Psykoterapiveiledningen i spesialistutdanningenhvor tilfreds er nyutdannede psykiatere?

Transkript

1 Psykoterapiveiledningen i spesialistutdanningenhvor tilfreds er nyutdannede psykiatere? Veiledning er en del av utdanningen for å bli legespesialist. På veien til å bli psykiater utgjør psykoterapiveiledningen en av grunnpilarene. Vi ønsker å belyse hvorvidt spesialister i psykiatri som nylig har gjort seg ferdig med grunnutdanningen er tilfreds med ordningen og om psykoterapiveiledningen anses å forberede dem på arbeidslivet som psykiatere. John A. Engh 1, Grazyna Banach 2, Petter H. Knutsen 3, Waldemar Platou 4, Bjørn Ravneberg 5, Liv Ørbeck 6, Bente Øvensen 7 1 John Abel Engh (f. 1966) er spesialist i psykiatri og nevrologi og tidligere medlem i psykoterapiutvalget. Han er overlege og post-doc forsker ved Nordre Vestfold DPS, Sykehuset i Vestfold HF. 2 Grazyna Banach (f. 1955) er spesialist i psykiatri, godkjent psykoterapiveileder i psykodynamisk og gruppeterapi, kursleder for seminarserie i psykoterapiveiledningens pedagogikk. Hun er tidligere medlem av Psykoterapiutvalget. 3 Petter H. Knutsen (f. 1951) er spesialist i psykiatri, godkjent psykoterapiveileder i psykodynamisk psykoterapi og tidligere medlem av Psykoterapiutvalget. Han er avtalespesialist med praksis i Larvik. 4 Waldemar Platou (f. 1949) er spesialist i psykiatri, tidligere medlem av Psykoterapiutvalget i NPF. Han driver avtalepraksis i Vestfold. 5 Bjørn Ravneberg (f. 1969) er spesialist i psykiatri, godkjent psykoterapiveileder i kognitiv terapi og arbeider nå som avtalespesialist i Oslo. Han er tidligere medlem av Psykoterapiutvalget. 6 Liv Ørbeck (f. 1949) er spesialist i psykiatri og godkjent veileder i psykodynamisk psykoterapi. Hun har siden 1995 veiledet leger i psykiatrispesialisering, vært veileder ved Institutt for Psykoterapi og drevet deltids psykoterapeutisk praksis. Hun er medlem av Psykoterapiutvalget. 7 Bente Øvensen (f. 1960) er spesialist i psykiatri, godkjent psykoterapiveileder i gruppepsykoterapi og tidligere leder i Psykoterapiutvalget. Hun jobber nå som avtalespesialist i Oslo. Psykoterapiveiledning som ledd i spesialistutdanningen i psykiatri Kunnskap om og erfaring i psykoterapi er sentralt i klinisk psykiatrisk praksis. Dagens spesialistutdanning i Norge legger opp til at alle spesialister i psykiatri skal ha grunnleggende gode ferdigheter i psykoterapi og at kravene til psykoterapipraksis følger anbefalt standard innen EU (1). Det er også et krav at utdanningsinstitusjonene legger til rette for gjennomføring av psykoterapiveiledning både praktisk og økonomisk. En undersøkelse blant unge psykiatere i Europa viser at bare 39 % hadde fått psykoterapiveiledning under utdannelsen og at 3 av 4 av disse oppsøkte eksterne utdanningsinstitusjoner og selv betalte for veiledningen (2). 1

2 Psykoterapiveiledning har vært en obligatorisk del av spesialistutdanningen i psykiatri siden 1973/74. Vedtaket i Norsk Psykiatrisk Forening betonte betydningen av å etablere terapeutisk virksom relasjon til hver enkelt pasient og at dette måtte være basis for ethvert behandlingsmessig tiltak. Siden 2008 har den obligatoriske psykoterapiveiledningen vært satt sammen av minimum 70 timers grunnleggende veiledning (over 2 år eller mer) og minimum 35 timer (over ytterligere 1 år eller lenger) med fordypning i en spesifikk terapiform. Den grunnleggende psykoterapiveiledningen har fokus på lege-pasient forholdets dynamikk med bakgrunn i en psykodynamisk forståelsesmodell. I fordypningsdelen kan man velge mellom psykodynamisk psykoterapi, kognitiv terapi og gruppepsykoterapi. Det er utarbeidet krav til utdannelse av psykoterapiveiledere og en formell godkjenningsordning av disse. Tidligere undersøkelser har hatt fokus på psykoterapiveiledernes bakgrunn, utdanning og geografisk fordeling (3,4). Innhold og varighet av psykoterapiveiledningen har vært gjenstand for debatt, sist gjennom artikler og debattinnlegg i Tidsskrift for Dlnf i 2011/12 (5,6,7,8,9). Spørreundersøkelse blant nyutdannete spesialister i psykiatri Psykoterapiutvalget som er et underutvalg av Norsk Psykiatrisk Forening (DNLF) har som overordnet målsetting å bidra til å opprettholde og videreutvikle en psykoterapeutisk grunnholdning og psykoterapi som sentrale elementer i psykiatrisk spesialistutdanning og etterutdanning samt i generell psykiatrisk virksomhet. I mai-juni 2013 gjennomførte utvalget en spørreundersøkelse blant leger som hadde blitt spesialister i psykiatri i 2011/12. Bakgrunnen for den aktuelle undersøkelsen var behov for mer informasjon om valg av terapiretning i psykoterapiveiledningen og veiledningens betydning for faglig identitet og teoretisk forankring. Den strukturerte delen av evalueringen innbefattet ikke forslag til endringer i eksisterende ordning. Det ble sendt ut elektronisk spørreskjema per e-post til 115 leger som hadde fulgt norsk ordning i spesialistutdanningen og var ferdige spesialister i psykiatri i den aktuelle perioden. Spørreskjemaet bestod av15 spørsmål eller utsagn, samt felt for frie kommentarer. Fem utsagn tok for seg nytteverdien av psykoterapiveiledningen og tre veiledningens teoretiske forankring. Utsagnene ble skåret i henhold til en ti-punkts skala (10 høyeste skår) som under dataanalysen ble samlet på tre nivåer: dårlig (1-3), middels (4-7), og godt (8-10). Svarprosenten var 59 % (68/115). Blant de som svarte på spørreundersøkelsen var det tilnærmet lik fordeling mellom kvinner og menn. Aldersfordelingen samsvarer med aldersfordelingen blant nyutdannede spesialister i psykiatri. Utvalget i spørreundersøkelsen anses som representativt for nyutdannete psykiatere i Norge. Ut over dette er svarprosenten sammenliknbar med det en har funnet i andre land blant leger under spesialisering i psykiatri (10-13). Seks av respondentene (9 prosent) hadde valgt gruppepsykoterapi som fordypningsretning, 27 (39 %) kognitiv terapi og 35 (52 %) psykodynamisk psykoterapi. De aller fleste av respondentene (87 %) mente at de hadde hatt et reelt tilbud da de valgte fordypningsretning. De fleste som hadde hatt kognitiv terapi i fordypningsdelen mente at det var for mange timer i grunnleggende psykoterapiveiledning i forhold til i valgfri del, mens de fleste i gruppen som valgte psykodynamisk psykoterapi mente at fordelingen var passe. Denne forskjellen var statistisk signifikant. Respondentene som hadde valgt gruppepsykoterapi mente at det var riktig fordeling. Som vist i tabell 1 var de fleste godt fornøyd med veiledningens betydning for psykiateridentitet og pasientbehandling (63-68 %). Respondentene viste samme grad av tilfredshet med hensyn til den teoretiske forankringen av læring om lege-pasientforholdet (tabell 2). Tilfredsheten med læring knyttet til utvikling av psykopatologi og behandlingsmodeller var noe lavere. Flertallet av respondentene mente her 2

3 at teoriforankringen var middels god, mens andelen som var godt fornøyd lå på henholdsvis 31 og 28 %. Tilfredshet med dagens psykoterapiveiledning - organisering av fremtidig ordning I spørreundersøkelsen ble det påpekt styrker og svakheter ved psykoterapiveiledningen som ledd i spesialiteten psykiatri. Flertallet av de nyutdannete psykiaterne synes å være godt fornøyd med dagens psykoterapiveiledning med hensyn til tilgjengelighet, betydning for utvikling av psykiateridentitet og pasientbehandling. Rammeverket til ordningen synes å være egnet for utvikling av viktige psykoterapeutiske prinsipper, og herunder fremholdes legepasientforholdets betydning. Psykoterapiveiledningen anses som vel anvendt tid blant leger som ofte har en travel arbeidssituasjon, og dette styrker dens vurderte nytteverdi. Et interessant funn i undersøkelsen var ulikt syn blant de som hadde valgt kognitiv terapi og de som hadde valgt psykodynamisk psykoterapi i fordypningsdelen med hensyn til fordeling mellom grunnleggende psykoterapi og fordypningsdel. Kognitiv terapi-gruppen som hadde hatt en kombinasjon av psykodynamisk psykoterapi og kognitiv terapi i spesialistutdanningen ønsket flere timer med fordypning på bekostning av grunnleggende del, mens de som hadde hatt psykodynamisk psykoterapi i både grunnleggende del og i fordypning mente fordelingen var passe. Funnene i spørreundersøkelsen indikerer at ordningen tjener formålet som en av utdanningspilarene i spesialiteten psykiatri. Like fullt bør en søke mot en ytterligere forbedring av psykoterapiveiledningen, slik at de vordende psykiaterne stiller enda bedre rustet i møtet med pasienter med psykiske lidelser. Ved en eventuell fremtidig evaluering av psykoterapiveiledningen vil resultatene i spørreundersøkelsen, herunder også deltakernes frie kommentarer (se tabell 2) kunne være et nyttig utgangspunkt. Det rettes stor takk til professor Olaf Gjerløw Aasland og Cecilie Normann, begge Legeforeningens Forskningsinstitutt, for bidrag til gjennomføring av spørreundersøkelsen og utforming av kronikk. 3

4 Tabell 1 Psykoterapiveiledningen tilfredshet (1-5) / vurdert teoriforankring (6-8) 1...godt utbytte av psykoterapiveiledningen.. dårlig (1 3) middels (4 7) god (8 10) veiledningen var vel anvendt tid 3...bidratt til å styrke min identitet som psykiater 4...veiledningen har gjort meg bedre rustet til utførelsen av psykiater-gjerningen.5. bedre.pasientbehandling etter fullført psykoterapiveiledning 6. Lege-pasientforholdet 7. Utvikling av psykopatologi 8. Behandlingsmodeller Skala fra 1 til 10 (10 høyeste skår)

5 Tabell 2. Psykoterapiveiledningen - frie kommentarer Omfang & struktur Viktig å komme i gang tidlig Støtter obligatorisk PD veiledning i "bånn", men kanskje grunnleggende tid skal være noe kortere og ha noen obligatoriske ledd. har hatt nytte av ekstra antall timer utover minimumskravet, økende nytte med økende erfaring og antall gjennomførte timer. Innhold Psykoterapiveileder Viktig å få erfaring med lengrevarende pasientkontakt...rom for refleksjon/gjenspeile hva det hele handler om/omhandle etiske normer/..lære å utvise ydmykhet, evne og vilje til å utforske eget sinn/fokus på hver enkelt pasient som unik, i motsetning til mye annen klinisk kategoriserende tilnærming./..ga økt kompetanse på å forstå og håndtere utfordringer i samarbeidet med øvrig personale...viktig mht. ivaretagelse av legens utvikling og utfordringer i psykiaterrollen. Kliniske veiledere bytter vi mange ganger ila utdanningen. PV er mer kontinuerlig og mer ivaretagende - dog, med et pasientfokus og ikke egenterapifokus. I tillegg til en betydelig del PD, praktisk veiledning og teori bør psykoterapiutdanningen styrkes med mer vekt på teori innenfor generell psykoterapi Lege-pas. forholdet/allianse/andre generelle terapifaktorer eller sider ved terapirollen er like godt ivaretatt i andre terapiretninger; ser ikke hvorfor PD skal være eneste godkjente for de 2 første årene...deltok på 2-årig innføringsseminar i psykoterapi ved Institutt for Psykoterapi (fordypn.); verdifullt for den psykodynamiske forståelse, ikke minst var den teoretiske innføringen i emnet viktig. Spesialistutdanningen hadde vært mindre verdifull uten dette - selv om det også var arbeidskrevende og litt vanskelig å få til i praksis...men det er fortsatt vanskelig i praksis å bruke PD da pasientene sjelden er "ideelle og egnete" dynamiske terapipasienter. Fordrer fleksibilitet som terapeut. KT bør være obligatorisk. Komme tidligere i utdanningen. Behandlingsveiledere fra Helsedirektoratet innebærer oftest at KT bør tilbys. Utdanningen bør stå i samsvar med faglige anbefalinger...opplevde veiledningen i KT som mer matnyttig, hadde mer glede av den i min klin. hverdag. burde være et strammere opplegg med større vekt på teori parallelt med klinikk..større krav til fordypningstidens innhold. Veileder bør representere/representerer en erfaren, trygg rollemodell med tillit til kandidaten/.sørge for faglig overblikk og distanse til pasient. Viktig å ha samme veileder over tid...savner dybde i kunnskapen til veiledere/ bør innføre evaluering av veilederen PV: psykoterapiveiledning; PD: psykodynamisk psykoterapi; KT: kognitiv terapi 5

6 REFERANSER 1) Charter on training of medical specialists in the EU: Requirements for the speciality of psychiatry(uems Section for Psychiatry)Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1997, 247( Suppl.) s ) D. Giacco et al. Psychiatric training in Europe: the opinions of early-career psychiatrist, International Psychiatry Vol8, nr 4 nov ) S. Lorentzen et al.psykoterapiveilederne i Norge, Nord. Psykiatrisk tidsskrift 1991;45: ) E.W.Martinsen, E. Bjerke.Psykoterapiveiledere I Norge, TidsskrNor Legeforen nr 4, 2003;123: ) K. Horn. Psykodynamisk og kognitiv terapi bør likestilles, TidsskrNor Legeforen nr 20,2011;131: ) B. Øvensen, M.Selle. Psykoterapiveiledning i spesialistutdanningen, TidsskrNor Legeforen nr 1,2012;132: 13 7) K. Horn et al.psykoterapiveiledning i spesialistutdanningen, TidsskrNor Legeforen nr 2,2012;132: ) S. Lorentzen, Psykoterapiveiledning i spesialistutdanningen, TidsskrNor Legeforen nr 4,2012;132: ) E. Martinsen Psykoterapiveiledning, TidsskrNor Legeforen nr 11,2012;132: ) Zisook S et al., Psychiatric Residents Interest in Psychotherpay and Training Stage: A multi-site Survey. American Journal of Psychotherapy, 2011; vol 65; no 1 11) Hadjipavlou G, Ogrodniczuk JS. A national survey of Canadian Psychiatry Residents Perceptions of Psychotherapy Training. Can J Psych, Nov 2007; 52; no ) Weissman MM et al.. National Survey of Psychotherapy Training in Psychiatry, Psychology, and social Work. Arch Gen Psychiatry, Aug 2006; vol 63) 13) Ravitz P et al., Advances in Psychotherapy Education. Can J Psych, April 2004; vol 49, no 4.) 6