Gallestein Emnekurs for allmenleger Ola Reiertsen

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Gallestein Emnekurs for allmenleger 16.04.2013 Ola Reiertsen"

Solbjørg Dale
8 år siden
Visninger:

1 Gallestein Emnekurs for allmenleger Ola Reiertsen

2 Galletreets anatomi

3 Gallens fysiologi Gallen består av bilirubin, kolesterol, gallesalter... Bilirubin i i ukonjugert form er fettløselig, konjugert bilirubin er vannløselig. Konsentrasjonen av konjugert bilirubin > ukonjugert bilirubin. Gallen lages i hepatocyttene og skilles ut i galletreets canaliculi som primærgalle (dvs ukonsentrert) som har en gulgrønn farge. Canaliculi ("gallekappilærer" ) samler seg i det intrahepatiske galletreet, til slutt i dd hepaticus dexter og sinister, hepaticus communis og koledocus. Galleblæren sitter under høyre leverlapp og har en utførselsgang (ductus cysticus) som munner inn i hovedgallegangen der hepaticus communis blir til koledokus. Galle og pankreasgangen munner inn i duodenum i Papilla Vateri, der er det en lukkemuskel Sphincter Oddi Menneskelig nær faglig sterk

Canaliculi ("gallekappilærer" ) samler seg i det intrahepatiske galletreet, til slutt i dd hepaticus dexter og sinister, hepaticus communis og koledocus.

4 Gallens fysiologi Sphincter Oddi i Papilla Vateri er vanligvis kontrahert, > 50% av primærgallen samles i galleblæren, der resorberes væske slik at gallen konsentreres (blir mørkegrønn). Etter noen timers faste vil galleblæren være fylt med konsentrert galle. Etter matinntak, når maten kommer ned i duodenum, utløses en enterohumoral refleks: Kolecystokinin frigjøres og gjør at galleblæren kontraheres og Sphincter Oddi relakseres slik at konsentrert galle tømmes ut i tarmen og blander seg med maten. Gallen er nødvendig for resorpsjon av fett, den gir også avføringen farge. Fettresopsjonen skjer hovedaklig i distale del av ileum, mye av gallen resirkuleres i det enterohepatiske kretsløpet. Ved fullstendig blokkering av gallesekresjonen, vil sklera og huden bli gul avføringen bli hvit som kitt og urinen mørk som bokkøl.

Etter matinntak, når maten kommer ned i duodenum, utløses en enterohumoral refleks: Kolecystokinin frigjøres og gjør at galleblæren kontraheres og Sphincter Oddi relakseres slik at konsentrert galle

5 Hvorfor dannes gallestein? Vi vet ikke hele svaret Krystallisering av kolesterol eller pigment Mikrolitiasis - makrolitiasis Multifaktoriell årsak Metabolismen Galleepitelet Kosthold Arv

6 Autopsiprevalens av gallestein i Oslo Torvik A, Høivik B, kvinner menn

7 Patogenese Gallen er oftest uten bakterievekst og pasienter med gallestein utvikler i regelen ikke kolecystitt. Biofilm kler de fleste gallesteiner. Biofilm kan aktiveres og forårsake suppurasjon og forklare patogenesen ved kolecysitt, kolangitt. Bakterie-DNA er funnet i de fleste typer gallesteiner, bortsett fra steiner med høyt kolesterolinnhold. De fleste kolesterolsteiner inneholder oxysteroler Occlusjon av duktus cysticus vil gi cytokinproduksjon fra epiteliale celler i galletreet. Cytokiner kan forårsake virulent transformasjon av mikrober Oxysteroler er satt i sammenheng med kronisk inflammasjon, strikturdannelse og carcinogenese.

Bakterie-DNA er funnet i de fleste typer gallesteiner, bortsett fra steiner med høyt kolesterolinnhold.

9 Gallesteinssykdom (25% av de med -stein) Smerte "gallekolikk" >99% Kolecystitt 30% Migrerende stein 20% Gallegangsstein 5% Biliær pankreatitt 5% Kolangitt 1% Mirizzis syndrom <1% Leverabscess <<1% Gallesteinsileus <<1% Koleangiocarcinom (utgår fra galleepitel) (Tallene er grove estimater)

pankreatitt 5% Kolangitt 1% Mirizzis syndrom <1% Leverabscess <<1%

10 Utredning Klinisk vurdering Hvor alvorlige er symptomene? Komorbiditet. Blodprøver: Hb,Hvite, CRP, Bilirubin, GGT, ASAT/ALAT, AFOS, Amylase Bildediagnostikk Ultralyd MRCP CT ERCP

11 Når skal gallestein behandles? Asymptomatiske gallestein behandles ikke Barn/unge?? Personer som skal til steder uten sykehus?? Milde symptomer Vurdering Hyppige eller sterke kolikksmerter Gjenomgått kolecystitt Bør behandles Migrerende stein, gallegangsstein, biliær pankreatitt, leverabscess, Mirizzis syndrom, gallesteinsileus Skal behandles

? Milde symptomer Vurdering Hyppige eller sterke kolikksmerter Gjenomgått kolecystitt

13 Behandling ved akutt kolecystitt Konservativ Ekspektans mild sykdom ikke sikre infeksjonstegn Antibiotika feber, infeksjonstegn Perkutan drenasje Sepsis Manglende respons på antibiotika Operasjon Laparoskopisk/(åpen) Akutt / forsinket

infeksjonstegn Perkutan drenasje Sepsis Manglende respons

14 Behandling ved gallegangsstein/kolangitt Kolangitt Blodkulturer iv antibiotika Endoskopisk, perkutan eller operativ drenasje ERCP Papillotomi Stenknusing, -ekstraksjon, stenting Koledokolitotomi Laparoskopisk eller åpen operasjon Skal galleblæren fjernes? Ja, unntak gamle og multimorbide

Papillotomi Stenknusing, -ekstraksjon, stenting Koledokolitotomi

15 Mirizzis syndrom

16 Biliær pancreatitt Kjent gallesten: 5% får pancreatitt. 33% vi få en ny pancreatitt etter median 6 mnd. Hos opptil 20 % av pasienter med biliær pancreatitt, Framstilles ikke galleblærestener på UL. ERCP ved alvorlig biliær pancreatitt eller cholangitt. Alle biliære pancreatitter bør i prinsippet få fjernet galleblæren under oppholdet eller like etter når pancreatitten har roet seg.

Hos opptil 20 % av pasienter med biliær pancreatitt, Framstilles ikke galleblærestener på UL.

17 En nedside ved laparoskopisk kolecystektomi 10-15% av de som opereres pga smerter blir ikke helt kvitt plagene, noen få av disse blir verre. Utredning av disse gir sjelden noen forklaring på plagene. Hypotese: Det kan være klinisk vanskelig å skille gallesteinsutløste symptomer fra funksjonelle plager. Dette må man informere grundig om.

Utredning av disse gir sjelden noen forklaring på plagene.

18 Risiko ved laparoskopisk kolecystektomi I det norske kolecystektomiregisteret på 3083 pasienter ble det registrert 0,9 % gallelekkasje og 0,33 % alvorlig Gallegangsskade hvorav 8,8% med fatal utgang. Den samlede dødeligheten ved opphold for kolecystektomerte pasienter var 2,7 (99/37 158) 5,5 (55/10 037) for menn 1,6 (44/27 121) for kvinner Gjennomsnittsalderen var høyere for pasienter som døde under oppholdet (78 år) enn for pasientgruppen som helhet (53 år). De fleste pasientene som døde, ble behandlet med laparotomi (79 %; 78/99).

Den samlede dødeligheten ved opphold for kolecystektomerte pasienter var 2,7 (99/37 158) 5,5 (55/10 037) for menn 1,6 (44/27 121) for

19 Risiko ved ERCP Total komplikasjonsrisiko ~10% Blødning Pankreatitt Kolangitt Perforasjon Hjerte-/lungekomplikasjoner Mortalitet ~2,5% Alder Komorbiditet Langtkommen malignitet

20 Kasuistikk Mann født i Vagotomi pga residiverende ulcus duodeni 1975 Appendektomi 1997 Påvist gallestein, ingen symptomer Påvist laktasemangel 2007 Poliklinisk vurdering av asympt galeblærestein 2011 coloskopi pga løs avføring April 2012 Henvist til kolecystektomi etter et gallesteinsanfall og fordi han skulle arbeide i bushen i Afrika en lang periode. Fikk tilbud om time etter at han hadde reist.

2006 Påvist laktasemangel 2007 Poliklinisk vurdering av asympt galeblærestein 2011 coloskopi pga løs

21 Kasuistikk Desember 2012 kraftig smerteanfall og ikterus (bil 60, GGT 1040, ASAT 460, ALAT 589, ANLP 316 Reiste hjem, tatt imot som øhj 24/12, bil var normalisert, men leverenz fortsatt var forhøyet (fallende verdier) USG: Tynnvegget galleblære fylt av stein, lett utvidet koledokus, normal lever og intrahepatisk galletre. MRCP: Ditto Elektiv kolecystektomi, ukomplistert forløp e. 3 u

22 Avslutning Hva kan fastlegene forvente fra AHUS innen dette fagfeltet? Dessverre er det for tiden slik at vi har lange ventelister og lang ventetid for elektive gallesteinspasienter. Vi ønsker ikke at det skal være slik, men ser ingen umiddelbare utsikter til bedret behandlingskapasitet her. Kapasiteten for ERCP og øhj er god, men operasjonskapasiteten er ikke tilstrekkelig. Hva ønsker AHUS fra fastlegene mht henvisning, kontroll og samarbeid? Gode kliniske opplysninger som sier hvordan plagene påvirker pasienten, om komorbiditet og medikasjon. Blodprøver: Hb, Hvite, CRP, bilirubin, GGT, ASAT/ALAT, AFOS, Amylase Billeddiagnostikk: Ultralyd

Like dokumenter

Gallesteinsykdom. Olve Steinsholt LIS, Kirurgisk avd, Diakonhjemmet sykehus Kurs allmennpraktikerne 2015

Gallesteinsykdom. Olve Steinsholt LIS, Kirurgisk avd, Diakonhjemmet sykehus Kurs allmennpraktikerne 2015 Gallesteinsykdom Olve Steinsholt LIS, Kirurgisk avd, Diakonhjemmet sykehus Kurs allmennpraktikerne 2015 Disposisjon Prevalens Anatomi og fysiologi Symptomer og klinikk Utredning Behandling Prognose og