Svikt og svik. Implikasjoner av Barnevoldsutvalgets NOU for det videre arbeidet for mot vold og overgrep

Transkript

1 Svikt og svik Implikasjoner av Barnevoldsutvalgets NOU for det videre arbeidet for mot vold og overgrep «Fra plan til handling» - Konferanse om opptrappingsplan mot vold og overgrep , Bergen, Dag Ø. Nordanger Psykologspesialist, RVTS Vest Professor II, Høgskulen på Vestlandet

2

3 «En ekspertgruppe vil få i oppdrag å analysere et utvalg saker der barn og ungdom har vært utsatt for vold og seksuelle overgrep. Hensikten er å avdekke svikt og utfordringer i det offentlige tjenesteapparatets håndtering av sakene» «Har fått alvorlige følger for barnets liv»

4 Tredje desember 2015; Første utvalgsmøte

5

6 Utvelgelse av saker Utviklet kriterieliste for å sikre variasjon mht. bl. a. typer mishandling, demografi, etnisitet, tjenester inolvert, m.m. Innhentet anbefalinger fra Statens Barnhus; Fylkesmennene, Fylkesnemndene; Barneombudet; Riksakvokaten; KRIPOS > 250 forslag > 20 saker (57 barn)

7 Journaler helsestasjon, somatisk- og psykisk helsevern og barnevern Skole- og pedagogiske rapporter Dokumenter fra etterforskning og straffesak Tilsynsrapporter med mer

8 Metode for saksgjennomgangen Utfordring: Et stort å materiale å gå gjennom på kort tid (4 måneder) Begrensning: Kun utvalgsledelse fullt innsyn, for øvrige måtte dokumentene anonymiseres Kunne rekke å anonymisere 9 av sakene

9 Prosess for de første 9 sakene: Utvalget ble delt i tre arbeidsgrupper: Gruppene las én sak hver, møttes for å drøfte første tanker om svikt Sakene så presentert for hele utvalget, og drøftet mht. typer svikt og evt. fellestrekk Prosessen ble gjentatt inntil typer og kategorier av svikt utkrystalliserte seg og hele gruppen stilte seg bak dem (dvs. 9 saker/runder)

10 Siste 11 sakene: Tilsvarende prosess, men saksgjennomgang utført av dem med innsyn: Leder, nestleder, sekretariat Vi gikk gjennom sakene og lagde grundige notater basert på malen Sakene lagt frem for hele utvalget og drøftet mht. om de bekreftet tidligere funn eller tilførte nye aspekter Utvalget kunne be om supplerende opplysninger, som da ble fremskaffet og lagt frem for utvalget igjen. Slik ble områdene og kategoriene av svikt ytterligere utviklet og befestet

11 Dybdeintervjuer; Intervjudata 11 involverte fagpersoner 2 av de utsatte barna (nå unge voksne) Heldagskonferanse med 30 «unge eksperter» (utsatte for mishandling og brukere av tjenester)

12 Kafé-dialog: Fem grupper, fem bord, 20 minutters stopp ved hvert bord, hvor de gav råd og innspill til utvalget på følgende temaer: 1) Hvordan forebygge? 2) Hvordan finne barna? 3) Hvordan få slutt på? 4) Hvordan følge opp? 5) Hvordan tette hull i sikkerhetsnettet?

13 Andre kilder til informasjon Oppstartkonferanse Nettside for innspill Innledninger og møter: 45 forskere/eksperter 34 organisasjoner Review av forskning på systemsvikt Rapport samfunnsøkonomiske kostnader

14 13 områder av systemsvikt

15 Avdekking ikke et resultat av det offentliges innsats Manglende kollega- og lederstøtte Melde og- avvergeplikt ble ikke overholdt For lang saksbehandlingstid i tjenestene Dårlig dokumentasjon, journalføring og evaluering Relasjonen til den voksne ble prioritert Svikt i oppfølgingen av personer mistenkt eller dømt for vold og seksuelle overgrep Svakheter ved tilsynsmyndighetenes arbeid

16 Foreldres sårbarhet ble ikke fanget eller ble undervurdert

17 Eksempler på tiltak Tematisering av foreldres egne oppveksterfaringer med vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt i svangerskapsomsorgen og i Tidlig inn Prøve ut i større skala og evaluere forebyggende programmer som ATVs Bryt voldsarven Utrede opplysningsplikt til barneverntjenesten ved bekymring for ufødte barn

18 Manglende forståelse for årsaker til symptomer, atferd og bekymringstegn

19 Hyperaktivering Uro, aggresjon, utagering, impulsivitet, tankekjør, m.m. A K T I V E R I N G TOLERANSEVINDUET Hypoaktivering Nedstemthet, tomhet, fjernhet, føler seg lammet, nummen, m.m.

20

21 «Jeg levde i et regime hvor jeg ble truet på livet fra så langt tilbake som jeg kan huske. I stedet for å undersøke hvorfor jeg oppførte meg som jeg gjorde, fikk jeg et amfetaminpreparat for at jeg skulle takle hverdagen bedre.» (Fikk oppfølging ved BUP for ADHD fra 8 til 18 år gammel)

22

23 Svikt i samarbeidet mellom tjenester

24 Hvordan sviktet samarbeidet? Dårlig informasjonsdeling mellom tjenester, særlig tjenester for barn og voksne Flytting Fordommer mot eller manglende kjennskap til barneverntjenestens funksjon Manglende bruk av og involvering i individuell plan, uklart lovverk og juridisk status Leger, lite deltakelse i ansvarsgrupper og samarbeidsmøter

25 Eksempler på tiltak Gjennomgå lovbestemmelser for individuell plan i ulike lovverk og sikre at de fremmer samordning Evaluere Barnehusene igjen, med sikte på lovfesting Utvikle kompensasjonsordning som fremmer legers deltakelse på samarbeidsmøter Vurdere regionale innsatsteam for vold og overgrep som kan bistå tjenestene i kompliserte saker Utprøving av to konsultasjonsteam-modeller, med mål om lovfesting

26 Mangelfullt undersøkelsesgrunnlag for vurderinger og beslutninger

27 Samtale med barn manglet eller var av for dårlig kvalitet

28 Mangelfullt undersøkelsesgrunnlag for vurderinger og beslutninger Omsorgssituasjonen ble vurdert uten hjemmebesøk Omsorgsevne vurdert uten systematisk samspillsobservasjon Omsorgssituasjonen ble vurdert uten å snakke med barna Sakkyndigvurderinger-/anbefalinger på for dårlig grunnlag Sammenhengen mellom atferdsvansker eller diagnostiserbare lidelser og belastninger i omsorgssituasjonen ikke undersøkt Samtale med barn manglet eller var av for dårlig kvalitet Bekymringsmeldinger ble henlagt uten samtale med barnet Undersøkelser av omsorgsituasjon inkl. ikke samtaler med barna Samtaler ikke lagt opp slik at barnet kunne snakke fritt Samtaler utforsket ikke utsatthet for vold, overgrep eller omsorgssvikt Barn ble ikke lyttet til

29 Eksempler på tiltak Sikre rutinemessig kartlegging av vold i ulike tjenester Mer hjemmebesøk fra helsestasjon, også under sv.skap Krav i barnevernloven om begrunnelse ved henleggelse av en undersøkelsessak: Dokumentere at man har snakket med barnet og hvordan, evt. hvorfor ikke Dokumentere hjemmebesøk, evt. begrunne hvorfor ikke gjennomført

30 Eksempler på tiltak, forts. Kunnskapsmål ang. konsekvenser av vold i relevante grunnutdanninger, og styrking av videreutdanninger Utrede innføring av autorisasjonsordning for ansatte i barneverntjenesten Krav til spesialistkompetanse hos sakkyndige, og vurdere egen barnesakkyndig spesialitet Kompetanseløft på samtaler med barn Utvikle rutiner for å sikre samtaler med barn og barns medvirkning i alle tjenester

31 61 tiltak, seriøst!? Er dere klar over hva det vil koste?! Kroner som ble investert i behandling og forebygging av vold og overgrep i 2015, innen alle relevante tjenester = NOK 8,022 milliarder

32 Tap av liv Tap av produksjon fra barnets voksenliv pga. uhelse Tap av omsorgspersoners produksjon, pga. fravær Velferdstap for utsatte og deres nettverk Kostnader knyttet til økt tilbøyelig for rus/kriminalitet Merforbruk av ressurser fra skole, politi, rettsvesen, krisesentre, helseinstanser Tap hos fremtidige barn, pga. redusert omsorgsevne = Konservativt: NOK 33 milliarder = Sannsynlig: NOK 75 milliarder

33 Takk for meg! Klara Viken Sandnes Foto: Johanne Viken Sandnes