a) Kvalitativ kariesregistrering: Her gjøres det en kariesregistering basert på BWs og evt. kommentarer til registreringene.

Transkript

1 TP Kontinuasjonseksamen i Kariologi med sensorveiledning Oppgave 1 Kasus med røntgenbilder Mann, 32 år gammel, kommer for å få utført all nødvendig tannbehandling. Hans siste tannlegebesøk var 3 år tidligere. Han har periodevis hatt litt ubehag i 2. kvadrant ved spising. Pasienten er frisk og tar ingen medikamenter. Han opplyser at kostholdet har endret seg med større og oftere inntak av brus og sukkerholdige matvarer i forbindelse med endret arbeidssituasjon. Han bruker vanlig tannbørste og fluortannkrem to ganger daglig. Ca. 60 % av tannflatene har plakkscore 1. Pasienten har normal salivasekresjon. Klinisk påvises amalgamfyllinger i 16 mo, 15 od og 46 mo. Det sees en komposittfylling på 25 od, og det er en MK krone på 36. Denne er rotfylt, og det er en stift i en av de mesiale kanalene. a) Utfør kvalitativ kariesregistrering ved å vurdere vedlagte BW. Beskriv med tekst i din besvarelse. Er det noen tilleggsundersøkelser du vil gjøre for å sikre diagnosene? b) Definer begrepet kariesaktivitet. Vurder og begrunn denne pasientens kariesaktivitet. c) Er det anamnestiske opplysninger som kan forklare pasientens tannstatus? d) Hvilke tilleggsopplysninger kan være aktuelle for å forklare tannstatus? e) Hvilke forebyggende tiltak vil du iverksette for denne pasienten? Begrunn tiltakene. a) Kvalitativ kariesregistrering: Her gjøres det en kariesregistering basert på BWs og evt. kommentarer til registreringene. b) Definisjon: Intensiteten av sykdommen på et bestemt tidspunkt (ødeleggelseshastighet). Kan ikke måles direkte. Beregnes i praksis som tilveksten av nye karieslesjoner per tidsenhet og utvikling/progresjon av eksisterende lesjoner. Grunnregel: Lav kariesaktivitet: < 1 ny lesjon/år Middels kariesaktivitet: 1-2 nye lesjoner/år Høy kariesaktivitet: >2 nye lesjoner /år Pasientens kariesaktivitet vurderes og begrunnes ut ifra kasusbeskrivelsen og BWs. Studenten skal vurdere alle faktorer som kan ha betydning for pasientens kariesstatus og ender opp med å si noe om hvor kariesaktiv den er. c) De anamnestiske opplysninger kan fortelle at kostholdet har endret seg med større og oftere inntak av karbohydrater. Pasienten børster tennene to ganger daglig, men bruker ikke midler for interdentalt renhold. Han har plakkscore 1 på 60 % av tannflatene som må sies å være høyt, hvilket indikerer utilstrekkelig børsteteknikk. Det er heller ikke ekstra fluortilskudd. d) Tilleggsopplysninger som kan være aktuelle kan være; Kosthold: Hva spiser og drikker pasienten og når. Her vil en tre dagers kostanamnese/kostholdsskjema være nyttig å gjennomføre. Spesielt se på inntak av sukkerholdig kost med tanke på sukroses særstilling ved initiering og utvikling av karies. 1

2 Se på hygienevaner og teknikker ved bruk av hygienehjelpemidler. Man bør se nærmere på alvorlighetsgraden av ubehaget som opptrer i 2. kvadrant i perioder gjennom klinisk og røntgenologisk inspeksjon av tennene i regionen. e) Forebyggende tiltak for denne pasienten: Kosthold: redusere karbohydrat/sukkerinntak, spesielt hyppighet, men også mengde. Begrunnelse: Sukker omdannes til syrer i plakk, gir ph-fall under emaljens kritiske ph som fører til oppløsning av krystallene i emaljen. Sukker brukes også som substrat av plakkbakteriene til produksjon av ekstracellulære polysakkarider (EPS) som gjør at bakteriene fester seg lettere til tannoverflatene og bidrar til oppbyggingen av strukturen i biofilmen. EPS kan også tjene som sukkerlager for bakteriene. Hyppig sukkerinntak øker sukkertiden, dvs. tiden sukker er tilgjengelig for bakteriene i plakk/biofilm og reduserer tid for remineralisering mellom inntakene. Acidogene og acidure mikroorganismer favoriseres, som beskrevet i «Den økologiske plakkhypotesen». Ikke-sukkerholdige produkter Begrunnelse: Alternative søtningsmidler omdannes ikke til syrer i plakk og fører ikke til karies. Kan ikke brukes av bakteriene til å produsere extracellulære polysakkarider og gir derfor ikke økt plakkmengde. (Sukkeralkoholer omdannes sakte til svake syrer av plakkbakterier, men ph kommer ikke under «kritisk grense» for demineralisering av emalje på ph ca. 5,6/5,7). Mekanisk plakkfjerning Motivere for og instruere i bruk av tanntråd eller andre interdentale rengjøringsmidler. Mange approksimale karieslesjoner. 60 % av tannflatene har plakkscore 1. Instruere i riktig pusseteknikk. Begrunnelse: Redusere kariogent plakk/biofilm Fluorid: Aktuelt med økt fluortilførsel til kariessituasjonen er under kontroll. Profesjonell pensling med fluorlakk (Duraphat: 1 ml inneholder 22,6 mg fluorid som natriumfluorid) på klinikken 3 ganger første halvår, gjerne i forbindelse med fyllingsterapien og daglig skylling med 0,2 % NaF/tabletter tilsvarende 1 mg NaF hjemme. Begrunnelse: Får dannet kalsiumfluorid ved pensling og fluorhydroxylapatitt når fluor er til stede i væskefasen ved ph-fall i plakk (remineralisering). Reduserer emaljens løselighet. Hygiene og fluoridprogrammet tilsvarer Kariesforebyggende Basisprogram og Tilleggsprogram 2 for pasienter med høy kariesaktivitet ved OD i Oslo. Dette bør revurderes ved halvårlige kontroller første år for senere å kunne gå over til årlige kontroller av kariesaktiviteten og den orale situasjonen. Mål: Å redusere kariesaktiviteten/behandle pasienten for sin kariessykdom. Pas. har 3 til 4 fyllingstrengende lesjoner, alle i 2. kvadrant. Resten er ikke, slik de fremstår på rtg, i behov av reparativ fyllingsterapi, men skal behandles interceptivt. Det er ikke tilgjengelige opplysninger som kan si oss om disse lesjonene var tilstede ved forrige tannundersøkelse. Men med pasientens plakkscore (60 % av flatene har plakkscore 1), kosthold (økt inntak og hyppighet av sukkerholdig føde og drikkeemner) og hygienevaner (ingen interdentalrengjøring, ikke ekstra fluor), er det sannsynlig at mange av disse lesjonene er i progresjon/utvikling, og hans kariesaktivitet bør settes til høy. Oppgave 2 Munntørrhet a) Definer begrepene hyposalivasjon og xerostomi 2

3 b) Nevn mulige årsaker til munntørrhet c) Beskriv hvorfor munntørre pasienter har økt kariesrisiko d) Skisser kariesforebyggende tiltak for munntørre pasienter a) Xerostomi: Subjektiv følelse av å være munntørr. Reduserer ofte betydelig «orale funksjoner» og kan også forringe livskvaliteten. Hyposalivasjon: Patologisk nedsatt salivasekresjon målt objektivt ved standardisert protokoll. Hvile: 0,1 ml/min eller lavere; stimulert: 0,7 ml/min eller lavere. b) Årsaker til munntørrhet: Unormale tilstander i spyttkjertlene spyttsten inflammasjon tumores utv. forstyrrelser Generelle sykdommer, f. eks. Diabetes mellitus Sjøgren s syndrom anemier Strålebehandling hvor strålefeltet innbefatter store spyttkjertler Legemiddelindusert munntørrhet; polyfarmasi Nevrologiske tilstander psykoser angsttilstander manisk depresjon anoreksi og bulimi HIV/AIDS Aldersrelaterte c) Munntørre pasienter har økt kariesrisiko fordi: Saliva beskytter mot kariesutvikling ved å føre ut av munnen sukker som inntas og ved å fortynne syrer som produseres av plakkbakteriene (oral clearance). Saliva er overmettet mht. kalsium og fosfat som bidrar til remineralisering av tannemaljen. Saliva har buffersystemer som øker ved stimulering (spesielt bikarbonat), og inneholder flere antibakterielle stoffer. Mangel på saliva fører til at disse funksjonene blir borte, at «sukkertiden» øker og tid for remineralisering reduseres. Det er ofte økt plakkmengde hos munntørre. d) Kariesforebyggende tiltak: Her nevnes alle mulige tiltak for å redusere ulempene av å være munntørr relatert til kosthold, tannrengjøring, stimulering av salivasekresjon/bruk av salivasubstitutter og bruk av fluorider. Oppfølging av pasienten er et viktig moment. Oppgave 3 Erosjoner Kvinne, 39 år gammel, har erosjoner bukkalt på alle fortennene i overkjeven og på molarer okklusalt (se fotos). a) Hva er erosjonsskader? 3

4 b) Grader erosjonsskadene du ser på tennene på bildene (de tennene som er markert) a) Erosjonsskader på tenner vil si at tannemaljen løses opp/etses bort av syrer som ikke produseres av bakterier. Overflatestrukturen forsvinner. Dette kan sees som glatte flater eller som pits okklusalt på jekslene. Ofte er det intakt emalje cervikalt pga. høy ph i crevicularvæsken. Erosjonene kan være matte som antyder en aktiv prosess eller blanke som tyder på stanset prosess, men ikke nødvendigvis. Syrene kan ha indre opprinnelse (oppkast, sure oppstøt) eller ytre opprinnelse (sur mat, sure drikker). b) Gradering av erosjonene Her skal evt. erosjonsskader listes opp for hver tann/tannflate med grad av erosjonsskader ifølge VEDE indeks (Visual Erosion Dental Examination). VEDE graderer erosjonskadene på tannflatenivå mellom 0 (ingen erosjon) og 5 (>2/3 tannflaten har blottlagt dentin). Evt. kommentarer til registreringene tas med. Oppgave 4 Alternative søtningsmidler a) Hvilke to hovedtyper av alternative søtningsmidler (sukkerstatninger) finnes? Nevn eksempler på stoffer fra de to gruppene og beskriv kortfattet egenskaper ved disse. b) Beskriv fordeler ved å innta alternative søtningsmidler sammenlignet med sukkerarter i kariologisk sammenheng. a) De to hovedgruppene alternative søtningsmidler er: Sukkeralkoholer = polyoler Intense søtningsstoffer Sukkeralkoholer = polyoler Eksempler: sorbitol, mannitol, xylitol, maltitol, isomalt, lycasin, erytritol. Felles for de mest vanlig brukte sukkeralkoholene er at søthetsgraden er litt svakere enn for sukrose. De absorberes bare delvis i tynntarmen, noe som fører til osmotisk diaré ved for høyt inntak. De anbefales ikke i mat og drikke til barn under 3 år. Sukkeralkoholene er energigivende (men mindre enn sukrose) og egner seg derfor ikke for vektkontroll. Brukes bl. a. i tannpasta (de binder vann), munnskyllevæsker, tyggegummi, pastiller, legemidler, hostesafter. Brukes i kombinasjon med intense søtningsstoffer. Intense søtningsstoffer Eksempler: sakkarin, cyklamat, aspartam, acesulfam-k, sukralose, stevia. Det finnes mange naturlig forekommende og kjemisk syntetiserte intense søtningsstoffer på markedet. Mange av disse har en søtsmak som er flere hundre eller tusen ganger høyere enn for sukrose. De er ikke kaloriholdige. Et unntak er søtstoff basert på aminosyrer eller peptider. De er energigivende, men på grunn av den intense søtsmaken brukes de i så små mengder at man kan se bort fra kaloriinnholdet. Et eksempel er aspartam som inneholder bl. a. aminosyren fenylalanin (OBS! fenylketonuri/føllings sykdom). De intense søtningsstoffene er velegnet for diabetikere og for vektkontroll. Brukes i kombinasjoner og sammen med sukkeralkoholer. Finnes bl. a. i brus/leskedrikker, syltetøy, tyggegummi, pastiller, suketter, vitaminblandinger, tannpasta og munnskyllevæsker (sakkarin og sukralose). 4

5 b) Sukkeralkoholene omdannes til syrer i plakk og gir et svakt ph-fall. Et unntak er xylitol som omdannes av svært få plakkbakterier og ikke gir målbart ph-fall i plakk. ph-fallet etter inntak av sukkeralkoholer er imidlertid ubetydelig fordi ph ikke når en kritisk grense for demineralisering av emalje på ca. 5,6/5,7. Alle sukkeralkoholene er derfor tannvennlige. De intense søtstoffene omdannes ikke av plakkbakterier. Inntak av alternative søtningsmidler fører derfor ikke til kariesutvikling. Men: OBS! Sukkerfrie drikker har erosivt potensiale på likt nivå som sukkerholdige. Oppgave 5 Revisjon av fyllinger En stor del av tannlegenes kliniske hverdag går med til å revidere fyllinger. Beslutningen om fyllingsrevisjon er basert på en del kliniske og røntgenologiske observasjoner. Skriv punktvis minst 5 kriterier som kan være avgjørende for at du vil henvise en pasient til tannlege for fyllingsrevisjon. Ta utgangspunkt i en kl. II komposittfylling. Her er selvfølgelig ingen absolutt fasit, men det forventes at kandidatene ut fra erfaringer fra den kliniske tjenesten og fra den teoretiske undervisningen kan nevne noen kriterier for fyllingsrevisjon som: 1. Sekundærkaries, grad 3 eller over 2. Caries clausa 3. Fraktur av fylling/tann, løs/tapt fylling 4. Anatomisk form; underskudd (blottlagt dentin/foring)/underkonturert fylling, manglende kontaktpunkt ( food impaction ), moderate/store overheng som ikke kan slipes bort eller meget vanskelig kan korrigeres ved sliping 5. Overflate; ru, porøs overflate som ikke kan pusses bort, misfarging som ikke kan pusses bort 6. Dårlig kanttilslutning (med eller uten sondeheng)/store kantdefekter som ikke kan justeres, spalte mellom fylling og tann hvor sonden fester (se punkt 3. og 4.) 7. Subjektive symptomer som ising, ubehag, smerte (infraksjoner?) (se punkt 3. og 6.) 8. Estetiske årsaker (NB! pasientens ønske) (se punkt 4. og 5.) Andre faktorer som fyllingens plassering, pasientens kariesaktivitet/plakksituasjon vil også være avgjørende. 5