Tidsskrift for. kognitivterapi. nr 1 årgang 12 april norsk forening for kognitiv terapi

Transkript

1 KT Tidsskrift for kognitivterapi nr 1 årgang 12 april 2011 norsk forening for kognitiv terapi

2 Tidsskrift for Kognitiv Terapi 1/ Redaksjonelt 7 En beskrivelse av kognitiv og metakognitiv terapi med utprøving av metakognitiv terapi ved hjelp av tre kasus 20 Kognitiv behandling ved sosial fobi: Fra innhold til prosess? 32 Lederen har ordet Redaksjon Redaktør Arne Repål Redaksjonskomité Tonje W. Kennair Bidrag for 2011 sendes Redaktør Arne Repål Psykiatrien i Vestfold HF P.B. 2267, 3103 Tønsberg Tlf E-post: repaal@online.no Utgivningsplan Mars, juni, oktober, desember. Manusstopp: februar, mai, september, november. NFKTS leder Torkil Berge Norsk forening for kognitiv terapi, Forskningsinstituttet Modum Bad, 3370 Vikersund Tlf. foreningen: eller E-post: post@kognitiv.no Bankgiro nr foto: mie l.c. repål 2 3

3 Depressiv ørkenvandring? Depressiv ørkenvandring? REDAKSJONELT Arne Repål Vi er i ferd med å få nye nasjonale retningslinjer for behandling av psykiske lidelser. De synes å være bygget over lesten til NICE guidelines i England, og er ment som kunnskapsbaserte anbefalinger for hva som er god behandling. Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten er en av dem. Den har allerede vært i omløp en stund. Uavhengig av terapeutisk ståsted er det med en viss interesse jeg leser faglige retningslinjer. Som fagdirektør har jeg et ansvar for å holde meg selv og ansatte i Psykiatrien i Vestfold HF oppdatert på faglige anbefalinger. For det andre er det alltid spennende å se hva man har klart å enes om vedrørende behandling og behandlingsmetoder. Som redaktør for Tidsskrift for Norsk Forening for Kognitiv Terapi er det også av interesse å se hvilke implikasjoner retningslinjer kan ha for bruken av kognitiv terapi som behandlingsmetode. Jeg synes de nye retningslinjene for diagnostisering og behandling av depresjon er informative og peker på mange viktige generelle faktorer av betydning for god behandling. De innbyr også til noen refleksjoner. Graderte anbefalinger De norske retningslinjene er som sitt engelske forbilde gradert med hensyn til styrken av anbefalingene. Høyeste nivå er gradert med en A. Her kreves minst to randomiserte studier eller metaanalyser av randomiserte kontrollerte studier. Dersom man bare kan vise til én kontrollert og godt utformet studie, men uten randomisering, blir anbefalingen gradert med en B. Det samme gjelder ikke-eksperimentelle, godt utformede deskriptive studier. Graden C brukes om ekspertvurderinger i form av komitérapporter eller oversiktsartikler, men uten kliniske studier av god kvalitet med direkte relevans for anbe falingene. Laveste nivå er GP, hvor anbefalingene bygger på rapporter eller oppfatninger fra ekspertkomiteer og/eller klinisk ekspertise. Så begynner det spennende. Dersom vi tar for oss anbefalinger knyttet til behandling av depresjon har jeg etter nøye opptelling kommet frem til 39. Disse fordeler seg slik: A: 6, B: 11, C: 13, GP: 9 Selv om jeg ikke helt vil vedstå meg min tabloide dragning, er det ikke til å underslå at jeg under min gjennomgang av retningslinjene raskt jaktet på innholdet i de seks A-ene. Det var jo ikke så mange, vil kanskje den kunnskapsbaserte leser si. Det var jo tross alt 39 anbefalinger knyttet til behand- ling av depresjon. Men la oss ikke være smålige her. Seks A-er er slett ikke verst. Mon tro hva de sier om kognitiv terapi? Oppsummert sier de seks A- ene at målet med behandling av depresjon skal være at pasienten blir bedre av behandlingen, at det finnes flere former for behandling som har dokumentert effekt, at allianse er viktig, at både strukturert psykologisk behandling og antidepressiver kan bidra til å redusere risikoen for tilbakefall, at pasienter med kronisk depresjon eller dystymi bør tilbys en kombinasjon av strukturert psykologisk behandling og antidepressiver, samt at ECT kan være et alternativ når andre behandlingsformer ikke har ført frem. Det var det! Strukturert psykologisk behandling For den kognitive terapeut er det sentrale i oppsummeringen ovenfor begrepet strukturert psykologiske behandling. Dette brukes i retningslinjene som en fellesbetegnelse på anerkjente og teoribaserte psykologiske intervensjoner bygget på et gjensidig samarbeid mellom terapeut og pasient. Samarbeidet kjennetegnes ved at terapeuten er aktiv og støttende, det gis informasjon om depresjon, behandlingen er strukturert og rettet mot pasientens aktuelle problemer, og pasienten lærer seg spesifikke metoder for å mestre sine problemer. Som vi ser, vil kognitiv terapi tilfredsstille alle kravene til strukturert psykologisk behandling, men den er ikke alene. Ser vi på retningslinjene, omtaler de ulike former for kognitiv terapi så vel som interpersonlig psykoterapi, opplevelsesorientert psykoterapi, strukturert korttids psykodynamisk psykoterapi og strukturerte former for parterapi. For moderat til alvorlig depresjon vises det til at en rekke strukturerte psykologiske tilnærminger kan være effektive, enten alene eller i kombinasjon med medikamentell behandling. Dokumentasjonen for de ulike tilnærminger er noe varierende, men jeg finner ikke holdepunkt i retningslinjene for å si at kognitiv terapi er eneste vei til målet. Men hva er målet? Det bringer oss tilbake til den første av de seks A-ene: Målet med behandling av depresjon skal være frihet fra depressive symptomer samt å hjelpe pasienten til å vinne tilbake full funksjon sosialt og yrkesmessig. Dette målet kan oppnås for det store flertallet av pasientene om tilgjengelige behandlingsmuligheter utnyttes fullt ut. Hva behandler vi? Hvor lenge varer en ubehandlet depresjon? I de undersøkelsene jeg har funnet, varierer lengden av ubehandlet depresjon fra tre til åtte måneder. Tallene vil nok variere avhengig av en rekke faktorer av biologisk, psykologisk og sosial art. Hva sier så retningslinjene om behandling av moderat til alvorlig depresjon? De sier blant annet at strukturert psykologisk behandling bør alltid tilbys pasienter som ikke mottar eller ønsker behandling med antidepressiver. «For moderat til alvorlig depresjon vises det til at en rekke strukturerte psykologiske tilnærminger kan være effektive» 4 tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

4 «Dette er en B-anbefaling. Det interessante er behandlingens varighet.» Depressiv ørkenvandring? Tilbudet bør typisk være fra 16 til 20 behandlinger over en periode på seks til ni måneder. Når depresjonen er komorbid med andre psykiske problemer, vil det ofte være behov for lengre tids behandling. Dette er en B-anbefaling. Det interessante er behandlingens varighet. Dersom vi tar for gitt at pasienter har vært deprimerte en stund før de kommer i behandling, og at mange har komorbide tilstander, snakker vi her om behandling som i tid strekker seg langt over varigheten av en ubehandlet depresjon. Er det da riktig å snakke om behandling i kurativ forstand? Fra ørkenvandring til depressiv brevandring Ørkenvandring er et uttrykk som har noe negativt knyttet til seg. Jeg forbinder det med manglende fremdrift, å vandre i ring, håpløshet. På våre breddegrader er vi mer vant til brevandring. En bre kan være et utrygt sted å oppholde seg. Det kan være glatt, og det finnes bresprekker. Kulden skal man heller ikke kimse ad om man går seg fast. Da er en god brefører god å ha. Vedkommende kan, om ikke annet, lose oss trygt over. Vi må riktig nok gå selv, men vissheten om at breføreren kjenner terrenget, gir oss trygghet for at selv om det er slitsomt, så skal dette gå bra. Det som slår meg etter å ha lest retningslinjene for behandling av depresjon, er at vi heller enn å påberope oss at vi kurerer depressive lidelser, er breførere som følger pasienten gjennom det depressive landskapet. Det andre er at breførere kan være forskjellige, men at gode breførere har noen fellestrekk. Å påberope oss at vi behandler depresjonen i form av å kurere den, er kanskje å overdrive. n En beskrivelse av kognitiv og metakognitiv terapi med utprøving av metakognitiv terapi ved hjelp av tre kasus Per Jostein Matre Fra en relativt snever start med fokus på depresjon og angst dekker kognitiv terapi i dag hele spekteret innenfor psykiske lidelser og tilstander (Beck, 1976; Beck & Clark, 2010; Beck & Hollon, 2004). I tillegg er kognitiv tilnærming anvendt innenfor organisasjons- og personalarbeid, i supervisjon og i rådgiving/coaching (Matre & Jensen, 2007 a). Kognitiv tilnærming er sterkt representert innenfor positiv psykologi (PP) og har her en naturlig plass i arbeidet med menneskers livslyst, robusthet, styrke og motstandskraft (Locke, 2005; Bandura, 2008; Seligman, 2004; Snyder & Lopetz, 2005). I tradisjonell kognitiv terapi (TKT) forstås følelsesmessig stress som resultat av innholdet i automatiske tanker, mellomliggende antagelser og våre grunnleggende overbevisninger, det vil si våre kjerneantagelser eller skjema (Beck 1996/ 2000; Beck 2005/ 2009; Oestrich 2000). Flere retninger innenfor det kognitive feltet har i de siste 20 årene fokusert på alternative sider ved kognitiv tilnærming og representerer utvidelser det kan være interessant og nyttig å se nærmere på. Mindfulness-tilnærming fokuserer på bevisst nærvær (Segal, Teasdale & Williams 2007), Acceptance and Commitment Therapy (ACT) på akseptering og tilslutning (Hayes 2004), dialektisk atferdsterapi på radikal akseptering og tilstedeværende handlinger her og nå (Robins, Schmidt III & Linehan, 2004; Kåver & Nilsonne, 2005) og metakognitiv terapi på vår informasjonsbearbeiding og strategier knyttet til håndtering av indre og ytre stimuli (Wells, 2000; Wells, 2009). Denne artikkelen utforsker metakognitiv terapi, hvor tankestil, selvfokus, strategier og selvregulering, det vil si måten vi håndterer våre egne forestillinger på, forstås som årsak til psykiske vansker og emosjonelt stress (Wells 2009; Fisher & Wells 2009). Tradisjonell kognitiv terapi (TKT) I TKT rettes fokus mot å identifisere innholdet i personers tanker og forestillinger. Vi ser på sammenhenger mellom tanker, følelser og kroppsfornemmelser og utforsker det funksjonelle i handlemåter hos personer under press og belastning (Matre og Jensen, 2007 a & b). Dette gjøres blant annet ved å avdekke automatiske tanker, mellomliggende antagelser og grunnleggende oppfatninger om oss selv, andre og verden. Lidelsestrykk og emosjonelle problemer forstås i TKT som forårsaket av hvordan vi oppfatter og fortolker under press, og i hvor stor grad vi overbevises av tankens innhold ved at vi kjenner det som følelser og kroppsfornemmelser. Enkelt sagt er fokusområdet i TKT 6 tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

5 En beskrivelse av kognitiv og metakognitiv terapi med utprøving av metakognitiv terapi ved hjelp av tre kasus En beskrivelse av kognitiv og metakognitiv terapi med utprøving av metakognitiv terapi ved hjelp av tre kasus referanser n Bandura, A. (2008). An agentic perspective on positive psychology. I S. J. Lopez (red.), Positive psychology: Exploring the best in people (Vol. 1, s ). Westport, CT: Greenwood Publishing Company. n Beck, A. T. (1996). Cognitive Therapy and the emotional Disorders. N.Y.: Penguin Books. n Beck, A. T., & Hollond, S. D. (2004). Cognitive and Cognitive Behavioral Therapies. I M. J. Lambert (red), Bergin and Garfield`s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. Fifth edition. New York: Wiley. n Beck, A. T., & Clark, D. A. (2010). Cognitive Therapy of Anxiety Disorders. Science and Practice. London: The Guildford Press. n Beck, J. (1995/ 2006). Kognitiv terapi teori, udøvelse og refleksion. København: Akademisk Forlag. n Beck, J. (2005 / 2009). Udfordringer i kognitiv terapi. Hvad gør man når standardmetoderne ikke virker? Købemhavn: Akademisk Forlag. n Flavell, J. H. (1979). Metacognition and cognitive monitoring: A new area of cognitive developmental inquiry. American Psychologist, 34 (10), n Flavell, J. H. (2004). Theory of Mind Development: Retrospect and Prospect. Merill-Palmer Quarterly, Vol. 50,(3), n Fisher, P., & Wells, A. (2009). Metacognitive Therapy. London: Routledge, Taylor & Francis Group. n Hayes, S. (2004). Acceptance and Commitment Therapy and The New Behavior Therapies: Mindfulness, Acceptance and Relationship. I S. Hayes, V. M. Follette, & M. Linehan (red.), Mindfulness and Acceptance. Expanding the Cognitive Behavioral tradition. New York: The Guillford Press. n Kåver, A., & Nilsonne, Å. (2005). Dialektisk atferdsterapi ved emosjonell ustabil personlighetsforstyrrelse. Oslo: Gyldendal Akademisk. utforskning og refleksjon rundt klientens oppfatninger av tankers sannhetsinnhold. Noen av de mest brukte hjelpemidlene i denne sammenhengen er tre-kolonne, skjema og den kognitive diamanten. Disse arbeidsmodellene bygger på samme prinsipp: at hendelser, situasjoner og sammenhenger gjennom fortolking av indre og ytre stimuli trigger tanker som utløser og mobiliserer følelser, kroppsfornemmelser og atferdsstrategier. Våre mellomliggende antagelser og grunnleggende oppfatninger fungerer som filter. De er våre kunnskapspakker eller prototyper som vi fortolker og forstår oss selv, verden og andre gjennom. For å identifisere og avdekke antagelser og skjema kan vi spørre hva det verste som kan skje er, hva oppfatningene forteller om en selv, andre, omverdenen og tid, og vi kan spørre etter hvilken betydning vi tillegger oppfatningene. Tabell 1. Kognitiv analyse med bruk av tre-kolonne-modellen A Activating events (utløsende hendelser) Situasjon, hendelse, sammenheng B Believes (tanker) C Consequences (konsekvenser) Hva går gjennom hodet? Hva føler vi følelser / hva gjør vi atferd / hva kjenner vi i kroppen? kroppsfornemmelser I den kognitive diamanten framstilles områdene (A, B og C) mer sirkulært med utgangspunkt i identifisert emosjonelt press eller kritisk punkt (KP). Også her er hendelser, situasjoner og sammenhenger hvor stressreaksjoner oppstår, utgangspunktet for identifikasjon av aktivering. Dette gir muligheter for videre undersøkelse av betydningen og meningen som uttrykkes gjennom våre oppfatninger og reaksjoner. Diamanten gir muligheter for å gå inn hvor det er mest hensiktsmessig der og da i henhold til hva det er lettest for personen å identifisere. Figur 1. Den kognitive diamanten F Verden A Kritisk punkt. Selvregulering KF Tid * Kritisk punkt = utløsende hendelse, situasjon, sammenheng, A = atferd, T = tanker, F = følelser og KF = kroppsfornemmelser I TKT gjennomføres vanligvis en funksjonell analyse med fokus på sammenhengene mellom de fire områdene (A,T,KF og F). Her er et av målene for analysen å finne den individuelle logikken hos klienten, og å identifisere hva som utløser emosjonelt stress og hvilke opprettholdende mekanismer som er etablerte og virksomme. Med utgangspunkt i kartleggingen kan det arbeides med å nyansere, utvikle og endre egne antagelser og grunnleggende overbevisninger, tåle humørsvingninger og med å ta i bruk nye strategier og ferdigheter. Analysen og identifiseringen er ment å bidra til en felles forståelse som gjør det mulig å foreta mer dyptpløyende utforsking av tankens innhold og utfordre sannhetsgehalten i antagelsene og overbevisningene våre (Beck 2005; Oestrich 2000). I TKT er sentrale mål i terapien omstrukturering av tanker og forestillinger, og endring i atferd gjennom uttesting av innholdet i forestillingene våre. Det kan jobbes med reduksjon av unngåelse og unnvikelse gjennom å erfare at trusler er mindre enn antatt, og med bruk av nye og alternative ferdigheter i situasjoner med høyt stress eller når nye ferdigheter er nødvendig. Primært rettes fokus i terapi mot endring av etablerte antagelsessystemer og uhensikts- T n Locke, E. A. (2005). Setting goals for life and happiness. I Snyder, C. R., & Lopez, S. J. (red.). Handbook of Positive Psychology, s Oxford: Oxford University Press. n Matthews, G., Davies, D. R., Westerman, S. J., & Stammers, R. B. (2000). Human performance: Cognition, stress and individual differences. Hove, NY: Psychology Press. n Matre, P. J., & Jensen, R. (2007 a). Utviklingstrekk innen kognitiv terapi. Tidsskrift for Kognitiv Terapi, nr. 2, årg. 8, n Matre, P. J., & Jensen, R. (2007 b). Kognitiv konseptualisering og målarbeid. Tidsskrift for Kognitiv Terapi, nr. 4 årg 8, n Najmi, S., & Wegner, D. M. (2009). Hidden complications of thought suppression. International Journal of Cognitive Therapy, 2, n Nordahl, H. M. (2009). Effectiveness of Brief Metacognitive Therapy versus Cognitive Behavioural Therapy in a General outpatient setting. International Journal of Cognitive Therapy, 2, n Oestrich, I. H. (2000). Tankens kraft. Kognitiv Terapi I Klinisk Praksis. Virum: Dansk Psykologisk Forlag. n Oestrich, I. H. (2000). Slip bekymringerne. Virum: Dansk Psykologisk Forlag. n Orsillo, S. M., Roemer, L., Block Lerner, J., & Tull, M. T. (2004). Acceptance, Mindfulness, and Cognitive Behavioral Therapy. I Hayes, S. C., Follette, V. M., Linehan, M. M. (red.), Mindfulness and Acceptance. Expanding the Cognitive- Behavioral Tradition. New York: The Guilford Press. n Robins, C. L., Schmidt III, H. & Linehan, M. (2004). Dialectical Behavior Therapy: Syntesizing Radical Acceptance with Skillful Means. I Hayes, S. C., Follette, V. M., Linehan, M. M. (red.), Mindfulness and Acceptance. Expanding the Cognitive Bahavioral Tradition. New York: The Guilford Press 8 tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

6 En beskrivelse av kognitiv og metakognitiv terapi med utprøving av metakognitiv terapi ved hjelp av tre kasus En beskrivelse av kognitiv og metakognitiv terapi med utprøving av metakognitiv terapi ved hjelp av tre kasus n Seligman, M. E. P. (2002/ 2004). Lykkens psykologi. Ny psykologi sætter fokus på dine fortrin. København: Aschehoug. n Snyder, C. R. & Lopetz, S. J. (2005). The future of Positive Psychology: A decleration of independence. I Snyder, C. R. & Lopez, S. J. (2005). Handbook of Positive Psychology. Oxford; Oxford University Press. n Wells, A. (2009). Metacognitive Therapy for Anxiety and Depression. London: The Guilford Press. n Wells, A. (2000). Emotional Disorders & Metacognition. Innovative Cognitive Therapy. NY: John Wiley & Sons Ltd. n Wells, A., & Matthews, G. (1994). Attention and Emotion: A clinical perspective. Hove, UK; Erlbaum. n Williams, M., Teasdale, J., Segal, Z., & Kabat-Zinn, J. (2007). The Mindful Way Through Depression: Freeing Yourself from Chronic Unhappiness. New York: The Guilford Press. messige handlingsstrategier. Ved lav selvverdi og oppfatninger om at jeg ikke duger, ikke er noe verdt og at andre klarer seg mye bedre enn meg kan mål i terapien være å erstatte de dysfunksjonelle antagelsene med mer hensiktsmessige oppfatninger av situasjoner, en selv og andre. Metakognitiv terapi (MKT) Metakognitiv terapi er en forskningsbasert videreutvikling og utdyping av TKT. Metakognisjon kan defineres som tanker vi har om kognisjonene våre. Vi bearbeider egne erfaringer og etablerer kunnskapspakker eller oppfatninger om oss selv, andre og verden rundt oss. Disse konstruksjonene utvikles over tid til relativt stabile antagelser og overbevisninger og utgjør vårt kunnskapslager eller våre samlede erfaringer. Det vi sanser og oppfatter i dagliglivet, filtreres gjennom kunnskapslageret, og erfaringene fungerer som overvåkingsmekanisme for de daglige operasjonene våre. Det vil si for hvordan vi oppfatter at vi har det og gjør det. Disse mekanismene og funksjonene er metakognisjoner. Flavell (1979) definerer metakognitive mekanismer på fire områder: metakognitiv kunnskap (1), metakognitiv erfaring (2), mål (eller oppgaver) (3) og strategier (4). Wells (2009) deler metakognisjon i tre deler: (1) metakognitiv kunnskap, (2) metakognitive opplevelser og (3) metakognitive kontrollstrategier. Under press kan planer, mål og strategier noen ganger bryte sammen, og da fungerer de ikke lenger som en guide for oss (Wells 2009). De fleste mennesker bekymrer seg, grubler og har høy oppmerksomhet mot reelle trusler. Det er normalt å bekymre seg for hvorledes det skal gå med egne barn, eller om ektefellen drikker for mye. Det er normalt å gruble når man mislykkes eller når man har lidd tap. Det er nødvendig å være oppmerksom på farer om man er i en truende situasjon. I stressituasjoner kan imidlertid bekymring, grubling og atferdsstrategier som unngåelse, unnvikelse og tankeundertrykking bli løsningsstrategier i seg selv. Da responderer vi på indre ubehagelige hendelser med inneffektive strategier, eller sagt på en annen måte, våre selvreguleringsstrategier løser ikke problemet. I stedet forlenges og resirkuleres ubehaget, og vi kommer inn i vonde sirkler via de beskrevne kognitive og atferdsmessige strategiene vi i utgangspunktet tror hjelper oss. Self-Regulatory Executive Function (S-REF) modellen (Wells & Mathews 1994) er en konseptualisering av personers interne selvregulerende mekanismer. Ifølge modellen handler emosjonelt stress og psykisk problembelastning om kognitive oppmerksomhetsresponser i tilknytning til selvfokusert oppmerksomhet, online prosesserende negative selvantagelser, uro, grubling, fokusering på trussel og ikke funksjonelle coping-strategier. I sum forhindres dermed integrering av mer adaptiv kunnskap. I MKT rettes derfor fokus mot disse spesifikke mekanismene og funksjonene, ved å identifisere uhensiktsmessig tankestil som grubling, tvil og bekymring, og mot uhensiktsmessige kognitive og atferdsmessige strategier som trusselmonitorering og unngåelse. Det vil si ikke mot tankens innhold i seg selv. Dette gjennomføres blant annet ved å kartlegge hvordan vi responderer på egne tanker, følelser og kroppsfornemmelser, og hva vi gjør når grubling, bekymring, trusselmonitorering og tvil aktiveres. Cognitive Attentional Syndrome (CAS) dreier seg om at uhensiktsmessig tankestil og egne uhensiktsmessige vedlikeholdende strategier ved emosjonelt stress blir løsningsstrategier i seg selv. Når vi bekymrer oss og grubler uten å gjøre noe praktisk med det, og når vi antar at de samme tankemessige strategiene er skadelige, ukontrollerbare eller til hjelp i seg selv, kan det lede til ytterligere psykisk belastning og emosjonelt ubehag. Om vi fortsetter trusselmonitoreringen når fare ikke er til stede, og om vi opplever egne symptomer som tegn på at noe er galt fatt, selv om vi vet det ikke er slik, kan det i seg selv vedlikeholde negativt stress og ubehag. Ved hjelp av CAS-1 (Wells 2009) kartlegges selvfokus, strategier og antagelser. Antagelser om at grubling, bekymring og tvil enten er skadelige og ukontrollerbare (tankene mine er ukontrollerbare, følelser er farlige, og jeg kan bekymre meg gal) eller at det er til hjelp (grubling hjelper meg å finne svar, bekymring gjør meg forberedt, å være forberedt gjør meg trygg positive antagelser), kartlegges i detalj for å identifisere vedlikeholdende og generaliserende mekanismer. Et sentralt område for analyse, forståelse og konseptualisering i metakognitiv terapi er den enkeltes fokus for sin egen oppmerksomhet. Det skilles mellom to fokus. I objektmodus rettes oppmerksomhet mot de antatte truslene, og strategier for å unngå truslene iverksettes. Om jeg er 100 % overbevist om at edderkoppen er farlig, rettes oppmerksomheten mot edderkopper, hvor de er og hvordan de beveger seg, og jeg unngår situasjoner og steder hvor jeg antar at edderkopper kan dukke opp. Jeg er 100 % overbevist om at edderkopper er farlige, og oppmerksomheten rettes mot trusselen og det som assosieres til den. Dermed selvregulerer jeg i forhold til det jeg er overbevist om er farlig for meg. I metakognitiv modus rettes oppmerksomheten mot tanken i seg selv. En strategi kan da være trusselmonitorering ved å skanne miljøet for mulige trusler (edderkopper). På den andre siden kan jeg la tanken være der uten å reagere på den. Jeg kan betrakte den som en konstruksjon og evaluere selve tanken. Slik kan jeg stille spørsmål ved om edderkopper virkelig er farlige, hvilke edderkopper som kan være farlige, er de jeg møter farlige, hvor farlige er de, og representerer de en trussel for meg? Dermed kan jeg selvregulere i forhold til 10 tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

7 En beskrivelse av kognitiv og metakognitiv terapi med utprøving av metakognitiv terapi ved hjelp av tre kasus En beskrivelse av kognitiv og metakognitiv terapi med utprøving av metakognitiv terapi ved hjelp av tre kasus konstruksjonen eller selve den tenkte tanken. Metakognitiv terapi dreier seg om å endre fokus, tankemessig stil og strategier. Dette gjøre vi blant annet ved å nyansere og endre våre oppfatninger av hva tanker er. Vi kan for eksempel å stille spørsmål om grubling hjelper en med å finne svar og løsninger, om bekymring forhindrer antatte katastrofer, eller om trusselmonitorering og andre tanke- og atferdsmessige strategier gjør en trygg. Et hovedmål er å reetablere planer og mål knyttet til personens metakognitive kunnskapslager. Dette kan gjøres gjennom endring og nyansering i egen oppfatning, reetablering av effektive og førbevisste målplaner, og gjennom å etablere strategier som svekker eller slukker mekanismene som vedlikeholder stress og lidelse. Tiltak rettes mot vedlikeholdsstrategiene i tilknytning til uhensiktsmessig tankestil, mot opprettholdende tanke- og atferdsstrategier, mot hvordan vi oppfatter og responderer på egen fortolking av ytre og indre stimuli, og mot våre oppfatninger om at vår egen tankemessige stil er ukontrollerbar, til skade, eller at strategiene hjelper oss. En hovedhypotese i MKT, i samsvar med S-REF-modellen, er at det er hvordan vi responderer på våre egne tanker, følelser og kroppsfornemmelser (indre hendelser), som i seg selv er problemet ikke å tenke tanken, føle og fornemme, eller tankens innhold eller dens sannhetsinnhold i seg selv. I den metakognitive terapimodellen kartlegges personens responser på ytre og indre hendelser, det vil si våre tanker, følelser, kroppsfornemmelser og vår atferd. Den innledende triggertanken (B) i situasjonen identifiseres., deretter hvilke etterfølgende tanker (MT) triggertanken utløser. MT knyttes til opplevde følelser, emosjonell tilstand, kroppsfornemmelser, og til hvordan vi responderer på våre egne indre hendelser (C). Sammensmeltningen mellom MT og C fyrer i noen tilfeller tilbake, og bekymringer, grubling og tvil blir, sammen med uhensiktsmessige strategier for noen, forsøk på løsningsstrategier i seg selv. Ved CAS blir uhensiktsmessige kognitive og atferdsmessige strategier løsningsmønsteret og fører til forlengelse og resirkulering. Negative og positive antagelser om egen bekymring/grubling/tvil og hvilke kognitive og atferdsmessige strategier man tror nytter i den negative stresstilstanden, blir kartlagt for å konseptualisere helheten i tankestil og strategier. I metakognitiv terapi konseptualiseres tilstander på ulike måter. Ved PTSD er utgangspunktet forhøyet trusselmonitorering og de symptomene personen registrerer. Ved depresjon er grubling og atferdsstrategier utgangspunktet, og ved bekymringsangst er tankerekkene våre, sammen med overbevisninger om at bekymring og grubling er ukontrollerbart, og at det skader en eller hjelper, sentrale (Wells 2009; Maksic og Stiles 2007). Figur 2. Metakognitiv modell (hentet fra og bearbeidet til norsk etter Wells 2009). A T MT * A = utløsende hendelse, situasjon, sammenheng, MT = metatanke, AT = automatiske tanker, C = tanker (oppfatningene våre av alle indre hendelser), følelser, kroppsfornemmelser og atferd Metakognitiv terapi belyst ved tre kasus I 2009 ble MKT systematisk forsøkt ut ved Senter for Kognitiv Praksis (SKP). Bakgrunnen var egen interesse for området, deltagelse i kurs med Adrian Wells og et ønske om å prøve ut sentrale deler av metakognitiv terapi. Gjennom kontakt med Psykologisk institutt ved NTNU i Trondheim fikk vi tilgang til å bruke metakognitiv kartlegging og tok dette i bruk i noen utvalgte klientforløp. Kasus I de tre sakene som gjennomgås, dreier kasus 1 (K31) seg om indikasjoner på PTSD, med mye bekymring og perioder med nedstemthet og depresjon, kasus 2 om bekymringsangst, helseangst og panikk (K29), og kasus 3 (K41) om helseangst og panikk. K 31 Bor for seg selv og er i gang med utdanning. Tiltagende bekymring og høy symptombelastning etter bilulykke for tre år siden, hvor hun ble hardt skadet, noe som resulterte i funksjonsnedsetting. Nær venn døde i ulykken. Relativt lang ruskarriere som hun selv har kommet ut av gjennom omfattende eget arbeid. Henvist av fastlege for kognitiv terapi i forbindelse med antatt PTSD. C 12 tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

8 En beskrivelse av kognitiv og metakognitiv terapi med utprøving av metakognitiv terapi ved hjelp av tre kasus En beskrivelse av kognitiv og metakognitiv terapi med utprøving av metakognitiv terapi ved hjelp av tre kasus I kartleggingen kommer det fram at hun har hatt en relativt stabil oppvekst og barndom. Hun har etter ulykken utviklet en hemmende bekymring og grublestil og er i mange situasjoner, spesielt utendørs, svært oppmerksom og skanner potensielle trusler i trafikken. Hun skårer innledningsvis høyt på både BAI, BDI og CAS-1 (se figurene 3 og 4 og tabell 2). Hun sover relativt godt og misbruker ikke rusmidler eller alkohol. Terapien er i avslutningsfase. K29 Samboer, i svangerskapspermisjon fra full stilling. Tidligere hatt flyskrekk og panikkangst. Panikkangst første gang for fire år siden. Behandlet med eksponeringsterapi for flyskrekk i Økt symptombelastning med helseangst og stadige tanker om at hun ikke får nok pust og at hjertet stopper. Panikkanfall i forbindelse med dette. Sjekker egen pust, bruker pusteteknikkene hun lærte i tidligere eksponeringsterapi som sikkerhetssøkende atferd, leser om sykdom og smitte i avviser og på nettet. Forsikrer seg om tilgang til lege/sykehus, og planlegger dette i forbindelse med f.eks. reiser (ferie og tjenestereiser). Ved kinobesøk må hun sitte slik at det er lett å gå ut og ta pause. Svært god støtte fra samboer. To timer terapi sammen med samboer, derav en dobbelttime i forbindelse med eksponeringstrening i heis. Terapien er avsluttet med avtale om oppfølgingstime etter tre og deretter seks måneder. Hun har hatt en stabil oppvekst og barndom. Hun skårer innledningsvis høyt på både BAI og CAS- 1, lavt på BDI (se figurene 3og 4 og tabell 2). Ved start av terapien sov hun relativt dårlig og hadde flere oppvåkninger i løpet av natten med påfølgende bekymring. Hun misbruker ikke rusmidler. Terapien er avsluttet etter 12 timer med avtalt oppfølging etter tre og seks måneder. K41 Samboer, datter på 11 år fra tidligere forhold. I full jobb som leder i mellomstor bedrift. Nå gravid og sykemeldt. Plagene startet med vondt i brystet i forbindelse med hard sykkeltrening. Deretter økning i bekymring med panikkanfall første gang under lang flytur i Gravid i 5. måned ved oppstart av terapi. Opplever at hun stadig får tanker om at hun ikke får puste og at hjertet stopper. Sjekker egen pust, står opp fra sengen om natten og skanner kroppen om det er vondter, eller om det er noe galt med fosteret. God støtte av samboer. Han synes noen ganger fokuseringen på at det er noe galt, er slitsomt. Ved start av terapien har hun flere oppvåkninger med påfølgende bekymring. Hun misbruker ikke rusmidler. Ikke negative funn eller negative rapporter om egen barndom og oppvekst. Hun skårer innledningsvis høyt på både BAI, BDI og CAS-1 (se figurene 3 og 4 og tabell 2). Terapien er avsluttet etter 11 timer med avtale om oppfølgingstime etter tre og deretter seks måneder. Terapiforløp Kartleggingsprosedyrer I hver enkelt klientsak ved Senter for Kognitiv Terapi brukes en minstestandard kartlegging for å etablere tilfredsstillende tilstandsbeskrivelse sammen med klienten. Dette gjøres for å kunne dokumentere symptom- og problembelastning og for å kunne evaluere resultater sammen i hver enkelt sak. Kartleggingsbatteriet tilpasses personen og henvisningsårsaken og gjøres ikke mer omfattende enn strengt nødvendig,. I hver enkelt sak arbeides det med konseptualisering av situasjoner ved hjelp av tre kolonneskjema, den kognitive diamanten og/eller ved hjelp av metakognitiv konseptualisering (tilstandsspesifikk). Første konseptualisering er en rutinemessig prosedyre i løpet av andre eller tredje time, deretter ny konseptualisering lenger ute i forløpet (6./7. time) og som oppsummering ved avslutning. I saker henvist fra fastlege innhentes samtykke til å sende konseptualiseringen som en utvidet sluttrapport til henvisende lege/instans. Denne underskrives av klienten selv. Minste standard kartlegging består av Beck Anxiety Inventory BAI (norsk versjon 2005), Beck Depression Inventory Second Edition BDI-II (norsk versjon 2005) og Cognitive Attention Syndrome GAS 1 (Wells 2009). Disse brukes ved oppstart, underveis og ved avslutning i hvert av forløpene. I tillegg brukes Problemsjekkliste (Oestrich 2002), Robson Selvfølelsesskala og Hospital Anxiety & Depression Scale HAD (Zigmond A.S. & SnaithR.P norsk versjon 1999). Mål Det ble innledningsvis lagt vekt på sosialisering til den metakognitive modellen. Målområder for terapien ble identifisert, og spesifikke, målbare, aktuelle, realistiske og tidsavgrensede mål ble etablert og nedfelt i egen målplan. Den enkelte fikk i oppgave å lage egen målplan ved hjelp av bilder, enten faktiske eller visualiserte. Det ble gitt opplæring i hva som skjer når målplaner og strategier bryter sammen og kognitiv kompensasjon i form av grubling, bekymring, tvil og atferdsmessig unngåelse og andre strategier aktiveres. Konseptualisering I alle tre sakene ble kritisk punkt kartlagt og identifisert ved hjelp av den kognitive diamanten. Hver enkelt fikk i oppgave å registrere egne humørskifter mellom time to og tre og time tre og fire. Materiale fra hjemmeoppgavene ble brukt til gjennomgang og identifisering av følelser og kroppsfornemmelser. Deretter ble tilstandsspesifikk konseptualisering knyttet til ptsd (K31), og 14 tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

9 En beskrivelse av kognitiv og metakognitiv terapi med utprøving av metakognitiv terapi ved hjelp av tre kasus En beskrivelse av kognitiv og metakognitiv terapi med utprøving av metakognitiv terapi ved hjelp av tre kasus type en- og type to-bekymringer (K29 og K41) ble tatt i bruk (Wells 2009). Positive og negative antagelser om grubling og bekymring ble kartlagt, og strategier (tanke og atferd) samt trusselmonitorering (K31) ble konseptualisert som opprettholdende faktorer. Det ble gjennomført gjentatt måling av disse faktorene som vist i tabell 2. Spesifikk trening og hjemmeoppgaver Terapien har vært praktisk, med trening som blant annet har bestått i å arbeide med at tanker kan observeres og aksepteres, og med mål om å lære at de klinger av om vi ikke handler på dem (defusjon). Det er arbeidet spesifikt med tanker som forestillinger. Dette er gjennomført blant annet ved bruk av tiger task og oppmerksomhetsøvelser (Wells 2009). I treningen er det videre arbeidet med positive og nøytrale forestillinger (sol, strand, regn, sykkel med flere) for å erfare at man ikke trenger å gjøre noe med tanken, man kan la den være der, og dermed erfare at tanker kommer og går. Det er videre arbeidet med å hente frem utfordrende tanker og observere dem, for så å erfare at følelsene som er knyttet til dem, avtar innen relativt kort tid, og at tankene i seg selv dermed blir mindre truende. Det er instruert detaljert i og gitt oppgaver knyttet til detached mindfulness og øvelser knyttet til fokusskifter (Wells 2009). I forbindelse med gjentatt kartlegging er det arbeidet med omstrukturering av negative og positive antagelser om egen tankestil og med responsprevensjon (etter avtale) knyttet til uhensiktsmessige og opprettholdende kognitive og atferdsmessige strategier. Psykoedukasjon I psykoedukasjonen er metakognitiv modell for de ulike tilstandene gjennomgått tidlig i terapiforløpet. Det er gitt opplæring i å være i objekt- og metamodus i tilknytning til å forstå egen persepsjon under press og i at tankestil og atferdsstrategier både kan virke som utløsende og som opprettholdende faktorer. Som del av forestillingsøvelsene er det gitt opplæring i hva tankekonstruksjoner er, hvordan de vanligvis etableres, og hvordan de i seg selv bidrar til å vekke følelser og får oss til å kjenne fornemmelser i kroppen som vi responderer på. Det er også gitt opplæring i hva sammenbrudd i målplan innebærer, og hvilke konsekvenser bruk av uhensiktsmessige strategier fører til når mål og planer bryter sammen. terapirommet. En påpekte at det å bli klar over sin egen tankemessige stil var avgjørende for hennes eget endringsarbeid. En rapporterte spesielt at hennes egne strategier var automatiserte, vanskelige å slutte med, men avgjørende å slutte med dem for at hun selv skulle erfare bedring og symptomlette og dermed fullt ut skjønne mekanismene i sine egne opprettholdende strategier. En påpekte at hun innledningsvis ikke hadde så stor tro på at å respondere annerledes på sine egne tanker kunne være nyttig, men at hun relativt raskt forsto at måtene hun forsøkte å unngå å undertrykke tankene sine på, faktisk var opprettholdende for hennes eget ubehag. Begge de som slet med søvn og bekymringer på kvelds-/nattetid, rapporterte bedringer i søvnkvalitet. Fellesnevner i forbindelse med stress- og symptomreduksjon er at tidsbruk, fokus og strategier er redusert hos alle tre. I tillegg er overbevisningene om både de negative og de positive antagelsene redusert eller borte. Booster-sesjoner Det er gjennomført oppfølgingssamtale etter tre måneder med en av klientene og etter tre og seks måneder med en. Begge rapporterer at endringene varer ved og at de nå har verktøy for å håndtere stress og eget emosjonelt press på en annen og mer effektiv måte enn tidligere. Resultater og diskusjon I alle tre sakene viser kartlegging ved oppstart, underveis og ved avslutning av terapien reduksjon i symptombelastning (BAI og BDI-II figurene 3 og 4) og reduksjon i opplevd emosjonelt stress, selvfokus, uhensiktsmessige strategier og endring i antagelser (negative og positive antagelser om egen bekymring) CAS-1 tabellene 3, 4, 5, 6 og 7. Tabell 1 BAI ved oppstart, fjerde time, åttende time og avslutning Rapport fra klientene om virksomme faktorer De tre klientene ble oppfordret til å gi tilbakemelding underveis. Ved avslutning av hver terapitime ble det hentet inn informasjon om hva som var nyttig og lærerikt i den enkelte timen. Alle tre klientene uttrykte at arbeidsmåten var spennende og klargjørende, og at de erfarte prosedyrene som nyttige utenfor 16 tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

10 En beskrivelse av kognitiv og metakognitiv terapi med utprøving av metakognitiv terapi ved hjelp av tre kasus En beskrivelse av kognitiv og metakognitiv terapi med utprøving av metakognitiv terapi ved hjelp av tre kasus Tabell 2 BDI ved oppstart, fjerde time, åttende time og avslutning Tabell 6 og 7 CAS alle viser skåring ved oppstart, fjerde time, åttende time og avslutning Tabell 3 viser til spørsmål om hvor mye tid som er gått med til å bekymre seg siste uken, tabell 4 viser til fokus på symptomer siste uken, og tabell 5 til strategier (samleskår for åtte områder) for å redusere eget opplevd stress i samme tidsrom. Alle skåringer fra 0 (ingenting) 4 (halvparten av tiden) og 8 (hele tiden) Tabell 2, 3 og 4 CAS alle viser skåring ved oppstart, fjerde time (2), åttende time (3) og avslutning (4) Tabell 3 Tabell 4 Tabell 5 Tabell 6 Negative antagelser Tabell 7 Positive antagelser I terapien som er gitt, er det brukt metakognitive metoder og satt spesielt fokus på reduksjon i områdene innenfor CAS-1 i den enkelte terapien. Dataene viser med stor sannsynlighet at metakognitiv terapi har hatt effekt i disse tre sakene. Dette bildet støttes av klientenes egne rapporter. Et interessant funn underveis som støtter opp under effektene av metakognitiv terapi, er en klar sammenheng mellom reduksjon i CAS-1 og sammenfallende reduksjon i symptombelastning målt med BAI og BDI-II. Etter å ha prøvd ut MKT systematisk i en periode ved Senter for Kognitiv Praksis erfarer vi klare fordeler ved å bruke tilnærmingsformen. Metodene er spennende og innovativ og innebærer et viktig og effektivt steg videre for våre klienter. MKT er praktisk håndterbar i vår praksis. Det er en konkret og nyttig måte å arbeide på som fordrer videreutvikling hos den enkelte terapeuten og hans/hennes praksis. Vi vil på sikt, med bakgrunn i våre positive erfaringer, gjennomføre videre utprøving og fordypning i tilnærmingen, også for andre tilstandsbilder enn de som her er beskrevet. Samtidig er det viktig for oss å understreke at tradisjonell kognitiv terapi og metakognitiv terapi oppfattes som utfyllende og supplerende i vår praksis. Det er ikke et enten eller. Vi erfarer at bruken av ulike tilnærminger bør og skal tilpasses den enkelte klienten på en hensiktsmessig måte avhengig av tilstandsbilde og symptombelastning. Felles for begge tilnærmingene er at det brukes godt utprøvde metoder som grundig kartlegging, sosialisering til modellen, struktur i timene, humørsjekk, hjemmeoppgaver, psykoedukasjon, måling og skalering av følelser og overbevisninger, sokratisk spørring med mer i begge tilnærmingene. Dette innebærer i vår praksis at sterke sider i begge framgangsmåtene kan virke gjensidig styrkende på begge de beskrevne tilnærmingsmåtene. n Tabell 6 viser grad av overbevisning ( 0: tror ikke på 100: helt overbevist om at det er sant) om at bekymring, grubling og emosjonelt stress er skadelig og ukontrollerbart. Tabell 7 viser grad av overbevisning om at grubling og bekymring er til hjelp, gjør en mer trygg og bidrar til løsning av problemene og reduksjon i emosjonelt stress. Begge tabellene viser samleskår, fire områder med maks skår 100 innenfor hvert område. 18 tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

11 Lasse Tveter Solbu Roger Hagen Odin Hjemdal Adresse for korrespondanse: Lasse Tveter Solbu Adresse: Østre Moholt tun 1, 7048 Trondheim. E-post: Kognitiv behandling ved sosial fobi: Fra innhold til prosess? Lasse Tveter Solbu, Roger Hagen og Odin Hjemdal Sosial fobi er en av de hyppigst forekommende angstlidelsene, og er en psykologisk lidelse som skaper ganske store problemer for en betydelig andel av den allmenne befolkningen (Furmark et al., 1999). En spørreundersøkelse gjennomført med cirka 9000 amerikanere over 18 år antydet at rundt 12 % av den allmenne befolkningen vil tilfredsstille de diagnostiske kravene til sosial fobi en eller flere ganger i løpet av sitt liv (Kessler et al., 2005). Andre amerikanske studier opererer med langt lavere tall, og for eksempel Grant et al. (2005) fant en livstidsprevalens på bare 5 %. En norsk studie som kartla utbredelsen av diverse psykologiske lidelser, fant en gjennomsnittlig livstidsprevalens på 13,6 % for innbyggerne i de ulike bydelene i Oslo (Torgersen, Cramer og Kringlen, 2002). En av årsakene til varierende prevalenstall mellom studier kan være at de diagnostiske kriteriene som har vært brukt for å definere sosial fobi har vært ulike (Furmark et al., 1999). Sosial fobi oppstår vanligvis i ungdomsalderen. Personer med sosial fobi har en overdreven og vedvarende angst for sosiale situasjoner og for å bli oppfattet/evaluert negativt av andre mennesker (WHO, 1992). Eksempler på vanlige symptomer ved sosial fobi er rødming, skjelving, svetting og vanskeligheter med å holde blikkontakt. Personer med sosial fobi føler ofte et intenst behov for å flykte vekk fra sosiale situasjoner, og prøver gjerne å unngå dem. Sosial angst kan være spesifikk, i den forstand at den er rettet mot bare én eller noen få situasjoner (f.eks. i situasjoner der vedkommende må snakke offentlig), eller generell, hvor den den gjør seg gjeldende i de fleste sosiale situasjoner. Mange mennesker opplever episodisk sosial angst uten at det er snakk om en sosial fobi. Ved sosial fobi er tilstanden mer vedvarende og hemmende, og ledsages ofte av betydelige vanskeligheter i hverdagen, for eksempel når det gjelder yrkemessig fungering og utviklingen av sosiale relasjoner (WHO, 1992). Sosial fobi har tradisjonelt vært behandlet enten med psykofarmakologiske medikamenter eller ved hjelp av psykologisk behandling. SSRI-preparater, for eksempel fluoxetine og sertraline, har vist seg å føre til signifikant bedring for mange pasienter, sammenlignet med de som var i kontroll- og placebogrupper (Blanco et al., 2003; Blomhoff et al., 2001; Davidson et al., 2004). Når det gjelder psykologisk behandling, er det spesielt ulike former for kognitiv behandling som har vært anvendt. Det er derfor ulike former for kognitive behandlingstilnærminger som vil være det primære fokus i denne artikkelen. Artikkelen har en tredelt oppbygning. Den starter med å beskrive de grunnleggende terapeutiske prinsippene som ligger til grunn for den tradisjonelle kognitive atferdsterapien som er den mest anvendte terapiformen ved sosial fobi. Deretter blir det fokusert på hva empirien anser for å være de opprettholdende faktorene i sosial fobi. Disse har blitt gjenstand for behandling gjennom en mer spesifikk kognitiv modell utviklet av David Clark og Adrian Wells (Wells, 1997). Avslutningsvis vil vi kort presentere en ny terapiform kalt metakognitiv terapi (MCT). Dette er en ny tilnærming overfor psykiske lidelser, og vi beskriver hvordan denne tilnærmingen kan benyttes overfor pasienter med sosial angst (Wells, 2009). Artikkelen viser hvordan kognitiv terapi ved sosial fobi har skiftet fokus fra å arbeide med pasientens tankeinnhold til pasientens tankeprosesser, og hvorfor det er essensielt i terapien å fokusere på å stoppe maladaptive tankeprosesser ved sosial angst for å få et vellykket resultat. Tradisjonell kognitiv atferdsterapi Den psykologiske behandlingen ved sosial fobi som har best dokumentert effekt, er tradisjonell kognitiv atferdsterapi (CBT) (Heimberg, 2002). CBT er en paraplybetegnelse for behandling som integrerer kognitive restruktureringsteknikker med elementer av atferdseksperimenter og eksponering. Grunnfilosofien bak CBT er at antakelser pasienten har om seg selv, og måten han/hun tolker verden på, utgjør kjernen av problemet ved sosial fobi og mange andre psykiske lidelser. Innenfor denne modellen forklares psykopatologi i stor grad ut fra personlig utviklede skjemaer. Skjemaer er grunnleggende selvoppfatninger som er formet av livshendelser over tid, og som i stor grad vil være utslagsgivende for hvordan personen interagerer med omverdenen. En som har blitt mobbet på skolen og har utviklet et skjema som sier at vedkommende er sosialt dum, vil for eksempel kunne oppfatte sosiale situasjoner som truende, og derfor tolke slike situasjoner i lys av dette skjemaet. Skjemaene er kilden til negative automatiske tanker (NAT). Slike NAT kan mer eller mindre spontant aktiveres i sosiale situasjoner og kan bidra til aktiveringen av diverse kognitive, emosjonelle, fysiologiske og atferdsmessige responser (Wright, 2006). For sosial fobi er slike NAT ofte knyttet til tanker om å fremstå som klumsete eller uintelligent og/eller blir mislikt av andre. CBT vektlegger den generelle sammenhengen mellom tanker, følelser og atferd og fremhever at dysfunksjonelle skjemaer kan føre til en forvridd virkelighetsoppfatning som kan gi psykiske plager. I startfasen av behandlingen vil det derfor være viktig å utarbeide en individuell kasusformulering, der de unike kognitive, emosjonelle, fysiologiske og atferdsmessige responsene som er typiske for denne personen, blir kartlagt. Det vil også være viktig å bevisstgjø- 20 tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

12 Kognitiv behandling ved sosial fobi: Fra innhold til prosess? Kognitiv behandling ved sosial fobi: Fra innhold til prosess? re for pasienten (gjennom psykoedukasjon) hvordan disse prosessene kan ligge til grunn for opplevelsen av hans/hennes sosiale angst. Bevisstgjøringen av dette vil primært skje gjennom samtaleterapi, men kan også fasiliteres gjennom ulike former for hjemmeoppgaver, for eksempel i form av en dagbok der hendelser analyseres i lys av modellen (Eng, Roth & Heimberg, 2001; Wright, 2006). Den videre behandlingen med tradisjonell CBT er todelt. På den ene siden vil man arbeide med kognitiv restrukturering: utfordre negative tanker, antakelser og skjemaer (f.eks. "jeg er kjedelig å være sammen med", "jeg ser tåpelig ut", osv.), sette opp bevis/motbevis for tankene, påvise vanlige tankefeller, fasilitere alternative måter å tolke virkeligheten på, osv. På den andre siden vil man også gjennomføre ulike atferdseksperimenter, hovedsakelig gjennom en gradvis eksponering for et hierarki av fryktede sosiale situasjoner. Eksperimentene utformes både som hjemmeoppgaver og i selve terapitimene. En av målsettingene med eksperimentene er å lære pasienten å avstå fra sitt sedvanlige repertoar av tryggingsatferd, som for eksempel kan være å fikle med noe, stirre i gulvet, le mye, snakke lavt, snakke fort, osv. Ulike terapeutiske komponenter, for eksempel selvhevdelsestrening, avslapningsteknikker og sosial ferdighetstrening, kan også inkluderes etter behov (Wright, 2006). CBT er en aktiv terapiform der pasienten selv må bidra mye til sin egen bedringsprosess. Gjennom kombinasjonen av kognitiv restrukturering og atferdsmessig utprøving får pasienten realitetstestet sine antakelser på en systematisk måte. Tanken bak CBT er at erfaringene pasienten gjør seg i praksis, skal hjelpe vedkommende til å tenke annerledes og vice versa. Behandlingen tar vanligvis et sted mellom 10 og 20 timer (Wright, 2006). I tillegg til individuell behandling er det også evidens for at behandlingen kan gis i et gruppeformat (Heimberg et al., 1998). Gruppebehandling er både tids- og kostnadsbesparende, i tillegg til at den kan ha kliniske fordeler, for eksempel normalisering av symptomer, det å lære av andres opplevelser, samt skape en sosial arena for utprøving av ferdigheter. En rekke studier har bekreftet at CBT har en reliabel og robust positiv effekt på pasienter med sosial fobi (for eksempel Federoff & Taylor, 2001; Gould et al. 1997). Effekten av CBT er langt større enn den man ser hos pasienter som er på venteliste eller i placebogrupper, og omtrent ekvivalent til den man ser ved medikamentell behandling. CBT er imidlertid mer økonomisk lønnsomt enn psykofarmakologisk behandling (Myhr og Payne 2006), blant annet fordi medikamentell behandling ofte varer i flere år. Den reduserer videre faren for tilbakefall (Eng, Roth og Heimberg, 2001). Effekten av en eventuell kombinert behandling av CBT og medisin er foreløpig tvetydig (Eng, Roth og Heimberg, 2001; Rowa og Anthony, 2005). Det er imidlertid betydelig rom for forbedring av tradisjonell CBT ved sosial fobi. Rundt halvparten av pasientene responderer ikke optimalt på behandlingen og opplever fremdeles problemer knyttet til sosial angst i etterkant (Clark et al., 2003). Det er behov for å sette fokus på hvilke ingredienser innenfor tradisjonell CBT som bidrar mest aktivt til pasientenes bedring, og å utforske nyere kognitive behandlingsmodeller. Opprettholdende faktorer og nyere kognitive behandlingsmodeller Adrian Wells og David Clark har videreutviklet en kognitiv modell ved sosial fobi (Wells, 1997) som i motsetning til den mer generelle CBT-modellen er rettet mer spesifikt mot å forklare de opprettholdende faktorene ved sosial fobi. Et sentralt spørsmål som denne modellen prøver å besvare, er hvorfor så mange personer med sosial fobi fortsetter å være redde for sosiale situasjoner når de daglig interagerer med andre mennesker uten å oppleve negative konsekvenser. Hvorfor reduseres ikke den sosiale angsten gjennom hverdagslig sosial eksponering? Clark og Wells trekker primært frem fire kognitive prosesser som de mener bidrar til å opprettholde en sosial fobi (Wells, 1997). Disse fire prosessene henger nøye sammen, forsterker hverandre, og skaper en ond sirkel det kan være vanskelig å bryte ut av. De fire prosessene er: 1. Intern/selvfokusert oppmerksomhet 2. Tryggingsatferd 3. Post-mortem ruminering 4. Forventningsangst ( anticipatory worry ) Clark og Wells modell vektlegger spesielt den selvfokuserte oppmerksomheten i sosiale situasjoner som mye av hovedårsaken til problemet. Frykten for å bli negativt evaluert eller å mislykkes fører til at personer med sosial fobi blir innover-fokuserte og opptatt av å monitorere sin egen opptreden i sosiale situasjoner. Denne selvfokuserte oppmerksomheten fører til at de i liten grad klarer å konsentrere seg om det som faktisk skjer i den sosiale situasjonen, og at de danner forvridde, indre bilder av seg selv og hvordan de framstår utenfra (som fra et observatørperspektiv). Bildet, som dannes primært på basis av indre negative følelser, forsterker følelsen av å bli oppfattet negativt av andre. Mangelen på ekstern oppmerksomhet fører også til at man har vanskeligheter med å ta til seg inntrykk/erfaringer som eventuelt kunne ha motbevist ens negative antakelser. Bruk av forskjellige typer unngåelses- og tryggingsatferd, som å unngå blikkontakt, sitte med armene i kors, late som om man er opptatt med noe, og lignende, blir da noe som hyppig forekommer i sosiale situasjoner. Disse strategiene antas ofte å kunne redusere risikoen for å bli oppfattet som sosialt klønete og dum, og på kort sikt kan de kanskje også føre til en re- 22 tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

13 Kognitiv behandling ved sosial fobi: Fra innhold til prosess? Kognitiv behandling ved sosial fobi: Fra innhold til prosess? duksjon av angst og gi en følelse av en form for kontroll. Problemet er at de ulike formene for tryggingsatferd på sikt opprettholder problemet. Tryggingsatferd har også den uheldige virkningen at den kan innvirke på den sosiale situasjonen og føre til at man blir oppfattet negativt ( social contamination ). For eksempel kan det å forholde seg taus og ikke se folk i øynene gjøre at andre mennesker oppfatter vedkommende som uinteressert. I etterkant av den sosiale situasjonen vil det også vanligvis oppstå et behov for å tenke igjennom og analysere den sosiale situasjonen. Denne prosessen kaller Clark og Wells post-mortem ruminering. Post-mortem ruminering er en form for grublingsprosess som i sosialfobikerens tilfelle er maladaptiv fordi den ikke er nøytral, men basert på vedkommendes subjektive (og vanligvis negative) hukommelse av situasjonen. Slik ruminering kan bidra til å opprettholde, og i verste fall forsterke, de forvridde bildene og følelsene personen allerede har av seg selv i den sosiale situasjonen. Påfølgende forventningsangst og bekymring for framtidige sosiale situasjoner vil igjen være en naturlig konsekvens av en slik oppmerksomhets- og rumineringsprosess, og dermed settes hele prosessen i gang på nytt i framtidige sosiale situasjoner (Wells, 1997). Med utgangspunkt i denne kognitive modellen har Clark og Wells utviklet sin egen protokoll for behandling av sosialfobi (Wells, 1997). Den består av målrettet behandling overfor disse fire opprettholdende variablene i kombinasjon med mer tradisjonelle CBT-teknikker. Eksempler på teknikker som blir tatt i bruk i denne protokollen, er videofeedback for å forandre forvridde indre bilder pasienten har av seg selv, bruk av ekstern oppmerksomhet under sosial eksponering for å redusere grad av selvfokus, manipulering av tryggingsatferd under sosial eksponering, og tiltak for å stoppe maladaptive grublingsprosesser før og etter sosiale situasjoner (Wells, 1997). Denne behandlingen har vist lovende resultater. Hvis man sammenligner grad av sosial angst før og etter behandling, har Clark et al. (2003) oppnådd gjennomsnittlige effektstørrelser som er betraktelig større enn dem man tidligere har sett i individuell og gruppebasert CBT (mellom 0.56 og 1.31 for CBT og 2.14 for Clark og Wells sin behandlingsmodell). Den samme studien (Clark et al., 2003) sammenlignet også Clark og Wells sin behandlingsmodell med fluoxetine og fant en sterkere og mer langvarig effekt av denne nye kognitive behandlingsmodellen, også når medisinen ble gitt i kombinasjon med eksponeringsterapi. Positive resultater i henhold til Clark og Wells sin behandlingsmodell har også blitt funnet av blant annet Mörtberg et al. (2007) og Stangier et al. (2003). Det er også påvist en klar og positiv korrelasjon mellom sosial fobi og de fire opprettholdende prosessene som er spesifisert i Clark og Wells modell. For eksempel er det avdekket at post-mortem ruminering er et prominent kjennetegn ved denne pasientgruppen (Mellings og Alden, 2000; Rachman, Grüter-Andrew og Shafran, 2000), likeledes selvfokusert oppmerksomhet (Bögells og Mansell, 2004; Clark og McManus, 2002), og forventningsangst (Hinrichsen og Clark, 2003; Vassilopoulos, 2005). Det er imidlertid et behov for mer presise definisjoner av begrepene i modellen, og det er også et behov for å kartlegge ytterligere de ulike kausale mekanismene (Spurr og Stopa, 2002). Det er for eksempel fremdeles et åpent spørsmål i hvor stor grad selvfokusert oppmerksomhet er en årsak til eller en konsekvens av personens negative tenkning i sosiale situasjoner (Spurr og Stopa, 2002), eller hvorvidt post-mortem ruminering nødvendigvis trenger å føre til økt angstnivå hos personer med sosial fobi (Field og Morgan, 2003). En enda nyere terapiform som har en del trekk felles med den kognitive behandlingsmodellen til Clark og Wells, er metakognitiv terapi (MCT; Wells, 2009). Begge disse terapiformene har først og fremst fokus på opprettholdende prosesser i sin konseptualisering av psykopatologi, men MCT har en annen grunnleggende filosofi og ulike behandlingsprinsipper. MCT er et klinisk produkt av den teoretiske S-REF informasjonsprosesseringsmodellen som ble uarbeidet av Wells og Matthews (1996). Her blir begrepet metakognisjoner (tanker om tanker) viktig for å forklare psykologiske lidelser. Metakognisjon Metakognisjon kan defineres som "tanker om tanker"; det vil si oppfatninger og opplevelser man har i forhold til egne kognitive prosesser. Å være i en metakognitiv modus vil si å befinne seg på et høyere plan av kognisjon, der man får et slags utenfra-perspektiv på sin egen tenkning, man blir i stand til å betrakte sin egen tankeprosess utenfra. Dette skiller seg fra objektmodus, der tankeinnholdet er mer konkret og mer direkte knyttet til verden utenfor (Wells, 2009). Metakognisjon kommer som regel i form av metaantakelser. Disse kan være både positive og negative. Et eksempel på en positiv metaantakelse kan være en person med generalisert angstlidelse (GAD) som tror på den overordnede ideen om at det er viktig å bekymre seg. For eksempel kan personen ha en idé om at det hjelper ham eller henne med å forutse problemer. En slik positiv metaantakelse vil være med på å opprettholde vedkommendes maladaptive grublingsprosess. Et tilsvarende eksempel for en person med sosial fobi kan være troen på at det er viktig å øve seg før en sosial situasjon og forutse hva som kan komme til å skje. Negative metaantakelser derimot er negative tolkninger/tanker i forhold til egen tankeprosess. Det kan for eksempel dreie seg om en antakelse om at enkelte typer tanker er farlige, for eksempel at de kan føre til farlige handlinger (som i tvangslidelse), eller at man ikke har kontroll over enkelte typer påtrengende tanker/minner (som i posttraumatisk stresslidelse). En person med sosial fobi kan for eksempel være seg bevisst at grubling før og etter sosiale situasjoner kan føre til økt angst, men ha en opplevelse av 24 tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

14 Kognitiv behandling ved sosial fobi: Fra innhold til prosess? Kognitiv behandling ved sosial fobi: Fra innhold til prosess? at disse tankene oppstår utenfor vedkommendes kontroll. Negative metaantakelser fører ofte til økt angst/uro og mislykkede forsøk på å kontrollere sin egen tankeprosess (Wells, 2009). Positive og negative metaantakelser bidrar på hver sin måte til en overdreven fokusering på og forsøk på å kontrollere sine egne tanker. Dette kan igjen legge grunnlaget for en rekke psykopatologiske prosesser knyttet til oppmerksomhet, bekymring/ruminering og kontrollstrategier. Det er disse prosessene Wells kaller det kognitive oppmerksomhetssyndromet (CAS; Wells, 2009). CAS utgjør en form for negativ informasjonsprosesseringsstil som utgjør selve kjernen i opprettholdelsen av psykologiske problemer. Nesten alle personer vil i løpet av livet oppleve tilfeller av sosial angst og/eller tilfeller der de blir rammet av negative tanker om sin egen sosial kompetanse. Dette kan for eksempel være i forbindelse med at man skal på et viktig jobbintervju, holde en tale foran en forsamling, ha et romantisk stevnemøte, osv. At negative tanker melder seg i slike situasjoner, er relativt normalt, og for de fleste vil slike tanker være forbigående, selv om de opplever en pinlig sosial situasjon. Det avgjørende, ifølge den metakognitive teorien, er derfor ikke hvorvidt man har negative tanker eller ikke, men snarere hvordan man reagerer på egne negative tanker. Personer som blir fanget i en negativ grubleprosess og dveling ved egne tidligere feil og svakheter, kan fort blir sårbare for psykologiske lidelser som angst og depresjon. Det er derfor MCT har fokus på nettopp de psykologiske faktorene som bidrar til å opprettholde slike negative tanker utenfor rimelighetens grenser. Psykopatologi oppstår først når negative tanker begynner å danne grunnlaget for en mer omfattende og maladaptiv kognitiv stil (Wells, 2009). Metakognitiv terapi versus tradisjonell CBT MCT skiller seg fra tradisjonell CBT ved at fokuset flyttes vekk fra tankeinnhold og over på tankeprosess. Det blir mindre viktig å utfordre negative tanker, antakelser og skjemaer (bevis/motbevis, påpeke alternative tenkemåter, osv.) og mer viktig å bryte den onde sirkelen av oppmerksomhets- og bekymringsprosesser. Negativt tankeinnhold ("jeg er inkompetent", "ingen liker meg", osv.) er ikke årsaken til psykologiske problemer som angst og depresjon, slik man tenker innenfor CBT. Dette er kognitive produkter av det kognitive oppmerksomhetssyndromet, som igjen er et produkt av personens metakognisjoner. Ifølge MCT er det derfor for eksempel lite hensiktsmessig å utfordre konkrete bekymringstanker hos en person med GAD hvis denne personen likevel fortsetter å tro at det er hensiktsmessig å bruke bekymringer som en mestringsstrategi for å løse sine angstproblemer, da dette bare vil generere stadig nye bekymringer (Wells, 2009). I MCT er det derfor viktig å bruke tid på å få kartlagt de spesifikke metaantakelsene som ligger til grunn for en pasients psykopatologi. En viktig del av behandlingen vil være å utfordre disse metaantakelsene, både gjennom verbale reattribusjonsteknikker og diverse atferdseksperimenter. Slik sett minner mange av MCTs teknikker om CBT, men fokuset er mer utpreget metakognitivt og rettet mot tankeprosesser framfor tankeinnhold. På samme måte vil det også være viktig å identifisere og bevisstgjøre pasienten om de prosessene som utgjør det kognitive oppmerksomhetssyndromet, og å sette i gang tiltak for å bryte opp denne maladaptive sirkelen av prosesser (Wells, 2009). Metakognitive teknikker Wells (2009) har utviklet noen særegne teknikker innenfor metakognitiv terapi som skal hjelpe pasientene å frigjøre seg fra CAS og komme over i en mer "metakognitiv modus". Her omtales kort tre av disse: 1) "Detached mindfulness" (DM). Denne teknikken bidrar til å flytte pasienten fra en objektmodus til en "metakognitiv modus". Den grunnleggende filosofien innenfor DM er å akseptere at tanker bare er tanker indre, forbigående hendelser, og at man ikke nødvendigvis trenger å forholde seg aktivt til alle tanker man måtte ha. Målet å få et mer frakoblet ( detached ) forhold til sine egne tanker, og å klare å se dem som noe uavhengig av seg selv og den ytre virkeligheten ( mindfulness ). Dette kan for eksempel være en nyttig teknikk å bruke overfor påtrengende minner hos personer med posttraumatisk stresslidelse (PTSD). 2) Oppmerksomhetstrening (ATT). Denne teknikken styrker oppmerksomhetsfunksjoner og kan bidra til å løse opp i et fastlåst oppmerksomhetsmønster. Pasienten blir utsatt for en auditiv prosedyre der han/hun får instrukser om å rette oppmerksomheten på ulike måter, for eksempel å rette den selektivt mot én spesifikk lyd eller mot flere stimuli samtidig. Denne treningen vedvarer over flere uker. Målet er å trene opp pasientens eksekutive kontroll over oppmerksomheten, som har blitt delvis automatisert gjennom det kognitive oppmerksomhetssyndromet. 3) "Situational attentional refocusing" (SAR). Denne teknikken kan det være spesielt relevant å nevne i forbindelse med sosial fobi. Her er målet å forsterke prosesseringen av motstridende informasjon for å svekke negative antakelser hos pasienten. Et eksempel kan være en person som har vært utsatt for en traumatisk påkjørsel og i ettertid er hyperårvåken for alle biler i fart. I tråd med SAR kan pasienten få instruks om å prøve å fokusere på alle kjøretøy som holder lav hastighet; dette kan være nyttig for å få oppmerksomheten bort fra alle faremomentene og senke et urealistisk høyt trusselbilde. Tilsvarende kan en person med sosial fobi bli bedt om å fokusere på ikke-truende aspekter i det sosiale miljøet, for eksempel på øyefargen eller klesdrakten til de andre til- referanser n Amir, N., Elias, J., Klumpp, H., & Przeworski, A. (2003). Attentional bias to threat in social phobia: Facilitated processing of threat or difficulty disengaging attention from threat? Behaviour Research and Therapy, 41, n Blanco, C., Schneier, F. R., Schmidt, A., Blanco-Jerez, C. R, Marshall, R. D., & Sanchez-La cay, A. (2003). Pharmacological treatment of social anxiety disorder: A meta-analysis. Depression and Anxiety, 18, n Blomhoff, S., Haug, T. T., Hellström, K., Holme, I., Humble, M., & Madsbu, H. P. (2001). Randomized controlled general practice trial of sertraline, exposure therapy and combined treatment in generalized social phobia. British Journal of Psychiatry, 179, n Bögels, S. M., & Mansell, W. (2004). Attention processes in the maintenance and treatment of social phobia: hypervigilance, avoidance and self-focused attention. Clincial Psychology Review, 24, n Clark, D. M., Ehlers, A., McManus, F. et al. (2003). Cognitive therapy versus fluoxetine in generalized social phobia: A randomized placebo-controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, n Clark, D. M., & McManus, F. (2002). Information processing in social phobia. Biological Psychiatry, 51, n Davidson, J. R. T., Foa, E. B., Huppert, J. D., Keefe, F. J., Franklin, M. E., & Compton, J. S. (2004). Fluoxetine, comprehensive cognitive behavioral therapy, and placebo in generalized social phobia. Archives of General Psychiatry, 61, n Eng, W., Roth, A., & Heimberg, R. G. (2001). Cognitive behavioral therapy for social anxiety disorder. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, 15, n Fedoroff, I. C., & Taylor, S. (2001). Psychological and pharmacological treatments of social phobia: A metaanalysis. Journal of Clinical Psychopharmacology, 21, tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

15 Kognitiv behandling ved sosial fobi: Fra innhold til prosess? Kognitiv behandling ved sosial fobi: Fra innhold til prosess? n Field, A. P., & Morgan, J. (2004). Postevent processing and the retrieval of autobiographical memories in socially anxious individuals. Journal of Anxiety Disorders, 18, n Fisher, P. L., & Wells, A. (2005). Metacognitive therapy for obsessive-compulsive disorder: A case series. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 39, n Furmark, T., Tillfors, M., Everz, P. O., Marteinsdottir, I., Gefvert, O., & Fredrikson, M. (1999). Social phobia in the general population: prevalence and sociodemographic profile. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 34, n Gould, R. A., Buckminster, S., Pollack, M. H., Otto, M. W., & Yap, L. (1997). Cognitive-behavioral and pharmacological treatment for social phobia: a meta-analysis. Clinical Psychology: Science and Practice, 4, n Grant, B. F., Hasin, D. S., Blanco, C., Stinson, F. S., Chou, S. P., Goldstein, R. B., Dawson, D. A., Smith, S., Saha, T. D., Huang, B. (2005). The epidemiology of social anxiety disorder in the United States: results from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. Journal of Clinical Psychiatry, 66, n Heeren, A., & Philippot, P. (2009). Attention training in social phobia: Contrasting focus on angry faces, on happy faces, and flexibility. Poster session presented at the meeting on Cognitive Bias modification in emotional disorders and addiction: New developments, Ghent, Belgium n Heimberg, R. G., Liebowitz, M. R., Hope, D. A., Schneier, F. R., Holt, C. S., Welkowitz, L., Juster, H. R., Campeas, R., Bruch, M. A., Cloitre, M., Fallon, B., & Klein, D. F. (1998). Cognitive-behavioral group therapy versus phenelzine in social phobia: 12-week outcome. Archives of General Psychiatry, 55, n Heimberg, R.G. (2002). Cognitivebehavioral therapy for social anxiety disorder: Current status and future directions. Biological Psychiatry, 51, stedeværende, for å fasilitere en forandring i vedkommendes prosesseringsstil (Wells, 2009). Empirisk støtte til MCT ved behandlingen av ulike psykiske lidelser Ifølge Wells (2009) har en lang rekke studier vist en positiv korrelasjon mellom positive og negative metakognisjoner, det kognitive oppmerksomhetssyndromet og utviklingen av en lang rekke psykologiske lidelser. For eksempel viste en studie av Papageorgiou og Wells (2001) at positive metaantakelser om ruminering hos pasienter med depresjon er positivt korrelert med deres grad av faktisk ruminering, som igjen er positivt korrelert med deres grad av depresjon. Resultater fra longitudinelle og eksperimentelle studier tyder også på at metakognisjoner og CAS spiller en kausal rolle i opprettholdelsen av psykopatologi (Wells, 2009). Et eksempel på dette er en longitudinell studie gjennomført av Holeva, Tarrier og Wells (2001) der tendensen til å bruke bekymring som en kontrollstrategi predikerte hvorvidt personer utviklet PTSD i etterkant av en trafikkulykke. Foreløpig er det en større mengde data som gir støtte til den metakognitive teorien enn til den metakognitive behandlingen, særlig siden behandlingsforskningen foreløpig mest er basert på små eksperimentelle undersøkelser (Wells, 2009). Et økende antall studier er imidlertid på vei, og positive behandlingsresultater er funnet blant annet når det gjelder PTSD (Wells og Sembi, 2004), OCD (Fisher og Wells, 2008) og GAD (Wells og King, 2006). Isolert støtte gis også til de ulike metakognitive teknikkene (Wells, 2009). Oppmerksomhetstrening alene viser for eksempel god effekt til reduksjon av symptomer på angst og depresjon (Papageorgiou og Wells, 2000). For flere eksempler henvises til Wells (2009), der den foreløpige empirien rundt MCT er oppsummert. MCT og sosial fobi Som tidligere nevnt har sosial fobi ikke vært en prioritert lidelse innenfor den metakognitive behandlingsforskningen. Enkelte metakognitive teknikker (brukt hver for seg) har vært utprøvd på pasienter med sosial fobi. Denne forskningen har vært positiv. En studie fra 1997 viser for eksempel at oppmerksomhetstrening alene kan føre til varig reduksjon av angst og tro på negative antakelser hos folk med sosial fobi uten at man trenger å supplere terapien med noen andre kognitive teknikker (Wells, White og Carter, 1997). I den aktuelle studien ble protokollen for ATT nøye fulgt; pasientene gjennomgikk den auditive prosedyren i hver time, og fikk øve to ganger daglig. Det positive resultatet ble opprettholdt etter gjentatte målinger henholdsvis 3 og 6 måneder senere. En nyere undersøkelse utført av McEvoy og Perini (2009) bekreftet imidlertid ikke dette resultatet. Her fordelte de pasientene på to ulike CBT-betingelser: CBT + oppmerksomhetstrening, og CBT + avslapningsøvelser. Pasienter i begge gruppene oppnådde signifikant bedring, men det lot ikke til at å inkludere ATT medførte noen økt gevinst. Konklusjonen om effekten av ATT ved sosial fobi er derfor noe uklar. Det er også gjort noen undersøkelser om bruk av SAR-teknikken ved sosial fobi. SAR har vist seg å øke utbyttet personer med sosial fobi får av sosial eksponering, antakelig fordi det øker disse pasientenes evne til å prosessere motstridende informasjon. En studie av Wells og Papageorgiou (1998) viste for eksempel at å be pasientene om å fokusere på eksterne detaljer under en sosial eksponering, eksempelvis fargen på folks øyne og hår, førte til en sterkere reduksjon av angstsymptomer og negative tanker enn bare sosial eksponering alene. Faktisk er det en viss evidens for at SAR kan virke bedre enn ATT for personer med sosial fobi. Et eksempel på dette kan hentes fra en eksperimentell studie gjort av Hereen og Philippot (2009) innenfor den kognitive forskningstradisjonen. I denne studien ble et utvalg av personer med sosial angst utsatt for en prosedyre der de fikk se hundrevis av ansiktspar på en dataskjerm. Tidligere studier har vist at sosialfobikere retter oppmerksomheten selektivt mot blant annet negative ord (Amir et al., 2003) og negative ansikter (Mogg et al., 1998). I studien til Hereen og Philippot (2009) sammenlignet man den terapeutiske effekten av å anvende to ulike eksterne oppmerksomhestsstrategier: én der man fikk beskjed om å rette oppmerksomheten mot bare positive ansikter (i tråd med SAR-teknikken), og én der man fikk beskjed om å skifte oppmerksomheten mellom positivt og negativt ladede ansikter (mer i tråd med ATT). Resultatet viste at de som fikk instruks om å følge med på bare de positive ansiktsuttrykkene oppnådde signifikant bedre resultater to uker senere enn de som ble bedt om å skifte oppmerksomheten mellom positivt og negativt ladede ansikter. Dette inkluderte grad av oppmerksomhetsbias, selvrapportert sosial angst, fysiologiske målinger av stress og en prestasjon i et senere sosialt eksperiment. Det eksisterer ingen forskning på effekten av en reell og helhetlig MCTprotokoll ved sosial fobi. Wells og Papageorgiou (2001) har imidlertid gjort et forsøk på å lage en behandlingsprotokoll der fokuset er mer utpreget metakognitivt. Denne protokollen er en videreutvikling Clark og Wells kognitive modell fra 1997, men behandlingen er forkortet og tilspisset. Man har forsøkt å trekke ut de aktive ingrediensene i behandlingen sett fra et metakognitivt perspektiv, og fjernet seg ytterligere fra tradisjonell CBT. Det vil si at behandlingsprotokollen inneholder minimalt med verbal utfordring av negative tanker og større vekt på å redusere pasientens mønster av bekymring/ruminering før og etter sosiale situasjoner, modifisere graden av selvfokus i sosiale situasjoner, og utforske fordreide indre bilder. n Hinrichsen, H., & Clark, D. M. (2003). Anticipatory processing in social anxiety: Two pilot studies. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 34, n Hofmann, S. G. (2007). Cognitive factors that maintain social anxiety disorder: a comprehensive model and its treatment implications. Cognitive Behaviour Therapy, 36, n Holeva, V., Tarrier, N., & Wells, A. (2001). Prevalence and predictors of acute PTSD following road traffic accidents: Thought control strategies and social support. Behavior Therapy, 32, n Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., & Walters, E. E. (2005). Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 62, n McEvoy, P. M., & Perini, S. J. (2009). Cognitive behavioral group therapy for social phobia with or without attention training: A controlled trial. Journal of Anxiety Disorders, 23, n Mellings, T. A. B., & Alden, L. E. (2000). Cognitive processes in social anxiety: the effects of self-focus, rumination and anticipatory processing. Behaviour Research and Therapy, 38, n Mogg, K., & Bradley, B. P. (2002). Selective orienting of attention to masked threat faces in social anxiety. Behaviour Research and Therapy, 40, n Mörtberg, E., Clark, D. M., Sundin, Ö., & Wistedt, A. A. (2007). Intensive group cognitive treatment and individual cognitive therapy vs. treatment as usual in social phobia: A randomized controlled trial. Acta Psychiatrica Scandinavica, 115, n Myhr, G., & Payne, K. (2006). Costeffectiveness of cognitive-behavioural therapy for mental disorders: implications for public health care funding policy in Canada. Canadian Journal of Psychiatry, 51, tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

16 Kognitiv behandling ved sosial fobi: Fra innhold til prosess? Kognitiv behandling ved sosial fobi: Fra innhold til prosess? n Papageorgiou, C., & Wells, A. (2000). Treatment of recurrent major depression with Attention Training. Cognitive and Behavioural Practice, 7, n Papageorgiou, C., & Wells, A. (2001). Positive beliefs about depressive rumination: Development and preliminary validation of a self-report scale. Behavior Therapy, 32, n Rachman, S., Grüter-Andrew, J., & Shafran, R. (2000). Post-event processing in social anxiety. Behaviour Research and Therapy, 38, n Rowa, K., & Antony, M. M. (2005). Psychological treatments for social phobia. Canadian Journal of Psychiatry, 50, n Stangier, U., Heidenreich, T., Peitz, M., Lauterbach, W., & Clark, D. M. (2003). Cognitive therapy for social phobia: Individual versus group treatment. Behaviour Research and Therapy, 41, n Spurr, J. M., & Stopa, L. (2002). Self-focused attention in social phobia and social anxiety. Clinical Psychology Review, 22, n Torgersen, S., Cramer, V., Kringlen, E. (2002). Psykiske forstyrrelser i ulike bydelsregioner i Oslo. Norsk Epidemiologi, 12, n Vassilopoulos, S. (2005). Anticipatory processing plays a role in maintaining social anxiety. Anxiety, Stress and Coping: An International Journal, 18, n Wells, A., & Matthews, G. (1996). Modeling cognition in emotional disorder: the S-REF model. Behaviour Research and Therapy, 34, n Wells, A. (1997). Cognitive therapy of anxiety disorders. Chichester, Storbritannia: John Willy & Sons Ltd. n Wells, A., White, J., & Carter, K. (1997). Attention training: Effects on anxiety and beliefs in panic and social phobia. Clinical Psychology and Psychotherapy, 4, I studien til Wells og Papageorgiou (2001) minimaliserte de selvfokus gjennom å be pasientene om å være fokusert på andre mennesker i sosiale situasjoner. I tråd med SAR-teknikken fikk pasientene instruksjon om å øke innstrømningen av ekstern informasjon gjennom å observere detaljer i sine omgivelser, og ikke bare i fryktede situasjoner, men i et bredt spekter av situasjoner. Når det gjelder bekymring og ruminering, fikk pasientene eksplisitt beskjed om å avstå fra og avbryte slike kognitive prosesser. Slike avbrytelsesstrategier regnes som en forlengelse av detached mindfulness -filosofien, der målet er å bryte ut av negative tankeprosesser og ikke behøve å forholde seg aktivt til alle tanker man måtte ha. MCT-protokollen inkluderte også minst to atferdseksperimenter fra Clark og Wells kognitive protokoll. Den mest sentrale av disse er interrogating the environment. Målet i dette eksperimentet er å direkte utfordre og motbevise negative antakelser pasienten har om sosiale situasjoner. Pasienten blir bedt om aktivt å oppsøke en sosial arena og utføre en fryktet handling ("disconfirmatory maneuvre") og deretter observere konsekvensene. En som for eksempel er redd for at andre skal se at han/ hun svetter, kan bli bedt om å oppsøke en sosial situasjon etter å ha dyppet seg i vann. Målet er at pasienten skal oppleve at de fryktede konsekvensene ved handlingen, for eksempel sosial avvisning eller latterliggjøring, uteblir, noe som vil bidra til en revurdering av negative antakelser. MCT-protokollen inneholder også tiltak som går mer direkte på å modifisere sosialfobikerens negative indregenererte bilder av seg selv i sosiale situasjoner. Dette gjøres primært gjennom videofeedback, der pasientens indre bilde blir operasjonelt definert og sammenlignet med et objektivt videoopptak av den samme sosiale situasjonen (Wells og Papageorgiou, 2001). Resultatet fra studien til Wells og Papageorgiou (2001) viste at alle pasientene reagerte raskt og positivt på behandlingen. Alle fikk klinisk signifikant nedgang i sosial unngåelse, grad av selvfokusering og tro på negative antakelser. Grad av bekymring og ruminering før og etter behandling ble ikke oppgitt som en egen variabel i studien, så om man så en nedgang i forekomsten av disse prosessene, er uvisst. Den metakognitive behandlingen var betraktelig kortere enn tradisjonell CBT. I studien til Wells og Papageorgiou (2001) brukte man grad av opplevd selvfokus som kriterium for når behandlingen skulle avsluttes, og gjennomsnittlig antall timer var 5,5. Det positive resultatet ble imidlertid opprettholdt ved 3 og 6 måneders oppfølging. Selv om behandlingen i denne studien ikke var rendyrket metakognitiv, tyder resultatet likevel på at personer med sosial angst muligens kan behandles både bedre og raskere ved bruk av MCT enn ved bruk av CBT. utpreget metakognitiv protokoll ved behandlingen av sosial fobi. Behovet for mer forskning er derfor stort. I tillegg har studien til Wells og Papageorgiou (2001) noen metodiske begrensninger. For det første var studien basert på bare 6 kasustilfeller, så i hvilken grad resultatet kan generaliseres til andre sosialfobiske pasienter, er usikkert. For det andre ble grad av bedring målt utelukkende ved hjelp av selvrapport, noe som kan sette spørsmålstegn ved validiteten til resultatene, for eksempel i hvilken grad resultatene kan skyldes demand effects. Mer objektive og/eller klinikerbaserte vurderinger ville ha vært en fordel. Konklusjon Sosial fobi er en alvorlig angstlidelse som forårsaker en betydelig reduksjon av livskvaliteten for mange mennesker. Psykologisk behandling av sosial fobi har tradisjonelt vært gjort med ulike varianter av CBT, som er den best dokumenterte behandlingsformen. Innenfor CBT benytter man både teknikker i verbal restrukturering og i atferdsmessig modifisering (Wright, 2006). Det er imidlertid behov for ytterligere forbedringer av behandlingen, da ikke alle med lidelsen blir kvitt den som følge av de eksisterende dokumenterte behandlingene. Best resultat har vist seg å bli oppnådd hvis man også tar utgangspunkt i å gjøre noe med de opprettholdende faktorene ved sosial fobi: selvfokusert oppmerksomhet, tryggingsatferd, post-mortem ruminering og forventningsangst (Clark et al., 2003; Wells, 1997). I en nylig utviklet terapiform kalt metakognitiv terapi blir de opprettholdende faktorene ansett som en del av et mer omfattende kognitivt oppmerksomhetssyndrom som bidrar til å opprettholde psykopatologi hos pasienten. Den metakognitive terapien klargjør hvordan man på ulike måter kan avbryte slike negative kognitive prosesser, forsterke alternative prosedyrer for informasjonsprosessering, og fasilitere en forandring i pasientens underliggende metaantakelser (Wells, 2009). Flere studier som er gjennomført i de siste årene, gir empirisk støtte til MCT som behandlingsform, blant annet for en rekke typer angstlidelser (Wells, 2009). Resultatet fra den eneste studien som har undersøkt effekten av en mer helhetlig og spesifikk metakognitiv behandlingsprotokoll på sosial fobi, er også lovende (Wells og Papageorgiou, 2001). Sosial fobi har imidlertid ikke vært et prioritert felt innenfor denne behandlingsforskningen. Det er derfor foreløpig for tidlig å si i hvilken grad en metakognitiv behandlingstilnærming kan føre til økt bedring hos personer med sosial fobi. n n Wells, A., & Papageorgiou, C. (2001). Brief cognitive therapy for social phobia: A case series. Behaviour Research and Therapy, 39, n Wells, A., & Sembi, S. (2004). Metacognitive Therapy for PTSD: A preliminary investigation of a new brief treatment. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 35, n Wells, A. (2005). Detached mindfulness in cognitive therapy: A metacognitive analysis and ten techniques. Journal of Rational-Emotive & Cognitive-Behavior Therapy, 23, n Wells, A., & King, P. (2006). Metacognitive Therapy for Generalized Anxiety Disorder: An open trial. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 37, n Wells, A. (2009). Metacognitive therapy for anxiety and depression. New York: The Guilford Press. n World Health Organization. (1993). The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Diagnostic criteria for research. Geneva: World Health Organization. Norsk utgave: (1999). ICD-10 Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser. Kliniske beskrivelser og diagnostiske retningslinjer. Oslo: Gyldendal. n Wright, J. H. (2006). Cognitive behavior therapy: basic principles and recent advances. Focus, 4, n Wells, A., & Papageorgiou, C. (1998). Social phobia: Effects of external attention on anxiety, negative beliefs and perspective taking. Behavior Therapy, 29, Det er viktig å påpeke at studien til Wells og Papageorgiou (2001) er den eneste publiserte studien per dags dato som har undersøkt en mer helhetlig og 30 tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

17 Lederen har ordet Torkil Berge Konferanse til fordypning og inspirasjon Hvert annet år arrangerer vi en stor nasjonal konferanse i kognitiv terapi. Den er ment å være en stimulans og energigiver, og derfor kalles den Inspirasjonskonferansen. Den har vært gledelig godt besøkt; forrige gang var det over 300 deltakere, og på konferansemiddagen var det godt over 200 påmeldte. Også denne festen har et godt rykte, fordi vi har det så morsomt sammen. Internasjonale størrelser Hva kan vi så by på i år? Som vanlig er det en blanding av internasjonale størrelser og sentrale forelesere fra vårt eget miljø. Fra Storbritannia kommer Paul Gilbert og Anke Ehlers, og fra Australia kommer Ronald M. Rapee. Paul Gilbert regnes som en av de sentrale utviklere av kognitiv terapi i verden i dag, og har skrevet over 20 bøker om behandling av psykiske lidelser. Han vil presentere en ny form for kognitiv terapi compassion focused therapy rettet mot å øke evnen til egenomsorg og selvmedfølelse for personer med mye skamfølelse, selvkritikk og selvforakt. Jeg har hatt glede av å integrere elementer fra hans tilnærming i mange av mine egne behandlinger, for eksempel for personer som i flere år har slitt med vedvarende depresjoner. Jeg opplever at pasientene føler at denne måten å forstå psykiske vansker på, validerer opplevelsen av ensomhet og smerte i deres liv samtidig som den gir konkrete innfallsvinkler til å utvikle evnen til å føle omsorg og støtte for seg selv når de mest trenger det. Anke Ehlers har sammen med sin ektefelle David M. Clark og medarbeidere i London utviklet en spennende modell for kognitiv terapi ved traumer. Behandlingen har dokumentert gode resultater, faktisk så bra at britiske myndigheter har bedt dette miljøet om å tilby slik behandling til alle traumatiserte borgere i det konfliktherjede Nord-Irland for de siste 30 årene. Jeg har selv erfart at tilnærmingen egner seg godt for bruk i den kliniske hverdagen, og har opplevd at pasienter som har vært utsatt for voldtekt eller for store ulykker, har hatt stort utbytte av den. Ronald M. Rapee, professor i Sydney, Australia, er kjent verden over for sitt mangeårige arbeid med angstlidelser hos både barn, ungdom og voksne. Også hans kjennemerke er utvikling av veldokumenterte behandlingsmetoder som er velegnet for bruk i ordinær klinisk praksis. Jeg husker godt hans forelesning om sosial angst på den europeiske kongressen for kognitiv atferdsterapi i Praha for en del år siden, og gleder meg til å høre ham på ny. Spennende norske bidrag Men det er også mye godt norsk å glede seg til. Det blir flere praktisk orienterte og parallelle workshops, der valgets kvaler kan bli store. Skal en gå på Svein Øverland og få tips om arbeid med selvskading og ustabilitet, eller skal en høre Roger Hagen fortelle siste nytt om metakognitiv terapi ved psykose? Skal en få med seg Live Hoaas og Shirley Stormyren og en ny og spennende modell for traumebearbeiding hos barn og ungdom, eller frister det mer å gå på Hans Nordahls bidrag Kognitiv terapi for viderekomne? Her vil det nok være avgjørende hva en er mest engasjert i for tiden i sin egen kliniske praksis. Personlig ser jeg frem til å høre Anne Marte Pensgaard og Tom Henning Øvrebø ta for seg Kognitiv idrettspsykologi, og fortelle om sine erfaringer i arbeid med toppidrettsutøvere. Og så har Hans Nordahl og Egil Martinsen funnet en så spennende tittel på sin workshop at jeg nesten er nødt til å gå dit for å høre hva det dreier seg om: Kognitiv terapi og no' sånt: nyttig i eget liv? Utveksling av personlige erfaringer. n Inspirasjonskonferansen er den november 2011, på Clarion Hotell Oslo Airport, Gardermoen. Håper vi treffes der! «Men det er også mye godt norsk å glede seg til.» 32 tidsskrift for kognitiv terapi nr tidsskrift for kognitiv terapi nr

18 First International conference of metacognitive therapy - Manchester 2011, May Pre-congress workshops (11 May) Conference (12-13 May) Venue: Manchester Town Hall, City Centre This major event brings together leading experts to present and discuss the latest developments and research in Metacognitive Therapy and related approaches to psychological disorders. The conference covers areas of assessment, research on processes and treatment across a wide range of problems. The pre-congress workshops will further enable therapists to update and extend their knowledge and skills in cutting-edge treatment approaches. Keynote Speakers: Prof. Tom Borkovec (Arizona) Prof. Gerald Matthews (Cincinnati); Prof. Hans M. Nordahl (Trondheim) Prof. Graham Davey (Sussex) Dr. Peter Fisher (Liverpool) Prof. Adrian Wells (Manchester) Dr. Costas Papageorgiou (Manchester) Prof. Robert Leahy (New York) Prof. Douglas Turkington (Newcastle) Symposia and Clinical Presentations: Detached Mindfulness Individual Treatment Techniques Treatment of Social phobia PTSD Generalized Anxiety Disorder Major depressive disorder Obsessive compulsive disorder Schizophrenia Eating disorders Borderline Personality disorder Addictions Medical States Processes: Worry Rumination Attention meta-memory Beliefs Control Processes Pre-Congress Half-Day Workshops (11 May, 2011): Learn the latest treatment techniques with professional skills-based workshops- Wells: GAD and worry; Nordahl: Borderline PD; Fisher: OCD; Papageorgiou: Depression; Wells: PTSD Secretariat, MCT Conference Din konferanse AS Schultzgt, 2-4 N-7013 Trondheim, Norway post@dinkonferanse.no Phone: (+47) Information & registration:

19 Returadresse Norsk Forening for Kognitiv Terapi Forskningsavdelingen Modum Bad 3370 Vikersund issn