PROSJEKTBESKRIVELSE FOR PAKKEFORLØP FOR PSYKISK HELSE OG RUS

Transkript

1 PROSJEKTBESKRIVELSE FOR PAKKEFORLØP FOR PSYKISK HELSE OG RUS

2 Innhold 1. MÅL FOR PAKKEFORLØP FOR PSYKISK HELSE OG RUS PROSJEKTEIER PROSJEKTLEDER...4 Delprosjekter frem til 1.april ORGANISATORISK FORANKRING...4 Prosjektgruppe...4 Intern arbeidsgruppe...5 Intern styringsgruppe...5 Eksterne arbeidsgrupper BAKGRUNN FOR PROSJEKTET STATUS OG UTFORDRINGER I NORGE...8 Status...8 Utfordringer...9 Somatisk helse Legemidler Samvalg/ beslutningsstøtte Barn som pårørende DATA OG KVALITETSINDIKATORER Eksisterende registre og datakilder Planlagte registre og datakilder LOVER, FORSKRIFTER OG PASIENTRETTIGHETER ERFARINGER FRA DANMARK FRA KREFT TIL PSYKISK HELSE OG RUS OVERORDNET MÅL: Resultatmål 2016: Resultatmål 2017: Resultatmål 2018: Resultatmål 2019: Resultatmål 2020: Resultatmål 2021: Effektmål: ANBEFALINGER PAKKEFORLØP FOR PSYKISK HELSE OG RUS Henvisning og oppstart av Pakkeforløp for psykisk helse og rus Forløpskoordinatorer for Pakkeforløp for psykisk helse og rus

3 Anbefalinger Pakkeforløp for psykisk helse og rus Innhold i alle Pakkeforløp for psykisk helse og rus Tidsplan for utarbeidelse og implementering Anbefalte Pakkeforløp for psykisk helse Anbefalte Pakkeforløp for rus TIDSFRISTER OG HOVEDMILEPÆLER UTARBEIDELSE OG IMPLEMENTERING ORGANISERING Delprosjekt 1: Pakkeforløp for psykisk helse - Arbeidsgrupper Delprosjekt 2: Pakkeforløp for rus Arbeidsgrupper Delprosjekt 3: Samarbeid med andre etater Delprosjekt 4: Kommunikasjon Delprosjekt 5: Nasjonal implementeringsplan Delprosjekt 6: Kvalitetsindikatorer og effektmål Delprosjekt 7: Koding og monitorering OMFANG OG AVGRENSNING AVHENGIGHETER OG GRENSESNITT MOT ANDRE PROSJEKTER Prosjekter/oppgaver ACT- og FACT-team Utskrivningsklare pasienter Aktivitetsbasert finansiering innen psykisk helsevern og TSB Oppfølgingsplanen for arbeid og psykisk helse Fritt behandlingsvalg Samarbeid barnevern og psykiske helsetjenester Andre prosjekter og dokumenter RAMMEBETINGELSER RESSURSBEHOV ØKONOMI KONSEKVENS HVIS PROSJEKTET IKKE GJENNOMFØRES RAPPORTERING

4 1. MÅL FOR PAKKEFORLØP FOR PSYKISK HELSE OG RUS De overordnete målene for Pakkeforløp for psykisk helse og rus er: Gode, sammenhengende og tverrgående pasientforløp for pasienter med psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer Forutsigbarhet og trygghet for pasienter og pårørende Unngå faglig ubegrunnet ventetid for utredning, behandling og oppfølging av pasienter med psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer Likeverdig tilbud til pasienter og pårørende med psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer uavhengig av hvor i landet de bor Bedre ivaretakelse av somatisk helse Økt brukermedvirkning og brukertilfredshet 2. PROSJEKTEIER Avdelingsdirektør Gitte Huus, avdeling psykisk helsevern og rus, divisjon spesialisthelsetjenester. 3. PROSJEKTLEDER Prosjektdirektør Anne Hafstad, divisjon spesialisthelsetjenester. Delprosjekter frem til 1.april 1. Prosjektansvarlig arbeidsgruppen for Pakkeforløp for psykisk helse: seniorrådgiver/psykiater Torhild Torjussen Hovdal, avdeling psykisk helsevern og rus, divisjon spesialisthelsetjenester. 2. Prosjektansvarlig arbeidsgruppen for Pakkeforløp for rus: seniorrådgiver/lege Gabrielle Welle-Strand, avdeling psykisk helsevern og rus, divisjon spesialisthelsetjenester. 4. ORGANISATORISK FORANKRING Hovedansvaret for Pakkeforløp for psykisk helse og rus ligger i divisjon spesialisthelsetjenester ved avdeling psykisk helsevern og rus. Det er utnevnt en hovedansvarlig prosjektdirektør for hele prosjektet, samt to prosjektansvarlige for henholdsvis Pakkeforløp for psykisk helse og Pakkeforløp for rus med leveranse til HOD 1. april Den organisatoriske forankringen i prosjektet er foreløpig gjeldende for hele prosjektperioden frem til endelig leveranse og gjennomført implementering av Pakkeforløp for psykisk helse og rus i helsetjenesten. Nødvendige justeringer for ulike faser i prosjektet blir gjort fortløpende ved behov. Prosjektgruppe Det er etablert en prosjektgruppe med ansvar for innhold og gjennomføring frem til leveranse til HOD 1. april Prosjektgruppen kan bli endret og utvidet når hovedprosjektet med utarbeidelse og implementering av pakkeforløpene starter. 4

5 Frem til 1. april 2016 består prosjektgruppen av: Prosjektdirektør Anne Hafstad, divisjon spesialisthelsetjenester Seniorrådgiver Torhild Torjussen Hovdal, avdeling psykisk helsevern og rus Seniorrådgiver Gabrielle Welle-Strand, avdeling psykisk helsevern og rus Seniorrådgiver Stine Margrethe Jacobsen, avdeling psykisk helsevern og rus Seniorrådgiver Hanne Elisabet Strømsvik, avdeling psykisk helsevern og rus Rådgiver Pernille Sofie Hauge, avdeling psykisk helsevern og rus Intern arbeidsgruppe Det er etablert en intern arbeidsgruppe med representanter for alle relevante avdelinger i ulike divisjoner i Helsedirektoratet. Gruppen skal sikre bred involvering og gi faglige innspill i prosjektet frem til leveranse til HOD 1. april Det vurderes om den interne arbeidsgruppen videreføres etter dette når utarbeidelse og implementering av de ulike pakkeforløpene starter. Deltagelse blir vurdert etter behov. Den interne arbeidsgruppen ledes av Anne Hafstad og deltakerne i arbeidsgruppen fremkommer i vedlegg 1. Intern styringsgruppe Det er etablert en intern styringsgruppe med avdelingsdirektører fra alle relevante avdelinger i ulike divisjoner i Helsedirektoratet. Gruppen skal sikre bred involvering og forankring i prosjektet frem til leveranse til HOD 1. april Det vurderes om den interne styringsgruppen videreføres når utarbeidelse og implementering av de ulike pakkeforløpene starter. Deltagelse blir vurdert etter behov. Den interne styringsgruppen ledes av Gitte Huus og deltakerne i styringsgruppen fremkommer i vedlegg 2. Eksterne arbeidsgrupper Det er etablert to eksterne arbeidsgrupper. Arbeidsgruppen for psykisk helse ledes av seniorrådgiver/psykiater Torhild Torjussen Hovdal i Helsedirektoratet. Gruppen for psykisk helse er delt i to undergrupper, en for voksne og en for barn og unge. Gruppen for barn og unge ledes av seniorrådgiver/klinisk psykologspesialist Hanne Elisabet Strømsvik. Arbeidsgruppen for rus ledes av seniorrådgiver/lege Gabrielle Welle-Strand i Helsedirektoratet. Gruppene har bred representasjon fra de fire RHF-ene og underliggende HF, brukerorganisasjoner og profesjonsforeninger. Deltakerne i de eksterne arbeidsgruppene fremkommer i vedlegg 3. Mandatet for gruppene er å bistå Helsedirektoratet med råd og drøftinger i arbeidet med planen som skal leveres 1. april Dette for å sikre at innspill og synspunkter fra brukerne, helsetjenesten og profesjonene kommer frem og så langt som mulig blir ivaretatt i anbefalingene Helsedirektoratet gir HOD. Arbeidsgruppene har også bidratt med aktuelle dokumenter fra sine respektive tjenester/virksomheter på lokale og regionale forløp som allerede er utarbeidet og/eller er under planlegging. Deltakerne i de eksterne arbeidsgruppene fremkommer i vedlegg 3. 5

6 Organisering av arbeidet frem til 1. april 2016 er grafisk fremstilt slik: Prosjekteier SPPR Styringsgruppe Prosjektdirektør Anne Hafstad Intern arbeidsgruppe Eksterne arbeidsgrupper Rus Gabrielle Welle - Strand Psykisk helse Torhild T. Hovdal Det er i perioden 1. januar april 2016, avholdt tre m ø ter i den interne arbeidsg ruppen og ett m ø te i den interne styringsgruppen. De eksterne arbeidsgruppene har hatt tre m ø ter i perioden. For å sikre bred involvering i relevante fagmiljø er, blant brukere og i relevante profesjonsforeninger er det avholdt et oppstartsm ø te 19. januar m ed rundt 70 deltakere, v edlegg 4, samt et st ø rre r å dslag 1. mars, v edlegg 5. Det er avholdt et separat møte med Forandringsfabrikken. Denne prosjektplanen er avslutningsvis behandlet i lederm ø te i Helsedirektoratet 29. mars BAKGRU N N FOR PROSJEKTET I 2014 fikk Helsedirektoratet i oppdrag å utarbeide og implementere Pakkeforl ø p for kreft i norsk helsetjeneste. Allerede da var helseministeren tydelig p å at dette oppdraget bare var starten. «Vi begynner med Pakkeforl ø p for kreft og vil fortsette med a ndre omr å der» var hans klare budskap. Det overordnede politiske m å let er å skape pasientens helsetjeneste. Et sentralt virkemiddel er pakkeforl øp for å sikre forutsigbarhet og trygghet for pasienter og p å r ø rende gjennom sammenhengende nasjonale normerende pasientfori ø p. Un ø dig ikke medisinsk begrunnet ventetid skal vekk. Pasienter og p å r ø rende skal sikres et likeverdig tilbud uavhengig av hvor i landet de bor. Helsedirektoratet fikk i 2015 i oppdrag å utarbeide Pakkeforl ø p for hjerneslag. Dette arbeidet er startet. Pakkeforlø p for psykisk helse og rus omtales i flere sentrale dokumenter allerede i I Nasjonal helse - og sykehusplan heter det blant annet: 6

7 Regjeringen mener at somatikk, psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling må integreres bedre i framtidens spesialisthelsetjeneste, slik at pasientenes behov for sammensatte tjenester imøtekommes. Mennesker med psykiske lidelser og rusproblemer skal ha like rask og god utredning og behandling av sine somatiske helseproblemer som andre pasienter. Brukerne skal oppleve helsetjenesten som én tjeneste på tvers av fagområdene. Utredningsforløpet kan standardiseres med klare tidsfrister og innhold. Innføring av pakkeforløp på kreftområdet viser lovende resultater. Pasientene kommer raskere i gang med utredning og behandling, og ordningen gir bedre forutsigbarhet for pasienter og pårørende. Pakkeforløpene er nasjonale standardiserte pasientforløp basert på faglige råd, og de skal være normgivende. De endrer ikke rettigheter og plikter som følger av lover og forskrifter, verken for helsepersonell eller pasienter. De er basert på de nasjonale handlingsprogrammene med retningslinjer for utredning, behandling og oppfølging av pasienter med kreft. I Opptrappingsplan Rus heter det blant annet: Innføring av pakkeforløp også på rusfeltet vil være et viktig bidrag for å sikre personer med rusproblemer trygge, forutsigbare og sammenhengende tjenester. Videre vil regjeringen innføre en ordning med pakkeforløp innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling etter mal av pakkeforløp innen kreft. En slik ordning vil bidra til at rusavhengige får en helhetlig utredning, hjelp når de trenger det og kontinuitet i tjenesten, uten at pasienten må vente på videre behandling eller oppfølging. Helsedirektoratet fikk på bakgrunn av dette i oppdragsbrev for 2016 fra HOD følgende oppdrag: Helsedirektoratet gis i oppdrag i samarbeid med brukerorganisasjoner, regionale helseforetak/relevante fagmiljøer og KS å iverksette et utviklingsarbeid om pakkeforløp både på psykisk helse-området og rusområdet. Det bes om en prosess- og tidsplan for arbeidet innen 1. april Implementeringsplan forutsettes inkludert i arbeidet. Helsedirektoratet tolker dette første oppdraget som at det skal utarbeides en prosjektplan for innføring av Pakkeforløp for psykisk helse og rus. Planen skal definere hvilke pakkeforløp som bør utarbeides, målet med dem, tidsplan for utarbeidelse og implementering, samt en beskrivelse av organisering av arbeidet. Det legges opp til at både utarbeidelsen av den første planen som skal leveres HOD 1. april 2016 og det videre arbeidet gjøres i nært samarbeid og dialog med relevante brukerorganisasjoner, ulike aktører i helse- og omsorgstjenesten, samt andre aktuelle etater. Vi legger til grunn at planen som leveres 1. april 2016 til HOD følges opp med et nytt konkret oppdrag om utarbeidelse og implementering av Pakkeforløp for psykisk helse og rus. Helsedirektoratet finner det hensiktsmessig at planen som leveres 1. april 2016 både beskriver prosess og anbefalinger frem til da, samt en beskrivelse av mål, organisering og implementering av det videre arbeidet. Planen vil kunne justeres og tilpasses et nytt oppdrag fra HOD og videre utredninger av forhold som bare er beskrevet kort i denne rapporten. 7

8 6. STATUS OG UTFORDRINGER I NORGE Status Norge har et godt utbygd tjenestetilbud til mennesker med psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer, også i internasjonal sammenheng. Det er satset betydelig for å bedre tjenestene de siste tiårene. Denne innsatsen styrket omsorg i lokalsamfunnet levert fra kommunene, økning i spesialiserte tjenester, økt ressursinnsats og økt politisk prioritet til feltet viser at Norge beveger seg mot et sterkt og helhetlig psykisk helsetjenestetilbud. Dette fremkommer i OECD-rapporten Internasjonalt perspektiv på psykisk helse og helsetjenester til mennesker med psykiske lidelser. Opptrappingsplanen for psykisk helse ( ) ga et betydelig løft for det lokalbaserte tilbudet i Norge. Hovedgrep var styrking og utvikling av det kommunale tjenestetilbudet, og desentralisering av spesialisthelsetjenesten med oppbygging av distriktspsykiatriske sentre (DPS) med tilbud til hele befolkningen. OECD nevner Norge som ett av landene som er kommet langt i endringen fra sykehusbaserte til lokalbaserte tjenester. Rundt en sjettedel av den voksne befolkning har til en hver tid et psykisk helseproblem og/eller et rusmiddelproblem. Rundt fem prosent av den voksne befolkning har vært i behandling i psykisk helsevern eller i tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). Det er høy forekomst av rusmiddelproblemer blant personer med psykiske lidelser, og mange personer med rusmiddelproblemer har i tillegg psykiske problemer. Redusert livskvalitet, økt dødelighet, sykefravær og uførepensjon er blant de viktigste følgende av psykiske helseproblemer og rusmiddelproblemer. Tall fra NAV i 2015 viser at en av tre uføre har psykiske lidelser. De regionale helseforetakene har ansvaret for tjenestene innen psykisk helsevern. Med Opptrappingsplanen for psykisk helse er det skjedd en desentralisering av tjenestene til psykisk syke gjennom utbygging av DPS og barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker (BUP) som dekker alle kommuner. DPS og BUP er organisert i helseforetakene og samarbeider med kommunene og de spesialiserte sykehusavdelingene. DPS og BUP gir et allmennpsykiatrisk tilbud på individnivå og i grupper hvor det tilbys utredning, behandling, veiledning og samarbeid med øvrige tjenester. De regionale helseforetakene har også ansvar for avtaler med privatpraktiserende psykologer og psykiatere. De mottar pasienter etter henvisning fra fastlege og ulike aktører i spesialisthelsetjenesten. De regionale helseforetakene er ansvarlige for å gi et tverrfaglig spesialisert behandlingstilbud til mennesker med problematisk bruk eller avhengighet av rusmidler. Ansvaret omfatter akuttbehandling, poliklinisk behandling, dagbehandling, døgnbehandling og tilbakeholdelse i institusjon uten eget samtykke. TSB omfatter også legemiddelassistert rehabilitering (LAR). Pasienter i TSB vil ofte ha behov for helsehjelp fra andre deler av spesialisthelsetjenesten, og TSB har et særlig ansvar for å tilby tverrfaglige behandlingsopplegg som integrerer psykisk og somatisk helse, samt relasjonelle og sosiale forhold. Kommunene har et betydelig ansvar for tilbudet til mennesker med psykiske helseutfordringer og rusmiddelproblemer. Stadig flere kommuner velger å organisere det psykiske helsearbeidet sammen med rusarbeidet. Lokalt rus og psykisk helsearbeid skal bidra til flere friske leveår for befolkningen og redusere negative konsekvenser av rusmiddelbruk og psykiske helseproblemer for den enkelte, for 8

9 tredjepart og for samfunnet. Det kommunale arbeidet omfatter forebygging, kartlegging og utredning, behandling, rehabilitering, oppfølging og skadereduksjon. Kommunalt psykisk helse og rusarbeid utføres i helse- og omsorgstjenestene, inkludert helsestasjon, skolehelsetjenesten, og helsestasjon for ungdom. Fastlegene har en sentral rolle. Trenden etter samhandlingsreformen er at fastlegen i større grad enn før behandler pasienter med psykiske plager og rusproblemer. Fra 2011 til 2014 er det en økning på 12 prosent i antall barn og unge under 18 år som er i kontakt med fastlegen for et psykisk eller rusproblem. Også blant voksne er det større vekst i antall pasienter med psykiske lidelser eller rusmiddelproblemer hos fastlegen i denne perioden enn i psykisk helsevern. Frisklivssentralen er en kommunal helsetjeneste med en sentral rolle i det forebyggende arbeidet, også innen psykisk helse og rus. Stadig flere frisklivssentraler tilbyr Kurs i mestring av depresjon/belastning (KiD/KiB), og veiledning/kurs i gode søvnvaner samt fornuftig alkoholbruk. I tillegg er frisklivssentralen en viktig sosial arena for mange. I tillegg til helsetjenesten er flere sektorer i kommunen sentrale, som barnevernstjenesten, pedagogisk psykologisk tjeneste (PPT), skole og NAV-kontorene. Frivillig sektor er også en betydelig bidragsyter både lokalt og nasjonalt i arbeidet med mennesker med psykisk problemer og/ eller rusmiddelproblemer. Utfordringer Til tross for at OECD fremhever at Norge har et godt utbygd tjenestetilbud, pekes det også på flere forbedringspunkter. Dette er blant annet oppgavefordeling mellom forvaltningsnivåer og koordinering av tjenester til personer med alvorlige lidelser, milde/moderate psykiske lidelser og dem med rusmiddelproblemer. Forbedringspunktene i OECD-rapporten samsvarer godt med ulike norske undersøkelser og rapporter, blant annet Riksrevisjonens (2016) ferske rapport. Brukerundersøkelser gjennomført av Kunnskapssentret i 2013 og 2014, viser at det er forbedringspotensialer innen tilbudet til mennesker med psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer. Dette er spesielt knyttet til: Innflytelse på valg av behandlingsopplegg, inkludert medisinering Forberedelse til utskrivning Hjelp fra kommunen Samarbeid med pårørende Informasjon om behandlingsmuligheter Utfordringer innen helsetjenester, psykisk helse Det er vist geografiske forskjeller i tjenestetilbud, personellinnsats og kompetanse innen psykisk helsevern. Uønskede variasjoner som fremkommer i rapporter fra blant annet FHI, Helsedirektoratet og Kunnskapssenteret/FHI er: Variasjon i klinisk praksis Variasjon i legemiddelforskrivning 9

10 Variasjon i bruk av tvang Variasjon i det kommunale tilbudet, blant annet antall årsverk Stor geografisk forskjell i brukertilfredshet, knyttet blant annet til innflytelse på valg av behandlingsopplegg Helsetilsynets landsdekkende tilsyn ved DPS og BUP viser mye av det samme, blant annet: Manglende utredning og diagnostikk Manglende bruk av anerkjent praksis Manglende spesialistinvolvering Variasjon i samhandling, både internt, eksternt og mellom fagområdene Variasjon i hensiktsmessig organisering Hovedutfordringene som trekkes frem i den eksterne arbeidsgruppen for Pakkeforløp for psykisk helse gjenspeiler mye av det som beskrives over og kan kortfattet oppsummeres i følgende punkter: Voksne For lite koordinering, manglende oversikt over eksisterende tilbud, og variasjon i avslagsprosent fra HF til HF Behov for å styrke brukermedvirkning, og å styrke samhandling innad i spesialisthelsetjenesten, og mellom spesialisthelsetjenesten og kommune Uønsket variasjon i utredning, blant annet ulik ventetid både på oppstart og gjennomføring av utredning Uønsket variasjon i behandling, blant annet variasjon i kvalitet, manglende kompetanse på flere metoder, samt variasjon i oppfølging av somatisk helse Uønsket variasjon i bruk av tvang Barn og unge Behov for forpliktende samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunale helsetjenester, PPT og barnevern Behov for økt involvering av familie, barnehage og skole Behov for å styrke implementering av retningslinjer og rutiner, blant annet kartlegging av selvmordsrisiko og rusproblematikk Behov for å styrke arbeidet med etablering av behandlingsplan Uønsket variasjon i henvisningsrutiner, utredning, diagnostisering og behandlingstilbud Utfordringer innen helsetjenester, rus Opptrappingsplanen for rusfeltet viser at det fortsatt er mange utfordringer for personer med rusmiddelproblemer. Dette viser seg blant annet ved et økende alkoholkonsum hos noen grupper, særlig kvinner og eldre og et vedvarende høyt antall overdosedødsfall. I tillegg rapporteres det om manglende samhandling, og fravær av tilrettelagte aktiviteter og egnede botilbud for 10

11 personer med rusmiddelproblemer. Rusmiddelproblemer oppdages ofte lang tid etter at de har oppstått. Gode og effektive tiltak settes ikke i gang tidlig nok. Samtidig er det behov for å styrke innsatsen i etterkant av et behandlingsforløp. Det mangler fortsatt gode kvalitetsindikatorer, samt informasjon og kunnskap om effekten av tjenestene. Det er også behov for å styrke brukermedvirkning og kunnskap om brukeres behov. Utfordringen for pårørende er at de ikke i tilstrekkelig grad får råd/veiledning og blir involvert i behandlingen av pasienten. Bruker- og erfaringskompetanse bør brukes på en god og systematisk måte, både på system- og individnivå. Mange opplever tjenestetilbudet som fragmentert. Det er en utfordring å tilrettelegge tilbudene slik at den enkeltes behov dekkes. Pasientene får i dag i for liten grad sammenhengende og koordinerte tjenester, og det er for stor variasjon i kvaliteten på behandlingen. I det kommunale rusarbeidet er det også en utfordring at kartlegging og utredning av alle pasientens behov, inkludert behov for somatisk helsetilbud, ofte oppleves som mangelfull. For TSB, er det en positiv utvikling med kortere ventetid, men det er fremdeles en utfordring at mange venter for lenge på behandling. Som en følge av dette opplever mange at de ikke får den hjelpen de ønsker når de er motivert og når de trenger det. Jo raskere man får tilbud om hjelp, desto raskere kan behandling starte og faren for ytterligere forverring/overdose reduseres. Opptrappingsplanen inneholder tiltak for å styrke brukernes innflytelse, møte pårørendes behov og skape en tjeneste der hjelpen kommer tidlig inn og er preget av god tilgjengelighet, helhet og kvalitet. Planen trekker frem tre innsatsområder: tidlig innsats, behandling og oppfølging/ettervern. Hovedutfordringene som trekkes frem av arbeidsgruppen for Pakkeforløp for rus og av fagavdelingene i Helsedirektoratet gjenspeiler mye av det som beskrives i Opptrappingsplanen og kan kortfattet oppsummeres med følgende punkter: Begrenset og variabel brukermedvirkning Manglende individuell behandling Faglig ubegrunnet ventetid For dårlig samhandling innad og mellom tjenestenivåene Somatisk helse Personer med psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer har en forventet levetid som er rundt 20 år kortere enn for befolkningen for øvrig. Nesten 60 prosent av overdødeligheten tilskrives somatiske sykdommer. Overdødeligheten er til stede i alle psykiatriske diagnosegrupper, og er høyest hos dem med rusmiddelavhengighet. Dette skyldes i stor grad livsstil, skader og sykdommer, og ikke selve rusmiddelproblemet eller det psykiske helseproblemet. Kronisk hepatitt er velkjent for injiserende rusmiddelavhengige, men det er også økt sykelighet av KOLS, diabetes type 2 og hjerte- og karsykdommer. Mennesker med psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer har flere risikofaktorer for hjerte- og karsykdommer enn andre. Mulige risikofaktorer er røyking, kosthold, mindre fysisk aktivitet, psykososialt stress og bivirkninger av psykofarmaka. Dette kan igjen gi fedme, økt risiko for metabolsk syndrom, og hjerterytmeforstyrrelser. Nevrobiologiske mekanismer som kroniske 11

12 stressreaksjoner kan også være en selvstendig årsak til somatiske lidelser og økt dødelighet. Også genetisk sårbarhet kan ha betydning. I noen tilfeller blir ikke somatisk sykdom hos pasienter med psykisk lidelse og/eller rusmiddelproblemer diagnostisert. Samtidig forekommer underbehandling. Psykiske plager og rusmiddelproblemer kommer oftest til uttrykk gjennom atferd, følelsesmessige og kognitive forhold, men de innvirker også sterkt på kroppslig funksjon. Psykisk og somatisk helse henger sammen og bør behandles under ett. Det er nødvendig at ivaretakelse av somatisk helse og gode levevaner er en del av tjenestetilbudet til mennesker med psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer. Dette må implementeres i tjenestetilbudet, som en del av både forebygging og behandling. Arbeidet må sikre: Økt kvalitet i behandlingstilbudene Ivaretakelse av somatisk helse innen psykisk helsevern og TSB Tilrettelegging for gode levevaner i behandlings- og botilbudene Riktig bruk av legemidler Pakkeforløp for psykisk helse og rus vurderes å kunne være et nyttig og hensiktsmessig virkemiddel for å lykkes med implementering av tiltak. Legemidler Legemidler omtales i Nasjonale faglige retningslinjer og veiledere for behandling av psykiske lidelser og ruslidelser. Pakkeforløpene kan bidra til implementering av legemiddelanbefalingene fra disse faglige retningslinjene og veilederne. Legemidler i bruk, legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang En oppdatert oversikt over hvilke legemidler pasienten bruker, er viktig for behandlende helsepersonell for å ivareta og kontinuere en forsvarlig legemiddelbehandling. Fastlegen har i dag ansvaret for å holde oversikt over at pasientens legemidler i bruk er oppdatert. En samstemt og oppdatert liste vil være grunnlaget for jevnlige legemiddelgjennomganger. Målet med en legemiddelgjennomgang er å sikre at den enkelte pasient oppnår god effekt av legemidlene samtidig som risiko for bivirkninger minimaliseres og håndteres. Legemiddelsamstemming og gjennomgang bør inkluderes i alle Pakkeforløp for psykisk helse og rus med eventuelle prosedyrer for nedtrapping og seponering. Det siste aktualiseres også ved legemiddelfrie behandlingstilbud. Den praktiske gjennomføringen bør vurderes nærmere, spesielt hvem som skal ha ansvaret, fastlege eller behandlende spesialister. Pasientvennlig legemiddelinformasjon Folkehelseinstituttet er gitt i oppdrag av HOD som del av Tverretatlig kontaktpunkt for legemiddelinformasjon å utrede en standardisert mal for pasientrettet legemiddelinformasjon. Utarbeidelse av relevant pasientrettet legemiddelinformasjon til bruk i pakkeforløpene, må ses i sammenheng med de øvrige oppdragene. For mer om legemidler, se vedlegg 6. 12

13 Samvalg/ beslutningsstøtte Utfordringen ved mange behandlingsvalg er at det ikke finnes én behandling som passer best for alle pasienter. Pasient og behandler bør sammen vurdere fordelene og ulempene av tilgjengelige alternativer og finne ut hvilken behandling som er best for den enkelte. Dette kalles samvalg eller shared-decision making. Ved psykiske lidelser og rusmiddelproblemer er medbestemmelse avgjørende, fordi behandlingen ofte strekker seg over mange år. Psykisk sykdom og rusmiddelavhengighet kan påvirke enkeltpersonens identitet, personlighet og liv, og god behandling er derfor også et spørsmål om personlige verdier. Samvalg er en kommunikasjonsform som understøttes av gode verktøy. Gode verktøy for medbestemmelse ved psykiske lidelser og rusmiddelproblemer vil kunne legge til rette for gode behandlingsvalg og for optimalisering av behandling over tid, samtidig som de integrerer selvhjelp, samarbeid og kommunikasjon mellom ulike aktører, hjelp til en regelmessig livsstil, og forebygging av forverring. For mer om samvalg, se vedlegg 6. Barn som pårørende Psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer rammer som oftest hele familien. Spesielt sårbare er barn som pårørende. En norsk multisenterstudie fra 2015 viser blant annet at barn og ungdom av psykisk syke foreldre opplever lavere livskvalitet enn normalbefolkningen. De tar ofte på seg voksenlivets forpliktelser og gjøremål i omsorg for den syke. Dette gir for mange opplevelse av stress og belastning. Mange opplyser at de er overlatt til seg selv. Barn og unge uttrykker ønsker om mer praktisk hjelp hjemme til sin syke forelder slik at de selv kan leve sitt eget liv med skole, venner og fritidsaktiviteter. Foreldrene på sin side tror at barnas livskvalitet er bedre enn barna selv beskriver. Barn og ungdom har behov for å snakke om sin situasjon, men mange opplever at de ikke får tilstrekkelig informasjon til å forstå sin forelders sykdom og konsekvensene av den. Barn og unge som får hjelp, er overveiende fornøyd med hjelpen de får, og mest med hjelpen de får fra familien. Erfaring viser at involvering av nærmeste familien er en viktig ressurs for barn og unge. De lovpålagte forpliktelsene i spesialisthelsetjenesten må gjennomføres. Barn og familie må være et fast tema i all utredning, behandling og oppfølging av pasienter med psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer. Det må sikres informasjonsoverføring til kommunen. Kommunehelsetjenesten må blant annet gi familier som lever med psykiske lidelser og eller rusmiddelproblemer et helhetlig tilbud, inkludert oppfølging over tid. Alle helseforetak og de fleste private institusjoner som har avtaler med det offentlige, har nå barneansvarlig personell. Pakkeforløp for psykisk helse og rus vurderes å kunne være et nyttig og hensiktsmessig virkemiddel også for å ivareta barn som pårørende på en systematisk måte. 7. DATA OG KVALITETSINDIKATORER Pakkeforløp for psykisk helse og rus er avhengig av gode data for å kunne måle effekter av implementering av pakkeforløp, samt følge kvalitetsutvikling over tid. Enhetlig koding og god dekningsgrad i registrene er forutsetninger for å kunne måle effekten av implementering, samt følge kvalitetsutvikling. For å kunne følge pasient fra primær- til spesialist- og tilbake til primærhelsetjenestene er personidentifiserbare data og kobling mellom ulike registre nødvendig. En 13

14 mulighet til slike koblinger foreligger for flere av registrene, og det pågår utviklingsprosjekt for å kunne koble ulike register sammen. Det hadde vært ønskelig med god og enhetlig koding og rapportering til ulike registre som gjør det mulig å følge hele pasientforløpet, og indirekte vurdere samhandlingen mellom ulike tjenestenivå samt kvalitet på behandlingen. Datatilgjengelighet for målinger av effekt og kvalitet etter implementering av pakkeforløp vil i stor grad påvirkes av eventuell etablering av et Kommunalt Pasientregister, (KPR) og nasjonalt felles register for psykisk helse og ruslidelser som er omtalt nærmere under. Disse registrene planlegges etablert noe frem i tid. Eksisterende registre og datakilder Per i dag blir flere kvalitetsindikatorer utarbeidet på bakgrunn av data i Norsk pasientregister (NPR). Det vil også være mulig å utarbeide forløpsdata, likt som i kreftpakkeforløpene, ut fra data fra NPR. NPR er et sentralt register som inneholder informasjon om alle som venter på behandling, eller har fått behandling i spesialisthelsetjenesten. Det omfatter alle deler av spesialisthelsetjenesten, psykisk helsevern, TSB, rehabilitering, somatikk, avtalespesialister. Registeret inneholder også alle omsorgsnivåer, poliklinikk, dag, døgn, alle enheter i RHF/HF-strukturen og private som har avtale med disse. Det finnes flere registre som omfatter primærhelsetjenesten. Både IPLOS, KUHR og Forløpsdatabasen Trygd, FD-Trygd. IPLOS og NPR er koblet flere ganger for data innen somatikk, men ikke for data innen psykisk helse. Et kommunalt pasientregister-program, som omtales under, har som plan å koble flere registre. Det pågår blant annet et utviklingsprosjekt for å koble NPR og KUHR, noe som vil kunne gi informasjon om bruk av fastleger og legevakt for pasienter som har fått tilbud i spesialisthelsetjenesten. IPLOS inneholder informasjon om ulike tjenester som brukere av kommunen mottar. For mer informasjon om IPLOS, KUHR og FD-Trygd, se vedlegg 7. Hvis registre som omfatter primærhelsetjenesten kobles med NPR, vil det kunne gi mulighet til å følge hele pasientforløpet for disse pasientgruppene, og indirekte vurdere samhandlingen mellom ulike tjenestenivå samt kvalitet på behandlingen. Andre register som kan være aktuelt å hente ut data fra er reseptregisteret (NorPD) og dødsårsaksregisteret (DÅR). Disse kan også potensielt kobles med NPR. BrukerPlan er et verktøy for kommuner som ønsker å kartlegge omfanget og karakteren av den kjente rusmiddelproblematikken i kommunen. Fra og med 2015 omfattet kartleggingen også personer med kjent psykisk helseproblem uten rusproblemer innen de kommunale helse- og velferdstjenestene. BrukerPlan gir oversikt over hvor mange brukere av kommunens helse-, omsorgs- og velferdstjenester som har en kjent rusproblematikk/ psykisk helseproblem, deres livssituasjon og funksjonsnivå, og bruk av spesialisthelsetjenester og andre tjenester. Data fra BrukerPlan kan per i dag ikke kobles med NPR, men dataene kan si mye om utfordringene i kommunene. Planlagte registre og datakilder Etablering av et kommunalt pasientregister HOD har gitt Helsedirektoratet i oppdrag å etablere et helseregister for kommunale helse- og omsorgstjenester(kpr). Behovet for KPR har vært utredet og dokumentert i bl.a. Meld. St. 10 (

15 13) «God kvalitet trygge tjenester», Meld. St. 11 ( ) «Kvalitet og pasientsikkerhet», og i Meld. St. 26 ( ) «Fremtidens primærhelsetjeneste nærhet og helhet». I primærhelsetjenestemeldingen påpekes det at et kommunalt helse- og omsorgstjenesteregister bør ha som overordnet mål å bidra til forbedring og utvikling av en helhetlig, god, trygg, likeverdig og effektiv helse- og omsorgstjeneste med utgangspunkt i pasientenes og brukernes samlede behov. KPR-registerets hovedformål er å gi nasjonale helsemyndigheter nødvendig kunnskap for å ivareta nasjonale oppgaver knyttet til de kommunale helse- og omsorgstjenestene, men registeret skal også skape bedre forutsetninger for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhetsarbeid. Det er sentralt for registeret å gi mulighet til å danne kunnskap om pasientforløp på tvers av de organisatoriske nivåene i helsetjenesten, om sammenhengen i den akuttmedisinske kjeden fra kommunal legevakt til spesialisthelsetjenester og om oppfølgingen av pasienter etter utskrivning fra spesialisthelsetjenesten. KPR skal utvikles trinnvis og i takt med utviklingen av tjenestens IKT-løsninger. I KPR versjon 1.0 som etableres i 2017, vil data fra oppgjørssystemet KUHR sammen med data fra dagens pseudonyme IPLOS-rapportering utgjøre sentrale deler. Nasjonalt register for psykisk helse og ruslidelser Som konsekvens av regjeringens langtidsplan for forskning og HelseOmsorg21, har Nasjonalt folkehelseinstitutt fått i oppdrag å utrede muligheter og organiseringsform for et nasjonalt register for psykisk helse og rus lidelser. Arbeidet pågår, og arbeidsgruppen leverer sin anbefaling våren Norsk kvalitetsregister for behandling av spiseforstyrrelser, NorSpis, fikk status som nasjonalt medisinsk kvalitetsregister i juni NorSpis skal inkludere alle behandlingsenheter som behandler pasienter med spiseforstyrrelser i spesialisthelsetjenesten, og vil få data fra regionale enheter innen 2016 og fra andre enheter innen NorSpis vil inneholde data fra standardiserte verktøy som vil gjøre det mulig å evaluere effekten av behandlingen eller tilbudet pasienten mottar. For mer informasjon om data og kvalitetsindikatorer, se vedlegg LOVER, FORSKRIFTER OG PASIENTRETTIGHETER Helse- og omsorgstjenestenes plikt til å sørge for forsvarlige tjenester innen psykisk helse og rus er regulert i spesialisthelsetjenesteloven og helse- og omsorgstjenesteloven. Det enkelte helsepersonells rettigheter og plikter reguleres av helsepersonelloven, hvor det gis sentrale bestemmelser om helsepersonells yrkesutøvelse, bl.a. krav til forsvarlighet, taushetsplikt, opplysningsrett/plikt og dokumentasjonsplikt. Pakkeforløpene innrettes i henhold til de krav som stilles både til tjenesten og helsepersonell. Pasient- og brukerettighetsloven gir den enkelte pasient individuelle rettigheter. Flere bestemmelser i pasient- og brukerettighetsloven kapittel 2 og prioriteringsforskriften skal sikre nødvendig helsehjelp fra psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk (TSB) til rett tid. Det gis rett til øyeblikkelig hjelp, rett til vurdering av henvisning innen 10 virkedager, rett til nødvendig helsehjelp, rett til individuell behandlingsfrist, rett til oppfyllelse ved fristbrudd, rett til fornyet vurdering og rett til fritt behandlingsvalg. Det er i tillegg gitt særlige fristregler for barn og 15

16 unge under 23 år med psykiske lidelser og rusrusmiddelproblemer. Her kan den individuelle behandlingsfristen ikke overstige 65 virkedager. Pasient- og brukerrettighetsloven har også bestemmelser om rett til medvirkning og informasjon, samtykke til helsehjelp og rett til journalinnsyn. Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Kommunens overordnede ansvar for helse- og omsorgstjenester omfatter alle pasient- og brukergrupper, herunder personer med somatisk eller psykisk sykdom, skade eller lidelse, rusmiddelproblem, sosiale problemer eller nedsatt funksjonsevne (Helse- og omsorgstjenesteloven 3-1). Det er gitt særlige regler i helsepersonelloven og spesialisthelsetjenesteloven om oppfølging av mindreårige barn som pårørende av psykisk syke, rusmiddelavhengige, alvorlig somatisk syke eller skadde pasienter. Helsepersonell har plikt til å bidra til å ivareta mindreårige barn som pårørende, og spesialisthelsetjenesten skal i nødvendig utstrekning ha barneansvarlig personell med ansvar for å fremme og koordinere helsepersonells oppfølging av barna. Disse rettighetene skal ivaretas i alle pakkeforløp. Pasienter som henvises til Pakkeforløp for psykisk helse og rus, skal rettighets vurderes med bakgrunn i anbefalingene i prioriteringsveilederne, og få en juridisk bindende frist. Fristen skal settes etter en vurdering av alvorlighet og hastegrad og den skal være medisinsk forsvarlig. Fristen uttrykker det som er siste frist for når de aktuelle helsehjelpstiltakene må starte for å få et forsvarlig forløp. Anbefalte forløpstider i et pakkeforløp er normgivende og ikke juridisk bindende med rettskrav på oppfyllelse. Det er bare brudd på den juridiske behandlingsfristen som er knyttet til varsling av HELFO, ikke brudd på anbefalte tider i pakkeforløpet. For pasienter i Pakkeforløp for psykisk helse og rus, er den juridiske fristen en ekstra sikkerhet for at utredning og/eller behandling starter innen forsvarlig tid. På samme måte vil pakkeforløpene med anbefalte tider for de ulike delene i forløpet bidra til å sikre et helhetlig, forsvarlig behandlingsforløp etter oppstart av helsehjelpen. Psykisk helsevernloven gir særlige regler om etablering og gjennomføring av tvungent psykisk helsevern for personer med alvorlig sinnslidelse i spesialisthelsetjenesten, både i og utenfor sykehus. Tvungen behandling kan også være aktuelt ved alvorlige spiseforstyrrelser. Det er også gitt regler om bruk av tvang overfor personer med rusmiddelproblemer i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 10. Ved bruk av tvang er det for eksempel gitt egne saksbehandlingsregler med blant annet ulike frister. Disse endres ikke av pakkeforløpene som må innrettes i henhold til reglene som skal sikre pasientens rettsikkerhet ved bruk av tvang. I psykisk helsevern og TSB er samhandling med andre instanser en sentral del av helsehjelpen. For psykisk helsevern barn og unge vil for eksempel barneverntjenesten være en viktig samarbeidspartner. Tjenestene har en plikt til å samarbeide, både på generelt nivå og i forhold til det enkelte barn, for eksempel gjennom regler om individuell plan. Helsepersonell vil også kunne ha en opplysningsplikt når det er grunn til å tro at et barn blir mishandlet i hjemmet eller det foreligger andre former for alvorlig omsorgssvikt. For TSB vil det være viktig å samarbeide med NAV og andre kommunale tjenester. Pakkeforløp kan bidra til å strukturere samarbeid og ansvarsforhold mellom nivåer og ulike instanser. 16

17 Pakkeforløp for psykisk helse og rus er ikke en juridisk rettighet og vil utarbeides innenfor rammene av de rettsregler som regulerer helse- og omsorgstjenesten, helsepersonell og pasienters rettsstilling. Pakkeforløp er nasjonale normgivende pasientforløp. Det skal ikke utledes nye juridiske rettigheter eller plikter fra pakkeforløpene. 9. ERFARINGER FRA DANMARK Danske Regioner, som er ansvarlige for offentlig sykehusbehandling i Danmark, la i 2011 frem strategien «Kvalitet i psykiatrien» med 10 konkrete anbefalinger, blant annet etablering av utrednings- og behandlingspakker. Bakgrunnen var rapporten Benchmarking af psykiatrien fra Danske regioner samme år. Denne rapporten viste store og uforklarlige forskjeller innen psykisk helsevern på tvers av landet. Dels var det store diagnostiske forskjeller, og dels en betydelig variasjon i ressursforbruket. Videre var det variasjon i organisering og fordeling av døgnbehandling og ambulant behandling. Det var også økende kapasitetsproblemer i Danmark. Pakkeforløpene er en del av en større plan for psykisk helse som skal gi bedre kvalitet og øke levetiden for mennesker med psykiske lidelser. Region Hovedstadens Psykiatri var ansvarlig for utarbeidelse av pakkeforløp lokalt i regionen, som igjen ble brukt som grunnlag for utarbeidelse av de nasjonale pakkeforløpene. Disse ble utarbeidet av kliniske eksperter innen forskjellige diagnoseområder og innholdet bygger på nasjonale retningslinjer og på gjeldende klinisk praksis. I 2013 innførte Danske Regioner de første ni pakkeforløpene for psykisk helse. Dette var diagnosebaserte behandlingspakker for ikke-psykotiske lidelser. Begrunnelse for dette var blant annet at det finnes lite forskning på det psykoterapeutiske området, det er størst vekst og flest pasienter innen ikke-psykotiske lidelser, lange ventelister, og det var ønskelig å lage standard der det er mye diskusjon om hva som er riktige behandling. Det er ulike erfaringer og synspunkter om Pakkeforløp for psykisk helse i Danmark. Det vises til både positive og negative effekter. De positive effektene som beskrives er at flere pasienter mottar behandling, det er utviklet behandlingstilbud til nye grupper av pasienter, som for eksempel personlighetsforstyrrelser, samt at behandlingstilbudet er mer målrettet og fokusert. Det fokuseres mer på psykofarmakologi, og på somatiske faktorer, noe som tidligere ble nedprioritert. Av negative erfaringer påpekes manglende ressurser til å gjennomføre pakkeforløpene i henhold til intensjonene. Den faglige kritikken er også knyttet til at alle pakkeforløpene består av et mål for antall behandlings timer som en ramme for behandlingen. Det påpekes at timeangivelser for utredning og behandling gir begrenset rom for individuelle vurderinger og behandling i tråd med den enkeltes behov. Pakkeforløp for psykisk helse i Danmark blir evaluert i Resultatene fra denne vil være verdifull kunnskap for arbeidet i Norge. 17

18 10. FRA KREFT TIL PSYKISK HELSE OG RUS Arbeidet med Pakkeforløp for psykisk helse og rus skal bygge på erfaringer fra tilsvarende prosess for Pakkeforløp for kreft. I 2014/15 utarbeidet Helsedirektoratet i nært samarbeid med mer enn 200 fagfolk og brukere 28 Pakkeforløp for kreft. Målet med Pakkeforløp for kreft er forutsigbarhet og trygghet for pasientene gjennom hele forløpet, bedre samhandling intern i det enkelte helseforetak, mellom helseforetak og mellom helseforetak og fastlegene. Videre er det et mål å unngå ikke medisinsk begrunnet ventetid. Sentralt i forløpet er henvisningen fra fastlegen til helseforetaket. Det er utarbeidet diagnoseveiledere for hvert enkelt forløp. Disse gir fastlegene en tydelig oppskrift på hvilke symptomer, kliniske funn og eventuelt undersøkelsesfunn som gir begrunnet mistanke om kreft slik at pasienten skal henvises til et pakkeforløp. For en rekke diagnosespesifikke forløp er også eventuell filterfunksjon beskrevet. En fremstilling av Pakkeforløp for kreft er vist i figuren under. Det er etablerert en nasjonal implementeringsgruppe, en nasjonal implementeringsplan og en kommunikasjonsstrategi. Videre er det laget et eget system for koding og monitorering i helseforetakenes PAS, og de første kvalitetsindikatorene er etablert. Samtlige 28 Pakkeforløp for kreft er implementert i løpet av Resultatene fra monitorering og kvalitetsindikatorene offentliggjøres. Forløpstidene som måles og offentliggjøre for Pakkeforløp for kreft er vist i figuren under. 18

19 Helt sentrale faktorer for de gode resultatene er et tydelig politisk oppdrag, sterk faglig og bruker forankring i utarbeidelse av pakkeforløpene, sterk ledelsesforankring, samt etablering av forløpskoordinatorer. Både brukere, fastlegene og fagfolk i spesialisthelsetjenesten understreker at forløpskoordinatorene er avgjørende i gjennomføringen av pakkeforløpene. Forløpskoordinatorer er etablert ved alle avdelinger og sykehus som utreder og behandler kreft. Koordinatoren loser pasienten gjennom hele forløpet og er kontaktperson både for pasient, pårørende og fastlegen. Forløpskoordinatoren har myndighet og kompetanse til å booke timer ved diagnostiske avdelinger. De fleste forløpskoordinatorene er kreftsykepleier. Det er stor overføringsverdi fra prosessen og metodikken som ble brukt i utarbeidelse og implementering av Pakkeforløp for kreft. Også mål, utfordringer, og forbedringspotensial, samt til dels innhold, struktur og oppbygging av Pakkeforløp for kreft har naturlig noen fellestrekk med tilsvarende for psykisk helse og rus. Det er imidlertid store forskjeller mellom fysisk sykdom og psykiske lidelser og rusmiddelproblemer. Det er ikke samme faglige konsensus om behandling av psykiske lidelser og rusmiddelproblemer som det er på kreft. Det er mer standardiserte behandlingsprotokoller for kreft, og det er mer systematisk kunnskap om behandlingseffekt for kreft. Det er videre større variasjon i sykdomsbilde og behandling for psykisk helse og rus, og behov for mer individuell tilpassing gjennom hele forløpet. Det er behov for mer oppmerksomhet på oppfølging, tilbakefall, langvarige lidelser, og komorbiditet. Behovet for samarbeid på tvers av nivåer i helsetjenesten og på tvers av sektorer antas å være større og mer komplekst enn for kreft. 11. OVERORDNET MÅL: De overordnete målene for Pakkeforløp for psykisk helse og rus er: Gode, sammenhengende og tverrgående pasientforløp for pasienter med psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer Forutsigbarhet og trygghet for pasienter og pårørende Unngå faglig ubegrunnet ventetid for utredning, behandling og oppfølging av pasienter med psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer 19

20 Likeverdig tilbud til pasienter med psykiske lidelser eller rusmiddelproblemer og pårørende uavhengig av hvor i landet de bor Bedre ivaretakelse av somatisk helse og gode levevaner Økt brukermedvirkning og brukertilfredshet Resultatmål 2016: Utarbeide en prosjektplan for utvikling og implementering av Pakkeforløp for psykisk helse og rus innen 1. april 2016 Etablere hovedprosjektet, ulike delprosjekter og arbeidsgrupper i tråd med prosjektplanen Starte arbeidet i tre delprosjekter i henhold til den overordnede prosjektplanen Starte arbeidsgrupper og arbeidet med tre Pakkeforløp for psykisk helse og rus Starte utarbeidelse av en kommunikasjonsstrategi for Pakkeforløp for psykisk helse og rus Resultatmål 2017: Ha et koordinerende ansvar for implementering av alle Pakkeforløp for psykisk helse og rus i tråd med implementeringsplanen Ferdigstille tre pakkeforløp Starte fem nye Pakkeforløp for psykisk helse Starte tre nye Pakkeforløp for rus Utarbeide et system for koding og monitorering av Pakkeforløp for psykisk helse og rus i pasientadministrativt system (PAS) med rapportering til NPR Ferdigstille en detaljert implementeringsplan for Pakkeforløp for psykisk helse og rus Utarbeide kvalitetsindikatorer og effektmålål av Pakkeforløp for psykisk helse og rus Etablere samarbeidsavtaler med andre relevante etater om Pakkeforløp for psykisk helse og rus i tråd med planene i de ulike delprosjektene Utarbeide en kommunikasjonsstrategi for Pakkeforløp for psykisk helse og rus og implementere deler av denne Resultatmål 2018: Ha et koordinerende ansvar for implementering av alle Pakkeforløp for psykisk helse og rus i tråd med implementeringsplanen Starte fire nye Pakkeforløp for psykisk helse Starte fem nye Pakkeforløp for rus Implementere syv Pakkeforløp for psykisk helse og rus Vurdere behov for og eventuelt, videreutvikle et system for koding og monitorering av Pakkeforløp for psykisk helse og rus Videreutvikle og følge implementeringsplan for Pakkeforløp for psykisk helse og rus og implementere deler av denne 20

21 Justere og implementere deler av kommunikasjonsstrategien Utarbeide nye kvalitetsindikatorer og effektmål av Pakkeforløp for psykisk helse og rus Videreføre og eventuelt, revidere samarbeidsavtaler med andre relevante etater om Pakkeforløp for psykisk helse og rus i tråd med planene i de ulike delprosjektene Resultatmål 2019: Ha et koordinerende ansvar for implementering av alle Pakkeforløp for psykisk helse og rus i tråd med implementeringsplanen Starte arbeidet med eventuelt nye pakkeforløp Implementere fire Pakkeforløp for psykisk helse i henhold til plan Implementere fem Pakkeforløp for rus i henhold til plan Videreføre arbeidet med koding og monitorering Videreføre monitorering og arbeidet med kvalitetsindikatorer og effektmål, i tråd med planene for delprosjektene Offentliggjøre de første resultatene og kvalitetsindikatorer for Pakkeforløp for psykisk helse og rus Videreutvikle og følge kommunikasjonsstrategien for Pakkeforløp for psykisk helse og rus og implementere deler av denne Justere og implementere deler av kommunikasjonsstrategien Utarbeide nye kvalitetsindikatorer og effektmål av Pakkeforløp for psykisk helse og rus Videreføre, og eventuelt, revidere samarbeidsavtaler med andre relevante etater om Pakkeforløp for psykisk helse og rus i tråd med planene i de ulike delprosjektene Resultatmål 2020: Samtlige Pakkeforløp for psykisk helse er implementert i henhold til plan Implementere fire Pakkeforløp for rus i henhold til plan Det er etablert og implementert et permanent system for koding og monitorering av Pakkeforløp for psykisk helse og rus Resultatmål 2021: Samtlige Pakkeforløp for rus er implementert i henhold til plan Effektmål: Effektmålene for Pakkeforløp for psykisk helse og rus er avhengig av at alle involverte i helseforetakene, de kommunale helse- og omsorgstjenestene, fastlegene og andre samarbeidspartnere i helsetjenesten og andre etater implementerer pakkeforløpene i tråd med overordnet prosjektplan og planene i de ulike delprosjektene i perioden 2018 til Dette er i prinsippet utenfor direktoratets kontroll. En forutsetning er imidlertid at Helsedirektoratet leverer på sine resultatmål for For Helsedirektoratets del vil særlig følgende effektmål være viktige: 21