Ammeforekomst og faktorer som påvirker amming i Den norske mor og barn undersøkelsen.

Transkript

1 Ammeforekomst og faktorer som påvirker amming i Den norske mor og barn undersøkelsen. Et utvalg på mødre i tidsperioden Anna-Pia Häggkvist Masteroppgave i helsefagvitenskap Seksjon for helsefag Institutt for helsefag og sykepleievitenskap Medisinsk Fakultet UNIVERSITETET I OSLO

2 I

3 Forord Amming er et tema som har opptatt meg i 20 år, både som aktiv i Ammehjelpen og i min yrkesutøvelse som sykepleier og ammeveileder. For meg har det vært en berikelse, og i tillegg ren medisin, å få anledning til å bruke mitt yndlingstema i gjennomføring av dette mastergradsarbeidet i helsefagvitenskap. Å skrive en masteroppgave er en læringsprosess. Ordtaket Man lærer av sine feil har hatt en sentral rolle på min vei til å kunne legge fram dette sluttprodukt. Selv om jeg nå omtaler det som et sluttprodukt, så føles der mer som om det er begynnelsen på noe nytt. Noe nytt hvor jeg skal ta i bruk all den lærdom som jeg har fått gjennom dette arbeid. Det er mange som fortjener en takk. Jeg vil først å fremst si takk til min veileder, Helle Margrete Meltzer. Tilfeldigheter gjorde at jeg kom i kontakt med deg og fikk mulighetene til å både bruke data fra Den norske mor og barn undersøkelsen, og til å få ta del av din store kompetanse, brede kunnskapsfelt og ikke minst din omsorg for meg som student og menneske. Takk til Nasjonalt folkehelseinstitutt, ved Jan Alexander, som har gitt meg innpass og kontorplass på avdelingen for Næringsmiddeltoksikolog, divisjon for miljømedisin. Min biveileder, Elisabet Helsing, er en av de personer som i mange år har støttet meg faglig, og gitt meg tro på at jeg har noe å bidra med. Takk Elisabet for at du alltid er sjenerøs med både din kunnskap og med skryt. Du har også gitt denne oppgaven et faglig og språklig løft. I tillegg til disse to har jeg også hatt gleden av å få ta del av Andrej Grjibovskis kompetanse i epidemiologi og statistikk. Andrej har også lest og gitt svært nyttige kommentarer til metode, resultat og diskusjonskapitlet. Takk til deg Andrej for at du alltid svarer på mine spørsmål, og viser vei i den statistiske og epidemiologiske begrepsjungelen! Nye gode venner er alltid en berikelse. Fra første studiedag har Eli Saastad og jeg delt faglige utfordringer, og støttet hverandre i tunge oppoverbakker og ropt hurra i neste sving. Takk Eli for at du er deg, og for at du har gitt nyttig tilbakemelding på oppgaven! Takk til Anne Bærug, leder ved Nasjonalt kompetansesenter for amming som tålmodig har besvart et utall spørsmål, diskutert ammedefinisjoner og vært behjelpelig med referanser. Takk til Elisabeth Tufte, også ved Nasjonalt Kompetansesenter, for faglige og hverdagslige oppløftende samtaler og gjennomlesing. I

4 Takk til alle på divisjon for miljømedisin, avdeling for Næringsmiddeltoksikologi på Nasjonalt folkehelseinstitutt. Jeg har hatt anledning til å være en del av deres arbeidsmiljø i to år. Det har vært en udelt glede for min del, og jeg kommer til å savne dere. Takk for at dere har inkludert meg i et arbeidsfelleskap på en slik suveren måte. Jeg vil rette en helt spesiell takk til stipendiat Anne-Lise Brantsæter, jeg har satt umåtelig pris på ditt vennskap og våre faglige og personlige samtaler. I tillegg har du lært meg å bruke statistikkprogrammet SPSS. Uten din uvurderlige hjelp og veiledning ville jeg ha brukt betydelig lengre tid. Takk til biblioteket på Nasjonalt folkehelseinstitutt for hjelp med litteratursøk og bruk av referencemanager. Studentmiljøet på folkehelseinstituttet har også vært en berikelse, Helen Engelstad Kvalem, Ingrid Fange, Camilla Svendsen, Linn Helene Stølen, og Elisabeth Elind - takk for alt fra hverdagssamvær til hjelp med Word og Excel. Spesielt takk til Camilla som har lest oppgaven med falkeblikk og Linn Helene som jeg har byttet mye kunnskap om excel, word og reference manager med. Til slutt takk til min familie. Takk til Ebbe som har lest korrektur og bidratt med kildesøk. Uten all den kjærlighet og oppbakking fra deg, Malin og Ada, ville dette aldri vært mulig å gjennomføre. Oslo, oktober 2006 Anna-Pia Häggkvist II

5 Abstract Background and aim: Both WHO and the Norwegian health authorities recommend exclusive breastfeeding for 6 months. Thus, supporting breastfeeding is an important public health issue both internationally and nationally. The aims of this study were: 1) to describe breastfeeding prevalence and trends for breastfeeding the first six months of life in , 2) to estimate if the proportion of fully breastfed babies at 4 months are in agreement with recommendations for infant nutrition 3) and to examine the association between biomedical, socio-economic and demographic variables and breastfeeding, with main focus on parity, body mass index and caesarean section. Material and method: This study is a subproject in MoBa, the Norwegian Mother and Child Cohort Study, including mothers and full term, single born infants born in Data were collected by self-reported questionnaires during pregnancy and 6 months after birth, and merged with data from the Medical Birth Registry of Norway. Associations between full breastfeeding at 4 months and independent biomedical and socio-demographic variables were studied using multivariable logistic regression. The main outcome variable was any breastfeeding and full breastfeeding at 4 months. Results: Almost all mothers initiated breastfeeding (99 %). The proportion of breastfed infants was 95 % at 2 months, 88 % at 4 months and 81 % at 6 months. The proportion of fully breastfed infants was 81 % at 2 months, 45 % at 4 months and 2 % at 6 months. The prevalence of fully breastfed infants at 4 months increased from 43 to 46 % between 2001 and 2004, but the increase was not significant (p=0,05). Increasing parity was positively associated with both any and full breastfeeding at four months. Overweight, obesity and caesarean section were negatively associated with breastfeeding. Underweight was negatively associated for any breastfeeding after adjustment in multivariable analyse, but not with full breastfeeding. Furthermore, higher education level and increasing age was positively associated with both any and full breastfeeding. Smoking and not being married were negatively associated. Being a boy was negatively associated with being fully breastfed at 4 months, but not with any breastfeeding. Conclusions: This study indicates that the breastfeeding prevalence in this cohort is high, but the prevalence of full breastfeeding is not in agreement with the recommendation for infant nutrition. Furthermore, the results indicate that mothers with underweight, overweight, obesity, low parity and caesarean section may need more support and guidance to be able to continue to breastfeed, both any and full breastfeeding. Mothers who are young, who have a low educational level, smoke or are unmarried are other groups that may need extra support. III

6 Sammendrag Bakgrunn og formål: Fullamming i seks måneder er anbefalt av både WHO og Sosial- og Helsedirektoratet i Norge. Å støtte og fremme amming er et viktig folkehelsetiltak både nasjonalt og internasjonalt. Formålet med denne studien er tredelt: 1) Å beskrive ammeforekomst og trend for amming i i barnets første seks levemåneder 2) å studere samsvar mellom andel av hovedsakelig ammede barn ved fire måneder og anbefaling for spedbarnsernæring og 3) å studere i hvilken grad biomedisinske, sosioøkonomiske og demografiske variabler kan assosieres med ammeforekomst ved fire måneder, med hovedvekt på mors KMI, paritet og barnets fødselsmåte. Metode: Denne studien var en delstudie fra MoBa, Den norske mor og barn-undersøkelsen, og inkluderer mødre med friske, singelfødte, fullbårne barn født i perioden fra Data var fra spørreskjema besvart av foreldre i graviditeten og seks måneder etter fødsel, og i tillegg fra Medisinsk fødselsregister. Sammenhengen mellom biomedisinske faktorer hos mor, sosioøkonomiske og demografiske faktorer og utfallsvariabelen amming og hovedsakelig amming ved fire måneder, ble analysert ved hjelp av multivariabel logistisk regresjonsanalyse. Resultater: Omtrent alle mødre begynte å amme (99 %). Andelen ammede var 95 % ved to måneder, 88 % ved fire måneder og 81 % ved seks måneder. Andelen hovedsakelig ammede barn var 81 % ved to måneder, 45 % ved fire måneder og to % ved seks måneder. Andelen hovedsakelig ammede barn ved fire måneder hadde økt fra % i tidsperioden , men det var ikke signifikant (p=0,05). Økende paritet var positivt assosiert med både amming og hovedsakelig amming ved fire måneder. Overvekt, fedme og keisersnittforløsning var negativt assosiert. Undervekt var negativt assosiert i bivariate analyser, men det var bare for gruppen ammede som dette gjensto etter justering i multivariabel analyse. I tillegg var økt utdanningslengde og økende alder hos mor positivt assosiert med både amming og hovedsakelig amming. Røyking og å være ugift var negativt assosiert. Å ha fått en guttebaby var negativt assosiert med hovedsakelig ammede, men ikke med ammede barn generelt. Konklusjon: Denne studien viser en høy ammeforekomst i MoBa kohorten, men at forekomsten av fullamming ikke er i samsvar med gjeldende anbefaling om spedbarnsernæring. I tillegg peker resultatene mot at mødre med undervekt, overvekt og fedme, lav paritet og keisersnittforløsning vil trenge mer støtte og oppfølgning for å kunne lykkes med amming og fullamming. Mødre som er unge, har lav utdanning, er røykere eller ugifte, er andre grupper som kan trenge ekstra støtte og oppmerksomhet. IV

7 Innhold FORORD I ABSTRACT III SAMMENDRAG IV OVERSIKT OVER FIGURER OG TABELLER VIII FORKORTELSER OG DEFINISJONER IX 1. INNLEDNING BAKGRUNN FOR VALG AV TEMA Hvorfor forske på dette tema? DEFINISJONER AV AMMING 2 2. TEORIDEL MORSMELKSERNÆRING OG AMMING EN VIKTIG DEL AV FOLKEHELSEARBEIDET Morsmelksernæring i et globalt perspektiv helse for mor og barn AMMEFOREKOMST Et historisk tilbakeblikk i Norge Ammeforekomst i Norge i dag Amming i Europa og Norden ANBEFALINGER OM SPEDBARNSERNÆRING OG SATSING PÅ AMMING Anbefalinger om spedbarnsernæring fra 1800 tallet til nåtid Anbefaling om fullamming blir forandret fra fire til seks, til seks måneder Bakgrunn for å anbefale fullamming i seks måneder Mor barn vennlig initiativ Debatt i media FAKTORER SOM PÅVIRKER AMMEFOREKOMST OG AMMELENGDE Ammefysiologi Helsevesenet kunnskap, rutiner og holdninger Mors holdninger til amming, kunnskaper, selvtillit og støtte fra omgivelsene Paritet Fødselsmåte Mors vekt Sosioøkonomiske og demografiske faktorer Røyking 18 V

8 3. FORMÅL METODE OG UTVALG STUDIEDESIGN UTVALG Eksklusjonskriterier Deltakerne DATAKILDER Spørreskjema Data fra Medisinsk fødselsregister (MFR) VARIABLER Utfallsvariabler Forklaringsvariabler STATISTISKE ANALYSER GODKJENNING FRA DATATILSYNET OG REGIONAL ETISK KOMITÉ RESULTATER AMMEFOREKOMST OG ERNÆRING FRA NULL TIL SEKS MÅNEDER Første leveuke Introduksjon av morsmelkerstatning og fast føde TREND FOR AMMING I TIDSPERIODEN Hovedsakelig ammede barn Ammede barn SAMSVAR MELLOM ANDEL HOVEDSAKELIG AMMEDE BARN VED FIRE MÅNEDER OG ANBEFALING OM SPEDBARNSERNÆRING FORKLARINGSVARIABLER OG AMMEFOREKOMST VED FIRE MÅNEDER Paritet Keisersnittforløsning Mors vekt Utdanningsnivå Mors alder Mors sivilstatus Røyking Barnets kjønn 38 VI

9 6. DISKUSJON SAMMENDRAG AV RESULTATER METODOLOGISKE BETRAKTNINGER Intern validitet Ekstern validitet Konfunderende faktorer Statistisk analyse RESULTATDISKUSJON Ammeforekomst fra null til seks måneder Trend for amming i tidsperioden Samsvar med anbefaling om spedbarnsernæring Forklaringsvariabler og ammeforekomst ved fire måneder Forslag til fortsatt forskning Utfordringer for framtidig satsning på amming KONKLUSJON 64 REFERANSELISTE 65 VEDLEGG 76 VII

10 Oversikt over figurer og tabeller Figur 1: Ammeforekomst i Norge fra ( Liestøl m.fl. 1988). 7 Figur 2: Ammeforekomst ved 4 måneder i Norden i tidsperioden Figur 3: Eksklusjonskriterier. 22 Figur 4: Bostedsfylker representert i utvalget (n=19 240). 23 Figur 5: Definisjoner av amming brukt i oppgaven. 26 Figur 6: Ammeforekomst fra 0-6 måneder (n= ). 31 Figur 7: Andel hovedsakelig ammede barn ved 0 måneder, 1. leveuke, 2, 4 og 6 måneder relatert til fødselsårene (n= ). 33 Figur 8: Andel ammede barn ved 0 måneder, 1. leveuke, 2, 4 og 6 måneder relatert til fødselsårene (n=18 536). 33 Figur 9: Paritet og ammeforekomst ved 4 måneder (n=17 922). 34 Figur 10: Fødselsmåte og ammeforekomst ved 4 måneder (n=18 536). 35 Figur 11: Mors vekt i svangerskapet og ammeforekomst ved 4 måneder (n=17 961). 35 Figur 12: Utdanningslengde og ammeforekomst ved 4 måneder (n=18 123). 36 Figur 13: Mors alder og ammeforekomst ved 4 måneder (n=18 536). 37 Figur 14: Mors sivilstatus og ammeforekomst ved 4 måneder (n=18 455). 37 Figur 15: Mors røykevaner i svangerskapet og ammeforekomst ved 4 måneder (n=18 211). 38 Figur16: Ammeforekomst fra 0-6 måneder i SPEDKOST n: 2383 og MoBa (n=18 536). 49 Tabell 1: Beskrivelse av populasjonen (n=19 240). 24 Tabell 2: Sammensatte utfallsvariabler, kilde og antall som ikke har svart (n=18 536). 27 Tabell 3: Ernæring i 1. leveuke (n=18 536). 32 Tabell 4: Ammeforekomst i 1. leveuke (n=18 536). 32 Tabell 5: Ujustert og justert a oddsratio for ammede barn ved 4 måneder, relatert til fødselsår og faktorer hos mor og barn (n=18 536). 39 Tabell 6: Ujustert og justert a oddsratio for hovedsakelig ammede barn ved 4 måneder, relatert til fødselsår og faktorer hos mor og barn (n=18 536). 40 Tabell 7: Sammenligning av alder, sivilstatus og røykevaner hos mødre i MFR og i MoBa. 47 Tabell 8: Ernæring i 1. leveuke sammenligning av MoBa og SPEDKOST. 51 VIII

11 Forkortelser og definisjoner BFHI (eng) HIV (eng) KI KMI Konfunderende variabel Laktasjon, lakterende MBVI MFR MoBa NKA ns (eng) OR Baby Friendly Hospital Initiative. Et prosjekt for å fremme amming fra WHO/UNICEF. I Norge = MBVI Human Immunodeficiency Virus. Norsk: humant immunsvikt virus Konfidensintervall Kroppsmasseindeks, kg/m 2. Eng. BMI = Body Mass Index Når en sammenheng mellom to variabler endrer seg vesentlig når det blir trukket inn en tredje variabel Melkeproduksjon, melkeproduserende Mor Barn vennlig initiativ (norske utgaven av BFHI) Medisinsk fødselsregister Den norske mor og barn undersøkelsen Norsk kompetansesenter for amming (tidligere Nasjonalt ammesenter, NAS) not significant. Norsk: ikke signifikant Oddsratio Paritet Antall tidligere fødsler etter graviditetsuke 22 SEF SPEDKOST SYSBARN Statens råd for ernæring og aktivitet ( ). Fra oktober 2003, en egen avdeling Ernæring i Sosial- og Helsedirektoratet Landsomfattende kostholdsundersøkelse blant spedbarn i Norge, gjennomført i System for barnehelsekontroll og vaksinasjoner IX

12 1. Innledning 1.1 Bakgrunn for valg av tema Å fremme amming har stor betydning for barns helse og er et internasjonalt satsningsområde. Amming har også helsegevinster for mor som ammer. I tillegg finnes det økonomiske og miljømessige fordeler med å fremme amming (Leòn-Cava m.fl. 2002). WHO (2002a) har utarbeidet en global strategi for spedbarns og småbarns kosthold som ble vedtatt av den 55. World Health Assembly (WHA) i 2002: The Global Strategy on Infant and Young Child feeding. Her blir amming presentert som en prioritert folkehelseoppgave over hele verden, også i industrialiserte land. WHO (2002b) anbefaler eksklusiv amming av barnet i seks måneder og sier at det vil gi optimal vekst, utvikling og god helse. I Stortingsmelding nr. 16 ( ), Resept for et sunnere Norge blir Sosial- og helsedirektoratet anbefalt å utarbeide en nasjonal plan for å følge opp WHOs globale strategi. I tillegg blir det anbefalt å etablere en permanent funksjon med nasjonal amme-koordinator, som skal ha kontinuerlig oppfølging av kvalitetssikring av ammeveiledingen på norske føde og barselavdelinger. I Norge består kvalitetssikringen av prosjektet Mor-barn vennlige sykehus (MBVI). Funksjonen som amme-koordinator blir ivaretatt av Nasjonalt kompetansesenter for amming (NKA) (Nasjonalt kompetansesenter for amming 2005). EU har lansert en handlingsplan for amming Blueprint for action som ble presentert i Dublin i 2004 (Cattaneo 2005; European Commision Directorate Public Health and Risk Assessment 2004). Den inneholder en modell for hvordan land og regioner kan arbeide for å beskytte, fremme og støtte amming på mange nivåer i samfunnet. Sosial- og helsedirektoratet har nedsatt en arbeidsgruppe som har utarbeidet en handlingsplan for sped- og småbarnsernæring. Den vil gi grunnlaget og inngå som en del av Helse- og omsorgsdepartementets nasjonale handlingsplan for bedre kosthold i befolkningen (Sosial- og helsedirektoratet 2006). Initiering av amming og ammingens lengde påvirkes av mange faktorer knyttet til mor og barn, sosioøkonomiske forhold, samfunnsforhold og helsepersonells kunnskap og rutiner i forbindelse med svangerskap, fødsel og barseltid (Dennis 2002; Rogers m.fl. 1997; Scott & Binns 1999). Fra studier foretatt i Norge i senere tid er det kjent at røyking, paritet, barnets kjønn og fødselsvekt i tillegg til sosioøkonomiske og demografiske faktorer påvirker ammeforekomst (Haug m.fl. 1998; Lande m.fl. 2003). Innføring av Mor-barn vennlig sykehus har også vist positiv effekt på ammeforekomst (Andreassen m.fl. 2001). 1

13 1.1.1 Hvorfor forske på dette tema? En ekspertgruppe utnevnt av WHO har beskrevet seks prioriterte forskningsområder for å få mer bakgrunn til å kunne støtte mødre til fullamming i seks måneder (WHO 2001). Et av disse områdene er å identifisere biologiske og sosioøkonomiske faktorer som hemmer fullamming i seks måneder i forskjellige geografiske områder og kulturer. Forskningen skal danne grunnlag for å utarbeide tiltak som kan fremme fullamming i seks måneder. Det finnes mye publisert om hva som påvirker amming generelt, men det er derimot færre publikasjoner som har sett på hva som påvirker fullamming. Det er ikke utført noen studier om ammeforekomst i Norge etter at den nye anbefalingen trådte i kraft. Det er heller ikke konsistente resultater når det gjelder hvordan amming påvirkes av paritet og keisersnittforløsning. Når det gjelder betydningen av mors vekt er det fortsatt uklarhet rundt hva som påvirker og hva som er årsakssammenhengen i forhold til redusert ammeforekomst. Med denne studien ønsker jeg å identifisere og studere betydningen av noen biologiske og sosioøkonomiske faktorer som begrenser mødres muligheter til fullamming. Studien følger dermed opp noen av WHOs prioriterte forskningsområder. 1.2 Definisjoner av amming WHO kategoriserer amming i tre grupper, exclusive breastfeeding, predominant breastfeeding og breastfeeding. I tillegg brukes begrepet full breastfeeding som inkluderer både exclusive og predominant breastfeeding (WHO 1999). Oversatt til norsk er begrepene vanligvis uttrykt som fullammede, hovedsakelig ammede, og ammede (Lande 2003). Det finnes ikke noe begrep for full breastfeeding i norsk litteratur om amming. Fullammede (eksklusivt ammede) får bare morsmelk og evt. vitamin -/mineraltilskudd. De kan ikke ha fått vann, vannbaserte drikker 1, saft, juice, morsmelkerstatning, annen melk eller fast føde/annen tilleggskost daglig eller ukentlig Hovedsakelig ammede får morsmelk daglig. De kan ha fått vann, vannbaserte drikker 1, saft, juice og vitamin/mineraltilskudd daglig eller ukentlig. De kan ikke ha fått morsmelkerstatning, annen melk, fast føde/annen tilleggskost daglig eller ukentlig. Definisjonen hovedsakelig ammede skiller seg i akkurat denne studiens utfallsvariabel ved å inkludere fullammede. Se også kapitel

14 Ammede barn får morsmelk daglig eller ukentlig og de kan ha fått vitamin og mineraltilskudd, morsmelkerstatning, annen melk, vann, vannbaserte drikker 1, saft, juice eller fast føde/annen tilleggskost. Tilleggsernæring er et begrep som i denne oppgaven brukes om flytende ernæring til spedbarnet. Det brukes om morsmelkerstatning, sukkervann, juice og andre væsker som inneholder energi. I første leveuke kan det også omfatte vann. Fast føde blir brukt om ernæring som ikke er flytende: frukt, grøt og middagsmat. 1 Vannbaserte drikker kan være for eksempel sukkervann, te eller urtete. 3

15 2. Teoridel 2.1 Morsmelksernæring og amming en viktig del av folkehelsearbeidet Morsmelk kan betraktes både som mat og forebyggende medisin. Ernæringsmessig dekker morsmelk alle barnets behov fram til seks måneders alder, bortsett fra D-vitamin som er anbefalt å gi i tillegg (Nordic Expert Group for Nutrional Recommandations 2004; Sosial- og helsedirektoratet 2001). Morsmelk er artsspesifikk, det vil i menneskets tilfelle si helt spesielt tilpasset menneskets behov. Morsmelk inneholder en mengde forskjellige komponenter, og næringsstoffene inngår gjerne i en dobbeltfunksjon. De beskytter barnet mot sykdom i tilegg til å gi næring. Laktose inngår for eksempel i faktorer som virker mot mikrober. Laktoferrin, som blant annet inneholder et protein, gir beskyttelse spesielt mot Escherichia coli bakterien. Fettet i morsmelken viker både mot infeksjoner og har betydning for barnets nevrologiske utvikling. Hvite blodlegemer, som makrofager og lymfocytter, tilintetgjør mikrober og er også med i utviklingen av antistoffer. Det finnes i tillegg flere anti-inflammatoriske faktorer, enzymer og hormoner som har ulik betydning for barnets vekst og beskyttelse mot infeksjoner og parasitter (Riordan 2005b). Barnet er født sterilt, og utvikling og modning av barnets immunsystem skjer i et samspill i møtet med morens mikrober og gjennom morsmelken og dens immunologiske komponenter (Hanson 1999). Kolostrum, den første melken, er spesielt rik på immunglobuliner og kan betraktes som en første dose med vaksine (Hanson 2004). Morsmelkernæring kan forebygge, eller redusere, alvorlighetsgraden av infeksjonssykdommer som luftveisinfeksjoner, ørebetennelse, mage-tarm infeksjoner (Chantry m.fl. 2006; Kramer m.fl. 2001; Quigley m.fl. 2006), urinveisinfeksjoner og bakteriell meningitt (Hanson m.fl. 2002). De nevnte studiene er gjennomført i vestlige land. Resultater fra flere studier de siste årene tyder også på at morsmelk kan gi bedre kognitiv utvikling og redusere risiko for utvikling av hjerte-karsykdommer, fedme og utsette start av allergisykdommer. Det er mer usikkerhet omkring nyere studier på betydning for utvikling av diabetes, inflammatoriske mage-tarm lidelser, kreft og benskjørhet og allergi senere i livet (Fewtrell 2004). Morsmelkernæring til for tidlig fødte barn reduserer risikoen for å utvikle livstruende tilstander som nekrotiserende enterokolitt og sepsis (Lucas & Cole 1990; Rønnestad m.fl. 2005). Det finnes også helsefordeler for ammende mødre. Blant annet viser forskning at amming kan gi en beskyttelse mot visse former for brystkreft (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast 4

16 Cancer 2002) og kreft i eggstokkene (Rosenblatt & Thomas 1995). Andre helsefordeler for mor er at amming gir sammentrekning av livmor rett etter fødsel. Dette gir mindre blødning. Amming gir også færre menstruasjonsblødning i et livsløp, raskere vektreduksjon hos mor etter fødsel og redusert risiko for hoftefraktur og osteoporose (American Academy of Pediatrics 2005) I tillegg finnes det økonomiske og miljøorienterte gevinster. Morsmelk er gratis og sparer den enkelte husholdning for utgifter i en økonomisk sårbar periode for de fleste. Amming vil også spare samfunnet for utgifter (Leòn-Cava m.fl. 2002). Ett eksempel på reduksjon i utgifter til helsevesenet vises i en metaanalyse, som viste at ammede barn hadde færre innleggelser på sykehus på grunn av luftveissykdommer (Galton, V m.fl. 2003). I en australsk studie fant man at fravær av fullamming kostet helsevesenet 1-2 millioner $AU i året. Beregningen var gjort med utgangspunkt i fem vanlige sykdommer og utgifter for å behandle disse (Smith m.fl. 2002). Til slutt representerer amming noe mer enn ernæring, helsemessige fordeler og beskyttelse mot sykdommer. En velfungerende amming vil også kunne gi både mor og barn fysisk, psykisk og sosialt velvære Morsmelksernæring i et globalt perspektiv helse for mor og barn I utviklingsland representerer morsmelkernæring ikke bare redusert risiko for sykdom, men også en redusert risiko for en for tidlig død. En matematisk modell publisert i Lancet fant at amming var det mest effektive forebyggende tiltaket for å redusere barnedødelighet før fem års alder i utviklingsland. Amming ville alene kunne redusere barnedødeligheten med 15 %. Når den økte dødelighet i HIV, på grunn av amming, blir tatt med i regnestykket, ble prosentandelen 13 % (Jones m.fl. 2003). Overføringen av HIV gjennom morsmelk er en ny utfordring i arbeidet med å fremme amming i utviklingsland. I sin ytterste konsekvens blir valget å dø av underernæring og i utgangspunktet harmløse infeksjoner på grunn av manglende morsmelkernæring, eller av AIDS. Det finnes imidlertid indikasjoner på at fullamming ikke gir like stor risiko for overføring av viruset til barnet som amming kombinert med annen ernæring gjør (Kuhn m.fl. 2004). For mor vil redusert blodtap etter fødsel, færre menstruasjonsblødninger og prevensjonseffekten av fullamming være svært viktig for å forbedre kvinnehelsen i utviklingsland. 5

17 2.2 Ammeforekomst Et historisk tilbakeblikk i Norge Margit Rosenbergs doktorgradsarbeid om hvordan de sosioøkonomiske forhold påvirket kvinners reproduktive helse, har gitt oss et unikt tallmateriale om ammeforekomst i tidsperioden , se figur 1. Ammeforekomst ved én ukes alder var i tidsperioden aldri lavere enn 90 % (Liestøl m.fl. 1988). Dette kan sammenlignes med tall fra Europa i nåtiden, , hvor % initierer amming i Belgia, 71 % i Spania og 69 % i Storbritannia (Cattaneo m.fl. 2005). I 1998 ga 99 % av mødrene i Norge morsmelk fra barnets fødsel (Lande m.fl. 2003). Det vil si at initiering av amming ikke har blitt påvirket i nevneverdig grad i Norge de siste 150 årene. Dette er tilfelle selv om forandringene i samfunnet og i helsevesenet har vært store. Mange land i Europa er derimot blitt påvirket slik tallene over er en indikator på. Ammeforekomsten i Norge etter én ukes alder er til gjengjeld blitt påvirket, først i negativ retning for deretter å snu i positiv retning på slutten av 70- tallet. Fra 1890 til 1900 skjedde det en markant nedgang på rundt 10 % i ammeforekomsten. Spesielt kurven for langtidsammingen, det vil si de barn som ble ammet ved ett års alder, fortsatte nedover. En av forklaringene på dette kan være den industrielle revolusjonen, hvor kvinnene gikk ut i arbeidslivet, og en begynnende urbanisering i Norge. På 20-tallet fikk kurven en ennå brattere form nedover fram til 2. verdenskrig da den steg litt. Kurven nådde sitt laveste nivå på slutten av 60-tallet, da bare litt over 30 % fortsatt ammet sine barn ved tre måneders alder (Liestøl m.fl. 1988). Forklaringen på nedgangen fra 20-tallet og fram til 70-tallet er sammensatt. De viktigste av årsakene synes å være at fødselsomsorgen flyttes fra hjem til sykehus, og ammingens fysiologi blir forstyrret av regler og rutiner som rår på sykehusene i denne tidsperioden. Dette er en periode hvor hygiene og målbarhet står sterkt i helsevesenet. For ammingen ble det svært uheldig. Mor og barn ble separert og barnet ble lagt til brystet etter klokken, og dette ga starten på melkeproduksjonen svært dårlige vilkår. I løpet av 20-tallet blir produksjonen av morsmelkerstatning forbedret og markedsføring og salg av morsmelkerstatning tok etter hvert fart. Anbefalingen om hvor lenge barnet skulle ammes var også i forandring. I 1968 organiserte mødrene seg i Norge og organisasjonen Ammehjelpen ble startet. Helsemyndighetene fulgte opp, ved å støtte Ammehjelpen, og å gi ut brosjyrer til mødre og informasjon til helseinstitusjoner. Det ble også lagt til rette for kvinner i arbeidslivet i forhold til amming og svangerskap, i form av lange barselspermisjoner og rett til ammefri. Ammeforekomsten har økt jevnt fram til nåtid på tross av økt kvinnelig deltakelse i arbeidslivet. Denne økningen begynte cirka 15 år før svangerskapspermisjonen ble utvidet fra under 20 uker til 40 uker (Eide m.fl. 2003; Helsing 1995). 6

18 100 1 uke Andel ammende mødre Fødselsår Figur 1: Ammeforekomst i Norge fra ( Liestøl m.fl. 1988). Diagram utarbeidet av Elisabet Helsing (Eide m.fl. 2003). 3 mnd. 6 mnd. 9 mnd. 12 mnd. 18 mnd Ammeforekomst i Norge i dag En landsomfattende kostholdsundersøkelse (SPEDKOST) i blant spedbarn i Norge viste en ammeforekomst på 98 % ved én ukes alder, 96 % ved fire uker, 85 % ved fire måneder og 80 % ved seks måneder. Når det gjelder fullamming var det 90 % ved fire uker, 44 % ved fire måneder og 7 % ved seks måneder som ble fullammede (Lande m.fl. 2003). Den offisielle anbefalingen om fullamming var fire til seks måneder i tidsperioden SPEDKOST ble gjennomført. SPEDKOST bruker WHOs definisjon av fullamming som ikke tillater noen annen væske enn morsmelk bortsett fra vitamin og mineraltilskudd, men inkluderer vann. Ved ett års alder var det 36 % som fortsatt ammet (Lande m.fl. 2004). SPEDKOST er den første landsomfattende studien av spedbarnsernæring som er gjennomført og publisert i Norge. Tidligere tall for ammeforekomst baserer seg på regionale tall, eller upubliserte data fra SYSBARN. Ammeforekomst-tall fra 721 barn født i Tromsø i 1997, viser en noe høyere prosentandel ammede enn SPEDKOST. Tallet på de fullammede er betydelig høyere, men ikke sammenlignbare, fordi fullamming ikke er definert i artikkelen og sannsynligvis inkluderer barn som får vann og vannbaserte drikker som for eksempel saft og juice (Andreassen m.fl. 2001). Innsamling av data kan også forklare denne forskjellen. I SPEDKOST er data innsamlet ved hjelp av spørreskjema, mens studien i Tromsø er basert på gjennomgang av barnas helsekort fra helsestasjonen. Begge metodene har sine svakheter. Spørreskjema baserer seg på retrospektive data og mors hukommelse når det gjelder barnets ernæring. Studien i Tromsø var basert på barnas helsekort, som i artikkelen var beskrevet som til tider mangelfullt utfylt. SPEDKOST har bedre studiedesign og validitet enn Tromsø-studien. Det er et representativt utvalg av norske kvinner og barn, en større populasjon, og et detaljert spørreskjema spesielt utformet for å kunne beskrive spedbarnsernæring og amming. Studien 7

19 i Tromsø hadde som hensikt å sammenligne ammeforekomst før og etter godkjenning som Mor-barn vennlig sykehus (Andreassen m.fl. 2001; Lande m.fl. 2004) Amming i Europa og Norden Initiering av amming og ammeforekomst er som sagt svært forskjellige rundt om i verden. Bare i Europa er forskjellene svært store, og på midten av 90-tallet var ammeforekomsten ved tre måneders alder varierende fra 30 % i Belgia, 42 % i Nederland, 54 % i Spania, 82 % i Østerrike og 85 % i Sverige (Yngve & Sjöström 2001). De forskjellige tallene for ammeforekomst speiler både forskjellige situasjoner i de enkelte land, men også forskjeller i design og mangel på konsistens i metode og definisjoner av amming. Cattaneo (2000) fant ved gjennomgang av 16 studier av amming i Italia at reliabiliteten av ammedata var lav, ammeforekomsten varierte fra % ved fire måneder. Sverige, Danmark, Finland og Island er de landene som det ligger nærmest å sammenligne seg med når det gjelder amming. Den sosioøkonomiske situasjonen, permisjonsordninger og kvinners deltakelse i yrkeslivet er nokså lik. Ammeforekomsten er også likeartet, men med noen variasjoner. Start av amming var i Sverige i 2003 på 98 % (amming ved én ukes alder), i Danmark 98 % og i Norge 99 %. Ved fire måneders alder er ammeforekomsten høyest i Norge med 85 %, og lavest i Finland med 74 % ved tre måneders alder (figur 2). Når det gjelder fullamming ved fire måneder er variasjonene store. Lavest andel finnes i Finland med 41 %, og høyest i Sverige med 68 % (figur 2). Danmark og Sverige har inkludert enten væske eller smaksporsjoner i sin definisjon av fullamming. I Finland, Island og Norge blir WHOs definisjon exclusive breastfeeding brukt (inkluderer bruk av vann i Norge). Tallene er fra 2000 bortsett fra Norge hvor data er fra 1998 (Cattaneo m.fl. 2005; Lande m.fl. 2003). andel i % Amming Fullamming Norge Sverige Danmark Island Finland* Ammeforekomst ved fire måneder * ved tre mnd Figur 2: Ammeforekomst ved 4 måneder i Norden i tidsperioden (Lande, m.fl. 2003; Cattaneo, m.fl. 2005). 8

20 2.3 Anbefalinger om spedbarnsernæring og satsing på amming Anbefalinger om spedbarnsernæring fra 1800 tallet til nåtid Anbefalingene om hvor lenge et barn skal ammes, og fremfor alt hvor lenge barnet skal fullammes, har vært skiftende opp gjennom historien i Norge. På slutten av 1800-tallet og begynnelsen av tallet var den mest forekommende anbefalingene i litteratur om småbarnsstell, at barnet skulle ammes til det var 9-12 måneder. Introduksjon av fast føde skulle skje fra cirka 6-9 måneders alder, avhengig av hvordan teksten blir tolket. Rikshospitalets direktør Greve ga ut en bok om mor og barn i 1895 hvor det anbefales at barnet begynner å avvennes i ni til tolv måneders alder, men han påpeker at det ofte må skje allerede i sjette levemåned pga mangel på melk (Greve 1895). Professor Johannessen skriver i et dokument fra 1907 at barnet bør få bryst til det er ni til ti måneder gammelt og at introduksjon av fast føde introduseres ved den sjuende eller åttende måneden (Johannessen 1907). På 1980-tallet var anbefalingen fullamming i tre til fire måneder, og med introduksjon av fast føde gradvis fra fire til seks måneder, i følge et skriv om spedbarnsernæring fra Helsedirektoratet i 1982 (Kjaernes m.fl. 1988). I 1993 kom de første egne anbefalingene om spedbarnsernæring hvor anbefalingen var fullamming i fire til seks måneder og deretter amming ut første leveår (Statens Ernæringsråd 1993) Anbefaling om fullamming blir forandret fra fire til seks, til seks måneder Gjeldende anbefalinger for spedbarnsernæring ble utgitt i 2001 av Sosial- og helsedirektoratet. Det er en revidert utgave av anbefalingene fra 1993 (Statens Ernæringsråd 1993) og slutter seg til WHOs anbefaling om fullamming i seks måneder (WHO 2001; WHO 2002a). Det vil si at tidligere anbefaling fra 1993 om fullamming fram til fire til seks måneder, med introduksjon av fast føde senest ved seks måneders alder, nå er erstattet med en anbefaling om fullamming i seks måneder. Spedbarn bør få morsmelk som eneste næring i de første seks levemånedene. Alle spedbarn bør få tilskudd av vitamin D fra de er fire uker gamle. Amming bør opprettholdes gjennom første leveår. Når barnet er seks måneder gammelt, bør fast føde introduseres gradvis som tillegg til morsmelken, slik at behovet for energi og næringsstoffer dekkes. Noen barn kan ha behov for fast føde før seks måneders alder, men introduksjon bør skje tidligst ved fire måneders alder (Sosial- og helsedirektoratet 2001). 9

21 Det er anbefalt at amming bør opprettholdes gjennom det første levehalvåret. Nevnte årsaker til at barnet kan ha behov for annen næring før seks måneders alder er: Utilstrekkelig vektøkning, barnet virker sultent selv etter hyppig amming, eller at barnet viser interesse for annen mat. Ammeproblemer er også nevnt som grunn. Mors ønsker om, og opplevelse av amming, er i tillegg en viktig faktor å ta hensyn til. I den nye anbefalingen fra 2001 nevnes også at morsmelk er verdifull for barnet etter ett års alder, og at ammingen gjerne kan opprettholdes utover det første leveåret. Anbefalingene er til friske spedbarn. Bruk av forskjellige melketyper, råd om essensielle fettsyrer, D- vitamin, jern og forebygging av matvareallergi/-intoleranse var andre områder hvor de nye anbefalingene ble justert eller forandret (Sosial- og helsedirektoratet 2001). Anbefalinger for spedbarnsernæring ble utarbeidet av en arbeidsgruppe med representanter fra forskjellige aktuelle yrkeskategorier. Samtidlig med at det ble skrevet anbefalinger for helsepersonell, ble det laget et eget hefte til foreldre som heter Mat for spedbarn. Den nye anbefalingen ble kjent ved et brev som gikk ut fra Statens råd for ernæring og fysisk aktivitet (SEF) den til alle aktuelle helseinstitusjoner og yrkesgrupper (vedlegg I). SEF antar at anbefalingene ble kjent og tatt i bruk ved årsskiftet (Sosial og Helsedirektoratet 2005). SEF inviterte også helsepersonell til seminarer over hele landet, 16 fylker ble besøkt av ernæringsfysiolog og helsesøster. Formålet med seminarene var å gi bakgrunnsstoff for hvorfor anbefalingene ble forandret. Deretter å gi kunnskap om hvordan man kan støtte mødre og løse ammeproblemer, slik at fullamming i seks måneder kan være mulig. SEF utarbeidet en powerpointpresentasjon som et hjelpemiddel for helsepersonell som skulle informere om de nye anbefalingene. SEF har nå byttet navn og er blitt en avdeling som heter Ernæring som sorterer direkte under Sosial- og helsedirektoratet. Både anbefalingen som er til helsepersonell og heftet som er produsert for foreldre finnes tilgjengelig på internettsiden til Sosial- og Helsedirektoratet ( Bakgrunn for å anbefale fullamming i seks måneder En ekspertgruppe i WHO gikk systematisk gjennom forskning for å se på den optimale lengden av fullamming, formulere en anbefaling, og foreslå videre forskning. De fant ikke noen ernæringsmessige fordeler ved å begynne med fast føde før seks måneder. Fullamming i seks måneder versus fire til seks måneder reduserte forekomst og dødelighet av mage-tarm infeksjoner, og dette gjaldt også for industrialiserte land. En randomisert kontrollert studie fra Hviterussland, med gode hygieniske forhold, viste lavere forekomst av mage-tarm infeksjoner hos barna i første leveår. Effekten stod i relasjon til grad og lengde av fullamming (Kramer m.fl. 2001). Ekspertgruppen fant derimot ingen beskyttende effekt ved å forlenge perioden med fullamming fra fire til seks måneder for luftveisinfeksjoner, otitt (ørebetennelse) eller atopiske sykdommer (WHO 2002b). 10

22 Etter at WHO kom med anbefalingen om fullamming i seks måneder, er det funnet økt beskyttelse for gjentatt otitt og lungebetennelse ved fullamming i seks måneder sammenlignet med fullamming i fire måneder. Resultatene er fra en tverrsnittstudie i USA med et representativt utvalg på 2277 barn. Det ble ikke funnet forskjell i beskyttelse ved fire versus seks måneders fullamming for øvre luftveisinfeksjoner, otitt før tolv måneders alder og for obstruktive plager i luftveiene (Chantry m.fl. 2006) Mor barn vennlig initiativ I 1993 ble Norge med i den globale satsingen fra WHO/UNICEF The Baby-Friendly Hospital Initiative (BFHI) (WHO 1989; WHO 1998). Satsingen i Norge fikk navnet Mor-barn vennlig initiativ (MBVI). Et evalueringsteam går igjennom prosedyrer og rutiner, intervjuer personell og mødre for å få bekreftet at sykehuset i praksis oppfyller kriteriene som WHO/UNICEF har utarbeidet (vedlegg II). Nasjonalt kompetansesenter for amming (NKA) har ansvar for gjennomføringen av evalueringen. MBVI har vært drevet som et prosjekt i to perioder hvor del I pågikk fra og del II startet i 2004 med blant annet evaluering av sykehus som ikke var blitt godkjent tidligere, reevalueringer og et eget opplegg for neonatalavdelingene. Det var en ny evaluering av en fødestue i desember 2004, og de andre evalueringer og reevalueringene ble gjennomført i 2005 og Per 1. juni 2006 var det 40 godkjente fødeenheter av 50 eksisterende. NKA har beregnet at cirka ¾ av alle barn i Norge ble født på et MBV-godkjent sykehus i NKA har siden 2001 drevet utstrakt utdanning av helsepersonell over hele landet. Utdanningen er i form av forelesninger og foregår over fire dager (trinn I-IV). Våren 2006 hadde 1250 helsepersonell deltatt på alle de fire trinnene(nasjonalt kompetansesenter for amming 2006b). I tillegg samarbeider NKA med en høgskole som gir et veiledningskurs i amming tilsvarende 15 studiepoeng (Nasjonalt kompetansesenter for amming 2005; Nasjonalt kompetansesenter for amming 2006a). Satsingen på BFHI ser ut å ha positiv effekt på ammeforekomst generelt og har gitt økte andeler fullammede barn i Europa og Russland (Cattaneo & Buzzetti 2001; Kramer m.fl. 2001; Merten m.fl. 2005). I Tromsø ble det gjennomført en studie, som allerede er referert til i kapitel 2.2.2, som også viste økt forekomst av både amming og fullamming etter godkjenning som Mor-barn vennlig sykehus (Andreassen m.fl. 2001). Gjennomføring av BFHI faller også sammen med økt ammeforekomst i de offisielle tallene fra Sverige på 90-tallet. Det er nevnt i rapporten Amning av barn födda 2003 som trolig årsak (Socialstyrelsen 2005). Det er lite kjent hvor lenge effekten av godkjenning som BFHI vedvarer. I Sverige ble BFHI gjennomført i 1993 som et landsomfattende tiltak hvor alle sykehus ble godkjent. Andelen fullammede barn ved seks måneder var på topp for 11

23 barn med fødselsår 1996 med 43 %, synkende til 32 % i 2003 (Socialstyrelsen 2005) Det er trolig at et tiltak som BFHI må følges opp kontinuerlig for å opprettholde standarden Debatt i media I forbindelse med den nye anbefalingen om fullamming i seks måneder forekom det en hel del debatt i media. Ved søk i avisarkiv Atekst i 2002 var det flere innlegg, både fra helsepersonell og legfolk. Debatten både forsvarte og kritiserte den nye anbefalingen. Innleggene handlet om tvil om hvorvidt anbefalingen var vitenskapelig godt begrunnet og om mødre fikk nok oppfølging og hjelp ved ammeproblemer. Daværende likestillingsombud Kristin Mile kastet seg også inn i debatten med en bekymring om fars rolle når det blir lagt vekt på en lang periode med fullamming. 2.4 Faktorer som påvirker ammeforekomst og ammelengde Start av amming, lengde av amming og andelen fullammede barn påvirkes av hvilke rammebetingelser ammingen foregår i. Et samfunn hvor det er vel tilrettelagt med svangerskapspermisjon og muligheter til ammefri, slik som situasjonen er i Norden, vil selvfølgelig fremme amming. I samfunn hvor det er få, eller svake, rettigheter i arbeidslivet knyttet til barnefødsel og amming vil det kunne være hemmende. Store forandringer i samfunnet, som for eksempel den industrielle revolusjonen, kan gi store utslag på ammeforekomsten slik det er nevnt i kapitel På den andre siden har kvinnenes økende deltakelse i arbeidslivet, som også må sees på som en slags revolusjon, ikke virket hemmende på amming i Norge. Amming påvirkes også av kulturelle forhold, både i storsamfunnet og i familien, og det dannes en ammekultur. Kultur er et mangfoldig begrep, og en måte å forstå kultur på, er å si at det er alt som er lært, til forskjell fra det som er medfødt, og som betraktes som naturlig eller biologisk. Kultur omfatter kunnskap, religion, kunst, moral og tradisjoner som mennesker erverver seg i et samfunn (Hylland Eriksen & Arntsen Sørheim 1999). Amming blir i stor grad påvirket av alle forholdene som inngår i kulturbegrepet. I Norge har vi en positiv innstilling til amming av spedbarn hvis man ser på det i en verdensmålestokk, vi har med andre ord en ammevennlig kultur. Å amme sitt barn er normen, barn vokser opp i dag med å se at barn blir ammet, og det er stort sett positivt å amme et spedbarn overalt i samfunnet. Innvandrere i Norge møter også en ny ammekultur, og det er kjent at ammepraksis kan forandres i forbindelse med migrasjon (Rogers m.fl. 1997). Min erfaring fra praksis er at start av amming blir lite påvirket av etnisitet, men at det er vanlig å gi morsmelkerstatning tidlig 12

24 i ammeforeløpet, spesielt hos mødre fra ikke-vestlige land. Det finnes dessverre lite publisert om ammepraksis i innvandrergruppene i Norge. Aggressiv markedsføring av morsmelkerstatning kan være ødeleggende for ammingen. Markedet i Norge er ikke stort og industrien forholder seg stort sett til WHO-koden. I Norge skjer dette i form av en avtale mellom industrien og myndighetene, og den har som oppgave å regulere markedsføring av morsmelkerstatning (Sosialdepartementet & Helsedirektoratet 1983). Å produsere morsmelk er en fysiologisk prosess som har sitt opphav i at vi mennesker er pattedyr. Biologiske prosesser er imidlertid sårbare for inngrep og forstyrrelser. I dyrenes verden reagerer dyr ved stressede situasjoner for eksempel ved å spise opp avkommet, eller purka lar den lille grisungen dø hvis den ikke finner fram til pattene. Så dramatisk er ikke reaksjonsmønstret hos mennesker, men selv en kort atskillelse mellom mor og barn rett etter fødselen, for eksempel ved stell og bading av barnet, kan være nok til å gi en vanskelig og forkludrende start på ammingen (Righard & Alade 1990; Widström m.fl. 1987). Mors fysiske og psykiske helse kan selvfølgelig også ha innflytelse på amming. Det er imidlertid få sykdommer og medikamenter som ikke er forenlige med amming (Hale 2005; Riordan 2005c). Når det gjelder faktorer knyttet til barnet, er det funnet en sammenheng mellom lav fødselsvekt, lav gestasjonsalder og kortere ammelengde (Flacking m.fl. 2003; Gloppestad 2000; Häggkvist & Lindemann 1993). Når det dreier seg om barnets kjønn, ble jenter i Norge fullammet i større grad enn gutter ved fire måneders alder i SPEDKOST, men det var ingen forskjell mellom kjønnene når det gjaldt amming generelt (Lande m.fl. 2003). For å forstå faktorer som påvirker amming, er det nødvendig å ha innsikt i dens fysiologi, som beskrives kortfattet i neste avsnitt. Deretter presenteres faktorer i helsevesenet, faktorer som kan knyttes til mor, både biologiske, fødselsrelaterte, sosioøkonomiske og psykologiske, som kan assosieres til amming Ammefysiologi Allerede i begynnelsen av graviditeten starter forberedelse til melkeproduksjon ved at brystkjertlene utvikles og brystene blir større. Denne omstillingen mellom graviditet og igangsettelse av melkeproduksjon kalles laktogenese. Den deles inn i to faser, laktogenese I som innebærer at nivået i blodet av det melkeproduserende hormonet prolaktin stiger, og cellene i brystvevet forandrer seg til å fungere melkeproduserende. Laktogenese I starter midt i graviditeten og varer fram til annen dag etter fødsel. Laktogenese II er fasen hvor melkeproduksjonen setter i gang for fullt fra dag tre etter fødsel, fram til dag åtte. Når morkaken er forløst, synker østrogen- og progesteronnivået i blodet 13

25 og dets hemmende effekt på det melkeproduserende hormonet prolaktin blir opphevet. "Laktogenese II" er overveiende hormonstyrt, mens melkeproduksjonen deretter i større grad blir styrt av barnets bruk av brystet. For å uttrykke det enkelt, etter prinsippet om tilbud og etterspørsel. Det er i selve kjertelvevet melkeproduksjonen foregår, i tillegg finnes fettvev og bindevev i brystet. Når barnet dier utsondres hormonet oxytocin. Oxytocinet gjør at de glatte muskelcellene rundt melkesekkene (alveolene) trekker seg sammen og melken overføres inn i barnets munn (utdrivningsrefleksen). Rett etter fødselen leder dette til at livmoren trekker seg effektivt sammen av oxytocinet og støter ut morkaken. Prolaktinnivået i blodet stiger etter amming, og det går signaler til hypofysens baklapp. Deretter går signalene til epitelceller i brystet med beskjed om fornyet produksjon av morsmelk. Om natten gir stimulering av brystene en ytterligere økt prolaktinrespons. Melkeproduksjonen er i tillegg til å være hormonstyrt, avhengig av tidlig og hyppig stimulering av brystene, i starten gjerne 8-14 ganger i døgnet. Allerede ved første amming finnes det melk, kolostrum (råmelk), som er viktig og dyrebart for barnets immunforsvar. Melkeproduksjonen når vanligvis sin topp på tredje til fjerde døgnet, men kan i noen tilfeller bli forsinket. Melkeproduksjonen kan også påvirkes i negativ retning hormonelt av blant annet adrenalin, kortisol, tyroid-hormoner og andre prolaktinhemmende stoffer som dopamin hos moren (Riordan 2005a). Melkeproduksjonen er et samspill mellom mor og barn. Barnet blir også styrt av reflekser, og de viktigste refleksene vi kjenner er søkerefleksen, sugerefleksen og svelgerefleksen. At barnet gaper stort og får et godt og effektivt tak på brystet når det skal die er viktig. Det skaper en god og rikelig melkeproduksjon, og er helt nødvendig for å unngå ammeproblemer som for eksempel for lite melk, såre brystknopper og brystbetennelser (Riordan 2005a) Helsevesenet kunnskap, rutiner og holdninger Med kunnskap om ammingens fysiologi er det ikke vanskelig å forstå at melkeproduksjon og amming er sårbart for forstyrrelser. Det må være et mål i seg selv at helsepersonell etterstreber at starten for hvert enkelt mor- og barn-par blir optimal. De ti krav i MBVI gir en tydelig pekepinn på hva som er viktig både når det gjelder kunnskap og rutiner (vedlegg II). Foruten et fokus på skriftlige prosedyrer, opplæring av personell, forberedelse av gravide, god ammeveiledning og oppfølgning etter hjemreise, har fem av kravene et innhold som har som mål å forstyrre ammingens fysiologi minst mulig. Uforstyrret hud-mot-hud kontakt etter fødsel, bruk av tilleggsernæring bare ved medisinsk indikasjon, samvær mellom mor og barn hele døgnet, selvregulering og å unngå bruk av narresmokk og flaskesmokk er alle faktorer som på forskjellig måte og med varierende grad av betydning vil stimulere amming (WHO 1998). Helsepersonells holdninger til amming kan påvirke veiledning til mødre ved at egne prinsipper og følelser rundt amming skinner igjennom under samtale 14