Kunnskapsdepartementets samfunnssikkerhetskonferanse Sikkerhetskultur og ledelse Stig Stellberg

Transkript

1 Kunnskapsdepartementets samfunnssikkerhetskonferanse 2019 Sikkerhetskultur og ledelse Stig Stellberg

2 Oppgave Fortelle en historie Beskrive læring Hvorfor vi må trene Forsterke beredskap Ønsket sluttresultat Gjort meg forståelig Overført læring Forsterket samfunnssikkerhet «The end is the beginning»

3 Fatal ulykke på rørdekk Oseberg Øst julaften 2000 Førte til massiv kritikk fra OD og samfunn. Utfordrer regelverk og forholder seg ikke til etablerte spilleregler Motarbeider gjennomføring av ODs aktiviteter Ledelses - og styringssignalene legitimerer brudd på regelverket Arrogant, dikterende og konstaterende Setter derfor spørsmål ved sikkerhetskulturen i Hydro Konsekvenser for framtidige lisenstildelinger - forretningsutvikling Førte til selvransakelse og selverkjennelse. Førte til en omfattende tiltaksplan for forbedret sikkerhet og HMS kultur 3 Classification: Internal

4 Rotårsak tap av kulturell kontroll Det kan være et betydelig gap mellom det ledelsen tror er under kontroll og de faktiske forholdene. Hvordan virksomheten er ment å være (Struktur) Hvordan virksomheten faktisk er (Kultur) 4 Classification: Internal

5

6 Utviklingen av det systematiske sikkerhetssystemet (SSS) ISRS SSS Referanse arkiv Aktivitet Krav Spørsmål Aktivitet Krav & svar Aktivitet Krav Revisjonsteam Struktur Aktivitet Krav Pugging Kultur Aktivitet Krav Benchmarking Gode nok Jobbe med effektivisering Kultur Suksess foregangsbedrift Arbeidsprosesser + AT + SDOC Lederskap kultur mangfold Trengte struktur Måling KPI er Speilvendte RS93 Sttruktur Ønsket adferd. vs aktuell adferd. Fra lederskap til administrasjon Fra folk til systemer Half time 99 MOR

7 Den underliggende årsaken - selvtilfredshet Målte volum av struktur implementert og ikke kultur Etterspurte evaluerte - belønnet 100% Det systematiske sikkerhetssystemet Kultur Resultat Struktur Installation Ubalanse struktur/kultur Den informasjonen som ledelsen trodde var et bilde av organisasjonens robusthet var misledende. Veldig god > god > selvtilfreds -> arrogant Vi trodde vi styrte mot stjernene mens vi i realiteten styrte mot en katastrofe mistet kontroll Læring: Kan styre mot katastrofer gjennom feilinformasjon og kommunikasjon 7 Classification: Internal

8 Complacency Not a single lost-time incident in seven years of drilling. The best performing rig that we had in our fleet and in the Gulf of Mexico Received a safety award the fatal day The Deepwater Horizon disaster exhibits the costs of a culture of complacency. (Report to the President) 8 Classification: Internal

9 Det er viktig å erkjenne at.. Struktur har ingen egenverdi i seg selv struktur har kun verdi når den blir kultur Kultur Struktur Kultur vil bli avgjørende «Licence to operate»

10 Utfordring Ubalanse struktur/kultur Kultur Struktur Kultur Sikre og dokumentere balanse struktur/kultur Struktur HMS/10 Hydro Media, Bergen 05.02

11 «Startpunkt»

12 Forstå oppgaven Bill Oppgave - sluttresultat Gjenta oppgaven Hvordan går det Læring Utfordringer Forbedringer En ren kulturmodul

13 STRUKTUR (Beskrevet ønsket adferd) KULTUR (Faktisk adferd)

14 Kontrollinje Sette i stand til linje Visjon Verdiskaping Ledelse Lederskap Klare regler Struktur Kultur Kommuniser visjon Demonstrer standard (små ting betyr mye) Vinn hjerte og sinn Mot Respekt Utfordre uønsket adferd (som en livsstil) Kulturbygging Opptre som rollemodell - Daglig trening og læring Samarbeid Målrettethet Måle - lære - forsterke Respekter folk - Motiver og inspirer Framsyn Personlig ansvar 14

15 Fase 1: Verdibasert ferdighetstrening Visjon Strukturelement (utfordring) Struktur Kultur Nyskapende Hva gjør du når du er god Dynamiske Hva vil bli effekten Inkluderende Hvilke verdier er vektlagt Etterrettelige Trening individer/lag Kulturforsterkning SS Dato: Side: 15 Oil & Energy

16 Date: Page: 16 Justere sikkerhetsregler

17 3 personer på stillas Case Tre personer oppholder seg på et stillas over sjø uten sikring. Stillaset hadde ikke rekkverk. To forbipasserende personer observerer forholdet på vei til kaffepause. Forholdet diskuteres i kaffepausen, og alle er enige om at dette er et alvorlig forhold. REH skrives av de samme to personer. Hva skulle du gjort når du var god i denne situasjonen? Hvilke konsekvenser vil det få? Hvilke verdier er vektlagt? Verdier Nytenkende Handlekraftig Inkluderende Etterettelig Vi skal være en foregangsbedrift innen sikkerhet og miljø Date: Page: 17

18 Dato: Side: 18 Oil & Energy Læring: En sikkerhetsregel bidro til en negativ utvikling fordi den var feilplassert Vi får det vi etterspør og belønner selv om det er et feilspor

19 Kontrollinje Sette i stand til linje Fase 2: Lederskap & ledelse Visjon Ledelse Lederskap Mål, planer og krav (Planlegge) Kommunikator Respekt for folk Etterleve krav (Utføre) Observere (Kontroll) Rollemodell Demonstrere standard Handle (Korrigere) Trener & veileder Motivere og inspirere Kulturforsterkning SS Dato: Side: 19 Oil & Energy Beste praksis

20 Antall HC-lekkasjer Personskader 49 Alvorlige hendelser Lost time incidents (LTI) Hydrokarbonlekkasjer Kran & løft Total reported incidents (TRI) Andre løfteoperasjoner Kran Læring: Det er mulig å endre kultur forutsatt en kulturmodul tuftet på lederskap og trening Date: Page: 20

21 Vi gjør ikke nye feil Visund Snorre A Mongstad Kollsnes Statfjord A Gas leak Blowout Process incident Condensate leak Oil leak in shaft Betingelser - prestasjonsnivå 6/5/2019

22 Hva må vi gjøre 6 Copyright Statoil November 2011 Corporate presentation: Crossing energy frontiers

23 Vi trenger en generisk god arbeidsvane vi kan bruke for all oppgaveløsning

24 A standard generisk handlingsmønster den gode arbeidsvanen venstre side Planlegge Utføre Evaluere Forstå oppgave og risiko Forstå krav og forventninger Håndtere risiko Utføre Ta ut læring Oppgave Ønsket resultat... Samsvar med styringssystemet... Målrettet prosess for å gjøre ting riktig første gangen Krever at potensialet i laget blir brukt fra struktur til kultur?

25 Det er kun et svar Lederskap og samhandling Det er kun leder sammen med laget som når opgaver løses kan sikre at struktur blir kultur Lederskap har ingen egenverdi i seg sev lederskap har verdi når det utøves på en slik måte at struktur blir kultur

26 Etterlevelse- og lederskapsmodellen Retningslinje Norsk olje og gass A-STANDARD Forstå oppgave og risiko Forstå krav og forventninger Håndtere risiko Utføre Ta ut læring OPPGAVE SAMHANDLING ØNSKET RESULTAT LEDERSKAP Kommunikator Rollemodell Trener & veileder 1. The end is the beginning 2. Accountability 3. Ambition 4. Demonstrated added value 5. Chase opportunities

27 HVORFOR VI MÅ INTRODUSERE TRENING PÅ JOBB

28 Viktig læring fra alvorlige hendelser Det kan være et betydelig gap mellom det ledelsen tror er under kontroll og de faktiske forholdene. Hvordan virksomheten er ment å være (Struktur) Hvordan virksomheten faktisk er (Kultur) Den informasjonen som ledelsen tror viser organisasjonens robusthet er avgjørende 28 Classification: Internal

29 Trening er nøkkelen til å lukke gap Fordi trening betyr å observer gap som kan lukkes før de blir hendelser er proaktivt lederskap i praksis.. utvikler reflektert adferd og reflekterte lag tar ut potensialet er en sjekk på om vi har kontroll.. kompenserer for manglende ulykkeserfaring styrker situasjonsforståe

30 Arbeidsark Kommunikator Rollemodell Trener & veileder

31 Leder som trener og veileder Retning + prosess (inkludere alle og ta ut potensialet) 1. To minutter individuelt arbeid 2. Runde rundt bordet Alle forslagene noteres på vegg uten diskusjon, vær presise og målrettede 3. To minutter på undersøkende spørsmål 4. Neste steg 31

32 VIL DET VIRKE?

33 Styre risiko før og etter hendelser Redusere sannsynlighet Redusere konsekvens Hendelse A-standard handlingsmønster Aksjonsrettet handlingsmønster

34 HVORDAN BLI MER PROAKTIVE

35 Definisjon beredskap: Definerte fare og ulykkessituasjoner F er barriere mot U vektes like høyt D F U efinerte fare lykkessituasjoner Beredskap: Vi vet ikke hva som har skjedd vi vet ikke hva som skjer vi vet ikke hva som vil skje

36 Forholdet sikkerhet og beredskap Sikkerhet: kontrollere risiko Drift,ingen avvik - eller Fare Beredskap: gjenvinne kontroll (F) eller minimalisere tap (U) Fare, avvik eller Ulykke, tapt kontroll

37 Definisjon beredskap: Definerte fare og ulykkessituasjoner Må forstå når vi er i en beredskapssituasjon F er barriere mot U D F U Evnen til å kunne identifisere, stille diagnose og handle tidlig nok for å hindre en ulykke Risikostyring som en kulturell aktivitet Kultur, kompetanse, lederskap Tekniske systemer

38 Styre risiko redusere sansynlighet Kulturell platform - stabilt høye prestasjoner med lite variasjon Redusere sannsynlighet Redusere konsekvens Hendelse A-standard handlingsmønster Aksjonsrettet handlingsmønster Handlingsmønsteret representerer venstresiden i bow tie modellen og bidrar derfor til å komplettere denne i forhold til sikker og effektiv drift Kun kultur ikke noe nytt ingen ny måte å jobbe på ingen nye systemer ingen nye krav ingenting ut beskriver en beste praksis

39 Farebilde Risikobilde Barriere

40 Kulturmodulen og kulturutvikling Struktur Kultur Faktisk adferd Kultur = hverdagsstandarden/språk Kulturen er representert ved leder og lag Leder og lag løser oppgaver Kulturutvikling: Prosesser som fører fram til gode resultater ved oppgaveløsning etterspørre, evaluere og belønne. Beskrevet ønsket adferd

41 Erstatte Powerpoint presentasjoner og ikke en folk, prosess og kulturell aktivitet Statistikk - KPI 100 % Viser at levert

42 Handlingsmønsteret Kulturell kontroll: Risikostyring som en kulturell aktivitet språk - kultur Leder som trener og veileder i hverdagen proaktivt lederskap Trene på: Et generisk handlingsmønster den gode arbeidsvanen Risiko eksplisitt uttrykt Fra struktur til kultur Trene på eget lederskap Observasjon av gap lukke gap Ta ut potensialet i laget Det reflekterte mennesket og det robuste laget Kvalitetsledelse kvalifisere alle beslutninger 42

43 Det vi trenger mer av Prosesser som fører til gode resultater og sikrer kulturell kontroll En lederskap, folk og kulturell prosess Alternative spørsmål: 1. Beskriv gap i din enhet 2. Hvilke prosesser har du for å lukke disse gapene 3. Hva er effekten 4. Læring 5. Forbedringsforslag

44 Viktig læring fra kulturbygging For å kunne kommunisere trenger vi et felles språk Lederskap er nøkkelen Det er folk som gjør jobben Folk ønsker genuint å gjøre en god jobb Må ha prosesser som fører til gode resultater Dyrk folk sitt intellekt Gi folk ferdigheter og verktøy som gjør dem til gode oppgaveløsere

45 Takk for oppmerksomheten