Det er synd om människan. Anne Høye Psykiater PhD UIT/UNN

Transkript

1 Det er synd om människan Anne Høye Psykiater PhD UIT/UNN

2 Jeg skal si noe om: Litt historie Psykisk sykdom eller psykisk lidelse? Validitet og reliabilitet Etiologi og kausalitet

3 Diagnoser og psykiatri* Fra ca 1830: Framvekst av deskriptiv psykopatologi Behov for å beskrive nye pasientgrupper ( syke, ikke gale ) Framvekst av psykologiske teorier og derav behov for deskriptive kategorier Økende betydning av skille mellom tegn og symptomer generelt i medisinen Utvikling av kvantifisering som metode Rundt 1900: Dementia praecox introdusert av Arnold Pick, videreutviklet av Emil Kraepelin (1893) Kraepelin innførte skillet mellom dementia praecox og manisk-depressiv lidelse Kraepelins kategorier forsøkt modifisert av bl.a. Karl Jaspers Gaustad sykehus 1854 * Berrios GE: The history of mental symptoms (1996)

4 Diagnoser og psykiatri Fra 1900: Kraepelins kategorier forsøkt modifisert av bl.a. Karl Jaspers Bevegelse vekk fra Kraepelins klassisk medisinske sykdomsmodell i retning av nevrose-psykose-kontinuum (Freud) Rundt 1950: Ved introduksjon av medikamenter tilbake til Kraepelins sykdomskategorier Klorpromazin Imipramin

5 Diagnoser og psykiatri DSM-I (1952): 130 sider, 106 diagnoser Uenighet om definisjoner, lav reliabilitet All mental sykdom beskrevet som reaksjoner på... DSM-II (1968): 182 diagnoser Nærmet seg ICD (WHO) Reaksjon på... fjernet Fortsatt psykodynamiske beskrivelser Lav reliabilitet

6 Diagnoser og psykiatri DSM-III (1980) 494 sider, 265 diagnoser Klassifisering skulle vekk fra spekulative, ikke-testbare teorier Behov for at psykiatrien skulle nærme seg resten av medisinen ( økt legitimitet) neo-kraepelinian Øke reliabilitet Skulle være kvantifiserbart og målbart Ateoretisk fundament Hovedvekt på deskriptive kategorier DSM-III-R (1987) Reorganisering, enkelte nye kategorier/navn Endring i kriterier, noen diagnoser fjernet 567 sider, 292 diagnoser

7 Diagnoser og psykiatri DSM-IV 886 sider, 297 diagnoser DSM-5 Videreføring av DSM-IV, med en del endringer Multiaxialt system vekk Innført dimensjonelle aspekter ( autism spectrum disorders ), Section II ( emerging models ) Fjernet subtyper schizofreni

8 Psykisk sykdom eller psykisk lidelse? ICD-10*: The term disorder is used throughout the classification, so as to avoid even greater problems inherent in the use of terms such as disease and illness. Disorder is not an exact term, but is used here to imply the existence of clinically recognizable set of symptoms or behavour associated in most cases with distress and interference with personal functions. Social deviance or conflict alone, without personal dysfunction, should not be included in mental disorder as defined here. * WHO 1992

9 Diagnostiske systemer Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Classification of Mental and Behavioural Disorders (ICD) I Norge: ICD-10 (ICD-11 kommer i 2018) I USA: DSM-5

10 Hva er et case i psykiatrien? Diagnostiske kriterier Dimensjoner vs kategorier Validitet/reliabilitet Hva er det som måles? Hva er formålet med målingen, eller definisjonen av case et? Forskning Behandling Kvalitetssikring Refusjon Annet

11 Sensitivitet og spesifisitet Diagnostisk sensitivitet: Antall pasienter med en psykisk lidelse som får stilt diagnosen sammenlignet med totalt antall pasienter med lidelsen i utgangspopulasjonen. Falske negative = antall personer med lidelsen som ikke oppdages. Diagnostisk spesifisitet: Antall pasienter uten den psykiske lidelsen som blir riktig identifisert i utgangspopulasjonen. Falske positive = antall personer som får en feilaktig diagnose.

12 Definisjon: Validitet Well founded and applicable, sound and to the point, against which no objection can fairly be brought Hvorvidt et begrep svarer til noe som er virkelig Forutsetter omfattende kunnskap om etiologi Oxford dictionary, Robins and Guze (1970), Andreasen (1995)

13 Robins and Guze* Research Diagnostic Criteria (DSM III-R) for diagnostisk validitet: 1. Presis klinisk beskrivelse 2. Laboratoriebaserte markører på ulike tilstander 3. Klar avgrensning mot andre tilstander 4. Karakteristisk outcome i follow-up studier 5. Genetiske markører *Robins E, Guze SB. Establishment of diagnostic validity in psychiatric illness: it s application to schizophrenia. Am J Psychiatry 1970

14 The problem of reification * Diagnoser behandles som om de representerer atskilte, valide enheter Psykiatrisk forskning tar utgangspunkt i kategorier basert på tegn/symptomer Man leter etter fiktive éntil-én forklaringer *Hyman SE The diagnosis of mental disorders: the problem of reification. Annu Rev Clin Psychol 2010

15 Kategorier eller dimensjoner? Angst Depresjon Bipolar lidelse Schizofreni Autisme

16 Syk eller bare trist? Normalt Patologisk

17

18 WHO om clinical utility (ICD) Clinical utility of a classification, construct, or category for mental disorder defined as: a) Value in communicating b) Implementation characteristics in clinical practice (ease of use, time, feasability) c) It s usefulness in selecting interventions and making clinical management decisions d) The extent to which it is associated with outcome improvement

19 Kunnskapsbasert praksis* Erfaringsbasert kunnskap Forskningsbasert kunnskap Kunnskaps basert praksis Brukerkunnskap Kontekst *Kunnskapssenteret

20 Erfaringsbasert kunnskap Forsknings -basert kunnskap Brukerkunnskap Kunnskapsbasert praksis Kontekst

21 Etiologi Kulturelle og samfunnsmessige faktorer Psykologi Endokrinologi Nevrobiologi Genetikk

22 Etiologi hvordan ser forskningen ut? Kendler*: Gjennomgang av artikler som omhandlet etiologi ved psykiatrisk sykdom (N=197). Kategorisert ut fra nivåer Biologiske faktorer (44 %) Psykologiske faktorer (25.2%) Miljøfaktorer (30.7 %) 69 % av studiene undersøkte etiologi ut fra ett nivå, uten å diskutere andre nivåer. 31 % så på to nivåer Nevrobiologi og nevropsykologi Genetikk og miljøfaktorer *Kendler, KS : The structure of psychiatric science, Am J Psych 2014

23 Paradigme 1 Risikofaktorer innenfor alle mulige nivåer må identifiseres Difference makers : det å endre en mulig risikofaktor forandrer sannsynligheten for å utvikle symptomer. 1. Utenfor individet 2. Individuelle, psykologiske faktorer 3. Nevrobiologiske faktorer Alle klinikere ønsker å være difference makers.

24 Avklaring av kausalitet Paradigme 2 1. Alle psykiatriske lidelser som har vært forsket på har påviste risikofaktorer på tvers av nivåer 2. Flernivåanalyser er helt nødvendige for å avklare kausalitet Biologisk systemteori Network analysis Mekanistisk tilnærming Må ta hensyn til effekter på tvers av nivåer

25 Om behovet for lineær kausalitet Sigmund Freud ( ): In contrast to what ordinarily holds good for the real world, people prefer to be satisfied with a single causative factor. Walter Freeman (1927 -): Humans apply the metaphor of lineal causality to objects and events in the world to predict and control them, and to assign social responsibility. Thus, linear causality is the bedrock of technology and social contracts. Kemerling G (1997), Freud S (1910 and 1933), Freeman WJ (1999)

26 Paradigme 3 Ny kunnskap innen nevrobiologi, genetikk etc må integreres og utvikles oppover slik at man går fra forklaring til forståelse av sinnet ( mind ), mentale funksjoner og symptomer på individnivå. 1. Forklaring som forutsetter objektive, vitenskapelige metoder 2.Forståelse som reflekterer subjektiv, empatisk anerkjennelse av hvert enkelt menneske. We cannot fully populate our causal space for psychiatric illness without our imaginative understanding.

27 Kausalitet og forløp avklares Pasient med symptomer på psykisk lidelse Kategorisering og undersøkelse av symptomene

28 Kendlers tre paradigmer 1. Avklare risikofaktorer på alle nivåer Biologiske faktorer Psykologiske faktorer Miljøfaktorer 2. Undersøke kausalitet ved hjelp av komplekse, mekanistiske modeller som involverer alle nivåer 3. Oversettelse fra forklaring til forståelse

29 The Research Domain Criteria (Rdoc) Method RDoC will follow three guiding principles, all diverging from current diagnostic approaches. 1. First, RDoC is conceived as a dimensional system, spanning the range from normal to abnormal 2. Second, RDoC is agnostic about current disorder categories 3. Third, RDoC will use several different units of analysis in defining constructs for study.

30 Eksempel negative valence systems

31 RDoC- løsning eller nye problemer? Reduksjonistisk - representerer bare nok et fåfengt håp om at psykiske lidelser lar seg redusere til nevrovitenskap* Ivaretar ikke en tidsdimensjon i sykdomsutvikling** Gir ingen mulighet til å definere hva som faktisk er et case ** Vanskelig å se klinisk relevans, kan føre til nedprioritering av klinisk forskning*** All nosologi er verdiladet, og alle forsøk på objektivisering tildekker dette**** Uoverskuelig tidsperspektiv**** *Paris J. The intelligent clinician s guide to the DSM-5, Oxford Press 2013 **Weinberger D and Goldberg TE: RDoC redux. World Psychiatry 2014 ***Gaemi N. Psychiatric diagnosis: where s the science? Medscape Psychiatry 2011 ****Sisti D et al. Defining mental illness BMC Psychiatry 2013

32 Ny debatt? Karl Jaspers om kritikk av sine forsøk på å modifisere Kraepelins kategorier*: (.) all I had done was to link psychiatric reality with the traditional humanities. Looking back now, it seems astonishing that these had been so forgotten and had grown so alien to psychiatry. *Jaspers K General Psychopathology (1913): Volumes I and II (Appendix på 1940-tallet)

33 Kliniske implikasjoner Stadig flere grupper defineres som syke Økonomiske årsaker (refusjon, forsikring) Prioritering ( Der det finnes en sykdom, må vi ha et tilbud ) Utvikling av nye medikamenter og nye behandlingsformer Normalitet innsnevres Prioritering av lettere psykiske lidelser Prioritering av alvorlige psykiske lidelser

34 Primærhelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten Normalt Patologisk

35 Må noe defineres som psykisk lidelse for at: Det skal bli økt åpenhet og toleranse Forebygging skal kunne skje Man skal få tilbud om behandling Diagnose Behandling Resultat Hvor synd skal det være om människan før det er helsevesenets sak? Kan helsevesenet behandle det som ikke er definert som sykt?

36 And yet illness, any illness, is always experienced by someone. There is a phenomenology of being sick, one that depends on temperament, personal history, and the culture in which we live. Siri Hustvedt (from The shaking woman )