Manus: Dokumentasjon, lovverk og iplos i praksis.

Transkript

1 Manus: Dokumentasjon, lovverk og iplos i praksis. PP 1: Intro Presenter kursholder(e). Dette kurset er et produkt av Prosjektet: Dokumentasjon ( ) som ble gjennomført i samarbeid mellom Fosen-kommunene, Fosen Helsekompetanse, Fosen Helse IKS og Utviklingssenteret for hjemmetjenesten i Sør-Trøndelag. Kurset/opplæringen skal bidra til å kvalitetssikre og få en mest mulig lik dokumentasjon og IPLOS registreringen utført i hver enhet og kommune. DERE MÅ AVBRYTE OG SPØRRE OM NOE BLIR UKLART! Del ut kompendie og kopi av PP. (ev. send rundt oppmøteliste) PP 2: Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) av 2. juli Nr Plikt til å føre journal - 39 Krav til journalens innhold - 40 Forsvarlighet 4 Forskrift av 21. desember 2000, nr om pasientjournal Krav til journalføring og krav til journalens innhold 7 og 8 PP 3: Dokumentasjonsplikten

2 Hovedregelen finner vi i Helsepersonellovens 39 «plikt til å føre journal for den som yter helsehjelp» Formålet: For å bidra til forsvarlig behandling og oppfølging skal det foreligge informasjon om pasienten og pasientbehandlingen PP 4: Hvem skal dokumentere? Gjelder alle som yter helsehjelp jf hlspl 39 Gjelder alle profesjoner/helsepersonell PP 5: Hvorfor dokumenterer vi? Personvern forsvarlighet etterprøvbarhet For å yte forsvarlig helsehjelp jf hlspl 4 om forsvarlighet Kontinuitet i helsehjelpen som gis Hjelpemiddel for å sikre god kvalitet på helsehjelpen Grunnlag for fagutvikling og forskning Lærer av andres dokumentasjon Bidra til faglige diskusjoner Legitimere ressursbehov og synliggjøre overfor ledelsen Lovkrav og pålegg Dokumentasjonsplikten ligger til grunn for kvalitet og kontinuitet I behandlingen, og for etterprøvbarhet. Etterprøvbarhet = mulighet til å gå tilbake i dokumentasjonen for å se behov for bistand, vurderinger og gitt helsehjelp. Nødvendig dokumentasjon ved f.eks. klager. Evaluering av prosedyrer - Hvordan evaluere om en sårstellsprosedyre har ført til forbedring eller forverring hvis tiltaket er utydelig, observasjoner og gjennomføring ikke dokumenteres tilstrekkelig? Hvordan kan vi da vite at vi handler til det beste for bruker/pasient? Hvordan sikre at vi har en praksis some er til det beste for bruker?

3

4 PP: 6 Hva skal dokumenteres? Hlspl 40 «krav til journalens innhold» Hva som skal dokumenters konkretiseres i: Journalforskriftens 7 og 8 innholds krav o Krav til innhold i dokumentasjonen: relevante og nødvendige opplysninger. Er antall vafler til lunsj relevant hvis det er innenfor normalt matinntak og vanlig for bruker? PP 7: Medvirkning og informasjon Pasrl 3-1 pasientens og brukerens rett til medvirkning Pasrl 3-2 pasientens og brukerens rett til informasjon Pasrl 3-3 informasjon til nærmeste pårørende PP 8: IPLOS IPLOS er et nasjonalt og anonymt helseregister som rapporteres av alle kommuner i landet, og det er viktig å sikre lik praksis på vurdering og registrering av disse opplysningene. Dere er nå en gruppe med spredt erfaring når det gjelder Iplos. Noen har kanskje ikke vært borti det før og noen har jobbet mye med det. Og da er det veldig fint om de som har en del erfaring med dette verktøyet kan bidra med eksempler og problemstillinger de har møtt på underveis. - IPLOS forskrift 2-1 pålegger kommuneneå sende inn IPLOS data. (Dvs. At dette ikke er noe man kan velge å gjøre eller ikke. Det har vært obligatorisk siden 2006.) IPLOS er et nasjonalt helseregister for pleie og omsorgssektoren, et verktøy for dokumentasjon, rapportering og statistikk, og brukes ved ressursfordelig/økonomi I kommuner.

5 Vi skal se på: - Hva er Iplos. - Hva skal registreres. - Hvordan vurdere variabler og innhold. - Prosedyrer som gjør det lettere å gjennomføre Iplos og dokumentasjon i praksis. PP 9: Iplos vedtak tiltak IPLOS: Vurdering av brukers bistandsbehov. Vedtak: Viser innvilget tjeneste/bistand fra kommunen. Tiltak: Oppdragsbeskrivelse for ansatte i hver avdeling. NB: Her skal det dokumenteres eventuelle avvik mellom innvilget vedtak og faktisk behov. Det hjelper ikke å muntlig gi tilbakemelding om at avsatt tid ikke dekker brukers behov hvis dette ikke er dokumentert i Profil. Her har hver enkelt ansatt et eget ansvar for å dokumentere eventuelle endringer i behov. Iplos skal være en relevant og nødvendig dokumentasjon for saksbehandling og utøvelse av tjenestene PP 10: Hva skal registreres i Iplos? Det er flere områder det skal registreres inn opplysninger som sendes med ved rapportering til Iplos-statistikken. Vi har her kalt de ulike registreringene i Iplos 1, 2 og 3 for å lettere skille mellom dem.

6 PP 11: Iplos 1 bistand og assistansebehov Iplos fane bistand og assistansebehov ny rad skri inn dato shift Det vurderes ut i fra en score på 1-5 og 9. PP 12: Iplos 2 i brukermappe Informasjon om: (se PP og gå igjennom hva som skal registreres) PP 13: Iplos 3 Opphold i spesialisthelsetjenesten ( IPLOS Spesialisthelsetjenester ny rad F5 velg sykehus og avdeling lukk/hent legg inn fra og til dato lagre.) Skal registreres etter hvert opphold (kan tilbakedateres, men kan ikke legges inn før bruker er utskrevet og man har sluttdato) Det viser behovet brukergrupper har for ikke-kommunale tjenester og flytting mellom kommune og spesialisthelsetjenesten. Ved langtidsvedtak i kommunen: - Dette stoppes ikke under innleggelse, men til og fra dato for innleggelse registreres i IPLOS. PP 14: Diagnose registrering i IPLOS. - Forklarer årsaken til bistandsbehov. - Gjør at man kan skille ut grupper tjenestemottakere for statistikk og forskning. Diagnoser kan registreres uten at det sendes med på Iplos statistikken, og det kan registreres slik at det sendes med. Det må da hakes av for at det er en Iplos-diagnose når diagnosen legges inn som en del av iplos-rapporten. Hvis dette ikke blir gjort ved innlegging av diagnosen, kan det ikke redigeres i ettertid av hver enkelt ansatt. Dette må ev. gjøres av Profil-ansvarlig i kommunen, eller enhetsledere har tilgang. Eller diagnosen slettes og legges inn på nytt. NB: Bruker har rett til å reservere seg mot at diagnosene blir sendt inn.

7 Vi, helsepersonell, er lovpålagt å opplyse dem om hva Iplos er og at de har rett til å reservere seg mot at diagnoser blir sendt med på denne nasjonale statistikken. - At dette er opplyst og hva bruker ønsker skal dokumenteres i Profil. I en dialog med bruker er det viktig å informere om: - Diagnosene bidrar til å underbygge behovet for ressurser til bruker. - Statistikken brukes ved fordeling av penger til kommunene. - Den kan brukes til å fordele ressurser internt i kommunene (enkelte kommuner gjøre dette allerede) - Nytting for forskning som er med på å styre hvilke velferdstilbud som blir utviklet videre fremover. Det finnes IPLOS brosjyrer som kan bestilles og brukes i denne sammenhengen fra Helsedirektoratet. Se denne vedlagt i kompendiet. PP 15: Iplos Registrering Vi skal se litt på de ulike variablene og faktorer som påvirker disse. PP 16: Felles forståelse av Iplos variablene 1.Utgjør ingen problem/utfordring. - bruker klarer alt selv. 2.Ikke behov for bistand. Klarer det selv, ev. med hjelpemidler. - endret utførelse på aktiviteten, men ikke behov for bistand. for eksempel dårligere til beins, men klarer fremdeles aktiviteten selv med hjelpemidler. OBS: viktig å følge med. 3.Middels behov for bistand.

8 Klarer deler av aktiviteten, bistandsyter kan gå til og fra. - hjelp til å ta ut medisin fra dosett, men trenger ikke å observere at medisinen blir tatt. 4.Store behov for bistand. Klarer deler selv med bistandsyter tilstede hele tiden. - bruker klarer å ta medisinen selv, og bistandsyter må observere hele aktiviteten. 5.Fullt behov for bistand. I alle aktiviteter. - bruker klarer ikke noe av aktiviteten selv og trenger assistanse til alt. 9.Ikke relevant. - Skal benyttes i svært få tilfeller. Kun når det ikke foreligger noen informasjon om funksjon eller brukers ressurser på området. - Hvis bruker mestrer aktiviteten sett score 1. For å ivareta en funksjon må vi vite hva utgangspunktet er. NB! Syn og hørsel registreres etter andre kriterier, se vedlegg fra Iplos-veileder i Kompendie. SUMMEGRUPPER: Hva med matlaging på sykehjem?? Hvis bruker ikke trenger å utføre aktiviteten på institusjon? - Ved bruk av score 9 vil rapporten vise et lavere bistandsbehov enn hva det er i realiteten. - Viktig å vurdere mestringsnivå for å kunne ivareta ADL. - Man kan se på vurdering gjort ved innvilgelse av opphold. - Ved for eksempel samfunnsdeltagelse hos en bruker med sykehjemsplass, og han ikke har et behov eller ønske om delta på slike akiviteter brukes score 9. Viktig ved IPLOS registrering: - Sak skal være tilstrekkelig opplyst. - Brukermedvirkning.

9 - Relevans for helhetlig vurdering. - Skjønn. Eksempel: Bruker falt og fått lårhalsbrudd, er i bedring og kommer hjem med rullator og klarer å bevege seg innendørs selv. Score: 2 PP 17: Mottar personen privat hjelp? Det er personens egne ressurser som skal gjenspeiles i vurderingen. Ved behov for bistand (uavhengig om denne bistanden ytes av familie, venner eller kommunale tjenesteytere) så skal det komme frem i vurderingen av bistandsbehov. Hvis det settes skår 1 i slike tilfeller så ser det ut som personen klarer dette på egen hånd. Eksempel: Ektepar Mann kler på seg på overkroppen selv, men trenger hjelp til buksa og sokkene. Han vil ikke ha hjelp fra kommunen til dette, men kona hjelper han. SUMMEGRUPPER Score: 3 Klarer noe selv, men må ha bistand i deler av aktiviteten/morgenstellet. PP 18: Psykisk helse og rus Hvordan kommer psykisk helse og rus frem i registreringen av IPLOS? - Det er viktig at diagnoser registreres. o Viktig tilleggsinformasjon.

10 o Forklarer årsak til bistandsbehov. - Psykiske diagnoser og rusavhengighet kan gi utslag på flere aktiviteter i dagliglivet og skal rapporteres i IPLOS. o Skaffe seg varer/tjenester: Bruker klarer ikke gå i butikken pga. angst like stort behov for bistand som ved en fysisk funksjonshemning. o Ivareta egen helse: Trenger hjelp til oppfølging ifht. Bistand og kontakt med behandlingsapparatet. - Depresjon: Klarer ikke ivareta oppaver som husarbeid, personlig hygiene, trenger bistand for tilstedeværelse og veiledning. - Variablene betinger ikke at det er en fysisk tilstand/funksjonssvikt. (unntatt bevege seg innendørs/utendørs) - Psykisk sykdom kan i like stor grad som fysisk sykdom være årsak til at man ikke mestrer ADL. PP 19: Når skal Iplos registreres? Vi er pålagt ihht forskriften å registrere Iplos en gang hver 6. mnd. Kommunen sender inn statistikken før 15. Januar hvert år. Iplos-registrering skal også utføres: - ved inn og utskrivning. - Endring i brukers ressurser og behov. - Ved kortvarig sykdom som endrer bistandsbehovet. - Ved gjennomgang av tiltaksplaner x1 per mnd blir dette lettere å følge opp. Hvordan skal vi klare å gjennomføre dette i praksis?

11 PP 20: Prosedyrer -Nødvendige for å gjøre det mulig å får utført disse lovpålagte oppgavene i en hektisk hverdag. PP 21: Iplos-prosedyre Utarbeidet i under prosjektet i samarbeid mellom fosenkommunene. (Fullstendig dokument vedlagt i kompendie) PP 22: Rutine/prosedyre for primærkontakter (eksempel hentet fra Rissa hjemme spl. Fullstendig dokument vedlagt i kompendie) Det var i utgangspunktet der faglederne som oppdaterte IPLOS og fulgte med om Profil var oppdatert. Men det er ikke faglederne som kjenner hver enkelt pasient best. Det er helsepersonell på hver avdeling. Det ble også skrevet masse på hver rapport og kvitteringsfunksjonen ble ikke brukt. Primærkontakt kan ha ulike funksjoner på hver avdeling (medisinansvar, kleshandel og praktiske ting, kontakt med pårørende osv. Tittler og innhold tilpasses til hva som er hensiktsmessig på hver avd. MÅL: - Bidrar til å definere oppgaver og hovedansvar til ansatte. - Gi bedre dokumentasjon, oppfølging og evaluering av helsehjelpen vi gir, som fører til et bra tjenestetilbud til brukerne våre. Primærkontakt har hovedansvar for at profil til enhver tid er oppdatert. - endringer og ev. nye tiltak skal dokumenteres og utføres av den som til enhver tid er på jobb likevel.

12 - Primærkontakt er ikke på jobb 24/7, og den som er på jobb må da for eksempel legge inn en ny sårprosedyre og sørge for at utstyr til neste skift er klart. Dette har hver enkelt plikt til å gjøre. - Primærkontakt ansvar for å gå over at alt er på plass. - Med en god/positiv holdning og at vi bidrar med å hjelpe hverandre, bidrar vi til at bruker får riktig og tilpasset hjelp. For å gjøre det lettere i hverdagen å få en oversikt på hva som skal sjekkes og være på plass er det utarbeidet en Huskeliste.

13 PP 23: Huskeliste Denne skal ikke inneholde pasient informasjon, men hakes av for utført oppgave for å ha en huskeliste for seg selv. Det er mange plasser det skal dokumenteres, og dette hjelper deg med å få en oversikt. Primærkontakts navn øverst og brukers navn på toppen av lista. - Det kan være hensiktsmessig å ha en egen perm for disse huskelistene, slik at alle ansatte kan hente frem sine når de skal sette seg ned med dette arbeidet. Hovedkort Brukerdetaljer Iplos1 bistands og ass. behov Iplos2 i brukermappe Iplos3 spesialisthelsetjenesten Tjenestetid Sammenfatning PP 24: Hovedkort Redigeres under diagnoser og på brukerkort. PP 25: Brukerkort hent frem mappe til merket bruker (ikon: åpen mappe) Fyll inn tlf. nr, henvist av, yrke, fastlege, adresse, ev. veibeskrivelse (hj.spl.), Koordinator for Individuell plan skal dokumenteres her, osv. IPLOS bistand og assistansebehov ny rad før på dato Tab ja til å kopiere fra forrige registrering fyll ut og lagre. Blir sendt med på innleggelsesnotat i E-melding til sykehusene, og skal da være oppdatert. hent frem mappe til merket bruker (ikon: åpen mappe) Iplos gå igjennom og registrer aktuell informasjon. - viktig at ikke-betalt hjelp også kommer frem her, fyll ut alle faner. - Det er ofte lite endringer her, men se over hver gang. IPLOS Spesialisthelsetjenester ny rad F5 velg sykehus og avdeling lukk/hent legg inn fra og til dato lagre. PP 26+27: Registrering av tid. Viktig for hj.spl. som yter praktisk bistand og helsehjelp etter gitte tidsrammer. PP 28: Sammenfatning En oppsummering av alle hoved-iplos-variabler, hjemmesituasjon og sykdomshistorie. PP 29: Sammenfatning i Profil Skal brukes ved inn og utskrivning av bruker mellom avdelinger og til og fra spesialisthelsetjenesten. Med presisering av mål med opphold eller innleggelsesårsak. PP 30: Mal for sammenfatning Se mal på testperson Folke Danser s sammendrag (det er lagt inn på han på flere kommuner på Fosen). Søkes opp i Profil, kopieres og limes inn på bruker du skal skrive sammendrag på.

14 NB: En oppdatert sammenfatning sparer deg mye tid når en bruker sendes til sykehus eller andre avdelinger. Tiltak PP 31: Eks. På tiltak. SUMMEGRUPPER: Er dette et godt eller dårlig tiltak? - Får bruker lik hjelp hver uke? - Bruker sitter i rullestol, nedsatt kraft i bena. - Hva om bruker er kognitivt redusert og tror han mestrer mer enn han klarer? - Han sier til en ny assistent at dette klarer han selv, trenger ikke tilstedeværelse av pleier en gang, men han faller og bryter lårhalsen i forsøket på å dusje alene. PP 32: Eksempel på forbedring av tiltaket. - bruker får lik hjelp hver gang. - han er trygg og mottar forsvarlig hjelp. Mål Ressurser Evaluering Hovedmålsetning Ernæring (vekt, oppfølging etc) Fastlege Oppdaterte ICPCkoder/diagnose Tilbud om tannhelse Samtykkekomp. Legemiddel- Samstemming NP og ev. kontaktperson Har dere for eksempel noen brukere det står trenger hjelp til morgenstell? Det må i tilfellet spesifiseres bedre. Alle tiltak skal ha et mål: Ivaretagelse av ADL ressurser, opptrening, utprøvning, lindrende, tryggende tiltak, osv. Brukers ressurser må være kartlagt for å kunne legge inn hensiktsmessige tiltak i henhold til faktisk behov. Tiltak skal evalueres og dette skal dokumenteres. Spesielt viktig når tiltak endres. Mål med opphold/tjenester. Nasjonale retningslinjer for kartlegging av ernæringsstatus følges opp. Det vurderes hvor hyppig vekt skal tas etter hver brukers behov. (For eksempel hver 6. Mnd eller hver 2. Uke) Registreres i brukermappe. Man må vite hvem for eksempel e-meldinger skal sendes til. Diagnoser ny rad fyll ut all informasjon Innrapporteres til Iplos lagre. Viktig å oppdatere for kvalitetssikring ved utdeling av medisin og med.listen blir sendt med på innleggelsesnotat i E-melding til sykehusene. Alle som mottar tjenester over 3 mnd. Har rett på tilbud om gratis tannlegebehandling. Hvis pasienten takker nei dokumenteres dette i Profil. Er bruker samtykke kompetent? Hvis ja dokumenter. Hvis nei spesiser hva bruker ikke er samtykkekompetent på. Som regel er det en medisinliste hos lege og en på tjenestestedet. Det må gås over disse slik at man sikrer seg st de stemmer. Legemiddeloversikten fra Profil sendes også automatisk med ved Innleggelses e-melding sendes til spesialisthelsetjenesten, og må være korrekt. Nærmeste pårørende skal være lagt inn på kontaktperson på brukermappe med tlf og adresse.

15 Hak av for hver gang dette er utført. F.eks: Ved sykefravær hos primærkontakt vil det være lettere for andre å se hva som skal følges opp videre. Ved en grundig gjennomgang av dette ved innleggelse av bruker vil det være mye mindre tidkrevende å følge opp og gå over dette hver mnd. Det meste vil være på plass fra før og det vil kun være behov for små endringe i de fleste tilfellene. Hvorfor gjennomgang hver mnd?? - Vise at det er tatt en evaluering av brukers behov, oppdatert IPLOS viser faktisk bistandsbehov. - Ved å registrere dette hyppigere blir ansatte bedre kjent med utføringen av dette arbeidet, man bruker mindre tid på det og registreringen blir mer korrekt. (Kvalitetssikring) - Blir mye letere når dere har kommet i gang. Ansatte i hjemme spl. i Rissa var skeptiske til dette i utgangspunktet, men opplever at dette fungerer godt når det har blitt en innarbeidet rutine. PP 33: Iplos folder side 1 - oversikt over iplosvariablene - viser hvilke tiltaks som ligger under hver hovedoverskrift. - Når skal Iplos registreres - En kortversjon for oversikt da Iplos-veilederen er ganske omfattende og stor. - Folderen ligger i kompendiet eller sendes ut i etterkant. PP 34: Iplos folder side 2 Lett tilgjengelig oversikt ved: Kartlegging av ny brukers ressurser. Hvilken informasjon må du innhente? Evaluering/gjennomgang av tiltak. Sammenfatning ved overflyttelse mellom avdelinger innad i kommunen eller til og fra spesialisthelsetjenesten.

16 Vi ønsker at dere skal kunne ha den i lomma eller på pulten på jobb for å bruke som et enkelt oppslagsverk for å få oversikt på hvilke hovedområder tiltakene skal skrives, hovedpunkter for kartlegging av informasjon om brukerens behov og Iplos-vurdering. Ved iplos registrering Iplosvariabler og organisering i profil Iplos variabler og organisering i Profil. Organisering Profil, iplos og på Folder. Hva er trekt ut til egne pkt./tilleggsvariabler i Profil som ikke er egne pkt. i Iplos:»Medikamenthåndtering»Informasjon»Hud og sår»legekontakt»behov for transport»kulturelle behov Nye variabler er blitt lagt til Iplos i 2016.»Ernæring (lagt til Iplos 2)»Legemiddelgjennomgang LMG (lagt til Iplos 2) -Ivareta egen økonomi. (lagt til Iplos 1)

17 PP: 35 Ut i fra Helsepersonellovens krav er det relevant å spørre seg: Er den helsehjelpen som ikke er dokumentert heller ikke gitt? Dersom den er gitt, hvorfor er den ikke dokumentert? Hvis det blir en pasientskade,erstatningssak, stiller man dårlig hvis helsehjelpen ikke er dokumentert. PP 36: Spørsmål? Ev. tilbakemeldinger på gjennomgangen. Noe man skulle brukt mer eller mindre tid på?? Har informasjonen vært nytting? PP 37: Kilder Iplos veileder og brosjyre for bruk ved kartlegging og orientering til bruker og pårørende Ofte stilte spørsmål Case for trening på iplosregistrering. E-læringer, IPLOS-nyhetsbrev, osv. Helsepersonellover Journalforskriften IPLOS forskrift Oppfordrer alle til å bruke Helsedirektoratet aktivt!!

18 PP 38: Deltagerne på Prosjektet: Dokumentasjon som ble gjennomført i perioden Ørland: Karen Lund Rasch Aune Bjugn: Rigmor Valstad Bjørklund og Line Beate Singstad Solli Åfjord: Gunn Steinsheim Rissa: Evelyn Kobberrød og Randi Kvitland Brødreskift Leksvik: Nina Melting Fosen DMS: Kjersti Groven Utviklingssenter for hjemmetjenester i Sør-Trøndelag, Fosen Helsekompetanse og Fosen Helse IKS. Kompendie: 1 Iplos prosedyre 2 Prosedyre for primærkontakter i hjemme spl. i Rissa. 3 IPLOS-Veileder s ( variabler, syn og hørsel 4 Huskeliste 5 IPLOS-Folder 6 Mal for sammendrag 7 Brosjyre: Informasjon om Iplos registeret til pårørende. ( 8 Oppgave/case m/ Iplos