Nasjonal plattform for ledelse i helseforetak

Transkript

1 Nasjonal plattform for ledelse i helseforetak

2 Forord Helse og omsorgsdepartementet ga gjennom foretaksprotokollene 2011 de fire regionale helseforetakene i oppdrag å fastsette og forankre en nasjonal plattform for ledelse i helseforetakene. Helse Sør-Øst RHF ble, gjennom sin ledelse av styringsgruppen for Nasjonal ledelsesutvikling, bedt om ta initiativ til og lede dette arbeidet. Prosjektet ble etablert august 2011, med en sentral prosjektledelse tilknyttet en arbeidsgruppe bestående av koordinatorer og ledere fra alle fire helseregioner. Arbeidet med nasjonal plattform for ledelse av helseforetak har pågått i 8 måneder, og involvert rundt 1000 ledere i spesialisthelsetjenesten via omfattende dialogaktiviteter og /eller deltakelse i en nasjonal kartleggingsundersøkelse. Diskusjonene har tatt utgangspunkt i utfordringene knyttet til ledelse i norske helseforetak, hvilke krav dette utfordringsbildet stiller til lederne og hva lederne trenger for å lykkes med å løse sine oppgaver. Det har vært stort engasjement og mange spennende diskusjoner underveis, og jeg ønsker å takke alle som har deltatt i prosessen med verdifulle innspill. Takk til arbeidsgruppen og styringsgruppen, som har bidratt med utfordrende spørsmålsstillinger og skjerpende diskusjonsinnlegg, men også banet vei for en bred og involverende nasjonal prosess. Vi håper alle som har bidratt i prosessen opplever at vi har ivaretatt og ført videre de mange innspillene som er gitt Rapporten er som hele prosessen for øvrig blitt til gjennom samarbeid. En spesiell takk til fagkonsulent Øystein Fossen, prosjekteier Heidi Stien, kommunikasjonsansvarlig Anne Hafstad, og sekretær Kine Reegård. Vårt ønske er at rapporten vil stimulere til fortsatt gode diskusjoner blant alle som engasjerer seg i norsk spesialisthelsetjeneste, og at rapportens funn og anbefalinger vil bidra til ytterligere styrking av ledelse og lederskapet i spesialisthelsetjenesten til det beste for pasientene og medarbeiderne. Anita Schumacher, Prosjektleder 2

3 Innholdsfortegnelse Sammendrag 1 Ba kgrunn for prosjektet Bakgrunn for prosjektet Målsetning for prosjektet Overordnet målsetting Leveranse Bruk av lederplattformen En bedre helsetjeneste Ledelse, ledere og medarbeidere i helseforetak Or ganisering og arbeidsmetodikk Organisering Metode og aktiviteter Robusthet gjennom omfang og metodemangfold Verdiene Ut fordringsbildet Tro på forbedring Å levere en tjeneste med god kvalitet innen gitte rammer Å forme en tjeneste med pasientens behov i sentrum Å skape tillit i befolkningen Medisinsk teknisk utvikling og krav til kompetanse Analyse Standardisering og faglig autonomi Styring av kvalitet Ulike verdener i spesialisthelsetjenesten Spesialisering, team og tverrfaglighet Konsekvenser for ledelse Le derkravene Lederkravene i nasjonal plattform for ledelse Ønsket, nødvendig og mulig endring Lederkravene utgjør en helhet Tre hoveddimensjoner i lederkravene Lederkrav på ulike nivåer Utdyping og presisering Samarbeidsorientert Mål og resultatrettet Involverende med evne til dialog Vilje til å lede Arbeidsgiverrollen Hv a trenger ledere? Balanse mellom lederkrav og lederstøtte Rekruttering og mottak Lederutvikling Innhold Prosess Lederstøtte Styringsinformasjon Livsløpsperspektiv på ledelse

4 6.7 Lederkravene et skritt videre An befalinger Distribusjon og anvendelse av lederplattformen Prosjekter i regional regi med nasjonal koordinering Førstelinjeledelse Livsløpsperspektiv på ledelse Videreutvikling av lederkravene i et nasjonalt rammeverk Ledelse i profesjonsutdanninger Litteraturliste Vedlegg 4

5 Sammendrag Oppbygging av prosjektrapporten Grunnlaget for rapporten er omfattende dialogaktiviteter med ledere i spesialisthelsetjenesten over hele landet, samt en kartlegging blant nærmere 350 ledere på ulike nivåer. Det er definert noen hovedtrekk ved utfordringsbildet for ledere i dagens spesialisthelsetjeneste (kapittel 4). De seks nasjonale lederkravene er konkretisert og utdypet (kapittel 5). Forventningen til ledere er å oppnå gode og stadig bedre resultater for en helsetjeneste i kontinuerlig endring basert på verdiene kvalitet, trygghet og respekt (kapittel 3). Lederkravene er supplert med et kapittel om hva ledere trenger for å kunne møte utfordringene (kapittel 6). Økte krav til lederrollen må balanseres av ulike former for støtte og styrking av lederen. Figur 1 Prosjektet oppbygning Utfordringsbildet Hovedelementene i utfordringsbildet er: Å levere en tjeneste med god kvalitet innen gitte rammer Å forme en helhetlig tjeneste ut fra pasientens behov Å skape tillit i befolkningen 5

6 For å sikre pasientene et likeverdig tilbud med høy kvalitet må tjenesten utvikles basert på dokumentert kunnskap, og med et større innslag av standardisering enn i dag. Dette krever at lederne står i spissen for et kontinuerlig forbedringsarbeid og evner å skape bevegelse og utvikling sammen med sine medarbeidere. Mange pasienter beskriver at de opplever spesialisthelsetjenesten som fragmentert. De etterlyser større grad av kontinuitet og en bedre helhetsopplevelse. Kartlegging av pasientforløp avdekker hva som skjer i og mellom de ulike tjenesteytende enhetene, og bidrar til å identifisere forbedringspunkter. For at ledere skal kunne nyttiggjøre seg dette arbeidet, kreves evne til systematisk tilnærming og god forståelse for helheten så vel som for pasientens behov. En forutsetning for å lykkes er at ledere har endrings- og samhandlingskompetanse. Tillit i befolkningen vil kunne oppnås ved å skape en helhetlig tjeneste med dokumentert kvalitet i tråd med punktene ovenfor. Helseforetakene sysselsetter mange arbeidstakere i et lokalsamfunn. Involvering og utvikling av ansvarlige og engasjerte medarbeidere som identifiserer seg med virksomhetens mål, er en avgjørende faktor for å spre tillit. Lederkravene Med utgangspunkt i utfordringsbildet kan lederkravene forstås og utdypes slik; Ansvarlig og helhetstenkende er lederkrav som er knyttet til grunninnstilling og perspektiv på ledelse, noe man er Endringsvillig og Handlekraftig er lederkrav som handler om atferd, noe man gjør Kommuniserende og Inspirerende er prosessuelle lederkrav og handler om måten man gjør det på Gjennomføringsdyktig og mål- og resultatrettet utdyper og supplerer endringsvilje og handlekraft. Samarbeidsorientert er et lederkrav som utdyper lederkravet ansvarlig og helhetstenkende. I tillegg må det legges vekt på lederes evne til å involvere og skape dialog. Hva ledere trenger Ledere trenger lederutvikling, lederstøtte og styringsinformasjon som gjør det mulig å drive systematisk forbedringsarbeid. Det må være kvalitet på prosessene i forkant av og like etter ansettelse. Dette inkluderer talentspeiding, rekruttering og mottak av ledere og er særlig viktig i den første lederjobben. Det bør også være en systematisert etterfølgerplanlegging. Systematisk lederutvikling og trening på alle nivåer er viktig, både for den enkelte leder og for ledergrupper. Det må settes av tid i hverdagen til å utvikle lederskap. Innhold og form på lederutviklingen må være i samsvar med lederkravene. Ledere må sikre seg nødvendig støtte i sin hverdag, både personlig og administrativt. Det må utvikles enda mer målrettede og anvendbare styringssystemer og verktøy, og lederen må lære seg å hente ut og bruke informasjon som allerede finnes. Styringsinformasjon tilrettelagt for bruk i 1. linjeledelse må tillegges spesiell vekt. 6

7 Anbefalinger 1. Bruk av lederkravene Lederkravene i en utarbeidet kortversjon må gjøres kjent for alle ledere og medarbeidere i spesialisthelsetjenesten. Foretakene må utforme lokaltilpassede opplegg for innarbeidelse av plattformens innhold i videre arbeid med rekruttering, lederutvikling og lederevaluering. 2. Førstelinjeledelse Prosjektet avdekker store utfordringer for førstelinjeledere. Det anbefales sterkt at de regionale helseforetakene videreutvikler og styrker lederutviklingstiltak for førstelinjeledere. Det bør utarbeides en felles mal for mottak, opplæring, utvikling og oppfølging av førstelinjeledere som foretakene kan ta utgangspunkt i når det skal lages lokale tiltak. 3. Livsløpsperspektiv på ledelse Det er igangsatt viktige prosesser i flere foretak og regioner på ulike deler av ledelsesforløpet fra rekruttering og talentutvikling til etterfølgerplanlegging. Dette arbeidet bør samordnes og videreføres. Et livsløpshjul for ledelse som dekker alle faser av lederkarrieren bør utvikles. 4. Nasjonalt rammeverk for lederkravene Med utgangspunkt i det arbeidet som allerede er lagt ned i nasjonal lederplattform, og inspirert av det rammeverk som National Health System (NHS) i Storbritannia har laget, anbefaler prosjektet at det jobbes videre med ytterligere konkretisering og operasjonalisering av en samlet modell og et felles rammeverk for ledelse i spesialisthelsetjenesten. Medarbeidere og ledere ser ut til å mangle et overgripende bilde, en samlet modell og et tydelig referansepunkt for hva ledelse i helseforetak skal være. Et slikt rammeverk vil kunne gi det samlete lederskapet i spesialisthelsetjenesten identitet og løft, og bør legges til grunn for alle ledelsesmessige prosesser, rekruttering, opplæring, videreutvikling og evaluering av ledere i helseforetak. 5. Lederkravene i profesjonsutdanningene Ledelsesfaglige temaer og nasjonale lederkrav bør introduseres i de formende år mens man er under utdanning, En helsefaglig identitet må være bygget på kunnskap om hvordan man samlet sett kan drive en god og sammenhengende helsetjeneste til beste for pasienten. Prosjektet anbefaler at det tas initiativ til å innføre de nasjonale lederkravene i studentundervisningen ved universitet og høyskoler som utdanner til helse- og medisinskfaglige profesjoner. 7

8 1 Bakgrunn for prosjektet 1.1 Bakgrunn for prosjektet Ledelse har de siste 15 årene stått sentralt i en rekke offentlige dokumenter, utredninger og i ulike prosjekter nasjonalt, regionalt og lokalt. I en spesialisthelsetjeneste i stadig endring og utvikling, med stort press og store forventninger fra befolkningen, er ledelsesutfordringene mange og komplekse. Nedenfor er noen av de sentrale dokumentene som omhandler ledelse i spesialisthelsetjenesten, og som legger føringer for dagens ledelsesfunksjoner i helseforetakene NOU 2 Pasienten først! Ledelse og organisering i sykehus 2001 Enhetlig ledelse i sykehus Lov om spesialisthelsetjenester 2001 Rapport Sykehusreformen noen eierperspektiv Oppdragsdokumenter / foretaksmøtene 2003 Forskrift om internkontroll i Sosial- og helsetjenesten 2004 Etablering av nasjonale verdier og lederkrav og Nasjonalt topplederprogram 2005 Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring 2005 Arbeidsmiljøloven 2006 Nasjonal Helseplan ( , ) 2009 St. meld. nr. 47 ( ) Samhandlingsreformen. Rett behandling på rett sted til rett tid Nasjonal plattform for ledelse Pasienten først (Norges Offentlige Utredninger 1997) fokuserer i første rekke på ledelsesstruktur som er oppsummert i Lov om spesialisthelsetjenester. Her stilles det to hovedkrav til ledelse i sykehus: 1. Forsvarlighetskravet, som også gjelder styringssystemene og dermed ledelse. 2. Krav om at det skal være én leder på hvert nivå, omtalt som enhetlig ledelse. Kravene gjelder alle sykehus, offentlige og private, somatiske og innen psykisk helsevern og rus. I spesialisthelsetjenesteloven står dette omtalt i 3-9 om ledelse i sykehus: Sykehus skal organiseres slik at det er en ansvarlig leder på alle nivåer. Departementet kan i forskrift kreve at lederen skal ha bestemte kvalifikasjoner. Dersom kravet til forsvarlighet gjør det nødvendig, skal det pekes ut medisinsk-faglige rådgivere. Samlet sett viser disse dokumentene og prosjektene at ledelse regnes som en vesentlig faktor for å kunne møte det samlede utfordringsbildet og i utvikling av bedre helsetjenester. Siden statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten i 2002 har det vært arbeidet systematisk med lederutvikling i spesialisthelsetjenesten. Fra 2005 har det vært organisert og drevet et nasjonalt topplederprogram for spesialisthelsetjenesten. Dette og andre lederutviklingsprogrammer i foretakene har vært evaluert. Resultatene viser at slike programmer oppfattes som svært verdifulle for den enkelte leder og for organisasjonen. 8

9 I nasjonal helseplan er ledelse og arbeidsmiljø samlet i ett tema, hvor blant annet følgende fremheves: Det stilles store krav til ledelse og organisering for å sikre god kvalitet i tjenestene og effektiv bruk av personellressursene. God personalledelse og god faglig ledelse har betydning for trivsel og sykefravær og for at medarbeiderne skal ønske å bli i jobben. Helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid er langsiktig arbeid som krever tid og prioritering. I samme plan vises det også til at det i staten er fastsatt en egen lederplattform som angir prinsipper og retningslinjer for ledelse. Videre at det tas sikte på å utarbeide en egen lederplattform for ledere i helseforetakene i løpet av planperioden. Konkret ble oppdraget gitt i HODs foretaksmøte med de regionale foretakene i januar 2011; Foretaksmøtet ba Helse Sør-Øst RHF, gjennom sin ledelse av styringsgruppen for Nasjonal ledelsesutvikling, ta initiativ til og lede arbeidet med fastsetting og forankring av en egen nasjonal lederplattform for ledere i helseforetakene. Lederplattformen skal konkretisere verdier, prinsipper, retningslinjer og krav til lederadferd i helseforetakene (Protokoll fra foretaksmøte i Helse Sør-Øst RHF ). 1.2 Målsetning for prosjektet Overordnet målsetting Resultatmål. Det overordnede mål for helseforetakene er å produsere gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. Siktemålet i arbeidet med Nasjonal lederplattform er å styrke det samlete lederskapet i spesialisthelsetjenesten for å bidra til at disse overordnete målene nås. Den Nasjonale lederplattformen er et virkemiddel som skal bidra til å forankre en felles forståelse blant ledere og medarbeidere i norske helseforetak om hva som er verdigrunnlag og krav til ledere på alle nivåer. Med utgangspunkt i denne forståelsen er ambisjonen at lederplattformen skal gi inspirasjon og støtte til utøvelse av godt lederskap og god lederoppfølging til beste for pasienten, medarbeidere og samfunnet for øvrig. Prosessmål. Arbeidet med å frembringe en Nasjonal lederplattform er lagt opp for å skape oppslutning og engasjement blant et stort antall ledere. Prosessmålet er at alle involverte ledere og interessenter skal få inspirasjon og støtte i videreutvikling av sitt eget lederskap og i arbeidet med å styrke lederskapet i helseforetakene for øvrig Leveranse Den skriftlige leveransen fra prosjektet er denne sluttrapporten som besvarer de tre hovedspørsmålene gitt av føring fra oppdragsgiver Helse- og omsorgsdepartementet; 9

10 Utfordringsbildet. Hva er hovedutfordringene for helseforetakene i dag og i tiden fremover og hvilke konsekvenser vil dette ha for ledelse av helseforetakene? Nasjonale lederkrav. Hvilke utdypinger og presiseringer av de nasjonale krav til lederne må stilles på alle nivå i organisasjonen for at de skal kunne takle det utfordringsbildet som er beskrevet? Forutsetninger. Hva må være på plass for at lederne skal bli i stand til å takle fremtidige utfordringer med tanke på organisasjonsformer, styringsverktøy, informasjonsteknologi, lederutvikling, tilgang til kvalifisert personell og liknende? Bruk av lederplattformen En Nasjonal plattform vil ha flere funksjoner: Plattformen skal bidra til felles forståelse for utfordringer og krav til lederrollen i helseforetak uavhengig av helseforetak, ledernivå og profesjonsbakgrunn. Plattformen skal skape en felles verdimessig forankring i tråd med nasjonale føringer og krav, og med pasientens beste som ledesnor. Plattformen skal gi støtte til rekruttering og videreutvikling av ledere. 1.3 En bedre helsetjeneste Den medisinsk-teknologiske utvikling gir stadig flere, mer avanserte, bedre og mer kostbare behandlingsmuligheter. Flere pasienter får hjelp, flere overlever alvorlig sykdom og totalt sett bidrar summen av den innsats som ytes i spesialisthelsetjenesten til at gjennomsnittlig levealder øker for hvert år. Pasienter med hjerteinfarkt får i dag et raskere og mer effektivt tilbud med moderne PCI-behandling. Mange slagpasienter kommer på bena raskere og møter et mer strømlinjeformet behandlingssystem. Radiologien nærmer seg kirurgien ved at inngrep utføres på nye måter gjennom kroppens åresystemer. Dette innebærer at pasienter i dag på flere områder kan tilbys mindre belastende inngrep med lavere komplikasjonsrisiko enn for bare 10 år siden. Mye er bra og mye blir stadig bedre. Samtidig er det på viktige områder enkelthistorier om en drift som ikke er god nok. Risikoen for at det gjøres feil er for høy, jamfør tilsynsmeldingene fra Helsetilsynet, senest i Pressen presenterer med jevne mellomrom fremdeles historier om hvordan pasienter opplever at det snakkes over hodet på dem, at den samlete tjenesten virker fragmentert og at det fra et pasientperspektiv ikke alltid oppleves som om tjenesten er til for dem. I en kartlegging blant ledere gjennomført i prosjektet Nasjonal Lederplattform svarer ledere gjennomgående lavt på spørsmål om de har systemer, kompetanse og opplæring i metoder for å dokumentere kvalitet, styre økonomi og drive prosessforbedringer. Det finnes i 10

11 spesialisthelsetjenesten gode måltall på antall liggedøgn, men det blir i liten grad dokumentert hvilke resultater som oppnås for de ulike pasientgruppene som behandles. Basert på innspill fra et betydelig antall ledere på alle nivåer i landets foretak er diagnosen klar: Skal den samlete ytelse i spesialisthelsetjenesten bedres, er det behov for et løft innen pasientsikkerhet, kvalitet og effektivitet i pasientbehandlingen. Det finnes gode nasjonale og regionale planer og føringer, betydelige økonomiske ressurser, tilstrekkelig utstyr og fagfolk med høy kompetanse. Det foreligger også mange forslag til forbedringer blant ledere og medarbeidere på alle nivåer. Dette synes imidlertid mange steder ikke å være nok. Det finnes gode eksempler på gunstige betingelser for forandring og forbedring uten at dette skjer. Tilsvarende finnes det eksempler på prosesser der det er skapt gode resultater til tross for vanskelige omstendigheter. Den avgjørende forskjellen kan være ledelsesfaktoren og lederens vilje og evne til endring og forbedring til det beste for pasientene. Arbeidet med å utforme en nasjonal plattform for ledelse er et skritt på veien mot å sette ledelse enda sterkere på dagsordenen i spesialisthelsetjenesten. Plattformen er ment å være et hjelpemiddel for å identifisere, rekruttere, utvikle og følge opp ledere og gjennom dette bedre kvaliteten i alle deler av tjenesten. 1.4 Ledelse, ledere og medarbeidere i helseforetak Utgangspunktet for prosjektet er ledelse i helseforetak og lederkravene ble i sin tid utformet med tanke på dem som innehar formelle lederstillinger i helseforetakene. Med leder menes da personer som har et samlet ansvar for en enhets resultater, inkludert både økonomi, personale og fag. Disse lederne, som innehar en arbeidsgiverrolle, er prosjektets primære målgruppe. Alle aktiviteter i prosjektet har vært gjennomført med tanke på ledere som oppfyller disse kriteriene. Det er imidlertid en rekke personer som har ledende roller eller ivaretar deler av en ledende funksjon uten at de er ledere i den ovennevnte betydning av begrepet. Dette gjelder for eksempel personer med fagansvar, opplæringsoppgaver eller prosjektledere uten personalansvar. Deres innsats kan være helt avgjørende for at virksomheten skal nå sine mål, men de havner utenfor tradisjonelle lederutviklingstiltak. Selv om vi holder fast ved den innledende definisjonen på en leder i et helseforetak, mener vi likevel at det er viktig å tenke videre og mer inkluderende når det gjelder hvem som skal trekkes med og få skolering og støtte, eventuelt i form av egne utviklingstiltak. De nasjonale lederkravene er like dekkende og relevante for denne typen personell. Lederkravene vil også ha relevans som en overordnet formulering av krav til enhver ansatt i helseforetakene, og utgjøre et fundament for å beskrive hva som ligger i et medarbeiderskap. 11

12 2 Organisering og arbeidsmetodikk 2.1 Organisering Styringsgruppen for prosjektet er styringsgruppen for Nasjonal ledelsesutvikling. Prosjektledelsen består av prosjektleder, fagkonsulent, kommunikasjonsansvarlig og administrative og faglige ressurser fra sekretariatet for Nasjonal ledelsesutvikling. Prosjektledelsen har ansvaret for den løpende planlegging, oppfølging og dokumentasjon i prosjektet. Prosjektleder rapporterer til leder for Nasjonal ledelsesutviklings sekretariat. Det er oppnevnt en arbeidsgruppe for prosjektet, med regionale koordinatorer og utvalgte faglige ressurspersoner fra helseforetakene, i tillegg til prosjektledelsen. Arbeidsgruppens rolle er å bidra til koordinering og gjennomføring av prosjektet og formidling og forankring av prosjektets resultater. 2.2 Metode og aktiviteter I prosjektet er det benyttet både kvalitative og kvantitative metoder for datainnsamling. Det er gjennomført dialogaktiviteter og en kvantitativ kartlegging blant ledere på alle nivåer i spesialisthelsetjenesten. Eksisterende relevant materiale og arbeid både fra Norge og utlandet er gjennomgått, vurdert og brukt aktivt. I de innledende faser av prosjektet ble det gjennomført dialogmøter med de regionale helseforetakene og et utvalg foretak i hver region for å kartlegge ledernes egne erfaringer og synspunkter på utfordringer og lederkrav. Totalt er det gjennomført 16 dialogmøter med til sammen rundt 600 ledere. I dialogmøtene har de seks lederkravene blitt nevnt, men ikke vært forutsatt som premiss for svarene. Utgangspunktet for dialogaktiviteter er de opplevde utfordringer som ledere står ovenfor. Lederkravene har blitt introdusert som en oppfølging; Hvis ledere skal evne og møte dette utfordringsbildet, hva vil da kreves av ledere? Svarene som fremkommer gjennom denne indirekte metoden har større grad av gyldighet enn svar som har de seks kravene som et eksplisitt premiss. Det er også en utfordring når materialet som samles inn ikke er ferdiggruppert i henhold til de seks lederkravene. I prosjektet er det gjort et fortolknings- og oversettelsesarbeid for å synliggjøre hvordan lederkravene er implisert, har relevans og kan brukes. Dialogmøtene har vært den viktigste datakilden i prosjektet. Møtene er utformet for å sikre engasjement og deltakelse fra alle deltakerne. Informasjonen man får ved bruk av denne metoden er mer enn summen av enkeltindividenes bidrag. Bruk av dialogmetoden bidrar til å skape en felles forståelse blant deltakerne, og stimulerer til refleksjon. Dialogmøter sikrer at grunnlaget for plattformen er erfaringsbasert og at innholdet får legitimitet. 12

13 Den kvantitative kartleggingen er gjennomført ved bruk av nettbasert spørreskjema i perioden 7. desember 23. desember 2011, der 346 ledere i helseforetakene svarte. Alle ledernivå, alle regioner og arbeidsområdene somatikk, psykisk helse og rus, samt noen tekniske og administrative enheter er representert. Kartleggingen er utformet på bakgrunn av datamaterialet fra de første dialogaktivitetene, og følger den samme tredeling av spørsmål. I tillegg er respondentenes opplevelse av støtte, kompetanse og opplæring tatt med. Kartleggingen sikrer en bredere involvering og supplerende data om hvordan ledere i spesialisthelsetjenesten vurderer de mest sentrale utfordringene. Resultatene fra kartleggingen er tatt inn i etterfølgende dialogaktiviteter. Data fra kartleggingen er analysert av prosjektledelsen og viser gjennomsnittskårer og spredning av svar. Prosjektledelsen har hatt møter med sentrale arbeidstakerorganisasjoner som Legeforeningen, Norsk Sykepleierforbund og Fagforbundet, arbeidsgiverorganisasjonen Spekter, KS og relevante fagpersoner fra ulike kunnskapsmiljøer. Tillitsvalgte og brukere er invitert til å delta på flere av aktivitetene som er gjennomført. HR-miljøene i foretakene har bidratt med eksisterende materiale av relevans for prosjektet. Videre har prosjektet benyttet seg av resultater fra en kartlegging i regi av Nasjonal ledelsesutvikling blant HR-direktører i 20 helseforetak om foretakenes arbeid med rekruttering, utvikling, oppfølging og etterfølgerplanlegging av ledere. Prosjektgruppen har i tillegg gjennomgått relevante arbeider fra National Health Service (NHS) i Storbritania, særlig det som er utarbeidet om Leadership competency framework.. Samlet sett har aktivitetene og den brede kontaktflaten sikret at et betydelig antall ledere i alle regioner har bidratt inn i prosjektet med sine erfaringer og synspunkter Robusthet gjennom omfang og metodemangfold De samme typer spørsmål er stilt gjentatte ganger, på dialogmøter med alt fra 10 til over 100 deltakere, i alle regioner og med alle fagområder og ledernivåer involvert. Synspunkter som har fremkommet underveis har blitt sjekket ut kvantitativt både gjennom kartleggingen og på den nasjonale konferansen. Det har også vært løpende diskusjoner i prosjektgruppen, utvidete refleksjons- og analysemøter i arbeidsgruppen og diskusjoner med og tilbakemelding fra styringsgruppen. Kontakten med NHS og andre fagmiljøer har bidratt ytterligere til bearbeiding, vurdering og innramming av resultatene fra prosjektet. Samlet sett har den totale design og gjennomføring av prosjektet bidratt til robusthet i hovedkonklusjoner og funn. Alle hovedpunkter er understøttet av flere datakilder og innspill fra flere aktiviteter over tid. 13

14 3 Verdiene De tre kjerneverdiene i spesialisthelsetjenesten ligger til grunn for prosjektet og rammer inn både lederkrav og forståelse av lederrollen. Verdiene er; Kvalitet i prosess og resultat Trygghet for tilgjengelighet og omsorg Respekt i møtet med pasienten Verdiene samsvarer med viktige sider av det utfordringsbildet som er beskrevet. Kvalitet er det enkeltområde som er hyppigst nevnt og sterkest betonet av ledere gjennom hele prosjektperioden. Pasientens opplevelse av trygghet har vært sentralt i dialoger rundt kvalitet og kontinuitet i tjenesten så vel som i behovet for å kunne dokumentere en kunnskapsbasert behandling som gir ønsket resultat. Respekt i møtet med pasienten handler både om hvordan den enkelte pasient blir møtt og hvordan vi organiserer tjenesten ut fra pasientens behov. Både trygghet og respekt er avgjørende for pasientens opplevelse av kvalitet. Hver av verdiene kvalitet, trygghet og respekt står for seg, men forstås best som en samlet helhet. Det anbefales at kjerneverdiene fortsatt legges til grunn for arbeidet med å styrke lederskapet i foretakene. 14

15 De nasjonale kjerneverdiene slik de ble utformet i 2004 er: Kvalitet i prosess og resultat Trygghet for tilgjengelighet og omsorg Respekt i møtet med pasienten Disse verdiene ligger til grunn i alle dialogaktivitetene, og avspeiler seg også i hovedfunnene innenfor utfordringsbildet og krav til lederne. Verdiene kvalitet, trygghet og respekt er utformet primært med tanke på pasientens opplevelse av helsetjenesten. I tillegg er dette verdier som er sentrale i den enkelte leders og det samlede lederskaps rolleutøvelse for å skape tillit blant medarbeidere og i befolkningen. At spesialisthelsetjenesten i befolkningens øyne skal kjennetegnes av disse grunnleggende verdiene, er avhengig av et lederskap med personlig integritet og handlinger som er i tråd med etiske grunnprinsipper.. Kvalitet. Hvordan levere best mulig kvalitet i pasientbehandlingen gitt de eksisterende rammeforutsetninger har vært det sentrale temaet gjennom hele arbeidet. Kvalitet i resultat har vært diskutert i utfordringsbildet, både når det gjelder kvalitet i det enkelte behandlingsresultat og ikke minst - at de ulike delene av tjenesten henger godt sammen, enten det gjelder samarbeid mellom enkeltaktører, avdelinger, nivåer eller at verktøyet vi bruker er egnet for å understøtte kontinuitet og flyt i tjenesten. At både samhandling og IKT er sentrale deler av utfordringsbildet, bekrefter dette. Kravet til dokumentasjon av kvalitet og hva som skal til for å oppfylle dette har videre vært sentrale temaer både i kartleggingen og dialogene. Betydningen av Kvalitet i prosess kommer klarest fram i diskusjon rundt lederkravene og hva ledere trenger for å løse sitt oppdrag, der det å lede og fullføre endringsprosesser fremkommer som en særlig viktig forutsetning for å lykkes som leder. Dette gjelder enten endringsprosessen er motivert av overordnede politiske beslutninger av organisatorisk art eller behovet for et kontinuerlig endringsarbeid for å forbedre kvalitet, pasientsikkerhet eller god økonomistyring. Trygghet. Trygghet er en grunnleggende verdi både i tematiseringen av pasientens, lederens og medarbeiderens behov. Pasientens opplevelse av trygghet har vært sentralt i dialoger rundt kvalitet og kontinuitet i tjenesten, så vel som i behovet for å kunne dokumentere behandlingsresultater og at disse blir kommunisert ut til befolkningen på en tillitvekkende måte. Å dokumentere kvalitet og ha åpenhet rundt resultatene bidrar til å sikre likeverdig behandling, som igjen bidrar til å skape tillit og trygghet. Kunnskap skaper trygghet for utøvelse av rollen. For medarbeidere så vel som ledere er kompetanse et nøkkelord; ledelsesfaglig, medisinskfaglig og helsefaglig. For at den enkelte ansatte skal oppleve trygghet er det en forutsetning å bli sett og ha god kommunikasjon med sin leder og andre medarbeidere, et sentralt element i konkretiseringen av lederkravene. 15

16 Respekt. Respekt i møtet med pasienten handler både om hvordan den enkelte pasient blir møtt og hvordan tjenesten organiseres ut fra pasientens behov. Begge disse aspektene er avgjørende for pasientens opplevelse av kvalitet. Verdiene kvalitet, trygghet og respekt er flettet i hverandre i flere av diskusjonene. Pasienten beveger seg horisontalt gjennom en tjeneste som i overveiende grad er organisert vertikalt i seksjoner med og tilhørende spesialiteter. Utfordringen bli da å organisere tjenesten ut fra pasientens behov og slik at pasienten opplever kontinuitet og helhet. Dette er et hovedelement i utfordringsbildet. For mange pasienter er det også avgjørende for mestring å få viktig informasjon formidlet på en god måte. Gode pasientforløp er også tilrettelagt for informasjon og kommunikasjon. Å planlegge for og gjennomføre endringer for å oppnå bedre pasientforløp er sentralt i de kravene som settes til lederne og den kompetansen de må ha eller ha tilgjengelig for å forbedre dagens spesialisthelsetjeneste. Prosjektet konkluderer med at de tre kjerneverdiene fortsatt gjenspeiler tjenestens primære oppgaver og mål i spesialisthelsetjenesten. Det anbefales at kjerneverdiene fortsatt legges til grunn for arbeidet med å styrke lederskapet i foretakene. 16

17 4 Utfordringsbildet Ledere har i stor grad tro på at det er mulig å skape en vesentlig bedre spesialisthelsetjeneste. De overordnete elementene i utfordringsbildet er Å levere en tjeneste med god kvalitet innen gitte rammer Å forme en tjeneste ut fra pasientens behov Å skape tillit i befolkningen Kvalitetsutfordringen innebærer at tjenesten i større grad må være kunnskapsbasert, dokumentert, standardisert og lagt opp på en måte som gjør det mulig å drive aktiv oppfølging av oppnådde resultater. Ambisjonen om en mer helhetlig helsetjeneste fordrer at det legges opp til god samhandling mellom nivåer, enheter og fag, og at den enkelte medarbeider og leder har god helhetsforståelse. Pågående og viktig arbeid med å etablere behandlingslinjer som tar utgangspunkt i samlete pasientforløp må forsterkes. Tillit i befolkningen vil kunne oppnås ved å vise til at det skapes en helhetlig tjeneste med dokumentert kvalitet i tråd med punktene ovenfor. Det er også en kommunikasjonsog omdømmeutfordring som innebærer god folkeopplysning, etablering av politisk aksept og positiv omtale fra egne medarbeidere. I overgangen mot lederkrav tegnes et bilde av ledere som greier å engasjere fagfolk i kontinuerlig forbedringsarbeid og har en helhetlig forståelse for hvordan profesjonene virker og spiller sammen i spesialisthelsetjenesten. 17

18 4.1 Tro på forbedring På den nasjonale konferansen i februar 2012 omformulerte vi noen sentrale utfordringer til konkrete påstander om tro på forbedring. Mer enn 100 ledere ble bedt om å vurdere følgende påstander på en skala fra 1 til 10, der 10 er helt enig og 1 helt uenig; 1. Det er mulig å skape en vesentlig bedre kvalitet i spesialisthelsetjenesten 2. Det er mulig å drive spesialisthelsetjenesten med vesentlig høyere pasientsikkerhet 3. Det er mulig å drive spesialisthelsetjenesten vesentlig mer effektivt 4. Det er mulig å skape en helsetjeneste som i vesentlig større grad tar utgangspunkt i pasientens samlete behov 5. Det er mulig å oppnå vesentlige forbedringer i spesialisthelsetjenesten innenfor de økonomiske rammer som finnes i dag Den gjennomsnittlige skåren er over 8 for alle påstandene, med små variasjoner innenfor hvert spørsmål. Spørsmålene ble også testet på det siste kullet på Nasjonalt Topplederprogram, med enda høyere skårer som resultat. Dette viser at ledere tror det er mulig å oppnå bedre resultater. 4.2 Å levere en tjeneste med god kvalitet innen gitte rammer Både fra den kvantitative kartleggingen og dialogmøtene er tilbakemeldingen fra ledere at den viktigste utfordringen er å levere tjenester av høy kvalitet innenfor gitte rammer. Nittitre prosent mener det å levere tjenester av høy kvalitet er sentralt i utfordringsbildet. Noe færre, 78 %, mener at eget foretak evner å levere tjenester av høy kvalitet. Likevel kom det frem i dialogene at både mangel på tilgjengelig medisinsk teknisk utstyr, kunnskap og kompetanse kunne være kvalitetsbegrensende. Å anvende ny dokumentert kunnskap og nye forskningsresultater ble av 67 % av lederne i kartleggingen karakterisert som et viktig eller svært viktig lederkrav, med noe høyere score på universitets- (78%) enn ikke universitetssykehus (61%). Standardisering av prosedyrer, utstyr og behandlingslinjer er viktige elementer i kvalitetsforbedringen. I sykehushverdagen vil det likevel være løpende avveininger mellom standardisering og individuelt tilpasset behandling ( skreddersøm ). Kvalitetsforbedring innebærer også å lære av egne og andres erfaringer. Flere ledere etterlyser arenaer på tvers av enheter og avdelinger hvor erfaringer og kunnskap kan deles. Til tross for at et stort flertall mener at spesialisthelsetjenesten leverer tjenester av høy kvalitet, er det kun 40 % av lederne i kartleggingen som mener at deres foretak er i stand til å dokumentere kvalitet på en tilfredsstillende måte. I flere av lederdialogene kommer det frem et ønske om en tydeligere kvalitetsstrategi. Det er behov for bedre styringsdata, metodikk og prosesstøtte i forbedringsarbeidet. Analyse av faktiske forhold er avgjørende for prioritering av forbedringsarbeidet. Dokumentasjon på kvalitet i psykisk helsevern trekkes frem som spesielt utfordrende, blant annet fordi det er få kvalitetsindikatorer i fagfeltet. 18

19 Det er en gjennomgående oppfatning blant ledere i helseforetakene at det er mulig å forbedre kvaliteten i pasientbehandlingen innenfor dagens rammer. Likevel oppleves rammene som begrensede i en verden der de medisinske mulighetene stadig blir flere og befolkningens forventninger øker. Hver dag må sykehusledere og deres mange ansatte prioritere og ta vanskelige valg. Det oppleves som utfordrende å definere hva som er forsvarlig og godt nok. Det er utfordrende for ledere av høykompetente virksomheter å sette standard for behandlingen innen de gitte rammene. Disse dilemmaene oppleves i alle ledernivåer. Likevel synes utfordringene å oppleves aller sterkest blant ledere på førstelinjenivå nærmest pasientene. Tilbakemeldingene tyder på at kravene til prioritering og drift innen gitte økonomiske rammer oppleves mer belastende nedover i ledelseshierarkiet, samtidig som det er på førstelinje ledernivå at opplæring og støttesystemer oppleves som mest mangelfullt. Pasientsikkerhet er en selvstendig satsning i spesialisthelsetjenesten blant annet gjennom en nasjonal kampanje for pasientsikkerhet. God kvalitet i behandlingen vil også ha innvirkning på pasientsikkerheten, både ved at behandlingen er kunnskapsbasert, at det tilbys en virksom behandling og ved at det er mekanismer for å sikre at det ikke gjøres feil. Sammenliknet med andre bransjer som har kommet langt i å drive sikkert gjøres det for mange feil, oppstår det for mange uønskete hendelser og det er ikke god nok systematikk i dokumentasjon av behandling og læring av feil. Uønskete hendelser i spesialisthelsetjenesten får i ytterste konsekvens fatale følger. Behovet for å styrke pasientsikkerheten er i seg selv en god nok begrunnelse for endring. 4.3 Å forme en tjeneste med pasientens behov i sentrum Åttiseks prosent av lederne svarer i kartleggingen at det er en sentral eller svært sentral del av utfordringsbildet at foretaket evner å utvikle et tjenestetilbud som setter pasienten i sentrum. Tilnærmet like mange opplever at deres eget helseforetak er i stand til dette på en tilfredsstillende måte. Pasienten har behov for en helhetlig tilnærming, mens spesialisthelsetjenesten er organisert i fagsøyler ut fra hoved- og grenspesialiteter. En av lederne uttrykte dilemmaet slik: Forskning / faglig skolering skjer vertikalt, pasientbehandlingen foregår horisontalt Derfor blir god samhandling internt, mellom ulike enheter, nivåer og yrkesgrupper, avgjørende for at pasienten opplever å bli satt i sentrum uttrykt ved høy pasientopplevd kvalitet. Det å legge til rette for god samhandling mellom ulike enheter og nivåer blir av 80 % av lederne i kartleggingen karakterisert som et viktig krav til spesialisthelsetjenestens ledere. Også her er det et karakteristisk trekk at utfordringene knyttet til seksjonering og fragmentering er mest uttalt på førstelinjenivå der pasientene behandles. Å oppnå god kommunikasjon mellom ulike enheter og dermed god pasientflyt på tvers, er et krav som treffer førstelinjelederne i særdeleshet i den daglige drift. 19

20 Arbeidet med nasjonal plattform for ledelse pågår samtidig som innføring av samhandlingsreformen. I kartleggingen svarer 86 % at det å skape god samhandling med primærhelsetjenesten er sentralt i foretakenes utfordringsbilde. Bare 52 % opplever at eget foretak evner å skape god samhandling med primærhelsetjenesten. Årsakene kan være flere: Samarbeid er ikke prioritert i en travel hverdag i behandlingskjeden i foretakene, og det har vært for lite fokus på samhandling fra ledelsens side. Det mangler økonomiske incitamenter for foretakene til å bidra med kompetanseoverføring til primærhelsetjenesten, og det er begrensede muligheter mange steder for elektronisk samhandling. Ledere er bekymret for at organisasjonen enda ikke har klart å ta inn over seg de endringene reformen medfører for spesialisthelsetjenesten og de ansatte. Rolleuklarhet, økte dokumentasjonskrav og uløste utfordringer knyttet til informasjonssikkerhet på tvers av nivåene blir oppfattet som viktige elementer i dette utfordringsbildet. Fra de nasjonale brukerundersøkelsene melder pasientene at informasjon og brukermedvirkning kan bli bedre. Å legge til rette for dette blir av mange opplevd som krevende i en hverdag der effektivitet og produktivitet står i høysetet. En spesiell utfordring knytter seg til elektronisk samhandling internt i spesialisthelsetjenesten, og mellom institusjonene og primærhelsetjenesten. God og sikker informasjonsflyt er avgjørende for kvalitet og pasientsikkerhet. At helseforetaket evner å utnytte de mulighetene som ligger i god bruk av IKT scores av 79% av lederne i kartleggingen som sentralt i utfordringsbildet. Likevel mener bare 32% av lederne at helseforetaket evner å utnytte disse mulighetene i dag. Dette viser med all mulig tydelighet at IKT er et område med et stort forbedringspotensial. Ett element i dette er at foretakene har kjøpt ulike systemer som i mange tilfeller ikke kan kommunisere. Mange steder er heller ikke mulighetene som IKT utstyr gir i det enkelte foretak godt nok utnyttet. For å oppnå bedre utnyttelse av IKT investeringene påhviler det den enkelte leder et ansvar for å sikre opplæring og for å endre arbeidsflyt i tråd med de teknologiske muligheter. 4.4 Å skape tillit i befolkningen Et viktig element i velferdssamfunnet er at den enkelte borger har tillit til at han eller hun får helsehjelp når behovet er der. Spesialisthelsetjenesten har generelt høy tillit i befolkningen. Tilliten er avhengig av at det leveres et likeverdig tilbud av høy kvalitet som møter befolkningens behov. På spørsmål til spesialisthelsetjenestens ledere svarer 80 % at en sentral del av utfordringsbildet er at foretaket klarer å møte befolkningens forventninger. Noe færre, 65 %, mener det er sentralt at foretakene evner å skape aksept og forståelse i befolkningen for prioriteringer og/eller påkrevde endringer i foretaket. En kan spørre seg hvorfor ikke flere ser aksept og forståelse for prioritering og endring som helt sentralt i utfordringsbilde ettersom det trolig er av vesentlig betydning for tillit i befolkningen. Aksept og forståelse for endringsbehov vil kanskje bidra til en annen type debatt i offentligheten. 20

21 Det er et økende krav til dokumentasjon i helsetjenesten. Krav til dokumentasjon av overlevelsestall, uheldige hendelser og feilbehandling står sentralt. Enkelthistorier knyttet til uønskede hendelser når mediene, ofte ikke bare fordi det faktisk har skjedd, men fordi pasienten eller pårørende og eventuelt etterlatte føler seg dårlig ivaretatt i etterkant av hendelsen. Mange ledere opplever at de ikke er rustet til god håndtering av media i slike saker. Taushetsplikten setter også begrensninger på hva en leder og helseforetaket kan si offentlig. I tillegg beskriver enkeltledere krevende dialoger der media blir arenaen når man ikke finner gode løsninger innad i foretaket. Enkelte pasienthistorier blir trukket frem og brukt som dokumentasjon på en virkelighetsoppfatning det ikke nødvendigvis er enighet om i foretaket. Dette kan oppleves som en stor personlig belastning for ledere, og kan gjøre det enda vanskeligere og komme frem til konstruktive løsninger. Å svare opp samfunnets forventninger innebærer også fra tid til annen at det fra politisk hold kommer enkeltkrav som overstyrer og kan komme i konflikt med strukturerte forbedringsprosesser det arbeides med i foretaket. Dette bidrar ikke alltid til et helhetlig godt resultat. Det etterlyses en tydeligere retning i et landskap der politiske bestillinger kan være motstridende og til tider i strid med en helhetlig vurdering av hvordan ressursene i helsevesenet skal utnyttes for å gi mest mulig helse for hver krone. Helseforetakene er store arbeidsplasser som til sammen sysselsetter mer enn ansatte. I et lokalsamfunn er medarbeidernes omtale av egen arbeidsplass en viktig faktor for grad av tillit i befolkningen. Tydelige forventninger til medarbeiderne kombinert med et godt arbeidsmiljø der den enkelte opplever å bli involvert og medregnet som en viktig ressurs, skaper lojale medarbeidere som gir tillit til helsetjenesten og dens ansatte. 4.5 Medisinsk-teknisk utvikling og krav til kompetanse Teknologiske gjennombrudd er en sterk drivkraft i den medisinske utviklingen. Gjennombrudd kommer raskt og endrer i vesentlig grad forutsetningene for diagnostikk og behandlingsmuligheter. Nye kirurgiske metoder, ny billeddiagnostikk i form av MR og PET, samt nye avanserte legemidler gir bedre overlevelse for en rekke sykdommer enn det helsetjenesten kan tilby i dag. Samtidig åpner denne utviklingen for at nye faggrupper blir relevante medspillere både i diagnostikk og behandling. Utviklingen innenfor radiologi utfordrer tradisjonelle grenser mellom radiologen og kirurgen, og i tolkning og analyse av bilder inngår det matematikk, mønstergjenkjenning og avansert teknologi som strekker seg videre enn det rent medisinske fagfelt. Det er ikke etablert et oversiktlig system for introduksjon av ny teknologi eller nye behandlingsmetoder i helsevesenet. Alvorlighet, nytte og kostnadseffektivitet skal ligge til grunn for prioriteringer. Mangel på systemer for introduksjon av ny teknologi og behandling gir i prinsippet ledere på ulike nivåer i spesialisthelsetjenesten et betydelig spillerom og påvirker implementering og bruk av nyvinninger. Dette kan gi forskjeller i behandlingstilbudet avhengig av hvor i landet den enkelte pasient bor. Prioriteringer og likebehandling er betydelige lederutfordringer i dag, og vil etter alt og dømme bli enda mer utfordrende i årene som kommer. 21

22 Den teknologiske utviklingen stiller nye krav til kompetanse og personellsammensetning både når det gjelder bruk, fortolkning av resultater og vedlikehold av høyteknologisk utstyr. Andre profesjoner, som for eksempel biologer, fysikere, og teknikere, vil inngå i tverrfaglige team sammen med helsefaglig og medisinsk-faglig personell innenfor ulike deler av spesialisthelsetjenesten. Den varslede eldrebølgen vil i utgangspunktet gi store utfordringer for helsetjenesten de neste tiårene. Med økt levealder viser beregninger at sykdom og pleie-og omsorgsbehov forskyves noe. Flere eldre vil holde seg friske lenger enn i dag, og presset på helsetjenesten øker ikke så mye som man tidligere har antatt ( Prioriteringer i helsesektoren, verdigrunnlag, status og utfordringer, Helsedirektoratet, 2012.) Behovet for helsepersonell vil imidlertid øke i både kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Det er beregnet et underskudd på helsefagarbeidere på mellom og i Likeledes vil dette stille nye krav til utvikling av mer innovative løsninger innenfor pleie- og omsorg, løsninger som vi per i dag så smått ser konturene av i ulike presentasjoner fra innovasjons- og forskningsmiljøer. 4.6 Analyse I dette delkapitlet settes elementene i utfordringsbildet inn i en videre ramme som også inkluderer noen organisasjonsteoretiske betraktninger. Hensikten er å få et mer robust og tydelig utfordringsbilde som letter overgangen mot å formulere lederkrav og hva ledere trenger for å møte utfordringsbildet beskrevet i senere kapitler Standardisering og faglig autonomi Helseforetakene i spesialisthelsetjenesten er institusjoner som viderefører århundregamle tradisjoner for hvordan tjenesten er organisert, hvem som bestemmer og gir behandling, hvilke roller som er påkrevet og hvordan rytmen og livet på et sykehus er lagt opp. Samlet utgjør dette en bransjeoppskrift ( industrial recipy (Spender, 1989)), en bransjespesifikk oppskrift på hvordan man gjør det. Bransjeoppskriften, som i varierende grad er uttalt og nedskrevet, sikrer at en bransje fortsetter å drive omtrent som den har drevet inntil det eventuelt skjer omveltninger drevet fram av teknologiske sprang eller andre faktorer. Organiseringen av helsetjenesten springer historisk ut av den samme tradisjon som laugs- og håndverkskulturen i Europa. Laugene var den historiske oppskriften for å sikre innbyggerne kvalitet på utført arbeid. Innen et laug har fagfolkene selv kontroll på utdanning og de forvalter retten til å praktisere faget. Den som har mesterbrevet har gått sin lære og bestått sin prøve og det er folkets trygghet (mer utførlig beskrevet hos Fosse, 2007). Den moderne industritenkningen rundt 1900 brøt med denne måten å tenke organisering. Klarest ble dette formulert av Taylor (1967) som i klartekst hevdet at det var selve arbeidsutførelsen som måtte beskrives og standardiseres. For ethvert stykke arbeid finnes det 22

23 en, og kun en beste metode, uavhengig av personen som utfører arbeidet. Metoden må avdekkes gjennom systematisk utprøving, og organisering og ledelse dreier seg om å holde denne standarden. Hans bakgrunn var som ingeniør i de store verkstedene i USA der hver formann og mester gjorde tingene på sin måte, og hvor det alltid ble samordningsproblemer når for eksempel flere togvogner skulle koples sammen. I sum representerte Taylor forsøk på en gjennomgripende industrialisering der makt og innflytelse ble flyttet fra de som utførte arbeidet til de som planla arbeidet og etablerte standarden, i strid med skandinaviske tradisjoner for medvirkning og medbestemmelse. I mange bransjer og industrier har det gjennom mer enn hundre år vært bølger av standardisering med tidvis dramatiske forbedringer. Det har også vært flere motbevegelser i form av fagfolk som på ulike vis og med gode grunner har hevdet at det faglige skjønnet får for lite plass og at handlingsrommet blir for lite. Resultat vil kunne forringes, medarbeidere blir demotiverte og standarden passer ikke til alle de unike situasjoner som oppstår. Pendelen har svingt flere ganger og den svinger fortsatt. Det som kalles profesjonelle organisasjoner (Mintzberg, 1993) er en videreføring av den tradisjon som legger vekt på utøverens faglige dyktighet. Helseforetak er et typisk eksempel. Kjennetegnet på den profesjonelle organisasjonen er høyt kompetente fagfolk som håndterer små variasjoner i oppgavene som skal løses. Når det er variasjoner i det som skal utføres av oppgaver er det vanskelig å standardisere oppgaveutførelsen. Derfor vil det være fagutøveren og ikke standarden som til syvende og sist er garantien for godt utført arbeid. I dagens helseforetak er det en brytningstid. Dels er det sterke profesjonelle drivkrefter i retning av å opprettholde faglig autonomi med et stort lokalt handlingsrom, dels er det ulike initiativ for å skape en mer standardisert tjeneste og behandling med vektlegging av at like oppgaver skal løses likt. Den overordnete utfordringen med å skape en effektiv tjeneste med god kvalitet i tjenesten plasserer seg midt i denne diskusjonen. Ledere rapporterer selv at det i for liten grad er standardisert og kunnskapsbasert behandling på de områder og på det detaljeringsnivå som er ønskelig og hensiktsmessig. Flere behandlingstilbud er velegnet for å tenke mer standardisering. Samtidig må det diskuteres hva som er et rimelig detaljeringsnivå og hvordan dette best kan beskrives, implementeres og følges opp. På den andre siden kan det hevdes at for utstrakt standardisering vil komme i konflikt med det kliniske skjønn som må utøves i hvert enkelt tilfelle, og hvor det er den kyndige fagutøver som må gjøre en sammenfattende vurdering og treffe beslutningen om riktig behandling. Det er noen viktige lærdommer når man ser på helseforetak i lys av historiske industrialiseringsprosesser. For eksempel viser det seg at manglende involvering av medarbeidere og fagfolk i å etablere standarder og arbeidsprosedyrer fører til motreaksjoner og det som blir kalt subversiv kreativitet (Skorstad, 2002). Subversiv kreativitet innebærer at medarbeideres krefter og oppfinnsomhet brukes for å omgå og motarbeide det som er besluttet. Det har også vist seg at det går en grense for hvor langt det er mulig og hensiktsmessig å formulere standarder og regler. Det er historiske eksempler på mislykkete forsøk på standardisering ned til hånd- og fingerbevegelser. Studier av profesjonell ekspertise viser at det er andre mekanismer enn å følge regler som gir best resultat i kritiske situasjoner, 23