På $de å tenke ny+ om psykiatriske diagnoser. Anne Høye Psykiater, MD PhD UNN HF/Helse Nord

Transkript

1 På $de å tenke ny+ om psykiatriske diagnoser Anne Høye Psykiater, MD PhD UNN HF/Helse Nord

2 Hva skal jeg snakke om? Framvekst av diagnoser i psykiatrien Hva er problemet? Kausalitet Implikasjoner

3 Diagnoser og psykiatri* Fra ca 1830: Framvekst av deskrip$v psykopatologi Behov for å beskrive nye pasientgrupper ( syke, ikke gale ) Framvekst av psykologiske teorier og derav behov for deskrip$ve kategorier Økende betydning av skille mellom tegn og symptomer generelt i medisinen Beskrivelse av $d som kontekstuell dimensjon Utvikling av kvan$fisering som metode 1891: Demen$a praecox introdusert av Arnold Pick, videreutviklet av Emil Kraepelin (1893) Kraepelin innførte skillet mellom demen$a praecox og manisk- depressiv lidelse Gaustad sykehus 1854 * Berrios GE: The history of mental symptoms (1996)

4 Diagnoser og psykiatri Ca /70: Bevegelse vekk fra Kraepelins klassisk medisinske sykdomsmodell i retning av freudiansk nevrose- psykose- kon$nuum Ved introduksjon av medikamenter $lbake $l Kraepelinsk sykdomskategorier. DSM- I (1952): 130 sider, 106 diagnoser Uenighet om definisjoner, lav reliabilitet All mental sykdom beskrevet som reaksjoner på...

5 Diagnoser og psykiatri DSM- I (1952): 130 sider, 106 diagnoser Uenighet om definisjoner, lav reliabilitet All mental sykdom beskrevet som reaksjoner på... DSM- II (1968): 182 diagnoser Nærmet seg ICD (WHO) Reaksjon på... gernet Fortsa+ psykodynamiske beskrivelser Lav reliabilitet

6 Diagnoser og psykiatri DSM- III (1974) 494 sider, 265 diagnoser Klassifisering skulle vekk fra spekula$ve, ikke- testbare teorier Behov for at psykiatrien skulle nærme seg resten av medisinen (økt legi$mitet) Øke reliabilitet Skulle være kvan$fiserbart og målbart Ateore$sk fundament Hovedvekt på deskrip$ve kategorier

7 Diagnoser og psykiatri DSM- IV 886 sider, 297 diagnoser DSM- 5 Videreføring av DSM- IV Mul$axialt system vekk Innført dimensjonelle aspekter ( au$sm spectrum disorders ), Sec$on II ( emerging models

8 Hva er et case i psykiatrien? Diagnos$ske kriterier Dimensjoner vs kategorier Validitet/reliabilitet Hva er det som måles? Hva er formålet med målingen, eller definisjonen av case et? Forskning Behandling Kvalitetssikring Annet

9 Syk eller bare trist? Normalt Patologisk

10 Definisjon: Validitet Well founded and applicable, sound and to the point, against which no objec6on can fairly be brought Hvorvidt et begrep svarer $l noe som er virkelig Forutse+er omfa+ende kunnskap om e$ologi Oxford dic$onary, Robins and Guze (1970), Andreasen (1995)

11 Robins and Guze* Research Diagnos$c Criteria for diagnos$sk validitet: 1. Presis klinisk beskrivelse 2. Laboratoriebaserte markører på ulike $lstander 3. Klar avgrensning mot andre $lstander 4. Karakteris$sk outcome i follow- up studier 5. Gene$ske markører *Robins E, Guze SB. Establishment of diagnos$c validity in psychiatric illness: it s applica$on to schizophrenia. Am J Psychiatry 1970

12 Hva skaper en diagnose? Framvekst av diagnoser omfa+er fire komplementære perspek$ver: 1. Deskrip$v psykopatologi 2. E$ologisk teori 3. Patogenese 4. Taxonomi TJA NEI NEI JA Diagnose Diagnose Berrios GE(1996)

13 U$lity ny+e * Tross manglende validitet diagnoser kan likevel være nypge verktøy Vik$g informasjon om prognose, behandling og sannsynlig outcome Teorier om biologiske/sosiale sammenhenger kan testes Ny+everdien kan graderes, i motsetning $l validitet Forskning må ta utgangspunkt i eksisterende kategorier, men med åpenhet rundt begrensningene *Kendell and Jablensky (2003) Dis$nguishing between the validity and u$lity of psychiatric diagnoses

14 Kategorier eller dimensjoner? Angst Depresjon Bipolar lidelse Schizofreni Au$sme

15 Eksempel 1: ADHD

16 Eksempel 2: kjønn og psykiske lidelser Science vol s 1574 (Sex and the suffering brain)

17 *SSB 2012

18 Kjønnsforskjeller og schizofreni* 1. Undersøke om psykiatere systema$sk tolker symptomer hos menn og kvinner forskjellig, ved bruk av en skrirlig kasuis$kk 2. Undersøke om det er faktorer hos psykiateren som påvirker diagnos$sk praksis *Høye et al. The effect of gender in diagnosing early schizophrenia. An experimental case simula$on study. Soc Psych Psych Epidemiol 2006

19 Materiale og metode Alle psykiatere i Norge og i Arkhangelsk region i Russland fikk $lsendt en skrirlig kasuis$kk med beskrivelse av en begynnende psykose hos en person på 27 år De ble fortalt at det var en studie av diagnos$sk praksis, og ble bedt om å se+e en tenta$v diagnose De visste ikke at halvparten fikk kasuis$kken med han, halvparten med hun Hver kjønnsspesifikke kasuis$kk ble fordelt likt mellom kvinnelige og mannlige psykiatere.

20 Resultater Hva er det som påvirker det å seze en schizofrenidiagnose?* Odds rato 95 % CI P- verdi Land Klinikers alder Klinikers kjønn Kjønn i kasuis$kken Klinikers interessefelt * Logis$sk regresjon med schizofrenidiagnose som avhengig variabel

21 Oppsummert Schizofrenidiagnose ble gi+ signifikant orere $l kasuis$kk med han enn med hun Funnet gjaldt både Norge og Arkhangelsk Klinikers kjønn, alder eller hovedinteresseområde hadde ingen betydning.

22 Fra det gene$ske utgangspunktet. Kjønnshormoner Psykologiske prosesser Nevrofysiologiske prosesser Infeksjoner TraumaTske hendelser LivsbeTngelser Pre- og perinatale traumer Fortolkning Kulturell og samfunnsmessig påvirkning

23 Alvorlige psykiske lidelser GeneTsk disposisjon for psykoseutvikling Biologiske miljøfaktorer AuTsme Bipolare lidelser Schizofreni

24 Tilleggsfaktorer iseforstyrrelser Angst Depresjon Personlighetsforstyrrelser ADHD

25 Diagnos$ske systemer hva er problemet? 1. Forskning 2. Klinisk relevans 3. Helseøkonomi

26 Allen Frances med flere: Normalitetsbegrepet innsnevres Dreiing bort fra de sykeste Falske epidemier drevet av industrien Psykiaternes problema$ske binding $l industrien APA s økonomiske avhengighet av DSM- inntekter

27 The problem of reifica$on * Diagnoser behandles som om de representerer atskilte, valide enheter Psykiatrisk forskning tar utgangspunkt i kategorier basert på tegn/symptomer Man leter e+er fik$ve én- $l- én forklaringer *Hyman SE The diagnosis of mental disorders: the problem of reifica$on. Annu Rev Clin Psychol 2010

28 Method The Research Domain Criteria (Rdoc) RDoC will follow three guiding principles, all diverging from current diagnos$c approaches. First, RDoC is conceived as a dimensional system, spanning the range from normal to abnormal. As with dimensions like hypertension or cholesterolemia in other areas of medicine, this approach incurs both the problem and advantage of defining cutpoints for the defini$on and extent of pathology e.g., mild, moderate, and severe. Second, RDoC is agnostc about current disorder categories. The intent is to generate classifica$ons stemming from basic behavioral neuroscience. Rather than star$ng with an illness defini$on and seeking its neurobiological underpinnings, RDoC begins with current understandings of behavior- brain rela$onships and links them to clinical phenomena. Third, RDoC will use several different units of analysis in defining constructs for study. Indeed, RDoC, as a research framework, has been developed with the explicit goal of permipng inves$gators to choose an independent variable from one of several different units of analysis.

29 Rader: Constructs, gruppert i hovedområder ( Domains ) 1. Nega$ve valence systems 2. Posi$ve valence systems 3. Cogni$ve systems 4. Systems for social processes 5. Arousal/regulatory systems

30 Kolonner: Ulike grupper av variabler som beny+es for å belyse constructs 1. Genes 2. Molecules 3. Cells 4. Neural circuits 5. Physiology (ex cor$sol, heart rate) 1. Behaviours 2. Self reports

31 Eksempel nega$ve valence systems

32 Recent studies have shown that a number of genes reported to confer risk for schizophrenia, such as DISC1 ( Disrupted in schizophrenia ) and neuregulin, actually appear to be similar in risk for unipolar and bipolar mood disorders. These findings are consistent with a number of recent papers ques$oning the classical Kraepelinian dis$nc$on between schizophrenia and bipolar disorder; however, li+le data are available to evaluate psycho$c disorders as a spectrum since studies almost always focus on one or the other, and pa$ents falling short of DSM/ICD criteria are excluded. Thus, in one poten$al design, inclusion criteria might simply consist of all pa$ents seen for evalua$on at a psycho$c disorders treatment unit. The independent variable might comprise two groups of pa$ents: One group would be posi$ve and the other nega$ve for one or more risk gene configura$ons (SNP or CNV), with the groups matched on demographics such as age, sex, and educa$on. Eksempel Dependent variables could be responses to a set of cogni$ve paradigms, and clinical status on a variety of symptom measures. Analyses would be conducted to compare the pa+ern of differences in responses to the cogni$ve or emo$onal tasks in pa$ents who are posi$ve and nega$ve for the risk configura$ons. The results of studies of this type could contribute to knowledge about the par$cular types and severity of behavioral and/or neurobiological deficits that tend to be associated with a given risk gene; in turn, such results could help build a founda$on to study mechanisms by which a par$cular candidate gene contributes to adverse effects. Eventually such research might lead to redefining how psycho$c disorders are conceptualized.

33

34 E$ologi Kulturelle og samfunnsmessige faktorer Psykologi Endokrinologi Nevrobiologi Gene$kk

35 E$ologi hvordan ser forskningen ut? Kendler*: Gjennomgang av ar$kler som omhandlet e$ologi ved psykiatrisk sykdom (N=197). Kategorisert ut fra nivåer Biologiske faktorer (44 %) Psykologiske faktorer (25.2%) Miljøfaktorer (30.7 %) 69 % av studiene undersøkte e$ologi ut fra e9 nivå, uten å diskutere andre nivåer. 31 % så på to nivåer Nevrobiologi og nevropsykologi Gene$kk og miljøfaktorer *Kendler, KS : The structure of psychiatric science, Am J Psych 2014

36 Paradigme 1 Risikofaktorer innenfor alle mulige nivåer må identfiseres. Difference makers : det å endre en mulig risikofaktor forandrer sannsynligheten for å utvikle symptomer. 1. Utenfor individet 2. Individuelle, psykologiske faktorer 3. Nevrobiologiske faktorer Alle klinikere ønsker å være difference makers.

37 Avklaring av kausalitet. Paradigme 2 1. Alle psykiatriske lidelser som har vært forsket på har påviste risikofaktorer på tvers av nivåer 2. Flernivåanalyser er helt nødvendige for å avklare kausalitet Biologisk systemteori Network analysis Mekanis$sk $lnærming Må ta hensyn $l effekter på tvers av nivåer

38 * *Barabasi A_L et al. Network Medicine: a network- based approach to human disease. Nat Rev Genet 2011

39 * Twen6eth century biology triumphed because of its focus on intensive analysis of the individual components of complex biological systems. The 21st century discipline will focus increasingly on the study of en6re biological systems, by a9emp6ng to understand how component parts collaborate to create a whole. * *Lander ES Winberg RA: Genomics: journey to the center of biology. Science 2000

40 Paradigme 3 Ny kunnskap innen nevrobiologi, genetkk etc må integreres og utvikles oppover slik at man går fra forklaring Tl forståelse av sinnet ( mind ), mentale funksjoner og symptomer på individnivå. 1. Forklaring som forutse+er objek$ve, vitenskapelige metoder 2.Forståelse som reflekterer subjek$v, empa$sk anerkjennelse av hvert enkelt menneske. We cannot fully populate our causal space for psychiatric illness without our imagina$ve understanding.

41 Kausalitet og forløp avklares Pasient med symptomer på psykisk lidelse Kategorisering og undersøkelse av symptomene

42 ReduksjonisTsk...? Global reduksjonisme: Forutse+er at underliggende, biologiske forklaringsmodeller all6d er overordnet. All forskning på kausalitet bør derfor ha de+e som utgangspunkt. Lokal reduksjonisme: Store framskri+ innen gene$kk, molekylærbiologi etc gir vik$g, ny kunnskap uten at denne nødvendigvis er underordnet annen kunnskap.

43 Om behovet for kausalitet Sigmund Freud ( ): In contrast to what ordinarily holds good for the real world, people prefer to be sa$sfied with a single causa$ve factor. Walter Freeman ( ): Humans apply the metaphor of lineal causality to objects and events in the world to predict and control them, and to assign social responsibility. Thus, linear causality is the bedrock of technology and social contracts. Kemerling G (1997), Freud S (1910 and 1933), Freeman WJ (1999)

44 Om behovet for kausalitet David Hume ( ):* Since there is a human need to believe in causal rela$onships, we, then, further believe that our feelings have the power to result in ac$ons. Sigmund Freud ( ):** In contrast to what ordinarily holds good for the real world, people prefer to be sa$sfied with a single causa$ve factor. De+e behovet er grunnlaget for såkalt Weltanschauung: Intellectual construc$on which solves all the problems uniformly on the basis of one overriding hypothesis, which, accordingly, leaves no ques$on unanswered and in which everything that interests us finds its fixed place. It will easily be Complex understood material that the possession systems of with a Weltanschauung distributed of non- linear this kind is among the ideal wishes of human beings.** feedback, such as brains and their neural and behavioural ac$vi$es, cannot be explained by linear causality. Walter Freeman ( ):*** Humans apply the metaphor of lineal causality to objects an events in the world to predict and control them, and to assign social responsibility. Thus, linear causality is the bedrock of technology and social contracts.

45 Figure1 : A systems view of psychobiological development. Reprinted from Go+lieb (1992) with permission. Copyright 1992 by Oxford University Press. ProQuest LLC, Alle rejgheter forbeholdt.

46 Relasjonell kausalitet Alle resultater av utvikling skyldes minimum to ulike komponenter som interagerer Antagelsen om at arv og miljø representerer to separate årsakslinjer $l fenotype holder ikke Nøkkelen $l å forstå hva som forårsaker utviklingen (kausalitet) er forholdet mellom komponentene, ikke komponentene i seg selv. Go+lieb G and Halpern CT(2002), Wahlstein D and Go+lieb G (1997)

47 Kendlers tre paradigmer 1. Avklare risikofaktorer på alle nivåer Biologiske faktorer Psykologiske faktorer miljøfaktorer 2. Undersøke kausalitet ved hjelp av komplekse, mekanis$ske modeller som involverer alle nivåer 3. Overse+else fra forklaring $l forståelse

48 Ny deba+? Karl Jaspers om kri$kk av Kraepelins sykdomskategorier *: (.) all I had done was to link psychiatric reality with the tradi6onal humani6es. Looking back now, it seems astonishing that these had been so forgo9en and had grown so alien to psychiatry. *Jaspers K General Psychopathology (1913): Volumes I and II (Appendix på tallet)

49 Vitenskapsteore$ske $lnærminger Naturalisme Konstruk$visme Kri$sk realisme Hva er det som kan ligge $l grunn for at det fenomenet vi observerer forekommer?

50 RDoC- løsning eller nye problemer? Reduksjonis$sk - representerer bare nok et fåfengt håp om at psykiske lidelser lar seg redusere $l nevrovitenskap* Ivaretar ikke en $dsdimensjon i sykdomsutvikling** Gir ingen mulighet $l å definere hva som fak$sk er et case ** Vanskelig å se klinisk relevans, kan føre $l nedprioritering av klinisk forskning*** All nosologi er verdiladet, og alle forsøk på objek$visering $ldekker de+e**** Uoverskuelig $dsperspek$v**** *Paris J. The intelligent clinician s guide to the DSM- 5, Oxford Press 2013 **Weinberger D and Goldberg TE: RDoC redux. World Psychiatry 2014 ***Gaemi N. Psychiatric diagnosis: where s the science? Medscape Psychiatry 2011 ****Sis$ D et al. Defining mental illness BMC Psychiatry 2013

51 1. Forskning 2. Klinikk 3. Helseøkonomi

52 Implikasjoner Økt fokus på samarbeid på tvers av nivåer Biologi, psykologi og samfunnsvitenskap Hypotesegenererende studier Nytenkning i forhold $l vitenskapelig analyse, metode og fortolkning Tilre+elegging av konkret, metodologisk samarbeid mellom naturvitenskapelige og samfunnsvitenskapelige miljøer

53 Konklusjon 2 1. RDoC er et spennende skri+ i rik$g retning 2. Vi må kon$nuerlig søke e+er sammenhenger og kausalitet, men uten å forenkle 3. Vi må ikke late som om det finnes en kausalitet der det ikke finnes 4. Vi må ikke tro at krav om kausalitet er eneste grunn $l å behandle 5. Vi må innse at vi i $llegg $l å være behandlere også er kulturbærere

54 Stephen Hyman: Epidemiology, gene6cs, psychology and neuroscience has not been kind to the DSM- IV categories, nor have these categories been kind to science. The DSM- III- R was a brilliant advance that priori6zed interrater reliability, now it is 6me to move on. *Hyman SE The diagnosis of mental disorders: the problem of reifica$on. Annu Rev Clin Psychol 2010

55 And yet illness, any illness, is always experienced by someone. There is a phenomenology of being sick, one that depends on temperament, personal history, and the culture in which we live. Siri Hustvedt (from The shaking woman )