FACT-team Kronstad DPS Kliniske erfaringer for ergoterapeuter i ACT/FACT team

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "FACT-team Kronstad DPS Kliniske erfaringer for ergoterapeuter i ACT/FACT team"

Anna Viken
6 år siden
Visninger:

1 FACT-team Kronstad DPS Kliniske erfaringer for ergoterapeuter i ACT/FACT team Av Kjell Arne Fløde

2 Plan for fremlegg Informasjon om ACT- og FACTmodellen. Kliniske erfaringer fra en ergoterapeut i ACT- og FACT-team. Spørsmål fra salen.

3 Målgruppe FACT Kronstad DPS Voksne over 18 år med alvorlig psykisk lidelse innen schizofrenispekteret (jf. ICD-10, F20-29): Schizofreni Paranoid psykose, vedvarende vrangforestillingslidelse Schizotyp lidelse Akutte og forbigående psykoser Schizoaffektiv lidelse Andre typer sammensatte psykoser av ikke-organisk eller organisk betinget karakter i kombinasjon med funksjonssvikt, og som er i behov av behandling og / eller rehabilitering. Personer med samtidig psykoselidelse og rusmisbruk i henhold til ROP-veileder. Personer med sammensatte problemstillinger karakterisert av utviklingsforstyrrelse (psykisk utviklingshemming eller autisme) med en samtidig gjennomgripende psykoseproblematikk

4 (F)ACT i Norge - bakgrunn ACT-satsing og statlige tilskudd fra 2009, bakgrunn i St.mld. 25, St.prp. 63, og IS-1554 («Mennesker med alvorlige psykiske lidelser og behov for særlig tilrettelagt tilbud ) Oppstart av 14 ACT-team i 2009/2010 alle med ulik geografi, demografi og organisatorisk forankring Nasjonal evaluering i regi av KoRus Øst Sluttrapport i 2014 konkluderer bl.a. med reduksjon i antall liggedøgn, reduksjon i bruk av tvang, stor grad av pasienttilfredshet, samt at både pårørende og ansatte i teamene er svært fornøyd med modellen Lokale tilpasninger og justeringer i modellen har vært nødvendig flere team har valgt å gå over til den nederlandske F-ACT-varianten.

5 ACT-team Aktivt oppsøkende behandlingsteam ACT har sin opprinnelse i USA og England Den best evaluerte modellen internasjonalt, og med gode resultater for målgruppen Team-tilnærming med stor grad av fleksibilitet i pasientbehandlngen. Lav dropout. Modellen har helt klare inklusjons- og eksklusjonskriterier Tilbyr tjenester til % av populasjonen i et oppdragsområde. Treffer de som trenger mest ut fra et lavt funksjonsnivå, og gjerne de som ikke møter til behandling

6 F-ACT-team Fleksibelt aktivt oppsøkende behandlingsteam Nederlansk videreutvikling av ACT-modellen Høy kredibilitet og evidensbasert Terffer 100 % av pasientene i et oppdragsområde Bruker i høy grad «case manager» tilnærming, med teamtilnærming(act-funksjonen) i perioder med forverring.

7 ACT vs FACT

8 ACT vs FACT oppsummering ACT 20 %-gruppen lite dynamikk «Svingdørspasientene» Unnvikende pasienter Alvorlig rusproblem Caseload 1:10 Intensiv oppfølging av alle pasientene uavhengig av fase Stort fokus på krisehåndtering, skadebegrensing og bl.a. praktisk bistand redusert mulighet for individualterapi og standardisert behandling (jf. IS-1957) FACT Alle pasientene i opptaksområdet Caseload 1:20 + Ca % på «tavlen» - stor grad av dynamikk Behandling på flere nivå; Evidensbasert behandling Støtte, rehabilitering og recovery Kriseintervensjon og intensiv oppfølging (om nødvendig over tid) når behovet oppstår

9 FACT-modellen Konvensjonell behandling Brukerstyrt seng Kontinuitet i behandlerrelasjon / primærbehandler, evt. eget behandlerteam Oppdatert IP og kriseplan / ansvarsgruppemøter Koordinator / «Case Manager» - rolle Gruppebehandling o.a. «Sosialpsykiatriske» - tilnærminger Stabil fase Arbeidsfase 80 % Ustabil fase % ACT-funksjon / ambulant Føres på tavle teamansvar Psykiater vurderer pasienten innen to dager, om nødvendig i hjemmet Kriseplanen oppdateres og settes i verk Behandler informerer pasienten om at teamet nå er inne i bildet Om nødvendig vil alle i teamet være involvert med f.eks. hjemmebesøk Akutt fase Varsling Felles ansvar mellom DPS og sykehus Hyppig kontakt og samarbeidsmøter Planlegge overføring til hjem / DPS-døgnavdeling Akutt fase tiltak ved sykehus 5 % av overstående ACT-funksjon / Døgn DPS Intensivere tiltak i FACTteamet Klargjøre for overføring til egen døgnavdeling hvis intensivert ambulant oppfølging ikke stabiliserer situasjonen. Innleggelse i døgnavdeling Kontinuitet i behandlerrelasjon

10 Inntak i FACT-team ny pasient o Teamet starter kartlegging for å klargjøre behov for videre oppfølging og behandling viktige fokusområder er: somatiske og psykiske lidelser bruk av rusmidler nåværende symptombilde arbeidshistorikk nåværende sosialt nettverk evaluering av risikofaktorer o Pasientens egne ønsker og behov kartlegges o Arbeidet med behandlings- og kriseplan påbegynnes o Andre aktører og pasientens nettverk kartlegges og involveres o Pasienten overføres til primærbehandler når gjeldende kriterier er oppfylt

11 Målsetting Kontaktetablering og relasjonsbygging Opprettholde kontakt og relasjon over tid Være støttespillere og kartlegge ressurser og behov Hjelpe pasientene til å få dekket sine behov være med som «følge på veien» Økt livskvalitet og relasjonserfaring Bidra til meningsfull hverdag i eget nærmiljø Hjelp til utvikling og større utbytte av eget sosialt nettverk Bedre utnyttelsen av det øvrige hjelpeapparatet Styrke nære pårørende og sosialt nettverk

FACT-team F = Flexible Endringer i livssituasjon eller behandlingsopplegg, redusert evne til å følge opp anbefalt behandling, endring eller oppblomstring av symptomer, økt rusmisbruk eller andre

12 FACT-team F = Flexible Endringer i livssituasjon eller behandlingsopplegg, redusert evne til å følge opp anbefalt behandling, endring eller oppblomstring av symptomer, økt rusmisbruk eller andre påkjenninger gjør at noen pasienter i perioder trenger mer intensiv behandling og tettere oppfølging enn det en ordinær poliklinikk kan tilby. Intensiteten i tjenesten er fleksibel og justeres etter pasientens behov.

Relasjons- og alliansebygging tar tid, og det er et mål at pasientene opplever behandling

13 FACT-team A = Assertive Teamene må være «pågående» og oppsøke pasienter for å sikre kontinuitet i behandlingen. Mange pasienter som får behandling er underlagt TPH. Relasjons- og alliansebygging tar tid, og det er et mål at pasientene opplever behandling og oppfølging som nyttig. Stor grad av fleksibilitet og kreativitet kan være nødvendig for å oppnå dette.

14 FACT-team C = Community Hvor? Utgangspunktet er å treffe pasientene der de ønsker å møte oss og der de ønsker å lykkes. Noen pasienter kommer til teamet, men de fleste treffer vi hjemme, på kafe eller andre steder. Når? I hovedsak på dagtid, men FACT-teamene skal også forebygge og håndtere utfordrende situasjoner og kriser utover alminnelig kontortid.

15 FACT-team T = Treatment Hva gjør vi? Vi behandler og rehabiliterer pasienter med psykoselidelser, iverksetter tiltak som motvirker sosial eksklusjon og isolasjon, følger opp pasienter i arbeid og på skole, hjelper til med praktiske gjøremål og mestring av dagliglivet.

17 Samarbeid med kommunen o Gjensidig forpliktende avtale ved oppstart av ACT o Tjenesteavtale 3 og 5 o Psykose- og ROP-forløpet ( o Sammen om mestring IS-2076 o MAS-prosjekt og Housing First o Tett samarbeid med Avdeling psykisk helse i bydelene skriftlig avtale og egen koordinatorfunksjon i FACT o Tett samarbeid med fastleger i individuelle saker o Fortsatt skille mellom spesialist- og kommunehelsetjenestene i rolle og funksjon, men fokus på sømløshet, smidighet og kontinuitet i behandlingen, samt at pasientene får behandling og oppfølging på riktig nivå

19 Arbeidsmetode og FACT fidelity 60 punkter fordelt på tema som omhandler bl.a. teamstruktur, teamprosess, diagnostikk og behandling, samt organisering av tjenestene Stiller også krav til at tjenestene skal være lokalbasert, at det brukes standardiserte og validerte metoder for utredning, behandling, kartlegging av psykisk og sosial fungering, hjelpebehov og livskvalitet Krav om fokus på kvalitetsforbedring, refleksjon rundt egen praksis, kompetanseheving, internt arbeidsmiljø og at tjenestene i stor grad bærer preg av å være recoveryorientert

20 Kriterier for FACT-tavlen Primærbehandler vurderer utfra gitte kriterier når tid pasienten er i behov av intensiverte tjenester: Ved kriser eller betydningsfulle livshendelser (både positive og negative) Når pasientens symptombilde og atferd endrer seg i negativ retning (også økt eller endret rusmisbruk) Ved endringer i behandling og medisinering Ved hyppige innleggelser eller at pasienten er vanskelig å nå (uteblivelse fra avtaler over tid) Nye pasienter og pasienter innlagt i døgnavdeling Teamet tar sammen avgjørelsen om å stryke pasienten fra tavlen ansvaret føres tilbake til primærbehandler

Tilby pasienten den oppfølgingen som til enhver tid er nødvendig 5: Tilby behandling i tråd

21 FACT-modellen byggesteiner 1: Være der brukeren ønsker å lykkes 2: Oppsøke og forankre pasienten i tjenesteapparatet 3: Støtte opp under inkludering og sosial nettverksbygging 4: Tilby pasienten den oppfølgingen som til enhver tid er nødvendig 5: Tilby behandling i tråd med faglige retningslinjer 6: Støtte opp under yrkesrettet rehabilitering, bedring og selvhjelp

22 Hvorfor ergoterapeuter i ACT- og FACT-team ACT- og FACT-team er sammensatt av ulike fag-profesjoner og spesialistroller. ACT har rus og arbeids-spesialist. FACT har rus og rehabiliteringsspesialist. Hos Kronstad DPS har ergoterapeut hatt rollene som rus-, arbeid-, og rehabiliteringsspesialist

23 Hvorfor ergoterapeuter i ACT- og FACT-team Ergoterapeuter bidrar til å flytte fokus frå den medisinske behandlingstradisjonen. Ergoterapeuter bidrar til å sjå heile mennesket. Aktivitet er suksess faktor. God kartlegging definerer hvor hjelpen skal inn. Vi treffer pasienten hjemme eller der pasienten er.

24 Ergoterapeuten har ekstra fokus på pasientens mål Pasienten skal støttes i å oppnå sine mål gjennom samarbeid med teamets behandlere og teamets spesialister. FACT skal støtte pasientene bedringsprosess. Ergoterapeuten skal bidra til å gjenopprette eller etablere et positivt selvbilde. Fra stress-sårbarhet til aktiv mestring.

25 Ergoterapeuten har ekstra fokus på pasientens mål Å ta aktiv styring over eget liv og funksjonsnedsettelse. Dette innebærer at pasienten begir seg inn i en prosess som går fra å være en passiv mottaker av hjelp til selv å ta styring.

27 Lovverk og retningslinjer Lov om spesialisthelsetjenesten Psykisk helsevernloven ROP-retningslinjene Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser Sammen om mestring Veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne

Like dokumenter

FACT-team Kronstad DPS

FACT-team Kronstad DPS Møte for kommuneoverleger 20. mai 2015 Clarion Hotel Bergen Airport «FACT-team samarbeid med kommunale tenester om oppfølging av personar med psykisk sjukdom» Kronstad DPS o Samlokalisert