Målsetting. Dette skal handle om. Samhandling hva er det? Samhandling hva er det? Samhandling hva er det?

Transkript

1 Målsetting Oppdatert status for samhandling for kreftpasienter og pasienter som lever med alvorlig sykdom Dagny Faksvåg Haugen Årlig fagdag, Nettverk i kreftomsorg og lindrende behandling i Helse Bergen foretaksområde 11. november 2015 Etter denne dagen skal du ha fått Oppdatert kunnskap om samhandling, herunder samarbeidsavtaler og lovverk Økt forståelse for samhandling Inspirasjon til å videreutvikle samhandling og nettverksbygging Dette skal handle om Hva er samhandling? Kort om samhandlingsreformen Samhandlingsstruktur Samarbeidsavtaler og lovverk Eksempler fra de ulike nivåene Samhandling for kreftpasienter og pasienter som lever med alvorlig sykdom Hvordan samhandle til pasientens beste? Samhandling hva er det? Samhandling er uttrykk for helse- og omsorgstjenestenes evne til oppgavefordeling seg imellom for å nå et felles, omforent mål, samt evnen til å gjennomføre oppgavene på en koordinert og rasjonell måte. Samhandling hva er det? Samhandling hva er det? Samhandling er uttrykk for helse- og omsorgstjenestenes evne til oppgavefordeling seg imellom for å nå et felles, omforent mål, samt evnen til å gjennomføre oppgavene på en koordinert og rasjonell måte. Samhandling er uttrykk for helse- og omsorgstjenestenes evne til oppgavefordeling seg imellom for å nå et felles, omforent mål, samt evnen til å gjennomføre oppgavene på en koordinert og rasjonell måte. 1

2 Samhandling hva er det? Samhandling hva er det? Samhandling er uttrykk for helse- og omsorgstjenestenes evne til oppgavefordeling seg imellom for å nå et felles, omforent mål, samt evnen til å gjennomføre oppgavene på en koordinert og rasjonell måte. Samhandling er uttrykk for helse- og omsorgstjenestenes evne til oppgavefordeling seg imellom for å nå et felles, omforent mål, samt evnen til å gjennomføre oppgavene på en koordinert og rasjonell måte. Første forutsetning for god samhandling: felles mål - vite hva vi samhandler om - et «omforent» mål å utøve noe i samspillsituasjon hvor to eller flere deltar Samhandling å utøve noe i samspillsituasjon hvor to eller flere deltar Samhandling å utøve noe i samspillsituasjon hvor to eller flere deltar Samhandling å gjøre hverandre gode 2

3 - dreier seg om relasjoner - dreier seg om relasjoner mellom mennesker som innenfor et system arbeider mot et felles mål - betegner en kultur og innstilling, heller enn en metode Samhandlingsreformen Utviklingstrekk Befolkning 4,5 mill 5,4 mill 5,8 mill Personer >80 år «Aldersbæreevnen» 4,7 3,5 2,9 PLOMS utgifter 3,4% av BNP 4,7% av BNP 6,7% av BNP Europa: befolkningsandelen >65 år vil øke fra 14% i 2010 til 25% i

4 Utviklingstrekk Diagnose Demografi i Norge: flere innbyggere, mange flere eldre Nytt sykdomspanorama mer kreft og mer demens, KOLS, diabetes og psykiske lidelser 2050: 1 av 3 dør med demens Livstruende sykdom blir til livsbegrensende Flere bor alene; fragmenterte familier Flere i jobb (?) Demografisk utvikling og endringer i sykdomsbildet gir utfordringer som vil kunne true samfunnets økonomiske bæreevne Tjenestene preges av for liten innsats for å begrense og forebygge sykdom Pasientenes behov for koordinerte tjenester besvares ikke godt nok fragmenterte tjenester Behandling mål En friskere befolkning forebygging, bedre folkehelse Økt innsats for rehabilitering Ny kommunerolle kommunene får ansvaret når det er forsvarlig og når det er like bra eller bedre enn behandling ved sykehus (LEON) Sykehusbehandling mer spesialisert, men skal støtte kommunene i omleggingen Samhandlingsreformen - virkemidler Mål: Bedre folkehelse Bedre og mer effektive helsetjenester Virkemidler: Økonomiske, juridiske, faglige og organisatoriske Avtaler knytter virkemidlene sammen Et utviklingsprogram: Skal virke over tid Utfordring til å ta imot nye virkemidler når de kommer Virkemidler som understøtter forløpstenkning og samhandling Juridiske: Krav til avtaler/dialog Forskrift om utskrivningsklare ØH-døgntilbud i kommunen Krav til brukermedvirkning og til individuell plan Økonomiske: Medfinansiering Utskrivningsklare 4

5 Virkemidler forts Faglige: Kompetanseheving Satsing på faglige retningslinjer og forløpsbeskrivelser Måling av kvalitet, brukeropplevelser Organisatoriske: Krav til desentraliserte spesialisthelsetjenester Dialogarenaer Lokalmedisinsk senter; tjenester på samme arena IKT, samhandling med andre sektorer, «meldingsløftet» Samhandlingsstruktur Samhandling «høyt og lavt» Politiske avklaringer Visjoner og strategier Politiske avklaringer Visjoner og strategier Felles oppgaver: Avklaringer, prioriteringer, koordinering, iverksetting, oppfølging - handlingsplan Politiske avklaringer Visjoner og strategier Felles oppgaver: Avklaringer, prioriteringer, koordinering, iverksetting, oppfølging - handlingsplan Rådgiver medisinske spørsmål Samarbeide om IKT-løsninger 5

6 Politiske avklaringer Visjoner og strategier Felles oppgaver: Avklaringer, prioriteringer, koordinering, iverksetting, oppfølging - handlingsplan Rådgiver medisinske spørsmål Samarbeide om IKT-løsninger Politiske avklaringer Visjoner og strategier Felles oppgaver: Avklaringer, prioriteringer, koordinering, iverksetting, oppfølging - handlingsplan Rådgiver medisinske spørsmål Samarbeide om IKT-løsninger Politiske avklaringer Visjoner og strategier Felles oppgaver: Avklaringer, prioriteringer, koordinering, iverksetting, oppfølging - handlingsplan Rådgiver medisinske spørsmål Samarbeide om IKT-løsninger Virkemiddel: Avtalesystemet Overordnet samarbeidsavtale (jan 2012) Tjenesteavtaler, 12 obligatoriske ( 6-2) Ansvars- og oppgavefordeling Koordinerte tjenester (IP) Innleggelser ØH med døgnopphold Utskrivning Gjensidig kunnskapsoverføring Forskning, utdanning, praksis og læretid Svangerskap og fødsel IKT Forebygging Beredskap og akuttmedisin Valgfrie avtaler Avtalesystemet Overordnet samarbeidsavtale (jan 2012) Tjenesteavtaler, 11 obligatoriske Ansvars- og oppgavefordeling Koordinerte tjenester (IP) Innleggelser ØH med døgnopphold Utskrivning Gjensidig kunnskapsoverføring Forskning og utdanning Svangerskap og fødsel IKT Forebygging Beredskap og akuttmedisin Valgfrie avtaler Særavtaler til tjenesteavtalene Tjenesteavtale 1 Ansvars- og oppgavefordeling: Dersom kommunane og helseforetaket skal avtale å endre oppgåvefordelinga skal fylgjande vere oppfylt: Partane (kommunane/foretaket) skal være likeverdige Heilskaplege pasientforløp skal være utvikla mellom partane på førehand for å sikre kvalitet i pasientbeh. Ressursar skal følgje endringar i pasientforløpet i form av kompetanse og økonomi 6

7 Tjenesteavtale 2 Tjenesteavtale 3 Koordinering, samarbeidsmøter og IP: Partane skal tilby individuell plan (IP) til brukarar med samansette behov og skal, uavhengig av IP eller ikkje, begge gje pasienten tilbod om koordinator. Ein skal legga stor vekt på brukaren sitt ønskje om koordinator. Inn og utskrivning, informasjon ved innleggelse (papir + elektr.): Personalia, full adresse/tlf der pas. innlegges fra, med beskrivelse Innleggende lege og pas. fastlege Aktuell problemstilling og relevante diagnoser Beskrivelse av endringer i pasientens funksjonsnivå Individuell plan Oppdatert medikamentliste Eventuelt behov for tolk (fremmedspråk, hørsel) Nærmeste pårørende Mindreårige barn? Ivaretatt? Pårørende informert om innleggelsen? Ev. Åpen retur Tjenesteavtale 3 Informasjon ved utskrivning: diagnose og gjennomført behandling oppdatert medikamentliste avklaring av innleggende leges problemstilling(er), og plan for videre medisinsk oppfølging beskrivelse av endringer i funksjonsnivå informasjon om søkte hjelpemidler ernæringsplan dersom denne er påbegynt Epikrise skal følge med pasienten til kommunal institusjon Tjenesteavtale 3: Praktiske forhold som skal avklares før utskrivning (og pol.klin.) Utstyr og forbruksmateriell for perioden fra utskriving og fram til det kan forventes at dette kan skaffes på hjemstedet, må følge pasienten. Ved forandringer i medikasjon/ernæringsbehandling skal nye resepter følge pasienten. Dosert medisin og eventuelt næringsmidler for perioden fra utskriving og til det kan forventes at dette kan fremskaffes på hjemstedet, må følge pasienten dersom det er behov for det. Nye medikamenter og næringsmidler som krever individuell refusjon fra Helfo, skal være søkt om fra sykehuset. Tjenesteavtale 3 Sykehuset er ansvarlig for å informere pårørende om utskrivingen, der pasienten ikke kan gjøre dette selv Pasienter som har behov for pleie- og omsorgstjenester eller som skal til sykehjem, skal som hovedregel skrives ut så tidlig på dagen som mulig Tjenesteavtale 6 Gjensidig kunnskapsoverføring, informasjonsutveksling, faglege nettverk og hospitering: Faglege nettverk godt eigna organisatorisk modell for gjensidig kunnskapsoverføring og kompetanseauke Faglege nettverk forankra i ein særavtale Partane forplikte seg til å setje av høvelege ressursar til å drive nettverket Nettverka knytte til regionale kompetansesenter eller andre leiande fagmiljø Nettverka bør ha eit tverrprofesjonelt perspektiv, særskilt syte for å involvere legar 7

8 Tjenesteavtale 6 Nettverksavtalen Gjensidig kunnskapsoverføring, informasjonsutveksling, faglege nettverk og hospitering: Felleskonsultasjon brukes mer Hospitering for enkeltpasienter Hospiteringsordninger Delte stillinger Ambulante team Telemedisin Felles pasientforløp Nettverksavtalen særavtale til tjen.avtale 6 Pakkeforløp 28 pakkeforløp for kreft er innført fra og med 2015 Gjelder utredning og diagnostikk Handlingsplan samhandling 2015 Elektroniske PLO-meldinger Elektronisk IP på tvers av nivåene frist Felles retningslinjer for tilrettelegging og rekvirering av hjelpemidler Arbeide videre med pasientforløp Eksempel: Samhandlingsarenaen 8

9 Samhandlingsarenaen Samhandlingsarenaen Spesialisthelsetjenesten Pasienten i sentrum Sykehjem - avklaring av ansvar - anerkjennelse av hverandres funksjon Fastlege/legevakt Bolig/pleie- og omsorgstjenester Samhandlingsarenaen - relasjoner - kompetanse - kapasitet - strukturer / møteplasser Samhandlingsarenaen - relasjoner - kompetanse - kapasitet - strukturer / møteplasser - avklaring av ansvar - anerkjennelse av hverandres funksjon - avklaring av ansvar - anerkjennelse av hverandres funksjon Samhandlingsarenaen - relasjoner - kompetanse - kapasitet - strukturer / møteplasser Hva kan gjøre overgangen så enkel som mulig? - avklaring av ansvar - anerkjennelse av hverandres funksjon palliativt team Spesialisthelsetjenesten Pasienten i sentrum Sykehjem Fastlege/legevakt Bolig/pleie- og omsorgstjenester 9

10 Samhandling i praksis: Kontinuitet At vi legger til rette for hverandre slik at ting går så greit som mulig : elektroniske meldinger nettverksmøte/felleskonsultasjon før utskrivning individuell plan, koordinator opplæring i hjemmet/sykehjemmet ved palliativt team - eller i sykehus samme «språk» forutseende planlegging.. Struktur kan bygge opp under kultur Rutiner (ESAS, IP) Retningslinjer (Handlingsprogrammet, medikamentskrin, «Livets siste dager») Avtaler (inn- og utskrivning, nettverk) Møteplasser (samlinger i nettverket, felleskonsultasjon før utskrivning) To hovedformer for samhandling Pasientforløp (care coordination) Gruppesamarbeid / tverrfaglige team (shared care) Pasientnær samhandling (tverrfaglig samarbeid) Hvor godt kjenner vi hverandres kompetanse? Hindrer jeg pasient og pårørende meningsfull bistand? Pasientnær samhandling (tverrfaglig samarbeid) Hvor godt kjenner vi hverandres kompetanse? Hindrer jeg pasient og pårørende meningsfull bistand? Til pasientens beste Hva ønsker (orker) pasient og pårørende? Er jeg villig til å tre tilbake for at andre skal slippe til? 10

11 palliativt team fysioterapeut fastlege kreftkoordinator i kommunen ressurssykepleier hjemmesykepleien diakon sosionom/ NAV koordinator sykehuslege kreftkoordinator i sykehus Til pasientens beste? En del opplever at pasienter blir utskrevet for tidlig Sykehjemsplasser blir holdt ledig og brukt til utskrivningsklare pasienter Vanskeligere for andre å få sykehjemsplass Mer oppstykkede pasientforløp for noen først til sykehjem så hjem, eller til nytt sted Professor Terje P. Hagen, UiO 11

12 Varden, Telemark okt 2012 Så takk til velferdsstatens største beredskapstropp, armeen av helsearbeidere i den kommunale eldre- og kreftomsorgen. En spesiell takk til Kine, Ragnhild, Vigdis og alle dere andre på lindrende enhet på Bakkane, til Kristin, Toril, Sonja, Reidun og hele omsorgskorpset i Ytre Gjerpen hjemmesykepleie, til Lise og de andre saksbehandlerne på bestillerkontoret. Også en spesiell takk til kreftlege Fløtterød som aldri tok fra pappa hans sterke livshåp. En spesiell takk til dere alle, for at dere i praksis målbærer velferdsstatens verdier om menneskeverd. Å få være en del av pappas reisefølge det siste stykket på veien, innenfor de trygge rammene dere skapte, er en opplevelse som fyller meg med dyp takknemlighet og er noe jeg vil bære med meg som svært verdifullt resten av livet. Takk for oppmerksomheten 12