Hvordan svikter vi utsatte barn i Norge?

Transkript

1 Hvordan svikter vi utsatte barn i Norge? Funn og anbefalinger fra Regjeringens Barnevoldsutvalg Den 11. Septemberkonferansen Bergen, Norge, 7. september, 2017 Dag Ø. Nordanger

2

3

4

5

6 «En ekspertgruppe vil få i oppdrag å analysere et utvalg saker der barn og ungdom har vært utsatt for vold og seksuelle overgrep. Hensikten er å avdekke svikt og utfordringer i det offentlige tjenesteapparatets håndtering av sakene» «Har fått alvorlige følger for barnets liv» «spørsmål om svikt i tjenesteapparatets håndtering av saken»

7 Tredje desember 2015; Første utvalgsmøte

8

9 Utvelgelse av saker Ble enige om et sett kriterier for å sikre variasjon på følgende områder: Typer mishandling (vold, seksuelle overgrep, omsorgssvikt og dødsfall/drap; Demografi (store og små kommuner); Tjenester involvert; Befolkningsgrupper (etnisitet, minoritetsbakgrunn) Innhentet anbefalinger fra nøkkelinstanser: Statens Barnhus; Fylkesnemndene; Fylkesmannen; Barneombudet; Riksakvokaten; KRIPOS Systematiske søk i Strasak og i Lovdata > 250 forslag > 20 saker

10

11 Medisinske journaler (alle familiemedlemmer) Psykisk helse journaler (alle familemedlemmer) Barnevernjournaler Skole- og pedagogiske rapporter Utskrifter fra dommeravhør Politi- og etterforskningsdokumenter Rettsdokumenter Tilsynsrapporter (med mer)

12 Metode for saksgjennomgangen Utfordring: Et stort å materiale å gå gjennom på kort tid Begrensning: Kun utvalgsledelse fullt innsyn, for øvrige måtte dokumentene anonymiseres. Kunne rekke å anonymisere 9 av sakene. Systematikk nødvendig: Kvalitativ tilnærming, trinnvis prosess

13 Prosess for de første 9 sakene: Utvalget ble del i tre arbeidsgrupper: Gruppene las én sak hver, møttes for å drøfte første tanker om svikt Sakene så presentert for hele utvalget, og drøftet mht. typer svikt og evt. fellestrekk Prosessen ble gjentatt inntil typer og kategorier av svikt utkrystalliserte seg og hele gruppen stilte seg bak dem (dvs. 9 saker/runder)

14 Siste 11 sakene: Tilsvarende prosess, men saksgjennomgang utført av dem med innsyn: Leder, nestleder, sekretariat Vi gikk gjennom sakene og lagde grundige notater basert på en mal utvalget utviklet i felleskap Vi la sakene frem for hele utvalget, og de ble og drøftet mht. i hvilken grad de bekreftet funn fra tidligere saker eller tilførte nye aspekter Utvalget kunne be om supplerende opplysninger, og vi gikk da tilbake til sakene for å fremskaffe disse, før de ble lagt frem for utvalget igjen. Slik ble områdene og kategoriene av svikt ytterligere utviklet og befestet

15 Intervjudata Dybdeintervjuer med 11 fagperson som hadde vært involvert i sakene Dybdeintervjuer med to av de utsatte barna (som nå er unge voksne) Heldagskonferanse med 30 «unge eksperter» (utsatte for mishandling og brukere av tjenester)

16 Kafé-dialog: Fem grupper, fem bord, 20 minutters stopp ved hvert bord, hvor de gav råd og innspill til utvalget på følgende temaer: 1) Hvordan forebygge? 2) Hvordan finne barna? 3) Hvordan få slutt på? 4) Hvordan følge opp? 5) Hvordan tette hull i sikkerhetsnettet?

17 Andre kilder til informasjon Innspill fra 45 forskere og eksperter innen relevante fagfelt (f.eks. barnevern) Møter med 34 organisasjoner på feltet (som profesjonsforeninger, frivillige- og brukerorg.) Systematisk review forskning på systemsvikt Rapport om samfunnsøkonomiske kostnader ved barnemishandling

18 13 områder av systemsvikt

19 1. Avdekking ikke et resultat av det offentliges innsats 2. Samtale med barn manglet eller var av for dårlig kvalitet 3. Manglende forståelse for årsaker til symptomer, atferdsuttrykk og bekymringstegn 4. Foreldres sårbarhet ble ikke fanget eller ble undervurdert 5. Melde og- avvergeplikt ble ikke overholdt 6. Mangelfullt undersøkelsesgrunnlag for vurderinger og beslutninger

20 7. For lang saksbehandlingstid i tjenestene 8. Manglende kollega- og lederstøtte 9. Dårlig dokumentasjon, journalføring og evaluering 10. Svikt i samarbeidet mellom tjenester 11. Relasjonen til den voksne ble prioritert 12. Svikt i oppfølgingen av personer mistenkt eller dømt for vold og seksuelle overgrep 13. Svakheter ved tilsynsmyndighetenes arbeid

21 1. Avdekking ikke et resultat av det offentliges innsats 2. Samtale med barn manglet eller var av for dårlig kvalitet 3. Manglende forståelse for årsaker til symptomer, atferdsuttrykk og bekymringstegn 4. Foreldres sårbarhet ble ikke fanget eller ble undervurdert 5. Melde og- avvergeplikt ble ikke overholdt 6. Mangelfullt undersøkelsesgrunnlag for vurderinger og beslutninger

22 Systemsvikt nr. 3: Manglende forståelse for årsaker til symptomer, atferdsuttrykk og bekymringstegn

23

24 «De burde jo skjønt at noe var galt, det er jo ingen normal unge som oppfører seg sånn!» (Alvorlige atferdsproblemer i skolen over flere år)

25 Underutviklet reguleringssystem Threat Oversensitivt alarmsystem

26 Hyperaktivering Uro, aggresjon, utagering, impulsivitet, tankekjør, m.m. A K T I V E R I N G TOLERANSEVINDUET Hypoaktivering Nedstemthet, tomhet, fjernhet, føler seg lammet, nummen, m.m. Forblir

27 Hyperaktivering Uro, aggresjon, utagering, impulsivitet, tankekjør, m.m. A K T I V E R I N G TOLERANSEVINDUET Hypoaktivering Nedstemthet, tomhet, fjernhet, føler seg lammet, nummen, m.m.

28 «Jeg levde i et regime hvor jeg ble truet på livet fra så langt tilbake som jeg kan huske. I stedet for å undersøke hvorfor jeg oppførte meg som jeg gjorde, fikk jeg et amfetaminpreparat for at jeg skulle takle hverdagen bedre.» (Fikk oppfølging ved BUP for ADHD fra 8 til 18 år gammel)

29

30 Hyperaktivering Uro, aggresjon, utagering, impulsivitet, tankekjør, m.m. A K T I V E R I N G TOLERANSEVINDUET Hypoaktivering Nedstemthet, tomhet, fjernhet, føler seg lammet, nummen, m.m.

31

32 Hyperaktivering Uro, aggresjon, utagering, impulsivitet, tankekjør, m.m. A K T I V E R I N G TOLERANSEVINDUET Hypoaktivering Nedstemthet, tomhet, fjernhet, føler seg lammet, nummen, m.m.

33

34 «Urolighet er et diffust tegn, men jeg kan se i ettertid at samlet sett var det mye jeg burde reagert på. Men mange er i den kategorien uten at det skjer noe.»

35 Eksempler på tiltak Kunnskapsmål ang. konsekvenser av vold i rammeplaner for relevante grunnutdanninger Styrke videre- og etterutdanningstilbudet Utrede innføring av autorisasjonsordning for ansatte i barneverntjenesten Krav til spesialistkompetanse hos sakkyndige Samle forskning, kunnskaps- og kompetanseutvikling på feltet i egne regionale miljøer

36 Systemsvikt nr. 2: Samtale med barn manglet eller var av for dårlig kvalitet Systemsvikt nr. 6: Mangelfullt undersøkelsesgrunnlag for vurderinger og beslutninger

37 Eksempler på tiltak Utprøving av to konsultasjonsteam-modeller, med mål om lovfesting Innføre regionale innsatsteam som kan bistå tjenestene etter behov i kompliserte saker Krav i barnevernloven om begrunnelse ved henleggelse av en undersøkelsessak: Dokumentere at man har snakket med barnet og hvordan, evt. hvorfor ikke Dokumentere hjemmebesøk, evt. begrunne hvorfor ikke gjennomført

38 Systemsvikt nr. 4: Foreldres sårbarhet ble ikke fanget opp eller ble undervurdert

39 Eksempler på tiltak Sikre at kartlegging og tematisering av foreldres egne oppveksterfaringer med vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt inngår i svangerskapsomsorgen og i Tidlig inn Prøve ut og evaluere i større skala forebyggende programmer som ATVs Bryt voldsarven

40 Seriøst?! 61 tiltak, nye sentre og greier?! Er dere klar over hva det vil koste?! Kroner investert i behandling og forebygging av vold og overgrep i 2015, innen barnevern, politi, barnehus, krisesentre, helsesektoren, utdanningssektoren, kriminalomsorgen og øvrige instanser som er involvert i slikt arbeid: = 8,022 milliarder kroner

41 Tap av liv Tap av produksjon fra barnets voksenliv pga. uhelse Tap av omsorgspersoners produksjon, pga. fravær Velferdstap for utsatte og deres nettverk Kostnader knyttet til økt tilbøyelig for rus/kriminalitet Merforbruk av ressurser fra skole, politi, rettsvesen, krisesentre, helseinstanser Tap hos fremtidige barn, pga. redusert omsorgsevne = Konservativt: 33 milliarder kroner = Sannsynlig: 75 milliarder kroner

42 «Take home message» Takk for at dere engasjerer dere i utvikling av de fagområdene utvalget peker på, at dere oppsøker kunnskap om det. Ikke bli lei av å utvikle kunnskapen og spre den videre! Og den er nødvendig, for noen barn betyr den forskjellen på liv og død!

43 Lykke til! Klara Viken Sandnes Foto: Johanne Viken Sandnes