Stemnings status: Pasienten rapporterer selv at hun over lengre tid forut for innleggelsen har følt seg svært deprimert.

Transkript

1 Side PSYKOKOGNITIV STATUS Revidert: Kognitiv status: en beskriver hørselshallusinasjoner som manifesterer seg gjennom nedvurderende stemmer. Stemmene kan for eksempel si at hun ikke er noe verdt og at det er hennes skyld at det er krig i verden. en er orientert for tid, sted og person, men hun kan ha vanskeligheter med å huske beskjeder hun får, fordi stemmene forstyrrer henne og det er vanskelig å konsentrere seg. Adaptiv status: en virker å ha svært lavt selvbilde. Dette er spesielt knyttet til det at hun ikke får til ting så raskt som andre. Hun uttrykker også at hun føler at andre personer tror de er bedre enn henne, og dette er noe hun tenker mye på og som plager henne mye. Selv i de tilfeller hvor hun får til ting, klarer hun ikke å se det e i det og har vanskelig for å ta imot ros. en er til tider preget av sterk angst, hun får da hjertebank, blir klam og svett i hendene og har forstørrede pupiller. I slike tilfeller kan hun bli helt handlingslammet. Stemnings status: en rapporterer selv at hun over lengre tid forut for innleggelsen har følt seg svært deprimert. : Depresjon: Nivå Selvaktelse Sensoriske forstyrrelser: Hørsel Svekket stemningsregulering: depresjon Behandling ved hallusinasjoner Forbedre selvbilde FUNKSJONELL STATUS Revidert: Vekst/utviklingsstatus en har hatt en normal utvikling i barne- og ungdomsår. Ingen kjente problemer på skolen. Energi status en rapporterer selv å sove dårlig om natten. Hun sier at hun har hyppige oppvåkninger, særlig siste del av natten, og hun våkner tidlig, rundt 5-6 tiden. Hun står likevel ikke opp av sengen før på formiddagen, sånn omtrent 0-. Hun skal tidligere ha vært fysisk aktiv med trening i form av jogging og sykling. en er initiativløs og sier hun mangler ork til å utføre selv de mest elementære dagligdagse aktiviteter. Ligger mye i sengen også på dagtid. Vanskelig å motivere til å bli med på aktiviteter som gåtur, håndarbeid eller bare det å sitte sammen med de andre pasientene og personalet på fellesstue.

2 Side 2 Bevegelses status Normal bevegelighet i alle ledd. Noe lut og sammensunket holdning når hun går, muligens betinget av senket stemningsleie. Egenomsorg status en er i stand til å utføre alle ADL-ferdigheter selv, i følge hennes mann har hun tidligere vært den som har hatt størstedelen av ansvaret for husarbeidet i hjemmet. Nå for tiden har hun manglende motivasjon og energi til å gjøre noe som helst (se Energi status), og tar for eksempel sjelden initiativ til å dusje, dersom hun ikke blir minnet på det. Kommunikativ status Norsk som morsmål. Leser og skriver godt. Snakker for tiden lavt, sakte og litt mumlende, også trolig pga. depresjon. Svarer ofte kort og med enstavelsesord når hun blir spurt om noe. Har i følge mannen ikke vært slik tidligere. Sosial funksjon status Trekker seg tilbake fra sosiale settinger, særlig dersom det er mange stede. Tar lite initiativ til samtale. SIKKERHETSSTATUS Revidert: Personlig risiko status en har to tidligere selvmordsforsøk bak seg, begge med medikamenter. Hun uttrykker fortsatt et ønske om å dø, og at livet ikke er verdt å leve. Hun tror også at alle hun har rundt seg vil få det bedre dersom hun var borte. Helse risiko status Det er ikke kjent at pasienten har vært utsatt for overgrep i noen form. Omgivelser risiko status Ingen kjente risikoforhold i omgivelsene. Har en trygg økonomi og fast jobb, men er for tiden sykemeldt. Risiko for selvmord Tilrettelegge omgivelser: Sikkerhet

3 FYSIOLOGISK STATUS Revidert:.05.2 Farmakologisk status Får forordnede medisiner for psykose og depresjon, ingen uttalte bivirkninger. Side 3 Nevrofysiologisk status Ingen kjent nevropatologi. Har tatt CT caput høsten 20 pga. at hun var plaget med mye hodepine, men det ble ikke gjort noen funn. Sirkulatorisk status BT tatt ved innkomst: 27/78 Respiratorisk status Normal pustelyd og frekvens. Ernæring status en rapporterer selv å ha gått ned noe i vekt forut for innleggelse. Hun forklarer dette med manglende matlyst og redusert inntak av mat. Hun har etter innleggelsen ved avdelingen her hatt en stabil vekt. Vekt: 62 BMI: 20,72 Eliminasjon status Ingen kjente problemer knyttet til eliminasjon Hud/vev status Varm og tørr, med unntak av under angstanfall hvor hun blir klam og svett. Immunrespons status Ingen kjente allergier. EKSISTENSIELL STATUS Revidert: Velvære status en har vanskelig for å glede seg over livet. Hun er preget av høyt symptomtrykk som påvirker hennes livskvalitet. Det er lite hun uttrykker glede over, annet enn når barna kommer på besøk eller ringer. Mestring status en har i liten grad klart å utvikle effektive mestringsstrategier knyttet til egne vansker. Hun har meldt seg ut ved å ikke forholde seg til omgivelse i noen særlig grad og når symptomtrykket har blitt for stort har hun sett selvmord som eneste utvei. ØNSKET STATUS: Mestring Ineffektiv mestring

4 Side 4 LIVSSTIL STATUS Revidert:.05.2 Helsekunnskap status en vet at hun har en alvorlig depresjon. Hun har også kjenneskap til den medikamentelle behandlingen hun får og hvordan medisinene er ment å skulle virke for henne. Helseatferd status en samarbeider bare delvis om behandlingsopplegget. Siden hun egentlig mener at det hadde vært best å dø, er det blant annet vanskelig å få henne til å se nytten av å delta i fellesarrangementer på avdelingen eller å drive med fysisk aktivitet. FAMILIE STATUS Revidert: Omsorgsgiver status en har 2 barn i barneskolealder. Hun har i tiden før innleggelsen fungert dårlig i sin rolle som omsorgsgiver for disse. Hun har vært initiativløs og apatisk og har tilbrakt store deler av døgnet i sengen uten å vise særlig interesse for barna og deres liv. Hennes mann har i denne perioden hatt nesten alt ansvaret for det som angår barna, og har det fortsatt nå som pasienten er innlagt her. I det siste har pasienten imidlertid klart å vise glede når hun får besøk av mann og barn, og spør også mange spørsmål om hvordan de har det i hverdagen under disse besøkene og i telefonsamtaler med dem. Familieenhet status en er vokst opp med begge foreldrene og to eldre brødre. Foreldrene har hele tiden vært en viktig del av pasienten og hennes barns liv. De bor i nærheten av hverandre og har hatt kontakt ukentlig, også etter innleggelse. Brødrene har flyttet til en annen del av landet og stiftet familie, men de har kontakt og treffes ved anledninger som høytider, bursdager og lignende.

5 SD: Vis alle aktuelle problemer ( ) Svekket stemningsregulering; depresjon Start: : 03 Slutt: en er dypt deprimert med psykotiske symptomer. Depresjon: Nivå Behandling ved hallusinasjoner Opprettet: : 57 (UXSASØ) Endret: Foreslått: Forkastet: Sensoriske forstyrrelser; hørsel Start: :4 Slutt: en hører nedvurderende stemmer. Behandling ved hallusinasjoner Ansvarlig: Spl. Sandra Søster /UXSASØ Subakuttpost 4 Opprettet: : 04 (UXSASØ) Endret: Foreslått: Forkastet: Start: : 43 Slutt: en har liten tro på seg selv og egne evner. Gir uttrykk for å føle seg mindre verdt enn andre. Selvaktelse Forbedre selvbilde Opprettet: : 37 (UXSASØ) Endret: Foreslått: Forkastet: Risiko for selvmord Start: : 43 Slutt: en har tidligere suicidforsøk bak seg og sier fortsatt at hun ikke ønsker å leve. Depresjon: Nivå Sikkerhet Tilrettelegge omgivelser: Sikkerhet Opprettet: : 37 (UXSASØ) Endret: Foreslått: Forkastet: Ineffektiv mestring Start: : 43 Slutt: en har få mestrinsstrategier knyttet til å håndtere egen sykdom og symptomer. Eksistensiell Opprettet: : 37 (UXSASØ) Endret: Foreslått: Forkastet:

6 SI: Vis alle aktuelle tiltak ( ) Forbedre selvbilde Start: : 22 Slutt: Gi ros for konkrete handlinger. Ikke overdriv rosen. Avstå fra å fokusere på det som er negativt. Fokuser på hva hun kan, fremfor det hun ikke kan. Fortelle henne at vi ikke er enige i det stemmene sier. Opprettet: :0 (UXSASØ) Endret: Foreslått: Forkastet: Tilrettelegge omgivelser: Sikkerhet Start: : 45 Slutt: en skal ha tilsyn hver halvtime. Hun skal være under oppsyn i 5 minutter etter å ha tatt tabletter for å sikre at hun ikke lurer unna og samler opp. Rommet hennes skal gås gjennom sammen med henne en gang i uken (hver onsdag). Hun har utgang med følge. Risiko for selvmord Sikkerhet Opprettet: : 37 (UXSASØ) Endret: Foreslått: Forkastet: Miljøterapi Start: : 33 Slutt: Miljøet rundt pasienten skal være preget av støtte og omsorg. Krav skal presenteres på en forsiktig og respektfull måte Forsøk å vise at du er tilstede for pasienten om hun skulle trenge deg. Opprettet: : 29(UXSASØ) Endret: Foreslått: Forkastet: Behandling ved hallusinasjoner Start: :6 Slutt: Når pasienten rapporterer at hun hører stemmer som sier negative ting til henne, fortell henne at slik opplever ikke vi det. Valider hennes opplevelse uten å validere det stemmene sier. Sensoriske forstyrrelser: Hørsel Opprettet: : 08 (UXSASØ) Endret: Foreslått: Forkastet: Start: : 7 Slutt: Tilstrebe en normal døgnrytme, med passende aktivitetsnivå. Vekke pasienten til faste tider og tilby henne å være med på avdelingens aktivitetstilbud. Hjelpe henne med å ivareta egenomsorg ved å minne henne på dusjing, måltider m.m. Svekket stemningsregulering: Depresjon Opprettet: : (UXSASØ) Endret: Foreslått: Forkastet: Start: : 05 Slutt: Forsøk å trekke frem kognitive mestringstrategier som pasienten jobber med i samtaler med psykolog, for eksempel å lage liste over ting hun er flink til og har fått til tidligere. Hjelp henne å bruke avslapningsteknikker når hun får angstanfall. Når man ser at det virker som hun er stemmepåvirket, ta kontakt med pasienten og tilby en samtale. Gi ros når pasienten selv tar initiativ til å oppsøke hjelp eller setter ord på vanskene sine. Eksistensiell Ineffektiv mestring Opprettet: :59 (UXSASØ) Endret: Foreslått: Forkastet:

7 EVALUERINGER : : 59 Resultatmåling Selvaktelse Opprettholder rakrygget holdning Aksept av komplimenter fra andre Beskrivelse av stolthet av seg selv Ansvarlig: Spl. Sandra Søster/UXSASØ Resultatmåling Depresjon: Nivå Aldri Sjeldent 2 X Av og til Ofte Side Konsekvent 3 X Forbedre selvbilde Alvorlig Betydelig Moderat Lett Ingen/Intet Tap av interesse for aktiviteter Søvnløshet Uberettiget skyldfølelse Funksjonell Ansvarlig: Spl. Sandra Søster/UXSASØ X : 3 Resultatmåling Mestring Identifiserer effektive mestringsstrategier Bruker effektive mestringsstrategier Melder om økt psykisk velvære Eksistensiell Ineffektiv mestring Ansvarlig: Spl. Sandra Søster/UXSASØ Viser aldri X Viser sjelden Viser av og til Viser ofte Viser konsekvent 2