Helsehjelpklassifikation i stedet for sykdomsklassifikasjon?

Transkript

1 Helsehjelpklassifikation i stedet for sykdomsklassifikasjon? Olafr Steinum Gunnar Henriksson DRG-forum Quality Mastemyr Hotell, Kolbotn 10. mars 2010 Beskrivning av helsevesenet som produsent av enheter Et produkt DRG Pasienten har: Hovedtilstand Bidiagnoser Problemområder Risikofaktorer ICD-10 sykdomsklassifikasjon kr. Helsetjenesten yter Helsehjelp(tjenester): Operasjoner Medikamenter Trening Omsorg osv osv NCSP - NCMP prosedyreklassifikasjon 2 1

2 18. februar 2010 Frykter diagnosetriksing 3 Etikk og hederlighet Et betalingssystem kopplet til registrering av diagnoser kan friste til uærlighet Eksempel: Arendalsaken Uspesifisert nedre luftveisinfeksjon Øre-nese-hals operasjoner i Romania 4 2

3 J22 Uspesifisert akutt NLI som hovedtilstand Antal vårdtillfällen Antall inneliggende episoder Kardiovask Infektion Övriga Med Med Kir Med Infektion Med Neurologi Övriga Med Infektion Med med Avdelinger i Stockholm 2003 KS STS STG DS HS SÖS NTS Antal 5 Infeksjon i nedre luftveier Lungebetennelse (pneumoni) J18.9 DRG 89/90 Vekt 1,13 / 0,74 Bronkitt J20.9 DRG 96/97 Vekt 0,68 / 0,50 Nedre luftveisinfeksjon (NLI) (uspesifisert) J22.9 DRG 79/80 Vekt 1,86 / 1,08 Vekter Västra Götaland

4 Switching from one DRG system to another. The Romanian experience. Ciprian-Pau Radu, ND Chiriac, C Vladescu. PCSI Switching from one DRG system to another. The Romanian experience. From HCFA DRG to AR-DRG Top 3 DRG in ENT departments, Romania ENT, 1st Period 2007 DRG DRG description Tonsillectomy &/Or Adenoidectomy only Age <17 T&A Proc Ex Tonsillect &/Or Adenoidect Age <17 Otitis Media & URI Age <17 Cases RW 0,4335 0,5829 0, cases ENT, 1 st Period 2009 A41A Intubation Age<16 WO CC ,6508 A41B D11Z Intubation Age<16 with CC Tonsillect, Adenoidectomy ,1332 0, cases Example reflects a mistake in coding and utilisation of the procedures of intubation ( Endotracheal intubation, single lumen ) with the procedures of Cerebral Anesthesia 8 4

5 Regelverk å støtte seg til Regelverket må være klinisk akseptert Regelsystemet må være lett å forstå Regelverket må være vanskelig å omgå eller manipulere 10 Hvorfor registrere diagnoser? Norsk Pasientregister: Formål: Helsestatistikk, Kvalitetssikring, Forskning. Grunnlag for aktivitetsbasert finansiering. Viktig at data er konsistente. Regelverk Veiledning Hjelpemidler Opplæring 11 5

6 Problemområder Valg av hovedtilstand Det aktuelle delproblemet versus bakenforliggende tilstand Norske særregler for visse tilstander Obstetrikk Respirasjonssvikt Onkologi Oversettelsesfeil i norsk ICD ICD-10 WHO originaltekst versus norsk tekst Bevisste endringer - særregler Feil forståelse av originalteksten Feil oversettelse fra originalteksten 13 6

7 14 WHO The main condition is defined as the condition, diagnosed at the end of health care, primarly responsible for the patient s need for treatment or investigation. If there are more than one such condition, the one held most responsible for the greatest use of resources should be selected. 15 7

8 Selecting the main condition Admitting condition Most resource consuming condition Underlying condition Reimbursement rules henriksson - steinum 16 Hovedtilstand For å stille diagnose trenger man å ha klinisk kunnskap. For å velge hovedtilstand trenger man retningslinjer For å kode hovedtilstand trenger man kodingsregler 17 8

9 Hovedtilstand Om det bare er en tilstand som er behandlet under oppholdet er det ingen problem å velge hovedtilstand Men det kan likevel være problematisk å kode riktig Kodenes rekkefølge Mangel på spesifikke koder 18 Hovedtilstand Om flere enn en tilstand er behandlet under sykehusoppholdet trenger man regel for å velge hovedtilstanden. Reglene må være lette å forstå for den enkle legen 19 9

10 Case 2 Pasient innlagt for kirurgisk behandling for coloncancer. Postoperativ anastomoseinsuffisiens med sepsis. Reoperasjon gjøres. På grunn av komplikasjonene blir pasienten liggende på intensivavd i to uker. Hovedtilstand: Coloncancer C18.9 Annen tilstand: Anastomoseinsuffisiens T81.8, Y83.2 Sepsis T81.4, A41.9, Y83.2 Prosedyre: Hemikolektomi Problem: Coloncancer med postoperative komplikasjoner eller Postoperative komplikasjoner med coloncancer (som annen tilstand ( bidiagnose ) )? 22 Case 2 Pasient innlagt for kirurgisk behandling for coloncancer. Postoperativ anastomoseinsuffisiens med sepsis. Reoperasjon gjøres. På grunn av komplikasjonene blir pasienten liggende på intensivavd i to uker. C18.9, T81.8, Y83.2 T81.4, A41.9, Y83.2 T81.8, Y83.2, T81.4, A41.9, Y83,2, C

11 Main condition WHO The main condition is defined as the condition, diagnosed at the end of health care, primarly responsible for the patient s need for treatment or investigation. If there are more than one such condition, the one held most responsible for the greatest use of resources should be selected. 24 Norge 2006 Hovedtilstanden er definert som den tilstanden som er hovedårsaken til at pasienten trenger behandling eller undersøkelse. Hvis det dreier seg om mer enn én tilstand, skal den mest ressurskrevende tilstanden velges. Hvis det ikke ble stilt noen diagnose, skal hovedsymptomet, det viktigste anomalitetsfunnet eller problemet anses som hovedtilstand

12 Norge 2007 Hovedtilstanden er den tilstanden som er den viktigste årsaken til behovet for helsehjelp Hva som er viktigst bedømmes ved avslutningen av oppholdet eller konsultasjonen Hvis mer enn én tilstand bedømmes som like viktige, og ingen annen tilstand er viktigere, skal den av dem som bedømmes som mest ressurskrevende velges som hovedtilstand. Bedømmelsen av hva som er mest ressurskrevende skal skje ved skjønnsmessig bedømmelse som gjelder den individuelle pasient, ikke pasientgrupper 26 Norge 2008 Hovedtilstanden vil være den tilstand som helsehjelpen i hovedsak har vært rettet inn mot i forbindelse med den aktuelle episoden. Dette kan også formuleres som den tilstand som fra en medisinsk synsvinkel har vært viktigst i forbindelse med en helsehjelpsepisode, bedømt ved episodens avslutning. Ved episodens avslutning, uavhengig av om den har vart i for eksempel tre timer, tre dager eller tre uker, må man ta stilling til hva helsehjelpen hovedsakelig har vært rettet inn mot i den aktuelle tidsperioden, og dette trenger ikke være det samme som det pasienten i utgangspunktet ble lagt inn for

13 Norge 2010 Retningslinjer for valg og koding av hovedtilstand og andre tilstander er presisert Hensikten er å oppnå mest mulig entydig praksis Reglene er ikke endret, men klargjort på grunn av ulik forståelse 28 Norge 2010 Hovedtiltanden er den tilstanden som helsehjelpen hovedsakelig er gitt for under oppholdet eller konsultationen. I slike tillfeller velges den som har krevd mest behandlingsresurser medicinskt sett, ikke nødvendigvis den som utløser høyest ISF-refusion, som hovedtillstand 29 13

14 ISF 2010: Valg og koding av hovedtilstand Hovedtilstanden er den viktigste tilstanden under oppholdet eller konsultasjonen. Selv om det er gitt helsehjelp for flere tilstander, som hver for seg kunne være hovedtilstander, må fortsatt kun én av disse velges som hovedtilstand. I slike tilfeller velges den som har krevd mest behandlingsressurser medisinsk sett. Dette skal forstås som at hovedtilstanden skal være den tilstanden man har arbeidet mest med under oppholdet, ikke nødvendigvis den som utløser høyest ISF-refusjon If there are more than one such condition, the one held most responsible for the greatest use of resources should be selected. Hvis mer enn én tilstand kan være aktuell, velges den som har krevd mest behandlingsressurser medisinsk sett

15 2010 Som oftest vil det ikke være tvil om hvilken tilstand man skal velge. Kort sagt er det den tilstanden man har arbeidet mest med under oppholdet. Hvis man er i tvil, vurderer man hvilken tilstand som har krevd mest behandlingsressurser medisinsk sett. Med ressurser i denne sammenheng menes både tid, menneskelige og materielle ressurser. 32 Kodeveiledning 2010 side 18 Hovedtilstanden er den tilstanden som helsehjelpen hovedsakelig er gitt for under oppholdet eller konsultasjonen. The main condition is defined as the condition, diagnosed at the end of health care, primarly responsible for the patient s need for treatment or investigation

16 Primary responsible = Årsak?? The main condition is defined as the condition, diagnosed at the end of health care, primarly responsible for the patient s need for treatment or investigation. Kodingsveiledning 2010 side 18 I den originale definisjonen av hovedtilstand brukes bl.a. ordet årsak, som kan tolkes som at det bare er innleggelsesårsaken som kan være hovedtilstand, eller at man skal velge den bakenforliggende årsaken i en årsakskjede. 34 Conditions treated Special rules apply The condition that after investigation is the reason for admission to the hospital A condition that develops during the episode of care and requires investigation or treatment. Related to the reason for admission No Yes Number of possible main conditions 1 >1 Use the resource criteria for selecting main condition Main condition Most resource Less resource Other condition 35 16

17 Kerry s modification 36 Definisjoner Innlegglesesårsak: Den tilstand, diagnostisert ved slutten av oppholdet, som var årsak til innleggelse på sykehus Ressurstilstand: En tilstand som utvikler seg i løpet av oppholdet og som krever mer helsehjelp enn innleggelsesårsaken henriksson - steinum 37 17

18 Tilstand Finnes det en ressurstillstand? NEI JA NEI Er ressurstillstanden relatert till innleggelseårsak? JA Finnes det mer enn en innleggelseårsak? NEI Velg ressurstillstand Velg inleggelseårsak med høyest ressursforbruk JA Velg innleggelseårsak 38 Hovedtilstand - selvtest Hva menes med hovedtilstand for et opphold? Den tilstanden som har krevd mest ressurser Feil, Feil, ressursbruk er er ikke ikke det det som som først først og og fremst bestemmer hovedtilstanden, selv selv om om hovedtilstanden i i praksis svært ofte ofte vil vil være være den den mest mest ressurskrevende tilstanden Den tilstanden som har vært viktigst for for pasienten å få få undersøkt eller behandlet Feil. Feil. Denne tilnærmingen brukes ikke ikke for for å bestemme hovedtilstand Den medisinsk alvorligste tilstanden Feil. Feil. En En alvorlig tilstand kan kan være være raskt raskt overstått og og kreve lite lite ressurser og og trenger ikke ikke bli bli hovedtilstand Det helsehjelpen hovedsaklig er er gitt gitt for for Riktig. I I definisjonen av av hovedtilstand er er hovedkriteriet hva hva helsehjelpen hovedsakelig er er gitt gitt for for 39 18

19 Kodeveiledning 2010 side 20 Eksempel 3 En eldre pasient innlegges og opereres for akutt blindtarmbetennelse. I forbindelse med intubasjon aspirerer Appendisitt hun ventrikkelinnhold med aspirasjonspneumoni, og må respiratorbehandles respiratorbehandlet i to døgn Tilstander: pga. aspirasjonspneumoni. K35.8,, J95.4 Prosedyrer: JEA00, GXAV01 DRG: 166N Appendektomi m/bk Her er det vekt ikke 1,238 umiddelbart klart hvilken tilstand helsehjelpen under oppholdet hovedsakelig er gitt for. Vi må da vurdere Aspirasjonspneumoni hvilken av dem som har med krevd respiratorbehandling mest ressurser. hos hos pasient som har har Blindtarmbetennelsen appendisitt som annen har tilstand medført operasjon der en rekke Tilstander: personer har J95.4 vært, involvert, K35.8 samt noen dagers pleie i ettertid. Prosedyrer: Aspirasjonspneumonien JEA00, GXAV01 har medført to dagers DRG: intensivopphold Sykdommer med respiratorbehandling, i i åndedrettsorganer m/ m/ ventilasjonsstøtte røntgenundersøkelser vekt 2,587 og antibiotikabehandling samt flere dagers pleie i ettertid. Ut fra dette er det neppe noen tvil om at aspirasjonspneumonien har vært den mest ressurskrevende på flere måter, og skal settes som hovedtilstand og akutt blindtarmbetennelse som annen tilstand. 40 En lignende pasient En eldre pasient innlegges og opereres for tykktarmskreft. Postoperativt oppstår en suturinsuffisiens med akutt sepsis og peritonitt Tykktarmskreft som må reopereres og pasienten blir behandlet på med med postoperativ infeksjonskomplikasjon (peritonitt), intensivavdeling reoperasjon i 5 dager. Tilstander: C18.0,, T81.4 Y83.6,, K65.0 Prosedyrer: JFB30, JWC00 Her DRG: er det Stor Stor ikke tarmoperasjon umiddelbart m/bk klart m/bk hvilken tilstand helsehjelpen under oppholdet vekt vekt 5,142 hovedsakelig er gitt for. Vi må da vurdere hvilken av dem som har krevd mest ressurser. Tykktarmskreften Postoperativ infeksjonskomplikasjon har medført operasjon (peritonitt) der reoperasjon en rekke hos hos personer pasient som som har har har vært tykktarmskreft involvert samt som som annen noen dagers tilstand pleie i ettertid. Den Tilstander: postoperative T81.4 peritonitten Y83.6,, K65.0, har medført C18.0 fem dagers intensivopphold Prosedyrer: JFB30, med JWC00 reoperasjon, røntgenundersøkelser og antibiotikabehandling DRG: Operasjon ved ved samt infeksjonssykdom flere dagers pleie i ettertid. Ut fra dette er det vekt vekt neppe 4,028 noen tvil om at den postoperative peritonitten med sepsis har vært den mest ressurskrevende på flere måter, og skal settes som hovedtilstand og tykktarmskreft som annen tilstand

20 Aktuelt delproblem versus bakomliggende årsak Norsk regel: Kode fra kapittel XVIII (R symptom) kan ikke være hovedtilstand om man kjenner sykdommen som symptomet er del av. 42 Aktuelle symptomkoder som kan være egne diagnoser R04.0 Epistaxis R15 Fecesinkontinens R18 Ascites R09.1 Pleuritt R50.- Feber av kjent årsak R20.3 Hyperestesi R44.3 Hallusinasjoner (uspesifisert type) R56.0 Feberkramper R31 Hematuri R33 Urinretensjon R56.8 Andre & uspes konvulsjoner (seizures) 43 20

21 PP versus UC Case 2: A patient is admitted and treated for acute respiratory failure due to chronic emphysema Resultat: Australia J96.0 J43/J44 Canada J96.0 J43/J44 Finland J96.0 J43/J44 Tyskland J96.0 J43/J44 Japan J96.0 J43/J44 Malaysia J96.0 J43/J44 Norge J44. J96.0 kan ikke kodes pga spesiell ICD-10 regel Sverige J96.0 J43/J44 USA J96.0 J43/J44 44 Respirasjonssvikt J96 J96 Respiratory failure, not elsewhere classified Excludes: cardiorespiratory failure (R09.2) postprocedural respiratory failure (J95.-) respiratory: arrest (R09.2) distress syndrome: adult (J80) newborn (P22.0) 45 21

22 Respirasjonssvikt J96 J96 Respirasjonssvikt, ikke klassifisert annet sted Ekskl: kardiorespiratorisk svikt (R09.2) respirasjonsstans (R09.2) respirasjonssvikt medisinske prosedyrer (J95.-) respiratorisk distressyndrom hos voksne (J80) respirasjonsbesvær hos nyfødt (P22.-) Lagt til under perioden respirasjonssvikt ved kronisk obstruktiv lungesykdom (J44.1, J44.0) Kodeveiledning 2010: En annen vanlig feil ved KOLS-forverringer er å bruke J96.0 Akutt respirasjonssvikt som hovedtilstand eller annen tilstand. Ser man på rubrikkteksten til tretegnskoden J96, er den Respirasjonssvikt, ikke klassifisert annet sted 46 Blødning og anemi i forbindelse med keisersnitt Kodeveiledning 2010 side 91 I forbindelse med keisersnitt kan ICD-10-kodene O67.8 «Annen spesifisert blødning under fødsel», O67.9 «Uspesifisert blødning under fødsel» eller O99.0 «Anemi som kompliserer svangerskap, fødsel og barseltid» kun rapporteres som koder for annen tilstand dersom blødningen er målt til mer enn 1500 ml eller dersom den fødende er behandlet med transfusjon

23 Behandlingskvalitet. o Blødning > 1000 ml ved keisersnitt. En frekvens på 19,2%, er det bra eller dårlig? o Blødning > 1000 ml ved normal fødsel. 4,2% er det bra eller dårlig? Urban Jürgensen, Eksjö 48 Kvinneklinikk Antall keisersnitt DRG 370 og Antall pasienter med blødning >1000ml Prosent 2002 A ,7% B ,2% C ,0% D ,6% E ,5% F ,7% G ,4% H ,6% Regionen ,2% Målvärde < 6% Urban Jürgensen, Eksjö 49 23

24 Om koding av kreft KITH 2006 Når så er tilfelle, og tolkningene internasjonalt er forskjellige, må det velges en fortolkning som passer best til våre nasjonale formål, selv om den kan avvike fra tidligere norske regler som er høygradig bokstavtro i forhold til originalen 50 Bokstavtro eller feilforståelse Categories C76 C80 include malignant neoplasms for which there is no clear indication of the original site of the cancer or the cancer is stated to be 'disseminated', 'scattered' or 'spread' without mention of the primary site. In both cases the primary site is considered to be unknown Kategoriene C76-C80 omfatter ondartede svulster der det ikke er noen klar angivelse av svulstens utgangspunkt, eller der kreften er oppgitt å være "disseminert", "spredt" eller "utbredt" uten opplysning om primært utgangspunkt, dessuten metastaser som opptrer etter at primærsvulsten er fjernet

25 Problemområde cancer IARC Definisjon: A primary cancer is one that originates in a primary site or tissue and is not an extension, a recurrence, or a metastases Sekundære svulster Er kun (fjern)metastaser I Norge Overvekst kan ikke kodes i Norge henriksson - steinum 52 Feilforståelse Som eksempel på det siste kan nevnes et lite differensiert adenokarsinom utbredt til nedre del av spiserøret og øvre del av magesekken, hvor det klinisk eller morfologisk ikke lar seg avgjøre hvor svulsten oppsto. I et slikt tilfelle er koden: C26.8 Overlappende svulst i fordøyelsessystemet A neoplasm that overlaps two or more contiguous sites within a three-character category and whose point of origin cannot be determined should be classified to the subcategory.8 ('overlapping lesion'), unless the combination is specifically indexed elsewhere. For example, carcinoma of oesophagus and stomach is specifically indexed to C16.0 (cardia) 53 25

26 Andre tilstander 2008 Vanlig vedlikeholdsbehandling av en kronisk tilstand, inkludert mindre justering av behandlingsregimet, vil ikke være tilstrekkelig grunnlag for å angi tilstanden som Annen tilstand. henriksson - steinum 54 ISF 2010 Hva som skal rapporteres som andre tilstander er det ikke mulig å gi eksakte regler for. Hensikten er at det som har hatt relevans for oppholdet eller konsultasjonen skal rapporteres. Det er ikke meningen at pasientens totale helsetilstand skal beskrives. henriksson - steinum 55 26

27 ISF 2010 Andre tilstander kan være slike som behandles parallelt med hovedtilstanden eller som det må tas hensyn til og som påvirker helsehjelpsinnholdet i vesentlig grad. For at en tilstand skal tas med skal det fremgå av den skriftlige journaldokumentasjonen at tilstanden er behandlet, undersøkt eller vurdert eller har hatt betydning for den øvrige behandling. henriksson - steinum 56 Feil eller unøyaktig oversettelse Z94 Kontakt med helsetjenesten ved status etter transplantert organ og vev Z94.1Status etter transplantert hjerte Z94.0Status etter transplantert nyre Z94 Transplanted organ and tissue status Y66 Skade som følge av ikke gjennomført medisinsk eller kirurgisk prosedyre Nødvendig behandling ikke forordnet For tidlig forordnet avslutning av medisinsk behandling Y66 Nonadministration of surgical and medical care Premature cessation of surgical and medical care 59 27

28 Sluttord Det foreliggende Regelverket i Norge er ikke bra. Hva vil man registrere ved medisinsk koding? Stortingets føringer er klare og omhandler helseopplysninger, ikke helsehjelp. 1) Om man velger å fokusere på koding av ressursforbruk, får man et manipulerbart system. Et regelverk må være klinisk relevant i det medisinske miljøet 1) Ot. prp. nr 49 ( ) samt uttalelser fra Rettsdata 60 drg.henriksson@telia.com olafr@diaqualos.se 61 28