Systemsvikt når 30% av de henviste avvises ved DPS.

Transkript

1 Systemsvikt når 30% av de henviste avvises ved DPS. Prioriteres like henvisninger likt? Per Arne Holman, PhD kandidat UiO

2

3 Disposisjon Prioriteres like tilfeller likt, mens fastlegene henviser feil eller for mange? Hva har myndighetene gjort med kunnskapen om at mange avvises? Har politikktiltakene hjulpet? Hva kan DPS ene gjøre selv?

4 Riksrevisjonen «Total systemsvikt. Tilfeldige prioriteringer. Avslag varierer mellom 3 og 79%,», side 4

5 Drepende kritikk for manglende styring Helseminister Bjarne Håkon Hanssen, Aftenposten 26/11/2008

6 Helsetilsynet (2010) «Det synes fortsatt å være utbredt svikt med håndtering av henvisninger til DPS. Dette kan ha konsekvenser for helsehjelpen til den enkelte pasient og samhandling med henviser.»

7 Avviste i 2016 og 2017

8 Dobbelt risiko for å bli avvist i PHV :1000 2:1000

9 Har politikktiltakene hjulpet? Prioriteringsveilederne (2008) har vært kjent lengre og ble revidert i 2015 Pasientrettighetsloven ble styrket og forenklet, 1 nov 2015; færre vilkår og færre mulige utfall av vurderingen, raskere avgjørelse

10 Alle får rett til helsehjelp! «Fredag 12 april 2012 vedtas nye lovforslag som radikalt forbedrer og forenkler rettighetene til pasientene på norske sykehus flere pasienter får rett til nødvendig helsehjelp, men det blir ikke flere pasienter. Innen 10 dager skal henvisningen vurderes og du skal timeinnkalling til utredning eller behandling.»

11 Endringer i pasient- og brukerrettighetsloven (Prop. 118 L ) «I dag viser statistikk forskning at det dessverre kan være tilfeldig om en pasient blir vurdert til å være en rettighetspasient eller ikke.» «Med lovforslaget vil man unngå ulik praksis og bidra til mer likeverdige tjenester»

12 Endringer i prioriteringspolicy: November 2015 Forelått endring Vilkår 1) Alvorlig Vilkår 1) Alvorlig (?) Kriterie 1) Nytte Vilkår 2) Nyttig Vilkår 2) Nyttig Kriterie 2) Ressurs Vilkår 3) Kostnadseffektivt Vilkår 3) Kostnadseffektivt Kriterie 3) Alvorlig Utfall 1): Ikke behov/rett Utfall 1): Ikke behov/rett Utfall 1): Ikke behov/rett Utfall 2): Behov Utfall 2): Behov Utfall 2): Behov Utfall 3): Rett (prioritert) Utfall 2): Rett (prioritert) Utfall 2): Rett (prioritert)

13 Flere rettigheter til færre Endringer i henvisningsstatistikk og befolkningsvekst Endring i perioden ,7 % Flere nyhenviste som er vurdert ,0 % Flere henvist vurdert til å ha behov for SHT ,1 % Flere avvist, vurdert til ikke å ha behov 10 % 13 % 3 % - Økning andel avviste prosentpoeng % Befolkningsvekst Støre «lovet» at det ikke skulle bli flere pasienter. Er det en konsekvens av flere rettigheter, at færre får dem?

14 Er det likeverdig tilgang til PHV? «Likeverdig» betyr at Like tilfeller behandles likt: Horizontal Equity Ulike tilfeller behandles ulikt: Vertical Equity

15 Ulikheter i PHV Henvisningsrater Avslagsrater Dekningsgrad Ventetider Behandlingskultur Behandlingsutmåling/omfang «Ved samme poliklinikk fikk tre pasienter med uprioriterte diagnoser kort frist (5-7 dager) mens tre rettighetspasienter fikk en frist på 182 dager.» (Riksrev.2009)

16 Uenighet om 20 henvisninger 42 klinikere ved 16 DPS ble i liten grad enige om hvordan 20 pasienter burde prioriteres (ICC ) Andre kliniske vurderinger gjøres likere når det øves (V-RISK og GAF, ICC )

17 Prioritet 35 ansatte 50 pasienter Prioritet. 35 klinikeres vurdering av 50 henvisninger til DPS Snitt pr. ansatt DPS AustAgder Tid Kliniker/Vignett DPS Aust-Agder ,36 DPS Aust-Agder 2, ,38 DPS Aust-Agder ,38 Bærum DPS ,48 Grorud DPS? ,44 Hamar 3, ,36 Lillestrøm 3, ,44 Lillestrøm 6, ,16 Moss 2, ,44 Moss 1, ,18 NVDPS 2, ,26 Ringerike DPS 2, ,46 Seljord 2, ,36 Søndre Oslo? ,68 Vindern DPS 2, ,58 Vindern DPS ,56 Lister DPS ,64 Follo ,15 Asker DPS 2, ,55 Tøyen DPS 3, ,52 Fredrikstad DPS ,60 Jessheim 4, ,96 Alna DPS ,61 Alna DPS ,70 Vinderen DPS ,96 Josefinesgate ,32 Josefinesgate ,24 Tøyen DPS 5, ,36 Halden 4, ,46 Kongsberg? o 1 2 1,56 Porsgrunn 2, ,78 Halden 3, ,30 Jesshein ,10 Halden ,38 Skien ,62 Snitt pr henvisning 1,9 1,5 1,4 1,4 1,2 1,3 1,1 1,2 0,8 1,4 1,6 1,5 1,9 1,7 1,8 0,8 1,1 1,9 1,9 1,7 1,7 1,9 1,3 1,9 1,9 1,3 1,6 0,4 0,8 2,0 2,0 0,2 1,3 1,8 0,7 1,1 0,2 1,2 2,0 1,3 1,8 2,0 1,8 1,8 1,7 1,9 1,7 0,7 0,7 0,7 Gjentatt i 2011: én av 50 henvisning hvor alle er enige

18 Vi har lett etter forklaringer 1. Lov og forskrift 2. Faglige retningslinjer og prioriteringsveiledere 3. Finansiering 4. Organisering 5. Kultur

19 Lov, forskrift, veileder

20 Bidrar veiledere til likere praksis? Fagspesifikke veiledere ble laget i 2008 og revidert i 2015.

21 Lov, forskrift, veileder Klinikere er uenige om prioritering i praksis på individnivå: Stort rom for skjønn. Dagens forskrift har to vilkår som skal vurderes hver for seg og samlet. Ettersom regjeringen har fjernet alvorlighetsvilkåret, bidrar det til større enighet?

22 Vurdering av vilkårene I vår studie: Betydelig større enighet om: Alvorlighet (GAF) (ICC 0,67) enn Forventet nytte (ICC 0,34) og Kostnadseffektivitet (ICC 0,29)

23 Finansiering

24 Finansiering Prioriteringsbeslutninger på mange nivå: Nasjonalt; virkemidler ramme / aktivitet Mellom regioner Innen regioner; opptaksområder og funksjon Innen institusjoner; somatikk / PHV Mellom «program»; døgn, dag, poliklinikk Brukes vilkårene i prioriteringsforskriften ved finansieringsbeslutninger nær klinikken?

25 4 institusjoner i samme region Ved å beregne behov uttrykt i 500 henvisninger fant vi at 4 DPS i Oslo hadde ulik budsjettforutsetninger til å møte relevante forskjeller i etterspørsel; «ikke risikojustert» Behov for risikojustering: 10-42% reallokering Ulik disponering av budsjettene (døgnplasser, dagbehandling, poliklinikk) Ulik effektivitet?

26 Bedres likeverdig tilgang?

27 Konsekvenser for politikk? Gitt vilkårlig vurdering av henvisninger i psykisk helsevern; bør pasienter sikres et tilbud om en «ansikt til ansikt» konsultasjon, slik som i UK? NICE quality standard [QS14] Quality statement 6: Access to services People can access mental health services when they need them.

28 Drøfte tilbud om et ansikt til ansikt møte «offered a face to face appointment with a professional within 3 weeks»

29 Revisjonen Helse Sør-Øst RHF undersøker med samme metode og materiale om det er likere prioriteringer i 2017 enn i 2011 og 2009 Riksrevisjonens kommende rapport (2017?)

30 Foreløpige resultater ved 8 DPS Resultatene oppsummerer 184 observasjoner (8 DPS og 23 vignetter) og 5 hovedspørsmål. 1. Kostnadseffektivitet: ICC 0,34 (0,20-0,55) 2. Forventet nytte: ICC 0,22 (0,10-,042)-ICC 3. Individuelle forhold: ICC 0,27 (0,14-,047) 4. Prioritering av henvisning, rett/ikke rett? ICC 0,34 (0,19-0,54) 5. Rett til utredning versus rett til behandling ICC 0,39 (0,08-0,87) Intraclass correlation coefficient (ICC) two way random model (2.1), absolute agreement, confidence interval.95, * Resultatet er noe svakere enn i 2009 og 2011 (ICC 0,4-0,58) og kan gi en indikasjon på at Revidert prioriteringsveileder og prioriteringsforskrift ikke har gitt den forventede effekten beskrevet av Støre Resultatet er mye svakere enn ved vurdering av voldsrisiko (0,62-0,86) og GAF (0,94-0,97)

31 Hva kan DPS ene gjøre selv uten mere penger? Kan en alternativ bruk av ressursene redusere avslagsgradene uten alvorlige konsekvenser?

32 Prioritering ved avslutning ikke start

33 Reduksjon av 1 konsultasjon i snitt

34 Oppsummering Prioritering bør i hovedsak skje ved avslutning av helsehjelp Vær villig til å omfordele ressurser mellom pasienter Vi må bli bedre til å identifisere pasienter som har nytte av behandling Vi må ikke rasjonere bort henvisninger hvor pasientene bør gis rett til behandling Likere praksis ved kalibrering

35 The art of referring

36 Referanser Holman PA, Grepperud S, Tanum L, 2011 Holman PA, Ruud T, Grepperud S, 2012 Grepperud S, Holman PA, Wangen KR, 2014 Grepperud og Bei, 2012

37 Politisk løfte «Når fastlegen henviser til psykisk helsevern bør phv ta dette på alvor, møte pasienten og avklare om pasienten har et behov for hjelp. Det blir ikke bare et brev, jeg kommer til å se lederne og styrelederne dypt inn i øynene når dette formidles.» Bent Høie Arendalsuka 16 aug 2017