flere legevakter i Norge har innarbeidet en praksis på at pasientene må ringe til legevakten før oppmøte. I de kommunene hvor legen fysisk ikke er til stede i legevakten, men selv må komme til legevakten, tvinger dette seg frem. Samtidig er det flere interkommunale legevakter hvor det er en praksis om at pasientene i hovedsak skal ringe før oppmøte. Vi kjenner til flere legevakter som oppfordrer pasientene til å ringe legevakten før oppmøte, så sant tilstanden tillater det. Eksempler på dette er legevakten i Indre Østfold, Ringerikskommunene og Kristiansand. Ved henvendelse pr. telefon må pasientene være forberedt på spørsmål om fødselsdato/personnummer og navn på den det gjelder hva som er problemet - symptomer hvor lenge plagene har vart medisiner, allergier eller kjente sykdommer hvor pasienten oppholder seg Flere informanter fremhever at tidligere praksis ved legevakten i Arendal har vært et strengere krav om alltid å ringe før en møter opp på legevakten, men en har ikke hatt ressurser til å følge det opp de senere årene. Tall fra brukerundersøkelsen viser at kun 66,1 % av alle pasienter som møtte opp på legevakten, hadde ringt på forhånd. Skal man legge om til en slik rutine i Arendal, hvor alle - så sant tilstanden tillater det - må 17

16 ringe på forhånd, vil dette imidlertid måtte innebære en styrking av telefonbemanningen. I dag er det kun én sykepleier som betjener telefonen og er tilgjengelig for pasienter, kommuner og AMK når disse henvender seg pr. telefon. I ekstra travle perioder kan ansvarlig for telefontjenesten måtte betjene tre ulike telefoner. Ved å bedre kapasiteten på telefon vil en kunne gi en langt bedre service, og dermed kunne veilede pasienter til et tilbud mer i tråd med LEON-prinsippet. Dessuten vil det bedre pasienttryggheten og beredskapen og forhindre unødvendig bruk av akuttnummer. Tilgang til tilstrekkelig antall ansatte som betjener legevakttelefonen og informasjon til publikum vil være sentrale tiltak for å etablere en god praksis på dette området Innstrøm oppmøte. Pasienter som kommer til legevakten (B) Brukerundersøkelsen gjennomført i mars 2014, har vist at 66 % kommer til legevakten under kategorien "grønn respons". De fleste pasientene med grønn respons innebærer liten eller ingen hastegrad, det vil si at pasienten kan vurderes når kapasiteten tilsier det. Grønne responser kan få råd og oppsøke fastlegen dagen etter, i motsetning til gul respons (haster, mulig alvorlig tilstand) og rød respons (akutt, mistanke om akutt livstruende sykdom), som trenger legevaktbehandling samme dag. I utredningen har vi vist at andelen pasienter som kommer til legevakten med liten eller ingen hastegrad, er høy. Dette skaper et unødvendig press på legevakten, både på pleiesiden og på legesiden. Ved å redusere antall pasienter med grønn respons som kommer til legevakten, vil konsekvensen bli mindre press på legevakten, og det vil være enklere å følge opp pasienter som er alvorlig syke. I våre tall knyttet til kategoriseringen av pasientene i grønn, gul og rød respons har det kommet frem at dagens system for siling av pasienter er noe grovt. Dette gjelder spesielt pasienter i kategorien grønn. Her kan det være feilkilder knyttet til at eksempelvis kuttskader kategoriseres som grønne responser. Det kan derfor være behov for å gå gjennom silingsverktøyet og påse at pasientene blir kategorisert riktig med hensyn til legevaktens oppgave. Flere av våre informanter har fremhevet at en større andel av de grønne responsene bør følges opp av fastlegene. Dette vil bidra til at pasientene får en bedre og mer tilpasset oppfølging og behandling i tråd med LEON-prinsippet 3. Samtidig er dette også trolig lønnsomt for samfunnet, da flere vil ha behov for færre utredninger og undersøkelser. Disse synspunktene støttes av forslaget til forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktsordning mv., som hevder at det beste behandlingstilbudet for "grønne pasienter" (pasienter som kan vente til neste dag) er hos pasientens egen fastlege. Unødvendig bruk av legevakt øker i tillegg risikoen for lengre ventetid for pasienter med akutte behov. Bruk av legevakt fremfor egen fastlege øker også risikoen for unødvendig innleggelse på sykehus 4. En egen kartlegging i utredningen har vist at tilgjengeligheten hos fastlegene varierer mellom de ulike fastlegekontorene i opptaksområdet for legevakten. En endret åpningstid både på ettermiddag og kveld, vil kunne påvirke denne situasjonen. Utvidet åpningstid i legekontorene i ukedagene fra kl og frem til eksempelvis kl.18, har blitt løftet frem som et alternativ for å redusere press på legevakten og gi forbedring av pasientoppfølgingen. Dette vil imidlertid måtte innebære at legesentrene samarbeider om utvidet åpningstid, det vil si en form for turnus for sine listepasienter. 3 LEON står for Laveste Effektive OmsorgsNivå 4 Forslag til forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktsordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv. (akuttmedisinforskriften) og forslag til endringer i forskrift om pasientjournal 18

17 Samtidig er det flere systemiske hinder her. Kommunen kan ikke pålegge den enkelte fastlege en slik åpningstid, slik at dette i tilfelle må skje etter lokale forhandlinger med fastlegene. 3.3 Konsultasjoner i legevakt (H, I) Leger i legevakt Fastleger er tilpliktet legevaktarbeid, men noen har fritak på grunn av høy alder eller andre forhold. Foruten fastleger er det sykehusleger, turnusleger og andre leger som betjener legevakten. Gjennomgangen av Arendal interkommunale legevakt har vist at de fleste pasientene som kommer til legevakt, blir undersøkt av lege, unntatt på hverdager kl I dette tidsrommet fungerer silingen bedre. Med tanke på at det er en svært høy andel grønne responser i legevakten, kan en stille spørsmål ved samfunnsøkonomien i dette. Samtidig viser vår sammenligning av Arendal legevakt med andre relevante legevakter, jf. figur 3, at nivået på legebemanning på kveld og helg ligger i det nedre sjiktet. Drammen og Kristiansand har en høyere bemanningsnorm, det vil si leger som er i aktiv vakt. Tønsberg har en lavere andel, og Ringerike og Tromsø er på nivå med Arendal. 4,50 Leger til stede pr innbyggere i nedslagsfeltet 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 Hverdag Dag Hverdag Kveld Hverdag Natt Helg/helligdag* Dag Helg/helligdag* Kveld Helg/helligdag* Natt Arendal 1,08 2,17 1,08 2,17 1,08 1,08 Kristiansand 0,91 2,73 0,91 1,82 2,73 0,91 Tønsberg 0,00 1,07 1,07 1,07 1,07 1,07 Drammen 1,55 3,09 0,77 3,87 3,87 1,55 Ringerike 0,00 3,25 3,25 3,25 3,25 3,25 Tromsø 1,42 2,84 1,42 2,84 2,84 1,42 Figur 3. Sammenligning av bemanningsplaner for legene våren 2014 fra sammenligningslegevaktene justert for antall innbyggere i opptaksområdet Figur 3 viser at det er stor variasjon i legebemanningen mellom sammenligningslegevaktene. Spørsmålet som melder seg, er dermed hvilke konsekvenser dette har for forbruket av legevakt. I tabell 1 viser vi et uttrekk av HELFO-data, som kan gi et svar på dette spørsmålet. 19

18 Tabell 1. Seks sammenlignbare legevakter. Innbyggertall, beregnet behov i befolkningene og antall kontakter pr innbyggere i forhold til beregnet behov Antall innbyggere Behov pr. innbygger Innbyggere korrigert for behov Primærhelsetjenesten Kontakter legevakt Kontakter fastlege Arendal % ,40 5,49 Ringerike ,5 % ,35 5,26 Drammen ,4 % ,53 5,52 Tønsberg ,3 % ,35 5,03 Kristiansand ,4 % ,40 5,67 Tromsø % ,37 6,03 Tallene kan sammenholdes med figur 3 for å se på sammenhengen mellom "input" og "output", noe som vil kunne gi kvalifiserte svar på spørsmålet om arbeidsbelastningen til legene og "produksjonseffektiviteten". Arendal ligger lavt på legedekning for de tre tidene som betyr mest for forbruket. Dette er på hverdager i tidsrommene kl , og helg kl Sammenliknet med Drammen, som har den beste legebemanningen, har Arendal under halvparten av bemanningen på helgevaktene om kvelden, som er en av de hektiske tidene i legevaktsystemet. Arendal har likevel den nest høyeste legekontaktraten av de sammenliknbare legevaktene (sammen med Kristiansand), med 0,40 kontakter pr innbyggere pr. år. Tønsberg er den legevakten som ligner mest på Arendals profil, og der var forbruket 0,35 kontakter pr innbyggere pr. år, det vil si 14 % høyere produksjon på legesiden i Arendal sammenliknet med i Tønsberg. Disse to legevaktene er dermed de mest travle, noe som ofte innebærer køer og lange ventetider i perioder med størst pågang av pasienter. Forenklet kan en si at legeressursene er mest presset på disse to legevaktene; samtidig blir fortjenesten på disse vaktene større enn i de sammenlignbare legevaktene, på grunn av stykkprissystemet og kort behandlingstid pr. pasient. Legevaktens tjenester bør sees sammen med fastlegeordningen og øvrige tjenester. Vår vurdering er at håndtering og organisering av legetjenester på dagtid vil kunne påvirke legevakttjenesten på kveld/natt. Dette innebærer at redusert tilgang til fastlege på dagtid medfører økt press på legevakten på ettermiddag og kveld. Vår vurdering er at allmennleger er best skikket til å være legevaktleger. Dette er underbygget i høringsnotat vedrørende forslag om krav til organisering av legevaktordning mv. Det bør derfor være et mål at flest mulig fastleger deltar regelmessig i legevakt. For mange fastleger setter i dag bort vaktene sine til vikarer. I neste tabell viser vi hvordan den prosentvise fordelingen er mellom sammenligningskommunene. 20

19 Tabell 2. Fordeling av totalt antall vakter (antall vakter) i 2013 fordelt mellom fastleger, turnusleger og vikarer Antall vakter 2013 Legevakt Fastleger Turnusleger Vikarer Totalt antall vakter Arendal % 26 % 21 % 100 % Tønsberg % 17 % 13 % 100 % Kristiansand % 16 % 30 % 100 % Drammen % 4 % 52 % 100 % Ringerike % 11 % 49 % 100 % Tromsø % 21 % 5 % 100 % I 2013 var antallet vakter som ble dekket opp av fastleger i opptaksområdet, kun 53 %. Resterende 47 % ble dekket opp av turnusleger og vikarleger. Denne andelen varierer mellom de ulike kommunene vi har sammenlignet med. Tromsø og Tønsberg har ca. 70 % andel vakter dekket av fastleger. Landsgjennomsnittet ligger på ca. 50 %. Drammen og Ringerike har ca. 44 %. Kristiansand og Arendal har samme prosentvise andel fastleger som tar vakter. Dette er en praksis som har utviklet seg over tid, og er vanlig i større legevaktdistrikter med god lønnsomhet pr. vakt og et godt tilbud av vikarleger, slik som i Arendal. I Forskrift om fastlegeordning 29. okt kan kommunen stille krav om legevaktdeltakelse. I Arendal er dette i dag delegert til SAMU, som ikke har samme myndighet som en kommunal virksomhet. Agenda Kaupang mener en naturlig ambisjon for Arendal interkommunale legevakt på sikt bør være at ca. 80 % av vaktene dekkes av fastleger eller fast ansatte legevaktleger (80 % tilsvarer vakter). Dersom man skal oppnå at fastleger tar 80 % av vaktene på legevakten, tilsvarer dette 2-3 vakter pr. måned for de 52 legene som pr. i dag er tilpliktet legevakttjeneste. Vaktbelastningen vil være avhengig av hvor mange vakter som fast ansatte legevaktleger på dag og natt i ukedagene tar ansvaret for i løpet av ett år. Legeforeningen foreslår at fastleger må ha minimum 12 vakter pr. år for å ivareta sin legevaktkompetanse 5. Vi mener kommunene aktivt må benytte handlingsrommet i gjeldende avtaleverk, og at styring av fastlegenes deltakelse i legevakt bør inngå som en del av kommunenes avtale med fastlegene. Videre mener vi at det praktiske oppfølgingsansvaret bør ligge hos den enkelte kommuneoverlege, som må svare ut x antall vakter for sin kommune. I dag er praksisen slik at kommunen har ansvar for de kurative tjenestene kun i kontortiden. Legevaktsystemet har ansvaret for å dekke resten av døgnet. Vår gjennomgang viser at SAMU ikke har arbeidsgiveransvar og ingen instruksjonsmyndighet med hensyn til krav om deltakelse i legevakt. Dette kan også for eksempel gjelde mulighetene for å få fullt driftstilskudd, obligatorisk deltakelse i kursvirksomhet og samarbeidsmøter mv. Under kapitlet om styring og ledelse av legevakten kommer vi tilbake til at den faglige styring og organisering av den interkommunale driften er svak, med legevaktoverleger i små deltidsstillinger. 5Legeforeningens innspill til Statusrapport 2014 legevakt pr. 19. mars

20 Det er ikke nødvendigvis feil å prioritere at de fleste pasientene på legevakten blir tilsett av lege, men en kan stille spørsmål ved hensiktsmessigheten når legevakten er overbelastet og har den høye andelen grønne responser som utredningen har avdekket. Vår vurdering er at legevakten fungerer for mye som en "stat i staten". Utredningen tyder på at legevakten i meget høy grad har vært "styrt" av fastlegene uten at kommunene har hatt en klar plan for organisering og styring av legevakten. Dette har resultert i dagens situasjon, med mange behandlede pasienter som i stedet kunne oppsøkt fastlegen neste dag. Et forhold som er viktig i denne sammenheng, er avlønning av legene som tar vakter i legevakten. Ved legevakten i Arendal er de fleste vakter aktivitetsbasert. Det vil si at flere pasienter betyr mer inntekt. Dette fører til at legene kan ha insitament til å utføre raske konsultasjoner på ukompliserte tilstander. Dette er konsultasjoner som i flere sammenhenger med fordel kunne bli behandlet hos fastlegen. En stor andel av denne oppgavegruppen er knyttet til grønne responser. I tillegg bidrar de økonomiske insitamentene til at det er relativt enkelt å få tak i vikarer som ikke er fastleger. En skal ikke se bort fra at sykepleiernes siling av pasienter påvirkes av at legene på vakt har aktivitetsbasert inntekt. Det kan være at det oppstår et bevisst/ubevisst press fra legene om å ta inn flere pasienter. Det er en pågående debatt om fastlønn eller aktivitetsbasert lønn til legevaktlegene. Argumentene for fastlønn er at mulighetene for inntjening ikke lenger vil ha betydning for om en pasient tas inn til konsultasjon eller ei. Argumentene er videre at medisinske vurderinger og beredskapstankegang hos legene vil bli enda sterkere dersom man går bort fra aktivitetsbasert lønn. En forutsetning for å endre avlønning fra aktivitetsbasert lønn til fastlønn er at lønnen blir så høy at det fremdeles vil være attraktivt for fastlegene å delta i legevakt. En annen måte å tilnærme seg problemstillingen på er at en økt andel vurderinger og oppfølginger av pasienter skjer i regi av sykepleier. Dette betinger imidlertid at sykepleier har spesialisert kunnskap og innsikt i fagfeltene knyttet til legevaktsykepleie for å mestre komplekse situasjoner i praksisfeltet. En sykepleier som har dette ansvaret, må kunne foreta kompetente og selvstendige vurderinger og prioriteringer i møte med akutt sykdom og skade. Vedkommende må kunne møte det brede spekter av pasientsituasjoner og utfordringer i legevakt. Uansett om en velger den ene eller den andre løsningen, er et av de viktigste tiltakene at en klarer å sile pasientene best mulig pr. telefon. Vår gjennomgang tyder på at dagens system ikke er godt nok tilpasset legevaktens behov når det gjelder de grønne responsene. Legevakten bør derfor undersøke mulighetene for et mer tilpasset prioriteringssystem enn det som benyttes i dag. Høringsnotatet 6 som berører fremtidens legevakt, anbefaler at det stilles krav til svartid på telefon. Forslaget innebærer at 80 % av alle henvendelser normalt skal besvares innen 90 sekunder, og 95 % innen to minutter. Dette medfører et behov i legevakten for å rigge om telefonsløyfen slik at en kan ivareta denne typen krav. Vår vurdering er at dette er et fornuftig forslag. 6 Forslag til forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktsordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv. (akuttmedisinforskriften) og forslag til endringer i forskrift om pasientjournal 22

21 3.3.2 Sykepleiere i legevakt Sykepleierbemanningen er noe lav i legevakten, og vi har pekt på at telefontilgjengeligheten er begrenset. Dette er forhold som henger tett sammen, og en mer praktisk organisering av legevakten vil måtte ta høyde for dette når en planlegger fremtidens legevakt. I tabell 3 har vi justert årsverk i den enkelte legevakt i vår sammenligning i forhold til innbyggergrunntallet i opptaksområdet for den aktuelle legevakt. Tabell 3. Oversikt over årsverk i legevakt justert for antall innbyggere i opptaksområdet Arendal Drammen Ringerike Kristiansand Tønsberg Tromsø Daglig leder legevakt 1,00 1,00 1,00 0,70 1,00 1,00 Legevaktoverlege 0,30 1,00 0,20 0,30 0,50 0,33 Sykepleiere turnus 10,90 25,00 10,74 18,23 14,45 10,90 Andre 3,40 6,90 3,55 2,70 0,50 2,10 Sum årsverk 15,6 33,9 15,49 21,93 16,45 14,33 Antall innbyggere Andel årsverk pr. innbyggere 1,69 3,64 2,49 2,00 2,67 2,04 Det kan være noe variasjon i opptaksområdene i de interkommunale legevaktene på ulike tider av døgnet. Eksempelvis har legevakten i Kristiansand ansvar for blant annet innbyggerne i Søgne og Songdalen på natt. Vi har i sammenligningen tatt med antall innbyggere i opptaksområdet på kveld og helg. Tabell 3 viser at det er Arendal som har den laveste andelen årsverk pr. innbygger i opptaksområdet, mens Drammen har det høyeste. Snittet for andel årsverk pr. innbygger er ca. 2,4. Dersom legevakten i Arendal skulle hatt samme andel årsverk som gjennomsnittet for legevaktene i sammenligningen, ville dette tilsvart ca. 6 årsverk. Figur 4 sammenligner konkrete bemanningsplaner for sykepleiere fra sammenligningslegevaktene justert for antall innbyggere i opptaksområdet, og bekrefter i all hovedsak det samme bildet. Arendal interkommunale legevakt har en bemanningsplan på kveld og natt både på hverdag og i helg som er lavest, eller av de laveste i utvalget. 23

22 Sykepleiere til stede pr innbyggere i nedslagsfeltet 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 Hverdag Dag Hverdag Kveld Hverdag Natt Helg/helligdag* Dag Helg/helligdag* Kveld Helg/helligdag* Natt Arendal 2,17 3,25 2,17 3,25 3,25 1,08 Kristiansand 1,82 4,55 1,82 4,55 4,55 2,73 Tønsberg 2,15 1,07 1,07 4,29 4,29 3,22 Drammen 3,09 5,41 2,32 5,41 4,64 2,32 Ringerike 3,25 6,50 3,25 5,69 5,69 3,25 Tromsø 2,84 4,26 2,84 2,84 4,26 2,84 Figur 4. Sammenligning av bemanningsplaner for sykepleiere våren 2014 fra sammenligningslegevaktene justert for antall innbyggere i opptaksområdet Hjemmebesøk kjørelege ved legevakten "Kjørelegen" ved legevakten er en viktig suksessfaktor for beredskap og ambulant legetilbud for deltakerkommunene. Samtidig pekes det i intervjuene på at denne tjenesten ikke er tilgjengelig i tilstrekkelig grad. I 2013 var det konsultasjoner i regi av kjørelegevakten. "Kjørelegen" har vist seg å være en viktig del av legevakttilbudet til eldre innbyggere på ettermiddag, kveld og helg. "Kjørelegen" bidrar til at en kan følge opp pasienter der de bor. Det er en gjennomgående vurdering fra informantene i vår evaluering at ordningen med kjørelege er positiv. Samtidig er det viktig å peke på noen utfordringer knyttet til bruk av legevaktbil. Dette gjelder blant annet hvilken type legevakt en ønsker å ha, samt i hvilken grad bruk av kjørelegevakten overtar fastlegens oppgaver. Vi har i denne utredningen ikke hatt tilgang på data på hvilke pasienter som får oppfølging av legevaktbilen. Det er imidlertid nærliggende å tro at pasienter som bor lengst vekk fra legevakten, i mindre grad benytter tilbudet enn andre. Vår vurdering er at bruk av legevaktbil er nyttig, men en bør ha en klar plan for bruk av denne typen tjeneste. Legevaktbilen er et tiltak som kan benyttes for å utvide legevaktens behandlingsmuligheter ved sykebesøk. "Kjørelegen" bør imidlertid ikke erstatte fastlegens oppgaver. Det betyr av bruk av legevaktbil må ses i sammenheng med fastlegens arbeidsmåte og praksis når det gjelder oppfølging av pasienter med hjemmebesøk. Når det gjelder bemanning i legevaktbilen, gjøres dette ulikt ved legevaktene som har denne typen tilbud. Flere funn i vår utredning peker på at det kan være nyttig å ha legevaktbil som kan kjøre "akutt/rødt", hvilket innebærer at en kan kjøre på en måte hvor oppdraget skal utføres så fort som mulig, hvor hvert sekund teller. Dette er en utrykning som benyttes ved livstruende skader og sykdommer. 24

23 Det er imidlertid et spørsmål om en skal ha egne ambulansesjåfører for å kunne gjøre dette, eller om en heller bør organisere legevaktbilen med sykepleiere som har tatt eget kurs for utrykningssjåfører. For å få slikt kompetansebevis må en ha gjennomført et obligatorisk kurs i utrykningskjøring og bestått teoretisk og praktisk prøve. Sykepleiere med denne typen skolering vil kunne jobbe fleksibelt i legevakt, både i bil og i legevaktens lokaler. Denne vurderingen bør ses i sammenheng med opptrappingen av KØH-tilbudet, der et sentralt forslag er å etablere og utvikle et ambulant KØH-tilbud i Østre Agder ut i fra døgnenheten for KØH på Myratunet: "KØH på hjul". Planene er at Ambulant KØH gjennom subakutt innsats skal bidra til å intervenere i hjemmet på lavere behandlingsterskel for å avverge senere akutte innleggelser på sykehus å redusere uønskede følger av sykehusinnleggelse, særlig for eldre pasienter (funksjonstap, forvirring, iatrogene tilstander) - som igjen kan medføre reinnleggelse å bidra til å styrke fastlegens medvirkning i pasientforløpet å bidra til kompetanseutvikling og effektiv samhandling i kommunehelsetjenesten å bidra til riktig bruk av døgnenheten Prosjektgruppen for KØH vurderer det som en kritisk suksessfaktor at legevakten, og da spesielt "kjørelegen", opplever at et tett samarbeid med et slikt ambulant KØHtilbud vil være med å bidra til å hindre "unødige" innleggelser på sykehus og på KØHdøgnenheten, og skape trygge pasientforløp. 3.4 Samarbeid med andre aktører Samarbeid fastleger Kommunal legevakttjeneste er en del av allmennlegetjenesten. Det er kommunen som har ansvar for å organisere legevakttjenesten. Legevaktordningen er et ledd i den akuttmedisinske kjeden. Kommunal legevakt omfatter somatisk og psykisk helsehjelp. Kommunen skal ha et system for å sikre at øyeblikkelig hjelp ivaretas hele døgnet ved ulykker og akutte situasjoner. Det er den enkelte fastlege som har ansvar for å yte øyeblikkelig hjelp til innbyggerne på sin liste i åpningstiden. Fastlønnet lege og allmennlege med individuell avtale, plikter å delta i legevakt utenom ordinær åpningstid, herunder interkommunal legevakt. Det følger av særavtalen (SFS 2305) mellom KS og Legeforeningen. I utredningen har vi vist at andel fastleger som deltar i vaktplan, varierer mellom legevaktene vi har undersøkt. Legevaktene i Ringerike og Tromsø har den høyeste andelen fastleger som deltar i vaktplan. Andelen er lavest i Tønsberg og Arendal. Når vi ser på antall fastleger som har tatt vakter i legevakt, varierer også dette. Ringerike har lavest andel fastleger som har tatt vakter i legevakten. Kristiansand har høyest andel fastleger som har tatt vakter i legevakten. Bruk av turnusleger som tar vakter i legevakten, varierer mellom legevaktene. Andelen var høyest i Tønsberg, og lavest i Ringerike og Tromsø. Vår vurdering er at det er tre grunnleggende premisser som er viktige i legevaktens prioriteringer videre. Det første er at fastlegevirksomhet og legevakt må sees i sammenheng. En lav tilgjengelighet på fastleger vil øke presset på legevakten. Det andre er at slik legevakten er bygd opp i dag, er allmennleger best skikket til å være legevaktleger. Det bør derfor være et mål at flest mulig fastleger deltar regelmessig i legevakt. Det tredje er at for mange fastleger i dag setter bort vaktene sine til vikarer. 25

24 Dette er en praksis som har utviklet seg over tid, og er vanlig i større legevaktdistrikter med god lønnsomhet pr. vakt og et godt tilbud av vikarleger, slik som i Arendal. Vi har tidligere nevnt at dette er et forhold kommunene i større grad bør styre Samarbeid sykehus Ulike samarbeidsformer om legevakt viser at det kan være nyttig å ta utgangspunkt i de lokale forhold. Legevaktsamarbeid mellom kommuner og sykehus kan være organisert på ulike måter. Det kan være organisert ved en samlokalisering (legevaktsentral ved et sykehus) eller som en reell samorganisering i et felles akuttmottak. Fordelen er at pasientene har ett sted å henvende seg ved skader og sykdom. Legevakten vil ved behov kunne ha tilgang til sykehusets laboratorie- og røntgentjeneste. Kort vei til spesialisthelsetjenesten gjør det også enklere for leger i legevakt å innhente faglige råd fra sykehusets spesialister. Denne modellen kan dessuten gi god ressursutnyttelse ved fleksibel bruk av helsepersonell. Det kan være en ulempe at forskjellige arbeidsgivere kan gjøre det vanskeligere å skape faglig samarbeid med en felles tilhørighet for personalet i tjenesten. En annen måte å organisere legevaktarbeidet på kan være å etablere legevakt utenfor sykehus i samarbeid mellom flere kommuner. De interkommunale legevaktsentralene fungerer som avlastning for legene i distriktene, blant annet gjennom redusert vakthyppighet, noe som er av stor betydning for rekruttering av leger til desentraliserte strøk. Et bedre faglig miljø kan sikre bedre kvalitet i tjenesten, opplæring, kvalifikasjonskrav, enhetlige dokumentasjonsrutiner med mer Samarbeid helse- og omsorgstjenesten Det er stor variasjon når det gjelder samarbeidet mellom legevakt og helse- og omsorgstjenestene for landet og mellom kommuner, grunnet ulik organisering av tjenestene. Samarbeidet mellom ansatte i kommunenes helse- og omsorgstjenestene og ansatte i legevakt beskrives som god. Det er noen utfordringer knyttet til samarbeid med sykehjemmene i kommunene. Dette gjelder blant annet elektronisk samhandling. Samtidig er samarbeidet mellom legevakt og hjemmesykepleie viktig, og kan bedres, spesielt når det gjelder responstid på spørsmål over telefon. Samhandlingen starter vanligvis ved at sykepleier fra helse- og omsorgstjenestene tar kontakt pr. telefon med legevakten. Dette kan være sykepleier i hjemmetjenesten som har behov for en medisinsk avklaring knyttet til en pasient. En av utfordringene som løftes frem her, er det å komme i kontakt med lege i legevakt. Når det er opprettet kontakt, blir man enig om pasienten skal komme til legevaktlokalet eller om legen skal komme hjem til pasienten eller lignende. Bruken av legevaktbilen oppleves å være viktig og et godt tiltak for å sikre at lege kan komme hjem til pasientene. Enkelte informanter er noe kritiske til bruk av legevaktbil, da det egentlig er en fastlegeoppgave å reise hjem til pasienter når det er behov for dette. Flere informanter har pekt på at en bedret mulighet for rask kontakt med lege i legevakt vil kunne bidra til at færre pasienter behøver å møte på legevakt. Dette vil trolig være et forhold som bidrar til muligheter for at pasientene kan oppsøke fastlege neste dag. 7 I Forskrift om fastlegeordning 29. okt kan kommunen stille krav om legevaktdeltakelse 26

25 Samtidig beskriver flere informanter et behov for at legevakten mangler mulighet til å rykke ut med legebil på dagtid. Det beskrives at her kunne legevakten ta et større ansvar og komme til pasienter og hendelser på en bedre måte enn i dag. Ambulansetjenestens fleksibilitet med hensyn til å være bindeledd mellom legevakt og helse- og omsorgstjenestene i kommunene beskrives som god. 3.5 Legevakt og samhandlingsreformen I Arendal er legevakten underlagt kommunene. Legevaktlegen står for ca. en tredel av innleggelser i sykehus. Fastlegen står også for en tredel av innleggelsene (fra primærhelsetjenesten), mens de øvrige pasientene innlegges av spesialisthelsetjenesten/ambulanse. Med samhandlingsreformen blir derfor legevaktordningen helt sentral i kommunenes muligheter til å påvirke pasientforløp og bruk av lokale tjenester. I samhandlingsreformen er hovedintensjonen "rett behandling, på rett sted, til rett tid". Dette forutsetter at det helsepersonellet som skal ivareta den som blir akutt syk, må ha nødvendig akuttmedisinsk breddekompetanse. Legevaktlegen har en viktig rolle som "portvakt" mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Målet med samhandlingsreformen betyr ikke at primærhelsetjenesten skal drive spesialistbehandling, men den skal tydeliggjøre og øke samarbeidet mellom forvaltningsnivåene og mellom tjenesteområder. I denne sammenheng er det av stor betydning med nødvendig og tydelig ansvarsfordeling mellom tjenestene samt adekvat kompetanse i alle ledd til å ivareta de oppgavene som skal utføres. Ved å etablere akuttmedisin som et fagområde vil man kunne tydeliggjøre hvilken kompetanse som kreves, og dermed lettere kunne definere ansvar og oppgavefordeling innen den akuttmedisinske kjeden. I dette arbeidet vil legevakten kunne spille en vesentlig rolle. Et viktig utgangspunkt for samhandlingsreformen er den store eldrebølgen som kommer i årene fremover. Dersom kommunene ikke klarer å håndtere denne utfordringen på en helhetlig måte, vil det kunne true mulighetene for å følge opp pasientene på en god måte. Kommunene bør fokusere pragmatisk mellom legevakt og KØH. Det er knyttet usikkerhet til hvor detaljstyrt tilbudene i kommunene blir etter 1. januar Uansett hvordan påleggene om ulike tilbud blir i fremtiden, vil det trolig være hensiktsmessig å legge til rette for en fremtidig organisering som sikrer et helhetlig perspektiv, der ulike deler av tjenestekjeden sees i sammenheng Kommunal øyeblikkelig hjelp (KØH) I henhold til helse- og omsorgstjenesteloven 3-5 får kommunene i 2016 plikt til å tilby KØH døgntilbud. Tilbudet er i ferd med å fases inn i landets kommuner. Med døgnopphold for øyeblikkelig hjelp menes et kommunalt tilbud av helse- og omsorgstjenester til personer som har et behov for hjelp som er påtrengende nødvendig, og som kommunen har mulighet til å utrede, behandle eller yte omsorg til. Formålet med ordningen er å gi tjenester nærmere der pasienten bor, og tiltaket skal være bedre eller like godt for pasientene som et alternativt tilbud i spesialisthelsetjenesten. Det er et mål at tiltaket skal avlaste øyeblikkelig hjelp-innleggelser i sykehus. Når det gjelder KØH døgntilbud, står kommunene relativt fritt til å vurdere behovet for legetjenester. Tiltaket innebærer at kommunene skal inngå arbeidsavtaler med leger om bemanning av tjenesten på ordinær måte. KØH døgntilbud er ment som en allmennmedisinsk oppgave etter fastlegeforskriften 12. Konsekvensen av dette er at 27

26 fastleger på dagtid (kl på hverdager) kan forpliktes til å delta i bemanningen av KØH døgntilbud. Dette gjelder innenfor forpliktelsen på 7,5 timer "andre allmennlegeoppgaver" pr. uke. En stor andel av de pasientene som får KØH døgntilbud i dag, er pasienter med avklart diagnose og funksjonsnivå. Dette er en pasientgruppe som skal ha oppfølging etter ordinære allmennmedisinske prosedyrer. Dette kan eksempelvis være eldre med funksjonssvikt. Flere og flere mennesker med denne typen diagnose og livstilstand bor i egne hjem. Dette er et ønske fra staten og i tråd med LEON-prinsippet. Disse pasientene har ofte sammenfallende sykdomsbilde med eldre som bor i institusjon. Ofte er hovedforskjellen at demensproblematikk håndteres i sykehjem. Det er et mål for staten at denne typen pasientgruppe skal kunne få oppfølging i et KØH-tilbud 8. Erfaringene så langt viser at det er uklarheter rundt organisering av legetjenesten i forbindelse med KØH døgntilbud, og at det er enkelte utfordringer med å komme frem til hensiktsmessig organisering av legetjenesten. Dette har ført til at det er store variasjoner ute i kommunene. Dersom en pasient i kommunal tjeneste får en akutt forverring, kan legevaktlege tilkalles. Dette gjelder også KØH-pasienter. Denne tjenesten er dermed en ordinær legevaktsoppgave på samme måte som utrykning til sykehjem eller pasientens bolig. Dersom belastningen på legevakten blir for stor, på grunn av etableringen av KØH døgntilbud, vil det derfor være naturlig at kommunene styrker bemanningen av den ordinære legevakten istedenfor å etablere en egen beredskapsordning. Samtidig viser erfaringer at større KØH-enheter med fordel bør få dekket deler av legebehovet med egne dedikerte leger tilknyttet virksomheten 6. Eksempel på dette er egne tilsynsleger eller sykehjemsleger som har oppfølgingen av pasienter på dagtid. Både KS og Legeforeningen er enige om at innleggelse av pasienter i KØH-senger er en naturlig del av fastlegens og legevaktlegenes oppgave. Uenigheten når det gjelder legevaktens rolle overfor KØH-pasientene, knytter seg til den planlagte oppfølgingen av pasientene som får tilbud gjennom øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Flere områder i landet har arbeidet for å se legevakt og KØH i sammenheng. Hovedårsaken til dette er problemstillingen knyttet til doble vaktordninger for legene. Eksempel på dette er felles bakvaktlege/overlegefunksjon mellom legevakt og KØHtilbudet. Indre Østfoldsamarbeidet er et eksempel på denne måten å organisere legetjenesten på kveld og helg i KØH og legevakt. Andre forhold som vil være viktige, og som kan gi driftsøkonomiske synergier, er å vurdere muligheter for samlokalisering og samarbeid om sykepleiergruppe og observasjonssenger. Det er flere fordeler ved å organisere legevakt og KØH-tilbud sammen. Noen av dem kan være følgende: Bedret mulighet for forenklet observasjon av pasientene i legevakten på grunn av samlokalisering og fleksible løsninger Redusert behov for transport av pasientene Mulighet for stordriftsfordeler og bedret ressursutnyttelse ved å se tilbudene i sammenheng (legevakt, KØH) Fagkompetanse, robust fagmiljø og forenklet rekruttering til legevakt, spesielt når det gjelder sykepleier Samarbeid mellom legevakt og KØH vil forenkle og styrke arbeidet med pasientgruppen i henhold til LEON-prinsippet Kan gi mulighet for samlokalisering med en eventuell utvidelse til KØH for psykisk syke på et senere tidspunkt 8, 10 Kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud, rapport fra Legeforeningen og KS, mai

27 Det er også ulemper ved å organisere legevakt og KØH-tilbud sammen. Noen av dem kan være følgende: Krever noe større lokaler utover ordinær legevakt Kan gi samtidighetskonflikt for lege i legevakt Ved store legevakter og større KØH-enheter kan det være problematisk for legevaktlegen å dekke legebehovet uten at det er egne dedikerte leger tilknyttet KØH-pasientene. Dette henger sammen med behovet for faglighet og kontinuitet i oppfølgingen av pasientene I legevakter med redusert kapasitet vil etablering av KØH døgntilbud utløse behov for styrket bemanning ved legevakten, eventuelt opprettelse av egen beredskapsordning 3.6 Lokalisering og legevaktens lokaler I utredningen har vi undersøkt to forhold knyttet til lokalisering av legevakt. Det ene er plassering av legevakten, og det andre er hvordan dagens lokaler er utformet og fungerer Dagens lokalisering På spørsmål om lokalisering og beliggenhet av legevakten fremheves det av flere informanter at denne er god. Dagens legevakt ligger tett innpå akuttmottaket og skadepoliklinikk, med enkel tilgang til røntgen og sykehusets laboratorium noe som betyr mange synergier. Samtidig pekes det på utfordringer knyttet til parkering med mer. Nærhet til sykehuset gjør det også enklere med tilgang til spesialister ved behov for spesielle avklaringer hos pasientene. Resultatet er at pasientene ikke behøver å reise flere steder for å få oppfølgingen. Dette reduserer også kostnadene til syketransport vesentlig. Legevakten har i dag et tilbud til pasienter som er inneliggende i sykehus. Dette gjelder eksempelvis polikliniske pasienter som er på laboratoriet og besvimer. Dersom så skjer, er det en avtale mellom sykehuset og legevakten om at pasientene skal få oppfølging i legevakten. Samtidig med denne oppgaven har legevakten ansvar for portvaktrollen for sykehuset på kveld og natt. En har inngått avtale mellom sykehuset og kommunene om at legevakten utfører serviceoppgaver for sykehuset, mot en avtalt godtgjørelse. Vår gjennomgang viser at ansatte i legevakten ikke er fornøyde med denne praksisen Dagens lokaler Når det gjelder beliggenhet for legevakten, er det dermed to forhold som må veies opp mot hverandre: Fortrinnet ved legevakt i sykehuset er at det er trygt og enkelt for pasientene, siden all behandling av akutt sykdom og skade samles til et sted. En slik plassering kan i enkelte tilfeller forenkle rask kommunikasjon med sykehuset for pasienter hvor sykehusinnleggelse er nødvendig. I tillegg vil nærhet til sykehuset gi tilgang til supplerende undersøkelser og fysisk nærhet til spesialistkolleger for legene på legevakt. Etablering av legevakten på alternativt sted vil underbygge eksempelvis et helsehus' rolle som et medisinsk senter. Legevakt i helsehuset vil ytterligere styrke helsehusets fagmiljø i tråd med samhandlingsreformens intensjoner. Et annet argument for å skille mellom sykehus og legevakt, er selve skillet. Det fremheves at pasientene ofte ikke vet forskjellene på akuttmottak og legevakt, og dette kan bidra til et press på legevakten. 29

28 Dagens lokaler vanskeliggjør en god oppfølging av taushetsbelagte opplysninger om pasienten. Dette henger sammen med at det er lite plass, tette lokaler. Det burde vært atskilte venterom, og det burde vært egen akuttinngang. Enkelte informanter er også bekymret for sikkerheten dersom det skulle bli utagerende situasjoner fra pasienter på legevakten. ROS-analysen viser at risikoreduserende tiltak må iverksettes for at dagens lokaler skal ivareta god sikkerhet for pasienter og ansatte, og sikre et personvern i tråd med lovens bestemmelser. Det er en bred oppfatning om at dagens lokaler er for små og ikke i stor nok grad er tilpasset drift av framtidens legevakt. Dette spørsmålet omhandler blant annet hva legevakten skal være i fremtiden. Skal legevakten være del av en utvidet modell, der legevakten er et nav i den akuttmedisinske kjede, eller skal legevakten være en begrenset modell som kun ivaretar akutte henvendelser som ikke kan vente til ledig tid hos fastlegen. Uansett valg av modell holder ikke nåværende lokaler den standard dagens drift eller fremtidens behov vil trenge. Når det gjelder tilpassede lokaler, kan dermed kommunene velge å bygge ut eller tilpasse lokalene i sykehuset. Alternativt vil en ha behov for å lokalisere legevakten på et annet sted. Her er alternativene Myratunet, samlokalisering med brannstasjon og øvrige nødetater på Stoa-området, eller nye lokaler i tilknytning til sykehuset. Med hensyn til sikkerhet er det ulike forhold som bør være i fokus. Dette er innredningen av lokalet, slik at farlige situasjoner ikke oppstår, eller kan avverges. Det å ha god oversikt over venterom, fysisk skille mellom resepsjon og venterom og god tilgjengelighet mellom lege og annet personale på legevakten er viktige forhold. Andre forhold som er av betydning med hensyn til sikkerhet, er et gjennomtenkt låssystem, innredning av legevaktkontorene slik at legen sitter mellom pasienten og døren, samt flere utganger fra pasientrom. Dette kan bidra til at legen kan komme seg unna i truende situasjoner. Dersom en viderefører dagens lokalisering av legevakten, vil det trolig være riktig å skille mellom inngangen til legevakten og akuttmottaket. Dette vil kunne bidra til forståelse for at det er forskjell mellom sykehus og en kommunal tjeneste. Dagens lokaler ivaretar ikke krav til personvern, sikkerhet for ansatte og brukere og de ansattes mulighet til å yte helsetjenester på en effektiv og sikker måte. Dagens lokaler er altså ikke hensiktsmessige og må utbedres. Enten må dagens lokaler bygges om, eller så må alternativ lokalisering utredes. Det siste er trolig den enkleste løsningen. Vi mener kommunene bør arbeide videre med å synliggjøre mulighetene og konsekvenser av en samlokalisering av ulike akuttmedisinske funksjoner, sett opp mot det framtidige behovet hos innbyggerne i opptaksområdet. 3.7 Dagens organisering av legevakten Ledelse og styring av legevakten berører flere ulike forhold. Det ene forholdet er daglig styring, organisering og ledelse av legevakten. Et annet forhold er den interkommunale modellen med vertskommunens styring og ledelse Kommunenes styring og eierskap I dag er legevakten organisert med et interkommunalt samarbeidsutvalg (SAMU). I SAMU er det politiske representanter fra alle kommunene. Vår gjennomgang tyder på at samarbeidsutvalget har et overordnet perspektiv på legevaktsarbeidet, og ikke nødvendigvis er en egnet faglig plattform. I intervjuene kom det frem at det er knyttet uklarheter til de ulike kommunenes innflytelse og at SAMU har begrenset påvirkning av daglig styring og utvikling av legevakten. 30

29 Vi er fra andre interkommunale legevakter kjent med at det er vanlig med samarbeidsutvalg for legevakten bestående av kommunalsjefer og helse- og omsorgssjefer. Kommunene som har valgt denne modellen, har gjort det for å tydeliggjøre behovet for faglig forankring mellom legevakten og de øvrige helse- og omsorgstjenestene i kommunene samt å organisere legevakten som en del av den helhetlige akuttmedisinske kjede i kommunene. Basert på disse erfaringene mener vi at SAMU bør erstattes med et nytt administrativt og faglig styringsorgan for legevakten, dvs. et eget styre, bestående av kommunalsjefer/helse- og omsorgssjefer, som tilrettelegger for at eierkommunene deltar mer aktivt i utvikling, gjennomføring og evaluering av tjenestene. Eierkommunene bør i den anledning utarbeide nye vedtekter for samarbeidet Faglig og administrativ ledelse Vi har i utredningen vist at legevakten har begrensede ressurser avsatt til funksjonen som legevaktoverlege. Dette ansvarsområdet er i dag delt mellom to fastleger, som innehar ansvarsområdet i 15 % stilling hver. Når fastleger skal lede en kompleks virksomhet i små deltidsstillinger, vil det lett føre til en lojalitets- og habilitetskonflikt. Flere andre legevakter har en betydelig høyere andel ressurser avsatt til legevaktoverlegefunksjonen. Eksempelvis er kommuneoverlegen i Ringerike både kommuneoverlege og legevaktlege i 100 % stilling. Gjennom vår utredning har det vist seg behov for en tydeligere faglig og strategisk ledelse av legevakten, enn det dagens små deltidsstillinger kan gi. Dette argumentet støttes av Legeforeningen 9 som mener at alle legevaktdistrikt må ha en legevaktoverlege i minimum 50 % stilling. Flere informanter mener at en legevaktoverlegestilling bør innehas av en person med god kjennskap til fastlegepraksis. Legevakten er organisert med ledende sykepleier i full stilling. Dette bidrar til en stabilitet og kontinuitet i driften ved legevakten. I intervjuundersøkelsen ble det av flere informanter gitt uttrykk for at legevakten i dag er styrt av legene/fastlegene, og at et formelt styringsorgan i liten grad har innflytelse på drift, prioriteringer og organisering av legevakten. Det at legevakten i stor grad er finansiert gjennom refusjoner, fremheves som en medvirkende årsak til dette Praktisk organisering og bemanning Fremtidens legevakt vil trolig ha utfordringer som er mer spisset inn mot arbeid på døgnbasis. Til dette vil det trolig være behov for en faglig fundert ledelse med kapasitet til å følge opp faglige utfordringer. Samtidig er det viktig at endret ledelse har kompetanse og inngående forståelse for fastlegens rolle og funksjon. Vi har i vår gjennomgang ikke vurdert fordeler og ulemper knyttet til ulike organisatoriske løsninger utover vertskommunemodellen. Men vi har pekt på ulike forhold som vil være viktige for å styrke styring og faglig ledelse ved legevakten. Eierkommunene bør tydeliggjøre og vektlegge en helhetlig styring og ledelse av legevakten som ivaretar de momentene vi har pekt på i utredningen. Samtidig burde en innføre en standard for at hver kommune har en høy dekning av kommunens fastleger i legevakten. Dersom legene uten begrunnelse unnlater å delta i legevaktturnus, bør kommunene følge dette opp, og en bør vurdere endring av driftsavtalene, eventuelt redusere deler av driftstilskuddet. Dette er et ansvar som påhviler den enkelte kommune, og det er kommuneoverlegens ansvar å påse at dette skjer. 9 Legeforeningens innspill til Statusrapport 2014 legevakt pr. 19. mars

30 3.8 Opplæring, kompetanseutvikling og kvalitetsarbeid Ved legevakten foregår det i dag internopplæring som er tilpasset behovene til sykepleiere. Dette gjøres blant annet ved at nye sykepleiere får opplæringsvakter tilpasset ut fra individuelle behov. Internopplæring gjennomføres ikke på samme måte for legene. Det blir gjennomført en opplæringsvakt, der ny lege arbeider sammen med en erfaren lege. For turnusleger blir det imidlertid ofte tilbudt noe mer opplæring og veiledning. Faglig kompetanse i akuttmedisin er sentralt for å kunne øke kvaliteten i det akuttmedisinske arbeidet, samtidig som fastlegen skal ha akuttmedisinsk kompetanse. I denne sammenheng kan det være av stor betydning at leger som deltar i vakt, får tilgang til nødvendig opplæring, blant annet kurs i akuttmedisin. Traumebehandling, akutt hjerte-lunge-redning og krisehåndtering er her sentrale faglige temaer. En mulighet for å sikre at alle legene har denne kompetansen, kan være at det etableres treningsprosedyrer som sikrer kompetanse og samarbeid sammen med ambulanse, legevaktsentral og sykepleiere. For å sikre oppslutning om slik opplæring blant (fast)legene, er det mulig å gi økonomisk kompensasjon for gjennomføring av kurs, også til leger som kun avlønnes aktivitetsbasert. Et annet virkemiddel kan være at kursene søkes godkjent av Legeforeningen, slik at legene gjennom deltagelse får kurspoeng til bruk i videre- og etterutdanning i allmennmedisin. I intervjuene har det også kommet frem behov for styrket kompetanse på rus og psykiske lidelser hos legene og sykepleierne. Et annet forhold som er viktig for ansatte i legevakt, er faren for å bli utsatt for vold og trusler. Mye kan forebygges når det gjelder vold og trusler, og ikke minst er det å ha gode opplæringsrutiner for disse problemstillingene viktige. Det er også viktig å øve på ulike situasjoner som kan være truende, samt å ha fokus på sikkerhet før en truende situasjon oppstår. I utredningen er det foretatt en risiko- og sårbarhetsanalyse (ROS-analyse) med deltakere fra ulike samarbeidende instanser. Risiko er i denne forbindelse den fare uønskede situasjoner som kan oppstå i en legevakt, representerer. Risiko er her definert som kombinasjonen av sannsynligheten/muligheten for at en uønsket hendelse inntreffer, og konsekvensen/virkningen av at hendelsen inntreffer. Følgende forhold har vært del av ROS-analysen: Legeberedskap /legebemanning Sykepleierbemanning Sikkerhet for ansatte og pasienter Responstid på telefon og utrykning Elektronisk og annen kommunikasjon/informasjon Sikring av personvern Medisinhåndtering Kapasitet ved ekstra høy belastning på legevakten Manglende kompetanse hos legene i legevakt Triagering, siling av henvendelser Beredskapsevne ved kriser Legenes arbeidsform i legevakt I utredningen er det kommet fram tre områder som er blitt kategorisert med "høy risiko", hvor nye risikoreduserende tiltak må iverksettes. For disse hendelsene ble en rekke tiltak skissert for å få ned samlet risiko. De tre prioriterte, skadereduserende tiltakene som kom frem, er: 32

31 Vold og trusler mot ansatte og pasienter Lokaler tilpasset behov for sikkerhet Alarmsystem til vakt i umiddelbar nærhet Økt bevissthet blant de ansatte Brudd på taushetsplikt pga. utilstrekkelige fysiske rammer (i resepsjon/telefonvakt/- i gangen) Elektronisk kølappsystem Egen inngang til politi/ambulanse Ombygning av lokaler/ny lokalisering Mangelfull behandling/feilbehandling på grunn av dårlig kommunikasjon/informasjon Lage system for behandlingsplan mellom kommunale tjenester og fastleger Forbedre samhandling mellom fastleger og legevakt Henvise "grønne" øyeblikkelig hjelp-pasienter til fastlegene Funnene i ROS-analysen underbygges av andre funn i utredningen. Dagens bygningsmessige forhold er til hinder for god sikkerhet for pasienter og ansatte og sikring av et godt personvern. Internkontroll er et formalisert kontrollsystem der kontrollaktiviteter utformes og gjennomføres basert på vurderinger av risiko for feil og misligheter i virksomhetens arbeidsprosesser. Et tiltak i denne sammenhengen kan være innføring av avkrysningsskjema for leger og sykepleiere for å sikre at alle har gått gjennom informasjon, prosedyrer, rutiner med mer. Fylkesmannen har imidlertid påpekt at Østre Agder har for svake rutiner: Vertskommunen skal forsyne deltakerkommunene, men deltakerkommunene må ha et internkontrollsystem som fanger opp avvik i det interkommunale arbeidet. En løsning som fremheves her, er felles avviksskjema for samarbeidskommunene. Fra flere hold er det vist til utfordringer knyttet til tjenesten, blant annet når det gjelder kommunenes oppfølging av sitt systemansvar og for dårlig kompetanse både hos leger og annet personell. Det er også en utfordring at mange fastleger ikke deltar i legevakt og, som følge av dette, at bruken av vikarer uten tilstrekkelig kompetanse er for høy. I høringsdokumentet fremmes forslag til kompetansekrav både for leger som skal kunne ha selvstendig legevakt uten bakvakt, og for helsepersonell som arbeider sammen med lege i vakt, herunder operatører av kommunale legevaktsentraler. 3.9 Beredskap Kommunal legevaktordning er en virksomhet som gjennom hele døgnet skal vurdere henvendelser om øyeblikkelig hjelp og foreta den oppfølging som anses nødvendig. Legevakten skal være befolkningens sikkerhetsnett for de akutte tilstandene som oppstår tilfeldig gjennom hele døgnet. Legevaktarbeid er en beredskapstjeneste som tidvis preges av situasjoner med akutte problemstillinger, der raske avgjørelser er nødvendig samtidig som legen ofte må treffe beslutninger alene. Legevakt er en del av kommunehelsetjenesten, og oftest det første stedet publikum henvender seg ved akutt sykdom. Henvendelsene varierer fra enklere problemstillinger med behov for rådgivning, til alvorlige sykdommer/skader. Sammen med ambulansetjeneste og medisinsk nødmeldetjeneste representerer kommunal legevakt en trygghet for befolkningen. I dag skal legevakten rykke ut ved ulike hendelser av større og mindre art. Formelt skal legevaktlegen gi ansvaret til andre instanser ved en større ulykke. I praksis er imidlertid ofte nødetatene på ulykkesstedet før legevaktlegen ankommer. Dette er et forhold som trolig vil bli justert som en del av arbeidet med høringsnotatet som nå foreligger. 33

32 Dersom en skal endre fokuset i legevakten fra høy grad av gjennomstrømming til mer fokus på beredskap, bør det trolig gjøres flere grep. For å ivareta de ulike hensynene må legevaktene organiseres annerledes. Legevaktarbeidet må organiseres slik at beredskapsfunksjonen ivaretas. På nasjonalt nivå stiller dette store krav til organisering, fordi utfordringene er så ulike i Oslo og i områder i Nord-Norge. Vi har tidligere omtalt stykkprisfinansiering knyttet til "grønne responser". Dette systemet er et effektivt insitament til høy produksjon. Dersom en skal arbeide for en forskyving fra produksjon til beredskap, bør en vurdere andre måter å finansiere legevakt på. I tillegg må trolig både kommune og fagpersonell forpliktes til organisering og deltakelse i etterutdanning og samtrening. Ansatte må trenes i akuttmedisin sammen med de andre i den akuttmedisinske kjeden lokalt Fremtidens legevakt Legevakten i Norge er relativt unik i internasjonal sammenheng. Land som Danmark, Nederland, Finland og Skottland har aspekter som er sammenlignbare. Det som skiller Norge fra andre land, er allmennlegens deltakelse i akuttmedisinske hendelser som et sentralt forhold i den akuttmedisinske kjeden. Norske kommuner plikter å ha legevakt for alle innbyggere innen kommunegrensene. Legevakten skal ta seg av pasienter som har problemstillinger som ikke kan vente til time hos fastlegen. Føringer fra staten tyder på at legevakten også i fremtiden kommer til å ha en sentral rolle i den akuttmedisinske kjeden. Legevakten vil dermed ha en viktig rolle i beredskap og akuttmedisin. Det betyr et behov for å bygge en stor og sterk organisasjon som kan håndtere denne typen utfordringer. Å videreføre dagens drift av legevakt vil trolig bare utsette disse utfordringene. I dette ligger det et behov for sterkere styring og ledelse av legevakten, der en kan se fastlege, hjemmetjeneste, KØH og legevakt i sammenheng. Samtidig vil det trolig være av avgjørende betydning at legevakten bidrar til å sile pasienter slik at de pasientene som kan få oppfølging av fastlegen, får dette. Et viktig verktøy her er trolig en godt utbygd telefonsentral. Legevaktens hovedoppdrag er å være en nødetat i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Det er en begrenset andel henvendelser som er akutt rød respons. Legevaktlegen skal kunne være en aktiv deltaker ved rød respons, med så kort responstid som lokale forhold tilsier. Det bør være et mål at medisinske vurderinger av tilstander som ikke kan vente, skal utgjøre hovedarbeidsmengden i legevaktarbeidet. Vi har tidligere pekt på at tilstander som kan vente, håndteres best av fastlegene, som kjenner pasientene. Dette er den lokale helsetjenesten og representerer kontinuitet for pasientene. Det krever imidlertid god kompetanse og god organisering i alle ledd å utføre denne utvelgelsen når pasienten henvender seg. I arbeidet med fremtidens legevakt kan en se for seg tre hovedmodeller. Begrenset modell, som kun ivaretar behovet for beredskap og supplement til fastlegens oppgaver. Utvidet modell, der legevakten ivaretar flere av fastlegens oppgaver via daglegevakt og har et aktivt "lavterskeltilbud" Integrert modell, der en kombinerer legevakten med helsehus/køh, hjemmebasert omsorg eller lignende I vår utredning har vi vist at vaktbelastning og ventetider i legevakten fungerer tilfredsstillende i forhold til målsettingene i tidsrommene kl på hverdager og kl på natt. Dette omfatter ca. 60 % av driften, mens det er i helg kl og 34

33 hverdager kl som er den store utfordringen, med overbelastning av pasienter som i flertallet av tilfellene kan vente med behandling hos fastlegene neste dag. Arendal interkommunale legevakt har en "begrenset modell", som etter planen kun skal ivareta behovet for beredskap og være et supplement til fastlegens oppgaver. For å ivareta en best mulig drift videre er det viktig at sykepleiernes rolle og funksjon i legevakten bedres og tydeliggjøres. En god rådgivingstjeneste pr. telefon vil trolig være viktig for å endre dagens utfordringer på enkelte tider av døgnet. Den døgnkontinuerlige legevaktorganiseringen i Arendal er bærebjelken i kommunehelsetjenesten når det gjelder øyeblikkelig hjelp, men er ingen erstatning for denne tjenesten i tidsrommet kl Dette skyldes at det kun er én lege på vakt, og det praktiseres en streng siling selv om pasientomsetningen er lav, med kun 1,7 pasientbehandlinger pr. time. Utenfor normalarbeidstid blir imidlertid legevakt eneste alternativ, ettersom fastlegekontorene kun er åpne i tiden kl /15.30, det vil si ca. 20 % av ukens timer. Legevakten får dermed et betydelig press i perioden kl på hverdager og alle 48 timene i helgene. Arbeidsmengden øker dermed proporsjonalt med etterspørselen, siden det i praksis ikke foretas noen særlig grad av siling for de pasientene som henvender seg fysisk i resepsjonen. Årsaken til at denne dysfunksjonelle driften får utvikle seg, skyldes to forhold: pasientvurderinger og en kultur for bruk av legevakt som utvikles over tid, når det ikke er faglige begrensninger i driften. Dermed blir køens størrelse nærmest enerådende som regulator. På behandlersiden er det heller ingen insitamenter for å redusere pasientstrømmen, siden det er stykkprisavlønning på de tider hvor det er flest pasienter, og gode inntekter pr. vakt med kun 10 min omløpstid pr. pasient pr. lege. Dette er en situasjon som har vedvart i mange år, men det er lite trolig at dette systemet vil kunne vedvare i framtiden, med eldrebølge, stadig økende press på helseøkonomien og mer krevende pasienter. Utfordringen for legevakten i Arendal er derfor å organisere driften på en bedre måte, slik at pasienter kan behandles på et faglig riktig nivå. For å få dette til må legevakten styres og organiseres av kommunene, og legevakten må ha tilpassede lokaler med en bemanning som samsvarer med oppgavene. 35

34 4 Oppsummering av viktigste funn Utredningen av Arendal interkommunale legevakt bygger på en omfattende datainnsamling fra et stort kildemateriale og en rekke kartleggingsintervjuer. Rapportens styrke er at de ulike datamaterialene stort sett gir entydige og samsvarende konklusjoner. De viktigste funnene er som følger: Dagens journal- og datasystem er utilstrekkelig for styring og utvikling Agenda Kaupang har under dette arbeidet utviklet en pasientflytmodell for legevakten. Kravet til framtidig innhenting og systematisering av statistikk må være at alle pasientstrømmene i modellen må kunne kvantifiseres, slik at målsettinger, tjenesteproduksjon og resultatoppnåelse kan måles med objektive tallstørrelser. Fastleger og legevakt ses som en organisk enhet Fastleger og legevakt ses som en organisk enhet som dekker 24 timers drift i førstelinjetjenestens øyeblikkelig hjelp ansvar. Denne tjenesten skal oppleves trygg og tilgjengelig av befolkningen. I utredningen underbygges våre funn av følgende punkter: Helse- og omsorgsdepartementets høringsnotat om krav til kommunal legevaktordning Kartlegging av fastlegenes organisering av øyeblikkelig hjelp-tilbudet i åpningstiden Brukerundersøkelse av alle pasienter som kommer til legevakten Registrering av telefonkapasiteten til fastlegen Premissene er at fastlegene i prinsippet skal yte øyeblikkelig hjelp til sine listepasienter og at legevakt skal dekkes av fastleger - ikke av "andre" vikarleger slik praksis er i dag. Legevaktsarbeid er videre en forpliktet del av turnustjenesten for å kunne få autorisasjon som lege. Kommunene, og ikke den interkommunale legevaktordningen, bør derfor ha en mer målrettet styring og kontroll over sine fastlegers legevaktdeltakelse, og også se nærmere på legesentrenes åpningstider på ettermiddagen og hvordan den kan harmoneres bedre med legevaktordningen. Mange fastleger setter i dag bort vaktene sine til vikarer. I 2013 var antallet vakter som ble dekket opp av fastleger i opptaksområdet, kun 53 %. Resterende 47 % ble dekket opp av turnusleger og vikarleger. Legevaktene i Tromsø og Tønsberg har over 70 % andel vakter dekket av fastleger. Vi mener en naturlig ambisjon for Arendal interkommunale legevakt på sikt bør være at ca. 80 % av vaktene dekkes av fastleger eller fast ansatte legevaktleger (80 % tilsvarer vakter). En forutsetning for å få dette til er at kommunene aktivt må benytte handlingsrommet i gjeldende avtaleverk og at styring av fastlegenes deltakelse i legevakt bør inngå som en del av kommunenes avtale med fastlegene. Videre mener vi at det praktiske oppfølgingsansvaret bør ligge hos den enkelte kommuneoverlege, som må svare ut x antall vakter for sin kommune. Ulik arbeidsbelastning på legevakt på dag, ettermiddag/kveld, natt Det er ulik arbeidsbelastning på legevakt ved ulike tider på døgnet (dagtid, ettermiddag/kveld og natt), noe som krever en mer differensiert vurdering og endring av dagens legevakt. Med hensyn til vaktbelastning og ventetider fungerer legevakten tilfredsstillende i forhold til målsettingene kl på hverdager og på natt kl Dette omfatter ca. 60 % av driften. Helg kl og hverdager kl er den store utfordringen, med overbelastning av pasienter. I alt omfatter dette ca. 70 timer pr. uke, eller ca. 40 % av åpningstiden. Det trengs derfor kun en forbedring av driften som berører pasientkontakten, for denne avgrensede delen av legevaktens drift og organisering. 36

35 Flertallet av disse henvendelsene er kategorisert som "grønne henvendelser", og pasienten kunne derfor ventet til neste dag for besøk hos fastlegen sin. Denne silingen kan med fordel skje etter råd og veiledning fra sykepleier og/eller lege på kontakttidspunktet (telefon eller veiledning i skranken), uten bruk av legeberedskapen på legevakten. Telefontilgjengelighet Telefontilgjengelighet og forholdene rundt siling/rådgiving av pasientene trenger oppgradering. Utfordringen er å bedre pasientenes opplevelse av tilgjengelighet og styrke kontakten mellom fastlegesystemet og listepasientene. Pasientstatistikk og brukerundersøkelsen viser at driften delvis er dysfunksjonell, der årsakene er for liten kapasitet på telefon, og begrenset rådgivning/siling av "grønne henvendelser" ved første kontakt. Imidlertid fungerer silingen/rådgivingen bedre på hverdager kl , noe som tyder på at denne utfordringen er løst på en god måte. Konklusjonen er at pasientflyten bør styres slik at flest mulig ringer på forhånd. Dette krever imidlertid bedre telefonservice og bemanning, slik at de som ringer, får kontakt og ikke møter direkte på legevakten på grunn av lang ventetid på telefon. Tiltakene bør omfatte bedret telefonteknologi, som kan måle ventetid og hvor mange som ikke slipper igjennom. Bemanningsfaktoren for sykepleiere på kveld/helg i Arendal er lav når vi sammenligner med tilsvarende legevakter. Kommunenes styring og eierskap Eierkommunene bør tydeliggjøre og vektlegge en helhetlig styring og ledelse av legevakten som gjenspeiler de momentene vi har pekt på i utredningen. I dag er legevakten organisert med et interkommunalt samarbeidsutvalg (SAMU). I SAMU er det politiske representanter fra alle kommunene. Vår gjennomgang tyder på at samarbeidsutvalget har et overordnet perspektiv på legevaktsarbeidet og at de har begrenset innflytelse i daglig styring og utvikling av legevakten. Basert på erfaringer fra andre legevakter mener vi at SAMU bør erstattes med et nytt administrativt og faglig styringsorgan for legevakten (eget styre) med kommunalsjefer/helse- og omsorgssjefer som tilrettelegger for at eierkommunene deltar mer aktivt i utvikling, gjennomføring og evaluering av tjenestene. Formålet med dette er å tydeliggjøre behovet for faglig forankring mellom legevakten og de øvrige helse- og omsorgstjenestene i kommunene samt å organisere legevakten som en del av den helhetlige akuttmedisinske kjeden i kommunene. Eierkommunene bør i den anledning utarbeide nye vedtekter for samarbeidet. Organisering og bemanning Vi har i utredningen vist at legevakten har begrensede ressurser avsatt til funksjonen legevaktoverlege. Dette ansvarsområdet er i dag delt mellom to fastleger, som innehar ansvarsområdet i 15 % stilling hver. Når fastleger skal lede en kompleks virksomhet i små deltidsstillinger, vil dette lett føre til en lojalitets- og habilitetskonflikt. Flere andre legevakter har en betydelig høyere andel ressurser avsatt til legevaktoverlegefunksjonen, da flere har sett denne i sammenheng med kommuneoverlegefunksjonen og døgnopphold kommunal øyeblikkelig hjelp (KØH). Legevakten er organisert med ledende sykepleier i full stilling. Dette bidrar til en stabilitet og kontinuitet i driften ved legevakten. Sykepleierbemanningen er noe lav på legevakten, og vi har pekt på at telefontilgjengeligheten er begrenset. Dette er forhold som henger tett sammen, og en mer praktisk organisering av legevakten vil måtte ta høyde for dette i planleggingen av fremtidens legevakt. 37

36 Arendal legevakt har den laveste andelen årsverk pr. innbygger i opptaksområdet i vår sammenligning med andre legevakter. Dersom legevakten i Arendal skal ha samme andel årsverk som gjennomsnittet for legevaktene i sammenligningen, ville dette tilsvart en økning på ca. 6 årsverk fra dagens nivå. Samtidig viser vår sammenligning av Arendal interkommunale legevakt med andre legevakter at nivået på legebemanning på kveld og helg ligger i det nedre sjiktet. Drammen og Kristiansand har en høyere bemanningsnorm, det vil si leger som er i aktiv vakt. Tønsberg har en lavere andel, mens Ringerike og Tromsø er på nivå med Arendal. Dagens lokaler Når det gjelder plassering av legevakten, må denne ses i forhold til beliggenhet og lokalenes funksjonalitet. Fortrinnet ved legevakt i tilknytning til sykehuset er at det er trygt og enkelt for pasientene, siden all behandling av akutt sykdom og skade samles på ett sted. En slik plassering kan forenkle kommunikasjon og samhandling med sykehuset for pasienter der sykehusinnleggelse er nødvendig. I tillegg vil nærhet til sykehuset gi tilgang til supplerende undersøkelser og fysisk nærhet til spesialistkolleger for legene på legevakt. I utredningen er det foretatt en risiko- og sårbarhetsanalyse (ROS-analyse) med deltakere fra ulike samarbeidende instanser. ROS-analysen peker på tre områder som er blitt kategorisert som "høy risiko", hvor nye risikoreduserende tiltak må iverksettes. Dette gjelder følgende områder: Sikkerhet for ansatte og pasienter Sikring av personvern Elektronisk og annen kommunikasjon/informasjon Funnene i ROS-analysen underbygges av andre funn i utredningen. De bygningsmessige forholdene er til hinder for god sikkerhet for pasienter og ansatte. De er også til hinder for et godt personvern som bidrar til å unngå brudd på taushetsplikten. Framtidens legevakt Etablering av legevakten på alternativt sted, som eksempelvis et helsehus, vil kunne underbygge rollen til helsehuset som et medisinsk senter. Legevakt i helsehuset vil ytterligere styrke fagmiljøet i helsehuset, i tråd med samhandlingsreformens intensjoner. Et annet argument for å skille mellom sykehus og legevakt er selve skillet mellom første- og andrelinjetjenesten. Det fremheves at pasientene ofte ikke vet forskjellen på legevakt og sykehustjenester, og det kan bidra til et økt press på legevakten. Det er en bred oppfatning at dagens lokaler er for små og ikke i stor nok grad er tilpasset drift av framtidens legevakt. I arbeidet med fremtidens legevakt kan en se for seg ulike modeller. Vår vurdering er at kommunene bør videreføre en begrenset modell som kun ivaretar behovet for beredskap og supplement til fastlegens oppgaver. Samtidig bør kommunene etablere legevakten som et tiltak i en integrert akuttmedisinsk kjede. Dette kan eksempelvis være å organisere legevakten sammen med et framtidig helsehus, KØH, døgnkontinuerlig helsevakt, hjemmebasert omsorg, andre nødetater og lignende. Aktuelle alternativer man bør vurdere i den videre utviklingen av legevakttjenesten, er: Nye lokaler i tilknytning til sykehuset Myratunet bo- og omsorgssenter med KØH døgnenhet mv. Samlokalisering med brannstasjon og øvrige nødetater ved Stoa-området 38

37 Andre relevante kilder Legevakt i Arendal en ny modell for interkommunal legevakt. Tidsskrift for Den Norske Legeforening. Nr Brukererfaringer med norske legevakter: resultater fra en spørreundersøkelse ved Vakttårn-legevaktene. PasOpp-rapport nr fra Kunnskapssenteret. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Vakttårnprosjektet. Epidemiologiske data fra Legevakt. Samlerapport for Rapport nr Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin. Uni Helse Legevakten i Arendal. Årsmelding 2012 Hvorfor velger pasienter legevakten fremfor fastlegen? E. Moe, G. Tschudi Bondevik. Tidskriftet "Sykepleien" Forskning. Nr Få legekontor besvarte telefonen fort nok. T. Øien, og Lillian Ottem, Halseth legesenter. Trondheim. Dagens Medisin nr. 21/2013 Legevaktorganisering i Norge. Rapport fra Nasjonalt legevaktregister Rapport nr Notat av fra Finn Arthur Forstrøm (Agenda Kaupang) fra virksomhetsregistreringen ved AAS i