Miljøterapi relatert til mennesker med alvorlig psykisk lidelse og. samtidig et rusproblem

Transkript

1 Miljøterapi relatert til mennesker med alvorlig psykisk lidelse og samtidig et rusproblem Kontaktperson: Bjørn Stensrud, mail: innlandet.no Kari Nysveen, mail: innlandet.no Arild Granerud, mail: Jan Kåre Hummelvold, mail: Sykehuset Innlandet HF, Divisjon Psykisk helsevern, Avdeling for psykosebehandling og rehabilitering har i samarbeid med Høgskolen i Hedmark, Avdeling for helse og idrettsfag, tatt initiativet til miljøterapiprosjektet. Tre poster innen seksjonen Ressurs og sikkerhet er valgt til å være med i prosjektet. Postene er valgt fordi de allerede er inne i endringsprosesser i forhold til arbeid med nevnte målgruppe. I. Hensikt og mål Hensikten med prosjektet er å bidra til kompetanseheving hos personale og samtidig gi et bedre miljøterapeutisk behandlingstilbud til pasienter med alvorlig psykisk lidelse og et samtidig rusproblem. Hovedmålet med prosjektet er å systematisere og utvikle det faglige miljøterapeutiske tilbudet til mennesker med alvorlig psykisk lidelse og et samtidig rusproblem, basert på vitenskaplig kunnskap og praksisbasert kompetanse, slik at tilbudet oppleves meningsfylt for pasienter, pårørende og ansatte i de ulike poster, samt ansatte i kommunen. Delmål: 1. Kartlegge og beskrive hvordan de strukturerte og spontane miljøterapeutiske samtalene gjennomføres ved tre poster og hva som bidrar til at pasientene opplever disse samtalene terapeutiske i et helsefremmende perspektiv. 2. Kartlegge og beskrive hvordan brukermedvirkning blir ivaretatt i utviklingen av språk og begreper som former og gjenspeiles i miljøterapien. 3. Etablerer gode samarbeidsrutiner og relasjoner med kommunene for å fremme pasientens personlige og sosiale rehabilitering. 4. Videreutvikler strukturer/systemer som gjør at de som arbeider i posten systematisk kan reflektere over sin praksis og se og forstå denne ut fra ulike faglige perspektiver, inkludert bruker, pårørende og lokalsamfunnsperspektivet. 5. Etablerer et granskende og evalueringsorientert miljø i seksjonen. 6. Gir studenter fra høgskolene i regionen et fruktbart læringsmiljø. 7. Bidrar til at ansatte gjennomfører mastergradsstudium i psykisk helsearbeid. II. Prosjektidé Ideen er at lokal erfaringskunnskap utviklet gjennom systematisk refleksjon over praksis i samarbeid med ansatte, pårørende, pasienter, og helsetjenesten i lokalsamfunnet, kan skape sentral kunnskap. Dette forutsetter at ansatte blir trukket aktivt med i refleksjon og fordypning av egen praksis, samt utvikling og evaluering av denne. En slik tilnærming kan bidra til kompetanseutvikling hos personalet og skape ny forskningsbasert kunnskap om virksom miljøterapi til mennesker med alvorlig psykisk lidelse og et samtidig rusproblem. Dette forsknings og utviklingsarbeidet vil dessuten bidra til kvalitetsutvikling av tilbudene pasientene møter i postene. Pasientene som behandles ved disse postene, vil være knyttet til den enkelte post for en kortere periode i sitt liv. Imidlertid kan denne perioden bli avgjørende for den enkeltes vekst og utvikling (jf. recovery tilnærmingen: Borg & Topor 2003, Topor 2004). For at dette skal skje er det viktig at de ansatte i miljøet har god faglig kompetanse og evner å forstå og samarbeide med pasientene ut fra et helhetsperspektiv. Helhetsperspektivet betyr i denne sammenheng at man ser den enkelte pasient som en kompleks, integrert helhet med en fysisk, psykisk, sosial og åndelig dimensjon som skaper

2 forskjellige behov. Helhetstilnærmingen innebærer videre at den sosiale sammenheng, som bedring og rehabilitering skjer innenfor, må tas hensyn til (relasjonen til familie, nettverk og lokalsamfunn). Miljøterapien utgjør en viktig del av pasientbehandlingen gjennom daglig samarbeid og praktisk samhandling for å stimulere til bedre mestring av hverdagens oppgaver og utfordringer. Møte mellom mennesker skjer i samvær og dialog (dvs. språklig samhandling). Dialogen mellom pasienten og den ansatte gir anledning til å finne nye språklige tilnærminger for å forstå pasientens ressurser, lidelse og problemer, og for at pasienten selv skal få en bedre forståelse. Innenfor denne forståelsen vil det derfor være avgjørende å undersøke hvilke språklige tilnærminger og uttrykksformer som fremmer felles forståelse og som bidrar til gode dialoger. Hvordan pasientens utsagn og væremåte oppfattes, og hvordan denne forståelsen gis tilbake, vil være avgjørende for pasientens opplevelse av å bli møtt og forstått i sin lidelse. Hva slags språk personalet bruker er medbestemmende for hvordan pasienten kan mestre omverdenen og kontrollere sin atferd. I en miljøterapeutisk tilnærming blir det derfor viktig å sikre at samtalene skal være meningsfylte. En må sikre at intervensjonene bygger på en innlevende og faglig forståelse av pasientens lidelse og problemer. Prosjektet har tre bærende ideer: 1. Å utvikle dialogen, den meningsskapende samtale mellom pasienter og ansatte, slik at den fremmer pasientenes bedringsprosess. Dette forutsetter at det undersøkes hva som gjør samtalen mellom pasienten og miljøterapeutene terapeutisk og helsefremmende. 2. Rusmisbruk som tilleggsproblem hos mennesker med en alvorlig psykisk lidelse, krever endringer i en tradisjonell miljøterapeutisk tilnærming. Disse nødvendige endringene må undersøkes, presiseres, utprøves og evalueres i samarbeid med pasientene. 3. En helhetlig tilnærming til bedring og rehabilitering forutsetter at den tradisjonelle miljøterapi utvides til å omfatte samhandling med familie og nettverk og at det utvikles et funksjonelt samarbeid med helsetjenesten i lokalsamfunnet. En slik kunnskapsutvikling kan bidra til at de aktuelle postene utvikler seg til å bli gode modellposter i forhold til å skape et miljø som kontinuerlig driver forskning, fagutvikling og kompetanseheving. III. Bakgrunn I helsevesenet skilte man tidligere i langt større grad mellom ruslidelsen og de psykiske lidelsene. Det foregikk enten en parallell behandling hvor russektoren og psykisk helsevern i beste fall behandlet hver sin lidelse uavhengig av hverandre. Det faktum at ruslidelser og psykiske lidelser henger sammen ble ikke tatt på alvor. Tiltak som integrerer behandlingen av rusmisbruk og psykiske lidelser antas å kunne overvinne mange av problemene og bergrensningene ved tradisjonelle parallelle behandlingstiltak. Det kreves ingen koordinering mellom de ulike tjenesteleverandørene ettersom behandlingen av ruslidelsen og den psykiske lidelsen gis av ett og samme team (Mueser 2006). Det unngås kliniske problemer ved behandling av en lidelse før en annen, ettersom begge lidelser da betraktes som primære og behandles samtidig. For det tredje elimineres filosofiske konflikter blant behandlere av psykiske lidelser og ruslidelser når alle må jobbe side om side i et behandlingsteam. En effektiv behandling av pasienter med dobbeltdiagnose basert på felles vurderinger og avgjørelser inneholder følgende sentrale komponenter: integrerte tjenester, allsidighet, aktivt oppsøkende virksomhet, redusering av negative konsekvenser, langsiktig perspektiv, motivasjonsbasert behandling og tilgang til en rekke psykoterapeutiske behandlingsmetoder. Som ledd i Opptrappingsplanen for psykisk helse (St.prp.nr.63: ) ble rusreformen gjennomført i Etter dette har de regionale helseforetakene et sørge for ansvar for alle tverrfaglige, spesialiserte behandlingstilbud (både helse og sosialfaglig) for alle med psykiske lidelser og samtidig rusmisbruk. Kommunene har fortsatt et hovedansvar for å forebygge og avhjelpe rusproblemer, men all institusjonsbehandling er nå overført til spesialisthelsetjenesten. Denne lovendringen har tydeliggjort at psykiske lidelser og ruslidelser henger sammen. Tidligere behandlingsforskning har vist at tradisjonell parallell behandling (rusinstitusjon og psykisk helsevern) i hovedsak er ineffektiv i behandlingen av pasienter med dobbeltdiagnoser. Nyere forskning viser derimot at integrerte behandlingsprogrammer som kombinerer psykisk helsevern med rusmisbruksintervensjoner gir mer lovende resultater (Biegel et al. 2006, Gråwe 2006).

3 Mennesker med en dobbeldiagnose (alvorlig psykisk lidelse og et samtidig alvorlig rusproblem) er en pasientgruppe som siden 1980 har fått økt klinisk oppmerksomhet på grunn av at tilstandene ser ut til å øke innen psykisk helsevern (Biegel et al. 2006). En kartleggingsundersøkelse ved Øst Norsk kompetansesenter (Landheim og Bakken 2003) viste at ved avdeling for psykosebehandling og rehabilitering hadde 22 % av pasientene både en alvorlig psykisk lidelse og et samtidig rusproblem. Tallmatriale er publisert av Rieber Linde (2004). I en gjennomgang av et behandlingstilbud i Ressurs og sikkerhetsposten i SIHF Sanderud påpeker Stensrud (2005): Det finnes flere eksempler på pasienter som over to tre år har innleggelser i Sykehusets akuttavdelinger. Et bedre behandlingstilbud for disse menneskene representerer derfor store ressursbesparelser for samfunnet, i tillegg til en bedret livskvalitet for den enkelte med lidelsen. I årene gjennomførte Sykehuset Innlandet HF, Sanderud, et kompetanseutviklingsprosjekt om rus og psykiske lidelser (ROP Sanderud). Dette prosjektet omfattet postene knyttet til avdeling for akutt og kortidspsykiatri, avdeling for rusrelaterte spørsmål og avhengighet og avdeling for psykosebehandling og rehabilitering. Her konkluderte Løvsletten (2004) med at det er spesielt viktig at utviklingsprosessen som ROP Sanderud har satt i gang i organisasjonen, ikke stopper opp, men blir videreført. Ved Avdeling for psykosebehandling og rehabilitering er det en FoU enhet med ansvar for å initiere, støtte og eventuelt lede ulike forsknings og utviklingsprosjekter. Vi er nå i gang med et handlingsorientert forskningsprosjekt sammen med Høgskolen i Hedmark (HH) som retter seg mot pårørendesamarbeid. Grunnlaget for dette prosjektet er beskrevet i rapporten Pårørende en hjelptrengende ressurs? (Nordby & Kjønsberg 2005). Tidligere har sykehuset gjennomført et større aksjonsforskningsprosjekt innen akuttavdelingen sammen med Høgskolen i Hedmark (Hummelvoll 2003). Begge prosjektene har bidratt til faglig utvikling og dessuten økt innsikten i den forskningsmetoden som skal benyttes i det aktuelle FoU prosjektet. Med utgangspunkt i erfaringene fra disse prosjektene er det nå inngått et samarbeid om et nytt prosjekt; Miljøterapi relatert til mennesker med en alvorlig psykisk lidelse og et samtidig rusproblem (heretter kalt: Miljøterapiprosjektet). IV. Miljøterapi relatert til mennesker med alvorlig psykisk lidelse og rusproblem Miljøterapi er ofte benyttet om et terapeutisk miljø i en døgninstitusjon som innebærer å tilrettelegge et systematisk og tilrettelagt behandlingsmiljø og kultur for å fremme pasientens muligheter for læring, mestring og personlig ansvar (Jordahl & Repål 1999). Denne måten å organisere et behandlingsmiljø på, vil være med på å skape nødvendige rammer og struktur. Strukturen og rammene må ikke være for rigide og trange, men gi rom for tilstrekkelig trygghet slik at den enkelte får mulighet til å prøve seg ut og å få respons på sine erfaringer (jfr. Stensrud 2005). Vi ønsker å utvikle en miljøterapi som gjennom meningsfulle relasjoner og terapeutiske samtaler bygger opp under menneskenes evne til å mestre et liv i det samfunnet denne personen skal leve. Miljøterapien må ha et åpent perspektiv mot og aktiv samhandling med den kommunen den enkelte person skal flytte tilbake til. I forståelsen av miljøterapi har vi i tillegg til Jordahl og Repål valgt å benytte to definisjoner. Disse dekker samlet både ytre rammer og strukturer i et behandlingsmiljø, men også relasjonelle, holdningsmessige og handlingsmessige aspekter i samhandling med pasienten både når pasienten er innlagt i institusjon og i pasientens lokalmiljø: Miljøterapi innebærer en reflektert, aktiv og kreativ nyttiggjøring av de til enhver tid tilgjengelige ressurser i en gitt situasjon. Hensikten er å legge til rette for utvikling, vekst og modning og gi gode og overførbare relasjonserfaringer og derigjennom fremme og tydeliggjøre hensiktsmessige handlingsmønstre (Andersen, 1997:12). Et behandlingsmiljø skapes av personalets holdninger, handlinger, ytringer og tanker og følelser, slik at disse viser seg i samspill med pasientene og oppleves av disse. Miljøet skapes også av bidrag fra pasienter og personalet innenfor fysiske bygningsmessige og rommessige rammer. For mennesker med psykisk sykdom er miljøterapi å være og handle i og utenfor postmiljø over tid (Tveit, Haaland, Knutsen, Bøe,1998 ).

4 Mange pasienter med alvorlig psykisk lidelse og et samtidig rusproblem vil i løpet av sitt liv ha behov for innleggelse for en kortere eller lengre periode. For at det skal skje en vekst og utvikling i pasientens liv er det viktig at ansatte har et fokus på helhetsperspektivet som i denne sammenheng handler om å styrke pasientens bedringsprosesser, både når pasienten er innlagt og når pasienten er tilbake i sitt hverdagsliv i lokalmiljøet. Pasienter med en alvorlig psykisk lidelse og et samtidig rusproblem har funksjonsnedsettelser på flere områder. De vil være rammet av både psykiske funksjonsnedsettelser som kan deles inn i emosjonelle, kognitive og motivasjonsmessige funksjonsnedsettelser. De vil også ha funksjonshindringer som er knyttet til den sosiale lidelsen i form av å møte samfunnsmessige hindringer som utstøtelse, marginalisering og fattigdom. Målet for miljøterapien ovenfor denne pasientgruppen vil være å redusere pasientens lidelsestrykk og gjennom et målrettet arbeid vise vei mot helsepolen i form av å skape mening, mestring og forståelse. Vi lever alle i en sosial sammenheng, og pasientens bedringsprosess handler om at den enkelte selv er den aktive agent og bidragsyter som skal forme retningen i sitt liv. Veien til bedring handler om å forandre sitt liv. Dette handler nettopp om ønsket om å ha et annet liv, å holde håpet levende, ikke gi seg, ta kontrollen tilbake, bruke fagfolk og uformelle hjelpere på sitt vis, oppleve å høre til et sted og å få til et sosialt liv (Topor 2004; Borg og Topor 2003). Miljøterapi i et helsefremmende perspektiv Den medisinske sosiologen Anton Antonovsky (1994) bringer inn et viktig perspektiv for miljøterapien gjennom sitt begrep salutogenese. I forhold til denne pasientgruppen vil det salutogene perspektiv være et viktig element i det teoretiske grunnlaget for å forstå hvordan personalet i større grad kan fokusere på mestringsperspektivet slik at de kan få øye på nye muligheter og ubrukte sider hos den hjelpesøkende. Salutogen behandling har som mål å aktivere ressurser og potensialer. Personen kan forstås som et åpent system i aktivt samspill med omgivelsene (Langeland 2006). Behandlingen er tilpasset den enkeltes evne til å arbeide med seg selv og sine relasjoner. I det salutogene perspektiv er det en grunnleggende antakelse at sykdom, kriser, konflikter og spenninger hører livet til og at stressorer hører menneskets tilværelse til. Det er måten vi møter og forholder oss til stressorene på som avgjør om de fører til helse eller uhelse (Jensen & Johansen 2001). Antonovsky utviklet en teori om det som karakteriserer menneskets måte å forholde seg til tilværelsen og livet på. Det som i særlig grad er betydningsfullt for helsen er følelsen av sammenheng sense of coherence (SOC). SOC har tre komponenter: begripelighet, håndterbarhet og meningsfullhet. Den siste av disse komponentene oppfattes som den viktigste fordi den gir motivasjon til å finne løsninger på de utfordringer situasjonen gir. De to andre komponentene vil prege hvordan prosessen gjennomføres. Antonovsky hevder at en følelse av begripelighet er en forutsetning både for en følelse av håndterbarhet og meningsfullhet (Antonovsky1994). Begripelighet handler om at personen må kunne forstå situasjonen og i hvilken utstrekning man opplever indre og ytre stimuli som fornuftsmessig begripelige, dvs. at informasjon er ordnet, sammenhengende og strukturert. De ting som skjer rundt en må framtre som tydelige og klare (ikke som kaotiske, uventede, tilfeldige og uforklarlige). Håndterbarhet handler om å ha tro på, å ha de nødvendige ressurser tilgjengelig for å kunne klare å finne løsninger slik at man ikke kjenner seg som et offer eller synes at livet er urettferdig (s.40). Meningsfullhet forteller noe om at personen vil ta utfordringer, er innstilt på å søke mening i dem og gjøre sitt beste for å komme i gjennom med verdighet (s.40). Følelsen av sammenheng kommer fra forskjellige læreprosesser gjennom livet. Antonovsky hevder at opplevelsen av forutsigbarhet legger grunnen for komponenten begripelighet. Den rette belastningsbalanse er basis for komponenten håndterbarhet. Delaktighet legger grunnen for komponenten meningsfullhet. Læreprosesser > Følelse av sammenheng Forutsigbarhet > Begripelighet Belastningsbalanse > Håndterbarhet Delaktighet > Meningsfullhet Figur 1. Sammenheng mellom læreprosesser og følelsen av sammenheng. (Jensen & Johnsen 2001, Mæhlum 2005).

5 Det er viktig at den fysiske og sosiale verden ikke endrer seg hele tiden, men at det finnes mønstre og rutiner, årsaker og konsekvenser som personen kan støtte seg til for å oppleve en følelse av begripelighet. Kravene som stilles må ikke overstige den enkeltes ressurser, men være slik at en opplever følelse av håndterbarhet. Det er avgjørende å kunne delta i de oppgaver vi blir stilt ovenfor, ikke at andre bestemmer oppgaven, reglene og oppnår resultatene, slik at en selv opplever seg som objekt. En verden som oppleves som likegyldig for hva en selv gjør, kan lett bli en verden uten mening. I en verden hvor en deltar og påvirker utfallet av, vil en derimot oppleves som meningsfull. Når disse begrepene relateres til pasientgruppen prosjektet handler om, vil nettopp SOC være redusert som en følge av lidelsen. Dermed står pasientene dårlig rustet til å mestre de stressfylte situasjoner som de ofte vil møte. Miljøterapiprosjektet handler nettopp om mennesker som i stor grad vil ha behov for forutsigbarhet i sin hverdag slik at de kan være bedre i stand til å holde grepet om de oppgaver, gjøremål og samhandling med andre over tid. Belastningsgraden vil også være stor fordi pasienten både har en psykisk lidelse og en belastning knyttet til rusproblemet. Det er derfor av stor betydning at pasientene i sin hverdag får oppgaver som er tilpasset deres nivå og som er mulig å løse, slik at de kan oppleve at de har mulighet til å påvirke sin egen hverdag. Ved at forutsigbarhet, belastningsbalanse og delaktighet er til stede i hverdagen, kan pasientene ha en mulighet til å oppleve at deres liv fortsatt er meningsfullt. Miljøterapi, relasjon og dialog i et helsefremmende perspektiv For å arbeide i retning av helsepolen må mennesket være aktivt handlende. Det må få prøve ut handlingsalternativer, gå inn i relasjoner som gir grobunn for vekst og mestring, og det må lære seg å forstå og uttrykke denne handlingen gjennom meningsfylt dialog med menneskene rundt seg. Flere undersøkelser viser at pasientene opplever relasjonen mellom pasient og stab som det viktigste ved sykehusbehandlingen (Røssberg 2005). Røssberg refererer til andre undersøkelser som viser at de relasjonelle aspektene pasientene la vekt på var at personalet skulle være empatiske, interesserte og forståelsesfulle. Tilsvarende fant Johansen og Eklund (2003) i en kvalitativ studie at kvaliteten på relasjonen mellom pasient og stab samt å bli forstått var viktigst for god behandling. Den terapeutiske relasjonen blir sett på som det aller viktigste i miljøterapeutisk arbeid. Det er en faglig utfordring å skape tillitsfulle relasjoner til mennesker med alvorlige psykiske lidelser og et samtidig rusproblem. Det bør derfor skapes en postkultur hvor hele personalgruppen blir lært opp til hvordan de best kan utvikle god kvalitet i de terapeutiske relasjonene. Røssberg (2005) påpeker at det hovedsakelig er tre aspekter som er avgjørende for hvordan den terapeutiske relasjonen skal utvikle seg: personalets emosjonelle reaksjoner eller motoverføringsreaksjoner i den terapeutiske relasjon, pasientens opplevelse av behandlingsklima og personalets arbeidsmiljø. Tattan og Tarrier (2000) fant at fraværet av en positiv relasjon mellom pasienter og stab var relatert til et signifikant dårligere utfall av behandlingen. I relasjonsbygging har språket stor betydning. Bøe og Thomassen (2000) understreker at det er gjennom dialogen at et felles språk kan utvikle seg. Dialogen kan gi mulighet til å finne nye meningsfulle ord og uttrykk som skaper økt forståelse også for vanskelige erfaringer. Hensikten med dialogen er å konstruere et erfaringsnært språk for vanskelige opplevelser som pasienten og de nærmeste har i forbindelse med pasientens psykotiske atferd (Seikkula & Aaltonen1996). En pasient uttrykte det på denne måten: Eg har vore så fryktelig flink til å vri meg unna det som er vanskelig, eg kan prate om alt mogleg, men ikkje om det som er vanskelig (Austrem 1999). Ved at en utvikler nyanserte og treffende ord som blir til i samvær med andre, kan en felles forståelse skapes. Den kan bidra til trygghet i relasjonen og til at pasienten opplever større kontroll ved at han/hun har begreper for det problematiske og mulige i livssituasjonen. Denne tryggheten åpner igjen for at en også blir modigere til å snakke om det som er vanskelig. Det er viktig for hjelperne å forstå at pasienten har egne opplevelser og erfaringer som vil prege deres måte å møte omverdenen på. I møte med pasienten er det da viktig at personalets intervensjoner er preget av denne forståelsen. Det er gjennom språket vi kan organisere våre handlinger, utsette responser, planlegge og reflektere over muligheter til å løse problemer. Språket er med andre ord nødvendig for å mestre omverdenen og for å kontrollere vår atferd. Vi kan gjennom språket se på oss selv, tenke gjennom hvordan vi reagerer på andre og gjøre oss selv til objekter gjennom språket. Språket blir dermed et medium for selvrefleksjon (Mead 1962, Nordby 1987). Fokuset i den miljøterapeutiske samtalen blir hvordan vi som personalet oppfatter pasientens væremåte og utsagn.

6 Følgelig blir det avgjørende hvordan personalet evner og formulere denne forståelsen slik at pasienten opplever seg forstått. Gjennom dette blir språket terapeutisk Med begrepet terapeutisk menes muligheten til å lære noe mer om seg selv og andre, få større selvinnsikt og til å utvide sine mestrings og problemløsningsmåter. For at miljøets terapeutiske muligheter skal kunne utnyttes, må det være tilrettelagt og organisert slik at det er tilpasset pasientgruppens behov og situasjon. Forutsetningen for å få dette til er at gruppen er rimelig likt sammensatt. Både pasienter og personalet påvirker miljøet de er både henvist til og avhengige av hverandre. V. Fagutviklings og forskningsperspektivet Fagutviklingsperspektivet Prosjektet vil ha et bredt fagutviklingsperspektiv hvor målet er å heve miljøpersonalets kompetanse i å utøve miljøterapi i tråd med prosjektets beskrevne faglige grunnlag. Fagutviklingsperspektivet i prosjektet vil relateres til alle delmål 1 7. I dette perspektivet vil den enkelte post ha mulighet til forskjellige fagutviklingsprosjekter ut fra behovet for kompetanseheving. Prosjektenes utforming skal drøftes med personalet. Forskningsperspektivet Forskningsdelen i miljøterapiprosjektet vil ha to områder som det fokuseres på. Det ene området er relatert til språket, dialogen og den miljøterapeutiske samtalen. Det andre området knyttes til rehabiliteringsprosessen og den enkelte persons bedringsprosess (recovery). Her trekkes lokalsamfunnsperspektivet inn. Forskningsspørsmålene tar utgangspunkt i hovedmålet (s.1) og de tre første delmålene (s.1): Delmål 1 og 2 Kartlegge og beskrive hvordan de strukturerte og spontane miljøterapeutiske samtalene gjennomføres ved de tre postene og hva som bidrar til at pasientene opplever disse samtalene terapeutiske i et helsefremmende perspektiv. Kartlegge og beskrive hvordan brukermedvirkning blir ivaretatt i utviklingen av språk og begreper som former og gjenspeiles i miljøterapien. Forskningsspørsmål relatert til delmål 1 og 2 Hvordan kan dialogen mellom pasientene, pårørende og de ansatte fremme vekst og utvikling i et salutogent perspektiv (opplevelse av sammenheng; begripelighet, håndterbarhet og mening)? Hvordan kan samtaler basert på en salutogen tilnærming bidra til å fremme økt selvinnsikt, vekst utvikling og mestring hos pasienter og pårørende? Delmål 3 Etablerer gode samarbeidsrutiner og relasjoner med kommunene for å fremme pasientens personlige og sosiale rehabilitering. Forskningsspørsmål relatert til delmål 3 Hvilke samarbeidsrutiner mellom kommunen og posten må etableres for at en skal få en god rehabiliteringsprosess for pasienten? Hva bør være det sentrale innholdet i dette samarbeidet for at det på en best mulig måte skal understøtte pasientens bedringsprosess? Som en del av Miljøterapiprosjektet skal det videre gjennomføres to mastergradsoppgaver i psykisk helsearbeid ved Høgskolen i Hedmark. Disse prosjektene er rotfestet i postenes behov for ny kunnskap. Mastergradsoppgave 1: Foreløpige forskningsspørsmål: På hvilke måter bidrar den miljøterapeutiske samtalen til bedring/økt mestring hos pasienten? Hvordan struktureres/tilrettelegges de miljøterapeutiske samtalene for denne pasientgruppen? Hva kjennetegner gode miljøterapeutiske samtaler? Mastergradsoppgave 2: Foreløpige forskningsspørsmål: Hva forstås som sentrale virksomme elementer i miljøterapi rettet mot mennesker med en psykoselidelse?

7 Hvordan forstår miljøterapeuter miljøterapiens bidrag i behandling av psykoselidelser? VI. Metode Prosjektet har et handlingsorientert forskningssamarbeidsdesign med en hermeneutisk fenomenologisk tilnærming (Kvale 1983, Hummelvoll 2003). Designet er videre kvalitativt, eksplorativt og deskriptivt. Bakgrunnen for valg av handlingsorientert forskningssamarbeid (co operative inquiry) er at de aktuelle postene ønsker å utvikle og forbedre sin praksis. Videre fordi medforskerne (personalet) kan bidra med gyldige data og tolkninger siden det dreier seg om erfaringer som er forankret i deres konkrete virkelighet. Det er dessuten erfaring for at denne formen for aksjonsforskning gir resultater med lengre varighet enn forskningsopplegg hvor deltagerne ikke influerer på forskningsprosessen. Ved å benytte en handlingsorientert forskningsstrategi, vil også personalet i de aktuelle postene bli trukket aktivt med i refleksjon og fordypning av egen praksis, samt utvikling og evaluering av denne. Dette er av betydning for å skape et engasjement som gjør at bevissthet og interesse vedlikeholdes hos personalet. Et slikt engasjement er nødvendig for at personalet skal kunne videreføre og videreutvikle praksis også etter prosjektet er avsluttet. Prosessen i handlingsorientert forskningssamarbeid Handlingsorientert forskningssamarbeid (co operative inquiry) er en form for aksjonsforskning som er en samhandlingsprosess hvor en i samarbeid med deltakerne arbeider med de aktuelle problemområdene som er avklart og definert. Selve kjernen i forskningsmetoden er en bevisst og selv kritisk bevegelse mellom erfaring og refleksjon som gjennomgår flere sykluser hvor idéer, praksis og erfaring blir systematisk finslipt og forbedret. I beskrivelsen av forskningsprosessen kan man skille mellom fire faser (Reason & Heron 1986, Reason 1994, Hummelvoll 2003): Fase 1: Forskeren og med forskerne blir enige om hva de vil utforske, dvs. hvilke idéer og teorier de vil ta inn i forskningen. Noen foreløpige problemstillinger identifiseres. Med forskerne kan for eksempel enes om å prøve ut i praksis bestemte metoder, ferdigheter, tilnærminger eller å endre organisering og rammer for sin praksis. I fellesskap kommer man frem til hvordan man skal observere, måle eller på andre måter samle erfaringer for videre refleksjon og rapportering. I denne fasen anvendes først og fremst påstandskunnskap/teoretisk kunnskap ( propositional knowledge ). Fase 2: Her bestemmes hvordan forskningsaksjonen skal gjennomføres. Man anvender idéer og prosedyrer i den daglige virksomhet. Resultatene av holdninger og handlinger observeres og registreres. Både selv observasjon og observasjon av hverandres virksomhet benyttes. I denne fasen er man primært innen området for praktisk kunnskap. Fase 3: Kunnskapsanvendelsen fører med forskerne inn i fordypning av sin praksis som medsubjekter. De møter den praktiske virkelighet direkte og mest mulig forutsetningsløst i forhold til de idéer og oppfatninger som de startet med i fase 1. På denne måten åpner de for nye erfaringer og prøver å skille ut hva som egentlig hender. Deltagerne kan kjenne seg opprømt over ny interesse og engasjement i forhold til pasientgruppen, eller oppleve seg utmattet i forhold til hverdagslige problemer og vansker. Noen vil glemme at de er med i et forskningsprosjekt noe som kan vise seg i at de ikke rapporterer det man har blitt enige om skal gjøres. Denne fasen med full fordypning i praksis er avgjørende for forskningsprosessen, og det er her i den daglige praksis at de kan utvikle en åpenhet for det som skjer med dem selv og andre. Denne fasen involverer primært erfaringskunnskap. Fase 4: Etter å ha engasjert seg dypt i praksis og erfaringer i fase 2 og 3 går forskeren og medforskerne tilbake til en refleksjon over de opprinnelige forskningsspørsmålene i fase 1 og ser disse i lys av de erfaringer som er gjort for å skape mening i disse. Det vil bety at man avviser, reviderer eller videreutvikler de idéer og modeller som de startet forskningen med. Denne refleksjonen involverer både kognitiv og intuitiv forståelse som først og fremst uttrykkes i påstandskunnskap, men fremstillingen kan også innebære bruk av fortellinger, kasuistikker og lignende. Også selve forskningsdesignet kan modifiseres slik at det best mulig fanger opp de erfaringer som er gjort. Denne fasen involverer med andre ord en kritisk granskning av påstandskunnskapen og den praksis som ble valgt i fase 1. Beskrivelse av forskningsfeltet Forskingsfeltet er ansatte, pasienter, og pårørende på postene B2, B8 og 3C, Divisjon for Psykisk helsevern, avdeling for psykosebehandling og rehabilitering. Hensikten er å involvere de ansatte som

8 medforskere, slik at endringer i praksis skjer parallelt med forskningen. I tilegg vil ansatte i kommunehelsetjenesten være sentrale aktører. Utvalg relatert til forskningsmål 1 og 2 Ansatte: Dette vil være fast ansatte og ansatte i lengre engasjement (vikariat utover ½ år) i perioden prosjektet varer (2007 og 2008). Pasienter: Pasienter som er innlagt i postene B2, B8 og 3C som har en alvorlig psykisk lidelse (schizofreni, alvorlig personlighetsforstyrrelse) og et samtidig rusproblem. Pårørende: De personer pasienten peker ut som sine nærmeste pårørende og som er over 18 år. Utvalg relatert til forskningsmål 3 Ansatte: Dette vil være fast ansatte og ansatte i lengre engasjement (vikariat utover ½ år) i perioden som prosjektet varer (2007 og 2008). Ansatte i kommunen: Ledere av helsetjenesten og psykiatriske sykepleiere/psykiske helsearbeidere i kommunen. Pårørende: De personer pasienten peker ut som sine nærmeste pårørende og som er over 18 år. Datasamlingsmetoder Innen handlingsorientert forskningssamarbeid vil forskere og ansatte sammen delta i en syklus som er preget av refleksjon og aksjon i hele prosjektperioden. Relevante datainnsamlingsmetoder vil være: Deltakende observasjon i enhetene. Daglig prosjektkoordinator vil i perioder være på den enkelte post å gjøre observasjoner i miljøet knyttet til de forskjellige aktiviteter som foregår (møter, undervisning etc.). Her vil de ansattes beskrivelser og begrunnelser for innholdet i deres dialog med pasient og pårørende fokuseres spesielt. I den sammenheng vil prosjektkoordinator benytte feltnotater og prosessnotater. Dialogbasert undervisning for ansatte. Fokusgruppeintervju med ansatte med hovedvekt på miljøterapi og behandlingsgrunnsyn, og dialogen mellom den ansatte og pasient og pårørende. Semistrukturert spørreskjema med ansatte på de tre postene og i kommunehelsetjenesten. Individuelle intervjuer med strategiske utvalg av pasienter, pårørende og ansatte i postene og i kommunehelsetjenesten. Dataanalyse I forhold til de individuelle intervjuene og fokusgruppeintervjuene vil vi benytte en kvalitativ innholdsanalyse, basert på en hermeneutisk/fenomenologisk tilnærming. Analysen av feltnotater (fra deltagende observasjon) bygger på Schatzman og Strauss metode (1982) og er benyttet av Hummelvoll, Nordby og Sundmoen i et tidligere forskningsprosjekt (1988). Spørreskjemaet er ikke utarbeidet, men vil inneholde både kvalitative og kvantitative spørsmål. Validitet Å forske på egen arbeidsplass hvor det er stor nærhet til eget forskningsfelt krever bevisste refleksjoner over forforståelse, syn på organisasjon og egen rolle i denne sammenheng (Coghlan & Cassey 2001). Dette kan kvalitetssikres gjennom de tiltak som handlingsorientert forskningssamarbeid legger opp til. Blant annet gjennom en bredt sammensatt referansegruppe, undervisning og refleksjon over dette, forskere og veiledere fra høgskolen, evalueringstiltak, vurdering fra forskningsetiske instanser og ved å publisere resultatene. Etiske overveielser Miljøterapiprosjektet er ønsket av sykehusets ledelse og fra de ansatte på de forskjellige postene. Det blir sendt søknad til Sykehuset Innlandet HF, personvernombud for forskning og Regional komité for medisinsk forskningsetikk (REK). Etiske retningslinjer blir fulgt i forhold til konfidensialitet og anonymitet. Hummelvoll og Røsset (1999) har diskutert noen sentrale etiske problemstillinger innen handlingsorientert forskning som en skal være spesielt oppmerksom på. Disse er; 1) informert samtykke, 2) retten til privatliv, 3) respekt for personlig integritet, 4) skade og nytteprinsippet og 5) utnytting. Når brukere involveres i forskning stiller dette store krav til forskeren vedrørende forskningsetiske spørsmål. Forskeren vil her ha et særlig ansvar for utsatte og sårbare grupper. Her trekkes spesielt mennesker med psykisk lidelse fram som sårbare på grunn av deres psykiske funksjonsnedsettelse som vanskeliggjør informert samtykke og at de derfor står i fare for å bli utsatt for utnyttelse. Et annet viktig prinsipp i forskningsetiske retningslinjer er selvbestemmelse (autonomi) hvor det forventes at det gjøres vurderinger av personens samtykkekompetanse. Pasienter som deltar

9 i prosjektet og som har en kjent sårbarhet må få forholdene lagt til rette slik at det tas hensyn til deres særlige behov. I prosjektet vil det bli innhentet skriftlig, informert samtykke fra alle deltagere. Fremdriftsplan og formidling Ferdigstille prosjektbeskrivelse januar 07 med formell oppstart 13.februar 07. Her skal personalet bli grundigere informert om prosjektet og om handlingsorientert forskningssamarbeid som metode. Drøfte prosjektet med ansatte på de tre postene 12 og16 februar. Datasamling starter medio mars etter at godkjenning fra REK er mottatt. Prosjektgjennomføringen med aksjon vil vare i to år, 2007 og År 2009 vil brukes til at prosjektet etablerer seg som ny praksis og til å skrive rapport og artikler. Prosjektet vil bli formidlet på ulike måter både muntlig og skriftlig. Det vil bli undervist om prosjektet i ulike formelle utdanninger; mastergradsutdanning, videreutdanning i helse og sosialfag, (videreutdanning) og innen rusrelaterte utdanninger, samt ved faglige konferanser. Prosjektet vil bli publisert i form av notater (prosessdokumenter), mastergradsoppgaver, fag og vitenskapelige artikler og en rapport. Formidlingen, både muntlig og skriftlig vil skje i et samarbeid mellom ansatte i avdelingen og ansatte ved høgskolen. VII. Organisering Avdeling for psykosebehandling og rehabilitering ved avdelingssjef er eier av prosjektet. Det er ansatt en prosjektkoordinator i hel stilling. Assisterende postleder ved 3C, B2 og B8 har 20 % av stillingen sin avsatt til fagutvikling. De vil ha ansvar for koordinering av prosjektet i den enkelte post, sammen med prosjektkoordinator. Forskningsmessig knyttes prosjektet også til avdelingens FoU enhet, hvor daglig prosjektkoordinator vil ha sitt tilholdssted under prosjektet. Det vil bli opprettet styringsgruppe og referansegruppe til prosjektet. Referansegruppen vil bli bredt sammensatt. VIII. Samarbeidspartnere Felles ansvar for prosjektet har de to partene som har skrevet samarbeidsavtale. Avdeling for psykosebehandling og rehabilitering og Høgskolen i Hedmark, avdeling for helse og idrettsfag. I tillegg ønsker vi å samarbeide med bruker og pårørendeorganisasjonene; Mental Helse (MH) og Rusmisbrukernes interesseorganisasjon (RIO) og Landsforeningen for pårørende i psykiatri (LPP) gjennom representasjon i referansegruppen. Det samme ønsker vi i forhold til Østnorsk kompetansesenter (ØKS) og divisjonens nettverkskontakt knyttet til Kompetansesenteret for dobbeltdiagnoser innen Helse Øst. Det vil også være et ønske å etablere nærmere kontakt med kommunene. Om dette skal skje gjennom referansegruppa eller på andre måter må drøftes nærmere utover høsten. Fra Høgskolen i Hedmark deltar professor Jan Kåre Hummelvoll og 1.lektor Lisbet Borge. De vil også være prosjektets vitenskaplig ansvarlige/veiledere. Daglig prosjektkoordinator Kari Nysveen knyttes i prosjektperioden til FoU enheten innen Avdeling for psykosebehandling og rehabilitering v/ enhetsleder Kjell Nordby. Her vil prosjektkoordinator få muligheter til å drøfte prosjektet og til å få jevnlig veiledning. IX. Økonomi Miljøterapiprosjektet finansieres delvis av Avdeling for psykosebehandling og rehabilitering og delvis av et øremerket tilskudd til stilling som prosjektkoordinator fra Divisjon Psykisk helsevern sentralt. Det er avsatt midler til finansiering av prosjektet fra Divisjon Psykisk helsevern ut året Prosjektet er tildelt prosjektmidler på kr. for 2007 fra Regionalt kompetansesenter for dobbeltdiagnose rus og psykiatri. Prosjektmidlene er tenkt brukt til å finansiere funksjon som lokal koordinator i hver enkelt post (20%). I tilegg til dette finansieres veiledning og undervisning i prosjektet. X. Prosjektets antatte nytteverdi Pasientenes problemstillinger er komplekse. Det finnes mye kompetanse i avdelingen til å behandle mennesker med alvorlige psykiske lidelser og det finnes samtidig kompetanse i sykehuset i forhold til

10 å behandle mennesker med rusproblemer. Det dette prosjektet kan bidra med er å gi et samlet, helhetlig behandlingsopplegg i sykehuset. I dag faller ofte disse pasientene mellom alle de stoler de kan falle. For pasienten, pårørende og kommunene vil det være en stor fordel om de kan forholde seg til ett sted i sykehuset som har bygd opp høy kompetanse i forhold til denne problematikken. Vi mener dette vil gi bedre behandling og dermed også bedre livskvalitet for pasienten. Videre kan prosjektet bidra til at det miljøterapeutiske personalet i større grad bruker dialogen mellom seg, pasienten og pårørende på en måte som gjør at pasienten opplever den terapeutisk og helsefremmende. Studenter som har praksis i denne enheten vil også høste fordeler av at de møter et fagmiljø med sterk kompetanse. Dette vil også være med på å bringe denne kompetansen videre. Prosjektet vil kunne ha stor betydning for kunnskapsutvikling på minst tre områder. 1) Teoretisk kunnskapsutvikling i forhold til å utvikle et godt miljøterapeutisk tilbud til denne komplekse pasientgruppen og deres pårørende i et helhetlig perspektiv. Studenter på mastergradsnivå vil kunne bidra med fordypet kunnskap og metodeutvikling innen fagområdet. 2) Kompetanseutvikling gjennom en utviklings og læringsarena for studenter og helsepersonell, slik at det utvikles nye kunnskaper og ferdigheter om integrert behandling for denne pasientgruppen. 3) Utvikle kunnskap om ulike samarbeidsformer mellom sykehus og kommune relatert til denne brukergruppen som har svært sammen satte lidelser. I et videre perspektiv vil også det handlingsorienterte forskningsarbeidet bidra til nyttig kunnskap om denne forskningsmetoden som kan komme andre forskningsmiljøer til gode. Kunnskapsmessig vil forskning på miljøterapi, i samarbeid med ansatte, bidra til å øke kunnskaper og kompetanse for sykepleiere og miljøterapeuter, og følgelig bidra til å øke deres verdi og kunnskapsområde innen fagfeltet. Litteratur Andersen A. (1997). Uten fasit: perspektiver på miljøterapi. Oslo: Cappelen Akademisk. Antonovsky A. (1994). Hälsans mysterium. Köping Finland: Bokforlaget Natur och Kultur Austrem L. (1999). Møte med psykiatrien. Erfaringer frå pasienter, pårørende og fagfolk. Oslo: Samlaget. Biegel D.E. Kola L.A. & Ronis R.J. (2006). Evidence based treatment for adults with co occurring mental and substance use disorders. In: Rosenberg J. & Rosenberg S. (Eds.).Community Mental Health. Challenges for the 21st Century. London: Routledge. Borg M. & Topor A. (2003). Virksomme relasjoner. Om bedringsprosesser ved alvorlige psykiske lidelser. Oslo: Kommuneforlaget. Bøe T.D. & Thomassen A.(2000). Mot en mer menneskelig psykiatri. Oslo: Universitetsforlaget. Coghlan D. & Cassey M. (2001). Action research from the inside: issues and challenges in doing research in your own hospital. Journal of Advanced Nursing, 35(5), Gråwe R.W. (2006). Forståelse og behandling av pasienter med alvorlige psykiske lidelser og rusmisbruk. I: Almvik A, Borge L. (red) Psykisk helsearbeid i nye sko. Bergen: Fagbokforlaget. Hummelvoll J.K. (2003). Kunnskapsdannelse i praksis. Handlingsorientert forskningssamarbeid i akuttpsykiatrien. Oslo: Universitetsforlaget. Hummelvoll J.K. Nordby K.E. & Sundmoen V. (1988). Samarbeid med psykotiske mennesker. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag. Hummelvoll J.K. & Røsset O. (1999). De nødvendige idealer og de slitsomme realiteter fokus på akuttpsykiatrien. Elverum: Høgskolen i Hedmark, Rapport nr.17.

11 Jensen T.K. & Johnsen T.J. (2001). Sundhedsfremme i teori og praksis. Aarhus: Philosophia, Institutt for Filosofi: Aarhus universitet. Johansson H. & Eklund M.(2003). Patients opinions on what constitutes good psychiatric care. Scand J Caring Sci, 7; Jordahl H. & Repål A.(1999). Mestring av psykoser. Psykososiale tiltak for pasient, pårørende og nærmiljø. Bergen: Fagbokforlaget. Kvale S. (1983). The Qualitative Research Interview: A phenomenological and hermeneutical mode of understanding. Journal of Phenomenological Psychology, 14(2): Landheim A.S. Bakken K. & Vaglum P.(2002). Sammensatte problemer og separate systemer. Psykiske lidelser blant rusmisbrukere til behandling i russektoren. Norsk epidemiologi, 12 (3): Langeland E. (2006). Mestring av psykiske helseproblemer salutogenese i teori og praksis. I: Almvik A. og Borge L. Psykisk helsearbeid i nye sko. Bergen: Fagbokforlaget. Linde R. K. (2004). Dobbelt opp. Hovedfagsoppgave i sykepleievitenskap. Universitetet i Oslo. Medisinsk fakultet: Institutt for sykepleievitenskap og helsefag. Mead G.H. (1962).Mind, Self, & Society.From the Standpoint of a Social Behaviorist. Edited and with an Introduction by C.W. Morris.Chicago and London.The University of Chicago press. Mueser K.T. Noordsy D.L. Drake R.E. Fox L. Oversatt av Tone M. Andersen. Faglig tilrettelagt av Lars Lindroth (2006). Integrert behandling av rusproblemer og psykiske lidelser. Oslo: Universitetsforlaget. Mæhlum S. (2005). Krenket jeg deg? Den økende sårbarheten hos personer med begynnende demens og omsorgspersoners mulighet til å respektere deres integritet. Nordiska högskolan för folkhälsvetenskap. Master of Public Health:29. Nordby K.E. (1987). Fra innsatt til utsatt. Rehabilitering av psykiatriske langtidspasienter. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag. Reason P. & Heron J. (1986). Research with people: The paradigm of co operative experiential inquiry. Person Centred Review 1: Reason P. (1994).Three Approaches to Participative Inquiry. In. N. K. Denzin & Y.S. Lincoln (Eds.). Handbook of Qualitative. Research. London: SAGE Publications. Røssberg J.I. (2005). Relasjoner mellom pasient og stab. Hva fremmer et gunstig behandlingsmiljø? I: Opjordsmoen S. Vaglum P. & Bloch Thorsen G R. (red). Oss i mellom. Relasjonens betydning for mental helse. Stavanger: Hertevig Forlag. Schatzman L. & Strauss A.(1982). Field Research: Strategies for a Natural Sociology. New Jersey: Prentice Hall. Seikkula J. & Aaltonen J. (1996). Klienten vet best tilrettelegging av behandlingen av psykoser som åpen dialog. Dialog, nr. 3. Stensrud B. (2005). Ressurs og sikkerhetsposten et miljø for vekst og utvikling? Art. i: Den stygge Andungen. Stavanger: Hertevig Forlag. St.prp nr.63;1997/98. Om Opptrappingsplan for psykisk helse Oslo: Sosialhelsedepartementet. Tattan T. & Tarrier N. (2000).The expressed emotion of case managers of the seriously mentally ill: the influence of expressed emotion on clinical outcomes. Psychological Medicine, 30;

12 Topor A. (2004). Vad hjälper i återhämtning från svåra psykiska problem? Ett samverkansprojekt mellan brukare och professionella. Tidsskrift for Psykisk Helsearbeid, vol. 1(4): Tveit H. Haaland T. Knudsen H. Bøe T.(2003). Miljøterapi, en modell for tenkning, holdning og handling i en psykiatrisk institusjon. Stavanger: Stiftelsen Psykiatrisk Opplysning. Upublisert Materiale: Landheim A.S. (2003). PowerPoint presentasjon fra intern ROP seminar Løvsletten M. (2004). ROP Sanderud et kompetanseutviklingsprosjekt om rus og psykiske lidelser. Sykehuset Innlandet HF, Sanderud Nordby K. E. og Kjønsberg K.(2005). Pårørende en hjelpetrengende ressurs? Rapport. Sykehuset Innlandet HF, Sanderud. Høgskolen i Hedmark 2007 Sentralbord: Faks: Lærerskolealléen 1, 2418 Elverum