PROSJEKTRAPPORT Demenslister

Transkript

1 PROSJEKTRAPPORT Demenslister

2 Rapporten er skrevet av: Diana Pareli prosjektleder er Diana Pareli E-post: Tlf: Publisert:

3 Sammendrag I Demensplan 2020 er et sentralt tiltak at personer med demens og deres pårørende gis systematisk oppfølging etter at de har fått diagnosen, og videre gjennom sykdomsforløpet. (Helse og omsorgsdepartementet) I Nedre Eiker er det demenskoordinator som har ansvar for kartlegging og oppfølging av disse personene, før de er i behov av andre kommunale tjenester, som hjemmesykepleie. Når til slutt hjemmesykepleie blir et behov bistår demenskoordinator som veileder for hjemmetjenesten, men går også inn i enkeltsaker. I henhold til St.meld. nr. 47 Samhandlingsreformen er det et mål at alle skal gis mulighet til å bo hjemme lengst mulig og motta individuelt tilrettelagte tjenester i eget hjem. (Helse og omsorgsdepartementet 2008) Det er en nasjonal målsetting, men også et ønske fra de demensrammede, om å bo hjemme lengst mulig. For at dette skal kunne være mulig er det en forutsetning at hjemmetjenesten ser når hjelpen må økes eller når andre tiltak må iverksettes. Slik listene var organisert tidligere var det tilfeldig hvem som besøkte de demensrammede. Det var tilfeldig om man oppdaget funksjonsfall, eller behov for andre tjenester, da den enkelte ansatt hadde lite kontinuitet i oppfølgingen. Ved å innføre demenslister og «Tiltakspakke demens» i hjemmetjenesten har man nå fått en systematisk arbeidsmetode, som både avdekker behov tidlig, setter den enkelte ansatte i posisjon til å kunne iverksette tiltak og bidrar til bedre samhandling og økt tillit mellom tjenesteyter og tjenestemottaker. 3

4 Innhold Sammendrag Bakgrunn Nytteverdi Hensikt Metode Prosjekts organisering og gjennomføring Resultater Effekt av demenslister Oppsummering Referanser Vedlegg nr

5 1. Bakgrunn Demens er et syndrom, en kronisk og progredierende tilstand som skyldes ulike sykdommer og skader i hjernen. Det anslås at ca mennesker har demens i Norge i dag, og antallet vil sannsynligvis dobles de neste ti årene. Kommunene vil møte utfordringer i forhold til ivaretakelse av disse personene (FHI, 2018). De fleste hjemmetjenester er organisert med tilfeldige pasientlister, ofte lagt opp etter geografisk område. Ved innføring av Mobid-2 i Nedre Eiker avdekket man manglende kontinuitet hos pasientene med demens, noe som gjorde at kartlegging og oppfølging ikke kunne gjennomføres systematisk. Personalet opplevde at de hadde altfor varierende lister og fikk derfor ikke fulgt opp enkeltpasienter så godt som de ønsket. Manglende kontinuitet på listene og høyt arbeidspress gjenspeilet seg i engasjementet hos personalgruppa. De følte at de var en kort tur inne hos pasienten, for så å ikke komme tilbake på mange dager. Personalgruppa hadde ikke kapasitet til å iverksette kartlegginger og følge de opp med tiltak. Denne organiseringen av hjemmetjenester førte til at det var tilfeldig hvem som besøkte de demensrammede. Det var tilfeldig om man oppdaget funksjonsfall tidsnok, eller avdekket behov for andre tjenester. I tillegg møtte den demensrammede nye ansikter hver dag, noe som førte til usikkerhet og mangel på tillit. De ansatte brukte lengre tid på å gjennomføre oppdragene, og mange oppdrag mislyktes. Vi ønsket å teste ut om det kunne gjøres annerledes. Ved å sette inn alle personer med demensdiagnose på en og samme liste, med fast personale som fulgte listen ønsket vi se om vi kunne effektivisere arbeidet samtidig som vi hevet kvaliteten på tjenestene. Vi ønsket å tilby helhetlige og forutsigbare tjenester til personer med demens. Vi tok utgangspunkt i «Tiltakspakke demens» som ble utarbeidet i Grimstad kommune i 2012, og som bygger på prinsippene for personsentrert omsorg. Målet var å ha regelmessig kontakt og oppfølging slik att personer med demens skal ha det best mulig i eget hjem. Tett systematisk oppfølging kan hindre unødige innleggelser i sykehus samt utsette at pasienten må flytte på sykehjem. (Aldring og helse, nasjonalt kompetansetjeneste, evalueringsrapport fra syv kommuner, Birgitte Nærdal) Vi utarbeidet en sjekkliste som tok for seg viktige områder i oppfølgingen av hjemmeboende med demens og deres pårørende. 5

6 2. Nytteverdi Verdien av dette prosjektet er at pasienter med demens og deres pårørende føler seg tryggere på personalet som utfører tjenester i deres hjem. De har knyttet sterkere relasjoner og tillit, noe som fører til vi kan yte tjenester med bedre kvalitet og helhet på en mer effektiv måte. Personalet har fått en bedre kontinuitet i arbeidet og ser nå sammenheng mellom kartlegging og oppfølging. De har blitt ansvarliggjort ved at de kan gjøre avtaler med pasient/pårørende, og følge opp avtalene selv. 3. Hensikt Hensikten var å undersøke om man kunne optimalisere tilbudet til personer med demens ved å gi tilpassede tilbud til den enkelte. Ved å ha egne lister til personer med demens vil man kunne gi bedre individuell oppfølging og kartlegging, tidlig oppdagelse av sykdom og mer forutsigbar hverdag for disse personene, slik at de kan leve mest mulig selvstendig liv med økt livskvalitet og opplevelse av trygghet og mestring. Vi ønsket å undersøke om egne lister til personer med demens også kan forebygge tilstander som kan føre til delirium og dermed også forebygge innleggelse i sykehus og sykehjem. Prosjektet søkte å gi svar på følgende delproblemstillinger: Hvor mange personer har demensdiagnose? Er det mange personer med kognitiv svikt som ikke har demensdiagnose? Hvordan opplever pårørende omsorgsoppgaven? Opplever pårørende omsorgsoppgaven mindre tyngende etter 6 måneder med slik organisering? Kan vi gi mer robuste tjenester om vi følger kartleggingsskjema «Tiltakspakke demens»? Ved å belyse disse spørsmålene vil vi kunne bistå fastlege i demensutredning og oppfølging av pasienten, tilpasse tjenesten til den enkelte pasient og sikre at pasienten opplever størst mulig grad av trygghet i eget hjem. 4. Metode 6

7 Fagkoordinator på lag 4, i samarbeid med demenskontakt, utarbeidet en arbeidsliste med alle pasientene med demensdiagnose. Arbeidsgruppen ble forespurt og nedsatt. Sjekkliste «Tiltakspakke demens» ble utarbeidet. 5. Prosjekts organisering og gjennomføring Prosjektgruppen har bestått av: Fagrådgiver i virksomheten Virksomhetsleder Avdelingsleder lag 4 Demenskoordinator Avdelingsleder ved dagsenteret for personer med demens Arbeidsgruppe har hatt følgende representanter: medarbeidere fra hjemmetjenesten bestående av fire hjelpepleiere og en sykepleier, alle kurset med demensomsorgens ABC fagrådgiver i virksomheten Vi hadde samarbeidsmøte med avdelingsleder Tonje Solstad-Nielsen ved Åssiden hjemmetjeneste, som praktiserer demenslister i dag. Vi fikk god veiledning og tips til organisering. Vi endret organisering av listene på lag 4, og la alle med demensdiagnose inn på egen liste. Dette var ikke nok antall pasienter til å fylle en liste, så vi la til andre personer med kognitiv svikt, med en tanke om å bistå til en utredning. Fire hjelpepleiere med demensomsorgens ABC ble valgt ut til å følge denne lista. En sykepleier fikk ansvaret for å kommunisere med fastlege om diagnose og evt utredning. Arbeidsgruppa leverte ut kartleggingsskjema «Belastningsskala pårørende», «Min historie» og satt av en time hver måned til gjennomgang av sjekkliste «Tiltakspakke demens». Vi utarbeidet en sjekkliste «Tiltakspakke demens» som ble lagt inn i fagsystemet Profil. Arbeidsgruppen har fulgt sin liste gjennom prosjekttiden. 7

8 6. Resultater Arbeidsgruppen har hatt møter regelmessig gjennom hele prosjektperioden hvor vi har gjennomgått alle kartleggingsskjemaer og hatt fortløpende veiledning. Arbeidsgruppen har hatt ukentlig samarbeidsmøte med demenskoordinator. Det har vært et stort fokus på dokumentasjon under prosessen. Arbeidsgruppen har hatt et spesielt ansvar for å dokumentere tiltak som blir iverksatt. I tillegg til at sjekklisten er lagt inn i EPJ, har vi opprettet et eget tiltak i journalen, «tiltakspakke demens». Vi erfarte at med slik daglig oppfølging er det ikke behov for å gjennomføre «tiltakspakke demens» hver måned. «Tiltakspakke demens» skal utføres hver 6. måned, og ved behov/endring i pasientens tilstand. Pasienter som ikke har hjemmesykepleie blir ivaretatt med tiltakspakken av demenskoordinator. 6.1 Effekt av demenslister Pasientene som har vært på listen uttrykker at det er trygt at det er kjente personer som kommer til de hver dag. Personalet oppnår tillit hos pasient og pårørende og får nå gjennomført tiltak de tidligere brukte lang tid på, eller ikke klarte å gjennomføre i det hele tatt. Et eksempel på dette er noen av pasientene som aldri har ønsket dusj. Etter kun noen få dager i prosjektet hadde primærkontakt oppnådd en slik tillit at pasienten takket ja til dusj umiddelbart. Arbeidsgruppen sier at det er lettere å yte gode tjenester når de vet at de skal til pasienten flere dager på rad. Dersom pasienten ikke ønsker dusj den ene dagen kan de prøve igjen neste dag. På denne måten har de klart å gjennomføre hygienetiltak de tidligere ikke klarte. Et annet viktig eksempel er ernæring. Ved at primærkontaktene er inne hos pasienten daglig får de bedre oversikt over når og hva pasienten spiser. De har mulighet til å veilede pasienten der de ser at det er mangelfullt med mat i kjøleskapet, og å samarbeide med pårørende om innkjøp. Ved en slik oppfølging kan personalet gjøre en god vurdering på om det er trygt at pasienten bor hjemme eller om pasienten trenger mer oppfølging i institusjon. En av pasientene takket nei til fast plass i institusjon, for pårørende mente at det var tryggere å ha henne hjemme. 8

9 Etter oppfølging i prosjektet har pårørende fått god tillit til personalet, og med god veiledning har de forstått at pasienten var i behov av langtidsplass, da oppgavene for pårørende ble altfor krevende. Pårørende har gitt tilbakemelding om at denne organiseringen av listene føles trygg, og at de nå føler seg sett og hørt og godt ivaretatt. Tanken er å sende ut kartleggingsskjema «Belastningsskala pårørende» på nytt etter 6 måneder, da prosjektperioden har vært for kort til å kunne gi oss et reelt bilde av hvordan pårørende føler omsorgstyngden i dag. Ved bruk av skjema «Tiltakspakke demens» får vi en god oppfølging av kritiske tilstander som kan forhindre at pasienten blir alvorlig syk og må innlegges sykehus. 7. Oppsummering I prosjektet ønsket vi å se om kontinuerlig oppfølging ved bruk av systematisk sjekkliste kunne bedre livskvalitet hos hjemmeboende personer med demens. Vi ønsket å vite om en slik oppfølging kunne bidra til å forutse når hjelpen måtte økes og når riktige tiltak måtte innsettes. Resultatene fra prosjektet viser at en egen liste for personer med demens gir en økt trygghet hos pasientene og pårørende. I tillegg til at tjenesten blir mer helhetlig og sammenhengende, og kvaliteten øker, ser vi også at en slik arbeidsmetode øker effektivitet og kan være økonomisk besparende. Demenslister er implementert i drift ved lag 4, og videre arbeid blir å innføre slike lister i resten av hjemmetjenesten. 9

10 8. Referanser Aldring og helse, nasjonalt kompetansetjeneste, tiltakspakke demens, systematisk oppfølging av hjemmeboende personer med demens og deres pårørende, Evalueringsrapport fra syv kommuner Birgitte Nærdal) tilgjengelig på: FHI 2018 tilgjengelig på: Helse og omsorgsdepartementet, St. Meld. Nr. 47 tilgjengelig på: /stm dddpdfs.pdf Helse og omsorgsdepartementet, Demensplan 2020 tilgjengelig på: an_2020.pdf 10

11 Vedlegg nr 1 Tiltakspakke demens Dato: Til stede: Tid for neste møte:.. Første møte: Oppgave Kommentar Informer om at du er brukers primærkontakt Informer om hva «tiltakspakke demens» innebærer Hva er viktig for deg? Lever ut skjema «min historie», og be bruker fylle ut denne eventuelt sammen med pårørende, til neste møte. Følg sjekkliste under og oppdater IPLOS og tiltaksplan ved endring. Månedlig oppfølging: 1. ADL Kommentar Observer pasienten i dusjsituasjon eller under et måltid for å vurdere ADL. Innhent opplysninger fra pårørende om hvordan hjemmesituasjonen har fungert siden forrige oppfølgingsbesøk (evt innhent 11

12 opplysninger fra dagsenteret) Følge opp «hva er viktig for deg» spørsmålet. Er det endringer i brukers hjelpebehov? Er det funksjoner som er i ferd med å svikte? 2. Medikamenthåndtering Kommentar Kan bruker ta ansvar for medikamenter selv? (avtale om legemiddelhåndtering) Vurder: Multidose/dosett eller elektronisk medisindispenser? Hyppighet for medisinutlevering. 3. Ernæring Kommentar Kartlegg brukers ernæringsstatus (MNA) Er bruker i risiko for underernæring? Sjekk kjøleskap; nok mat, frisk mat? Behov for bistand i å smøre mat? Behov for samspising? Vurder behov for middagsombringing, varme middag, næringsdrikk, berikelse av kost, mellommåltider. Hvem handler? 12

13 Gir bruker uttrykk for sult/tørst? Rusproblemer? Medikamenter? Alkohol? Lukt, søppel. 4. Tannhelse Kommentar Har bruker signert skjema «Gratis tannbehandling»? Behov for bistand for munnhygiene? Egne tenner eller proteser? Sist tannlege? 5. Hygiene Kommentar Har bruker behov for hjelp/veiledning til personlig hygiene? Har pasienten hatt spesielle morgen og kveldsrutiner (før inn i «Min livshistorie») Hjelp til av- og påkledning? Hjelp til dusj? Passer påkledningen til årstiden? Velstelt/ustelt/flekker? Behov for hjelp til neglestell hender/føtter? 6. Sanser Kommentar 13

14 Briller? Behov for å vaske briller? Riktige briller? God/dårlig hørsel? Ørevoks? Høreapparat? Fungerer det? Sjekk batteri. 7. Smerter/ smertelindret? Kommentar Uro og atferdsendring? Verbalt uttrykk for smerte? Ansiktsuttrykk? MOBID 2 utført 8. Infeksjon Kommentar Lukt, uro, temperatur, forvirring, smerter, endret atferd, CRP 9. Falltendens og gangfunksjon Kommentar Har pasienten falt siste mnd.? I tilfelle hvorfor? Balanse/ svimmel, ustø? Legemiddelgjennomgang? Blåmerker? Vurder fottøy; sko, tøfler, sokker. 14

15 Passer fottøyet til årstiden? Fare for fall innendørs? Vurder: Tepper/ryer, løse ledninger, rekkverk, belysning, antisklimatter i dusj/badekar, dusjkrakk, håndtak, høye dørstokker, briller, hoftebeskytter, fallalarm? Fare for fall utendørs? Vurder: Behov for utelys, støttehåndtak, grus/sand, brodder? Er bruker passiv/aktiv? Vurder: Behov for trening for å mestre hjemmesituasjonen, vurdering av fysio/ergo, treningsprogram, behov for hjelpemidler. 10. Atferd, hukommelse, psykiske tilstand og språk Oppleves pasientens atferd som adekvat? Kommentar Mistanke om forvirringstilstand (delir)? Stemningsleie: Glad/trist/forvirret/mistenksom/urolig/hallusinert? Finner frem i kjente/ukjente omgivelser? Skiller natt og dag? Leter etter ord? Mister tråden i samtalen? 15

16 Oppfatter/forstår egen situasjon? Vurder brukers samtykkekompetanse. (eget skjema for veiledning) 11. Sikkerhet i hjemmet Kommentar Røykvarsler- fungerer den? (eget skjema) Behov for komfyrvakt, kaffevakt, røykforkle? Brukes stearinlys, stråleovner, vedfyring, gardiner/klær over ovnen? Svimerker? 12. Tjenester Kommentar Har bruker behov for andre/økte tjenester fra hjemmetjenesten? Ta kontakt med tjenestekontoret etter å ha evaluert tjenesten. Praktisk bistand til rengjøring Dagaktivitetstilbud Støttekontakt Frivillige 13. Hjelpemidler/velferdsteknologi Kommentar Trygghetsalarm- har bruker forståelse for å bruke den? Hjelp til å gjøre hjemmet oversiktlig- merke skap, dører etc. Beskjedbok, syvende sans etc. Forglemmegei kalender GPS 16

17 Sengesensor Dørsensor Elektronisk medisindispenser Annet 14. Sosialt nettverk/aktiviteter Kommentar Behov for bistand til sosial deltakelse; hjelp fra, kontakt med pårørende. Venner? Behov for å ivareta livssyn, religiøse interesser, åndelige behov? Samtale, besøk til trossamfunn, bønn etc. Gjør deg kjent med «min historie» og fyll inn evt manglende opplysninger. Kan vi kople på frivillige eller foreninger? Ta med kommunens kulturkalender 15. Samarbeid med pårørende Kommentar Er det ting som skal følges opp? Spør hva pårørende har behov for og vær lydhør. Del informasjon om demens, gi veiledning Vurder pårørendes behov for avlastning 17