Kvalitetssystem dokumentstyring og avviksbehandling ved Helgelandssykehuset HF. Internrevisjonsrapport nr.: 06/2009
|
|
- Gorm Henriksen
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Kvalitetssystem dokumentstyring og avviksbehandling ved Helgelandssykehuset HF Internrevisjonsrapport nr.: 06/2009 Dato:
2 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 SAMMENDRAG INNLEDNING FORMÅL OG OMFANG Formål med revisjonen Bakgrunn Omfang og avgrensninger Revidert enhet METODER OBSERVASJONER OG VURDERINGER Styrende dokumenter Funksjoner som inngår i dokumentkontrollen Fellesdokumenter for Helgelandssykehuset HF Helgelandssykehuset Mo i Rana Helgelandssykehuset Mosjøen Avviksbehandling Helgelandssykehuset Mo i Rana Helgelandssykehuset Mosjøen Tekniske og systemmessige utfordringer KONKLUSJON OG ANBEFALINGER Konklusjon i forhold til revisjonens formål Anbefalinger VEDLEGG / 15
3 1 SAMMENDRAG Rapporten er utarbeidet etter internrevisjon ved Helgelandssykehuset HF i perioden Formålet med revisjonen var todelt: A) Å undersøke om formålet med innføring av Docmap i foretaksgruppen er oppnådd, og om systemet benyttes som forutsatt på ulike nivå. B) Å undersøke om foretaksgruppens rutiner for dokumentstyring og avviksbehandling samsvarer med Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten og med interne bestemmelser. Utvalgte observasjoner og vurderinger: Eksisterende fellesdokumenter er i stor grad lagt inn i Docmap, i mindre/varierende grad på avdelingsnivå. Docmap brukes i liten grad som oppslagsverk. Prosedyrepermen foretrekkes. Ved omtale av styrende dokumenter på intranett er det i stor grad linket til Docmap, men det finnes også eksempler der slike dokumenter er lagt ut på web utenfor Docmap. Disse er ikke underlagt tilfredsstillende dokumentstyring. Papirversjoner er ikke underlagt tilfredsstillende dokumentstyring. Det er uklar praksis i forbindelse med bytte av person i funksjoner tilknyttet det enkelte dokument. Katastrofeplanen er ikke oppdatert og etterlyses via rød knapp i Docmap (både HF- og avdelingsnivå). Docmap er innført som det gjeldende avvikssystemet ved Helgelandssykehuset. En parallell meldeordning ble avdekket ved en avdeling. Ikke alle enheter benytter avvikssystemet som forutsatt til internt forbedringsarbeid. Det er store forskjeller i hvordan ulike profesjoner bruker avvikssystemet. Flere påpekte at avviksmodulen har et krevende brukergrensesnitt. Ikke alle operasjoner som må utføres for å få meldingen registrert og sendt til riktig mottaker er selvforklarende i applikasjonen. Dette, samt andre tekniske/systemmessige utfordringer som er belyst i forbindelse med revisjonen, vil bli oppsummert i samlerapport til Helse Nord RHF. Konklusjon: Docmap benyttes delvis som forutsatt ved Helgelandssykehuset HF. Innlegging av styrende dokumenter i Docmap skjer i tillegg til tidligere rutiner. Prosedyrepermene foretrekkes som opplagsverk på avdelingsnivå. Docmaps modul for avviksbehandling er tatt i bruk, men benyttes i varierende grad i de enkelte enhetene. Helseforetakets overordnede rutiner for dokumentstyring og avviksbehandling er i samsvar med Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Brudd på denne forskriftens bestemmelser forekommer likevel i flere enheter. Beredskapsplaner er ikke oppdatert. Anbefalinger: Internrevisjonen anbefaler at Helgelandssykehuset HF iverksetter fem forbedringstiltak basert på rapportens konklusjoner. 3 / 15
4 2 INNLEDNING Rapporten er utarbeidet etter internrevisjon ved Helgelandssykehuset HF i perioden Revisjonen er gjennomført av Internrevisjonen i Helse Nord RHF, og inngikk som en del av vedtatt revisjonsplan for 2009/2010. Tilsvarende revisjon er også gjennomført ved Universitetssykehuset Nord- Norge HF og ved Helse Nord RHF. Internrevisjonen har omfattet følgende aktiviteter: Revisjonsvarsel ble sendt ut Åpningsmøte ble avholdt (Mo i Rana) og (Mosjøen). Intervju av 19 personer ansatt ved Helgelandssykehuset HF i løpet av uke 48/2009. Se vedlegg 1, Deltakeroversikt. Dokumentgjennomgang. Oversikt over dokumenter som er innhentet i forbindelse med revisjonen er gitt i Vedlegg 2, Dokumentoversikt. Verifikasjoner/tester. Se nærmere beskrivelse i kapittel 4, Metoder. Sluttmøte ble avholdt FORMÅL OG OMFANG 3.1 Formål med revisjonen Formålet med revisjonen var todelt: A) Å undersøke om formålet med innføring av Docmap i foretaksgruppen er oppnådd, og om systemet benyttes som forutsatt på ulike nivå. I styresak , styret for Helse Nord RHF, beskrives formålet med innføring av elektronisk kvalitetssystem. Dette kan oppsummeres i følgende punkter: Felles oppbygging av kvalitetssystemet Elektronisk informasjonssystem lett tilgjengelig for den enkelte ansatte Effektivt og systematisk opplegg for avvikshåndtering Konsernbygging B) Å undersøke om foretaksgruppens rutiner for dokumentstyring og avviksbehandling samsvarer med Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten og med interne bestemmelser. Følgende kriterier er lagt til grunn for vurderinger og konklusjoner: FOR nr 1731: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Styresak Helse Nord RHF , , Budsjett 2003 Fellesprosjekter Helse Nord. Se nærmere beskrivelse i punkt 3.2, Bakgrunn. Oppdragsdokumenter fra Helse Nord RHF. Interne styringsdokumenter i Helgelandssykehuset HF. 4 / 15
5 3.2 Bakgrunn Beslutningen om å gjennomføre et fellesprosjekt med sikte på å etablere felles, elektronisk kvalitetssystem for Helse Nord ble fattet av styret for Helse Nord RHF , sak Formålet med å ta i bruk et elektronisk kvalitetssystem ble i saksgrunnlaget beskrevet slik: Kvalitetssystem beskriver den formelle organisasjonen med styrende dokument, struktur, prosesser, rapporter og avvikssystem. Det skal bidra til konsernbygging gjennom felles oppbygd kvalitetssystem. Det er pålagt med kvalitetssystem og vi ønsker å få på plass elektronisk informasjonssystem i alle helseforetak og alle avdelinger, særlig i de avdelingene som ikke har dette fra før. Hensikten med å ta i bruk et felles elektronisk informasjonssystem er todelt: Å bidra til konsernbygging ved at man gjennom felles oppbygd kvalitetssystem kan kjenne seg igjen fra foretak til foretak og at man kan utveksle prosedyrer og gjennomføre forbedringsarbeid som kommer alle helseforetakene til gode. Å få på plass elektronisk informasjonssystem i alle helseforetak og alle avdelinger, særlig i de avdelingene som ikke har dette fra før. Det er svært stor etterspørsel etter slikt system i daglig drift og til opplæring av nyansatte i våre prosedyrer og rutiner, samt til å få et effektivt system for avvikshåndtering. Fordelene ved å ta i bruk et elektronisk informasjonssystem for kvalitetsarbeid og avvikshåndtering fremgår av foranstående. Det er vanskelig å gi en økonomisk oversikt over fordeler ved et kvalitetssystem. Men fordelene kan illustreres ved at personell som bruker systemet, raskt og enkelt kan finne frem til nødvendige prosedyrer for å gjennomføre en kritisk oppgave, for eksempel en analyse som gjøres i få tilfelle ved en akutt hendelse. Vi får et enkelt, men systematisk opplegg for håndtering av avvik og kan derfor lettere rette opp å forebygge feil. Etter utarbeidelse av kravspesifikasjon og påfølgende anbudsprosess ble det elektroniske systemet Docmap valgt, og kjøpsavtale med ErgoGroup ble undertegnet Omfang og avgrensninger Gjennom undersøkelsene har revisjonen først og fremst hatt fokus på: Er styrende dokumenter underlagt tilfredsstillende styring og kontroll? Herunder: oppbygging, godkjenningsrutiner, vedlikehold og oppdatering, versjonskontroll og tilgjengelighet. Registreres avvik og oppfølging av slike hendelser på en måte som gjør at dette kan benyttes i forbedringsarbeid? Herunder: meldekultur, hvordan melding registreres, hvem behandler meldingene, gis det tilbakemelding, lukking av avvik. Hvilke erfaringer har man med bruk av Docmap? Herunder: erfaringer med dokumentbehandling og avviksbehandling i Docmap, om Docmap benyttes aktivt som oppslagsverk, samt om/hvordan dette har bidratt til konsernbygging. Revisjonen har i dette prosjektet ikke sett på innholdet i internkontrollsystemet ut over rutiner for dokumentstyring og avviksregistrering/avviksbehandling. 5 / 15
6 3.3.1 Revidert enhet Revisjonen omfattet på overordnet nivå hele Helgelandssykehuset HF. Ved utvelgelse av underliggende enheter har vi bare inkludert helseforetakets virksomhet i Mo i Rana og Mosjøen i følgende enheter: Kirurgisk område, Mo i Rana Revisjonen har spesielt sett på følgende enheter innenfor området: o Kirurgiske leger o Fødeavdeling Røntgenområde, Mo i Rana Kirurgisk område, Mosjøen Revisjonen har spesielt sett på følgende enheter innenfor området: o Kirurgiske leger o Fødestue Døgnavdelingen, Psykiatrisk område, Mosjøen Enhetene er valgt ut med sikte på å oppnå bredde i revisjonsgrunnlaget basert på ulikhet i enhetenes fagområde, kultur, størrelse og profesjonssammensetning. 4 METODER Det er gjennomført intervju med til sammen 19 ledere og ansatte ved Helgelandssykehuset HF. Se vedlegg 1, Deltakeroversikt. Tilsendt/framlagt dokumentasjon er gjennomgått. Se vedlegg 2, Dokumentoversikt. Følgende verifikasjoner/tester er utført: Test 1: Gjennomgang av dokumentbeskrivelser i Docmap for å undersøke samsvar med interne bestemmelser om godkjenning og vedlikehold. Minst 20 dokumentbeskrivelser er gjennomgått ved hver av de utvalgte enhetene (se pkt.3.3.1), samt overordnet for HF-et. Utvelgelseskriterier: Gyldighetsområde: aktuell enhet (ikke høyere nivå). Utarbeidet i aktuell enhet (ikke nasjonale, regionale dokumenter etc.). Publiseringstidspunkt: 10 første og 10 siste publiserte dokumenter. Følgende dokumenttyper er inkludert: RL, MS, SJ, OL, PR, FB. Følgende dokumenttyper er ekskludert: AV, DS, LF, RP, HB. Test 2: Søk på intranett på forhåndsbestemte søkeord for å undersøke om styrende dokumenter legges ut på Web utenfor Docmap. Følgende søkeord ble benyttet: håndbok, strategi, organisasjonskart og prosedyre. Dersom det enkelte søk ga flere enn 20 treff ble utvalget begrenset til de 20 siste publiseringer. Saksdokumenter/protokoller/referat fra møter/konferanser og offentlig postjournal ble ekskludert. Styrende dokumenter ble identifisert ut fra internrevisors vurdering av dokumentets innhold. 6 / 15
7 Test 3: Gjennomgang av intranettområdet Håndbøker for å undersøke om styrende dokumenter legges ut på Web utenfor Docmap. Styrende dokumenter ble identifisert ut fra internrevisors vurdering av dokumentets innhold. Test 4: Gjennomgang av meldte avvik via Docmap perioden 2008 i dag. Er oppfølging av meldinger dokumentert i Docmap? Hvem saksbehandler meldingene i Docmap? Dokumentasjon knyttet til utførte tester er oversendt Helgelandssykehuset HF separat. 5 OBSERVASJONER OG VURDERINGER 5.1 Styrende dokumenter Funksjoner som inngår i dokumentkontrollen I prosedyre PR12302 Innlegging av dokument i Docmap er funksjonene som inngår i dokumentkontrollen definert slik: Dokumentansvarlig: Utarbeidet av: Saksbehandler: Godkjenner: Den avdelingssjef eller person som har ansvaret for å videreføre prosedyren. Hvis dokumentet er laget av fast eller tilfeldig sammensatt gruppe, må gruppa velge en avdeling som skal være ansvarlig for videreføring av prosedyren. Vedkommende avdelingssjef som har fått varsel om revisjon, kan velge å delegere revisjonen til forfattergruppa igjen. Den som har utarbeidet dokumentet. Benyttes hvis du kun skal legge et ferdig dokument, utarbeidet av en annen person, inn i Docmap. Skal være nærmeste overordnede for området prosedyren skal gjelde for. Gjelder prosedyren to eller flere avdelinger, skal godkjenner være nærmeste overordna som er felles for de avdelingene, evt. kan også feltet Godkjenner 2 benyttes da. Det kom fram gjennom intervju at helseforetaket så langt har hatt få behov for å endre person i funksjoner tilknyttet det enkelte dokument. Systemadministrator for Docmap opplyste at dersom han får kjennskap til slike behov overføres som regel alle aktive oppgaver i Docmap til ny person i tilsvarende funksjon/stilling. Rutinen innebærer at nytt navn blir satt inn i stedet for forgjengerens navn i feltene godkjent av, dokumentansvarlig og utarbeidet av. I dokumentinformasjonen vil man kunne se signatur fra opprinnelig person. Det gjøres likevel en individuell vurdering der behovet kan løses på andre måter i enkelte tilfeller. Behovet for slike endringer vil trolig komme til å øke som følge av naturlige utskiftinger i bemanningen. Internrevisjonen vurderer det derfor som viktig å etablere en rutine som sikrer både at ansvar for det enkelte dokument videreføres og at nødvendig sporbarhet i forhold til dokumentets historikk ivaretas. Ut fra definisjonene Helgelandssykehuset HF har gitt de ulike funksjonene gjør Internrevisjonen følgende vurderinger: 7 / 15
8 Dokumentansvarlig: Utarbeider: Godkjenner: Løpende oppgave. Bør alltid være en person som er i aktiv jobb ved virksomheten. Kan endres når som helst uavhengig av revisjon av dokumentet. Opplysning av historisk karakter ikke tilknyttet løpende oppgaver. Av hensyn til sporbarhet bør opplysningen ikke endres selv om vedkommende slutter. Både historisk opplysning og løpende ansvar. Det formelle ansvar for prosessene/opplysningene som dokumentet omtaler er knyttet til lederfunksjon, ikke person. Godkjennerfunksjonen kan derfor overføres til ny leder. Tidligere godkjenner bør være sporbar Fellesdokumenter for Helgelandssykehuset HF Eksisterende fellesdokumenter i Helgelandssykehuset HF er i stor grad lagt inn i Docmap. Dette gjelder for eksempel informasjonssikkerhet, HMS, personalhåndbok og avfallshåndtering. Felles faglige prosedyrer/retningslinjer er etablert innenfor enkelte områder som legemiddelhåndtering og smittevern. Laboratorium/blodbank og fødeavdeling/fødestue har enkelte fellesdokument på tvers av geografisk plassering. Fokus har imidlertid primært vært rettet mot å få lagt inn eksisterende dokumenter, i første rekke de viktigste prosedyrene knyttet til pasientbehandling. Det er potensial for større grad av samordning internt selv om funksjonsfordeling og ulik maskinpark/utstyr gjør dette mindre aktuelt innenfor enkelte områder. Docmap har en egen rød knapp for katastrofeplan (snarvei til planen). Denne funksjonen er ikke tatt i bruk ved helseforetaket, verken på HF-nivå eller på avdelingsnivå. Dette ble etterlyst av ansatte i forbindelse med intervju Godkjenning Systemadministrator for Docmap ved Helgelandssykehuset HF har i intervju opplyst at styrende dokumenter med gyldighetsområde Helgelandssykehuset HF skal godkjennes foretaksdirektør, medisinsk direktør eller en av stabssjefene på foretaksnivå. Gjennomgang av 20 utvalgte dokumentbeskrivelser i Docmap (test 1) viste at 15 av disse dokumentene var godkjent av leder på direktør-/stabssjefsnivå. De øvrige 5 dokumentene var godkjent av kvalitetsleder eller IKT-bestiller Dokumentansvar og vedlikehold En gjennomgang av 20 utvalgte dokumentbeskrivelser med gyldighetsområde Helgelandssykehuset HF (test 1) viste at alle disse dokumentene har dokumentansvarlig som i dag er tilsatt ved Helgelandssykehuset HF. Det ser ut til å være sammenheng mellom vedkommendes arbeidsoppgaver og innhold i de dokumentene han/hun har dokumentansvar for. De 10 eldste dokumentene er alle > 4 år. Ingen av disse har vært revidert etter at de ble lagt inn i Docmap Distribusjon av styrende dokumenter utenfor Docmap Det er gjennomført to verifikasjoner/tester av om styrende dokumenter legges ut på intra-/internett utenfor Docmap (test 2 og test 3). For å ivareta versjonskontroll er ønsket situasjon at styrende dokumenter gjøres tilgjengelig på intranett via link til Docmap. En slik måte å tilgjengeliggjøre dokumenter på ble funnet i 20 av 38 undersøkte tilfeller. I 18 tilfeller var imidlertid styrende dokumenter lagt ut på intra-/internett direkte via CorePublish. Mange av disse dokumentene tilhørte ambulansetjenesten. Det ble ikke funnet dokumenter som var publisert både i Docmap og som vedlegg på internett via CorePublish. 8 / 15
9 Webredaktør opplyste at de hadde behov for å kunne gjøre dokumenter i Docmap, for eksempel beredskapsplaner, tilgjengelige for eksterne. Et ønske om tilrettelegging for dette er tatt opp med Helse Nord RHF tidligere, men viste seg å bli for kostbart Helgelandssykehuset Mo i Rana Eksisterende fellesdokumenter i Helgelandssykehuset Mo i Rana er i stor grad lagt inn i Docmap. Dette gjelder i hovedsak dokumenter som inngår i beredskapsplanen. Beredskapsplanen er imidlertid nesten 4 år gammel og gjenspeiler ikke dagens organisering av helseforetaket. Revisjon pågår, og oppdatert plan forventes å foreligge i løpet av vinteren En gjennomgang av 20 utvalgte dokumentbeskrivelser med gyldighetsområde Rana (test 1) viste at alle disse dokumentene har dokumentansvarlig som i dag er tilsatt ved Helgelandssykehuset HF. 17 av dokumentene er godkjent i samsvar med interne bestemmelser. 3 av dokumentene er imidlertid godkjent av avdelingsleder for laboratoriet. Dette er ikke i overensstemmelse med PR Kirurgisk område, Mo i Rana Kirurgisk område Rana omfatter sju avdelinger. Ifølge avdelingssjef er enkelte av avdelingene kommet langt i arbeidet med innlegging og vedlikehold av styrende dokumenter i Docmap. Fortsatt gjenstår en del innlegging i noen avdelinger. Mange av disse dokumentene er samlet på et fellesområde i nettverket. Her finnes også dokumenter som allerede er lagt inn i Docmap. Når det gjelder Fødeavdelingen er alle fødselshjelpprosedyrer lagt inn i Docmap og fjernet fra fellesområdet. En gjennomgang av dokumentbeskrivelsene med gyldighetsområde Rana Kirurgisk område- Føden (16 dokumenter) viste at dokumentansvar og godkjenning samsvarer med interne bestemmelser (test 1). Seksjonsoverlege er i hovedsak både dokumentansvarlig og godkjenner. Det er lagt ut snarvei til prosedyrene på avdelingens datamaskiner for å forenkle tilgangen. Avdelingen har i tillegg prosedyrepermer på vaktrommet der samtlige prosedyrer er tilgjengelige. Opplysninger i intervjuene tyder på at det er her de fleste slår opp prosedyrer ved behov, og at Docmap sjelden benyttes som oppslagsverk. Det ble foretatt noen stikkprøver på Fødeavdelingen for å undersøke om det var samsvar mellom innhold i prosedyrepermer og dokumenter i Docmap. 12 dokumenter fra permene ble tilfeldig valgt ut. Bare 3 av 12 utvalgte dokumenter var registrert i Docmap. Dokumentstyringsopplysningene (dato/godkjenning) på papirversjonen for disse dokumentene samsvarte imidlertid ikke med versjon i Docmap. Hele teksten må da eventuelt gjennomgås for å bekrefte samsvar mellom versjoner. De øvrige 9 undersøkte dokumentene var ikke lagt inn i Docmap, blant disse flere medikamentoppskrifter. Flere av dokumentene var ikke datert eller hadde dato fra mange år tilbake. Det eldste blant de utvalgte dokumentene var datert Røntgenområde, Mo i Rana Faglige prosedyrer innenfor røntgenområdet er ikke felles eller samordnet internt i helseforetaket. Spørsmålet har vært diskutert i felles fagråd, men blant annet ulik maskinpark har medført at dette ikke er gjennomført. Intervjuene avdekket noe ulik oppfatning internt om status i arbeidet med innlegging av dokumenter i Docmap. Uttalelsene fra ledere ved avdelingen om status i arbeidet varierte fra det meste skal være lagt inn til ikke så mye er lagt inn. Det er utpekt to superbrukere i Docmap som har fått opplæring og har startet arbeidet med innlegging. Det kom imidlertid fram at dette arbeidet har vært vanskelig å prioritere på grunn av bemanningssituasjonen. 9 / 15
10 En gjennomgang av 20 utvalgte dokumentbeskrivelser med gyldighetsområde Rana Røntgenavdeling (test 1) viste at dokumentansvar og godkjenning var i samsvar med interne bestemmelser for 18 av dokumentene. 2 dokument var godkjent av en radiograf 1. Avdelingen har alle sine prosedyrer i permer tilgjengelig ved de ulike arbeidsstasjonene. Opplysninger i intervjuene tyder på at det er her de fleste slår opp prosedyrer ved behov, og at Docmap sjelden benyttes som oppslagsverk i forbindelse med rutinemessig arbeid. Det ble foretatt noen stikkprøver for å undersøke om det var samsvar mellom innhold i prosedyrepermer og dokumenter i Docmap. Prosedyreperm MR Caput med 10 prosedyrer ble tilfeldig valgt ut. Undersøkelsen viste at alle dokumentene var registrert i Docmap, men dokumentstyringsopplysningene på papirversjonen (dato/godkjenning) samsvarte ikke med utskriftsversjonen i Docmap. Hele teksten må da eventuelt gjennomgås for å bekrefte samsvar mellom versjoner Helgelandssykehuset Mosjøen Eksisterende fellesdokumenter i Helgelandssykehuset Mosjøen er i stor grad lagt inn i Docmap. Dette gjelder blant annet dokumenter som inngår i beredskapsplanen. Også i Mosjøen er det imidlertid behov for å oppdatere denne planen. En gjennomgang av 20 utvalgte dokumentbeskrivelser med gyldighetsområde Mosjøen (test 1) viste at det for alle disse dokumentene er utpekt en dokumentansvarlig. 12 av dokumentene er godkjent i samsvar med interne bestemmelser. For de øvrige 6 dokumentene syntes godkjenning ikke å samsvare med bestemmelsene i PR Kirurgisk område, Mosjøen Kirurgisk område Mosjøen omfatter seks avdelinger. Ifølge avdelingssjef er det ulikt hvor langt avdelingene har kommet i arbeidet med innlegging og vedlikehold av styrende dokumenter i Docmap. Det ble opplyst at røntgen og operasjon er de avdelingene som har kommet lengst i dette arbeidet. De undersøkte avdelingene har i liten grad startet dette arbeidet. Opplysninger i intervju tyder på at kirurgiske leger i liten grad benytter faglige prosedyrer som oppslagsverk bortsett fra i operasjons- og anestesiavdelingen. Her sørger sykepleierne for nødvendige oppdateringer. Det finnes imidlertid prosedyrepermer i avdelingene, som ikke nødvendigvis inneholder oppdatert informasjon. Det ble opplyst at noen av dokumentene også er lagt inn i Docmap, men at dette trolig er lite kjent blant legene. En sjekk i Docmap viste at det er 3 dokument som har gyldighetsområde Mosjøen Kirurgi og 5 dokument med gyldighetsområde "Mosjøen/Kirurgisk område/kirurgiske leger". Avdelingen har utarbeidet en håndbok i lommeformat, Veileder for Turnusleger og andre nytilsatte, som deles ut og brukes aktivt av turnuslegene. Denne er ikke lagt inn i Docmap. Ved Fødestuen opplyste avdelingsleder at avdelingen ikke har funnet tid til å prioritere innlegging av dokumenter i Docmap, men at noen dokumenter er lagt inn. Hun uttrykte et ønske om større samordning av faglige prosedyrer på tvers av helseforetakets geografiske enheter. En sjekk i Docmap viste 8 dokument innenfor dette gyldighetsområdet. Fødestuen har prosedyrepermer på vaktrommet og nasjonale veiledere som benyttes som oppslagsverk. DocMap benyttes ikke som oppslagsverk. Gjennomgang av utvalgte prosedyrepermer viste at mange av dokumentene var uten informasjon om dato/godkjenning. Det framkom også at flere av originalene var lagret på personlige områder i nettverket. 10 / 15
11 Døgnavdelingen, Psykiatrisk område, Mosjøen Arbeidet med innlegging av dokumenter i Docmap er her kommet godt i gang. Avdelingen har funnet en arbeidsfordeling i forbindelse med utarbeidelse og vedlikehold av dokumenter i Docmap som fungerer bra. Det gjenstår imidlertid noen dokumenter som skal revideres før innlegging, samt å utarbeide nye dokumenter innenfor områder der behov for dette er avdekket. Avdelingsledelsen er kjent med søkefunksjonene i Docmap og har positive erfaringer med å hente tips fra andre avdelinger/helseforetak i forbindelse med utarbeidelse og revidering av prosedyrer. En gjennomgang av dokumentbeskrivelsene (totalt 19 dokument) med gyldighetsområde Mosjøen/Psykiatrisk område/døgnavdeling i Docmap (test 1) viste at dokumentansvar og godkjenning var i samsvar med interne bestemmelser. Avdelingen har utskrift av alle prosedyrer i perm på vaktrommet. Ansatte opplever at det er raskere å slå opp her enn i Docmap. Prosedyrepermen ble gjennomgått for å undersøke samsvar med Docmap. Gjennomgangen viste at dokumentstyringsopplysningene på papirversjonen (dato/godkjenning) ikke samsvarte med versjon i Docmap. Hele teksten må da eventuelt gjennomgås for å bekrefte samsvar mellom versjoner. I tillegg inneholdt permen flere dokumenter som ikke var lagt inn i Docmap. Noen av disse var ikke påført dato/godkjenner. Observasjoner og vurderinger Styrende dokumenter Eksisterende fellesdokumenter er i stor grad lagt inn i Docmap, i mindre/varierende grad på avdelingsnivå. Ved omtale av styrende dokumenter på intranett er det i stor grad linket til Docmap, men det finnes også eksempler der slike dokumenter er lagt ut på web utenfor Docmap. Disse er ikke underlagt tilfredsstillende dokumentstyring. Ledere godkjenner selv dokumenter elektronisk i Docmap. Docmap brukes i liten grad som oppslagsverk i forbindelse med daglig, pasientrettet virksomhet. Prosedyrepermen foretrekkes. Papirversjoner er ikke underlagt tilfredsstillende dokumentstyring. Det er uklar praksis i forbindelse med bytte av person i funksjoner tilknyttet det enkelte dokument. Katastrofeplanen er ikke oppdatert og etterlyses via rød knapp i Docmap (både HF- og avdelingsnivå). 11 / 15
12 5.2 Avviksbehandling Helgelandssykehuset Mo i Rana Kirurgisk område, Mo i Rana Avvikssystemet brukes i begrenset grad, og ulikt mellom yrkesgrupper. Frekvensen av meldte avvik er lav i de undersøkte enhetene. Det opplyses at sykepleiere i økende grad melder generelle avvikshendelser, mens legene i hovedsak melder hendelser som har medført pasientskade (meldeskjema IK-2448). Det syntes som om barnepleiere/hjelpepleiere i liten grad melder avvikshendelser. For å få opp frekvensen av meldinger er det åpnet for at disse leveres på papir og legges inn i Docmap av avdelingsleder. Erfaringene fra de undersøkte enhetene er at de fleste meldinger nå meldes på denne måten. Ved Fødeavdelingen finnes en parallell meldeordning i form av ei bok på vaktrommet. Her noteres det som oppfattes som mindre avvik. Meldinger i boka gjennomgås i personalmøtene. I intervju ble det av flere påpekt at det er vanskelig å definere hva som skal meldes som avvik. Flere/ulike meldeordinger bidrar etter Internrevisjonens oppfatning til å forsterke denne uklarheten. Status i forhold til bruk av avvikssystemet etterspørres i avdelingssjefsmøtet og av Kvalitetsutvalget Røntgenområde, Mo i Rana Docmap benyttes som avvikssystem og meldinger sendes inn elektronisk av melder. Ledere ga uttrykk for at for mange bagateller meldes, og at disse enkelte ganger bringes for langt i systemet (saksgang) og involverer for mange personer. Teknisk plunder og feil ble trukket fram som eksempler. Internrevisjonens oppfatning er at slike registreringer trolig er nødvendig for å avdekke gjengangere og problemområder. Imidlertid bør ledelsen vurdere hva som er hensiktsmessig oppfølging av slike meldinger, og lukke saken dersom man vurderer videre oppfølging som uhensiktsmessig. Samtidig ble det i intervju påpekt at det skrives for få meldinger blant annet fordi man har opplevd at meldingene forsvinner, eller at de ikke fører til noe. Det ble vist til et eksempel der vedkommende nylig fikk tilbakemelding om at en melding som var skrevet i 2008 ikke var blitt behandlet fordi den ikke hadde kommet fram til riktig mottaker. Avdelingsledelsen ga uttrykk for at etter hvert som man lærer seg å bruke avvikssystemet på en hensiktsmessig måte er dette et verktøy som blant annet kan danne utgangspunkt for mange nyttige diskusjoner i avdelingsmøtene. Status i forhold til bruk av avvikssystemet etterspørres av avdelingsdirektøren Helgelandssykehuset Mosjøen Kirurgisk område, Mosjøen Gjennomgang av meldte avvik fra 2008 til i dag (test 4) viste at det har vært meldt få avvik i de utvalgte enhetene. Intervju bekreftet at det ikke er kultur for å melde avvik verken ved Fødestua eller blant kirurgiske leger. Hendelser diskuteres og tas opp muntlig blant legene. Den største utfordringen er ifølge avdelingssjef å få til en kulturendring her. Internrevisjonen stiller også spørsmål ved om retningslinjene for melding av skade på pasient / fare for betydelig skade er godt nok kjent og etterleves. Dette begrunnes i opplysninger om at en lege tilsatt ved sykehuset i 12 år aldri har meldt slike hendelser og ikke er kjent med hvor eventuell melding skal sendes. 12 / 15
13 Ved Fødestua har alle ansatte nylig gjennomført opplæring i avvikssystemet, men meldesystemet er ikke tatt i bruk. Avdelingsleder ga uttrykk for at bruk av systemet etterspørres av avdelingssjef, men at de syntes det er vanskelig å komme i gang. Ved Kirurgisk område har man valgt å la alle melde til leder for den enheten saken gjelder, ikke nødvendigvis til egen nærmeste leder. I henhold til intern prosedyre OL0857 Mulige veier for et avvik, skal melder alltid sende til egen leder først. En slik regel gjør det enklere for melder, samt at det sikrer at leder alltid er orientert om hendelser som rapporteres til andre avdelinger Døgnavdelingen, Psykiatrisk område, Mosjøen Internrevisjonen ble fortalt at avdelingen tidligere hadde en veletablert kultur for å melde avvik på papirskjema. Dette stoppet imidlertid opp ved innføring av Docmap. Etter en periode med ulike oppstartsproblemer har meldingene igjen tatt seg opp i løpet av Alle avviksmeldinger legges nå inn i Docmap. Personalet minner hverandre på å skrive avvik, og hjelper hverandre med den tekniske registreringen. Avviksmeldinger blir ofte orientert om og diskutert i de ukentlige personalmøtene. Dette bidrar til forbedringsarbeid i avdelingen. Det ble avdekket noen uklarheter i forhold til hvem som er riktig mottaker i situasjoner der avviket skjedde i annen avdeling. I henhold til intern prosedyre OL0857 Mulige veier for et avvik, skal melder alltid sende til egen leder først. En slik regel gjør det enklere for melder, samt at det sikrer at leder alltid er orientert om hendelser som rapporteres til andre avdelinger. Internrevisjonen stiller spørsmål ved om retningslinjene for melding av skade på pasient / fare for betydelig skade er godt nok kjent i avdelingen. Ingen av de intervjuede kjente til situasjoner der slike meldinger var blitt sendt, eller burde vært sendt. Observasjoner og vurderinger Avviksbehandling generelt Docmap er innført som det gjeldende avvikssystemet ved Helgelandssykehuset. En parallell meldeordning ble avdekket ved en avdeling. Ledelsen har iverksatt tiltak som øker fokus på avviksregistrering. Ikke alle enheter benytter avvikssystemet som forutsatt til internt forbedringsarbeid. Det er store forskjeller i hvordan ulike profesjoner bruker avvikssystemet. Flere påpekte at avviksmodulen har et krevende brukergrensesnitt. Ikke alle operasjoner som må utføres for å få meldingen registrert og sendt til riktig mottaker er selvforklarende i applikasjonen. 13 / 15
14 5.3 Tekniske og systemmessige utfordringer Gjennom revisjonen har enkelte tekniske eller systemmessige utfordringer blitt avdekket/belyst. Slike utfordringer vil bli oppsummert i samlerapport til Helse Nord RHF sammen med en oppfordring om at dette følges opp via etablerte kanaler for forvaltning av Docmap. Fra revisjonen ved Helgelandssykehuset HF gjelder dette følgende observasjoner: Informasjon om godkjenningsdato synliggjøres ikke på en standardisert måte. Ulike datoer kan framgå i /om det enkelte dokument. I Docmap finnes datoen Gyldig fra. Dette ser ut til å bli praktisert som den dato dokumentet er godkjent/utgitt i Docmap. I utskriftsformatet finnes kun datoen Utarbeidet dato. Denne datoen viser når pdf-fila i utskriftsformat ble generert. I mange tilfeller har dette skjedd tidligere enn gyldig fra dato. Det er et behov for å kunne gjøre hele eller deler av dokumentsamlingen synlig utenfor Helse Nords nettverk, for eksempel i forbindelse med samarbeid med andre aktører. Avvik kan bli liggende i databasen uten å komme fram til riktig mottak fordi det ikke er klart for alle at man må velge Send til neste i arbeidsflyten etter at meldingen er skrevet inn, ikke bare Lagre. Internrevisjonen er kjent med at dette er en problemstilling som allerede er tatt opp med leverandøren, og som man venter en bedre løsning i forhold til. 6 KONKLUSJON OG ANBEFALINGER 6.1 Konklusjon i forhold til revisjonens formål Basert på de undersøkelser som er foretatt ved Helgelandssykehuset HF trekker Internrevisjonen følgende konklusjon i forhold til revisjonens formål: Hvorvidt formålet for anskaffelse og innføring av Docmap er oppnådd må vurderes på bakgrunn av undersøkelser både ved Helse Nord RHF og ved HF-ene. Så langt kan Internrevisjonen derfor bare trekke foreløpige konklusjoner på dette området. Målsettingen om å etablere et kvalitetssystem i regionen med felles oppbygging er uklart definert og kan forstås på flere måter. Foreløpig har man oppnådd en felles plattform for tilgjengeliggjøring av felles dokumenter i tillegg til gjensidig tilgang til eksisterende dokumenter på ulike nivå. Docmap benyttes delvis som forutsatt ved Helgelandssykehuset HF. Innlegging av styrende dokumenter i Docmap skjer i tillegg til tidligere rutiner. Prosedyrepermene foretrekkes som opplagsverk på avdelingsnivå. Docmaps modul for avviksbehandling er tatt i bruk, men benyttes i varierende grad i de enkelte enhetene. 14 / 15
15 Helseforetakets overordnede rutiner for dokumentstyring og avviksbehandling er i samsvar med Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, 4 og 5 som sier: 4 g) Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen. 5 Internkontrollen skal dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig på bakgrunn av virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse. Dokumentasjonen skal til enhver tid være oppdatert og tilgjengelig. Brudd på denne forskriftens bestemmelser forekommer likevel i flere enheter. Beredskapsplaner er ikke oppdatert. 6.2 Anbefalinger Internrevisjonen anbefaler Helgelandssykehuset HF å iverksette følgende tiltak: 1. Fullføre implementeringen av Docmap og forsikre seg om at Docmap benyttes som forutsatt innenfor hele helseforetakets virksomhet, både for styrende dokumenter og for avviksbehandling. 2. Sørge for at papirversjoner samsvarer med versjon i Docmap og kontinuerlig er underlagt tilfredsstillende dokumentstyring. 3. Fjerne styrende dokumenter på intranett og erstatte disse med lenker til Docmap etter hvert som dokumentene er overført hit. 4. Oppdatere katastrofeplanen slik at denne samsvarer med dagens organisering og gjøre planen tilgjengelig via rød knapp i Docmap. 5. Vurdere muligheter i programvaren i forbindelse med bytte av person i funksjoner tilknyttet det enkelte dokument. Dette for å etablere en felles praksis som sikrer at både kontinuitet i oppgaver/ansvar for det enkelte dokument og sporbarhet i forhold til dokumentbehandling ivaretas. 15 / 15
16 7 VEDLEGG Vedlegg 1 Deltakeroversikt Helgelandssykehuset HF: Jan Erik Furunes, foretaksdirektør Sigurd Finne, kvalitetsleder Elisabeth Solum, webredaktør Helgelandssykehuset Mo i Rana: Per Martin Knutsen, avdelingsdirektør Rana Kirurgisk område, Mo i Rana: Ranveig Aspevik, avdelingssjef/avdelingsleder Kirurgiske leger Bente Hjelseth, ass. avdelingssjef/seksjonsoverlege gynekologi Lisbeth Eliassen, avdelingsleder Føden Britt Jakobsen, barnepleier Mette Lise Adolfsen, ass. avdelingsleder Føden Røntgenområde, Mo i Rana: Paul-Johnny Faugstadmo, avdelingssjef Magne Thomassen, radiograf 1 Karin Bergquist, avdelingsleder Helgelandssykehuset Mosjøen: Jan Inge Pettersen, avdelingsdirektør Mosjøen Kirurgisk område, Mosjøen: Bjørg Rossvoll, avdelingssjef Gunnleiv Birkeland, avdelingsoverlege Karin Nilsen, avdelingsleder Fødestue Døgnavdelingen, Psykiatrisk område, Mosjøen: Sissel Ludvigsen, avdelingsleder Janette Salamonsen, gruppeleder Karin Kibsgaard, ass. avdelingsleder
17 Vedlegg 2 - Dokumentoversikt Grunnlagsdokumenter: Styresak , Budsjett 2003 Fellesprosjekter Helse Nord Oppdragsdokument fra Helse Nord RHF. Dokumenter innsendt av revidert enhet i forkant av revisjonen: Oversikt over intern organisering og medarbeidere i utvalgte enheter Avvikshåndbok i Docmap, DS0834 Oversikt over meldte avvik i perioden 2008-i dag for utvalgte enheter Dokumenter innhentet via Docmap i forkant av intervjuene: Innlegging av dokument i Docmap, PR12302 Dokumenter lagt fram i forbindelse med intervju: Virksomhetsdokument , og Styresak 67/2009: Arbeidstilsynets pålegg Styresak 76/2009 revisjon Direktoratet for Samfunnssikkerhet og beredskap Meldte avvik i perioden 2008-i dag for utvalgte enheter Orientering til turnusleger, Kir. avd Mosjøen, Veileder for Turnusleger og andre nytilsatte, Mosjøen (sist revidert vår 08) Prosedyrepermer o Røntgenavdelingen, Mo i Rana o Fødeavdelingen, Mo i Rana o Døgnavdelingen, Mosjøen o Fødestuen, Mosjøen
STYRESAK 24-2010 INTERNREVISJONSRAPPORT NR. 07/2009: KVALITETSSYSTEM DOKUMENTSTYRING OG AVVIKSBEHANDLING OPPSUMMERING
Saksbehandler: Tor Solbjørg, tlf. 75 51 29 02 Vår dato: Vår referanse: Arkivnr: 12.2.2010 200900256-23 134 Vår referanse må oppgis ved alle henvendelser Deres dato: Deres referanse: STYRESAK 24-2010 INTERNREVISJONSRAPPORT
DetaljerKvalitetssystem dokumentstyring og avviksbehandling ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF. Internrevisjonsrapport nr.: 05/2009
Kvalitetssystem dokumentstyring og avviksbehandling ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Internrevisjonsrapport nr.: 05/2009 Dato: 26.01.2010 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 SAMMENDRAG... 3 2 INNLEDNING... 4
DetaljerMøtedato: 27. april 2011 Arkivnr.: 2010/10/134 Saksbeh/tlf: Namik Resulbegovic, Dato:
Møtedato: 27. april 2011 Arkivnr.: 2010/10/134 Saksbeh/tlf: Namik Resulbegovic, 75 51 29 00 Dato: 13.4.2011 Styresak 51-2011 Internrevisjonsrapport nr. 07/2009: Kvalitetssystem dokumentstyring og avviksbehandling
DetaljerStyresak 87-2010 Internrevisjonsrapport nr. 07/2009: Kvalitetssystem dokumentstyring og avviksbehandling oppsummering, oppfølging av styresak 24-2010
Møtedato: 25. august 2010 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Merete Hermansen, 75 51 29 00 Dato: 13.8.2010 Styresak 87-2010 Internrevisjonsrapport nr. 07/2009: Kvalitetssystem dokumentstyring og avviksbehandling oppsummering,
DetaljerMøtedato: 14. desember 2011 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Namik Resulbegovic, Dato:
Møtedato: 14. desember 2011 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Namik Resulbegovic, 75 51 29 00 Dato: 2.12.2011 Styresak 149-2011 Internrevisjonsrapport nr. 07/2009: Kvalitetssystem dokumentstyring og avviksbehandling
DetaljerStyresak 85/2010: Internrevisjonsrapporter Helse Nord RHF 2010
Styresak 85/2010: Internrevisjonsrapporter Helse Nord RHF 2010 Møtedato: 14.-15.12.10 Møtested: Mo i Rana I oppdragsdokumentet 2010 heter det i pkt 8.1.2 Risikostyring og intern kontroll, at styret skal
DetaljerStyresak 104-2014 Oppfølging av IR-rapport 06/2014: Dokumentstyring i Helse Nord RHF, internrevisjonens anbefalinger, jf.
Møtedato: 2. oktober 2014 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Namik Resulbegovic, 75 51 29 00 Bodø, 19.9.2014 Styresak 104-2014 Oppfølging av IR-rapport 06/2014: Dokumentstyring i Helse Nord RHF, internrevisjonens
DetaljerHandlingsplan for oppfølging av anbefalinger i internrevisjonsrapport 03/2013 fra Helse Nord RHF Henvisninger og ventelister i Helgelandssykehuset HF
Styresak 17/2015 Vedlegg 2 Handlingsplan for oppfølging av anbefalinger i internrevisjonsrapport 03/2013 fra Helse Nord RHF Henvisninger og ventelister i Helgelandssykehuset HF Dato: 17.03.2015 Bakgrunn:
DetaljerInternrevisjonsrapport 06/2014. Dokumentstyring i Helse Nord RHF
Internrevisjonsrapport 06/2014 Dokumentstyring i Helse Nord RHF Internrevisjonen i Helse Nord RHF, 10.03.2014 Innholdsfortegnelse Sammendrag... 3 1 Innledning... 4 2 Formål og omfang... 4 2.1 Formål med
DetaljerStyresak /4 Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for Dokument 3:2 ( ), informasjon
Møtedato: 14. desember 2016 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hilde Rolandsen, 75 51 29 00 Bodø, 2.12.2016 Styresak 157-2016/4 Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for 2015
DetaljerStyresak 35/2015: Tilsyn og eksterne revisjoner 1. tertial 2015
Styresak 35/2015: Tilsyn og eksterne revisjoner 1. tertial 2015 Møtedato: 26.05.15 Møtested: Mosjøen I denne saken gis en oversikt over eksterne tilsyn og revisjoner i 1.tertial 2015. De enkelte tilsynene
DetaljerOrientering om tiltaksplan for arbeid med anbefalinger etter Internrevisjonsrapport 04/2013 - Henvisninger og ventelister i Helse Finnmark HF
Styremøte i Finnmarkssykehuset HF Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: 2013/2208 Andreas Ertesvåg, 78 97 31 54 Hammerfest, 5.2.2014 Saksnummer 6/2014 Saksansvarlig: Harald Sunde, Medisinsk fagsjef Møtedato:
DetaljerInternrevisjonsrapport Oppsummering Revisjon av system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser
1 Internrevisjonsrapport Oppsummering Revisjon av system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser Stjørdal 28. januar 2009 INTERNREVISJONEN 2 Innhold 1. Rapportinformasjon... 2
Detaljerhelseforetakenes håndtering av bierverv, oppfølging av anbefalte tiltak
Møtedato: 20. juni 2018 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: A. Mentzoni-Einarsen/H. Eichler Bodø, 8.6.2018 Styresak 89-2018 Riksrevisjonens undersøkelse om helseforetakenes håndtering av bierverv, oppfølging
DetaljerSAK NR ORIENTERING OM ARBEIDET MED PASIENTSKADER OG UØNSKEDE HENDELSER
Sykehuset Innlandet HF Styremøte 23.02.17 SAK NR 017 2017 ORIENTERING OM ARBEIDET MED PASIENTSKADER OG UØNSKEDE HENDELSER Forslag til VEDTAK: Styret tar informasjonen om status for arbeidet med uønskede
DetaljerFormål/sammendrag Styret i Helse Nord RHF behandlet denne saken første gang i styremøte, den 14. mai Styret fattet følgende vedtak:
Saksbehandler: Sidsel Haraldsen, tlf. 75 51 29 00 Vår dato: Vår referanse: Arkivnr: 21.9.2009 200800551-6 134 Vår referanse må oppgis ved alle henvendelser Deres dato: Deres referanse: STYRESAK 79-2009/5
DetaljerMøtedato: 29. april 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hilde Rolandsen/Oddvar Larsen Bodø, 17.4.2015
Møtedato: 29. april 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hilde Rolandsen/Oddvar Larsen Bodø, 17.4.2015 Styresak 46-2015/3 Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for 2013. Dokument
DetaljerMøtedato: 29. april 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Namik Resulbegovic, Bodø,
Møtedato: 29. april 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Namik Resulbegovic, 75 51 29 00 Bodø, 17.4.2015 Styresak 46-2015/5 Oppfølging av Internrevisjonsrapport 06/2013: Henvisninger og ventelister i
DetaljerKontroll av helsepersonells kompetanse og autorisasjon i Helgelandssykehuset HF
Kontroll av helsepersonells kompetanse og autorisasjon i Helgelandssykehuset HF Internrevisjonsrapport 08/2012 Bodø, 18.01.2013 Internrevisjonen i Helse Nord RHF INNHOLDSFORTEGNELSE 1 SAMMENDRAG... 4 1.1
DetaljerMalemaL Liv: UTK. Rapport 4/2015. Revisjon av Sykehusapotekene HF
MalemaL Liv: UTK Rapport 4/2015 Revisjon av Sykehusapotekene HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 27.03.2015 Rapport nr. 4/2015 Revisjonsperiode Desember 2014 til mars 2015 Virksomhet Sykehusapotekene HF
DetaljerInternrevisjonsrapport Helse Nordmøre og Romsdal Rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser
1 Internrevisjonsrapport Helse Nordmøre og Romsdal Rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser Stjørdal 26. november 2008 INTERNREVISJONEN 2 Innhold 1. Rapportinformasjon... 2 2. Sammendrag...
DetaljerSaksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF
Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Interne revisjoner resultater 2013 og tema 2014 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 40-2014 Fagdirektør Halfrid Waage/ Sak til vedtak 18.
DetaljerSaksnr Utvalg Møtedato 43/2010 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge 22.06.2010. Saksbehandler: Anne Husebekk
Saksnr Utvalg Møtedato 43/2010 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge 22.06.2010 HF Saksbehandler: Anne Husebekk Kvalitetsstrategi STYRESAK Innstilling til vedtak Styret vedtar kvalitetsstrategien
DetaljerRapport Revisjon forskning Revmatismesykehuset AS
Rapport Revisjon forskning Revmatismesykehuset AS Internrevisjonen Helse Øst 10.01.2007 Rapport nr. 21-2006 Revisjonsperiode August-oktober 2006 Virksomhet Rapportmottaker Kopi Rapportavsender Oppdragsgiver
DetaljerInstruks (utkast) for Internrevisjonen Helse Sør-Øst
Instruks (utkast) for Internrevisjonen Helse Sør-Øst Fastsatt av Kontrollkomiteen Helse Sør-Øst RHF xx.xx.2007 Innhold 1 Innledning... 3 2 Formål og omfang... 3 3 Organisering, ansvar og myndighet...3
DetaljerStyresak 43/2010: Informasjonsstrategi Helgelandssykehuset HF
Styresak 43/2010: Informasjonsstrategi Helgelandssykehuset HF Møtedato: 17.06.10 Møtested: Mo i Rana Innledning Å tilrettlegge spesialisthelsetjenester til befolkningen er vår hovedoppgave og vi er i dette
DetaljerStyresak Pasienthendelser og tilsynssaker i 2013 NLSH HF
Direktøren Styresak -14 Pasienthendelser og tilsynssaker i 13 NLSH HF Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Saksnr.: /172 Dato: 6.2.14 Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Ikke trykt vedlegg:
DetaljerMøtedato: 6. april 2016 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Namik Resulbegovic, Bodø,
Møtedato: 6. april 2016 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Namik Resulbegovic, 926 15 576 Bodø, 18.3.2016 Styresak 45-2016/4 Oppfølging av Internrevisjonsrapport 06/2013: Henvisninger og ventelister i Helse
DetaljerSystematisk håndtering av avvik i Meldal kommune
Systematisk håndtering av avvik i kommune BESTILLING Kontrollutvalget i kommune har i sak 20/2016 bestilt en forvaltningsrevisjon av avvikshåndtering. I Plan for forvaltningsrevisjon 2016 2018 står det
DetaljerStyret Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS 08/12/10. SAK NR 072-2010 Gjennomgang av internkontrollen ved pasientreisekontorer 2.
Saksframlegg Referanse Saksgang: Styre Møtedato Styret Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS 08/12/10 SAK NR 072-2010 Gjennomgang av internkontrollen ved pasientreisekontorer 2. halvår 2010 Forslag
DetaljerStyremøte 15. juni 2016 i Sørlandet sykehus HF. Styresak
Oppfølging Informasjon og kommunikasjon Tiltak for å ha styring og kontroll Etablere målsettinger og risikovurdere Styrings- og kontrollmiljø Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle
DetaljerInstruks Internrevisjonen for Pasientreiser ANS. Fastsatt av styret for Pasientreiser ANS, 12.12.2012
Instruks Internrevisjonen for Pasientreiser ANS Fastsatt av styret for Pasientreiser ANS, 12.12.2012 Innhold 1. Internrevisjonens formål... 3 2. Organisering, ansvar og myndighet... 3 3. Oppgaver... 3
DetaljerStyremøte i Helse Finnmark HF
Styremøte i Helse Finnmark HF Saksnummer 4/2012 Saksbehandler: Administrasjonssjef Ole Martin Olsen Møtedato: 12. februar 2013 Overordnet risikostyring oppdragsdokument 2013 Administrerende direktørs forslag
DetaljerMøtedato: 26. oktober 2016 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: /735 Erik Arne Hansen/Hilde Rolandsen Bodø,
Møtedato: 26. oktober 2016 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: 134 2014/735 Erik Arne Hansen/Hilde Rolandsen Bodø, 14.10.2016 Styresak 126-2016/3 Oppfølging av Internrevisjonsrapport 08/2015: Refusjon fra
DetaljerOslo universitetssykehus HF
Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato dok.: 17. mars 2010 Dato møte: 24. mars 2010 Saksbehandler: Direktør for kvalitet, pasientsikkerhet og kontinuerlig forbedring SAK 34/2010 INTERNREVISJONSPLAN
DetaljerOrganisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg
Organisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg Organisering av Kvalitets- og pasientsikkerhetsstrukturen i Vestre Viken HF Helseinstitusjoner som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven,
DetaljerStyresak 23/2012: Tilsyn og eksterne revisjoner 2011
Styresak 23/2012: Tilsyn og eksterne revisjoner 2011 Møtedato: 28.03.12 Møtested: Brønnøysund I Oppdragsdokumentet 2011 var det krav om styrebehandling av alle tilsynsrapporter som helseforetaket mottar
DetaljerFYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen. Rapport fra tilsyn med kommunale omsorgstjenester i Nesodden kommune
FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen Rapport fra tilsyn med kommunale omsorgstjenester i Nesodden kommune Virksomhetens adresse: Postboks 123, 1451 NESODDTANGEN Tidsrom for tilsynet: 08.01.13
DetaljerStyresak Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra
Direktøren Styresak 058-2016 Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra 1.1-30.04.2016 Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Dato dok: 01.06.2016 Møtedato: 13.06.2016 Vår ref:
DetaljerFyikesmannen i Troms
Fyikesmannen i Troms fra tilsyn med helsepersonells opplysningsplikt til barneverntjenesten Balsfjord kommune Virksonihetens adresse: 9050 Storsteinnes Tidsrom for tilsynet: 04.02.2013 13.05.2013 Kontaktperson
DetaljerStyresak 34-2015 Oppfølging av internrevisjon Henvisninger og ventelister i Nordlandssykehuset HF -Internrevisjonsrapport nr.
Direktøren Styresak 34-2015 Oppfølging av internrevisjon Henvisninger og ventelister i Nordlandssykehuset HF -Internrevisjonsrapport nr. 02-2013 Saksbehandler: Terje Svendsen/Beate Sørslett Saksnr.: 2014/2318
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra oppfølgingstilsyn av de sosiale tjenestene i arbeids- og velferdsforvaltningen ved Aurskog-Høland kommune Virksomhetens adresse: Rådhusveien 3, 1940
DetaljerEKSEMPEL STYRINGSMÅL: Våre pasienter skal ha tilgang til diagnostisering, behandling og omsorg av høy kvalitet.
EKSEMPEL STYRINGSMÅL: Våre pasienter skal ha tilgang til diagnostisering, behandling og omsorg av høy kvalitet. Delmål 1 Alle ansatte i helseforetakene skal enkelt ha tilgang til nødvendige retningslinjer
DetaljerInternrevisjon en evaluering av Antibiotikabruk i Helse Nord. Internrevisor Hege Knoph Antonsen, Helse Nord RHF
Smittevernforum Stjørdal, 18. oktober 2018 Internrevisjon en evaluering av Antibiotikabruk i Helse Nord Internrevisor Hege Knoph Antonsen, Helse Nord RHF Presentasjon om: Internrevisjon i helseforetak
DetaljerMøtedato: 28. april 2010 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Tor-Arne haug, 75 51 29 20 Dato: 16.4.2010
Møtedato: 28. april 2010 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Tor-Arne haug, 75 51 29 20 Dato: 16.4.2010 Styresak 48-2010 Oppfølging av internkontroll knyttet til bygningsmessig vedlikehold og byggeprosjekter i helseforetakene,
DetaljerInternrevisjonsrapport 05/2016. Vedlikehold og utvikling av kompetanse i Helse Nord oppsummering
Internrevisjonsrapport 05/2016 Vedlikehold og utvikling av kompetanse i Helse Nord oppsummering Internrevisjonen i Helse Nord RHF, 25.05.2016 Innholdsfortegnelse Sammendrag...3 1 Innledning...5 2 Formål
DetaljerInternrevisjon. SUSHmøte Tromsø 29 april 2014 Åse Mariann Bøckmann Hygienesykepleier
Internrevisjon Hva betyr internrevisjon for oss? Erfaringer fra smittevern Nordlandssykehuset HF SUSHmøte Tromsø 29 april 2014 Åse Mariann Bøckmann Hygienesykepleier Vår organisasjon Nordlandssykehuset
DetaljerKonsernrevisjonen Helse Sør-Øst VEDLEGG 4 REVISJONER Oppfølging av anbefalinger og svar
REVISJONER 2008-2009 - Oppfølging av anbefalinger og svar Tema: Revisjon Dokumentfly i pasientarbeidet/henvisningsrutiner Dato: 17.10.09 For: Oslo universitetssykehus HF, Rikshospitalet Anbefalinger Styrebehandlede
DetaljerUtkast instruks Internrevisjonen for Pasientreiser ANS. Fastsatt av styret for Pasientreiser ANS,
Utkast instruks Internrevisjonen for Pasientreiser ANS Fastsatt av styret for Pasientreiser ANS, 08.12.2010 Innhold 1 Internrevisjonens formål... 3 2 Organisering, ansvar og myndighet... 3 3 Oppgaver...
DetaljerEgenevalueringer, tilsyn og internrevisjon 2013-2014 Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, Klinikk psykisk helsevern og rus
Styremøte i Finnmarkssykehuset HF Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: 2013/2871 Inger Lise Balandin Hammerfest, 28.5.2014 Saksnummer 49/2014 Saksansvarlig: Inger Lise Balandin, Klinikksjef Klinikk Psykisk
DetaljerTilsynsrapport. Tilsyn ved Helse Stavanger HF. Vår ref.: 15/00 723
Tilsynsrapport Vår ref.: 15/00 723 5 aksbehandler.: Nina Bratteteig Dato: 13.07.2016 Tilsyn ved Helse Stavanger HF 1. Innledning Statens strålevem (Strålevernet) gjennomførte et tilsyn ved nukleærmedisinsk
DetaljerStyresak 15/2012: Orienteringssaker
Styresak 15/2012: Orienteringssaker Det vil bli gitt orientering om følgende saker: 1. Status evaluering og videreutvikling av dagens inntektsfordelingsmodell. 2. Kartlegging av medisinskteknisk utstyr
DetaljerUTFORDRINGER INTERNKONTROLL INTERNKONTROLL SOM SVAR KONTROLLKOMPONENTER KONTROLLMÅLSETTING. INTERNKONTROLL- FORSKRIFTEN (Helse og sosial)
UTFORDRINGER INTERNKONTROLL- FORSKRIFTEN (Helse og sosial) Stavanger april 2012 Olav Molven Virksomheten mangler en felles fremgangsmåte for å vurdere risiko og tilhørende (intern)kontroll. Virksomheten
DetaljerFORVALTNINGSREVISJON. Avvikshåndtering PROSJEKTPLAN. Meldal kommune. Juni 2018 FR1044
FORVALTNINGSREVISJON Avvikshåndtering PROSJEKTPLAN Meldal kommune Juni 2018 FR1044 1 SAMMENDRAG PROSJEKTPLAN Problemstilling Er ansatte gitt opplæring i og informasjon om melding av avvik? Kilder til kriterier
DetaljerInstruks for konsernrevisjonen Helse Sør-Øst
Instruks for konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Godkjent av revisjonskomiteen Helse Sør-Øst RHF 26.02.2009 Innhold 1 Konsernrevisjonens formål... 3 2 Organisering, ansvar og myndighet... 3 3 Oppgaver... 3
DetaljerAvviksmeldinger og avvikshåndtering i Finnmarkssykehuset HF 2014
Styremøte i Finnmarkssykehuset HF Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Renate Jakobsson tlf. 78 42 11 18 Hammerfest, 25. November 2014 Saksnummer 102/2014 Saksansvarlig: Harald G. Sunde, medisinsk fagsjef
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Rapport fra tilsyn med Oslo kommune, Bydel Ullern ved Søknadskontoret. Virksomhetens adresse: Postboks 43, Skøyen, 0212 Oslo Tidsrom for tilsynet: 17.3. 2014 17.7.2014 Kontaktperson
DetaljerSykehuset Innlandet HF Styremøte SAK NR PLAN FOR INTERNE REVISJONER Forslag til VEDTAK:
Sykehuset Innlandet HF Styremøte 11.02.16 SAK NR 003-2016 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2016 Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar plan for interne revisjoner 2016 til etterretning. 2. Revisjoner på foretaksnivå
DetaljerEvaluering av nasjonale kompetansetjenester 2015
Evaluering av nasjonale kompetansetjenester 2015 Kriterier i denne evalueringen bygger på regelverk fastsatt i forskrift om godkjenning av sykehus, bruk av betegnelsen universitetssykehus og nasjonale
DetaljerRevisjon Sørlandet sykehus HF
Opp-følging Informasjon og kommunikasjon Tiltak for å ha styring og kontroll Risikostyring Styrings- og kontrollmiljø Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når
DetaljerGrønt sykehus grønn standard
Miljøledelse miljøsertifisering Grønt sykehus grønn standard Norsk forening for Sterilforsyning 05.06.2015 Mette Myhrhaug, spesialrådgiver kvalitet Vestre Viken HF Miljøstyring Grønt sykehus Bakgrunn Miljøstandarden
DetaljerStyremøte i Helse Finnmark HF Dato. 21. mars 2012
Administrasjonen Styremøte i Helse Finnmark HF Dato. 21. mars 2012 Møtedato: 28. mars 2012 Saksbehandler: Foretakscontroller Ole Martin Olsen Sak nr: 24/2012 Navn på sak: Overordnet risikostyring 2012
DetaljerSykehuset Innlandet HF Styremøte 05.05.14 SAK NR 037 2014 HELHETLIG PLAN FOR VIRKSOMHETSSTYRING 2014. Forslag til VEDTAK:
Sykehuset Innlandet HF Styremøte 05.05.14 SAK NR 037 2014 HELHETLIG PLAN FOR VIRKSOMHETSSTYRING 2014 Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar redegjørelsen om arbeidet med å videreutvikle virksomhetsstyringen
DetaljerKvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i Helse Stavanger. Styresak 20. september 2017
Kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i Helse Stavanger Styresak 20. september 2017 Samkjøre og synliggjøre styringsmålene Lukke avvik Sørge for korrigerende tiltak Forbedre rutiner og prosedyrer 9 Korrigere
DetaljerSaksframlegg Referanse
Saksframlegg Referanse Saksgang: Styre Møtedato Styret Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS 10/06/2015 SAK NR 36-2015 Resultater fra gjennomgang av internkontroll 1. halvår 2015 og plan for gjennomgang
DetaljerÅrsrapport 2014 Internrevisjon Pasientreiser ANS
Årsrapport 2014 Internrevisjon Innhold Internrevisjon... 1 1. Innledning... 3 2. Revisjonsoppdrag... 4 2.1 Miljøsertifisering etter standarden ISO 14001 om nødvendige dokumenter og prosesser er implementert
DetaljerKontroll av helsepersonells kompetanse og autorisasjon i Sykehusapotek Nord HF
Kontroll av helsepersonells kompetanse og autorisasjon i Sykehusapotek Nord HF Internrevisjonsrapport 07/2012 Bodø, 21.12.2012 Internrevisjonen i Helse Nord RHF INNHOLDSFORTEGNELSE 1 SAMMENDRAG... 4 1.1
DetaljerFylkesmennene i Finnmark, Troms og Nordland
Fylkesmennene i Finnmark, Troms og Nordland Foreløpig rapport fra tilsyn med spesialisthelsetjenestens håndtering av henvisninger og viderehenvisninger av pasienter med kreft fram til start av nødvendig
DetaljerFYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen
FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen Rapport fra tilsyn med pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A ved Enebakk kommune, Enebakk sykehjem avd. Kopås Virksomhetens adresse: Kopåsveien 5,
DetaljerStyresak 52/11 Avviksmeldinger IK 2448, tilsyns- og NPR-saker 1. tertial
Direktøren Styresak 52/11 Avviksmeldinger IK 2448, tilsyns- og NPR-saker 1. tertial Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Saksnr.: 2010/1702 Dato: 16.06.2011 Dokumenter i saken: Trykt
DetaljerRevisjon av system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser
Revisjon av system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser Internkontroll Rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser er en vesentlig del av helseforetakenes
DetaljerForankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid
Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Forankring av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeide ble beskrevet innført ved SunHF i forbindelse med endring i lov om spesialisthelsetjenesten
DetaljerInternrevisjonsrapport St. Olavs Hospital HF Rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser
1 Internrevisjonsrapport St. Olavs Hospital HF Rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser Stjørdal, 11. november 2008 INTERNREVISJONEN 2 Innhold 1. Rapportinformasjon... 2 2. Sammendrag...
DetaljerHELSE MIDT-NORGE RHF STYRET
HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 75/13 Internrevisjonsrapporter - intern styring og kontroll med bruk og utnyttelse av elektronisk pasientjournal Saksbehandler Ellinor Wessel Pettersen Ansvarlig direktør
DetaljerLedelse og kvalitetsforbedring. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgssektoren
Ledelse og kvalitetsforbedring Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgssektoren Hvorfor ny forskrift? Uklarhet knyttet til ansvar, ledelse og organisering For lite systematikk for
DetaljerINTRODUKSJON AV NYTILSATTE
INTRODUKSJON AV NYTILSATTE AKUTTMEDISINSK AVDELING SYKEHUSET LEVANGER Generell del Utarbeidet, september 2008. Revisjon 2, 05.01.10 Innhold 1 Velkommen...3 2 Visjoner og verdier...3 3 Organisering...3
DetaljerOppfølging av konsernrevisjonens rapport av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeid i SSHF
Saksframstilling Arkivsak Dato 22.09.2011 Saksbehandler Per Engstrand Oppfølging av konsernrevisjonens rapport av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeid i SSHF Sak nr. Styret Møtedato
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Rapport fra tilsyn med kommunale omsorgstjenester i Ski kommune Virksomhetens adresse: Ski kommune, Postboks 3010, 1402 Ski Tidsrom for tilsynet: 19.12.2012 17.4.2013 Kontaktperson
DetaljerFULL EKSTERN EVALUERING AV INTERNREVISJONEN I Helse Vest RHF Februar 2017
FULL EKSTERN EVALUERING AV INTERNREVISJONEN I Helse Vest RHF Februar 2017 - I n t r o d u k s j o n - Det er et krav i de internasjonale standarder for profesjonell utøvelse av internrevisjon utgitt av
DetaljerHvordan ivareta kvalitet på en liten fødeavdeling?
Hvordan ivareta kvalitet på en liten Fødeavdeling? Hvordan ivareta kvalitet på en liten fødeavdeling? Maria Normann, jordmor UNN Harstad føde/gyn avdeling Maria Normann, jordmor UNN Harstad, Føde/gyn avdeling
DetaljerMøtedato: 27. mai 2014 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Siw Skår, 75 51 29 00 Bodø, 16.5.2014
Møtedato: 27. mai 2014 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Siw Skår, 75 51 29 00 Bodø, 16.5.2014 Styresak 60-2014 Oppfølging av Internrevisjonsrapport 04/2012: Bestilling og mottak av prøvesvar i Helse Nord
DetaljerStyresak Pasienthendelser, tilsyn og NPE-saker NLSH HF
Direktøren Styresak 68-2015 Pasienthendelser, tilsyn og NPE-saker 1.1-31.5 2015 NLSH HF Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Saksnr.: 2010/1702 Dato: 05.06.2015 Dokumenter i saken:
DetaljerSak 11/2011 Oppfølging av revisjonsrapport
Sak 11/2011 Oppfølging av revisjonsrapport fra HMN RHF - Etterlevelse av pasientrettigheter Styremøte 15.02.2011 Tor Ivar Stamnes Kvalitetssjef Sammendrag Systemtilsynet ble gjennomført i mai 2010. Rapport
DetaljerEvaluering av nasjonale kompetansetjenester 2015
Evaluering av nasjonale kompetansetjenester 2015 Kriterier i denne evalueringen bygger på regelverk fastsatt i forskrift om godkjenning av sykehus, bruk av betegnelsen universitetssykehus og nasjonale
DetaljerHvordan holde orden i eget hus
Internkontrollforskriften Eugenie Winger Husebye 16. mars 2011 Overskriften ingen vil ha Hittil er 650 pasienter hasteinnkalt til Bærum sykehus etter manglende oppfølging i forbindelse med journalbråket.
DetaljerLedelse og. kvalitetsforbedring. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helseog omsorgssektoren
Ledelse og kvalitetsforbedring Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helseog omsorgssektoren Kari Annette Os, seniorrådgiver Avd kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet Helsedirektoratet Forskrifter
DetaljerInternkontroll i Helse Nord RHF
Internkontroll i Helse Nord RHF Utforming og oppfølging av styringsdokumentene til helseforetakene og Årlig melding til Helse- og omsorgsdepartementet Internrevisjonsrapport nr 2/06 28.02.07 INNHOLDSFORTEGNELSE
DetaljerForsvarlige helsetjenester kan tilsyn bidra?
Forsvarlige helsetjenester kan tilsyn bidra? Oslo 15. oktober 2007 Fylkeslege Helga Arianson Fylkeslege Helga Arianson 1 Hva er tilsyn? Tilsyn er all aktivitet eller virkemiddelbruk som iverksettes for
DetaljerTeknisk kontrollorgan. SINTEF IKT, Senter for jernbanesertifisering TILSYNSRAPPORT
statens jernbanetilsyn ;ernoa', : :;,3,1,-,Æ,,E; Teknisk kontrollorgan SINTEF IKT, Senter for jernbanesertifisering TILSYNSRAPPORT Rapport nr. 2012-30 Teknisk kontrollorgan SINTEF IKT, Senter for jernbanesertifisering
DetaljerNy forskrift om krav til kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
Ny forskrift om krav til kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Møte med ledende helsesøstre i 10. Mars 2017 Vibeke Larvoll Seniorrådgiver 1 Internkontroll (DFØ) https://www.youtube.com/watch?v=woifccsqogs
DetaljerSvar på brev om oppfølging av tilsynssak angående Kirurgisk avdeling, Bærum sykehus, Vestre Viken HF
Til Statens helsetilsyn Postboks 8128 Dep NO-0032 Oslo postmottak@helsetilsynet.no Dato Saksbehandler Direkte telefon Vår referanse Deres referanse 29.04.11 Harald Noddeland 97402040 10/01634 2010/128
DetaljerStyret for Vestre Viken HF tar redegjørelsen for bakgrunnen, status og videre oppfølging av organisering av ledernivåene til orientering.
Dato 20.06.11 Saksbehandler Saksfremlegg Ansvarsavklaring for ledernivåene Direkte telefon Vår referanse Arkivkode Saksnr. Møtedato Styret ved Vestre Viken HF 059/2011 27.06.11 Trykte vedlegg: 1. Protokoll
DetaljerSomatiske akuttmottak i Helse Nord status
Møtedato: 20. juni 2013 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Trond M. Elsbak, 75 51 29 00 Bodø, 7.6.2013 Styresak 84-2013/3 Somatiske akuttmottak i Helse Nord status Formål Helse- og omsorgsdepartementet
DetaljerStyresak /4 Felleseide virksomheter - styrets årsberetning 2016
Møtedato: 14. juni 2017 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Erik Arne Hansen, 75 51 29 00 Bodø, 2.6.2017 Styresak 77-2017/4 Felleseide virksomheter - styrets årsberetning 2016 Vedlagt følger styrets årsberetning
DetaljerEvaluering av nasjonal- og flerregional behandlingstjenester 2015
Evaluering av nasjonal- og flerregional behandlingstjenester 2015 Kriterier i denne evalueringen bygger på regelverk fastsatt i forskrift om godkjenning av sykehus, bruk av betegnelsen universitetssykehus
DetaljerVår ref.: 18/ Postadresse: 1478 LØRENSKOG Telefon:
Styresak Dato dok.: 16.10.2018 Administrerende direktør Møtedato: 24.10.2018 Vår ref.: 18/06143-2 Postadresse: 1478 LØRENSKOG Telefon: +47 67 96 00 00 Vedlegg: Brev av 15. juni 2018 fra Helse Sør-Øst RHF
DetaljerHenvisningsrutiner og pasientrettigheter
Sørlandet sykehus HF Saksframstilling Arkivsak Dato 16.2.2010 Saksbehandler Kåre Smith Heggland Henvisningsrutiner og pasientrettigheter Sak nr. Styre Møtedato 10/10 Styret for Sørlandet sykehus HF 24.2.2010
DetaljerStyringssystem og internkontroll i SSHF
Arkivsak Dato 18.01.2012 Saksbehandler Kåre Smith Heggland Saksframlegg Styre Sørlandet sykehus HF Møtedato 26.01.2012 Sak nr 008-2012 Sakstype Orienteringssak Sakstittel Styringssystem og internkontroll
DetaljerSAKSFREMLEGG. Ledelsens gjennomgang av kvalitets- og HMS-systemet ved St. Olavs Hospital 2016
Sentral stab Fagavdelingen SAKSFREMLEGG Sak 15/17 Ledelsens gjennomgang av kvalitets- og HMS-systemet ved St. Olavs Hospital 2016 Utvalg: Styret for St. Olavs Hospital HF Dato: 16.02.2017 Saksansvarlig:
DetaljerTilsynsrapport. blodbanken i Hammerfest. Helse Finnmark HF
I HELSETILSMIIET tilsyn med sosial og helse Tilsynsrapport blodbanken i Hammerfest Helse Finnmark HF Tilsynsvarsel sendt: 18. januar 2008 Kontaktperson ved blodbanken: Overbioingeniør Inger Roulund Sammendrag
Detaljer