Eksamen 8. semester høst 2001 Kull V98 Mandag 3. desember kl

Transkript

1 Eksamen 8. semester høst 2001 Kull V98 Mandag 3. desember kl Oppgave 1. Eva som er en gift kvinne på 32 år ansatt i et reisebyrå, kjørte bil med sine to mindreårige barn på vei til å besøke sin søster. Farten var om lag 50 kilometer i timen, da en bil i motsatt retning, kom over i Evas kjørebane og kolliderte front mot front med Evas bil. Tilkommende personer fikk barna til Eva ut, og de ble straks kjørt til sykehus. Eva måtte vente en time på å skjæres løs fra førersetet før hun selv ble fraktet til sykehus. Hun mente at hun hadde vært bevisstløs noen få minutter, og hun hadde noen kutt i pannen som ble sydd. Det ble ikke påvist tegn til hjerneskade ved CT og klinisk nevrologisk undersøkelse, men hun var plaget av hodepine og kvalme i noen dager. Etter tre dager ble Eva utskrevet til hjemmet. Ved ankomsten til sykehuset hadde Eva fått vite at barna var uskadde. Sjåføren i den møtende bilen ble hardt skadet i ulykken. Et par uker etter ulykken begynner Eva å plages om natten av mareritt. Hun reagerer også på å se bilulykker på fjernsyn eller lese om dem i avisen. Bilder og lyder fra ulykken kan plutselig dukke opp, slik at hun blir engstelig og urolig. Hun vil helst slippe å kjøre bil igjen, og aller minst vil hun passere ulykkesstedet. Hun kjenner seg nummen og rar, og hun synes ikke hun er like kjærlig mot barna som før. I tillegg blir Eva også gradvis mer plaget av hodepine og svimmelhet, og hun merker at hun blir fort trett og mister konsentrasjonen. Hun er blitt mer irritabel og oppfarende. Disse plagene har fortsatt i flere måneder, og Eva har forblitt sykmeldt. Mannen har måttet overta flere oppgaver i hjemmet på grunn av plagene hennes. Ut fra denne sykehistorien besvar følgende spørsmål: a) Definer forskjellene på funksjonelle og organiske psykiske lidelser. b) Hvilke funksjonelle psykiske symptomer er vanlig forekommende etter livstruende traumer, og hvordan er deres normale forløp? c) Hvilke psykiske lidelser kan forekomme etter hodeskader, og hva er de viktigste symptomene på dem? Hvilke supplerende undersøkelser ut over de som ble gjort på sykehuset, kan komme på tale for å kartlegge slike lidelser nærmere? d) Anser du at Eva har utviklet noen psykisk(e) lidelse(r), og i tilfelle hva er diagnosen(e)?

2 e) Definer komorbiditet, og angi typer av komorbide psykiske lidelser knyttet til traumerelaterte psykiske lidelser f) Nevn eventuelle forebyggende tiltak som kan være aktuelle for å hindre eller begrense utviklingen av traumerelaterte psykiske lidelser. g) Hvilke behandlinger er aktuelle ved funksjonelle psykiske lidelser som utvikler seg etter traumer? h) Hvordan vil du behandle pasienter med commotio cerebri Oppgave 2. Gjøre rede for de generelle diagnostiske kjennetegnene for personlighetsforstyrrelser? Gjør kortfattet rede for behandlingsprinsippene ved personlighetsforstyrrelser. Hva er vanlige komplikasjoner til alvorlige personlighetsforstyrrelser? Oppgave 3. a) Gjør rede for indikasjoner og kontraindikasjoner for bruk av benzodiazepin-preparater i allmennpraksis. Hvordan er farmakokinetikken og bivirkningene for slike preparater? Hva er symptomene på benzodiazepin-abstinens? b) Anna bor alene og er enke på 74 år. Hun har kommet på listen over nye pasienter du er blitt fastlege for. Av sin tidligere lege har hun siden mannen døde for åtte år siden, fått utskrevet diazepam eventuelt ved angst og uro, og Anna mener at preparatet er godt å ha. Etter å ha blitt kjent med henne, finner du ingen klar grunn for å opprettholde diazepamforskrivningen. Gjør rede for hvordan du vil legge opp kommunikasjonen med pasienten om at du vil seponere diazepam, og sette opp alternativer for hvordan Anna ka tenkes å reagere på dette kravet fra din side. Oppgave 4. Gjør rede for den kliniske undersøkelse av komatøse pasienter. Nevn de vanligste årsakene til koma. Oppgave 5. Gi en kort oversikt over de vanligste barne- og ungdomspsykiatriske lidelsene og hvor de hyppig de forekommer.

3 Sensorveileding for Eksamen 8. semester høst 2001 Kull V98 Mandag 3. desember kl Oppgave 1. Ut fra denne sykehistorien besvar følgende spørsmål: a) Definer forskjellene på funksjonelle og organiske psykiske lidelser. De sentrale forskjellen knytter seg til at det ved organiske psykiske lidelser finnes påvisbar organisk patologi som årsaksmessig kan knyttes til lidelsene. Denne patologien kan være lokalisert til hjernen, andre organer/organsystemer eller være av systemisk natur. Ved funksjonelle lidelser kan ikke slik patologi påvises med dagens undersøkelsesmetoder. b) Hvilke funksjonelle psykiske symptomer er vanlig forekommende etter livstruende traumer, og hvordan er deres normale forløp? En startfase raskt innsettende etter traumet preget av forvirring, innsnevret bevisst og oppmerksomhet og manglende evne til å forstå stimuli. Etter hvert skjer det også tilbaketrekning så vel som agitasjon og hyperaktivitet. Tegn på autonom aktivering (tachykardi, svetting, rødming) stigende til panikkangst er vanlig. Disse symptomene inntrer gjerne etter noen minutter og de klinger av i løpet av ett til tre døgn. Diagnostisk vil dette dreie seg om akutt belastningslidelse (F43.0), men betegnelser som akutt krisetilstand eller psykisk sjokk kan godtas. På noe lengre sikt kommer gjerne tegn på intrusjon i form av påtrengende minner og gjenopplevelser i form av vonde drømmer og aktivering ved påminnelser i mediene eller i kontakt med andre. Dette leder ofte til unnvikelse av forhold som kan minne om traumet. Tegn på autonom aktivering og hyperaktivitet i form av vaktsomhet, skvettenhet, søvnvansker, irritabilitet og angst er vanlige. Følelsesmessig avstand, nummenhet av følelsene og sosial isolering er også vanlige symptomer. Slik symptomer kommer i løpet av noen få uker etter traumet, og de klinger av i løpet av noen måneder til et år stort sett. Dette symptombildet svarer til diagnosen posttraumatisk stresslidelse (F43.1). Vedvarende personlighetsendringer er symptomer som utvikler seg på lengre sikt og som kan bli permanente. Det kan dreie seg om fiendtlig holdning til omgivelsene, sosial tilbaketrekning, følelse av tomhet/håpløshet kronisk følelse av anspenthet eller fremmedfølelse.

4 Dette er nye trekk som ikke har vist seg tidligere. Dette bildet svarer diagnosen vedvarende personlighetsforandring etter katastrofale livshendelser (F62.0). c) Hvilke psykiske lidelser kan forekomme etter hodeskader, og hva er de viktigste symptomene på dem? Hvilke supplerende undersøkelser ut over de som ble gjort på sykehuset, kan komme på tale for å kartlegge slike lidelser nærmere? Besvarelsen kan gjerne begynne med en beskrivelse av hodeskader, deres alvorlighetsgrad og lokalisasjon. Likeledes noe om hva premorbide forhold som intelligens, tidligere psykiske lidelser og sosial tilpasning spiller for rolle. Når det gjelder symptomer bør besvarelsen ha med endringer i bevissthetsnivå og kognitive funksjoner, personlighetsforandringer og intellektuelle endringer. Diagnostisk bør delirium, demens, amnestisk syndrom og posttraumatisk hjernesyndrom være nevnt særskilt. At mange ulike psykiatriske lidelser kan utvikle seg på bakgrunn av organisk hjerneskade bør være nevnt. Av supplerende undersøkelser bør MR, EEG og nevropsykologiske undersøkelser være nevnt og begrunnet. d) Anser du at Eva har utviklet noen psykisk(e) lidelse(r), og i tilfelle hva er diagnosen(e)? Det er holdepunkter for at Eva har posttraumatisk stresslidelse og posttraumatisk hjernesyndrom (postkonkusjonelt/postcommotio-syndrom). e) Definer komorbiditet, og angi typer av komorbide psykiske lidelser knyttet til traumerelaterte psykiske lidelser Med komorbiditet forstår vi at mer enn en psykisk lidelse kan påvises innen et definert tidsrom. Ved traumerelaterte psykiske lidelser er depresjoner, angstlidelser og lidelser som skyldes bruk av rusmidler de vanligste komorbide lidelsene. f) Nevn eventuelle forebyggende tiltak som kan være aktuelle for å hindre eller begrense utviklingen av traumerelaterte psykiske lidelser. Personer i yrker med stor traumerisiko som politi, brannmenn, ambulansepersonale for eksempel, kan forberedes mental og læres opp til bedret mestring. Det er blitt vanlig å tilby personer som har vært utsatt for alvorlig traumer en samtale for å kartlegge om de har økt risiko for å utvikle traumerelaterte psykiske lidelser. Som risikopersoner regnes vanligvis de som har hatt psykiske problemer tidligere eller som viser en utpreget sårbarhet. De identifiserte risikopersonene blir gjerne tilbudt en oppfølging med samtaler, der de får avreagert på det de har vært utsatt for. Slike samtaler kalles ofte for

5 debriefing. I den senere tid er det reist en del tvil om nytten av debriefing. g) Hvilke behandlinger er aktuelle ved funksjonelle psykiske lidelser som utvikler seg etter traumer? Samtalebehandling (psykoterapi) med fokus på den traumatiske opplevelsen eventuelt ledsaget av mental og praktisk eksponering for traumet og stedet der traumet fant sted. Medikamentell behandling med selektive serotoninreopptaks-hemmere (SSRI) har også vist seg å ha dokumentert virkning. Det er også holdepunkter for at antiepilektika kan ha effekt. h) Hvordan vil du behandle pasienter med commotio cerebri Behandling av lett commotio cerebri (bevissthetstap under min, uten fokalnevrologisk tegn, normal CT) er regelmessig observasjon i første døgnet, spesielt av bevissthetsnivået. Hvis bevissthetsnivået er svingende eller det tilkommer fokale nevrologiske utfall, er rask innleggelse og gjentatt CT nødvendig. Oppgave 2. Gjøre rede for de generelle diagnostiske kjennetegnene for personlighetsforstyrrelser? Tydelig disharmoniske holdninger og atferd som vanligvis omfatter flere funksjonsområder så som sansning, oppfatning, bearbeiding av inntrykk, følelser, impulskontroll og forholdet til andre mennesker. Mønsteret av holdninger og atferd er vedvarende og langvarig og ikke avgrenset til episoder med psykisk lidelse. Mønsteret er omfattende og klart avvikende i forhold til et bredt spekter av personlige og sosiale situasjoner. Tegn på mønsteret starter alltid i løpet av barne- eller ungdomstiden og fortsetter inn i voksen alder. Mønsteret leder gjerne til betydelig personlig lidelser eller problemer i forhold til yrkesmessige og sosiale funksjoner. Forstyrrelsene kan ikke direkte tilskrives hjerneskade, hjernelidelse eller annen psykisk lidelse. Gjør kortfattet rede for behandlingsprinsippene ved personlighetsforstyrrelser. Behandlingene kan deles i de som rettes mot komorbide lidelser som depresjoner, angstlidelser, rusmiddelbruk osv, og de som retter seg mot deler eller hele det patologiske mønsteret av holdninger og atferd som utgjør personlighetsforstyrrelsene. Medikamenter kan virke på delproblemer: nevroleptika på mistenksomhet og lette tankeforstyrrelser, SSRI på impulsivitet, stemningslabilibiltet, sosial angst og avvisningsfølsomhet, og antiepileptika på impulsivitet og stemningslabilitet. Psykoterapi kan rette seg mot delproblemer eller mot mer omfattende personlighetsmodning.

6 Det kan dreie seg om psykodynamisk eller kognitiv psykoterapi over lang tid individuelt eller i gruppe. Daghospitalsbehandling basert hovedsakelig på gruppeterapi, er et virksomt behandlingsprinsipp. Hva er vanlige komplikasjoner til alvorlige personlighetsforstyrrelser? Hovedkomplikasjonene er ulike former for selvskading og selvdestruktiv atferd slik som rusmiddelmisbruk, spiseproblematikk, risikofylt seksualitet eventuelt prostitusjon, anti-sosial atferd og kriminalitet, og farlig villet egenskade i form av overdoser, kutting, brenning og annen kroppsbeskadigelse. Oppgave 3. a) Gjør rede for indikasjoner og kontraindikasjoner for bruk av benzodiazepinpreparater i allmennpraksis. Hvordan er farmakokinetikken og bivirkningene for slike preparater? Hva er symptomene på benzodiazepin-abstinens? Indikasjoner er akutte krisereaksjoner preget av angst, uro og søvnløshet. Forskrivningen skal være begrenset til et par uker. Kontraindisert er særlig langtidsforskrivning på uklar indikasjon eller på problemstillinger som ikke lenger er aktuelle eller som bør søkes løst på annen måte, som for eksempel angststrening. Misbrukere eller potensielle misbrukere skal ikke ha benzodiazepiner (BZ). De fleste BZ er fettløseslige stoffer som absorberes raskt og fullstendig etter peroral tilførsel og som relativt raskt når en konsentrasjonstopp i blod og hjerne. BZ elimineres hovedsakelig gjennom metabolisering i leveren, og mange av dem har farmakologisk aktive metabolitter. Halveringstiden for de vanligste ligger mellom 10 og 30 timer. Steady state-konsentrasjonen på en gitt dose varierer betydelig fra person til person. Sammenhengen mellom serumkonsentrasjon av BZ og klinisk effekt er uklar. Det er ikke så godt kartlagt hvilke isoenzymer innen P450-systemet i leveren som ulike BZ metaboliseres av. Det er stort sett lite interaksjoner mellom BZ og andre medikamenter. Overgangen i morsmelk er beskjeden. Ved seponering av BZ, også i vanlige doser, kan det komme abstinenssymptomer. De sværeste abstinenstilstandene kan ytre seg som forvirring og eventuelt fullt delir. Kramper er vanlig. Ved mildere abstinenstilstander opptrer angst, rastløshet, søvnproblemer, skjelvinger, brekninger, magesmerter, svetting, muskerykninger og hodepine. Spesielt for BZ-abstinens er persepsjonsforstyrrelser i form av parestesier, hypoestesi, fotofobi og hyperakuse. b) Anna bor alene og er enke på 74 år. Hun har kommet på listen over nye pasienter du er blitt fastlege for. Av sin tidligere lege ha hun siden mannen døde for åtte år

7 siden, fått utskrevet diazepam eventuelt ved angst og uro, og Anna mener at preparatet er godt å ha. Etter å ha blitt kjent med henne, finner du ingen klar grunn for å opprettholde diazepam-forskrivningen. Gjør red for hvordan du vil legge opp kommunikasjonen med pasienten om at du vil seponere diazepam, og sette opp alternativer for hvordan Anna ka tenkes å reagere på dette kravet fra din side. Anna er et typisk eksempel på langtidsmedikasjon etter en belastning som var mer akutt. En bør ta opp at den opprinnelige diagnosen/indikasjonen anses som uaktuell. Noen pasienter er redd for at symptomene skal blusse opp igjen hvis de slutter med BZ. Det kan også være slik at det er vanskelig å skille bivirkninger av BZ fra genuin psykisk uro eller mild abstinens. Gi Anna informasjon om komplikasjoner ved BZ bruk: påvirkning av hukommelse og tenkeevne, risiko for fall på grunn av muskelavslapning. Foreslå en langsom nedtrapning over flere måneder med regelmessige konsultasjoner. Anna kan være villig til å prøve med og uten betingelser, det kan tenkes at hun får økte angstplager, hun kan ønske en alternativ medisin, og det kan tenkes at hun ønsker å bytte lege. Oppgave 4. Gjør rede for den kliniske undersøkelse av komatøse pasienter. Nevn de vanligste årsakene til koma. Undersøkelse: Generelt: temperatur, nakkestivhet (obs. nakketrauma), hudfarge (cyanose, "cherry-red ved CO intox etc), lukt: acetonemi, hypoglykemi, alkohol, hepatisk koma. Ytre skader: sprøytestikk, palpable brudd, blod i øregangene, brillehematom, spinalvæske-lekkasje fra øre og nese. Sirkulasjon: Cushing refleks: bradykardi, økt blodtrykk, tegn på økt intrakranial trykk, arytmi hyppig ved SAH. Respirasjon: Cheyne-Stokes respirasjon (bilateral hemisfære eller diencephalon affeksjon), apnoe-perioder (hjernestamme), ataktisk repirasjon (nedre hjernestamme). Bevissthetsnivå: Glasgow koma-skala. Pupille us : størrelse, reaksjon på lys, symmetri. Pupillestørrelse: små, men reaktiv (metabolsk eller diencephal), middelstore, fikserte (midbrain), asymmetriske (ene pupille stor: uncal herniering). Øynenes stilling, øyebevegelser: spontane, oculocephale reflekser og kalorisk stimulasjon. Cornea refleks. Motorisk respons på smertestimulus: avverge, abnormal fleksjon i armene: (dekortikert), abnormal ekstensjon i armene: (decerebrert). Reflekser: kan være utslukkede. Årsaker til koma: supratentorielle strukturelle lesjoner: blødninger (epiduralt, subduralt, intra-parenchymalt, iskemiske lesjoner, infeksiøs-abscess, tumores. Infratentorielle

8 strukturelle lesjoner: oftest blødninger, cerebellare infarkter. Metabolske årsaker: hypoksi, iskemi, hypoglycemi, lever nyre, endokrin koma, intoksikasjoner. Oppgave 5. Gi en kort oversikt over de vanligste barne- og ungdomspsykiatriske lidelsene og hvor de hyppig de forekommer. Atferdsforstyrrelser utgjør 2/3 av det barnepsykiatriske klientellet, tre-fire ganger så hyppig hos gutter. Forekomst angitt til mellom fem og 10 prosent av barn. Tilblanding av hyperkinetiske forstyrrelser (ADHD/ MBD). Emosjonelle forstyrrelser: særlig angstproblematikk hos om lag 2,5% av barn og ungdom Skolefobi: fem prosent av dem som henvises til barne- og ungdomspsykiatrien. Tre prosent av alle psykiatriske diagnoser blant åringer i England. Psykosomatiske stressreaksjoner: magesmerter hos 5-10%, hodepine 10% av skolebarn Spiseproblemer: ca. 10% hos jenter i års alderen, sjelden hos gutter. Enuresis 10% av femåringer og vel fem prosent av sjuåringer. Lesevansker: mellom fire og 10 prosent, hyppigere hos gutter.