Innkalling til styremøte for Helse Møre og Romsdal HF 24. oktober 2013

Transkript

1 Styret for Helse Møre og Romsdal HF Vår ref.: 2013/ /2013 HF Dykkar ref.: Dato: Innkalling til styremøte for Helse Møre og Romsdal HF 24. oktober 2013 Vi kallar med dette inn til styremøte torsdag 24. oktober 2013, kl Ålesund sjukehus, Administrasjonen, Styrerommet Sakliste og saksframlegg blir lagt ut på styreadministrasjon. Eventuelt forfall skal meldast til Helse Møre og Romsdal HF telefon Vi ønskjer alle vel møtt. John Harry Kvalshaug styreleiar sign Kopi: Varamedlemmene Hanne Lilian Søvik, Brukarutvalet Astrid J. Eidsvik adm. direktør Telefon: Molde/Kristiansund: Ålesund: Volda: Postadresse: E post: Postboks Ålesund postmottak@helse mr.no Internett: mr.no Org.nr.:

2 SAKLISTE TIL STYREMØTE Torsdag 24. oktober 2013 Ålesund sjukehus, Administrasjonen, Styrerommet Saker til behandling: Sak Sak Godkjenning av innkalling og sakliste. Underskrift av protokoll nr. 07/13 frå møte (utan saksframlegg) Orienteringssaker Sak Møteplan 2014 Sak Statusrapportering pr Aktivitet - Økonomi og Kvalitet Sak Vidare arbeid med utfordringsbiletet for Helse Møre og Romsdal HF Sak Strategi 2020 Rapportering på strategiske grep og innspel til rullering. Sak Høring kapasitet og basestruktur - Framtidig luftambulanse Sak Eventuelt Sak Godkjenning av protokoll nr. 08/13 frå møte

3 Saksframlegg Orienteringssaker Saksnr Utvalsnamn Møtedato 2013/60 Styret for Helse Møre og Romsdal HF Saksbehandlar: Hilde Amundsen Flø Arkivreferanse: 2013/28 Forslag til vedtak: Styret for Helse Møre og Romsdal HF tek orienteringssakene til orientering. Ålesund, 17. oktober 2013 Astrid J. Eidsvik adm. direktør Vedlegg.

4 2 Saksutgreiing: Følgjande saker blir lagt fram til orientering for styret i styremøte : 1. Tilsyn DSB Endeleg rapport. 2. Oppfølging av styresaker status til styremøte Arbeidsmiljøutvalet for Helse Møre og Romsdal HF - Protokoll frå møte (blir lagt fram i møtet) 4. Brukarutvalet for Helse Møre og Romsdal HF - Protokoll frå møte (blir lagt fram i møtet) 5. Styret for Helse Midt-Norge RHF - Protokoll frå møte

5

6

7

8

9

10

11

12

13 Oppfølging av styresaker status til styremøte Styremøte / /03 Tittel Oppfølging av føretaksprotokollen av 30. juni 2011 frå Helse Midt-Norge til Helse Møre og Romsdal strategi 2020 tilbod innan vaksenpsykiatri, ØNH- og auge-faget Merknad Under oppfølging i Helse Møre og Romsdal Styremøte Tittel Merknad /14 Handlingsplan for forsking Under oppfølging i Helse Møre og Romsdal 2012/15 Handlingsplan for brukarmedverknad i Helse Møre og Romsdal HF Under oppfølging i Helse Møre og Romsdal Styremøte Tittel /33 Innføring av miljøleiing og miljøstyring i Helse Møre og Romsdal HF orientering om prosjektet Merknad Under oppfølging i Helse Møre og Romsdal Styremøte Tittel Merknad /42 Fullmakt til vidare sal av eigedomar Under oppfølging i Helse Møre og Romsdal Styremøte Tittel /10 Igangsetting tidlegfase - Nytt akuttsjukehus for Nordmøre og Romsdal 2013/11 Kommunedelplanarbeid - Nytt akuttsjukehus for Nordmøre og Romsdal Styremøte Tittel /19 Styrking av lokalbasert rusbehandling i Nordmørsområdet Merknad Under oppfølging i Helse Møre og Romsdal Under oppfølging i Helse Møre og Romsdal Merknad Under oppfølging i Helse Møre og Romsdal 1

14 Styremøte Tittel /25 Langtidsbudsjett Helse Møre og Romsdal Styremøte Tittel /37 Utviklingsplanarbeidet struktur, funksjonsfordeling og økonomisk og fagleg bærekraft Merknad Oversendt til Helse Midt-Norge Merknad Under oppfølging i Helse Møre og Romsdal Styremøte Tittel /44 Styrets erklæring om fastsetting av lønn og anna godtgjersle til leiande tilsette. Merknad Oversendt til Helse Midt-Norge 2013/45 Etiske retningslinjer i Helse Midt-Norge Under oppfølging i Helse Møre og Romsdal HF 2013/47 Sal av Åsebøen 7. U.off.: Offl. 23 Under oppfølging i Helse Midt- Norge 2013/48 Innfasing av nytt nødnett i Helse Midt-Norge bygningsmessige konsekvenser for AMK Sunnmøre - Ålesund Behandla i styret i Helse Midt- Norge den Ferdig. Styremøte Sak 2013/52 Sak 2013/54 Sak 2013/55 Sak 2013/56 Tittel Oppfølging internrevisjon iverksetting og lovendringer i psykisk helsevernloven og vurdering av sikkerhet i psykiatriske avdelinger Statusrapportering pr. 2. tertial aktivitet - økonomi og kvalitet Budsjett status Styringsdokument rapportering 2. tertial 2013 Merknad Under oppfølging i Helse Møre og Romsdal HF Ferdig Under oppfølging i Helse Møre og Romsdal HF Oversendt til Helse Midt-Norge 2

15 Side 1 av 7 Org.nr HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET MØTEPROTOKOLL Møtetid kl kl Møtested: Quality Airport Værnes Saksnr.:71/13 80/13 Arkivsaksnr.: 2012/563 Møtende medlemmer: Marthe Styve Holte Kåre Gjønnes (tom sak 80/13) Ottar B. Guttelvik Tore Kristiansen Rune Heggedal Bjørg Henriksen Tore Brudeseth Vigdis Harsvik Eva Vinje Aurdal Kjersti Tommelstad Ellen Marie Wøhni Trond Prytz Forfall: Gunn Iversen Stokke Regionalt brukerutvalg: Brit Haugdal Laila Langerud Fra administrasjonen møtte: Adm. dir. Trond Michael Andersen Administrasjonsleder Rita Bjørgan Holand (referent) Direktør for stab og prosjektstyring Ingerid Gunnerød Kommunikasjonsdirektør Tor Harald Haukås Direktør for helsefag, forskning og utdanning Henrik A. Sandbu Økonomidirektør Anne Marie Barane Samhandlingsdirektør Daniel Haga Seniorrådgiver Trond Håvard Eidet Prosjektleder Jan Eirik Thoresen Internrevisjonssjef Ellinor Wessel Pettersen Merknader: Innkalling til møtet ble sendt med e-post Samme dag ble saksdokumentene, med unntak av sak 72/13 Statusrapport Helse Midt-Norge pr lagt ut i styreadministrasjonen. Denne ble lagt ut fredag Tirsdag ble drøftingsprotokoll til sak 76/13 lagt ut i styreadministrasjonen.

16 Side 2 av 7 Onsdag ble det meldt en ny sak til styremøtet sak 80/13 Pasientreiser når nærmeste behandlingssted ligger over regiongrensa. Sakspapirene til denne sak ble lagt ut i styreadministrasjonen samme dag og omdelt i møtet. Følgende dokumenter ble omdelt i møtet: Referat fra møte i Regionalt brukerutvalg Ny innkalling datert Sak 80/13 Pasientreiser når nærmeste behandlingssted ligger over regiongrensa med vedlegg Dagen før styremøtet var det seminar for styret hvor tema var pasientsikkerhet og kvalitet. Styret gjennomførte sin egenevaluering onsdag 2. oktober Styreleder Marthe Styve Holte ønsket velkommen til styremøtet. Ny sak 80/13 ble vedtatt behandlet i møtet. Styreleder Marthe Styve Holte foreslo at sak 80/13 behandles før sak 77/13. Innkalling og saksliste ble godkjent Sak 71/13 Referatsaker - Referat fra møte i Regionalt brukerutvalg Protokoll fra møte i revisjonsutvalget 19. september 2013 Sak 72/13 Statusrapport Helse Midt-Norge pr august 2013 Forslag til vedtak: 1. Styret i Helse Midt-Norge RHF tar den rapporterte utviklingen for aktivitet, kvalitet og bemanning til etterretning. 2. Prognosen for årsresultat pr august viser at regionen med stor sannsynlighet ikke vil nå budsjettert mål i For at dette ikke skal påvirke handlingsrommet i langtidsperioden må helseforetakene snarlig sette i verk tiltak som gir helårseffekt i Styret ber administrerende direktør om å ha et spesielt fokus på dette i budsjettarbeidet for 2014 for å sikre et bærekraftig økonomisk fundament. Det er samtidig viktig å opprettholde et sterkt fokus på tiltak for Styret ber styrene i helseforetakene om å sørge for at målene om ventetider under 65 dager og null fristbrudd nås

17 Side 3 av 7 Protokoll Styreleder Marthe Styve Holte fremmet forslag om et punkt 4: 4. Styret ber adm. dir sørge for rutiner slik at styret i Helse Midt-Norge får status om foretaksprotokoll og styringsdokument fra HFene med risikovurdering senest ved 2. tertial Styreleder Marthe Styve Holte og styremedlem Tore Kristiansen fremmet i fellesskap forslag om et tillegg til pkt Styret ber styrene i helseforetakene om å sørge for at målene om ventetider under 65 dager og null fristbrudd nås, og at helseforetakene i langt større grad når resultat i forhold til budsjett Det ble stemt over pkt 1 og pkt 2 samlet. Disse ble enstemmig vedtatt. Ved votering av pkt 3 ble det votert alternativt over opprinnelig forslag til vedtak og framlagte forslag med tillegg til punktet. Forslag med tilegg ble vedtatt mot 3 stemmer (Rune Heggedal, Ottar Brage Guttelvik og Bjørg Henriksen). Det ble til sist votert over forslag om et punkt 4. Dette ble enstemmig vedtatt. Styret i Helse Midt-Norge RHF gjorde slikt Vedtak 1. Styret i Helse Midt-Norge RHF tar den rapporterte utviklingen for aktivitet, kvalitet og bemanning til etterretning. 2. Prognosen for årsresultat pr august viser at regionen med stor sannsynlighet ikke vil nå budsjettert mål i For at dette ikke skal påvirke handlingsrommet i langtidsperioden må helseforetakene snarlig sette i verk tiltak som gir helårseffekt i Styret ber administrerende direktør om å ha et spesielt fokus på dette i budsjettarbeidet for 2014 for å sikre et bærekraftig økonomisk fundament. Det er samtidig viktig å opprettholde et sterkt fokus på tiltak for Styret ber styrene i helseforetakene om å sørge for at målene om ventetider under 65 dager og null fristbrudd nås, og at helseforetakene i langt større grad når resultat i forhold til budsjett Styret ber adm. dir sørge for rutiner slik at styret i Helse Midt-Norge får status om foretaksprotokoll og styringsdokument fra HFene med risikovurdering senest ved. 2. tertial Sak 73/13 Helsebygg Midt-Norge - tertialrapport 2. tertial 2013 Forslag til vedtak: Styret for Helse Midt-Norge RHF tar Helsebygg Midt-Norges tertialrapport 2. tertial 2013 til etterretning.

18 Side 4 av 7 Protokoll Det ble ikke fremmet alternative forslag Styret i Helse Midt-Norge RHF gjorde slikt Vedtak Styret for Helse Midt-Norge RHF tar Helsebygg Midt-Norges tertialrapport 2. tertial 2013 til etterretning. Sak 74/13 Halvårsrapport 1. halvår 2013 for internrevisjonens og revisjonsutvalgets virksomhet Revisjonsutvalgets forslag til vedtak: Styret tar halvårsrapport 1. halvår 2013 for internrevisjonen og revisjonsutvalget til orientering. Protokoll Det ble ikke fremmet alternative forslag. Styret i Helse Midt-Norge RHF gjorde slikt Vedtak Styret tar halvårsrapport 1. halvår 2013 for internrevisjonen og revisjonsutvalget til orientering. Sak 75/13 Internrevisjonsrapporter - intern styring og kontroll med bruk og utnyttelse av elektronisk pasientjournal Revisjonsutvalgets forslag til vedtak: 1. Styret tar oppsummeringsrapport med vedlagte delrapporter til orientering og forutsetter at de anbefalinger som fremkommer i rapportene følges opp snarest i de reviderte foretakene. 2. Styret har merket seg at de reviderte enhetene ikke har gjennomført tilstrekkelig intern styring og kontroll i forhold til bruk og utnyttelse av EPJ-systemene. Styret antar at dette er en utfordring også for de øvrige klinikker/avdelinger i foretaksgruppen. 3. Styret ber administrerende direktør om at det settes spesielt fokus på intern styring og kontroll i bruk og utnyttelsen av EPJ-systemene i hele foretaksgruppen.

19 Side 5 av 7 Protokoll Det ble ikke fremmet alternative forslag. Styret i Helse Midt-Norge RHF gjorde slikt Vedtak 1. Styret tar oppsummeringsrapport med vedlagte delrapporter til orientering og forutsetter at de anbefalinger som fremkommer i rapportene følges opp snarest i de reviderte foretakene. 2. Styret har merket seg at de reviderte enhetene ikke har gjennomført tilstrekkelig intern styring og kontroll i forhold til bruk og utnyttelse av EPJ-systemene. Styret antar at dette er en utfordring også for de øvrige klinikker/avdelinger i foretaksgruppen. 3. Styret ber administrerende direktør om at det settes spesielt fokus på intern styring og kontroll i bruk og utnyttelsen av EPJ-systemene i hele foretaksgruppen. Sak 76/13 Etablering av Nasjonal IKT HF som felleseid RHF virksomhet Forslag til vedtak: 1. Styret i Helse Midt-Norge RHF vedtar at Helse Midt-Norge RHF, i samarbeid med de øvrige regionale helseforetakene, etablerer Nasjonal IKT som et HF (Nasjonal IKT HF). 2. Styret slutter seg til at Helse Midt-Norge RHF skal ha en eierandel og finansieringsandel på 25 prosent av Nasjonal IKT HF. Etableringen skjer i samarbeid med de øvrige regionale helseforetakene og i henhold til likelydende styrevedtak. 3. Styret gir administrerende direktør fullmakt til å oppnevne Torbjørg Vanvik og Jan Eirik Thoresen til foretaksstyre for Nasjonal IKT HF og stiller seg bak det samlede forslag til styresammensetning (kapittel 3.11). 4. Styret slutter seg til at Nasjonal IKT HF har sitt hovedkontor i Oslo / Akershus. 5. Som ledd i stiftelsen skal hver eier (de fire regionale helseforetak) skyte inn ett innskudd på 1,25 millioner kroner Protokoll Det ble ikke fremmet alternative forslag. Styret i Helse Midt-Norge RHF gjorde slikt Vedtak 1. Styret i Helse Midt-Norge RHF vedtar at Helse Midt-Norge RHF, i samarbeid med de øvrige regionale helseforetakene, etablerer Nasjonal IKT som et HF (Nasjonal IKT HF). 2. Styret slutter seg til at Helse Midt-Norge RHF skal ha en eierandel og finansieringsandel på 25 prosent av Nasjonal IKT HF. Etableringen skjer i samarbeid med

20 Side 6 av 7 de øvrige regionale helseforetakene og i henhold til likelydende styrevedtak. 3. Styret gir administrerende direktør fullmakt til å oppnevne Torbjørg Vanvik og Jan Eirik Thoresen til foretaksstyre for Nasjonal IKT HF og stiller seg bak det samlede forslag til styresammensetning (kapittel 3.11). 4. Styret slutter seg til at Nasjonal IKT HF har sitt hovedkontor i Oslo / Akershus. 5. Som ledd i stiftelsen skal hver eier (de fire regionale helseforetak) skyte inn ett innskudd på 1,25 millioner kroner Sak 80/13 Pasientreiser når nærmeste behandlingssted ligger over regiongrensa (felles alle RHF) Saken ble behandlet før sak 77/13. Forslag til vedtak: Styret gir administrerande direktør fullmakt til å inngå avtale med dei andre regionale helseføretaka som seier at pasienten betaler ikkje høgare eigendel når reisa er til næraste stad ein kan gi behandling, uavhengig av om dette er over regionsgrensa. Protokoll Det ble ikke fremmet alternative forslag. Styret i Helse Midt-Norge RHF gjorde slikt Vedtak Styret gir administrerande direktør fullmakt til å inngå avtale med dei andre regionale helseføretaka som seier at pasienten betaler ikkje høgare eigendel når reisa er til næraste stad ein kan gi behandling, uavhengig av om dette er over regionsgrensa. Sak 77/13 Orienteringssaker Styret i Helse Midt-Norge RHF tar fremlagte orienteringssaker til orientering. I styremøte ble styret i Helse Midt-Norge RHF gitt følgende orienteringer: - Nytt fra foretaksgruppen - Medieanalyse 2. tertial - AMK Struktur i Helse Midt-Norge - Jobbgliding - Akuttmottak - Oppgaver utført av ambulanse personell i Helse Møre og Romsdal HF

21 Side 7 av 7 Sak 78/13 Eventuelt Det var ingen saker under eventuelt Sak 79/13 Godkjenning og signering av protokoll Protokoll ble godkjent og signeres i neste møte Stjørdal Marthe Styve Holte Kåre Gjønnes Vigdis Harsvik Ottar B. Guttelvik Tore Kristiansen Gunn Iversen Stokke Trond Prytz Kjersti Tommelstad Eva Vinje Aurdal Rune Heggedal Tore Brudeseth Ellen Wøhni Bjørg Henriksen

22 Utkast til Møteplan 2014 RHF Helsebygg RBU HNT HMR/ APO STO/ AMN AU reg tillitsvalgte 1 Direktørmøte Dialogmøter Gjennomgående intern Konsernsamling møtedag..1.. Styreleder og dir-møte Fridager Dato Foretaksmøter!!!!!!!! Felles møter RHF og HF styre JANUAR M T O T F L S M T O T F L S MARS M T O T F L S M T O T F L S * * 31 Telefo MAI M T O T F L S M T O T F L S !!!!!!!! * JULI * RBU M T O T F L S M T O T F L S SEPTEMBER OKTOBER M T O T F L S M T O T F L S NOVEMBER FEBRUAR APRIL JUNI AUGUST DESEMBER M T O T F L S M T O T F L S

23 Saksframlegg Møteplan 2014 Saksnr Utvalsnamn Møtedato 2013/61 Styret for Helse Møre og Romsdal HF Saksbehandlar: Hilde Amundsen Flø Arkivreferanse: 2011/39 Forslag til vedtak: 1. Styret for Helse Møre og Romsdal HF vedtek følgjande møteplan for 2013: Onsdag 29. januar 2014 Onsdag 26. februar 2014 Onsdag 26. mars 2014 Onsdag 07. mai 2014 Onsdag 11. juni 2014 Onsdag 17. september 2014 Onsdag 22. oktober 2014 Onsdag 19. november 2014 Onsdag 17. desember Administrasjonen får fullmakt til å setje opp møtestad. Ålesund, 17. oktober 2013 Astrid J. Eidsvik adm. direktør Vedlegg: Forslag til møteplan 2013 frå Helse Midt-Norge RHF

24 2 Saksutgreiing: Helse Midt-Norge har utarbeidd et forslag til datoar for styremøte for alle helseføretaka i regionen. Styret for Helse Midt-Norge har sett opp følgjande møteplan for sine møter i 2014: 05. og 06. februar og 06. mars april mai og 19. juni og 04. september og 02. oktober og 06. november desember 2014 Vårt helseføretak har fått forslag om 7 møter i 2014 på følgjande datoar: Onsdag 19. februar 2014 Onsdag 19. mars 2014 Onsdag 07. mai 2014 Onsdag 11. juni 2014 Onsdag 17. september 2014 Onsdag 22. oktober 2014 Onsdag 19. november 2014 I tillegg til desse møta foreslår administrasjonen møte 29. januar og 17. desember. Møtet i februar er foreslått i vinterferieveka og administrasjonen foreslår å flytte dette møtet til onsdag 26. februar. Grunna flytte av møtet i februar foreslår administrasjonen å flytte møte i mars til onsdag 26. mars. Administrasjonen vil kome tilbake til plassering av møta.

25 Saksframlegg Statusrapport pr 30. september 2013 Aktivitet - Økonomi - Kvalitet Saksnr Utvalsnamn Møtedato Styret for Helse Møre og Romsdal HF Saksbehandlar: Heidi Anita Nilsen Arkivreferanse: 2013/414 Forslag til vedtak: 1. Styret for Helse Møre og Romsdal HF tek statusrapporten pr. september 2013 til orientering. 2. Styret er ikkje tilfreds med utviklinga av dei ulike indikatorane denne månaden. Dette gjeld kvalitetsindikatorane så vel som det økonomiske resultatet. Styret forventar at den negative utviklinga snur og at ein allereie neste månad ser betring i statusrapporten. Ålesund, 18. oktober 2013 Astrid J. Eidsvik adm. direktør Vedlegg: Statusrapport september

26 2 Saksutgreiing: Ved utgangen av september månad viser rekneskapen (korrigert for lågare pensjonskostnader) eit avvik i høve til budsjett på -66,5 mill. kroner. Det negative avviket for september, målt mot budsjett, er 15,9 mill. kroner når ein korrigerer for lågare pensjonskostnader enn budsjettert. Korrigert negativt avvik i august månad vart rapportert til 2,9 mill. kroner. I ettertid har det kome fram at etterbetalinga knytt til lønsoppgjeret for gamle Helse Nordmøre og Romsdal (vi har framleis to ulike lønsdatabasar) ikkje var rekneskapsført i dette resultatet. Dette utgjer om lag 8 mill. kroner. Det negative avviket i august burde derfor vore rapportert til 11 mill. kroner og avviket for september ville vore om lag 8 mill. kroner. Vi beklager at styret ikkje fekk rett rapportert resultat for august. Lønsoppgjeret vart imidlertid utbetalt til dei tilsette på vanleg måte. Samla har Helse Møre og Romsdal eit negativt avvik frå budsjett på 19 mill. kroner for august og september sett under eitt. Den negative utviklinga vi såg for sommarmånadene har dermed heldt fram også i august og september. Tabellen under viser rekneskap og budsjett ved utgangen av september. Resultat 2013 (Tall i tusen) Denne periode Hittil i år Resultat Budsjett Avvik Resultat Budsjett Avvik 3 Inntekter Varekostnader Lønnskostnader ,7,9 Andre driftskostnader Finansposter Sum Avvik knyttet til ny aktuarberegning Sum - korrigert for pensjon Prognose for året er no justert til 79,6 mill. kroner. Dette betyr at vi også forventar eit meirforbruk dei tre siste månadene tilsvarande 13 mill. kroner. For å bremse den negative utviklinga dei tre siste månadene i tillegg til å redusere driftsnivået i 2014 er det sett i verk ein rekkje tiltak ute i klinikkane. For nærmare omtale av desse vises til sak 2013/63: Vidare arbeid med utfordringsbiletet Helse Møre og Romsdal HF. Vedlagt saka følgjer statusrapport som går nærare inn på utviklinga både innanfor aktivitet, kvalitet, økonomi og HR.

27 Helseforetak: Helse Møre og Romsdal Periode: September 2013 Statusrapport fra HF 1. Helsefag 1.1 Aktivitet Somatikk Sørge for og egen produksjon Tabell nr 1a: Aktivitet somatikk pr Aktivitet somatikk 2013 Hittil i år Totalt for året Realisert Budsjett Avvik Avvik % Prognose Budsjett Avvik Avvik % Sum egne pasienter behandlet i egen region ,6 % Kjøp fra andre regioner Sum DRG-poeng "Sørge for" ,6 % ,9 % 321 Gjestepasienter - salg til andre regioner ,2 % Sum DRG-poeng produsert i egen region ,4 % ,7 % Helse Møre og Romsdal fekk eit høgare krav til aktivitet målt i DRG poeng i 2013 enn det klinikkane har budsjettert med av aktivitet innanfor tildelte rammer. I forståing med Helse Midt Norge har vi derfor budsjettert med vel DRG poeng på fellesavdeling, men ein tilsvarande motpost på kostnadssida. Godt over halvparten av denne aktiviteten er periodisert til 3. tertial Avviket knytt til denne budsjetteringa av DRG inntekter utgjer om lag 800 DRG poeng pr utgongen av september Aktivitet PHV Tabell nr 1b: Aktivitet psykisk helsevern pr Aktivitet psykisk helsevern 2013 Hittil i år utført Hittil i år planlagt Avvik Avvik i % Psykisk helsevern voksne: Polikliniske v konsultasjoner % Utskrivninger (sum sykehus og DPS) Oppholdsdøgn (sum sykehus og DPS) Psykisk helsevern barn og unge: Polikliniske v konsultasjoner % Utskrivninger 145 Oppholdsdøgn Samlemål: PH aktivitet Aktiviteten innan psykisk helsevern målt i samla PH aktivitet låg 2% over budsjett etter 2. tertial Den budsjetterte aktiviteten i 2013 er periodisert med same relative fordeling som reell aktivitet i På bakgrunn av at aktivitetskravet i høve styringsdokumentet er oppfylt, inntektsfører vi løpande HMR sin del av den tilbakehaldne løyvinga til psykisk helsevern.

28 1.2 Kvalitetsindikatorer Ventetider Tabell nr 2: Ventetid og fristbrot pr Forrige periode Denne periode Endring Datakilde Ventetider 2013 Mål Gj.nittlig ventetid for avviklede pasienter i Under 65 Norsk spesialisthelsetjenesten dager Andel fristbrudd for rettighetspasienter - for avviklede pasienter 0 % 7,5 % 4,1 % -3,4 % pasientregister Norsk pasientregister Ventetida i HMR auka frå juli til august i samband med ferieavviklinga, men kurven er no flata ut og ventetida viser berre ei lita auke frå august til september for avvikla pasienter. Talet på fristbrot for avvikla pasientar er gått tilbake med over 30% fra august til september. Framleis er det for fagområdet lunge som vi finn dei fleste fristbrota. Medisinsk klinikk iverksett no fristbrotaksjon på lunge poliklinikk for å få bort desse fristbrota. Tabell nr 2b: Kvalitetsindikatorar pr Kvalitetsindikatorer 2013 Mål Forrige periode Denne periode Endring Datakilde Andel epikriser sendt ut innen en uke 100 % 76,5 % 74,8 % -2 % Norsk pasientregister Andel korridorpasienter i somatiske sykehus 0 % 1,2 % 1,1 % 0 % Norsk pasientregister Epikrisetid: For andre månad på rad ser vi eit betydelig fall i epikrisetid for Kristiansund og Molde, medan Ålesund og Volda går noko fram. Totalt for heile HMR gjekk epikrisetida ned frå 77% til 75% I Kristiansund, Molde og Volda er det Klinkk for medisin og Klinikk for psykisk helsevern som leverer svakt på epikrisetid medan dei kirurgiske klinikkane leverer svært godt. For Ålesund sjukehus er det Klinikk for kirurgi som leverer svakt med berre 50% av epikrisene ute innan sju dagar. Dei andre avdelingane leverer jamt over svært godt. Korridorpasientar: Dei fleste sengepostane hadde få eller ingen korridorpasientar i september.

29 1.3 Samhandling Utskrivningsklåre pasientar somatikk Tabell nr 3a: Utskrivningsklare pasienter somatikk antall pasienter og døgn Uskrivningsklare pasienter Antall pasienter Antall døgn Beregnet av inntekt Avvik antall døgn Januar (154) Februar (79) Mars (7) April (220) Mai Juni (83) Juli August (33) September (120) Oktober November Desember Samlet (604) Framleis er det avvik mellom det som er registrert i PAS som utskrivningsklåre pasientar, og det reelle grunnlaget for fakturering av kommunane. Noko av det månadelege avviket skuldast rekneskapsmessige korrigeringar mellom månader, men det forklarat ikkje heile det akkumulerte avviket. Samla sett var likevel avviket i 2. tertial mykje mindre enn det har vore tidlegare. I september er det igjen inntektsført ein lågare sum enn det talet på registrerte døgn skulle tilseie. Dei fleste kommunar tar no i mot sine utskrivingsklare pasientar same dag som dei er ferdig i sjukehusa. Det er bykommunane Ålesund, Molde og Kristiansund som i hovudsak har hatt utskrivingsklare pasientar i sjukehusa hittil i år. 1.4 Raskare tilbake Det er holdt møte mellom dei ansvarlege for dei ulike delprosjekta i HMR, prosjektleiar Raskere tilbake HMR og representantar frå HMN om Raskere tilbake, og aktiviteten i 2013 er tilpassa tildelt ramme på 13,4 mill. kroner. I brev frå HMN datert 1. mai 2013 fekk vi utvida ramme til Raskare tilbake med inntil 1 mill. kroner. Midlane er øyremerka psykisk helsevern.

30 2 Økonomi 2.1 Resultat Innleiing hovudårsak til evt avvik Helse Møre og Romsdal har budsjettert med eit overskot på 83 mill. kroner i 2013 (opprinneleg resultatkrav). Overskotet skal nyttast til finansiering av planlagde investeringar, hovudsakelig innan MTU, mindre bygningsmessige tiltak og HMS tiltak, samt nedbetaling av driftskreditt og eigenkapitalinnskot i KLP. Budsjetterte pensjonskostnader for 2013 legg til grunn aktuarutrekninga frå juni 2012 korrigert for ambulanseføretaket. I byrjinga av februar fekk helseføretaka siste melding om ny aktuarutrekning for Det er denne som skal leggjast til grunn i den løpande rekneskapsføringa. For Helse Møre og Romsdal sin del utgjer regnskapsføring av pensjonskostnader i hht ny aktuarutrekning ein mindrekostnad på om lag 41 mill. kroner (3,420 mill. kroner pr månad) i høve føresetnadene i budsjettet. Det vert korrigert for dette i rapporteringa, men formelt er verken basisramma eller resultatkravet korrigert frå 83 mill. kroner. Budsjett 2013 for Helse Møre og Romsdal vart vedteke i styret den 23. januar Det er i budsjettet lagt inn uspesifiserte tiltak tilsvarande 60 mill. kroner. Dette gjenspeglar seg også i resultatet etter ni månader, med eit korrigert negativt avvik mot budsjett korrigert for lågare pensjonskostnader på 66,5 mill. kroner. Manglande tiltak er først og fremst knytt til varekostnader og løn. Korrigert negativt avvik i august månad vart rapportert til 2,9 mill. kroner. I ettertid har det kome fram at etterbetalinga knytt til lønsoppgjeret for gamle Helse Nordmøre og Romsdal (vi har framleis to adskilde lønsdatabaser) ikkje var rekneskapsført i dette resultatet. Dette utgjer 6,4 mill. kroner + feriepenger og arbeidsgjevaravgift, til saman om lag 8 mill. kroner. Det negative avviket i august burde derfor vore rapportert til 11 mill. kroner. Lønsoppgjeret vart utbetalt til dei tilsette på vanleg måte. Det negative avviket for september er 15,9 mill. kroner når ein korrigerar for lågare pensjonskostnad enn budsjettert. Dette ville ha vore om lag 8 mill. kroner dersom rekneskapsføringa for august hadde vore korrekt for lønsoppgjeret. Samla har Helse Møre og Romsdal eit negativt avvik frå budsjett på 19 mill. kroner for august og september sett under eitt Inntekter Hittil i år ligg dei samla inntektene 2,5 mill. kroner etter budsjett. Helse Møre og Romsdal fekk eit høgare krav til aktivitet målt i DRG poeng i 2013 enn det klinikkane har budsjettert med av aktivitet innanfor tildelte rammer. I forståing med Helse Midt Norge har vi derfor budsjettert med vel DRG poeng på fellesavdeling, men ein tilsvarande motpost på kostnadssida under varekostnader. Det negative avviket knytt til denne budsjetteringa av DRG inntekter utgjer om lag 12,7 mill. kroner pr september. I september månad var det ein svikt i dei pasientrelaterte inntektene (DRG refusjon, gjestepasientinntekter, inntekter frå poliklinikk, lab og røntgen, eigendelsinntekt, inntekt frå utskrivingsklåre pasientar mm) på 6,2 mill. kroner, 4,5 mill. kroner av dette er knytt til DRGpoenga budsjettert på fellesavdeling. Pr. utgongen av september er det ein svikt i desse inntektene på om lag 12,8 mill. kroner. Utan budsjettering av dei ekstra DRG poenga, ville dei pasientrelaterte inntektene samla vore i balanse. Det er likevel ein liten svikt i DRGinntektene, med tilsvarande meirinntekter knytt til laboratoreaktiviteten, sjølvbetalande pasientar (utlendingar) og utskrivingsklåre pasientar.

31 2.1.3 Varekostnader Hittil i år er det negative avviket knytt til varekostnader på 37 mill. kroner. I september hadde vi ei innsparing på området på 1,2 mill. kroner i høve budsjett, nok som må sjåast i samanheng med budsjettering av varekostnader som motpost til budsjettering av ekstra DRG poeng (4,5 mill. kroner). Innsparinga er likevel mykje mindre enn den ekstra budsjettposten, nok som tilseier at det reelt er meirforbruk av varekostnader i september. Avvika skuldast hovudsakeleg tre høve; kostnadssprekk på forbruksvarer knytt til pasientbehandling (medikament/laboratorierekvisita), høgare kostnader knytt til innleige enn budsjettert (må sjåast i samanheng med lønnskostnader) samt at delar av dei førebels uspesifiserte tiltaka i budsjettet for 2013 er budsjettert under hovudpost 4. Det siste elementet utgjer til saman 24 mill. kroner, likt periodisert med 2 mill. kroner pr månad Lønnskostnader Hittil i år har vi ei samla innsparing på lønskostnadene på 1,8 mill. kroner. Det er innleiingsvis gjort greie for at Helse Møre og Romsdal har lågare rekneskapsførte pensjonskostnader enn det som er budsjettert. Dette utgjer 30,8 mill. kroner pr september, slik at korrigert for lågare pensjonskostnader, har HMR eit netto meirforbruk på lønskostnadene på om lag 29 mill. kroner hittil i år. Det negative avviket på lønskostnadene hittil i år er i hovudsak knytt til overtid og vikarar. I august månad rapporterte vi ei samla innsparing på lønspostane på 3,2 mill. kroner når det vart ein korrigert for lågare pensjonskostnad. Som det er gjort greie for tidlegare i saka, var dette feil, det korrekte skulle ha vore om lag 5 mill. kroner i negativt avvik. I september er dette retta opp, og det negative avviket knytt til lønskostnadene denne månaden er derfor på heile 12,3 mill. kroner korrigert for lågare pensjonskostnad Det aller meste av årets lønsoppgjer er no kjent og etterbetalt/rekneskapsført i august og september månad. Så langt ser det ut til at årets lønsoppgjer blir om lag 2,5 mill. kroner dyrare enn det som var sett av i budsjettet. I tillegg kjem meirkostnader knytt til høgare timesats for vikarar, overtid, utrykning mm Andre driftskostnader Hittil i år er det eit positivt avvik knytt til andre driftskostnader på 0,6 mill. kroner Finansposter Det er ingen vesentlege avvik knytt til finanspostane kvar månad, men hittil i år er det eit positivt avvik frå budsjettet på 1,4 mill. kroner.

32 Tabell nr 4: Resultatavvik pr og hittil i år Resultat 2013 Denne periode Hittil i år (Tall i tusen) Resultat Budsjett Avvik Resultat Budsjett Avvik 3 Inntekter Varekostnader Lønnskostnader ,7,9 Andre driftskostnader Finansposter Sum Avvik knyttet til ny aktuarberegning Sum - korrigert for pensjon Prognose Innledning hovedårsak til evt avvik Budsjettet for HMR er vedteke med uspesifiserte tiltak på til saman 60 mill. kroner. Dette tilsvara prognosa vår for avvik tom første halvår. Etter den svært negative utviklinga i juni og juli, valde vi å forverre prognoa for 2013 til eit avvik frå budsjett på 75 mill. kroner. Etter ei samla vurdering vel vi no igjen å forverre prognosa med om lag 4 mill. kronar. HMR er i ferd med å selge to eigedomar; Sande psykiatriske senter og Åsebøen 7. Alle formelle høve knytt til sala er ikkje på plass, og det er derfor førebels ikkje rekneskapsført tap (Sande psyk. Senter) eller gevinst (Åsebøen 7) ved sal av desse eigedommane i rekneskapen pr september. Prognosa vil bli yttarlegare forverra når desse høva vert teke inn, sannsynlegvis i oktober. Tabell nr 5: Prognose pr Prognose 2013 (Tall i tusen) Prognose forrige periode Prognose - denne periode Endring - denne periode Budsjett 2013 Avvik - Budsjettprognose 3 Inntekter Varekostnader Lønnskostnader ,7,9 Andre driftskostnader Finansposter Sum Avvik knyttet til ny aktuarberegning Sum - korrigert for pensjon Likviditet HMR hadde en trekk på kassekreditten på 163,5 mill. kroner pr Inngående likviditetsbeholdning var 237 mill. kroner, medan kassekredittlimiten til HMR er høgda frå 350 mill. kroner til 450 mill. kroner ut Vi ventar ei forverring i likviditetssituasjonen resten av året knytt til avvik i underliggande drift, innbetaling av reguleringspremie til KLP og store utbetalinger knytt til etterslep på investeringar. Prognosa for trekk på kassekreditten pr er om lag 350 mill. kroner, dvs. den opprinnelege limiten.

33 3 HR 3.1 Bemanning/innleie Tabell nr 6: Bemanning pr Denne periode Hittil Bemanning 2013 (Brutto månedsverk utbetalt) Faktisk Budsjett Avvik Endring - forrige år Faktisk Budsjett Avvik Totalt PHV Fravær Netto månedsverk utbetalt Nedgang i brutto månedsverk (52) frå same periode i 2012 skuldast hovudsakelig etablering av ambulanseføretaket (effekt frå 1. januar 2013). Nedlegging av BUP akutt i Molde (effekt frå 1. mars 2012) og Nevrohjemmet i Ålesund (effekt frå 1. juli 2012) påverkar også samanlikningar med Ein ser likevel at vi ligg over budsjett i brutto månadsverk både i september og hittil i år, noko som også avspeglar seg i avviket på lønskostnader knytt til overtid og meirtid og høgare refusjon av sjukepengar enn budsjettert. Tabell nr 7: Innleie pr Denne periode Hittil Innleie 2013 Faktisk Budsjett Avvik Endring - forrige år Faktisk Budsjett Avvik Fra byrå Det er fakturert kr 3,1 mill. kroner for innleige av vikarar frå byrå i september, medan det er budsjettert med om lag 1 mill. kroner. Avdelingane sin bruk av innleige av ferievikarar frå byrå er noko auka samanlikna med same nivå som i Hittil i år har vi kostnader til innleige av spesialsjukepleiarar og legespesialistar på 25,8 mill. kroner, medan budsjetet er på 13,2 mill. kroner. Avvik blir fulgt opp ovanfor dei einingane det gjeld. 3.2 Deltid Tabell nr 8: Andel deltid pr Denne periode Deltid 2013 Des 2010 Endring Mål Avvik Gjennomsnittlig stillingsandel 87,3 % 84,4 % 3,0 % 87,5 % -0,2 % Korrigert gjennomsnittlig stillingsand 87,5 % Andel deltid 38,8 % 46,2 % -7,4 % Korrigert andel deltid 38,5 % Det ein reduksjon i andel deltid frå 46,d % i desember 2010 til 38,8 % i september Det har i same periode vore ei auke i gjennomsnittleg stillingsstorleik frå 84,4 % til 87,3 %.

34 3.3 Sykefravær Tabell nr 9: Sykefravær pr Netto sykefravær (%) 2013 Egenmelding Sykemelding Samlet for foretaket: Denne periode Hittil Faktisk Forrige år Endring Faktisk Mål Avvik 1,2 % 1,4 % -0,2 % 1,2 % 5,8 % 5,8 % 0,0 % 6,3 % 7,0 % 7,2 % -0,2 % 7,5 % 7,0 % 0,5 % Sjukefråveret for september var på 7,0 %. Dette er 0,2 prosentpoeng lågare enn på same tid i fjor (7,2 %). Sjukefråveret i Helse Møre og Romsdal hittil i år er på 7,5 prosent. Dette er 0,5 prosentpoeng lågare enn tal for 2012 og Meir detaljerte rapportar viser at det er store skilnader mellom einingar som det ikkje er lett og sjå ei forklaring på. Det er viktig å intensivere arbeidet for å redusere sjukefråveret på alle einingar. 3.4 Etterlevelse av arbeidstidsbestemmelser Tabell nr 10: Antall arbeidstidsavvik pr Forrige Denne Antall arbeidstidsavvik periode periode Endring Daglig arbeidstid Hviletid Overtid 4 uk er ihht AML Overtid pr. år ihht AML #I/T #I/T #I/T Uk entlig arbeidstid Ukentlig fritid (42) Totalsum (41) Det vart registrert 1825 avvik i september Tal for september 2012 var 4449 avvik. Avdelingane arbeider med å redusere tal arbeidstidsavvik, både faktiske avvik og registreringsfeil. Det er ein feil i rapportering av indikatoren samanhengjande arbeidstid. 4 Generell vurdering Budsjettet for 2013 for HMR er svært stramt, og styret vedtok budsjettet med manglande tiltak på 60 mill. kroner for å oppnå resultatkravet på 83 mill. kroner. Heile første halvår har vi operert med ei negativ prognose tilsvarande manglande tiltak, korrigert for lågare pensjonskostnad. Etter ei særs negativ utvikling i juni og juli, valde vi å forverre prognosa med 15 mill. kroner, slik at vi pr utgongen av august hadde ei prognose for avvik frå budsjett på 75,5 mill. kroner. Denne er ytterlegare forverra denne månaden, til 79,6 mill. kroner. Den økonomiske situasjonen for Helse Møre og Romsdal er svært krevjande.

35 Saksframlegg Vidare arbeid med utfordringsbiletet for Helse Møre og Romsdal HF. Saksnr Utvalsnamn Møtedato Sak 2013/63 Styret for Helse Møre og Romsdal HF Saksbehandlar: Astrid J. Eidsvik Arkivreferanse: 2013/3088 Forslag til vedtak: 1. Styret i Helse Møre og Romsdal HF sluttar seg til adm. direktør sine vurderingar av kompleksiteten føretaket står overfor med omsyn til fagleg og økonomiske bereevne framover. 2. Styret vil understreke at det er viktig å halde både kort- og langsiktig perspektiv på leiinga av føretaket, der ein kan vise til god fagleg utvikling og økonomiske resultat innanfor rammevilkåra. 3. For å bistå i dei overordna vurderingane knytt til det faglege, rekrutteringsmessig og økonomisk utfordringsbiletet helseføretaket står overfor, ser styret det som ønskeleg at adm. direktør går i dialog med eit eksternt fagmiljø. Ålesund, Astrid J. Eidsvik adm. direktør Vedlegg: Arbeidsgrupperapportar

36 2 Saksutgreiing: 1. Grunnlag: Helse Møre og Romsdal HF arbeider både med ein krevjande driftssituasjon samstundes med å legge den langsiktige kursen for utviklinga av helseføretaket gjennom utviklingsplanen. Følgjande område er særskilt krevjande: Fagleg og kvalitativ berekraft (kort og langsiktig perspektiv) Økonomisk berekraft Føretaket er inne i ein svært vanskeleg situasjon, og det er openbart behov for å bli samde om retning vidare for å møte utfordringane. Dei tydelegaste førande premissa for fagleg utvikling finn vi i Helse Midt-Norge RHF sin strategi 2020, samt i samhandlingsreforma. Desse prinsippa må vi leggje til grunn i arbeidet vårt vidare, og tilpasse strukturen vår deretter. Det er tydelegare for helseføretaket at ein har ein struktur som ikkje møter den fagelege og økonomiske bereevna for framtida. Kva er gjort tidlegare for å tilpasse føretaket til føringane i Strategi 2020 og samhandlingsreforma? Styret gjorde slike vedtak hausten 2011 med effekt i 2012/heilårsverknad 2013: Endringar av akuttberedskapen innan kirurgi og ortopedi (Molde, Kristiansund og Volda). Samling av døgntilbodet psykisk helsevern barn og unge (frå 2 til 1 døgninstitusjon). Lagt ned døgntilbodet i Molde. Utvida feriestenging av barneavdelinga i Kristiansund (totalt 10 veker). Rehabilitering reduksjon totalt 25 senger herunder lagt ned ein institusjon i Ålesund kommune. Psykisk helsevern for vaksne: Lagt ned avd. for rehabilitering på Larsnes (8 senger), Sande kommune. Administrative funksjonar reduksjon på 12 % - 26 stillingar. Samla reduksjon på totalt 75 senger som følgje av ovannemnde tiltak og samhandlingsreforma (etablering av ø-hjelp plassar). Som vist ovanfor, er det gjennomført fleire krevjande omstillingar i Helse Møre og Romsdal HF allereie for å tilpasse organisasjonen etter dei overordna føringane. Helseføretaket er framleis ein organisasjon som først og fremst er tilpassa drift av fire sjølvstendige sjukehus og seinare to føretak, m.a. innan IKT, noko som skaper daglege driftsutfordringar. Ein har delvis tilpassa organisasjonen vår til fleire nye krav, som til dømes Eit trygt fødetilbod utan at vi har lykkast heilt innan alle områder. Dette har skjedd utan større endringar i bemanninga vår.

37 Vi har sett på benchmarking av aktiviteten og bemanninga vår innan fleire område, og kjem rimeleg godt ut av desse studiane. Likevel må vi slå fast at vi ikkje er i mål med dei overordna krava til kvalitet og økonomi. Vi konstaterer at vi har eit krevjande utfordringsbiletet kva gjeld struktur, funksjonar og økonomisk berekraft. Konklusjonen er at det er nødvendig med ytterlegare strukturelle grep for å møte dei faglege og økonomiske krava. 3 Utviklingsplanen Styret har tidlegare slått fast at det er behov for ein gjennomgang av oppgåve og funksjonsdeling i føretaket. Det har i den seinare tid vore arbeidd med funksjonsdeling og økonomisk bereevne. Følgjande arbeidsgrupper har levert rapportar: Pediatri Ortopedi Generell kirurgi Psykisk helsevern for vaksne Rapportane følgjer som vedlegg til saka for orientering. Arbeidsgruppene har gjort eit grundig arbeid knytt til svært vanskelege faglege og strukturelle spørsmål. Då ikkje alle ROS vurderingane er klare enno, har ikkje styringsgruppa teke stilling til dei aktuelle rapportane og dei er derfor ikkje klare til realitetshandsaming i styret. Det har kome positive effektar ut av einskilde arbeidsgruppene (kir/ort Molde/Kristiansund) men i det store og heile kjem alle arbeidsgruppene tilbake med tilråding på vidareføring eller auka kostnadar. Vi oppsummerar arbeidet som er gjennomført i gruppene slik: Utfordringsbiletet er stort og tungt Det er eit spørsmål om ein med rimelegheit kan krevje av våre fagpersonar å svare ut dei prioriteringane som må til. Fagmiljø og fagpersonar som er med i arbeidsgruppene vil i nokon tilfelle bli sterkt påverka av løysingane som må til for å møte utfordringsbiletet Det skapar splid mellom fagmiljø/ personar som vi framfor noko anna ønskjer skal samarbeide og bygge gode relasjonar Legitimiteten/autoriteten til leiinga blir sett på prøve gjennom denne arbeidsmetodikken Det er behov for å supplerer arbeidsgruppetilnærminga med ei overordna prinsipiell og avklarande tilnærming. På denne måten vil ein kunne tilføre tydlegare premiss for kva utviklingsretning arbeidsgruppene må gå i eller bevege seg innanfor, utan at dette skal presenterast av deltakarar i gruppa. 2. Fagleg og kvalitativt utfordringsbilete Då vedtaket vart gjort i desember 2012 om å byggje eit felles akuttsjukehus for Nordmøre og Romsdal, var det ut frå ei gradvis veksande erkjenning av at dagens to sjukehus i Kristiansund og Molde er for små i høve ambisjonane om akuttberedskap, breidde på fagtilbod etc. Same vurderingane blir i utviklingsplanen lagt til grunn for heile føretaket, det vil seie også på Sunnmøre.

38 4 Pasientgrunnlaget bør vere den viktigaste dimensjonerande føresetnaden for storleiken på sjukehus og fagmiljø. I sin tur er systemkvaliteten avhengig av ein minstestorleik på fagmiljøet. I dette omgrepet ligg faktorar som rekrutteringsevne, robustheit og stabilitet, dokumenterte faglege rutinar, gode vaktordningar og kapasitet til å drive med forsking og utvikling av det faglege tilbodet. Systemkvalitet er den kvaliteten dei ulike eksterne tilsyna og revisjonane er opptatt av og det blir meir og meir vanleg å måle denne kvaliteten opp mot nasjonale kvalitetsnormer som til dømes vegleiaren «Et trygt fødetilbud. Kvalitetskrav til fødselsomsorgen». Systemkvalitet handlar om pasienttryggleik. Fleire av våre fagmiljø og avdelingar slit i dag med denne systemkvaliteten og driv nær grensa til det forsvarlege. Årsakene er i hovudsak at dei er for små. Dei er ikkje attraktive for fagfolk fordi dei har for lite pasientgrunnlag og høg vaktbelastning. I strategi dokumentet «Kompetanse og kapasitet» (styresak februar 2011) er det framskrivne behovet for nye legestillingar spesifisert, og det inneber ein stor og uoverkommeleg auke. I tillegg kjem auka behov for anna helsepersonell. Dette er bygd på dagens tenestestruktur og måte å drive på. Det auka behovet kjem frå dei demografiske utfordringane med større tal på eldre som til dømes vil bety ein svær auke i førekomsten av kreftsjukdomar. Det er tydelege krav og forventingar om at alle skal ha tilgang på same avanserte behandlinga. Meir avansert behandling fører til meir spesialisering og denne utviklinga klarer ikkje helseføretaket å følgje opp utan å samle ein del funksjonar. Samstundes krev den demografiske utviklinga eit desentralt tilbod på volumtenester til eldre og kronikarar. Dette føreset både sentralisering og desentralisering av oppgåver. Dernest merkar sjukehusa at vaktordningane er under press på grunn av vernekrav og forventingar om lettare arbeidsbelasting. Det einaste som hjelper på dette er fleire til å dele på vaktene. Og dersom ein vel å løyse problemet på den måten, kjem eit nytt problem med at det blir ein ubalanse mellom kapasitet og arbeidsoppgåver på dagtid. Det er derfor eit stort behov for tiltak som kan dempe det auka personellbehovet som å innføre ein meir effektiv sjukehusstruktur og å overføre oppgåver til kommunane. Dette er utfordringar som er konkretisert i Strategi 2020 og i Samhandlingsreforma. 3. Økonomisk utfordringsbilete Helse Møre og Romsdal HF er inne i ein vanskeleg periode i høve til å realisere eit driftsnivå som ligg innanfor vedtekne driftsrammer. Ved utgangen av september månad viser rekneskapen (korrigert for lågare pensjonskostnader) eit avvik i høve til budsjett på -66,5 mill. kroner. Det er forventa at resultatet vil forverre seg ytterlegare med 13 mill. kroner ved utgangen av året. Inngangsfarta inn i neste budsjettår ligg dermed langt høgare enn kva som er vedteke som førebelse rammer for Helse Møre og Romsdal. Tabellen under viser utfordringsbilete for budsjettåret 2014 med dagens driftsnivå.

39 5 Utfordringsbilete 2014 Tal i 1000 kroner 2014 Endra basisramme Auka resultatkrav i Finansiering ø-hjelp plassar i kommunane Auka satsing på forsking (jf. særfinansiering) Auka kostnader Hemit (eks rus) Diverse kostnadsauker Endra driftsrammer i Prognose pr. september Sum I utfordringsbilete vist i tabellen over har vi tatt inn tall frå vedteke langtidsbudsjett i Helse Midt Norge. I styremøte 23. september i Sak Budsjett - status vart utfordringsbilete for 2014 lagt fram. Utfordringsbilete har no auka frå 171 mill. kroner til 184 mill. kroner for Dette har samanheng med høgare IT kostnader enn tidlegare skissert (+9 mill. kroner) og ei forverring i årsprognosen for 2013 (+4 mill. kroner). Når ein snakkar om økonomisk berekraft er det ikkje nok berre å sjå eit år fram i tid. I budsjettåret 2015 vil siste delen (30 %) av ny finansieringsmodell bli implementert. Dette betyr ein ytterlegare nedgang for Helse Møre og Romsdal på 26 mill. kroner i basisramme i tillegg til demografiske endringar i modellen. Vidare ligg det inne i basisramma for 2014 at helseføretaket vil få vidareført eit særskilt tilskot på 50,6 mill. kroner. Det er også utrekna av Helse Midt Norge ein naudsynt årleg effektivisering på 1,12 % av brutto driftsramme (ca. 55 mill. kroner) dersom ein skal klare dei investeringane som er planlagt. Helse Møre og Romsdal må difor planlegge med eit driftsnivå i som ligg ca. 300 mill. kroner under dagens driftsnivå med dagens aktivitet. Forslag til statsbudsjett for 2014 blei lagt fram 14. oktober. Førebels budsjett viser ei styrking av dei økonomiske rammene til helseføretaka. I dette ligger det ei forventning om aktivitetsvekst. Det er til Helse Midt Norge lagt inn ei bestilling på DRG-poeng utover det som var føresett i langtidsbudsjettet. I tillegg er det ei bestilling på auka aktivitet innanfor psykisk helsevern, rus og laboratorie- og radiologiske undersøkingar. I den økonomiske ramma er dette finansiert med ein marginalkostnad på 80 %. Den nye regjeringa vil nok også sette sitt preg på statsbudsjettet for Dei har ein frist til 8. november med å komme med tilleggsproposisjonen sin. Kva betyr dette utfordringsbilete i omstilling innanfor gjeldande struktur og bygningsmasse? Helse Møre og Romsdal har i dag ca netto årsverk i arbeid. Ein reduksjon tilsvarande 183 mill. kroner kan reknast om til ca. 300 årsverk. Dvs. ein reduksjon på ca. 7,7 % av netto årsverk i heile føretaket. Til samanlikning bruker til saman klinikk for kirurgi i Kristiansund og klinikk for kirurgi i Volda i overkant av 300 netto årsverk for å gjennomføre aktivitet sin. I 2012 hadde Helse Møre og Romsdal ein kostnadsindeks i SAMDATA på 0,97 målt mot gjennomsnittet i landet. Føretaket hadde frå 2011 til 2012 ei positiv utvikling med ein nedgang i

40 kostnadsnivået på 0,7 % samstundes som aktiviteten auka med 2 %. Dersom vi hadde hatt eit kostnadsnivå som var 183 mill. kroner lågare i 2012 hadde kostnadsindeksen vore på 0,91. Reduserer vi kostnadsnivået med 300 mill. kroner tilsvarar dette ein kostnadsindeks på 0,86. Dette føreset at andre føretak ikkje effektiviserer seg tilsvarande. 6 Tala over viser at Helse Møre og Romsdal HF må bli eit av landets mest effektive helseføretak innanfor dagens struktur og bygningsmasse dersom vi skal klare dei økonomiske utfordringane vi står framføre. Sidan den økonomiske ramma allereie er planlagt redusert i 2014 og 2015 må desse endringane gjennomførast før ein kan gjere noko med dagens struktur (fire akuttsjukehus) og bygningsmasse. 4. Korleis møte utfordringsbiletet Vi har fokus på å gjere kontinuerlege og naudsynte effektiviseringstiltak. Framleis har ein eit potensiale her. Nedanfor listar ein opp tiltaka som blir iverksett enten i dei siste månadane i 2013 eller frå Tiltak 2013 og 2014 Auke inntektene gjennom: Snu pasientstraumane som går ut av eige føretak Betre kodekvalitet Auka pasientbehandling Betre logistikk gjennom: Pasientforløp ( har etablert ca. 40 i dag) Fast-track Ny dagkirurgisk eining i Ålesund Time på poliklinkk/ operasjon direkte Omlegging frå inneliggande til dag/poliklinikk Ytterlegare reduksjon av senger Færre kontrollar Fleire nyhenviste får tilbod Kortare ventetid Færre fristbrot Dette krev opplæring av primærlegar Reduksjon av administrative stillingar Utgreie ulike modeller for feriestenging og beredskapsnivå ved lavaktivitetsperiodar Reduksjon av overlappingstid for pleiepersonell og legar Lunsjpause bort som betalt arbeidstid der dette ikkje er tariff-festa Reduksjon av UTA-tid for legar Reduksjon av vaktsjikt for legar Mindre innleie frå byrå Sjukepleiarar og legar Tiltak sjukepleiarar: samanslåing av intensiveiningane ved Ålesund og Molde sjukehus Tiltak legar: gjennomgang av tenesteplanar med betre tilpassing til ferieavvikling utan innleie. Halde vakante stillingar utan at dette genererer meir overtid, vakansvakter, innleie Etablering av vikarpool

41 7 Innstramming på deltaking på kurs Reduksjon av reiseaktivitet Bruk av video, lync Stenging av institusjonar/avdelingar innan psykisk helsevern for vaksne, i samband med jul/nyttårshelga. Ytterlegare reduksjon av sjukefråver Felles telefonnummer/sentralbord Vurdering av kjøkkenfunksjonane samle varm-matproduksjon Reduksjon av varekostnader Sjølv med denne omfattande tiltakslista, ser ein at dette ikkje er tilstrekkeleg til å møte dei økonomiske krava. Ein ser også at det er naudsynt av faglege og kvalitetsmessige årsaker å gjere strukturelle endringar. I det store biletet ligg HMR godt an på nasjonale kvalitetsindikatorar, og dette er ein posisjon vi ønskjer å halde for framtida. Som nemnt tidlegare har nokre av våre fagmiljø vanskar med å oppfylle krav til systemkvalitet. På lengre sikt vil dette vere endå vanskelegare. Dette heng saman med dei utfordringane som er skissert tidlegare; krav til å overhalde vernereglane, arbeidsmiljølova, akseptabel lengd på arbeidsplanar, rekrutteringsvanskar osv. Den økonomiske situasjonen gjer at vi må ta både kortsiktige og langsiktige omsyn no. Av denne årsak må vi supplere metoden i det vidare arbeidet vårt. Det er nødvendig at ein tek standspunkt til heilskapen og ikkje berre dei einskilde delane kvar for seg. Rapportane frå arbeidsgruppene vil vere verdfulle for oss framover. Ein må også ta stilling til det overordna biletet, der dei nasjonale og regionale føringane blir gjennomgått, og vi må stadfeste kva implementeringa av desse strategiane betyr for Helse Møre og Romsdal. Dette er å gå lenger enn kva vi gjorde hausten 2011, med oppfølging av strategi 2020 og samhandlingsreforma. Oppsummert kan vi seie: No er dei økonomisk utfordringar mest tydelege. Som det framgår av strategi 2020 vil det kome utfordingar knytt til rekruttering og robuste fagmiljø. Som følgje av desse punkta må ein løfte seg opp og sjå heilskapen i korleis vi organiserer dei ulike fagområda framover Berande element for utviklinga av det framtidige tilbodet innan spesialisthelsetenesta i Møre og Romsdal må sjølvsagt vere i tråd med Lov om spesialisthelseteneste saman med strategi Andre viktige regionale føringar er kreftplanen og traumeplanen. Dette er eit omfattande arbeid som må gjerast med kort tidsfrist sidan vi har store budsjettkrav allereie for Kapasitetsmessig vil vi ha utfordringar med å klare både utgreiingsarbeidet og å forankre dette på ein god måte. Vi rår derfor til at styret støttar at dagens arbeid blir supplert med ekstern bistand.

42 5. Tidsplan 8

43 PROSJEKTBOK Arbeidsgruppe:Klinikk for barn og unge Leiar for arbeidsgruppa:ove Økland Medlemmar Ove Økland Elisabeth Siebke Hilde Kvalsnes Aas Jeanne Hatlem Bente Askestad Anna Owczarz Vibeke Sæther Eva Løkvik Astrid Kroken Irene Takvam Christine Vaksdal Nilsen Helge Ristesund Ellinor Dyrli Roland Mauseth Funksjon Klinikksjef Avdelingssjef Ålesund Sjukepleiar poliklinikk Molde Seksjonsleiar sengepost, dagbehandling og poliklinikk Kristiansund og Molde Avdelingssjef Kristiansund Overlege Kristiansund Sjukepleiar sengepost Kristiansund Avdelingssjef barnehabilitering Seksjonsleiar dag/poliklinikk Ålesund Seksjonsleiar fellespost Seksjonsoverlege Ålesund Ass. Direktør HMR Controller, Økonomiavd Komm.rådgjevar (sekretær) 1

44 1 Innleiing Bakgrunn MANDAT STATUS FOR DAGENS SITUASJON Organisasjonskart Ressurssituasjon Budsjetterte stillingar Dagens budsjettsituasjon Kristiansund og Ålesund Barne- og ungdomsavdelinga i Ålesund Diagnostikk og behandling: Utdanning og bemanningssituasjon Forsking og fagutvikling Opplæring Utfordringar: Barne- og ungdomsavdelinga Kristiansund og Molde Diagnostikk og behandling: Utdanning og bemanningssituasjon, Forsking og fagutvikling Opplæring Utfordringar: Avdeling for Habilitering av barn og unge (HABU) Private avtalespesialistar Aktivitet Pasientstraumar, eigendekning og lekkasje til andre føretak Utfordringar knytte til drift i dag og i framtida (drift og kvalitet) DIMENSJONERANDE FØRESETNADER FOR FRAMTIDA Demografisk utvikling Dag- og døgnbehandling av barn i sjukehus

45 3.2.1 Dagtilbod: Døgntilbod: AVHENGIGHEIT MELLOM FAGOMRÅDE, FUNKSJONAR, SJUKEHUSEININGAR, MOT PRIMÆRHELSETENESTA Internt Private avtalespesialistar Barn med behov for intensiv behandling Transport Modell for avhengigheit Eksternt NASJONALE OG REGIONALE FØRINGAR SKISSERING AV UTVIKLINGSBILETE FOR FRAMTIDA Utviklingsbilete - modellar Behov for å kvalitetssikre berekningar Modell A: Modell B: Modell C - 5-døgnspost i Kristiansund Kommentarar til modellane... Feil! Bokmerke er ikke definert Vurdering av modellane Modell A (som i dag men oppjustert) Modell B: Modell C: Vedlegg Definisjonar Økonomiske berekningar... Feil! Bokmerke er ikke definert ROS-analyse Notat frå praksiskonsulent for Helse Møre og Romsdal

46 1 Innleiing 1.1 Bakgrunn Styrevedtak i sak 2013/10 gav administrerande direktør klarsignal til å starte opp ein omfattande prosess kring gjennomgang og vurdering av funksjonsfordelinga i føretaket som eit ledd i vidareføring av utviklingsplanen for helseføretaket gjennom oppstart av tidlegfaseplanlegging for nytt akuttsjukehus i Nordmøre og Romsdal. Frå den nasjonale rettleiaren for tidlegfaseplanlegging heiter det m.a. at idéfasen skal presisere behovet og identifisere mogelege, prinsipielle løysingsalternativ som omfattar både løysingar knytte til sjølve verksemda og dei fysiske bygga. Mål for arbeidsgruppa: Sikre likeverdig tilbod i Møre og Romsdal Bakgrunnsmateriale i arbeidet: Eigarstrategi HMN 2010:»Syke barn i Midt-Norge skal sikres tjenester av god kvalitet»sluttrapport o Tilbod over «faglig forsvarlig» Strategi 2020: «Likeverdige tjenester.. ressurser skal overføres fra vakt til dag» 1.2 MANDAT "Gruppa skal utgreie alternative driftsmodellar for heile pediatirtilbodet i føretaket som: Utvikler kompetansen og utvida dagtilbod Sikrer rekruttering og faglig utvikling fram mot nytt sjukehus Sikrer drift som ivaretek tilsette i forhold til vernereglane Kan drivast innan økonomisk ramme" 4

47 2 STATUS FOR DAGENS SITUASJON 2.1 Organisasjonskart Klinikk for barn og unge Klinikksjef Ove Økland Stab Klinikkråd Klinikksjef, avd.sjefar, rådgivar Barne- og ungdomsavdelinga, Ålesund Avd.sjef: Elisabeth Siebke Barne- og ungdomsavdelinga, Kristiansund Avd.sjef: Bente Askestad Avdeling for habilitering av barn og unge Avd.sjef: Eva Løkvik Avdeling for psykisk helsevern barn og unge Avd.sjef: A.M. Andersson Neonatal intensiv Seksj.leiar: Karin Sørland Sengepost og dagbehandling for barn og unge Seksj.leiar: Jeanne Hatlem Seksjon for habilitering av barn og unge, Ålesund Seksj.leiar: A H M Ulvestad Poliklinikk Kristiansund BUP Seksj.leiar: Joakim Varvin Sengepost for barn og unge Seksj.leiar: Irene Takvam Poliklinikk for barn og unge Seksj.leiar: Jeanne Hatlem Seksjon for habilitering av barn og unge, Kr.sund Seksj.leiar: Eva Løkvik Poliklinikk Molde BUP S.leiar: Elisabeth Hagstrøm (konstituert) Poliklinikk og dagbehandling for barn og unge Seksj.leiar: Astrid Kroken Poliklinikk Ålesund BUP Seksj.leiar: Manuela Strauss Poliklinikk Volda BUP Seksj.leiar: Kari Standal Ungdomspsykiatrisk Sengepost (UPS) Seksj.leiar: Hilde Vevang Familieseksjon BUP Seksj.leiar: Kari Eidhammer 5

48 2.2 Ressurssituasjon Budsjetterte stillingar Tabellen viser samla ressurssituasjon for det barnemedisinske tilbodet. BUDSJETTERTE STILLINGER I 2013 Yrke Ålesund stillingar Nordmøre og Romsdal - stillingar Neonatal Døgnpost Poliklinikk/ dag legar Sum Døgnpost Poliklinikk/ dag legar Sum Overlege/ seksjonslege 1) 11,6 11,6 5,6 5,6 LIS-lege Turnus-lege Sjukepleiar 12,95 19,97 32,92 11,3 3,05 14,35 Spes. sjukepleiar 18,5 5,65 3,8 27,95 3,25 3,25 Hjelpepleiar 1,5 2,98 4,48 1,7 1,7 Sekr./ass 1,5 0,5 3,5 5,5 4 4 Pedagog 0 0 Fagarbeider 0 0 Fagkonsulent 0,8 0,8 0 Førskolelærar 2) 1,37 1,37 0 Seksjonsleiar/avd. sjef , ,4 1,4 Ass. seksj.leiar Sum 36,45 32,47 8, ,22 17,25 7, ,3 1) I Ålesund: Her inngår 1,8 legar i habiliteringa. Avvik frå faktisk forbruk er grunna stillingar som ikkje er finansiert. (Deltid forskarstilling/ 1 LIS lege (BUP), 1 cardiolog, HLR) 2) I Ålesund er 1 assistent og 0,23 førskolelærar ikkje budsjettert i 2013, 3) Etter innsparingskrav er det no ein sjukepleiar mindre på sengepost Kristiansund 4) Klinisk del av avdelingssjefar er ikkje finansiert, lege er avdelingssjef. 6

49 2.2.2 Dagens budsjettsituasjon Kristiansund og Ålesund Helse Møre og Romsdal HF stillinger I 1000-kroner Brutto budsjett 2013 Kristiansund Budsjetterte inntekter Netto budsjett 2013 avd Kristiansund 33, Brutto budsjett 2013 Ålesund Budsjetterte inntekter Netto budsjett 2013 avd Ålesund (inkl neonatal) 99, Klinikken har vesentlege utfordringar med å møte budsjettkrava, dels på grunn av at ein dreg med seg budsjettutfordringane frå 2012, der ein føreset innsparing på drifta. Det er utfordrande å finne ytterlegare tiltak utan å gjere vesentlege strukturelle endringar i tilbodet. Det er meirforbruk på løn/vikartenester og noko aktivitetssvikt. Sommarstenginga i Kristiansund fører også til auka kostnader i Ålesund og har heller ikkje gitt like stor innsparing i barneavdelinga i Kristiansund som ein venta. Samla sett er det behov for å tilpasse drifta i dei somatiske barneavdelingane til ei ramme som er om lag 8 million kroner mindre enn det ein reelt sett driv med i dag (oppdatert prognose 2013). 2.3 Barne- og ungdomsavdelinga i Ålesund Avdelinga er organisert i 3 seksjonar: felles sengepost for barn og unge, barnepoliklinikk og dagbehandling for barn og unge og neonatal intensiv seksjon Diagnostikk og behandling: Avdelinga dekker i dag % av behovet for spesialisthelseteneste i barne- og ungdomsmedisin til barn i eige område. I tillegg dekker avdelinga om lag 20 % av tenester til barn i Molde regionen. Neonatal seksjonen gir avansert tilbod på nivå med universitetssjukehusa. Barn med behov for hjertekirurgi er sentralisert til Oslo Universitetssykehus. Nevrokirurgi, barnekirurgi og kirurgi ved misdanningar blir sendt til St. Olavs Hospital. Avdelinga har dei 5 siste år optimalisert diagnostikk og behandling ved bruk av pasientflytprosjekt og i form av reduksjon av innleggingar 10 % per år med dreiing til dagpasienttilbod. Felles sengepost for barn og unge har no 18 senger. Av desse er 12 primært for barnemedisinske pasientar og seks for kirurgi. I 2012 var om lag 65 % av brukte senger knytt til kirurgiske pasientar (døgn- og dagpasientar). Avdelinga ligg innafor dei nasjonale krava til ventetid og fristbrot, og tal epikriser, som blir sendt ut innan 7 dagar, er opp mot 100 % Utdanning og bemanningssituasjon Rekruttering av alle legestillingar er god. Avdelinga har godkjenning for 3 ½ år av spesialist-utdanninga. Avdelinga har godkjend stilling for 8 LIS-legar, 10 overlegestillingar og 2 turnuslegar, og gir praksisteneste til medisinstudentar frå NTNU og utlandet. Ei av LIS-legestillingane er prioritert av HMN til sideutdanning for 7

50 spesialiteten barne- og ungdomspsykiatri. Denne er ikkje lagt inn i rammene for LIS legestilling blir og brukt til sideutdanning for spesialiteten anestesiologi. Avdelinga følgjer alle avtaler for spesialisering av LIS legar. Avdelinga har som målsetting at spesialistane skal være generalistar. Spesialistane er fordelt i subspesialfelt 1, og kvart av felta skal ha meir enn ein spesialist med særleg kompetanse. Avdelinga har særleg kompetanse i neonatologi og barnekardiologi. Stilling nr 2 i barnekardiologi er tidlegare godkjent frå Ein LIS lege i teneste på universitetssjukehus fordjupar seg i kardiologi, og kjem tilbake hausten Avdelinga har særskilt kompetanse i onkologi og rheumatologi. Avdelinga har i tillegg stilling for 1,8 overlegar ved barnehabiliteringa. Avdelinga har 3 vaktsystem: LIS lege 8 delt tilstades, 8 delt spesialist bakvakt og 5 legar deler eigen neonatalvakt (tertiærvakt). Dette er mogleg fordi avdelingssjef med noko klinisk arbeid, ein spesialist i forsking, og ein lege i habiliteringa inngår i vakt. Avdelinga har for tida 4 spesialistar med spesiell kompetanse i barnekardiologi med beredskap. Ein av spesialistane i vakt gir poliklinisk tilbod og dekker tilsyn på barsel i Volda. Ein overlege utførar spesialistundersøkingar ved Statens Barnehus. Ein overlege i timeavtale tek noko poliklinikk i Molde. Neonatalseksjonen har landets høgste prosentdel på barneavdeling av spesialutdanna sjukepleiarar. Ved poliklinikk og dagbehandling har alle sjukepleiarar spesialutdanning. Sjukepleiarane ved felles sengepost dekker mange faggrupper, til dømes: hjerte/sirkulasjon, ernæringsproblem, kreft, lunge, infeksjon. Avdelinga har stor kompetanse innan hjerneskaderehabilitering. To sjukepleiarar er spesialutdanna i dette, saman med tverrfaglig personell har dei hatt opplæring ved Hvidovre i Danmark Forsking og fagutvikling Avdelinga har mange forskings- og fagutviklingsprosjekt, som til saman tek om lag 2 av legestillingane. Ein overlege med doktorgrad har 20 % overordna forskingsstilling, og koordinerer avdelinga sine forskingsprosjekt. Ein overlegespesialist er i siste fase av doktorgradsprosjekt, og disputerar rundt sommaren overlegar går inn i doktorgradsprosjekt i nær framtid. Fleire LIS legar har mindre forskingsprosjekt. 3 sjukepleiarar er i gang med mastergradsstudiar. Avdelinga har og starta eit samarbeid med Høgskulen i Ålesund om modulbasert spesialistutdanning for sjukepleiarar. Neonatalseksjonen har internasjonal godkjenning som nasjonalt senter for NIDCAP. Avdelinga har eige søvnlaboratorium, og er einaste barneavdeling i landet med kombinert tilbod om overvaking av både respiratoriske og nevrologiske komponentar som årsak til søvnforstyrringar/anfall. Store ressursar nyttast til trening og metodikken rundt Hjerte- og Lungeredning (HLR). Sjukepleiar og overlege underviser i HLR av barn ved andre intensiv - og fødeavdelingar i føretaket. Avdelinga har i alle ledd fokus på ungdomsmedisin, og gir eit omfattande tilbod til barn og unge med sjukeleg fedme. Fleire legar er aktive i norsk barnelegeforening sitt arbeid, gjennom styreverv og interessegrupper. Fleire tek del i nasjonale og internasjonale medisinsk faglege fora etter utpeiking av Helsedirektoratet, Barnelegeforeningen eller Legeforeningen (for eksempel Palliasjon, Prioritering, Spesialistutdanning) Opplæring Avdelinga organiserer ei rekke tilbod til pasientar/pårørande. Til dømes: Tverrfaglege kveldssamlingar to gonger årleg for: Astmaskole, Eksemskole (i samarbeid med hudavdelinga), Cøliakidagar/kveldar. Avdelinga har 1 Sjå faglege definisjonar som vedlegg til rapporten. 8

51 kveldssamlingar for besteforeldre og samlingar for diabetikere og CF pasienter, Rådgjeving til kommunane ved skoler, barnehagar og primærhelsetenesta av sjukepleiare og legar. Eksterne kurs gjennom pasientorganisasjonar, for eksempel barnerheuma (BURG) og kreftforeininga. Emnekurs for allmennlegar. Føredragsverksemd ved sjukepleiefag og andre helsefag ved Høgskolen Utfordringar: Areal: Poliklinikken er nær ved å nå grensa. Ein kan auke aktivitet ved utvida opningstid Neonatalseksjonen har for få overnattingsplassar til foreldre Fellesposten blir dominert av kirurgi, og i infeksjonssesongen er det store utfordringar. Dette skal endre seg ved opning av dagkirurgisk eining Kontorsituasjonen er utfordrande. Personale: Problematisk å halde på og rekruttere spesialkompetanse for anna fagpersonell enn legane flukt til kommunane og høgskolane som gir betre lønnsvilkår og vaktfri kvardag Utfordrande å ha nok sjukepleiar dekning på fellesposten. Dels på grunn av kompleksiteten av pasientar spreidd på mange rom, auka del pasientar med behov for fastvakt og tap av støttefunksjonar som til dømes portør. Sjukepleierkompetanse blir nytta til vask/reiing av senger og vask av rom. 2.4 Barne- og ungdomsavdelinga Kristiansund og Molde I Nordmøre og Romsdal er det sengepost, dageining og poliklinikk i Kristiansund, i Molde er det poliklinikk Diagnostikk og behandling: Barnesengeposten har no 8 senger (10 i 2012) og gir døgnbehandling til barnemedisinske og kirurgiske pasientar frå 0 til 18 år. Det er dagbehandlingstilbod for barnemedisinske og kirurgiske pasientar i sengeposten. Tal døgnopphald er redusert dei siste åra med ca 10 % per år. Tal dagpasientar har auka. Frå 2012 vart stengingsperiodane for sengeposten utvida til 8 veker på sommaren og i påska. Avdelinga behandlar barn med alle barnemedisinske problemstillingar med unnatak av spesialisert barnekardiologi og omfattande intensivbehandling. Det er rutinar for tverrfagleg samarbeid med HAB og psykisk helsevern. Barnelegane har tilsyn på barsel og gir akuttbehandling til sjuke nyfødde ved fødeavdelingane. Ved barnekardiologiske problemstillingar blir barna tilvist Ålesund. Barn med behov for intensivbehandling over tid vert overflytta barneintensiv ved St. Olavs. Nyfødde med behov for intensivbehandling vert overflytta til Neonatal intensiv i Ålesund. Avdelinga ligg innafor dei nasjonale krava til ventetid og fristbrot. Tal epikrisar som blir sendt ut innan 7 dagar er i betring (over 80 %) Utdanning og bemanningssituasjon, Forsking og fagutvikling Avdelinga har 6 overlegestillingar og 1 stilling for LIS. Ei overlegestilling er midlertidig omgjort til LIS. Pensjonert barnenevrolog jobbar 12 timer/veke. Det er tilsett i alle legestillingane når ny overlege startar 1. september. Denne legen har språkopplæring hausten Med den usikre framtida har det vore problem å rekruttere spesialistar, medan rekrutteringa til LIS-stillingar er god. Det har derfor vore behov for vikarar i periodar gjennom året. Ein overlege jobbar til dagleg ved poliklinikken i Molde, men tek del i vaktsystemet ved avdelinga i Kristiansund. Legane har heimevakt, og jobbar dagen før og etter vakt. Overlegane går dels i primærvakt, dels bakvakt. Med betre bemanning vil vaktfrekvensen og faren for brot på vernereglane bli redusert. 9

52 Overlegane dekker dei store fagområda i barnemedisin, med kvar sine spesialfelt; endokrinologi, nevrologi, magetarmsjukdommar og astma/allergi. Ein overlege jobbar deler av tida på barnehabiliteringa. LIS-legane kan få godkjend inntil 2 års teneste til spesialiteten i barnemedisin. Alle avtalar for spesialiseringa av LIS er oppfylt. Det blir gitt teneste til medisinstudentar frå universitetet i Trondheim og til medisinstudentar som studerer utanlands. Turnuslegane på medisinsk avdeling er innom barneavdelinga nokre veker kvar. Det er mange sjukepleiarar med spesialutdanning, eller som er i gang med vidareutdanning. Alle sjukepleiarane deltek også i interessegrupper for å auke kompetansen, gi undervisning og vegleiing. Det er grupper innan mage/tarmsjukdommar, kirurgi, nevrologi, psykiatri, diabetes og atopiske sjukdommar. Det er ikkje ledig tid til forsking Opplæring Avdelinga organiserar fleire dagskurs for opplæring av pasientar og pårørande i samarbeid med Lærings- og meistringssenteret, barnehabiliteringa og andre avdelingar, til dømes om diabetes, cøliaki, inflammatorisk tarmsjukdom, eksem/astma, matvarereaksjonar og epilepsi. Det er og opplæring av personalet i barnehagar, skolar og institusjonar, til dømes ved nyoppdaga diabetes og epilepsi eller sondeernæring. Legane har undervisning for helsesøstrer og primærlegar om aktuelle tema Utfordringar: Areal: Personale: For få undersøkingsrom på poliklinikken Behov for isolat på sengeposten Knapp bemanning på sjukepleiarsida etter kutt i Få legar har gitt stor vaktbelastning siste år og behov for vikarar i periodar. Dette vil bli betre i Ei LIS-stilling er lite for rekruttering 2.5 Avdeling for Habilitering av barn og unge (HABU) Habilitering av barn og unge er eit fagfelt som er særs tverrfaglig og er avhengig av medisinsk, sosialvitenskapeleg, psykologisk og pedagogisk kompetanse. Avdelinga gir tilbod til barn og unge med medfødd eller tidlig erverva funksjonshemming. I sentrale føringar og bestillardokument er det lagt opp til ei styrking av tenestetilbodet generelt og spesielt for medisinskfagleg kompetanse og kapasitet i tenestetilbodet. Avdeling for habilitering av barn og unge er organisert i to seksjonar. Seksjon for HABU på Sunnmøre (Ålesund) og seksjon for HABU Nordmøre og Romsdal (Kristiansund). Avdelingssjef er også seksjonsleiar i Kristiansund. Det er behov for å utvide medisinskfagleg kapasitet i Nordmøre og Romsdal (Kristiansund) til: 100 % barnelege, 100% sjukepleiar. I Sunnmøre (Ålesund)er det viktig å ha barnelegar som før, sjukepleiar som før. I tillegg er det behov for en sjukepleiar til som skal ha fokus på epilepsi og dekke heile klinikken. Ideelt sett bør begge seksjonar ha delstilling for barnepsykiater. 10

53 Arbeidsgruppa skal ha fokus på barne og ungdomsmedisin i utviklingsplanen. Behov for auka kapasitet i HABU utanom medisinskfaglege funksjonar er derfor ikkje tatt med. Regional plan for habilitering er no ute til høyring. Det er behov for å sette eit eige fokus på fagfeltet habilitering i Helse Møre og Romsdal i oppfølginga av den regionale planen. Barnelegar er organisert i avdelingane for barne- og ungdomsmedisin, men tek i vare medisinskfagleg funksjon i HABU. Stad: Barnelege Sjukepleiar Nordmøre/Romsdal (Kristiansund) 0,20 % 0 Sunnmøre (Ålesund) 1,80 % 1 Tabell: Tilgjengeleg barnelegestilling for habiliteringsarbeid. Medisinskfagleg kapasitet til barnehabilitering er underdimensjonert i Nordmøre og Romsdal per i dag, tilstrekkeleg på Sunnmøre. 2.6 Private avtalespesialistar Det er for tida ingen private spesialistar, verken med eller utan avtale. 2.7 Aktivitet For begge avdelingane viser utviklinga ein auke i dag og poliklinikk og reduksjon i tal innleggingar dei siste åra. Det er tendens til at innlagde pasientar ligg lenger/treng meir oppfølging; dette er hovud-sakeleg knytt til kronikargruppa. Det er ei utfordring at DRG-takst for dagbehandling enno er låg. Beleggsprosent (barnemed + total kirurgi - NIMES): jan-juni Kristiansund 64 % 68 % (korr. for stenging)redusert med 2 sengar Ålesund 66 % 69 % 11

54 Sunnmøre Avdelings-kode Døgn Dagbehandling Polikliniske Sum 2012 opphold kons 2012 Barnemed sengep Ålesund Barnehab Ålesund Volda innlagte Poliklinikk Ålesund og Volda Dagkirurgiske pasienter Volda Barnehab amb Ålesund Medisinske dagpasienter elektivt Ålesund Dagkirurgiske pasienter Ålesund Kirurgiske pasienter Ålesund 422 Sum Nordmøre og Romsdal Avdelings-kode Barnesengepost Kristiansund medisinske Barnesengepost Kristiansund kirurgiske Dagkirurgiske pasienter Kristiansund Poliklinikk Kristiansund Medisinske dagpas elektivt Kr.sund Barnehabilitering Kristiansund Innlagte Molde Poliklinikk Molde Dagkirurgiske pasienter Molde Døgnopphold 2012 Dagbehandling 2012 Polikliniske kons 2012 Sum * Sum *Innlagte Molde er frå kirurgisk klinikk og pasientar til undersøking for søvndeprivasjons-eeg. For habilitering av barn og unge er det innført nytt kodeverk frå Tala er derfor noko usikre. Det er eit relativt høgt tal barn som er innlagd i Molde, både kirurgi/ønh og nokre indremedisinske. Dette skuldast mellom anna dels den funksjonsdelinga som er mellom Molde og Kristiansund per i dag, og at ein del pasientar er innlagd til utredning ved Nevrologisk avdeling i Molde. Det ligg også ein del slik pasientar i Volda. Desse to sjukehusa har ikkje barnesengepost. Forskrift om barn i helseinstitusjon seier at barn som ligg i sjukehus skal fortrinnsvis leggast inn i barneavdeling. Kva gjeld barnemedisinske pasientar skjer dei fleste innleggingane i døgnpost som ø-hjelp (Kristiansund 89 %, Ålesund 83 %). For avdelinga i Ålesund er det ikkje med tal for polikliniske pasientar frå kirurgisk klinikk som blir lagt inn som dagpasientar, men ikkje er koda som dette. Dette gjeld også i mindre grad avdelinga i Kristiansund. 12

55 Ei analyse av tala viser korleis dette fordelar seg gjennom døgnet. Figur: Innleggingar ved Kristiansund sjukehus pr klokketime på helg og kvardagar, kirurgiske og medisinske pasienter. Diagrammet viser at de fleste innleggingane skjer mellom 08 og 17 på kvardagar, medan det i helgane er flest innleggingar frå kl 12 til midnatt. Figur: Ålesund sjukehus innleggingar pr klokketime helg og kvardagar, berre medisinske pasientar På kvardagar skjer dei fleste innleggingar mellom kl 09 og 20, medan det i helga er flest innleggingar mellom kl 12 og

56 2.8 Pasientstraumar, eigendekning og lekkasje til andre føretak Dersom ein ser på pasientstraumar og forbruksrate for det barnemedisinske tilbodet er det to tydelege tendensar: Store skilnadar i forbruksrate mellom dei ulike bustadområda i fylket Vesentleg lekkasje av pasientar frå Nordmøre og Romsdal til St. Olavs Hospital Tabell: Forbruksrate pr 1000 innbygger, barnepopulasjon. Totalforbruk uavhengig av behandlingsstad Dersom ein splittar desse tala opp i barnemedisin og kirurgi til barn (DRG-koding) ser ein tydelegare at Kristiansund bustadområde har det klart høgaste forbruket av barnemedisinske tenester (innlegging). For kirurgisk spesialisthelseteneste til barn er ikkje skilnaden så stor. Talla viser forbruk per 1000 innbyggar, ikkje absolutte tal. Tabell: Tal døgnopphald per 1000 innbyggarar i aldersgruppa 0-17 år for pasientar busett i Møre og Romsdal 2012 etter bustadsområde og kirurgisk og medisinsk DRG. Uavhengig av behandlingsstad. 14

57 Sosioøkonomiske tilhøve Delar av skilnaden i forbruk kan vere knytt til skilnadar i levekår i Kristiansund, jamfør rapport. Nokre i gruppa meiner at skilnad i forbruk (28 % høgare forbruk) er skilnad i levekårsutfordringar sosioøkonomiske tilhøve, psyk, rus etc. Helse Midt-Noreg opplyser at ved bruk av føresetnadane i Magnussen-modellen (50 % alder 50 % sosioøkonomiske faktorar) er det ikkje skilnad mellom Kristiansund kommune og snittet for regionen. Eigendekning og pasientlekkasje Ei analyse av kor pasientane frå dei ulike bustadområda blir behandla, syner at det er stor pasientlekkasje til St.Olavs Hospital, også av lokalsjukehuspasientar, frå Kristiansund og Molde bustadområde. 700 Pasienter fra Møre og Romsdal mellom 0 og 17 år behandlet ved St.Olavs hospital i døgn, dag og poliklinikk Kristiansund Resten av Kristiansund bostedsområde Molde Resten av Molde bostedsområde Ålesund Resten av Ålesund bostedsområde Volda Resten av Volda bostedsområde Rindal Samlet døgn Samlet dag Samlet poliklinikk Diagram: Døgn- og dagopphald og polikliniske konsultasjonar i aldersgruppa 0-17 år behandla ved St. Olavs Hospital 2012 etter type DRG for pasientar busett i Møre og Romsdal, fordelt på kor pasienten høyrer heime. Barneavdelinga i Kristiansund har i mange år hatt sommarstengt fire veker samtidig med fødeavdelinga. Stengingsperioden vart frå 2012 utvida til to månader om sommaren, og i tillegg var det påskestengd avdeling. 15

58 2.9 Utfordringar knytte til drift i dag og i framtida (drift og kvalitet) For begge avdelingar er det krevjande å finne ressursar til alle tiltak. Ved avdelinga i Kristiansund er det utfordrande å finne ressurs til å fullt ut dekke alle dei fire hovudoppgåvene i spesialisthelsetenesta. Pasientbehandling og opplæring blir prioritert, medan det ikkje er ledig tid til forsking. Til dømes er avdelingssjefane delvis tekne ut av klinisk drift utan at dette er kompensert med ressursar. Det er og utfordrande å rekruttere og halde på ønska kompetanse i ulike faggrupper i konkurranse med andre fagområde/institusjonar. Dette gjeld mellom anna spesialsjukepleiarar, pedagogar og psykologar. Geografi og samferdsle er ei utfordring samla sett i fylket. Gruppa legg til grunn at befolkninga i heile fylket skal ha lik tilgang på barnemedisinsk kompetanse. Ein må sjå på korleis tilbodet heng saman i heile helsetenesta, både i kommunehelsetenesta og i spesialisthelsetenesta og i samarbeidet mellom desse. Intensjonane i samhandlingsreforma er ikkje følgd opp enno. Begge avdelingane driv i dag over den økonomiske ramma. Klinikken må kome med tiltak, dette kan påverke drifta. For Kristiansund med poliklinikk i Molde er det ei driftsmessig og fagleg utfordring å ha verksemda på to stader, sjølv om dette gir ein betre service for dei to sjukehusa. Vaktsystemet er felles. Det har vore krevjande å få til tenesteplanar der utrykking ikkje fører til brot på vernereglane, med vesentlege vikarutgifter. Frå 1. september blir dette betra ved at ein ekstra lege inngår i tenesteplanen. Rekruttering og bemanning for legespesialistar er og ei utfordring for avdelinga i Kristiansund, på grunn av usikkerheit om framtidig tilbod og at det er ei lita avdeling. Ein ser fram til avklaring og til nytt sjukehus. Rekruttering av tverrfagleg kompetanse til habiliteringsarbeid er ei utfordring i heile klinikken, der ein ser at ein taper lønnsmessig mot kommunehelsetenesta. Stengingsperioden i Kristiansund vart i fjor utvida til to månader om sommaren og påskestengd avdeling. Frå sommaren 2013 har anestesi tilsyn ved akuttsituasjonar for nyfødde når barnelege ikkje er i vakt. Det er aktuelt å evaluere ordninga. Stengingsperiodane bidreg til usikkerheit hos ein del kroniske pasientar, og det har vore krevjande for begge avdelingane å følgje opp og informere ein del av desse pasientane. 3 DIMENSJONERANDE FØRESETNADER FOR FRAMTIDA 3.1 Demografisk utvikling Det er stor forskjell i veksten i barnepopulasjonen mellom kommunar og bustadområde. Veksten i barnepopulasjonen er noko mindre enn veksten i total populasjon Som for heile befolkninga vil det vere størst auke i enkelte kystkommunar, mindre auke i kommunar innanfor og nedgang i dei indre. Den sterkaste veksten i barnepopulasjonen vil finne stad på Sunnmøre. Utviklingsplanen tek utgangspunkt i faktisk pasientstraum per talla viser at barne- og ungdomsavdelinga i Ålesund dekker om lag 20 % av pediatrisk forbruk for Molde sjukehusområde. 16

59 Barnebefolkning Tabell: Statistisk sentralbyrå 0-17 år Nordmøre og Romsdal (utan Rindal) Sunnmøre (inklusive Vestnes, Rauma, Midsund og Sandøy*) Sum * Desse kommunane har nytta avdelinga i Ålesund sidan talet. Det er ikkje korrigert for faktisk bruk frå heile Molde regionen vedlegg 4 for komplette tal Også for dimensjonering av det pediatriske tilbodet vil faktorar som Møreaksen og lokaliseringa av det nye fellessjukehuset spele inn i tillegg til folketalsutviklinga. Veksten ein har hatt i innvandrarbefolkninga dei siste åra, har allereie gitt nye utfordringar med auka forbruk av pediatriske tenester. Denne gruppa har eit anna sjukdomsbilete og til dels større behov for sjukehustenester, og det er ofte behov for tolketeneste, sosionom mv. Det er forventa at denne utviklinga vil halde fram, og at den vil vere sterkast på Sunnmøre pga størst arbeidsinnvandring der. 3.2 Dag- og døgnbehandling av barn i sjukehus. Som utgangspunkt for vidare diskusjon har arbeidsgruppa satt opp modellar for ønska dagtilbod og døgntilbod i framtidig drift. Dette er mellom anna med bakgrunn i at utviding av dagtilbodet skal svarast ut særskilt i mandatet, og at det er ei nasjonal politisk føring at sjukehusa i større grad skal tenke utvida dagdrift for å gi eit meir tilgjengeleg tilbod og utnytte utstyr og lokalitetar betre Dagtilbod: Forskrift for barn i sjukehus seier at barn skal ikkje leggast inn så lenge det ikkje er fagleg nødvendig. Ein skal ikkje bruke meir enn nødvendig av pasienten si tid til behandling. Gruppa legg til grunn at eit dagtilbod inneheld både elektiv behandling og ø-hjelp. Det skal vere kvalitativt på same nivå som døgntilbod. Tilbodet skal ta omsyn til pasientane sine behov. Ein del brukarar ønskjer å kunne kome etter skule/arbeidstid, ein ønskjer høve til fleksibel kontakt med sjukehuset (t.d. SMS, telefon). Eit dagtilbod skal derfor vere opent til 1700 og kan vere opent lenger. Ein kan i stor grad gi same type behandling som i døgntilbod, men det vil likevel vere tilstandar som berre skal behandlast i døgnpost. Gruppa forutset at tilbodet gir mogelegheit for stabilisering og observasjonseining for pasientar som ikkje er alvorleg sjuke. Den elektive drifta må vere dimensjonert slik at dagtilbodet kan drivast utanom ø-hjelp. Lege- og sjukepleiarressurs må vere spesifikt avsett til drifta, og det er ønskeleg med erfarne sjukepleiarar/spesialsjukepleiarar. Utvida opningstid krev også at støttefunksjonane (lab, røntgen mv.) må ha tilsvarande opningstid. Infrastruktur, areal og utstyr må vere tilpassa utvida dagtilbod, mellom anna knytt til pasientar med smittefare. Det er ønskeleg med fleksibel areal/personellbruk mellom poliklinikk og dagbehandling. Døme på tilstandar som godt kan behandlast i eit dagtilbod (dette skjer i stor grad i dag også): 17

60 Pasientar med blodsjukdommar Pasientar med kroniske mage/tarmsjukdommar Pasientar som er til kortvarig observasjon etter ø-hjelp. Barn med mindre alvorlige infeksjonar Barn med lett dehydrering Døgntilbod: I døgntilbod behandlar ein tilstandar der det er nødvendig med innlegging for å gi ei god behandling. Døme på tilstandar: Respirasjonsstøtte C-Pap Behandling av krampe Komplikasjonar og opplæring ved diabetes Behandling med hyppig antibiotikadosering Rytmeforstyrringar og hjertesvikt hos barn. Tidlegare premature barn som kjem inn med sjukdom Alvorlege spiseforstyrrelser Alvorlege infeksjonar Alvorleg dehydrering Det er same kompetansebehov i døgnpost som i dagtilbod med unnatak av at det trengs spesialsjukepleiar for C-pap etc. 18

61 4 AVHENGIGHET MELLOM FAGOMRÅDE, FUNKSJONAR, SJUKEHUSEININGAR, MOT PRIMÆRHELSETENESTA 1.Linje (fastlege / legevakt) Radiologi Kirurgi / ortopedi Barn Gyn. / Føde / barsel Nevrologi ØNH Øye hud laboratorier Anestesi Illustrasjonen viser eksempel på fagområder med betydelig avhengighet. De fire fagområdene til venstre for skissen er ikke tegnet inn av hensyn til lesbarhet 4.1 Internt Det vil være skilnadar på optimale løysingar og kva som er mogeleg å få til med tilgjengelege ressursar. Erfaring viser at ein kan drive ei barneavdeling utan idealfunksjonar på plass, ved hjelp av avtalar og overføring av pasientar til andre avdelingar/ sjukehus. Det presiserast at støttefunksjonar og tilbod av andre spesialistar minst må vere på nivå med tilbodet til vaksne pasientar. I Ålesund er alle funksjonane som vurderast som nødvendige (M i modell 4.1.4) tilgjengelege. Alle dei ønskja (Ø i modellen) spesialitetane er tilgjengelege, men ikkje alle ønska servicefunksjonar. For Kristiansund er dette meir utfordrande pga. funksjonsfordelinga mellom sjukehusa. For Kristiansund: Ein del pasientar blir sendt direkte, eller vidaresendt, til Molde eller Trondheim ved mistanke om kirurgisk sjukdom eller behov for ultralydundersøking på vakttid, da det ikkje er tilgjengeleg i Kristiansund. Radiolog på vakt i Molde kan hjelpe med tolking av røntgenbilete og CT. Ved behov for EEG må pasientane sendast til Molde for undersøking på dagtid Ved behov for tilsyn frå ØNH-lege på vakttid må pasientane sendast til Molde Det må vere tilgang på intensiv avdeling. Det er ofte kort periode som trengst på intensiv, men tilbodet må vere tilgjengeleg også for barn. Dette er ei felles problemstilling for heile føretaket. Tilbodet til barn og unge må sjåast i samanheng med det kirurgiske tilbodet. Tilsvarande må det vere spesiell anestesikompetanse til små barn I et trygt fødetilbud kapittel 8 presiseres i forhold til barnelege/-avdeling at: o Fødeavdelingens behov for faglige støttefunksjoner må være sikret o Barneavdelingen, dersom slik finnes, må ha en vaktordning for lege og sykepleiere som sikrer tjenester i samsvar med fødeavdelingens behov 19

62 4.1.1 Private avtalespesialistar Avtalespesialistar bør integrerast med resten av spesialisthelsetenesta. Helseføretaket må stille aktivitetskrav til dei. Avtalespesialistane skal hjelpe det offentlege med å ta ned ventelister og ordne opp i flaskehalsar, og dei skal bidra til å desentralisere tilbod og kompetanse. Stillingane bør opprettast der det er manglande dekning, heller enn at spesialistar i sjukehusa reiser ut. Det er fordelaktig å knytte slike stillingar opp mot eit DMS Barn med behov for intensiv behandling Barn med behov for intensivbehandling må ha eit like godt tilbod som vaksne. Behandlinga krev nært samarbeid mellom anestesi- og barneavdelingane. No finnest den einaste barne-intensivavdelinga i regionen ved St. Olavs Hospital. Det er semje om at dei alvorligast sjuke intensivpasientane skal behandlast ved St. Olavs Hospital, jamfør regional Strategi Nokre pasientar ligg i ei gråsone mellom intensiv og sengepost der pleietyngde og overvåking er meir utfordrande i ei marginalt bemanna sengepost, såkalla intermediærpasientar. Nokre i gruppa ønskjer å auke kompetansen slik at ein kan gi desse pasientane eit trygt tilbod lokalt utan overflytting til intensivavdeling. Vaksne pasientar med slik problemstilling blir behandla i ordinær sengepost. Dette er til dømes pasientar med behov for CPAP og enkelte pasientar med diabetes og epilepsi. Nokre meiner at det vil stille for store krav for å behandle få pasientar, og er urealistisk økonomisk. Det vil krevje oppbygging av kompetanse og ekstra innleie av pleiepersonell Transport Ei analyse av helikoptertransport viser svært god tilgjenge for luftambulanse ved bra vær og også god tilgjenge ved dårleg vær, men ein må pårekne noko lenger responstid ved bruk av ambulansefly eller Sea-King. Del oppdrag som ikkje er avvist grunna vær, tenestetid, teknisk eller samtidskonflikt for de tre aktuelle basane som kan betene Kr.sund: Ålesund: 84% - Dombås: 86% - Trondheim: 81% Skal ein se på teoretisk tilgjenge er det mest interessant å skilje mellom avvist pga vær og andre årsaker. Dette fordi en må anta at i de fleste tilfeller vil alle helikopter ha problem med vær for en gitt pasient fra Kr. sund. For øvrige pasienter vil det teoretisk være mogeleg ut frå tallene over å gi et tilbud til praktisk talt alle. Kr.sund sjukehus rekvirerte Ålesunds-helikopteret totalt 59 gonger i 2012, 20 av disse ble avvist eller avbrutt. Ca 1/3 avvises pga dårlig vær, det skulle bety 6-7 pasientar frå Kr. sund. For disse vil alternativet være ambulansefly eller Sea-King med noe lenger responstid.(da føreset ein at Dombås og Trondheim har samme værhinder.) Gruppa legg til grunn at dei samla ambulansetenestene inkludert bilambulanse minst må vere på nivå med i dag kva gjeld kvalitet og tilgjenge. 20

63 Figur: Flytid med helikopter illustrasjon henta frå arbeid med ROS-analyse. 21

64 4.1.4 Modell for avhengighet Det vil være skilnadar på optimale løysingar og kva som er mogeleg å få til med tilgjengelege ressursar. Dersom alle nødvendige ressursar er til stades legg arbeidsgruppa til grunn følgjande idealmodell som beskriv avhengigheit av nærleik til andre spesialistar og tilgjenge i vakt (Må= M Ønsker = Ø) Avhengighet til andre spesialitetar Elektivt Øhjelp Anestesi lege M M Radiolog M M Kirurg Ø M Ortoped Ø M ØNH lege Ø M Øye Ø Ø Hud Ø Gyn Ø M Barnehabilitering Ø Psykisk helsevern for barn og ungdom Ø Ø Avhengighet til servicefunksjoner Elektivt Øhjelp Laboratorie M M Røntgen* M M Nevrofysiologi M Ø Mikrobiologi M Ø Patologi Ø Sjukehusapotek M Ø Tilgjenge til akutt ultralyddiagnostikk og radiologiservice er nødvendig. Når det gjeld ultralyd kan dette enten løysast med å ha radiolog tilgjengeleg større delar av døgnet/på helg, eller ved å skolere pediatrane i bruk av ultralyd ved akutte problemstillingar. Tilbod om tverrfaglig personell, som for eksempel ernæringsfysiolog, psykolog, ergoterapeut, logoped, fysioterapeut og sosionom bør vere tilgjengelig og kan evt. avtalast med andre avdelingar slik det gjerast i dag. Kommentarar: Føde/ barselavdelingar er avhengige av barneavdelingar. Nivået på det pediatriske tilbudet vert regulert av føringar i Trygt fødetilbud. 4.2 Eksternt Det er stor skilnad i kompetanse og evne til å ta seg av barnemedisinske pasientar i kommunane. Oftast ser dette ut til å vere knytt til erfaring og tid i kommunen, men det kan også ha å gjere med ulik oppfatning av korleis ein skal bruke spesialisthelsetenesta. Praksiskonsulent i Helse Møre og Romsdal (fastlege tilsett i føretaket i deltidsstilling) har vore med på eit av møta i arbeidsgruppa. Etter å ha innhenta tilbakemeldingar frå fastlegar har praksiskonsulenten laga eit notat som ligg ved rapporten. I notatet peikar ein mellom anna på primærhelsetenesta sitt behov for støtte frå spesialistkompetanse ved handtering av sjuke barn og unge. Endringar i tilbodet på sjukehusnivå vil gi ringverknader i kommunehelsetenesta og få konsekvensar for korleis ein må innrette tilbodet der. Det er og problemstillingar knytt til vær og transport, der fastlegegruppa ser med bekymring på beredskap og kva kompetanse som er tilgjengeleg for å handtere sjuke barn/vurdere dei for sending. Dette og andre tilhøve er meir omfattande omtala i vedlegget. 22

65 Andre moment som har vore diskutert knytt til samhandling eksternt: Samhandlingsreforma krev ei systematisk kompetanseoverføring frå spesialisthelsetenesta til kommunehelsetenesta. Dette er spesielt viktig innafor den akuttmedisinske kjeden for barn. Grunna ventetidsgarantien skjer det ofte at ein på grunn av dårleg tilvising må ta inn pasientar til undersøking sjølv der det ikkje er nødvendig Koordinerte forløp: Målet for arbeidet i denne gruppa er å sikre eit kvalitativt likeverdig tilbod til barn med behov for koordinerte tenester. Dette betyr at alle skal kunne komme inn i kvalitetssikra pasientforløp. Reisevegen vil vere ulik til tilbodet, men innhaldet og ventetida skal vere lik. Behovet for tolketenester er stort, og dette behovet vil venteleg auke tilsvarande veksten i barnepopulasjonen, jfr. stor arbeidsinnvandring, spesielt i kystkommunane. Avtalespesialistar: Skal integrerast med resten av spesialisthelsetenesta. Helseføretaket må stille aktivitetskrav til dei. Avtalespesialistane skal hjelpe det offentlege med å ta ned ventelister og ordne opp i flaskehalsar, og dei skal bidra til å desentralisere tilbod og kompetanse. Stillingane bør opprettast der det er manglande dekning, heller enn at spesialistar i sjukehusa reiser ut. Det er fordelaktig å knytte slike stillingar opp mot eit DMS. 5 NASJONALE OG REGIONALE FØRINGAR SAMANLIKNING I REGI AV BARNELEGEFORENINGA EIT TRYGT FØDETILBOD Handlingsplan for habilitering av barn og unge Trender i norsk pediatri som kan få konsekvensar (spesialisering endring i spesialistutdannelsen) 6. SKISSERING AV UTVIKLINGSBILETE FOR FRAMTIDA 6.1. Utviklingsbilete modellar Det pediatriske tilbodet i Helse Møre og Romsdal består i dag av ei lita og ei middels stor somatisk Barne og ungdomsavdeling. Begge avdelingane driv i dag over budsjett (aktuell drift med nye og ikkje- budsjetterte oppgåver + meirforbruk manglande omstillingstiltak). For Barne- og ungdomsavdelinga i Kristiansund, inneber to av modellane vesentlege endringar i drifta for å svare ut mandatpunkta. Ålesund svarar ved dagens drift ut mandatpunkta utanom økonomi. For Barne- og ungdomsavdelinga i Ålesund, vil ei eventuell endring i driftsmodell i Kristiansund føre til fleire døgnopphald. Tidsmessig vil ei implementering av vedtak på driftsendring kunne falle saman med opning av ny dagkirurgisk eining i Ålesund, noko som vesentleg avlastar avdelinga på dagtid. Avdelinga må derfor kunne ta i mot dei ekstra pasientane frå Nordmøre og Romsdal utan at det blir tilført ekstra ressursar. I tillegg må ein sjå på om ferske tall frå Samdata kan gi grunnlag for ytterlegare nedbemanning på pleiesida. På legesida er vaktordningane i Ålesund robuste nok til å ta omlegging til nye driftsmodellar, men det vil i epidemisesongen kunne bli noko meir utrykning på vakt for spesialist. Arbeidsgruppa har sett opp tre ulike modellar eller framtidsbilete for det barnemedisinske tilbodet i klinikken. Desse er deretter vurdert ut frå faglege, økonomiske og andre konsekvensar. 23

66 Alle modellane legg til grunn kva gruppa har sagt om dimensjonerande føresetnadar, til dømes innretting av dagtilbod, døgntilbod, samarbeid med andre fag mv. Alle modellane føreset også lik drift 52 veker i året, det vil seie at ein unngår problematikken med sommarstenging. Kva gjeld det polikliniske tilbodet og tilsyn med nyfødde i Molde og Volda, er dette tenkt likt i alle modellane, altså som i dag. Ein føreset tilstrekkeleg kapasitet på pasienthotellsenger både på Sunnmøre og i Nordmøre og Romsdal. Det er ikkje pasienthotell i Kristiansund i dag. Dei tilgjengelege sengene er ikkje egna for pasientar med følgje. Der ein ser for seg alternative driftsmodellar i nytt felles akuttsjukehus for Nordmøre og Romsdal, som skil seg frå drifta i mellomperioden, er dette kommentert spesielt. Dersom Helse Møre- og Romsdal framleis ikkje har radiolog i vakt, må barnelege settast i stand til slik diagnostikk ved skolering i ultralyd. Dette vil krevje ressursar til utdanning og utstyr, uavhengig av val av modell. Gruppa føreset samanhengande utdanningsløp for LIS legar i føretaket og i regionen. For alle scenario vil det vere barnehabiliteringsteneste m/lege i både Ålesund og Kristiansund. Viser til eige avsnitt om habiliteringa, punkt 2.5. Alle alternativa kan også ha avtalespesialistar utanfor sjukehusa. Neonataltilbodet i Ålesund, med si eiga vaktordning, er halden utanfor modellane og er berre lista opp i oversiktstabell nedanfor. Det er vedteke at neonataltilbodet skal sjåast på av ei eige arbeidsgruppe Behov for å kvalitetssikre berekningar I denne versjonen av rapporten ligg det ved økonomiske berekningar som må kvalitetssikrast nærare, ettersom dei ulike modellane ikkje er direkte samanliknbare med omsyn til kva føresetnadar som er lagt inn for bemanning, pasientstraumar og inntektsføring. I takt med dei siste års utvikling forventast at tal innleggingar vil gå ned med 10 %, i tillegg kan ein risikere ytterlegare 10 % fordi ein del pasientar vil unngå innlegging/gå til St. Olavs Hospital med ny driftsform. Dette er ikkje berekna i modellane. Det er heller ikkje berekna skilnader i døgnopphald mellom avdelingane. For eksempel utgjer i dag eit 10 % tap av DRG frå døgnopphald i storleik Oppgradering med 1 spesialist-stilling i modellane i forhold til 2013 drift, er for å gi mulighet til heilårsdrift.det er det ikkje i dag Modell A: Denne modellen er prinsipielt lik drifta i dag, med døgntilbod både i Ålesund og Kristiansund, men begge stader legg ein til grunn eit utvida dagtilbod for elektive pasientar, med drift til kl 1700 og eventuelt lenger. Som i dag er det lege i heimevakt i Kristiansund og lege i vakt på sjukehuset i Ålesund. I nytt akuttsjukehus for Nordmøre og Romsdal må ein vurdere å oppgradere vakt frå heimevakt til vakt i sjukehuset, i tråd med framtidig utvikling i vaktberande fag generelt. Personellmessig er avdelinga i Kristiansund rusta opp med tilstrekkelege legeressursar, slik at ein kan ivareta alle dei fire hovudoppgåvene i spesialisthelsetenesta på ein god måte, og sikre vaktordningar som ikkje medfører brot på arbeidsmiljølova. Modellen er å betrakte som ein "idealmodell" kva gjeld ressurstilgang. 24

67 Modell B: Ålesund/Sunnmøre: Drift som i modell A (altså omtrent som drifta i dag). Kristiansund/Nordmøre og Romsdal: Utvida dagtilbod ( måndag-torsdag, fredag til 1530) med både elektiv drift, poliklinikk og ø-hjelp i dette tidsrommet (ikkje helg- og helligdagar). Det er ikkje døgntilbod i denne modellen. Eit fleirtal (91 % i Kristiansund og 73 % i Ålesund i tida for heile veka) av pasientane blir lagt inn i denne perioden. Tidspunktet er også vald med bakgrunn i politiske signal. Ein føreset tilstrekkelege personellressursar til å ivareta dei fire hovudoppgåvene og unngå brot på arbeidsmiljølova. Kva gjeld vaktberedskap for legar er dette i Ålesund likt med drifta i dag. For Kristiansund er det to mogelege alternativ: Modell B1: Ikkje vakt i Kristiansund etter kl. 21 (vakt på dagtid). Modell B2: Vaktordning med heimevakt opp mot fødeavdelinga, men ikkje for andre innleggingar. Etter 2100 om kvelden, når det utvida dagtilbodet er stengt, blir ø-hjelp sendt vidare til Ålesund. Kostnad for dette er ikkje tatt med i berekning av modellane. Dersom modell B er aktuell som modell i nytt sjukehus vil fødeavdelinga i sjukehuset vere så stor at det er tilrådd barnelege i vakt for vurdering av nyfødde med problem Modell C - 5-døgnspost i Kristiansund Ålesund/Sunnmøre: Drift som i modell A (altså omtrent som drifta i dag, men med utvida dagtilbod). Kristiansund/Nordmøre og Romsdal: Her ser ein for seg ei mellomløysing mellom modell A og B, med utvida dagtilbod og døgntilbod i 5-døgnspost i Kristiansund. Måndag til fredag er det heimevakt for barnelegar i åpningstida. Tilsvarande som for dei andre modellane er personellressursar justert. Tilbodet i ein 5-døgnspost vil opne kl 0730 på måndag og stenge 1530 på fredag, og drifta må planleggast ut frå desse ytre punkta Synspunkt på modellane For alle modellane er støttetenester som sosionom, ernæringsfysiolog mv. halden utanfor berekningane for Kristiansund, da desse tenestene er fellesfunksjonar med andre fag, og ligg i anna avdeling i dag. Det er likevel ein føresetnad at det eksister slike tenester. Barnemedisinske ressursar til barnehabilitering er også berekna utanfor modellane (vist i tabell). Kostnader til desse punkta kjem altså i tillegg for begge modellar. For modell B er kirurgiske dagpasientar tekne ut av berekningane for Kristiansund sjukehus, slik at ein kan samanlikne driftsmodell og dimensjonering med Ålesund sjukehus (der desse er trekt ut til dagkirurgisk post i sjukehuset). Modellen viser altså løysing og dimensjonering for det barnemedisinske tilbodet. Ein legg likevel til grunn at det i Nordmøre og Romsdal framleis skal vere eit tilbod til dagkirurgiske barnepasientar i barneavdeling, og dette kjem i tillegg til kostnadane som er vist. 25

68 I modell A er ikkje barnekirurgiske pasientar ved Kristiansund sjukehus trekt ut, slik at modell A og B ikkje kan samanliknast på dette punktet Modell A (som i dag, men oppjustert bemanning i Kristiansund ) Modellen vil gi auka kapasitet både til å gi eit utvida dagtilbod (anslag 10 %), og til å ta tilbake lekkasje av poliklinisk verksemd og i nokon grad også innleggingar frå St. Olavs Hospital. Den gir rom for tverrfaglig samarbeid i klinikken (barnemedisin, habilitering og psykisk helsevern), å gi opplæring og vegleiing til kommunehelsetenesta, og til fagutvikling og forsking hos eigne tilsette. Arbeidsgruppa legg til grunn at denne modellen vil rekruttere betre enn i dag, sett i lys av det framtidige felles sjukehuset. I interimsfasen er det framleis noko usikkerheit knytt til rekruttering, ettersom ein treng tid til å auke bemanninga, men modellen tek i vare den langsiktige tryggleiken til tilsette. I nytt felles sjukehus vil ein måtte vurdere overgang til vakt i sjukehuset (heimevakt i interimsperioden). Begge typane vaktordning tek omsyn til behova ei fødeavdeling har for tilsyn av barnelege. Kirurgiske barn: I alle modellane er desse innlagd i barnesengepost i Ålesund. Ved modell A kan både kirurgiske dagpasientar og kirurgiske innlagde framleis vere i avdelinga i Kristiansund. I planlegginga av eit nytt fellessjukehus må ein vurdere om det skal vere eigne senger for barn med kirurgiske problemstillingar. I planperioden vil ein betre kunne vurdere utviklinga i døgnbehov ut frå forbruk i Molde og Kristiansund. Modellen bidreg til å sikre likeverdig tilgang til pediatriske tenester i fylket. Samstundes vil det krevje ressurstilførsel for å få dette til. Dei samla økonomiske utfordringane i klinikken vil auke med denne modellen. Det er ulik oppfatning om det i framtida vil vere nok pasientar til to tilbod som skildra i denne modellen. Vurdering ut frå mandatet: Utviklar kompetansen og utvida dagtilbod: Dagtilbodet blir til ein viss grad utvida. Modellen legg til rette for å utvikle kompetansen. Nokre medlem i gruppa er usikre på om det i framtida vil vere eit stort nok pasientgrunnlag for denne modellen. Sikrar rekruttering og faglig utvikling fram mot nytt sjukehus: Modellen legg til rette for dette dersom ein føreset at den blir oppretthalden inn i nytt sjukehus. Sikrar drift som tek i vare tilsette i forhold til vernereglane: Modellen tek i vare vernereglane. Kan drivast innan økonomisk ramme: Modellen vil krevje auka ramme. Utgangspunktet er 2013 budsjett. Scenario A med oppbemanna personell frå dagens 31,3 stillingar til 34,5 stillingar, gir auka kostnader: 3,363 mill. Det er rekna med 7 overlegar og 1 LIS lege. Det er delte meiningar i gruppa om det vil vere best for barn på Nordmøre og i Romsdal å behalde døgnåpen barneavdeling i Kristiansund. Dette vil gi eit godt og nært tilbod til alle medisinske og kirurgiske barn og nyfødde. Ei slik drift i interimsfasen vil sikre vidareføring av kompetanse og ressursar til det nye sjukehuset.slik vil alle barn i Møre og Romsdal få likt tilbod. 26

69 Modell B: Ein føreset at modellen gir høve til å dekke barnemedisinske tenester til barnehabiliteringa, opplæring og rettleiing til kommunehelsetenesta, og fagutvikling og forsking hos eigne tilsette. Pasientgrunnlaget for ØHj vurderinger vil vere om lag 300. Pasientbehandling I denne modellen tek Ålesund mot alle pasientar med behov for døgnopphald. Eit utvida dagtilbod i Nordmøre og Romsdal kan ta hand om ein del problemstillingar, som tradisjonelt har vore innlagd i døgnpost. Det kan vere noko grad av poliklinisk verksemd på ettermiddag. Det vil også vere høve til observasjon dag /ettermiddag, slik at ein kan sjå effekt av behandling. Dette er forventa utvikling og effekt begge stader. Det er ulike syn på i kva grad dette gjer at fleire pasientar kan ferdigbehandlast i Nordmøre og Romsdal utan innlegging. Modellen gir rom for utvida dagdrift/poliklinisk tilbod, og kan gi rom for å ta tilbake poliklinisk lekkasje frå St. Olavs Hospital. Det er ulike syn på om det er realistisk. Det må vurderast om dette krev ein ekstra spesialiststilling. Ei slik utvikling avheng av fleire ulike tilhøve, mellom anna kor attraktivt tilbodet blir oppfatta å vere. Barn med store habiliteringsbehov og deres familier er hyppige brukere av innlegging i barneavdeling og kontroller ved pediatrisk poliklinikk. For dem er det av vesentlig betydning å møte legar og sjukepleiarar som kjenner barnet og familien godt, og som i tillegg kjenner lokale forhold. Ved en evt. nedlegging av sengepost i norddelen av helseforetaket, vil det bli mer krevande for desse familiane å halde seg til fagpersonell på sengeavdeling i Ålesund i tillegg til barnelegar på poliklinikk og HABU (Habilitering Barn og Unge) i nord. Kirurgiske barn: Desse barna blir anten flytta over til felles sengepost i Ålesund (t.d. akutt abdomen under 5 år, hovudskadar under 2 år) eller innlagt i dei respektive moravdelingane i Volda, Molde og Kristiansund (kirurgi, ØNH, ortopedi mv.). Slik er det i dei fleste norske sjukehus i dag, men gruppa meiner dette ikkje er i tråd med intensjonane i forskrift om barn på sjukehus. Pasientstraum og transport Reise til innlegging i Ålesund for barn og familiar, som i dag blir lagt inn i Nordmøre og Romsdal, vil gi auka belastning for heile familien. Det er ulike syn i gruppa på kva ein legg i omgrepet likeverd, om ein tek med reiseveg eller ikkje. Ein del pasientar frå Moldeområdet, som i dag blir innlagd i Kristiansund, kan i framtida gå direkte til Ålesund eller St. Olavs hospital. Det er mogeleg at dette kan auke også anna barnemedisinsk pasientlekkasje frå Kristiansund. Det må reknast på kostnadar til gjestepasientar til St. Olavs Hospital. Modellen vil auke transport med ambulanse og helikopter, spesielt dersom ein ikkje har vakt for å ta hand om sjuke nyfødde, og transportutgiftane vil auke. Kapasitet på desse tenestene må vurderast, også med tanke på kapasitet til overflytting i tide til stenging om kvelden. Den akuttmedisinske kjeda ved transport må analyseras, t.d vurdering av kor forsvarleg det er å sende eit betydeleg tal pasientar gjennom året, især i vinterperioden kor regularitet på helikopter er lågare. Skolering av bilambulansetenesta i å handtere barn (t.d. HLR, væske behandling, overvaking), er viktig. Kvaliteten på luftambulansetenesta må oppretthaldast minimum på same nivå som i dag. Berekningar for auka transportutgifter bygger på estimat over forventa innleggingar i Ålesund, kostnadsrekna turretur Kristiansund (i snitt 920 kr per reise) med eigen bil minus forventa bruk av ambulanse /helikopter. Vårt estimat er at ca. 50 % av transport vil skje med bil. Taxi blir lite brukt i forhold til dei andre transportformene. Helikopter og ambulanse er rammebetalt og kostnadene uavhengig av bruk. Derfor vil auka transportkostnader i våre utrekningar bli små, i storleik /år ved modell B. 27

70 Tilbod til nyfødde Utan barnelege i vakt vil det vere eit dårlegare tilbod til nyfødde i Kristiansund enn i dag. Molde og Volda har ikkje slikt tilbod i dag. Fram mot nytt fellessjukehus må ein vurdere om denne modellen skal kombinerast med vakt mot ny og større fødeavdeling. Ei vaktordning opp mot fødeavdeling gir betre teneste for denne avdelinga, men det kan vere tilfelle kor det er usikkert kva for pasientar ein skal handtere medan ein er på vakt. Dersom det ikkje er vakt opp mot fødeavdelinga, må ein sikre opplæring av personellet som må handtere nyfødde. Dette gjeld og sjukehus som ikkje har barneavdeling. Denne opplæringa gjerast i dag, men må systematiserast meir, med regelmessig gjennomgang av kunnskap og evne til samhandling og kommunikasjon i akuttsituasjonar med nyfødde. Dersom ein legg inn vakt mot fødeavdelinga, vil det vere gunstig for rekruttering og for etablering av vaktsystem på det nye sjukehuset. Det vil krevje ei ekstra legestilling i forhold til dagens drift pga heilårsdrift. Samhandling I arbeidsgruppa er det ulike syn på kor godt tilbodet blir for familiar opp mot kommunehelsetenesta. Her må ein vurdere kompenserande tiltak som skolering/utdanning av fastlegar for å handtere fleire problemstillingar nær pasienten. Det vil også vere ei ulempe at barn som nyttar sjukehus ofte, må møte mange ulike behandlarar. Modellen kan skape usikkerheit hos pasientar, pårørande og innleggande legar med tanke på kor dei skal ta kontakt for å få hjelp. Ein kan sjå for seg auka utfordringar med å koordinere helsehjelp og kontrollar. Fleire i gruppa meiner at modellen ikkje tek i vare krav til opplæring og utdanning, og til likeverd i tilbodet. Personell og utdanning Modellen medfører ei nedbemanning av sengeposten i Kristiansund. Helse Midt-Norge har laga ein omstillingsavtale som sikrar tilsette rettar knytt til nedbemanning, mellom anna fortrinnsrett til andre aktuelle stillingar ved same arbeidsplass eller andre stadar i føretaket. Mange tilsette må likevel finne nye oppgåver og miljøet vil bli noko redusert. Det kan vere ein risiko at ein tapar kvalifisert personell før ein skal byrje å rekruttere inn i nytt sjukehus. Dersom ein legg til grunn eit meir omfattande tilbod i det framtidige sjukehuset kontra interimsperioden, meiner delar av gruppa at fagfolk kan forsvinne i mellomtida. Andre meiner at dette vil vere mindre problem, ettersom eit nytt sjukehus vil rekruttere godt i seg sjølv. Det er diskusjon om kva konsekvens endringa vil ha for den kompetansen som vil vere igjen i Kristiansund, t.d. for nokre grupper som treng tverrfagleg behandling, dersom volum på akutt hjelp går ned. Truleg vil ein kunne behalde delar av utdanninga for LIS-legar, men dei kan få redusert teljande tid (to år i dag). Dersom ein berre reknar med overflytting av barnemedisinske pasientar til Ålesund, er det ikkje behov for meir personale der på dag og kveld, etter utflytting av dagkirurgiske pasientar ved sjukehuset, men bemanninga må aukast på natt ved overføring av personellressursar frå dag. Vurderingar ut frå mandatet: Utviklar kompetansen og utvida dagtilbod: Modellen gir rom for utvida dagtilbod, men det er ulikt syn i gruppa på om den vil bidra til å utvikle den barnemedisinske kompetansen - nokre meiner at den vil bli forringa, andre meiner at det ikkje treng å vere tilfelle. 28

71 Sikrar rekruttering og faglig utvikling fram mot nytt sjukehus: Det er ulike syn på om modellen sikrar rekruttering og faglig utvikling fram mot nytt sjukehus, mellom anna om andre driftsformar enn døgndrift er fagleg interessante for legar (kva prosedyrar ein kan utføre mv), og om det i framtida er ein fordel eller ulempe med ein driftsmodell med endra arbeidstid. Sikrar drift som tek i vare tilsette i forhold til vernereglane: Modellen sikrar ei drift som tek i vare tilsette med omsyn til vernereglane Kan drivast innan økonomisk ramme: Så langt viser berekningane ei innsparing i forhold til drift i dag. B1 (utan vakt mot fødeavdelinga): Med 1 ekstra legestilling og 22,5 stillingar totalt: reduserte kostnader med 4,146 mill. Med dagens budsjetterte legestillingar: 5,246 mill. Det er ulik oppfatning om det er mogleg å gjennomføre omstilling i Ålesund utan auka utgifter. Redusert pasientgrunnlag(sjå ovanfor) vil svekke økonomisk effekt av modellen Modell C: For denne modellen vil mange av synspunkta vere like med modell B. I denne modellen tek Ålesund mot alle pasientar i helga. Deler av uka gir det høve til innlegging nærare heimen. Modellen gir rom for utvida dagdrift/poliklinisk tilbod, og kan gi rom for å ta tilbake poliklinisk lekkasje frå St. Olavs Hospital. Pasientgrunnlaget i denne modellen vil for barnemedisinske pasientar vere På vekedagane vil modellen utvide tilbodet til alle barn, gi betre tilbod for kirurgiske pasientar og vakttilbod opp mot fødeavdelinga og sjuke nyfødde. I helgene må kirurgiske pasientar leggast på moravdelingane (sjå modell B). Styrken i modellen er at personalet kan nyttast fleksibelt mellom dagbehandling og sengepost. Generelle erfaringar viser at 5-døgnspost høver for elektiv drift. Driftsmessig må ein planlegge elektive pasientar (medisinske, ØNH mv) måndag formiddag og fredag ettermiddag dersom ein nytte bemanninga desse dagane på ein effektiv måte. ØHJ kjem ikkje til faste tider og det kan vere vanskeleg å dimensjonere personalressursar tilpassa to typar drift. Dette gjeld i sær måndag og fredag. Modellen vil framleis gi eit sengetilbod i Nordmøre og Romsdal, men med nokre driftsutfordringar. Ein viser til utgreiinga om tilbodet til barn og unge i 2011, sjå rapport her: midt.no/1011/sakslite%20og%20protokoll/sak% %20-%20vedlegg%2003%20-%20sluttrapport%20- %20Framtidig%20tilbod%20til%20barn%20og%20ungdom%20-%20endeleg%20versjon.pdf Vurdering opp mot mandatet: Utviklar kompetansen og utvida dagtilbod: Modellen utvidar tilbodet til alle barn i vekedagane, gir betre tilbod for kirurgiske pasientar og vakttilbod opp mot fødeavdelinga og sjuke nyfødde i åpningstida. Sikrar rekruttering og fagleg utvikling fram mot nytt sjukehus: Modellen vil kanskje vere meir rekrutterande enn modell B. Den kan ta i vare kompetanse fram mot nytt sjukehus. Sikrar drift som tek i vare tilsette med omsyn til vernereglane: Hovudsakeleg vil punktet bli svara ut. Ferieavvikling utan vikar eller ekstra legestilling er utfordrande. 29

72 Vedlegg Kan drivast innan økonomisk ramme: Så langt viser berekningane ei innsparing i forhold til drift i dag. Med 1 ekstra lege og totalt 28,0 stillingar: reduserte kostnader med 1,896 mill. Med dagens budsjetterte legestillingar: 2,996 mill. Redusert pasientgrunnlag(sjå ovanfor punkt), vil svekke økonomisk effekt av modellen Definisjonar (kjelde Helsedirektoratet Spesialistutdanninga) En legespesialist er en lege som har dokumentert at hun/han oppfyller definerte krav innen en spesialitet. En hovedspesialitet betegner en medisinsk spesialitet hvor utdanningen i hovedsak foregår innen spesialiteten. En grenspesialitet betegner en ytterligere avgrensning av et område innen en hovedspesialitet. Utdanningen bygger på hovedspesialiteten og utdyper et område av den. En subspesialitet betegner en ikke godkjent undergruppering av en spesialitet uten formelle utdanningskrav og uten formell kompetanse. Et kompetanseområde er et fagområde som ligger utenfor den spesialiteten man har og som er felles arbeidsområde med én eller flere andre spesialiteter Det foreligger i dag ingen grenspesialiteter i pediatri. Den norske Barnelegeforening (NBF) og European Academy of Paediatrics (EAP) drøfter retningslinjer for formalisering av subspesialiteter. Subspesialister organiseres i NBF gjennom interessegrupper. En rekke interessegrupper utarbeider retningslinjer og krav til subspesialisering ROS-analyse Det er gjennomført ei ROS-analyse som ligg ved rapporten som eige dokument Notat frå praksiskonsulent for Helse Møre og Romsdal Min oppgave er å bidra til økt samhandling og koordinering mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Samarbeid, kvalitetsutvikling, helhetstenkning og utvikling er viktige faktorer i denne stilling. Jeg er en form for bindeledd mellom tjenestenivåene, og må tenke på begge parter. Praksiskonsulenten blir derfor et slags bindeeledd mellom aktørene. Jeg kan benyttes som en form for talsrør for å formidle informasjon, kompetanse og meninger, men min oppgave er ikke å ta part i forskjellige saker eller interesser. Praksiskonsulenten kan dog benytte egen foreliggende kunnskap og erfaring for å komme med innspill og råd der dette er tilrådelig. Det vil også være en del av oppgaven å kunne informere om eventuelle brudd på lovverk som regulerer tjenestenes plikter. Ut fra spesialisthelsetjenesteloven 2-1a, har de regionale helseforetak et ansvar for spesialisthelsetjenesten i sin region, og der foreligger en forpliktelse i å sørge for likeverdige helsetjenestetilbud for pasientgruppene ved 30

73 heleseforetakene og de private sykehus. Utvikling av god samhandling mellom de ulike nivåene i helsetjenesten utgjør en integrert del av denne forpliktelsen. Ved større endringer av pasienttilbudet i spesialisthelsetjenesten, vil dette føre til konsekvenser for primærhelestjenesten og i legevaktsarbeidet. Etter lovverk av tjenestenes forpliktelser og Samhandlingsreformens intensjon, er det en nødvendighet at primærhelsetjenesten informeres om større endringer i tilbudet på spesialisthelsetjenestenivå, og for å opprettholde intensjonene vil det da være nødvendig med en høringsrunde, før større endringer gjennomføres. Det å legge ned eller utføre større endringer i driften av en barneavdeling i nordfylket, vil gi store ringvirkninger i primærhelsetjenesten og i forhold til beredskapsoppgaver på legevakt. Dette vil være av så stor betydning for de medisinskfaglige aktører og en sårbar pasientgruppe i primærhelsetjenesten, at det må sendes på høring før eventuelle endringer blir vurdert gjennomført. Det er sentralt å nevne at primærhelsetjeneste og allmennmedisin i seg selv, bør vektlegges på lik linje som spesialisthelsetjenesten. Det er i lokalområdene pasientene lever og hovedsakelig får sin behandling og oppfølging. Spesialisthelsetjenestenivået benyttes når den generelle fagkompetanse kommer til kort eller som et nødvendig akuttjenestetilbud. Spesialisthelsetjenestetilbudet er et høyt nødvendig grentilbud, men kan på ingen måte erstatte primærhelsetjenesten og vis versa. For de minste og mest sårbare i befolkningen, er det svært sentralt at det foreligger svært gode rutiner og adekvat fagpersonell inkludert team i forhold til akuttberedskap. Primærhelsetjeneste og legevakt har sine tydelige begrensninger, spesielt når de minste barna er alvorlig syke og tiden er den sentrale faktor for å unngå død eller alvorlige komplikasjoner. På grunn av geografien, samtidighetskonflikter og værforhold kan i realiteten Nordfylket bli isolert for nødvendig behandling i tide for barn. Dette vil være en realitet dersom tjenestetilbudet i dag med barneavdeling og vakthavende barnelege forsvinner. Sykehuset i Kristiansund med omslagsfelt på ca personer og den interkommunale legevakt med i underkant av mennesker, tiltrekker seg syke barn, og da spesielt på kveld, natt og helg. Situasjonen er ikke slik at det vil være mulige alvorlige settinger som kan oppstå ved fjerning eller tydelig avkorting av spesialisthelsetjenestetilbudet for barn, men flere årlige hendelser hvor man må spille på flaks og heldige omstendigheter. Dette kan ikke være målsetningen av helseforetakets HMS nivå på de dårligste barna i nordfylket. I så tilfelle, vil barna få et betydelig dårligere akuttjenestetilbud enn den voksne befolkning. Er man heldig, så mestres det å transportere et barn via ambulansebil til adekvat behandling innen 3 timer (Ålesund Sykehus eller St. Olavs Hospital), og dette etter tiden det tar å reise til sykehuset og ventetiden før adekvat vurdering og eventuell mulig stabilisering. Det er tydelig begrensninger på ferger, spesielt på natt og i helgene. Luftambulanse er etter egen erfaring og etter innspill fra adekvat helsepersonell, ikke noe man kan trygt beregne at kommer i tide, her vil værforhold, samtidigshetskonflikter og flygetid spiller inn. Av den grunn må det foreligge en adekvat akuttberedskap på spesialisthelsetjenestenivå både i form av behandling og stabilisering, men også for å være med som følge under transport. Dette foreligger ikke i dag når barneavdelingen er stengt. Anestesilege kan i denne situasjon være et sentralt suplement. Ut fra foreliggende anestesiberedskap og rutiner ved sykehuset i Kristiansund, vil dette aldri kunne oppnå samme tjenestenivå i akuttberedskapen som i dag. Her er antall anestesileger, samtidighetskonflikter og problematikk med å forlate vaktområdet spesielt sentralt. Det å legge ned helt eller delvis en godt fungerende og effektiv liten barneavdeling, og da i et sårbart og stort geografisk område, vil generelt føre til store konsekvenser i behandling og oppfølgingen av barna i regionen. Primærhelsetjenesten er svært fornøyd med spesialisthelsetjenestetilbudet fra barneavdelingen i Kristiansund. Det 31

74 er dannet flere gode behandlingsrelasjoner, og nærhet til tjenestetilbudet er av svært stor betydning for barna, familie og primærhelsetjenesten. Ved å fjerne helt eller delvis barneavdelingen, og erstatte dette med en større poliklinisk virksomhet, ser primærhelsetjenesten på som en svært kortvarig løsning. Som leger har vi vanskelig for å forstå at noen engasjerte og spesialiserte leger vil søke seg til et sted hvor der stort sett er poliklinisk virksomhet. Primærhelsetjenesten ser dette som en stor utfordring på rekruttering og det å beholde leger i stillingene, og det bekymrer betydelig at den sekundære konsekvens vil være at også poliklinikken gradvis forsvinner. I et møte hvor de aller fleste legevaktslegene i legevaktsdistriktet Kristiansund, Gjemnes, Tingvoll og Averøy deltok, var det INGEN som følte seg trygge eller nok kompetente til å håndere et kritisk sykt barn eller følge dette under transport. Det ble vektlagt at de kunne utføre mye medisinsk hjelp og møter en bred problematikk i forhold til barnesykdommer, men at det var en grense på hvor fagkompetansen rakk. Dette ble av samtlige leger vurdert å være et spesialisthelsetjeneste ansvar, og et nødvendig ansvar for spesialisthelsetjenesten å ta. Nye leger og turnusleger ytret frykt for legevakt dersom der ikke var tydelige rutiner og beredskap for behandling og transport for de sykeste barna. Dette ble støttet av resterende leger. Undertegnede har også hatt samtaler med kommuneoverleger i randkommuner, og de ser det som et alvorlig svekkelse av tilbudet dersom barneavdelingen forsvinner helt eller delvis fra Kristiansund Sykehus. Det informeres om at det vil være tilfeller hvor barn burde blitt transportert til sykehus, men som på grunn av avstand ikke tar reisen. Dog poengteres det at den generelle terskel for innleggelse, vil reduseres på grunn av avstand til adekvat behandling. Det vil bre seg en form for ubehagelig usikkerhet i forhold til holdningen vente og se an utviklingen ved behandling eller observasjon, når avstanden til behandling øker. Rekrutteringen til allmennmedisin oppleves dårligere i Nordfylket, stillinger må reutlyses og vikariater er vanskelig å besette. Dette meldes også i sentrale og bynære strøk. Dette har ikke vært tilfelle tidligere. Det spekuleres om Samhandlingsreform, fastlegeforskrift eller økende byråkratisk styring er årsak til dette. Det å stenge barneavdeling helt eller delvis, vil også ha innvirkning på rekrutteringen i primærhelsetjenesten i negativ forstand, og det kan føre til vaktvegring. Barneavdelingen i Kristiansund skal ut fra statestikk ha større mengde behandling og oppfølging av pasienter ut fra pasientgrunnlaget sammenlignet med andre sykehus i helseregionen. Om statistikken forteller hele sannheten har jeg ikke tid eller kompetanse til å vurdere. Det som bør inngå i vurderingen er at det er større sosioøkonomiske utfordringer, flere alenemødre, mere barnevernsaker, mye mere rusproblematikk, mere psykiatri og flere psykisk utviklingshemmende i Kristiansundsområdet enn de sammenlignede områder. Det har stor positiv betydning at barneavdelingen i Kristiansund bidrar i disse problemområder hvor barn er utsatt. Generelt er fastlegene engasjerte og ønsker økt fagkompetanse, og her er pediatri en av de mest sentrale. Med økt samhandling, kan noen av oppgavene som utføres på spesialisthelsetjenestenivå overføres til primærhelsetjenesten, og dette vil i seg selv øke fagkompetansen. Kenneth Swan Praksiskonsulent 32

75 Vedlegg 4 Befolkningsframskriving Statistisk Sentralbyrå (Tatt ut år) Nordmøre og Romsdal Molde Kristiansund Nesset Aukra Fræna Eide Averøy Gjemnes Tingvoll Sunndal Surnadal Halsa Smøla Aure Sum Rindal* * Lokalsjukehus -avtale St. Olav Sunnmøre Ålesund Vanylven Sande Herøy Ulstein Hareid Volda Ørsta

76 1523 Ørskog Norddal Stranda Stordal Sykkylven Skodje Sula Giske Haram Sum Vestnes Rauma Midsund Sandøy Sum

77 Besøksadresse: Postadresse: Telefon: Strandvn. 1 Postboks 464 Telefaks: Stjørdal 7501 Stjørdal postmottak@helse-midt.no Org.nr ROS-analyse for gjennomføring av styresak 2013/10 vedrørende tjenestetilbudet til barn og unge i Helse Møre og Romsdal HF Styrevedtak i sak 2013/10 ga administrerende direktør i Helse Møre og Romsdal HF klarsignal til å starte opp en omfattende prosess med gjennomgang og vurdering av funksjonsfordelinga i foretaket. Prosessen er et ledd i utviklingsplanen og tidligfaseplanlegging for nytt akuttsjukehus i Nordmøre og Romsdal. Bakgrunnen for prosessen er beskrevet i underlagsdokumentasjonen til styresak Det er gjort en RoS-analyse som en del av utredningsarbeidet. RoS-analysen er gjort med utgangspunkt i NS 5814:2008. Tall i parentes er relatert til standarden. Risikoakseptkriterier Det er i liten grad objektive risikoakseptkriterier. Kjerneprosessene (pasientbehandling, utdanning og forskning) Kriterier utledes av spesialisthelsetjenestelovenes oppgaver og krav til forsvarlighet. Arbeidsgruppe er gitt i oppdrag å ligge over minstestandard. Dette er vanskelig å operasjonalisere, men det oppfattes som at løsningen skal være god og skape tillit. Forskrift om barn i sykehus setter konkrete standarder Myndighetskrav og styrevedtak setter krav Arbeidsmiljø (arbeidstaker/arbeidsgiverforhold) Krav i lov, forskrift, avtaleverk og standard for endring av tjenesteforhold i Helse Midt-Norge definerer minstekrav til de valg av løsning som gjøres. Økonomi Akseptkriteriene er utledet av krav satt i mandatets siste kulepunkt (3.1) Igangsetting, problembeskrivelse og målformulering Det ble nedsatt ei arbeidsgruppe på tvers av sykehusene for å det barnemedisinske tilbudet. Detaljer vedr gjennomføring av prosjektet framgår av underlagsdokumentasjonen. Arbeidsgruppen skal levere skriftlig sluttdokument som inngår i foretaksledelsens beslutningsprosesser. Leder av arbeidsgruppen har initiert RoS-analysen som et ledd i prosessen. RoS-analysen tar utgangspunkt i de konkrete forslagene slik de er formulert i utkast til rapport Det er en rekke avhengigheter til andre parallelle prosesser innenfor foretaket. Denne analysens vurderinger kan bli ufullstendige dersom det skjer større endringer i andre fag. Mer om avhengigheter under

78 Utredning av tjenestetilbudet til barn og unge i Helse Møre og Romsdal har noen særlige tidsrelaterte utfordringer. Dette går fram av figur 1 Sept 2013 Tidspunkt for nytt sykehus? Vedtaksfase PED Om- Stilling Mellomdrift Byggefase Permanent drift i nybygg i Nordmøre og Romsdal Innholdsavklaring for nybygg Fag Faglig kvalitet Akuttberedskap Elektiv aktivitet Pasientopplevd kvalitet Personell Kompetanse Rekruttering Utdanning forskning Økonomi Kort sikt Mellomlang sikt Langs sikt Kortsiktige mål MÅL for mellomfasen Langsiktige MÅL Figur 1 Prosjektet skal anbefale forslag til endringer av tjenesteinnholdet på kort sikt. I en mellomfasen er drift basert på eksisterende infrastruktur (bygg/lokalisasjon) Det langsiktige fasen er drift tilpasset ferdigstillelse i ett nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal I den første fasene er det samtidig en økonomiutfordring som forsterker kravet til omstilling. I denne fasen gjøres det lokalisasjonsavklaring av nytt sykehus, og samtidig med den konkrete planfasen av innhold i nytt sykehus I alle fasene skal det vurderes risiko for fag, personell/kompetanse og økonomi Fagfeltet barnemedisin har avhengigheter til mange andre tjenestetilbud/fag. I noen situasjoner er avhengigheten samtidig i tid (feks ved en vanskelig fødsel), mens i andre kan den være sekvensiell (en spesialist henviser til et annen). Det som i størst grad påvirker risiko er samtidige avhengigheter i akutte/ tidskritiske situasjoner Se figur 2 under

79 1.Linje (fastlege / legevakt) Radiologi Kirurgi / ortopedi Barn Gyn. / Føde / barsel Nevrologi ØNH Øye hud laboratorier Anestesi Illustrasjonen viser eksempel på fagområder med betydelig avhengighet. De fire fagområdene til venstre for skissen er ikke tegnet inn av hensyn til lesbarhet Figur 2 Målsettingen med risikovurderingen er å identifisere risiko i fagfeltets hovedprosesser og å identifisere risikoreduserende tiltak. For RoS-analysen er det viktig å belyse risiko, ikke ta stilling til hvilke alternativ som bør velges. Den videre prosessen skal kjenne til både risiko og evt kompenserende tiltak i den videre plan og vedtaksprosessen i foretaket (3.2) Organisering av arbeidet (RoS) I helseforetakets omstillingsprosess er det lagt inn generelt krav om RoS. Denne konkrete risikovurderingen er initiert av prosjektleder Ove Økland. Risikovurderingens hovedarbeid er gjort av utvalgt gruppe med tilretteleggerstøtte fra RHF. Ove Økland Elisabet Siebke Bente Askestad Jens Grøgård Arild Vassenden Klinikkleder Overlege, avdelingssjef Ålesund Overlege, avdelingssjef Kristiansund Seniorrådgiver i HD. Tidligere klinikksjef Ullevål, der han bl.a etablerte desentraliserte tilbud (hjemmesykehus). I tillegg har han leda helsetjenesten i Värmland og leda ei mindre barneavdeling i Karlstad. Har erfaring fra USA, både sentralt og desentralt i Texas. Rådgiver i Helse Midt-Norge RHF, prosessleder RoS Risikovurderingen er gjort i et møte 09.sept og fulgt opp med supplerende datainnhenting og vurderinger med vekt på å gi et så komplett risikobilde som mulig. I tillegg ble det innhentet innspill til risikobildet i allmøte for barneavdelingens ansatte i Kristiansund 10.sept. I denne prosessen ble det ikke identifisert ny risiko, men detaljeringsgraden var høyere på områder som spesifikt berørte tilbudet i Kristiansund.

80 Arbeidstakerinteresser for personell i Kristiansund ble belyst utdypende i dette møtet. Momentene er integrert i denne rapporten Aktørenes uavhengighet er vurdert. Deltakere fra geografisk lokaliserte miljøer, som berøres ulikt i ulike alternativer har i utgangspunktet partsinteresser. Partsinteresser er en del av risikobildet og er ønsket i denne prosessen. Skjulte og eller vikarierende motiver vurderes å være lav. Den eksterne deltakeren har ingen partsinteresser. Gruppen ble sammensatt av ledere fra de to lokalisasjoner. Både disse og ekstern ressurs er alle leger, og kan i utgangspunktet redusere bredde i vurderingen. Ved å inkludere allmøtet i Kristiansund ble kunnskap fra pleie-gruppen inkludert. Dette ga ikke kunnskap om nye forhold. Sammensetning av gruppen vurderes samlet sett å være balansert for oppdraget med risikovurdering. (3.3) Valg av metoder og datagrunnlag Analysegruppen drøftet problemstillingen basert på datagrunnlaget og dets framstilling i den foreløpige rapporten og dennes bakgrunnsdata. Noen økonomiske beregninger er ikke ferdige ved analysetidspunktet. Disse vil inngå i beslutningsgrunnlaget (uttrykt i den endelige prosjektrappoerten). Vurderingene er basert på gjennomgang i semistrukturert dialog i begge møtene. (3.4) Beskrivelse av analyseobjektet Analyseobjektet er barnemedisinske tilbudet i hele Helse Møre og Romsdal HF. Neonataltilbudet er ikke inkludert i omstillingsprosjektet. Bemanningsresursen som er knyttet til neonataltilbudet i Ålesund er tatt med i vurderingen av kapasitet i Ålesund ved økning av pasientstrømmer fra Kristiansund. Det polikliniske tilbudet i Volda er ikke direkte berørt av de konkrete endringsforslagene og er ikke beskrevet nærmere. Barnefeltet har beskrevet hvilke fag de ser som ønsket og nødvendig samarbeidspart. Noen forhold til tilstøtende fagområder er subjektivt vurdert i risikobildet i framstilling av objektet. Dette gjelder spesielt prehospital tjeneste (bil og luftambulanse), anestesitilbudet og fødetilbudet. Beskrivelser av organisering av det faglige tilbudet er uttrykt i modell A, B og C i rapporten. Endrede transportforhold som følge av fergefrie løsninger er forventet. Kjøretiden mellom Molde og Ålesund kan reduseres til underkant av en time. Plan og utbyggingstid er minst like lang som for nytt sykehus og får derfor ingen betydning for risikobildet i den umiddelbare fasen og mellomfasen

81 (4) Risikoanalyser (4.1) Identifikasjon av farer og uønskede hendelser (4.2) Analyse av årsak og sannsynlighet (4.3) Analyse av konsekvens (4.4) Beskrivelse av risiko Punktene følges for hvert tema Om begrepsbruk i påfølgende avsnitt Begrepet fare blir brukt for å beskrive det som kan skje. Konkrete avvikshendelser er ikke lagt til grunn i dialogen I gjennomgangen legges de tre modellene til grunn. Pasientbehandling Det akuttmedisinske risikobildet vurderes særskilt Risiko pga av mertid for akutt kritisk syke/skadde barn Det er identifisert fare for uforsvarlig tilbud for barn med akutt livstruende sykdom /skade dersom endringene medfører lengre transport enn dagens tilbud. Alternativet B1 uten døgnvakt for barnelege i Kristiansund medfører økt reiseavstand med inntil 3,5 time for barn som bor bynært Kristiansund, og enda lengre fra de geografiske ytterpunktene i nordelen av fylket. Alternativene A, B2 og C gir transporttiden til barnelege på inntil x timer. Svikt i akuttilbudet kan være tap av liv og varige skader. Konsekvensen av svikt i akutttilbudet er vurdert svært høy Avstandene er i dag store i fylket. Det vil alltid være hendelser der raskere kvalifisert hjelp kan redusere konsekvens, mens det vil også være hendelser hvor mertid kan redusere konsekvens. De mest alvorlige tilstandene transporteres i dag lengst. Dette gjelder brannskader, livstruende sykdom, alvorlige og sammensatt skade ol. Disse transporteres lengre for å komme til sykehus med særskilt kompetanse, og lengre transporttid kan redusere konsekvens. Sannsynligheten for tap av liv /helse pga av mertid reduseres med akuttmedisinske tiltak i kjeden fra hendelse til endelig destinasjon 1. I analysen er det pekt spesielt på tilgjengelig kompetanse for diagnostisk avklaring og stabilisering for å redusere konsekvensen av skaden og for å tåle transport. For pasienter i Molderegionen vil den akuttmedisinske kjeden bli lengre for pasienter som ikke skal ha Kristiansund som endelig destinasjon hvis pasienten sendes til Kristiansund først. Analysegruppen peker på betydningen av barnelege i denne transportkjeden for de akutt kritisk syke/skadde. Videre peker gruppen på betydningen av anestesikompetanse, kompetanse i ultralyddiagnostikk og også andre fag. Analysegruppen peker på erfaringskunnskap som vektlegger anestesikompetanse som en vesentlig kompenserende 1 Begrep fra traumemeldingen

82 mekanisme. Anestesi og barnelege har hjemmevakt i Kristiansund. (om anestesi/ se senere om fødetilbudet) Helikoptertransport reduserer konsekvens av lang transportvei for akutt kritisk syke og skadde betydelig. I tillegg til redusert flytid følger akuttmedisinsk kompetanse med i luftambulansetjenesten. Det er i analysegruppen pekt på fare for at helikopter ikke alltid kan påregnes pga av samtidighetskonflikter, værforhold, utflydd tid (flyver har flydd for mange timer i hht regelverket) og tekniske forhold. Kristiansund nåes med tilnærmet lik transporttid (ca 30 min) fra helikopterbase i Trondheim, Dombås, Ørland (redningshelikopter) og Ålesund. Sannsynlighet for at en ikke får tilgang til helikopter pga av samtidighetskonflikt, teknisk feil og utflydd tid fra alle tre basene er lav. Sannsynlighet for at værhindringer er høyere, både ved flybasene og Kristiansundsområde. Kombinasjoner av ambulansebil og helikopter kan redusere sannsynlighet, likeledes kombinasjon av bil /ambulansefly. Fly har lang responstid, men tåler værhindringer bedre enn helikopter Analysegruppen har innhentet konkrete vurderinger av ambulanseberedskap. Vurderingen er basert på data fra basen i Ålesund. Data for avviste turer gjelder svært få pasienter pr år Samlet sett gir ikke meravstand for alvorlig syke/skadde i alternativ B og C vesentlig høyere risiko sammenlignet med dagens løsning. I B2 er pediatrikompetanse for stabilisering tilgjengelig selv om denne er tiltankt beredskap på føde (om merulempe se senere) Risiko for kritiske tilstander for barn ved fødeavdelingene I dette avsnittet vurderes pediatritilbudet til føde-/barselavdelingen i sykehusene. Dette kan ikke gjøres uten å vurdere egenskaper ved de samtidige tjenestene i gynekologi og anestesi. Det er identifisert fare for uforsvarlig tilbud til nyfødt ved kritiske fødsler dersom barnelege ikke har vakt tilsvarende som i alternativ B1. Konsekvensene av svikt i fødetilbudet er svært høy med mulig tap av liv eller varig tap av helse Sannsynligheten for svikt i beredskapen kan beregnes etter forekomst av konkrete uheldige hendelser, men pga svært mange faktorer og lave tall gir ikke beregningene merverdi for omstillingsprosessen. Sannsynligheten for uheldige hendelser kan reduseres ved god seleksjon av gravide, god oppfølging under fødsel. Ved hastetilstander reduseres sannsynlighet med tilstedeværende gynekolog, tilstedeværende anestesi og tilstedeværende barnelege. Ved behov for overflytting av sykt barn, se over. I Kristiansund er gynekolog, anestesi og barnelege i hjemmevakt. I de mest kritiske tilstandene vil enkeltminutter telle og utrykningstid fra hjemmet blir for lang. Ved tidlig oppdaging av negativ utvikling kan personell i hjemmevakt tilkalles for å være i beredskap, men i noen tilfeller er det vanskelig å forutsi kriser. I Molde er det ikke barnelege i vakt. Anestesiberedskapen er høy, med assistentlege i tilstedevakt og overlege i bakvakt.

83 Analysegruppen vurderer at dagens ordning har forhøyet risiko for barnet ved komplikasjoner under fødsler. I Kristiansund er vaktordning for gynekologer for lav i forhold til Helsedirektoratets kvalitetskrav, og anestesiberedskapen for lav for de mest tidskritiske situasjoner pga hjemmevaktordning. Også radiologisk støtte med ultralyd er mangelfull. Barnelegeberedskapen kan ikke fullt ut kompensere for mangler i anestesi- og gynekologiberedskapen, men dagens barnelegevaktordning reduserer risiko for barnet betydelig. I Kristiansund vil alternativ uten barnelege i vakt gi høy risiko pga av identifisert svakhet i anestesi- og gynekologiberedskapen. Ved nytt sykehus reduseres risiko ved større vaktordninger i anestesi og gynekologi. Vaktordningen blir ikke større for barnelege fordi lege i Molde allerede er inne i vaktordningen. De er lang tid til nytt sykehus og identifisert risiko krever tiltak i det samlede tilbudet før dette er ferdig. Merulempe for pasienter dersom døgntilbudet for barn avvikles Bortfall av døgntilbud gir større reiseavstand for alle barn som trenger døgntilbud nord for Romsdalsfjorden. For de innleggelsene som ikke er tidskritisk er vil døgnopphold i Ålesund skje i sykehus med bred faglig ressurs, og det er en positiv risiko for barnet Ulempene er avstanden fra alle lokalisasjoner nord for Moldefjorden. For barn med behov for gjentatte innleggelser er ulempen størst. All poliklinikk og dagtilbud før og etter innleggelsesperiode vil kunne skje i Molde / Kristiansund. For barn med langvarige innleggelser er ulempene knyttet til familien, og i mindre grad barnet Analysegruppen identifiserte fare for at befolkningen ikke vil føle seg trygg ved nedleggelse av døgntilbudet i Kristiansund tilsvarende alternativene B og for Helg i C. Dette er et informasjonsutfordring for helseforetaket. Kapasitet Analysegruppen identifiserte fare for at alternativ B og C med nedleggelse av døgnkapasitet i Kristiansund gir overbelastning i Ålesund. I dag prioriteres bruk av døgnplasser etter medisinske vurderinger. Konsekvensen av overbelastning i Ålesund kan være at terskelen for innleggelse heves. Konsekvensen er at de med lavest medisinsk prioritet som må vente på tilbud. I mandatet er det stilt krav om høyere kapasitet til poliklinikk og dag i både Ålesund og Kristiansund. Dette er i tråd med den generelle utviklingen i mange medisinske disipliner, og er ønsket både av medisinske grunner og av hensyn til ressursbruk. Det er ikke ventetidsproblematikk i barnemedisin i foretaket. Det er derfor barn som innlegges i dagens døgntilbud (både Ålesund og Kristiansund) som i større utstrekning skal benytte dag/poliklinikk. Dette innebærer at belastningen på døgnkapasitet reduseres. I tillegge kommer evt noen pasienter som i dag lekker til St. Olavs Hospital. Kristiansund har høyere forbruk av døgnplasser pr 1000 innbygger. Analysegruppen peker på skjevheter i sosioøkonomiske forhold som kan forklare økt sykelighet i Kristiansundsområde, og evt at det av samme grunn er forhold i hjemmet som tilsier at barnet ikke kan skrives ut til nattopphold hjemme. Hvor stor denne effekten er vanskelig å få verifisert. Dette er ikke hensyntatt i Magnussensmodellens inntektsfordelingsnøkler. Videre pekes det på de store avstandene hvor innleggelse velges som beste løsning framfor å tilby poliklinikk og dagbehandling, selv om det medisinsk sett ikke er stort behov for

84 innleggelse. Molderegionen har de lengste reiseavstander til sykehus, men forbruket av døgn er lavere enn Kristiansund. Ved en harmonisering av innleggelseskriterier vil en redusere sannsynlighet for at døgntilbudet benyttes av pasienter som kan bruke dag/poliklinikk. Ålesund har større kapasitet til å møte økt belastning, og samtidighetskonflikter ved ujevn pågang, med sitt vaktsystem. Pga neonataltilbudet er beredskapen høy, og legeressursen kan benyttes også til andre pasienter. Noen vil fortsatt bli henvist til St. Olavs Hospital. Risiko for overbelastning av døgnkapasitet ved nedleggelse av døgntilbud i Kristiansund er lav med utgangspunkt i dagens innleggelsestall og at omstilingsprosessen mot dag og døgn gjennomføres I tillegg til høyere andel innleggelser pr 1000 innbygger i Kristiansund har denne avdelingen også høyere andel øhjelpskontakter. Dette kan ha sammenheng med henvisningspraksis. Noe av dette kan henge sammen med vaktlege/fastleges praksis, og en allmennlegegruppe med mange vikarer. Omstilling kan gi en god mulighet for styrt endring av praksis. Endring av forløp kan ta lang tid. Modell C gir særlige logistikkmessige utfordringer som påvirker kapasitet. Analysegruppen vurderer fare for at 5-døgnspost gir redusert kapasitet Avdelingene må gjøre uønskede tilpasninger av pasientstrømmer rett før og ved slutten av døgnperioden. Konsekvensen er høy for at dette reduserer kapasitet og at pasienter må flytte midt i opphold. Sannsynligheten er stor for inneffektiv ressursbruk fordi akutthenvisninger dominerer, og at avdelingens pasientgrunnlag ikke er selektert på diagnoser eller prosedyrer. Modellen egner seg for tjenester til pasienter hvor oppholdet er forutsigbart Det er stor risiko for inneffektiv ressursbruk og overføringer midt i oppholdet i modellen. Kvalitet i tjenesten Alternativ A er i rapporten vurdert som den løsning som gir best tilbud til barn i foretaket. Samtidig er det ansett som den løsningen som gir minst pasientlekkasje til St. Olavs Hospital. Videre er dette denne løsningen som antas å gi best grunnlag for å videreføre døgntilbud for barn i nytt sykehus. Analysegruppen ble utfordret til å vurdere farer/ulemper ved løsning A gitt god rekruttering til planlagt vekst. Løsning A er kostnadsberegnet høyere enn andre løsninger. Konsekvensen av økt kostnad er at en ikke oppfyller mandatets forutsetning. Den ytterste konsekvens er at det tar lenger tid å bygge opp tilstrekkelig egenandel til nytt sykehus. Sannsynlighet for at modellen gir kostnadsøkning er godt dokumentert og høy. Alternativ A har høy risiko for ikke å oppfylle krav fra foretaksledelsen Løsning A kan medføre for stort fagmiljø for liten gruppe pasienter. Konsekvensen av relativt lavt volum pasienter gir for dårlig grunnlag for å opprettholde faglig kvalitet, på ønsket nivå. Det blir lengre mellom de sjeldnere tilfelle for hver behandler. Dette vil ramme både Ålesund og Kristiansund, men mest i Kristiansund. Det er ikke normtall for hvor stor en barnebefolkning et spesialistmiljø bør ha, men analysegruppen er enig i at Møre og Romsdal er i nedre område i forhold til hva som er ønskelig. Hvor stor denne konsekvensen er

85 er omdiskutert i hele helsetjenesten og endring vil uansett skje over lang tid. Konsekvensen er uansett lav den første tiden. Det er ikke sikker kunnskap om at lekkasje av døgnpasienter til St. Olavs Hospital reduseres som følge av styrkingen av Kristiansund som forutsettes i alternativ A. Det er lite sannsynlig at pasientvolumet øker vesentlig som følge av redusert lekkasje. Samlet sett er risikoen lav for ulemper med problemstillingen volum-kvalitet på kort og mellomlang sikt sammenlignet med dagens modell. Rekruttering av helsepersonell. Rekruttering omhandler både rekruttering av spesialister og annet nøkkelpersonell, og å beholde allerede ansatte i de samme kategorier Analysegruppen har identifisert fare for at særlig modell B, men også modell C ikke er attraktiv. Dette forklares i gruppen med at døgnbehandling trekker de mest interessante pasientgruppene og at vaktordning og økonomiske tillegg for ubekvem-tid er viktig andel av lønn. Konsekvensen er vurdert høy for at dagens ansatte slutter, og at en ikke får rekruttert og ansatt tilstrekkelig kompetent personell. Konsekvensen er høy Rekruttering er allerede vanskelig til faglige nøkkelstillinger i Kristiansund. Det er høyst usikkert om endring i tjenestetilbudet gir økt sannsynlighet for rekrutteringssvikt. Det er en trend at yngre helsearbeidere ønsker stillinger med mindre ubekvem tid. Dette er vanskelig å sammenligne direkte med de preferasene til dagens ansatte. Sannsynligheten for at det skjer endringer i staben er stor, men om dette fører til netto tap er usikkert. Dette må bla sees i sammenheng med overtallighetsproblematikk ved modell B og C, se under Utdanning av helsepersonell. Risiko knytet til utdanning av helsepersonell er utfordring for alle faggrupper, jfr dokumentasjonen i Strategi Utdanning av legespesialister (LiS) har til i dag vært sterkt knyttet til døgnavdelinger og blir derfor berørt ved modell B og delvis C. I modell B2 er det fortsatt vakt for lege på døgnbasis. Hele LiS-ordningen revideres av Helsedirektoratet og vil bli endret, og det forventes tilpasning til den ønskede utvikling fra dag til døgn. Endringen vil med dagens LiS-ordning kan bli kortere tid i spesialiseringsløp i Kristiansund.. Helse Midt-Norge arbeider med løsninger for å gjøre avtale om forutsibare løp allerede ved oppstart av utdanningstid, og der hele regionen benyttes aktivt for å sikre utdanningen Konsekvensen av endret løp for LiS-utdanning kan være rekrutteringssvikt. I dag rekrutteres godt til LiS i helseforetaket og det forventes overskudd av nyutdannede leger i i de nærmeste årene målt etter antall utdanningsplasser i Norge og norske studenter i utlandet. Det er allerede kø for turnustjeneste. Sannsynligheten for at utdanningsstillingene i pediatri ikke får søkere er lav. Risiko for svikt i utdanning er lav Risiko knytet til utdanning av helsepersonell er utfordring for alle faggrupper, jfr dokumentasjonen i Strategi Utdanning av legespesialister (LiS) har til i dag vært sterkt knyttet til døgnavdelinger og blir derfor berørt ved modell B og delvis C. I modell B2 er det fortsatt vakt for lege på døgnbasis.

86 Hele LiS-ordningen revideres av Helsedirektoratet og vil bli endret, og det forventes tilpasning til den ønskede utvikling fra dag til døgn. Forskning. Omstilling vil ikke påvirke forskningsprosesser generelt. Arbeidsmiljø (arbeidstakerrelaterte forhold) Omstillingsprosessen har negativ innvirkning på arbeidsmiljøet i alle deler av tjenesten. Kostnadskutt oppleves negativt, og den langvarige usikkerhet rundt nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal er en belastning for arbeidsmiljøet. Krav om omstilling i barnefeltet oppleves negativt for arbeidsmiljøet, og modell B oppleves som en trussel for miljøet i Kristiansund. modell B. Modell B og C vil føre til overtallighet. Dersom det ikke gjør det vil en ikke oppnå kostnadsreduksjon. Praktiske løsninger for overtallighet er ikke beskrevet i rapporten Analysegruppen vurderte risikoen som høy for de som blir berørt direkte, men også for miljøet generelt. Gruppen diskuterte kompenserende mekanismer for å redusere risiko for uheldig arbeidsmiljø. Gruppen var entydig sikker på at rask avklaring av lokalisasjon av nytt sykehus og driftsmodell var avgjørende faktor, både for arbeidsmiljø, men også for utdanning /rekruttering (se over) Økonomi Konklusjon Det er relativt liten risiko for at kritisk syke eller skadde pasienter mister muligheter for å gjenvinne helse som følge av merreiseavstand ved omlegging fra dagens døgndrift i Kristiansund til dagdrift. Det er stor risiko for at lanage reiseavstander gir merulempe for barn / foreldre hvis en ikke lykkes med omstilling fra døgn til dag. Der stor risiko for at nyføde med alvorlige tidskritiske tilstander får for dårlig tilbud med alternativ uten vakt i Kristiansund. Denne risiko reduseres med sterkere anestesi og gynekologiberedskap Det er ingen av modellene som sikkert fører til at pasienter som i dag lekker til St. Olavs Hospital forblir i foretaksområdet (hele forløpete, eller større deler av forløpet). Det er stor risiko for at modell C gir inneffektiv ressursbruk fordi modellen skal gi tilbud til akutte forløp, og heterogene pasientgrupper. Det er forhøyet risiko for at det er for lite pasientgrunnlag til å bygge to sterke kvalitativt gode fagmiljøer ved modell A. Det er stor risiko for at en i perioden med uavklarte modeller og uavklart lokalisasjon har en svekket rekruttering. Det er ikke gitt at noen av modellene øker risiko på lang sikt fordi det generelt er en tendens til å velge vekk turnusarbeid.

87 Det er liten risiko for at personell i Helse Møre og Romsdal HF ikke får fullført spesialistutdanning. Utdanningene er under endring fra de sentrale myndigheter. Det arbeides aktivt med å finne løsninger hvor hele regionens ressurser taes i bruk for å sikre effektive LISløp uansett modellvalg eller krav fra myndigheter. Det er stor risiko for at uavklarte modeller og uavklart lokalisasjon av nytt sykehus svekker opplevelsen av godt arbeidsmiljø. Ingen av modellen gir i seg selv svekkelse i arbeidsmiljømessige forhold. 15.sept Arild Vassenden Prosessleder for risikoanalysen

88 PROSJEKTBOK UTKAST Arbeidsgruppe: Kirurgi/ortopedi Molde og Kristiansund Leiar(ar) for arbeidsgruppa: Hans Ofstad og Kjell Erik Strømskag Medlemmar: Øystein Lian Ortoped Kristiansund Vidar Blindheim Urolog Kristiansund Terje Hasselgård Kirurg Molde Jens Stutzer Ortoped Molde Åge Austheim Indremedisiner Kristiansund Roland Mauseth Kommunikasjonsrådgiver HMR Knut Ulla Controller HMR 1

89 1 1. Innleiing Bakgrunn Mandat STATUS FOR DAGENS SITUASJON Kirurgisk Klinikk Kristiansund Forskning og utviklingsarbeid Kirurgisk klinikk Molde Forsking og utviklingsaktivitet Vaktsamarbeid Molde og Kristiansund sjukehus Dagens vaktmodell Molde og Kristiansund Positive sider med vaktsamarbeid Ressurssituasjon Oversikt over faggruppane Sjukepleiarkompetanse Aktivitet (tal frå 2012) Arealmessige utfordringar Kirurgisk Poliklinikk Kristiansund Kirurgiske sengeposter og intensivavdelinga Molde sjukehus Samspel/avhengigheit med andre fagområde/klinikkar Kirurgi og ortopedi sine behov opp mot andre fag Andre fag sine behov for kirurgisk/ortopedisk kompetanse Skissering av utviklingsbilete for framtida Utfordringar knytte til drift i dag og i framtida (drift og kvalitet) Fagleg utvikling fram mot nytt sjukehus Verktøy for ønska utvikling Modell A dagens drift

90 3.5 Modell B samarbeidsmodellen Generelt om modellen Modell C: Samling av all akuttkirurgi og akutt ortopedi på eit sjukehus Vurdering av modellane Kvalitetsforbetring og fagleg utvikling gjennom samarbeid Økonomiske konsekvensar av endring i vaktplan ved innføring av modell B Utdanning for LIS kirurgiske fag Modell B drift i nytt sjukehus Modell B opp mot Modell A og C Konklusjon

91 1. Innleiing 1.1 Bakgrunn Styrevedtak i sak 2013/10 gav administrerande direktør klarsignal til å starte opp ein omfattande gjennomgang og vurdering av funksjonsfordelinga i føretaket. Dette er eit ledd i å vidareføre av utviklingsplan for Helse Møre og Romsdal gjennom oppstart av tidlegfaseplanlegging for nytt akuttsjukehus i Nordmøre og Romsdal. Frå den nasjonale rettleiaren for tidlegfaseplanlegging heiter det mellom anna at idéfasen skal presisere behovet og identifisere mogelege, prinsipielle løysingsalternativ som omfattar både løysingar knytte til sjølve verksemda og dei fysiske bygga. Kristiansund sjukehus og Molde sjukehus har hatt eit vaktsamarbeid i kirurgi og ortopedi i snart to år (1.februar 2012), vedteke av styret for Helse Møre og Romsdal. I helgane har dei to sjukehusa felles vakt i ortopedi ved Kristiansund sjukehus og vakt i kirurgi ved Molde sjukehus. Den elektive verksemda ved sjukehusa er også ulik, der Kristiansund har sitt tyngdepunkt i ortopedi og Molde har sitt tyngepunkt i kirurgi. Dette biletet gir eit godt utgangspunkt for vidare oppgåvedeling og samarbeid mellom dei to kirurgiske klinikkane fram mot eit felles akuttsjukehus, og ein prosess som skal føre til at dei to fagmiljøa blir eitt. For arbeidsgruppa har det vært viktig å tenke overordna på en slik måte at pasientane i nedslagsområdet (ca ) blir ivaretatt med et tilbod med god kvalitet og likeverd. 1.2 Mandat Mandatet arbeidsgruppa har fått, er slik: Samarbeidsmodell mellom Molde sjukehus og Kristiansund sjukehus Lage utkast til samarbeidsmodell mellom Molde og Kristiansund for å sikre eit godt medisinsk tilbod innan kirurgi og ortopedi i perioden fram til nytt sjukehus står ferdig, samstundes som modellen underbygg ein modell for framtida i det nye akuttsjukehuset. Modellen skal vere fagleg og økonomisk berekraftig for framtida både før og etter at nytt akuttsjukehus står ferdig o Sikre eit likeverdig tilbod gjennom standardiserte pasientforløp o Forutsigbart tilbod til pasientane o Framskriving av dagens drift: Molde og Kristiansund vil gå med ca. 34 millionar i minus i Dersom ein i tillegg legg på 2,7% effektivisering skal drifta ned med ca. 46 millioner i Klinikk for kirurgi, Kristiansund sjukehus, skal ha hovudansvaret for den ortopediske aktiviteten i nord delen av fylket og sørge for å utvikle dette faget kvalitativt og organisatorisk fram til det skal inn i det nye felles akuttsjukehuset for Nordmøre og Romsdal. 4

92 Klinikk for kirurgi, Molde sjukehus, skal ha hovudansvaret for den generelle kirurgiske aktiviteten i nord delen av fylket og sørge for å utvikle dette faget kvalitativt og organisatorisk fram til det skal inn i det nye felles akuttsykehuset for Nordmøre og Romsdal. Arbeidsguppa skal utgreie korleis ein organiserer og leiar dei ortopediske og kirurgiske faga slik at innbyggjarane på Nordmøre og i Romsdal blir sikra eit godt fagleg tilbod både ved behov for elektiv service, ved øyeblikkelig hjelp og ved traumer. Arbeidsgruppa skal tilrå ein modell som tek utgangspunkt i situasjonen i dag og skal utvikle samarbeidet mellom sjukehusa. Gruppa skal sikre god fagleg kvalitet, vere kostnadseffektiv og samtidig vere forutsigbar. 2 STATUS FOR DAGENS SITUASJON 2.1 Kirurgisk Klinikk Kristiansund. Det kirurgiske miljøet ved Kristiansund sjukehus består av fagfelta generell kirurgi, gastrokirurgi, urologi og ortopedi. Klinikken har 7 ulike seksjonar, mellom anna ein kirurgisk sengepost med 20 senger, ein 5 døgnspost med 13 senger, som primært tar hand om ortopedisk protesekirurgi og en dagkirurgisk seksjon med 10 senger. Intensivseksjonen med 16 plassar (postoperativ, medisinsk overvåking/lettare intensiv og tung intensiv) er felles intensiveining for Kristiansund sjukehus, og behandlar både kirurgiske og medisinske intensivpasientar og pasientar frå alle fag i sjukehuset. I tillegg til dette er det operasjon, anestesi, akuttmottak og poliklinikk i klinikken. Til å drive dette har klinikken 198 stillingar fordelt på 285 tilsette. Brutto driftsbudsjett for 2013 er kr 109 mill. Fordeling av legestillingar i klinikken er vist i tabell under pkt 2.4 ressurssituasjon. Dei ulike greinspesialitetane i klinikken har utvikla seg med forskjellig profil. Nasjonale, regionale og lokale føringar og vedtak om sentralisering av mykje av kreftkirurgien har ført til at repertoaret av kirurgiske prosedyrar ved Kristiansund sjukehus over tid har blitt redusert. Det har også gjort det vanskelig å rekruttere spesielt gastrokirurgar til sjukehuset, og vanskelig å dekke opp gastrokirurgisk kompetanse for vakt. Som ein konsekvens av dette er det etablert eit vaktsamarbeid med Molde sjukehus på helg for å skape ein meir robust driftsorganisasjon (sjå under). Urologisk aktivitet i klinikken er stabil med en trend der polikliniske vurderingar aukar. Klinikken har som hovudvekt prosedyrar i transuretral kirurgi, der major urologiske operasjonar er sentralisert til Ålesund og St Olav. Urologane har også oppfølging på en god del kreftpasientar. Generelt er urologifaget sårbart i hele helse Møre og Romsdal og det er derfor viktig at vi kan bevare og utvikle dette faget vidare inn mot det nye sjukehuset. 5

93 Ortopedisk seksjon er den største seksjonen i klinikken og også der ein har det mest robuste fagmiljøet. Denne seksjonen har ei effektiv drift og høg aktivitet med poliklinikk, dagkirurgi og tung ortopedi. Seksjonen har et stort nettverk og driv utstrakt fagutvikling i samarbeid med andre sjukehus nasjonalt og internasjonalt, og seksjonen har bygd opp en betydelig institusjonell kompetanse i fagfeltet sitt. Kompetanseutvikling er også etablert gjennom forskingsprosjekt som fleire av legene i seksjonen driv. I vaktsamarbeidsmodellen som nemnt over har seksjonen ortopedisk vakt for sjukehusa i Molde og Kristiansund på helg. Kristiansund sjukehus har fem overlegar, men ingen LIS leger. For å betre anestesimiljøet i Kristiansund si rekruttering og sikre nok anestesilegar til det planlagde fellessjukehuset, bør ein starte utdanning av LIS legar 1 også her og utvikle eit sterkare samarbeid sjukehusa imellom Forskning og utviklingsarbeid Seksjon for ortopedi har etablert ein forskingseining og fleire forskingsprosjekt i klinikken. Slik vil ein bygge opp betydelig institusjonell kompetanse, forsterke dei faglege nettverka og auke forskingsaktiviteten, både i samarbeid med eksterne institusjonar og andre avdelingar i Helse Møre og Romsdal. Temaområda er i tråd med forskingsstrategiane for Helse Møre og Romsdal og Helse Midt Noreg, og har preg av at pasienten er i klinisk forsking samt translasjonsforskning 2. Kompetansen som blir utvikla vil vere tilgjengelig for heile helseføretaket, og nokre prosjekt vil ha preg av multisenterstudiar der ein planlegg å involvere dei andre ortopediske avdelingane i HMR. Prosjekta vil også vere tverrfaglege i stor grad. Dei blir gjennomført i samarbeid med NTNU/St. Olavs Hospital, og det er også etablert eit godt samarbeid med ortopedisk avdeling ved Karolinske Instituttet i Stockholm, Ullevål sykehus ortopedisk avdeling, Senter for Idrettsskadeforskning ved Norges Idretthøyskole samt ortopedisk avdeling og molekylærbiologisk forskningsenhet ved University of British Columbia i Vancouver. To av ortopedane i seksjonen er tilknytta NTNU gjennom bistillingar. 2.2 Kirurgisk klinikk Molde Klinikk for kirurgi, Molde sjukehus består av fagfelta karkirurgi, gastrokirurgi, mamma/endokrinkirurgi, plastikkirurgi, ortopedi øyre nase halssjukdommar, augesjukdommar og tann kjeve. Klinikken har 8 ulike seksjonar med to sengeposter med til saman 42 senger og en dagkirurgisk seksjon med 10 senger. Etter samanslåing av kirurgisk intensiv og medisinsk overvåkingseining vil klinikken få ein felles intensiv seksjon med 19 senger, derav maksimalt 11 postoperative og 5 tunge intensivplassar. I tillegg til dette har klinikken et sterkt anestesiologisk miljø med 8 spesialistar og 6 LIS legar. Videre er det operasjon, akuttmottak med AMK og flere poliklinikker i klinikken. Til å drive dette har klinikken 276 årsverk fordelt på 324 tilsette. Brutto driftsbudsjett for 2013 er 252 million kroner. 1 LIS: Legar i spesialisering 2 Forsking som bygger bro frå grunnforsking til klinisk forsking 6

94 Fordeling av legestillingar i klinikken er vist i tabell under ressurssituasjon pkt 2.4. Situasjonen for dei forskjellige fagområda er og har vore stabil. Klinikken rekrutterer godt både spesialistar, LIS legar, turnuslegar og spesialsjukepleiarar. Klinikk for kirurgi i Molde er rekna for å vere et godt sted å starte karrieren og å spesialisere seg. Den faglige bredda har vore klinikken si styrke. I denne samanhengen er det riktig å tillegge dette momentet og sjukehuset sin differensialitet vekt. Generellkirurgien ved Molde sjukehus har vore stabil og har en aktivitet både elektivt og når det gjelder øyeblikkelig hjelp som er robust. Det er ikkje urologisk seksjon i Molde. Den ortopediske kirurgien ved Klinikken tilbyr både tunge ortopediske operasjonar og dagkirurgi. Ortopedien er sterkast på varm ortopedi (skadekirurgi) der ein tilbyr et bredt spektrum av operative behandlingar, den elektive ortopedien har et noe mindre bredt repertoar, men med betydelig kompetanse i forskjellige fagområdar. Man jobbar aktivt med kvalitetsforbetring, logistikk og pasientforløp Anestesiologimiljøet utgjer ein betydelig ressurs. Legane går eit to nivå vaktsystem med tilstadesvakt av LIS lege (eller spesialist) med spesialist i bakvakt. Denne faggruppa er ansvarlig for intensivavdelinga som er for heile sjukehuset og er av stor betydning for dei mest krevjande kirurgiske pasientane, for eksempel gastropasientar. Ved intensivavdelinga drives intensivbehandling på nivå ll med avansert respiratorbehandling og nyreerstattande behandling. Avdelinga har et utbredt samarbeid med intensivavdelinga ved St. Olavs Hospital. Saman med de andre serviceavdelingane som radiologisk avdeling utgjer dette en systemkompetanse som gjør at de sjukaste og mest ustabile pasientane kan bli tekne i vare på ein god måte Forsking og utviklingsaktivitet Klinikk for kirurgi, Molde sjukehus har en lang tradisjon for utviklingsarbeid og forsking. Fleire av spesialsjukepleiarane har fortsett med masteroppgåver. Blant legene har det også vært stor aktivitet og ved både kirurgisk seksjon og anestesiologisk seksjon har det vore forsvart fleire doktorgradsavhandlingar. Det er for tida mastergrads og doktorgradsprosjekt i legegruppa. Ved anestesiologisk seksjon har spesialistar tatt eller tek nordisk vidareutdanning i intensivmedisin, akuttmedisin, smertebehandling og palliativ medisin. Seksjonen leiar og driv Forskingsgruppe for omsorg, pleie og behandling av alvorlig sjuke og døande som er et samarbeid mellom Høgskolen i Molde og Helse Møre og Romsdal. Enkelttilsette er tilknytt både nasjonale og internasjonale fag/forskingsnettverk. Klinikken har en professor ll stilling knytt til NTNU i 20%. 2.3 Vaktsamarbeid Molde og Kristiansund sjukehus I tråd med regionale strategivedtak (strategi 2020) og føretaksprotokollen for Helse Møre og Romsdal HF, ble det frå 1. februar 2012 innført ein ny vaktmodell for kirurgi og ortopedi ved dei fire sjukehusa i Møre og Romsdal. Hovudtrekka ved modellen er at alle sjukehusa skal ha vaktberedskap for både ortopedi og kirurgi frå måndag morgon til fredag ettermiddag. I helgane er det berre Ålesund sjukehus som skal ha vakt i begge spesialitetane, medan dei andre tre sjukehusa skal ha enten kirurg eller ortopedivakt etter eit fast mønster. 7

95 2.3.1 Dagens vaktmodell Molde og Kristiansund Molde Primærvakt Bakvakt Ortopedi LIS (felles) 7 dagar/veke Overlege mandag-fredag kl 16 Kirurgi LIS (felles) Overlege 7 dagar/veke Kristiansund Primærvakt Bakvakt Ortopedi LIS (felles) 7 dagar/veke Overlege 7 dagar/veke Kirurgi LIS (felles) Overlege mandag-fredag kl 16 Definisjonar: LIS= lege i spesialisering (assistentlege). Kirurg=lege med generell kirurgisk utdanning (gastrokirurg, urolog med generell kirurgisk utdanning, karkirurg). Ortoped: spesialist i ortopedisk kirurgi. Det nye vaktsystemet inneber at Volda og Kristiansund sjukehus skal ha vaktberedskap med ortoped 7 dagar per veke og vaktberedskap for kirurg fram til fredag ettermiddag kl 16. Molde sjukehus skal ha vaktberedskap for kirurg 7 dagar per veke og vaktberedskap for ortoped fram til fredag ettermiddag kl 16. Molde og Kristiansund har begge ein LIS-lege i vakt 7 dagar per veke, alternerande mellom LIS i ortopedi og LIS kirurgi Positive sider med vaktsamarbeid Kirurgisk seksjon ved Kristiansund sjukehus har det siste året sett potensialet i å vere med i et vaktsamarbeid. Dekningsgraden av kirurgar har i periodar vore låg på grunn av fråver som sjukdom, ferie og permisjonar. Slike utfordringar har da blitt løst ved å nytte vaktsamarbeidsordninga også utanom helgeperiodar. Pasientane får et likeverdig tilbod sjølv om kirurgen er fråverande og ein unngår å måtte leie inn tilfeldige vikarlegar med varierande grad av kompetanse og kvalitet, i tillegg til dette er det også kostnadsreduserande. Vaktmodellen har også hatt sine utfordringar, og desse er nærare skildra i punkt nedanfor om avhengigheit mellom ulike fag i sjukehusa. 8

96 2.4 Ressurssituasjon Oversikt over faggruppane BUDSJETTERTE STILLINGER I MOLDE OG KRISTIANSUND Yrke Molde - stillingar Kristiansund- stillingar1 Kir A Kir B Dag Pol Ort leger Kir leger Sum Molde Sengepost Dag Pol Ort leger3 Kir leger2 Sum Krsund Overlege/ seksjonslege 1) LIS-lege Turnus-lege Sjukepleiar 19,05 20,4 6, ,82 32,36 2,97 35,33 Spesialsjukepleiar 5,2 1 2, ,83 2,2 5 2,33 9,53 Hjelpepleiar 0,75 1,6 0 2,35 1,74 1,74 Seksjonsleiar/avd.sjef Ass. seksjonsleiar Sum ,3 5 6, ,6 ¹Stillingar knytt til kirurgisk og ortopedisk verksemd ²Kirurgiske legar0,5 stilling er uføretrygda. Faktisk 3,5 stilling ³ 3 årig 0,5 prosjektstilling tilknytt forsking i tillegg. Finansiert av prosjektmidlar 4 Turnuslegar roterer mellom kirurgi, ortopedi, urologi, gynekologi Tal stillingar reflekterer i stor grad dei skilnadane det er på drifta i Molde og Kristiansund. Tabellen viser også nokre av dei utfordringane det er med å lage framtidsretta og robuste vaktordningar i lokalsjukehus. For vaktberande fag bør det sett vere minimum seks overlegar i vaktordninga om ein skal kunne handtere permisjon og sjukefråvær på ein god måte utan auka belastning på dei som er att jobb. Sjukehusa har også ansvar for forsking, undervisning og pasient og pårørandeopplæring. Legen si deltaking i desse oppgåvene går av dei same legeressursane som ein nyttar til pasientbehandling og vakt. I lokalsjukehus er til dømes ofte forsking noko ein må gjere innimellom, på trass av og ikkje innpassa i tenesteplanane. Tal ortopedar og kirurgar samla sett for Molde og Kristiansund er relativt lågt vurdert opp mot bemanning andre stadar, men som aktivitetstala viser er produksjonen likevel omfattande. 9

97 2.4.2 Sjukepleiarkompetanse Innafor den kirurgiske verksemda er det bygd opp en institusjonell kompetanse der sjukepleie er ein viktig del. Innafor de ulike seksjonane er det spisskompetanse i mange fagområde. Klinikken har i dag spesialsykepleiarar i områda urologi, urodynamikk, sårbehandling ortopedi, intensiv, operasjon, anestesi, gastro og stomibehandling. 2.5 Aktivitet (tal frå 2012) Ø hjelp Elektivt Sjukehus Avd Avd. opph. DRG DRGindex Avd. opph. DRG DRGindex Kristiansund sjukehus Kir , ,972 Ort , ,972 SUM Molde sjukehus Kir , ,768 Ort , ,901 SUM Ålesund sjukehus Kir , ,430 Ort , ,240 SUM Volda sjukehus Kir , ,016 Ort , ,198 SUM Tabell over aktivitet ved Kristiansund sjukehus og Molde sjukehus. Ålesund og Volda er med i tabellen for å gi ein referanse for aktivitetsnivået i Molde og Kristiansund. 10

98 Som tabellen over døgnopphald viser er den elektive verksemda konsentrert om ortopedi i Kristiansund og kirurgi i Molde. Det heng mellom anna saman med den funksjonsdelinga som allereie eksisterar mellom sjukehusa frå 2004 og den faglege utviklinga som har vore i perioden. Sjukehusa har likevel både ein relativt høg aktivitet og ein høg gjennomsnittleg DRG indeks på høvesvis kirurgi og ortopedi. Volumet på dagbehandling er om lag likt i Kristiansund og Molde. Her er eit potensiale for auke i dagverksemda. Det er grunn til å tru at private føretak også tek unna ein del av volumet på dag. Ved begge sjukehus er det lite areal til poliklinisk verksemd; dette begrensar aktiviteten. Poliklinikk* DRG Kons. Indeks Kristiansund ,03 Molde ,029 Tabell: Poliklinisk verksemd kirurgi og ortopedi ved sjukehusa Dagbehandling DRG Opph. Indeks Kristiansund ,32 Molde ,27 Tabell: Dagbehandling i kirurgi og ortopedi ved sjukehusa *Tala inkluderar berre generell kirurgi/urologi og ortopedi. 2.6 Arealmessige utfordringar Kirurgisk Poliklinikk Kristiansund En framskrivingsmodell mot 2030 viser en tydelig vekst i poliklinisk behandling av pasientar ved sjukehusa. Dette kommer mellom anna av resultat av utvikling/endringar i prosedyrar og nyutvikling av medisinsk teknisk utstyr. For å kunne imøtekomme dette må poliklinikkane også endre seg i tråd med utviklingsbildet. Kristiansund sjukehus vil i en interimsperiode ha utfordringar med å kunne følgje en slik utvikling på grunn av begrensningar i areal. Det er allereie i dag poliklinisk verksemd på fleire lokalisasjonar på grunn av plassmangel, og ved en ytterligare auke /dreiing av aktivitet til poliklinikk vil plassbehovet bli ennå høgare. Utfordringa ligg i at vi må ha støttefunksjonar på fleire plassar i sjukehuset. Allereie i dag må ein auke personalressursane ved poliklinikken ved at den drives i 3. etasjeplan. Dette gir inga mogelegheit til synergiutnytting av personell og vi får en flaskehals i drifta som er kostnadsdrivande og ressurskrevjande. 11

99 Kirurgisk Poliklinikk ved Kristiansund sjukehus er avhengig av utvida areal knytt til eksisterande plassering for å kunne imøtekomme en vekst i pasientgrunnlaget og samtidig ha høve til å effektivisere drifta ved betre utnytting av personellressursane Kirurgiske sengeposter og intensivavdelinga Molde sjukehus. Erfaringa med vaktsamarbeidet har vist at bruken av kirurgiske senger både på vanlig sengepost og på intensiv har økt mye i helgene. I periodar, særlig sommaren 2013, har det vore eit overbelegg som har ført til at dei sengene som har vore tatt ut av drift i vinter igjen har vore fylt opp med pasientar. I tillegg har det på det mest hektiske vore korridorpasientar. De første seks månedane i 2013 var det 219 fleire opphald og 224 fleire DRG poeng. Kirurgiske pasientar, spesielt gastrokirurgiske pasientar, er krevjande og har i tillegg til den økte aktiviteten på sengepost også vore krevjande for kirurgiskintensiv avdeling. Med en permanent samling av kirurgisk vakt ved Molde sjukehus må sengetalet på post bli auka. I praksis vil dette også bety en samling av de fleste av de tyngre intensivpasientane ved Molde sjukehus og dermed auka belastning på Kirurgisk intensiv avdeling. 2.7 Samspel/avhengigheit med andre fagområde/klinikkar Kirurgi og ortopedi sine behov opp mot andre fag Kirurgi og ortopedi er avhengig av støttetenester som anestesi, operasjon, intensiv, radiologi og laboratoriemedisin. Tenestene må ikkje berre vere tilgjengelege; dei er også ein del av den institusjonelle kompetansen ved sjukehuset. Til dømes avhengig ikkje kvaliteten på eit inngrep berre av legen, men også av at andre faggrupper og støttetenester har brei erfaring med den type inngrep og at ein i samarbeid har jobba fram ein beste praksis over tid. Punkta under er vurdert primært ut frå kirurgi/ortopedi sin ståstad og sine behov. Det ligg ikkje i mandatet for denne arbeidsgruppa å greie ut eller gjere tilråding i desse spørsmåla. Radiologi Alle akuttsjukehus må ha tilgang på intervensjonsradiolog i alle fall på kvardagar. Det er det trong om frå alle kliniske avdelingar frå tid til anna, men ikkje minst for nyrebekkendrenasje (urologi), ultralydvegleia drenasje av abscessar (gastrokirurgi) og for om lag 60 % av karkirurgisk behandling. Ved mottak av traumepasienaer er det nødvendig å ha en radiolog til stades for å kunne gjennomføre kompetent ultralyd evt angiografiundersøking utan venting. Ved Molde sjukehus er det radiolog i vakt gjennom døgnet og uka. Ved Kristiansund sjukehus er det ønskeleg med radiologar med arbeidsstad Kristiansund som kan yte service ei stund utovar kveldane og nokre timar på helg, slik Volda sjukehus har det i dag. Dette vil legge til rette for heilskaplege, effektive pasientforløp og god kvalitet i behandlinga. Det vil også vere positivt for å rekruttere og behalde kompetent personell i ulike fag fram mot etablering av nytt felles akuttsjukehus. Radiologar i ei slik ordning kan gå inn i eksisterande felles vaktordning mellom Molde og Kristiansund, og slik bidra til å styrke vaktordninga, og dei kan bidra til å ta ned ventetid til radiologisk undersøking, som er ei utfordring for dei offentlege sjukehusa. 12

100 Anestesi/intensivmedisin Samspelet med anestesi/intensiv er viktig for oppfølging av kirurgisk ø hjelp og ved store operasjonar hos sjuke pasientar (mage/tarmkirurgi). Utfordringane er felles for ortopedi og generell kirurgi når det gjelder alderssamansetting og multimorbiditet hos pasientane som skal til kirurgi. I tillegg har en for generellkirurgien og gastrokirurgien spesielt, ei særlig utfordring med det postoperative forløpet. Mange av disse pasientane utviklar ofte et forløp som gjør dei til tunge krevjande intensivpasientar. Av omsyn dette og ønske om å oppretthalde og vidareutvikle sjukehuset sin systemkompetanse er det eit aktuelt spørsmål om tyngre intensivpasientar bør sentraliserast til Molde sjukehus i tida fram mot nytt felles akuttsjukehus. Fagmiljøa vil jobbe med dei faglege premissane for nøyaktig samarbeid og oppgåvedeling. Gynekologi I ein del tilfelle ønskjer blautdelskirurgar tilsyn frå gynekologar ved kvinnelege pasientar med låge magesmerter. Pediatri Barn med kirurgiske/ortopedisk problemstillingar, t.d. hodetraume, bukhinnebetennelse, brot, er i hovudsak kirurgiske pasientar og bør ivaretakast i Nordmøre og Romsdal I det nye sjukehuset bør det vere pediater i vakt for konsultasjon opp mot kirurgiske/ortopediske pasientar, og eit pediatrisk døgntilbod for barn. Laboratoriemedisin Både i mellomperioden og i det nye sjukehuset er dei kirurgiske og ortopediske faga avhengig av god og brei service frå Klinikk for Diagnostikk med omsyn til laboratorieundersøkingar. Dette gir seg særlig uttrykk innafor intensiv medisin og avansert kirurgi, der både klinisk kjemiske, mikrobiologiske og patologiske analysar vil vere nødvendige. Nevrologi Det er ei gjensidig avhengigheit mellom nevrologi og nokre kirurgiske fag. Det gjeld ortopedi (spinal problematikk), og karkirurgi (slag, caroriskirurgi). I nytt sjukehus er det behov for nevrologisk vaktkompetanse opp mot desse faga, og vice versa. Indremedisin Et breitt indremedisinsk tilbod er naudsynt for å serve dei kirurgiske og ortopediske fagmiljøa og deira pasientar. Jamnleg gjerast tverrfaglege vurderingar på samansette pasientar og vurderingar på indremedisinsk sjukdom (til dømes hjarteinfarkt/ svikt, lunge /nyre /leversjukdom og cerebrovaskulær sjukdom) hos operasjonspasientar, både før og etter operasjon. Medisinske tilsyn og prosedyrar gjerast på kirurgiske/ortopediske pasientar dagleg og i nokre tilfelle er det hensiktsmessig å overflytte pasientar til Medisinsk avdeling etter operasjonar. Særlig hos intensivpasientar er både indremedisinarar og anestesiologar viktige samarbeidspartnarar for kirurgane og samla utgjer dei tre fagfelta med støttefunksjonar på mange vis kjerneverksemnda i et akuttsjukehus. 13

101 2.7.2 Andre fag sine behov for kirurgisk/ortopedisk kompetanse Andre fag i sjukehuset er også avhengig av kirurgisk kompetanse. Behovet for kirurgisk beredskap er stadfesta av landsstyremøtet i Legeforeninga den : Også dei minste sjukehusa med akuttberedskap må ha vaktkompetanse i indremedisin, kirurgi og anestesiologi og tilgang til laboratorietenester og radiologiske tenester heile døgnet. Innspel frå ulike fagfelt er omtalt kort her, og for nokre av dei ligg det eigne notat frå desse faga ved rapporten. Indremedisin Innan det indremedisinske fagfeltet er det stor semje om at ein optimal modell for akutt indremedisin krev generell kirurgisk beredskap til å vurdere akutte indremedisinske pasientar innan rimeleg tid døgnet rundt. Dette skal ivareta pasientar innlagt i medisinsk avdeling/intensiveininga med tanke på bakanforliggande akutt kirurgisk tilstand eller kirurgiske komplikasjonar. Denne beredskapen for indremedisin er ikkje kopla til mottak av akutte kirurgiske pasientar i sjukehuset. Ein styrka radiologberedskap vil vere ei støtte i vaktsituasjonen. Det er ikkje naudsynt med ortopedisk beredskap sjølv om einskilde pasientar vil ha trong om ortopedisk tilsyn. Dersom slik kirurgisk beredskap ikkje kan oppretthaldast på dette nivået, vil det vere klart suboptimalt for drifta med auka risiko for kvalitetsbrist, rekrutteringsvanskar, og ev fagutvikling. Sidan 1. februar 2012 har Kristiansund sjukehus ikkje hatt kirurgisk beredskap på helg (1/3 av heil veke), og det er negativt for alvorleg sjuke og kompliserte pasientar som kjem til/vert innlagt i avdelinga. Det gir auka risiko for kvalitetsbrist, rekrutteringsvanskar og dårlegare fagutvikling/utdanning for LiS legar. Det gir også mykje administrativt ekstraarbeid for legar i medisinsk avdeling i Kristiansund. Ein rår til at det skal vere kirurgisk beredskapsordning også i helga. Barn og unge Arbeidsgruppa for barn og unge vurderar no ulike modellar for framtidig drift. Dersom det blir ei endring der det ikkje blir døgntilbod i Kristiansund vil ein føreslå at akutt abdomen under 5 år går direkte til barneavdeling ( som det gjer mange stader i dag), sidan det er færre med kirurgiske problemstillingar i denne gruppa og pediatrar har god erfaring med t.d. ac app og t.d bruk av ultralyd i tillegg til klinikk og kirurg. I tillegg føreslår ein innlegging av commotio under 2 år i barnemedisinsk sengepost, da det i denne gruppa er eit høgt tal med barnemishandling, men dette er få pasientar totalt. I eit slikt scenario går da større kirurgiske barn til avdelingar i kirurgisk klinikk. Ein kan sjå for seg endringar i framtidig felles akuttsjukehus knytt til vakt mot føden og sengepost for kirurgiske barn. Gynekologi/fødselshjelp Fagfeltet er avhengig av generell kirurgi for å kunne yte god kvalitet og trygg kirurgi innan både fødselshjelp og kvinnesjukdommar (gynekologi). Dette går på alt frå planlegging av operasjonar, via 14

102 tilkalling for diagnostiske tilsyn eller handtering av operative komplikasjonar innan desse fagområda, til overføring av pasientar. Det er tale om nokre få pasientar i månaden ved dei tre minste sjukehusa. Det er gjensidig avhengigheit mellom kirurgi og gynekologi for unge kvinner med uklare buksymptom. Dersom denne kompetansen ikkje er tilgjengeleg, så må kvinneklinikken selektere kva for pasientar og inngrep som kan utførast ved det enkelte sjukehuset. Det er stor variasjon i både hyppigheit og volum på faget sitt behov for generell kirurgisk service/tilbud/beredskap, og trass eit generelt lite volum av dette, ser ein seg avhengig av blautdelskirurg i ei eller anna form for vakt. Tilgangen på ortoped er svært lite viktig for gynekologi og fødselshjelp. Det gynekologiske fagmiljøet meiner også at eit sjukehus utan generell kirurgi / blautdelskirurgi vil framstå mindre attraktivt for nye legar også ved kvinneklinikken, og at det kan være negativt for rekruttering til dette fagområdet. Plastisk kirurgi Plastisk kirurgi er eit vekstområde. Plastisk kirurgi og ortopedi samt karkirurgi har ein del felles pasientgrunnlag (handkirurgi, komplisert sårbehandling, diabetesføtter). 3 Skissering av utviklingsbilete for framtida 3.1 Utfordringar knytte til drift i dag og i framtida (drift og kvalitet) Allereie i dag er det utfordrande å oppretthalde fullverdige vaktsystem ved begge sjukehus; seksjonering forsterkar denne problematikken. Vaktsamarbeid på helg frå januar 2012 er eit resultat av denne utfordringa, men løyser ikkje alle utfordringar. Gastrokirurgi er skilt ut som vaktberande greinspesialitet i kirurgi. Det er utfordrande å oppretthalde tilstrekkeleg gastrokirurgisk kompetanse ved Kristiansund sjukehus slik det er i dag, og ein er tvunge til å gjere grep uavhengig av den større diskusjonen om funksjonsdeling. I dag er også den elektive gastroverksemda i Kristiansund særs avgrensa. Dersom ein ikkje klarer å få til eit sterkt felles fagmiljø i dagens to sjukehus og i framtidig felles bygg vil andre sjukehus etter kvart ta over oppgåver. Alt i dag er det mange lokalsjukehuspasientar som blir behandla anna stad. Dersom oppgåver fell bort blir det også meir krevjande å rekruttere det personellet ein ønskjer både til elektiv verksemd og for å oppretthalde ein god akuttberedskap. Dette gjeld spesielt spørsmålet om kreftkirurgi. Verksemd i kreftkirurgi er mindre enn før, på grunn av regionale og nasjonale føringar for dette feltet. I dag blir det utført urologisk kreftkirurgi i Kristiansund, og generell kreftkirurgi i Molde (særleg bryst/tjukktarm) sjølv om kreft i endetarm har vorte sentralisert. Kreftkirurgien heng tett saman med gastrokirurgisk kompetanse i lokalsjukehus, ikkje minst i vaktsamanheng. For fagfolka kan det opplevast ulogisk at ein skal kunne operere colon akutt på vakt for å ivareta akuttberedskapen, men ikkje elektivt. 15

103 Allereie i dag blir mykje ortopedi gjort privat, dette vil sannsynlegvis auke. Ein del blir også gjort ved andre føretak. Her må fagmiljøa spørje seg korleis ein kan skape den kapasiteten som trengst for å ta unna fleire Dei ortopediske seksjonane må jobbe saman om gode pasientforløp som gjør føretaket konkurransedyktig opp imot private aktørar og andre helseføretak. Har vi nytta den kapasiteten som reelt sett finst i fagmiljøa våre? Helse Møre og Romsdal må vinne pasientane tilbake. Det bør vere mogeleg å auke volumet på elektiv ortopedi. I Molde krevst det meir areal for dette. I Kristiansund ser ein også eit potensiale for å forbetre den elektive drifta, og etterspørselen er der. Avdelinga har og ein plan for å utvikle hofteskopiar. Samla sett kan utfordringane påverke det faglege omdømmet til dagens to sjukehus og det framtidige fellessjukehuset. Det vil seie at det trengst grep no for å styrke fagmiljøet gjennom samarbeid for å unngå ein negativ spiral, og ein treng framsnakking mellom fagmiljøa ved dei to sjukehusa ein har i dag. 3.2 Fagleg utvikling fram mot nytt sjukehus Det skal investerast mykje i det nye sjukehuset og det er vesentlig at det blir et fullverdig sjukehus for et område med ca menneske. I den vidare utviklinga av føretaket må ein også vurdere å legge oppgåver dit som dekker heile føretaket sitt opptaksområde. Det er særlig desse omsyna som må vektleggast i kirurgi og ortopedi: Rekruttering: Det er dei legane som er i utdanning i kirurgi og ortopedi ved dei to sjukehusa i dag som erfaringsmessig er dei som lettest kan rekrutterast til å bli spesialistar i fellessjukehuset. For å oppnå dette må ein a) gi dei ei god utdanning medan det er hos oss b) gi dei ein så presis og truverdig oppfatning som mogeleg om kva det nye sjukehuset skal bli, kvar det skal byggast og kva for spesialitetar ein skal ha der. Utdanningen av kirurger og ortopeder Utdanning av LIS legar i kirurgi er ei utfordring som må avklarast dersom ein går inn i større funksjonsdeling mellom sjukehusa. I dag er det ikkje lagt opp til at to lokalsjukehus kan samarbeide formelt om LIS tenesta, men dette er ein diskusjon som må kome nasjonalt, og ein kan sjå for seg at Kristiansund sjukehus og Molde sjukehus kan vere ein pilot i dette arbeidet. Også for fagleg utvikling for overlegane må ein ha større grad av rotasjon/hospitering mellom sjukehusa. Innhald: I kirurgi er det i dag seksjon for gastrokirurgi/mamma /endokrin kirurgi/plastikkirurgi og urologi med spesialistar i stillingane. Desse spesialitetane bør videreførast. Gruppa vil sterkt understreke at det framleis må utførast kreftkirurgi innafor ramma av dokumenterte kvalitetsparametre. Det betyr at bryst /endokrin kirurgi og gastrokirurgi framleis må få 16

104 drive omfattande kreftkirurgi. Det betyr i klartekst at gastrokirurgene fortsatt skal gjere colonkirurgi og det bør vurderast å føre tilbake rektumkirurgien dersom ein oppfyller dei faglege krava. To midtnorske kreftplanar har hatt negative konsekvensar for attraktivitet og rekruttering, spesielt for kirurgisk klinikk i Kristiansund. Plastikkirurgi bør bli et satsingsområde og må også sjåast i sammenheng med brystkreftkirurgien. Ein bør vurdere å tilføre oppgåver til urologien, til dømes nefrektomiar. Karkirurgien vert driven på to stader i føretaket i dag. To strukturrapporter frå Norsk Karkirurgisk Forening har konkludert med at det kan være ein karkirurgisk eining på Møre dersom St Olavs hospital ønskjer det og da i nært samarbeid med dei. Gruppa ønskjer at karkirurgien skal drivast vidare i det nye sjukehuset og dermed ta vare på en ubroten tradisjon gjennom meir enn 30 år. Ortopedien har samla sett i dag en rikholdig meny som gruppa meiner at ein må utvikle vidare til det nye sjukehuset står ferdig. 3.3 Verktøy for ønska utvikling Felles venteliste i kirurgi mellom sjukehusa, der ein set pasienten direkte opp på time, kan vere eit mogeleg verkemiddel for å effektivisere drifta og formalisere gode samarbeid i kvardagen. Det kan også vere eit verktøy for å utnytte ledig kapasitet i systemet og slik auke samla inntening i kirurgi. Arbeidsgruppa meiner at eit forsøk med slik felles venteliste i kirurgi kan innførast som eit prøveprosjekt og deretter evaluerast før implementering i ordinær drift. Dei kirurgiske klinikkane vil framover bevege seg i retning nasjonal utvikling med auka opningstid og meir dagbehandling/poliklinisk verksemd. Arbeidsgruppa peiker også på at stadleg leiing ved dei to kirurgiske klinikkane er ei god tilnærming i den vidare prosessen fram mot felles fagmiljø i nytt sjukehus. 17

105 3.4 Modell A dagens drift Vaktordningar som i dag, med vaktsamarbeid på helg. Modellen gir større vaktbelastning enn ønskeleg på alle faggrupper. Dette kan få konsekvensar for faglig robustheit og rekruttering i mellomperioden, og ønska utvikling fram mot nytt sjukehus. Modellen gjer det vanskeleg å ivareta ei heilskapleg traumebehandling i nordfylket, og er også begrensande for elektiv aktivitet og høve til framtidig kapasitetsauke. Trass i etablert vaktsamarbeid på helg er det framleis behov for å nytte vikarar inn i vaktordning, noko som gjer modellen kostnadsdrivande. Modellen gir ikkje tilstrekkeleg tilgang på gastrokirurgisk vaktkompetanse til å oppretthalde ordninga over tid, og ein vil derfor bli tvungen til å gjere grep ganske snart. Tilgjenge til vurdering av indremedisinske pasientar med uavklart tilstand i Kristiansund på helg opplevast ikkje som tilstrekkeleg, sjølv om betre etterleving av samarbeidsrutinane kan avhjelpe noko. Det vil imidlertid føre til at fleire uavklarte pasientar må sendast mellom sjukehusa. 3.5 Modell B samarbeidsmodellen Blautdelskirurgi Molde sjukehus vil ha hovudansvar for kirurgi, der tung kirurgi vert sentralisert til dette sjukehuset. Det vil vere kontinuerlig generellkirurgisk vakt ved sjukehuset. I Kristiansund vil det vere kontinuerlig urologisk/generellkirurgisk beredskap som har tilsyn med egne pasientar og opp mot andre fag i sjukehuset. Akutt og elektiv urologi utførast i Kristiansund. Det vil vere elektiv dagkirurgisk og poliklinisk verksemd i generell kirurgi og urologi. Utdanning av LIS leger kirurgi skal vere eit samarbeidsprosjekt mellom sjukehusa, sjå punkt Ei fagleg utviklingsgruppe vil jobbe med dei faglege premissane for nøyaktig samarbeid og oppgåvedeling. Dersom det er usemje kring fordeling av prosedyrar blir dette flytta til avgjerd på eit høgare nivå. Ortopedisk kirurgi Kristiansund sjukehus vil ha hovudansvar for ortopedi, der tung elektiv og ø hjelp ortopedi sentraliserast til dette sjukehuset. Det vil vere kontinuerlig ortopedisk vakt ved sjukehuset. I Molde vil det vere elektiv ortopedisk verksemd, og vakt for ø hjelp fram til 2200 på kvardagar, deretter beredskap for traume og inneliggande pasientar inkludert på helg. Utdanning av LIS legar i ortopedi skal vere eit samarbeid mellom sjukehusa, sjå punkt Ei fagleg utviklingsgruppe vil jobbe med dei faglege premissane for nøyaktig samarbeid og oppgavedeling. Dersom det er usemje kring fordeling av prosedyrar blir dette flytta til avgjerd på eit høgare nivå. 18

106 3.5.1 Generelt om modellen Kva gjeld vaktbemanning ser ein for seg ordinær heimevakt ved det sjukehuset som har hovudansvar for tyngre kirurgi/ortopedi ei slik ordning vil krevje minimum seks legar i ein vaktturnus. I løpet fram mot nytt felles sjukehus bør ein auke til sju legar. Beredskap/tilkallingsvakt ved det andre sjukehuset vil krevje fire overlegar i ordninga. I løpet fram mot nytt felles sjukehus bør ein auke til fem legar. Ei samla gruppe på = 12 ortopedar vil også gi betre grunnlag for jamn elektiv drift. I Kristiansund vil ordning for beredskap for sending av kirurgiske pasientar/tilsyn på indremedisinske pasientar bli ivareteken av urologar som har generellkirurgisk vaktkompetanse, forsterka med ein gastrokirurg som har generellkirurgisk vaktkompetanse. Til saman er det ved sjukehusa i dag ni ortopedar og ni blautdelskirurgar, slik at ein vil kunne dekke vaktordninga med om lag dei ressursane som finst på begge sjukehusa i dag, muligens auke av ei stilling kvar stad. 3.6 Modell C: Samling av all akuttkirurgi og akutt ortopedi på eit sjukehus Variantar av ei slik løysing har tidlegare vore fremma for ulike styre i Helse Nordmøre og Romsdal, men vart aldri gjennomført. Konsekvensen av modellen er at det sjukehuset som mistar akuttfunksjonen ikkje lenger er eit sjukehus på en slik måte som befolkninga kjenner frå før. Eit slikt sjukehus kan framleis ha akutt indremedisin, men bør da ha ein form for kirurgisk vurderingskompetanse, også for andre fag enn indremedisin, jamfør kapittel om avhengigheit med andre fag. Som lokalsjukehusmodell er modellen omdiskutert kva gjeld utsikter til rekruttering og fagleg utvikling. I ein slik modell kan ein forenkle servicestrukturen og fjerne/forenkle vaktlag på det sjukehuset som skal gjøre elektiv kirurgi/ortopedi, og her kan det ligge innsparingar. Dei elektive inngrepa kan få ein effektiv logistikk ettersom det ikkje er ø hjelp å ta hand om. Gruppa har ikkje gått nærare inn på denne modellen av fleire årsaker. Det er klart sagt at det skal være gynekologi og fødeavdeling på begge sjukehusa, og da forsvinn det meste av den økonomiske innsparinga, ettersom det framleis må vere ein omfattande støttestruktur for akutte tenester gjennom døgnet og veka. Det er også tvil om ein slik modell vil oppfylle krava i mandatet til eit fagleg samarbeid med utgangspunkt i dei sterke sidene kvart av sjukehusa har i dag. 4 Vurdering av modellane Gruppa har i si utgreiing lagt vekt på kva som trengst for å gi kvalitet og faglig robustheit i mellomperioden og inn i det nye felles akuttsjukehuset. Målet må vere at befolkninga på Nordmøre og i Romsdal skal få likeverdige og kvalitativt gode tenester i kirurgi og ortopedi. Dette er mellom anna avhengig av fagleg breidde, samanheng i sjukehuset og utsikter til rekruttering. Modellane som har vore oppe til diskusjon har vore vurdert ut frå dette Kvalitetsforbetring og fagleg utvikling gjennom samarbeid Modell B svarar ut utfordringane med kontinuitet i den blautdelskirurgiske vaktordninga i Kristiansund. Som vist har det etablerte vaktsamarbeidet på helg mellom sjukehusa vore positiv i så måte, men denne ordninga har medført andre utfordringar for indremedisin. Modellen som no ligg 19

107 føre vil etter alt å døme gi ei kvalitetsforbetring ved at uavklarte kirurgiske tilstander blir vurdert av overlege med generellkirurgisk vaktkompetanse heile døgnet/veka. Det er i seg sjølv ein fordel at beredskapen i kirurgi er lik gjennom døgnet og veka, slik at innleggande legar heile tida veit kor dei skal sende pasientar og kva kompetanse som møter pasientane i sjukehuset. Eit blautdelskirurgisk samarbeid under fagleg leiing frå Molde kan gi ei god fagleg utvikling inn mot eit samla fagmiljø i nytt felles akuttsjukehus. Ein vesentleg føresetnad for å lukkast er at ein i det nye sjukehuset også kan utføre tyngre kirurgiske prosedyrar, til dømes cancerkirurgi. Modell B legg samstundes til rette for et betre akuttilbod for urologiske pasientar, som da i større grad vil møte legar med urologisk spesialistkompetanse. Modellen legg vidare til rette for å utvikle det ortopediske fagfeltet gjennom ei samla utnytting av kompetansen ved dei to sjukehusa under fagleg leiing frå Kristiansund. Den tek i vare omsynet til traumepasientar som blir lagt inn i Molde, men reduserer utrykking på vakt noko. Auka fagleg samarbeid bør også kunne gi auka elektiv verksemd med god inntening og redusert pasientlekkasje til andre føretak. For å styrke den faglege utviklinga i nordfylket foreslår gruppa at fagmiljøa framover i større grad sjåast i samanheng. Vi meinar at eit godt tiltak for bygging av robuste fagmiljø og gode pasienttilbod vil være utveksling av fagpersonell mellom sjukehusa. Tenesteplanar vil måtte tilpassast og felles fagmiljø/kultur byggast. Generellkirurgiske overlegar ved Kristiansund sjukehus skal vere velkomne til å arbeide i vakt ved Molde sjukehus og samarbeide om elektiv kirurgi på vekedagar. Tilsvarande skal ortopediske overlegar ved Molde sjukehus vere velkomne til å arbeide i vakt ved Kristiansund sjukehus og samarbeide om elektiv ortopedi på vekedagar. Det same må også gjelde leger i spesialisering, sjå avsnitt Økonomiske konsekvensar av endring i vaktplan ved innføring av modell B Økte kostnader til vaktlønn pr år Uttrekk ferielønn 5 veker Tillegg sosiale kostnader 53,7 % Tilsvarande endring for begge sjukehusa Modell B blir kr dyrare enn modell A på grunn av meir passiv vakt på helg. Slik vaktsamarbeidet på helg har vist reduksjon i vaktkostnadar for klinikken i Kristiansund, er det også grunn til å framleis vente noko reduksjon i vikarbruk, utrykning og overtid i modell B, utan at ein har grunnlag for å talfeste det. Det vil også bli mindre transport av pasientar mellom dei to sjukehusa enn med dagens helgeordning, då det blir tilsyn med inneliggjande pasientar for ortopedi i Molde og kirurgi og medisinske pasientar i Kristiansund. Endring i transportkostnader skal utgreiast av prosjektet sentralt, og det er ikkje gjort forsøk på å berekne endringar utover det som er vist i tabellen. Gruppa legg likevel til grunn at desse fordelane minst vil dekke dei relativt moderate meirkostnadane som er vist for vaktordninga over. 20

108 4.1.3 Utdanning for LIS kirurgiske fag Arbeidsgruppa meiner at det er svært viktig at det innafor foreslått funksjonsfordeling er lagt til rette for å utdanne LIS ved begge sjukehus. Det må leggast til rette for gode utdanningsløp i generell kirurgi, gastroenterologisk kirurgi, ortopedi, urologi og anestesi. Sjølv om Molde sjukehus er hovudsjukehus for generell kirurgi, skal det være mulig å utdanne seg til kirurg med Kristiansund sjukehus som arbeidsstad, og motsatt skal det være mulig å utdanne seg til ortoped ved Molde sjukehus sjølv om Kristiansund er hovudsjukehus for dette fagfeltet. For å klare dette foreslår vi at utdanningsløpa vert lagt opp med rotasjon mellom sjukehusa der LIS regelmessig eller i ein/fleire periodar arbeider ved det andre sjukehuset, og på den måten får innarbeidd kunnskap og ferdigheiter som trengs i spesialiseringa. På same måte som for overlegane må tenesta på begge sjukehus innebere både planlagt kirurgi på dagtid og vaktarbeid. Dette vil redusere tida LIS må arbeide ved universitetssjukehus (gruppe 1 teneste) for å bli ferdig spesialist, noe som øker sjansen for tilbakekomst til Helse Møre og Romsdal. Arbeidsgruppa meiner det vil være en styrke at rekrutteringa til fellessjukehuset er basert på begge dagens sjukehus i staden for eitt. Samtidig vil en rotasjon mellom sjukehusa bidra til at fagmiljøa gradvis veks saman både faglig og kulturelt. Dette vil etter vår vurdering lette oppstarten i det felles akuttsjukehuset for Nordmøre og Romsdal Modell B drift i nytt sjukehus Arbeidsgruppa har peikt på dei faglege grepa som ein ser som rett for å utvikle miljøa fram mot nytt sjukehus og for å oppretthalde tilbod med god kvalitet i mellomtida. Når nytt felles akuttsjukehus for Nordmøre og Romsdal står ferdig vil ein kunne slå saman vaktordningane heilt, i og med at ein ikkje lenger treng dei beredskapsordningane som i Modell B vil vere ved "det andre" sjukehuset i mellomperioden. Det betyr mellom anna at ein vil ha minimum ni ortopedar som vil inngå i ei vaktordning for ortopedi, med vesentleg lågare vaktbelastning enn i dag. Samstundes peikar den framtidige medisinske utviklinga mot at mange vaktberande fag i framtida vil ha tilstadesvakt i sjukehuset. Ein kan ikkje i dag slå fast i kva grad det blir innsparing på vaktkostnadar i nytt sjukehus, men det vil i alle tilfelle gi ei drift som er lettare å planlegge slik at ein kan nytte ressursane effektivt. Effektiv drift er heilt nødvendig om sjukehuset i framtidig skal greie å ta hand om den auka pasientmengda som er vist i utrekningane for Utviklingsplan for Helse Møre og Romsdal, til dømes med ei auke i poliklinisk verksemd på om lag 50 % fram mot Ei slik auke er det ikkje rom for gjennom effektivisering åleine sjølv om ein samlar fagmiljøa i felles sjukehus. Ein må også sjå på andre tiltak som å overføre fleire kontrollar til kommunehelsetenesta, og jobbgliding i samband med poliklinisk verksemd. Det er likevel lite truleg at ein kjem utanom å tilsette fleire legar i perioden fram mot 2030, på same måte som det har vore ei gradvis utvikling i tal legestillingar frå føretaksreforma i Men meir effektiv drift i nytt sjukehus, mellom anna med felles vaktordning, er den beste tilgjengelege løysinga for å gi tilstrekkelg kapasitet i framtida. Løysingane som er vist for mellomperioden i Modell B peikar fram mot dette. 21

109 4.1.5 Modell B opp mot Modell A og C Det er arbeidsgruppa si vurdering at modellen kan rekruttere betre enn modell A dagens løysing fordi den vil vere fagleg berekraftig i mellomperioden fram mot nytt sjukehus og legg betre til rette for samarbeid mellom sjukehusa. Det gir ei konsistent fagleg framtid inn mot det nye sjukehuset. Å drive vidare som i dag ville på relativt kort sikt føre til behov for nye grep og ny usikkerheit om framtidig tilbod, med potensielt negativ konsekvens for rekruttering. Ein modell C, der det eine sjukehuset ikkje lenger er eit akuttsjukehus for kirurgi og ortopedi, vil også gi faglege og rekrutteringsmessige utfordringar. I mange sine auge vil den auke risikoen for eit netto tap av kompetanse inn mot nytt sjukehus. All den tid det framleis skal vere fødeavdelingar på alle fire sjukehus er det også lite økonomisk å hente på ein slik modell. 4.2 Konklusjon For omtrent den same ressursinnsatsen som i dag vil ein i Modell B få ei mye betre fagleg løysing som gjer det mogeleg å utvikle fagmiljø og tilbod fram mot nytt felles akuttsjukehus for Nordmøre og Romsdal. Det gir også det beste grunnlaget for å hente ut effektiviseringsgevinstar for god framtidig drift. Det er dermed arbeidsgruppa sitt syn at modell B Samarbeidsmodellen står fram som det alternativet ein vil tilrå i mellomperioden fram mot nytt felles akuttsjukehus for Nordmøre og Romsdal. 22

110 Vidareføring av utviklingsplan Helse Møre og Romsdal HF: Arbeidsgruppe for kirurgi, Ålesund og Volda Oppfølging av styrevedtak 2013/10: Utkast til samarbeidsmodellar mellom Ålesund og Volda for det medisinske tilbodet innan kirurgi for framtida, Sluttrapport frå arbeidsgruppa oppnemnd av administrerande direktør juni 2013.

111 Innhold 1 SAMMENDRAG Mandatet for gruppen: Bakgrunnsmateriale Arbeidsprosessen STATUS FOR DAGENS SITUASJON Ressurssituasjon Legebemanning ved Ålesund sykehus Legebemanning ved Volda sykehus Sykepleiere/sengeposter i Ålesund Sykepleiere/sengeposter i Volda Aktivitet Aktivitet døgn, planlagt og ø-hjelp Generelt om Ålesund sykehus Generelt om Volda sykehus Akuttkirurgi AVHENGIGHET MELLOM FAG DEMOGRAFISK UTVIKLING SKISSERING AV UTVIKLINGSBILDER FOR FREMTIDEN Forutsetninger som er felles for alle modellene Tidsperspektiv Nå-situasjon, felles for alle modellene Ulike modeller ALTERNATIVET, SOM I DAG ALTERNATIVET: AKUTTKIRURGI BARE VED ÅLESUND SYKEHUS MED 7-DØGNS ELEKTIV DRIFT I VOLDA ALTERNATIVET 5-DØGNS ELEKTIV POST I VOLDA ALTERNATIVET KUN DAGKIRURGI OG POLIKLINIKK V/VOLDA SYKEHUS PARTSINNLEGG VEDRØRENDE AKUTTFUNKSJONEN I KIRURGI FRA VOLDA OG ÅLESUND Volda Ålesund Vedlegg

112 Arbeidsgruppe: Kirurgi Volda og Ålesund Leiar for arbeidsgruppa: Ståle Hoff Medlemmar med evt. tilleggsfunksjon: Knut Nautvik Valborg A. Bakke John Erik Faber Torill S Heltne Jon B Hjorthaug Jorunn Sandvik Inge Ødven Odd Veddeng (ass. medlem) Anne Strand Alfredsen Larsen Marius Nustmyr Helberget Klinikksjef, Kirurgisk klinikk, Volda Seksjonsoverlege, Kirurgisk klinikk, Ålesund Overlege, Kirurgisk klinikk, Volda Avdelingssykepleier, Kirurgisk klinikk, Volda Overlege, Kirurgisk klinikk, Volda Seksjonsoverlege, Kirurgisk klinikk, Ålesund Avdelingssykepleier, Kirurgisk klinikk, Ålesund Fagdirektør, Helse Møre og Romsdal HF Rådgiver, Avdeling for Strategi og utvikling Controller, Økonomiavdelinga MØTEPLAN DATO STAD Volda (kir) Ålesund (kir) Ålesund Volda 2

113 1 SAMMENDRAG Styrevedtak i sak 2013/10 ga administrerende direktør klarsignal til å starte opp en omfattende prosess vedrørende gjennomgang og vurdering av funksjonsfordelingen i foretaket som et ledd i videreføring av utviklingsplanen for helseforetaket gjennom oppstart av tidligfaseplanlegging for nytt akuttsykehus i Nordmøre og Romsdal. Fra den nasjonale veilederen for tidligfaseplanlegging heter det bl.a. at idéfasen skal presisere behovet og identifisere mulige, prinsipielle løsningsalternativ som omfatter både løsninger knyttet til selve virksomheten og de fysiske byggene. Videre skal kirurgisk klinikk lage utkast til samarbeidsmodell mellom Ålesund og Volda for å sikre et godt medisinsk tilbud innen kirurgi og ortopedi for fremtiden på Sunnmøre. Perspektivet for Ålesund sykehus må i tillegg omfatte spesielle funksjoner for hele fylket. Modellen skal være faglig og økonomisk bærekraftig for fremtiden Sikre et likeverdig tilbud gjennom standardiserte pasientforløp Forutsigbart tilbud til pasientene Framskriving av dagens drift: Volda og Ålesund vil gå med ca.33 millioner i minus i Dersom man i tillegg legger på 2,7 % effektivisering skal driften ned med ca. 48 millioner i Mandatet for gruppen: Utarbeide en modell for organisering av planlagt kirurgi på Sunnmøre Utarbeide en modell for organisering av Ø-hjelp innen kirurgi på Sunnmøre Utarbeide en modell for organisering av poliklinikk og dagbehandling innen kirurgi på Sunnmøre Mandatet ble overlevert medio juni, og gruppen hadde sitt første møte 17. juni, og har hatt tre møter etter det. Neste møte ble først avholdt 22. august på grunn av sommerferieavvikling. Det har vært to møter i Volda og to møter i Ålesund. Controller ble etter hvert tatt inn som ordinært gruppemedlem i løpet av arbeidsperioden. Ved et tilfelle var også administrerende direktør tilstede i deler av møtet. 1.2 Bakgrunnsmateriale For å definere forutsetninger for modeller og danne et rammeverk for forslag til funksjonsdeling, har arbeidsgruppen lagt ulike tidligere arbeid til grunn for sine forslag. Arbeidene som er benyttet innbefatter bl.a. o Strategi 2020 o Strategi 2015, Helse Sunnmøre o Fremtidsvurdering for medisinske fagområder (del av utviklingsplanarbeidet 2012) o Regional traumeplan o Rapport for Samhandling og framtidig dimensjonering (del av utviklingsplanarbeidet 2012) o Aktivitetsdata (tall frå NIMES og OpPlan) 1.3 Arbeidsprosessen Gruppen har opplevd arbeidet som krevende, og denne typen arbeid gjør også noe med dagens arbeidsmiljø. Det omhandles problemstillinger som oppfattes som svært vanskelige å løse på grunn av gruppemedlemmenes ulike tilhørighet. Man klarer ikke å enes om ett felles alternativ for fremtidig 3

114 bærekraftig drift av kirurgivirksomheten på Sunnmøre begrunnet i at de forskjellige gruppemedlemmene har ulike syn på hvordan dette kan og bør løses. Spesielt er det uenighet innen arbeidsgruppen i spørsmålet om samling av akuttfunksjonen i kirurgi på ett av sykehusene på Sunnmøre. På tross av uenigheter og ulikt ståsted, har man i diskusjonene hatt god takhøyde og gitt rom for åpenhet for å fremme ulike synspunkt. 2 STATUS FOR DAGENS SITUASJON 2.1 Ressurssituasjon Ved Ålesund sjukehus er kirurgisk avdeling seksjonert i fire seksjoner: Gastrokirurgi Mamma-/endokrinkirurgi Urologi Kar-/thoraxkirurgi Legebemanning ved Ålesund sykehus Avdelingen har 12 overlegestillinger tilgjengelig, for tiden er 11 besatt. 1 hjemmel/stilling i gastrokirurgi er ikke besatt Spesialister Gastrokirurgi: Det er 5 gastrokirurger ved Ålesund Sykehus. Av disse 5 stillingene går 1,5 bort til mamma- /endokrinkirurgi (dobbelspesialister) og til administrasjon, i tillegg er det 1 hjemmel ledig. Dette er viktig med tanke på at det er disse som etter hvert vil være bærebjelken i kirurgisk vaktberedskap Urologi: 3 overleger. Mamma-/endokrin kirurgi: 2,5 overleger. Kar/thorax kirurgi: 1 overlege, 1 konstituert overlege Leger i spesialisering, LIS Avdelingen har 8 LIS-stillinger, herav 1 B-gren urologi og 1 B-gren gastrokirurgi. Ålesund Sykehus er godkjent utdanningsinstitusjon for hele utdanningsløpet i generell kirurgi, i tillegg til deler av utdanningsløpet i grenspesialitetene urologi, gastrokirurgi og bryst/endokrin kirurgi. Kirurgisk avdeling har 1 representant i hhv. Legeforeningens Spesialistkomite i urologi og gastrokirurgi Turnusleger Avdelingen har 12 turnusleger innen kirurgi og ortopedi. 4

115 2.1.2 Legebemanning ved Volda sykehus Det er 4 overlegestillinger tilgjengelig Spesialister Overlegestillingene innehas av 2 konstituerte gastrokirurger som venter på sin formelle godkjenning. En stilling er delt på to vikarer med spesialitet innen generell kirurgi og urologi. Når det gjelder urologi så finnes det også urologvikar to uker pr. måned. De andre ukene har er urolog tilstede to dager pr. uke (0,20% stilling). Videre har Volda 0,6 stilling som dekkes av en generell kirurg Leger i spesialisering, LIS Avdelingen har en Lis lege innen kirurgi I Volda har man en 4-delt vaktordning som dekkes av 3,6 stillinger Sykepleiere/sengeposter i Ålesund Avdelingen har 2 sengeposter med 24 senger hver. Kirurgisk post 1: Kar 6 senger, urologi 7 senger; til sammen 13. I tillegg 11 senger (1 Øye, 4 ØNH, 6 gynekologi). Kirurgisk post 2: Gastro/mamma/endokrin: 24 senger. Det er 3 senger mer enn det som ligger i budsjettrammene. De tre ekstra sengene må sees i sammenheng med samarbeidet om vaktberedskap med Volda. Avdelingen har 41,65 nominelle stillinger, men forbruker 44,65. I tillegg er det 6,3 hjelpepleiere og en assistent. Pleiefaktor for Kirurgisk post 2 er på 0,98 og Kirurgisk post 1 er på 1,04. Liggedøgn pr. nettomånedsverk i 2012 var på Kirurgisk post 1 22,5 og Kirurgisk post Begge postene har hatt en økning siste årene, hvor trenden for andre poster er nedgang. Ser en postene under ett, er det mulig fysisk kapasitet til 11 flere senger. Gjennomsnittlige liggetider ved de kirurgiske postene i Ålesund er på 3, Sykepleiere/sengeposter i Volda Volda har en felles sengepost for kirurgi og ortopedi, og personalet er felles for både kirurgi og ortopedi. Fordelingen av senger er ca. 45% på ortopedi og ca. 55% på kirurgi. Personalet kan brukes fleksibelt mellom de ulike pasientgrupper avhengig av pasientgrupper. Pr. i dag har posten 18 senger i bruk inklusive en gynekologisk seng. Fra ble sengetallet redusert fra 21 til 18, men av turnustekniske årsaker ble bemanningen uforandret. Posten har 18,45 nominelle sykepleiestillinger. I tillegg har posten 3 hjelpepleiere. Pleiefaktor ved posten er 1,2. Liggedøgn pr. nettomånedsverk var i 2012 på 20,1. Gjennomsnittlig liggetid for de kirurgiske pasientene ved posten er 3,1. 5

116 Sengeposten har totalt kapasitet til 29 senger. 2.2 Aktivitet Gruppen velger her å synliggjøre tall både fra 2011 og 2012, da det kunne være misvisende å kun se på 2012-tall hvor Ålesund begynte å ta imot ø-hjelp fra Volda fra fredag til mandag morgen. Dette er også viktig med tanke på evt. tilleggsbelastning ved kirurgisk avdeling i Ålesund hvis de skal ta over all ø-hjelp fra Volda Aktivitet døgn, planlagt og ø-hjelp I det følgende presenteres aktivitetsdata fra de to sykehusene. Gruppen har valgt å se på tall både fra 2011 og Det vil kunne være misvisende å bare se på tallene fra 2012, siden det gjennom styrevedtaket på Oppfølging av føretaksprotokollen av 30.juni 2011 frå Helse Midt-Norge til Helse Møre og Romsdal- Oppfølging av strategi 2020 fra 2011 ble endret vaktberedskap innen kirurgi til fem dager i uken ved Volda sykehus. Ålesund sykehus har således fått ansvar for pasienter i denne kategorien gjennom helg. Dette aspektet er viktig med tanke på en evt. tilleggsbelastning for kirurgisk avdeling i Ålesund hvis all ø-hjelp fra Volda sykehus skal overføres, som er et av de konkrete forslagene i modellene skisserte til slutt i rapporten. Tabell 1: Døgnopphold, Ålesund og Volda, fordelt på planlagt og ø-hjelp Døgnopphold Planlagt Ø-hjelp Totalt Ålesund Volda Figur 2.1: Antall opphold for døgnpasienter 2011 og 2012 etter innleggelsesperiode og innlagt som ø- hjelp 6

117 Figur 2.2: Antall opphold pr. dag i året for døgnpasienter etter innleggelsesperiode og innlagt som ø- hjelp I 2011 var det 82 flere ø-hjelpsopphold i Volda sett i forhold til antallet etter vaktsamarbeidet med Ålesund startet opp i Volda opplever et visst tilsig av ø- hjelpspasienter fra Nordfjord-regionen. Økningen i ø-hjelp i Ålesund fra 2011 til 2012 er på rundt 300 ø-hjelp. Dette kan ikke forklares alene utefra tilsig fra Volda. Det virker å være en generell økning innen ø-hjelps henvendelser. Et økende antall akuttinnleggelser avklares poliklinisk i Volda i mottak. Disse pasientene må også regnes med når man skal beregne økt vaktbelastning i Ålesund. Vi har gjort manuell telling i akuttdatabasen gjennom 3 måneder. Foreløpige tall tilsier ca. 1,1 pasient pr. vaktdøgn. Figur 2.3: Antall operasjoner i Ålesund og Volda i 2012, elektive og ø-hjelp, tall fra OpPlan 7

118 Figur 2.4: Antall dagkirurgiske inngrepi Ålesund og Volda i 2012, tall fra OpPlan 2.3 Generelt om Ålesund sykehus Fra foretaksprotokollen av heter det at: Tenester som treng mange tilleggsfunksjonar og/eller avansert teknisk infrastruktur, skal utførast ein stad i regionen og som hovudregel ved St.Olavs hospital HF. Tilsvarande om slike tenester skal utførast to stader i regionen, skal dette som hovudregel utførast ved St. Olavs hospital HF og Ålesund sjukehus. Dette innebærer at behandlingstilbudet ved Ålesund Sykehus skal være bredere enn ved de andre sykehusene i fylket. Hovedaktiviteten ved kirurgisk avdeling Ålesund sykehus er kreftkirurgi. Ålesund sykehus har en utvidet traumefunksjon i forhold til de andre sykehusene i foretaket, karkirurgi samt barneavdeling med neonatal-tilbud. Kirurgene ved avdelingen har bred kompetanse både i åpen og laparoskopisk kirurgi, det vil f.eks. være tilgjengelig kompetanse dersom det blir aktuelt å starte med robot-assistert kirurgi. Ny dagkirurgisk enhet vil bli ferdig i løpet av kort tid. Dette medfører en økt kapasitet innen dagkirurgi og sannsynligvis også en økt operasjonsstuekapasitet på hovedoperasjon. Kirurgisk avdeling ved Ålesund sykehus har hatt en forholdsvis stabil stab med overleger. De aller fleste spesialistene ved kirurgisk avdeling har hoveddelen av utdanningen sin fra Ålesund sykehus. I Norge er det knapphet på spesialister i alle kirurgiske grenspesialiteter, og dette vil det være i mange år framover. En kan derfor i liten grad regne med å rekruttere ferdige spesialister, en må også fremover regne med å utdanne disse ved eget sykehus. Generelt kan man si at i forhold til oppgavene og aktivitetsnivået er alle seksjoner ved kirurgisk avdeling underbemannet sammenlignet med andre avdelinger på samme størrelse. Dette medfører bl.a at det er lite forskningsaktivitet ved avdelingen selv om det ligger godt til rette for det. Utefra kompleksiteten i de operasjoner som utføres, bør det på sikt være 8

119 seksjonert bakvakt ved Ålesund sykehus. For å få dette til, må grenspesialiteter bemannes opp. For fremtiden bør muligens flere grenspesialiteter i Ålesund ha egen vaktberedskap. Robuste og stabile fagmiljø er viktig både i forhold til best mulig pasientbehandling og for å drive faget videre på en best mulig måte. Ålesund sykehus har stabil bemanning ved samarbeidende avdelinger som medisinsk avdeling, røntgen, anestesi, kreft og avdeling for patologi. 2.4 Generelt om Volda sykehus Volda sykehus har hatt god rekruttering av fagfolk. Man har god erfaring med å rekruttere via LIS-stillinger ved å håndplukke egnede kandidater til videre spesialisering. Lokal tilknytting har vist seg å være verdifullt for rekruttering tilbake til overlegestillinger. Siste 3 år er det rekruttert to gastrokirurger til avdelingen, og man har en i permisjon som gjennomfører sentraltjeneste i gastrokirurgi. Mye tyder på at Volda vil rekruttere nok spesialister i fremtiden, da det finnes leger som ønsker å starte spesialisering med tanke på fremtidig arbeid ved sjukehuset. Urologi er et område som sliter med rekruttering på landsbasis, så også i Volda. Man har likevel greid å rekruttere gode fagfolk inn i fagfeltet som sikrer påregnelig og god behandling av en voksende pasientgruppe. Volda er sentralt plassert i aksen Førde Ålesund, og sikrer likeverdig tilgang til helsetjenester for befolkningen i området. Innen de akuttkirurgiske fag er det viktig med nærhet til tjenestene. Man har i dag 4-delt vaktturnus inklusive urologer med generellkirurgisk kompetanse. Dette er sårbart med hensyn til ferieavvikling og annet fravær. Avdelingen har en LIS-stilling i generellkirurgi som går i 5-delt turnus. Volda kan ta imot ø-hjelpspasienter også i helgene med den bemanning sengeposten har i dag. 2.5 Akuttkirurgi Kan Ålesund ta imot Ø-hjelp fra Volda med dagens kapasitet og infrastruktur? Ser man på aktiviteten ved Volda sykehus i dag, så hadde man i gjennomsnitt 2,8 ø- hjelpspasienter pr. døgn i 2012 på ukedagene. I tillegg må en ta høyde for et visst antall akuttpasienter som i dag blir avklart poliklinisk i mottaket ved Volda sykehus. Videre utførte man i ø-hjelpsoperasjoner i Volda. Dette er ca. 23% av ø-hjelpspasientene, noe som er normalt for landet forøvrig. Legekapasitet Det er ikke nødvendig med flere leger i vakt for å ta imot ø-hjelpspasientene fra Volda, men det er mulig aktiv tid på vakt for bakvaktene må økes noe. 9

120 Sengepost Tar en utgangspunkt antall ø-hjelpshenvendelser i 2012, vil man ved Ålesund sykehus trenge 7,3 ekstra senger på ukedagene. Da har en lagt til grunn en gjennomsnittlig liggetid på 3,1 dager. Operasjonsstuekapasitet Det er for tiden et operasjonsteam på vakt på ettermiddag/kveld/natt. Dette medfører allerede et kapasitetsproblem på ettermiddag/kveld hvor det er behov for 2 operasjonsteam. Det arbeides med å få løst dette slik at det er 2 team utover ettermiddag/kveld. Får man dette på plass kan man håndtere de omtalte ekstra operasjonspasientene fra Volda. 3 AVHENGIGHET MELLOM FAG Man har bedt Klinikk for medisin og Kvinneklinikken om å komme med en skriftlig uttalelse vedrørende hvilken kirurgisk service/tilbud/beredskap man ser for seg at er behov for ved Volda sykehus ut fra dagens drift og fremover mot Uttalelsen (vedlagt) fra Klinikk for medisin fremhever nødvendigheten av å ha beredskap innen generellkirurgi gjennom hele døgnet, hele året, dvs. å kunne vurdere akutte indremedisinske pasienter innen rimelig tid, men hvor denne beredskapen ikke er knyttet opp til mottak av akuttkirurgiske pasienter. Videre sier klinikken i sin uttalelse at dersom slik beredskap ikke kan opprettholdes vil dette være klart suboptimalt for drift med økt risiko for kvalitetsbrist, rekrutteringsvansker og ev. fagutvikling. Uttalelsen fra Kvinneklinikken (vedlagt) sier i sin oppsummering at tilgangen på kirurg er svært viktig for pasienttryggheten, kvaliteten og ikke minst for hvilket gynekologisk operativt tilbud vi kan tilby ved et sykehus. Hvis denne kompetansen ikke er tilgjengelig, så må Kvinneklinikken selektere hvilke pasienter og inngrep som kan utføres ved det enkelte sykehus. Det er stor variasjon i både hyppighet og volum på Kvinneklinikkens behov for generellkirurgisk service/tilbud/beredskap, og tross et generelt lite volum av dette, ser vi oss avhengige av kirurg i en eller annen form for vakt. Et siste poeng er at et sykehus uten generellkirurgi/bløtdelskirurgi vil fremstå mindre attraktivt for nye leger også ved Kvinneklinikken, og i så måte hemme rekruttering også til vårt fagområde. 4 DEMOGRAFISK UTVIKLING Viser til rapport om Samhandling og fremtidig dimensjonering utarbeidet i forbindelse med utviklingsplanen for Helse Møre og Romsdal

121 5 SKISSERING AV UTVIKLINGSBILDER FOR FREMTIDEN Gruppen valgte i sin tilnærming til modeller å se dette i to etapper; hva som trengs i dag og hva som trengs fremover (mot 2030) for å være faglig og økonomisk bærekraftig. 5.1 Forutsetninger som er felles for alle modellene De standarder/anbefalinger som kommer fra fagmiljøene når det gjelder krav til spesialisering samt antall leger i forhold til ivaretakelse av kirurgisk beredskap. Videre legger en til grunn dagens pleiefaktor når en ser på behovet for antall sykepleierårsverk ved det enkelte sykehus samt en beleggsprosent på 85%. For de økonomiske beregningene er følgende generelle forutsetninger lagt: Inntekter: Det er lagt til grunn at flytting av aktivitet mellom sykehusene ikke gir endring i inntektene samlet sett. Lønnskostnader: Det er kun gjort en beregning av endrede lønnskostnader utfra en beregnet lønn for de ulike stillingskategorier. Det er ikke tatt hensyn til evt. endringer i vaktordning o.l. Øvrige kostnader: Det ikke gjort beregninger for eventuelle investeringer, ombygginger. Varekostnader forutsettes uendret som inntekter. Transportkostnader: Flytting av aktivitet vil medføre endrede transportkostnader. Dette må det gjøres egne beregninger på. Støttepersonell (operasjon, anestesi, intensiv): Det er ikke tatt høyde for evt. endrede behov Se vedlegg for detaljer. 5.2 Tidsperspektiv Når gruppen bruker uttrykket kort sikt tenker man her 3-5 år. Med lang sikt mener man videre mot Nå-situasjon, felles for alle modellene. Viser til kapittel 2 Status dagens situasjon og underpunkt 2.1 Ressurssituasjon. 5.4 Ulike modeller Modellene er satt sammen etter vurderinger av følgende elementer: Bemanning/belastning Kompetanse/fag/kvalitet Økonomi 11

122 ALTERNATIVET, SOM I DAG Volda Bemanning/belastning: o Overleger: Skal en ha en faglig bærekraftig modell for fremtiden forutsetter dette at en minimum må ha en 5-delt vaktordning basert på belastning, i følge fagfolkene i Volda. Kort sikt: Tilførsel av 1,2 overleger for å få en akseptabel vaktbelastning. Dette når både gastrokirurger og generellkirurger inngår i en slik 5-delt ordning Lengre sikt: Hvis den generellkirurgiske vaktberedskapen i fremtiden skal ivaretas av gastrokirurger, vil dette kreve 5 gastrokirurger. Videre trenger en to urologer for å ivareta den urologiske aktiviteten. o Pr. i dag har Klinikk for Kirurgi i Volda 1 LIS lege. Fagmiljøet i Volda ønsker en LIS lege til. Dette innebærer en nettotilførsel på 1 årsverk o Støttepersonell og sykepleiere uforandret Kompetanse/fag/kvalitet: o Det er usikkerhet om hvilke oppgaver gastrokirurger skal ha i fremtiden. Økonomi: o Kort sikt: Tilførsel av 1,2 overleger for å få en akseptabel vaktbelastning. o Lengre sikt: En kostnadsøkning på 3 overlege årsverk samt 1 LIS knyttet opp til kirurgi Ålesund Annet: o Avhengighet mot andre fag. Vil opprettholde tilsvarende tilbud/ tjenester de har i dag til andre fagområder v/volda Sykehus. o Det vil ikke koste noe mer om Volda tar imot ø-hjelpspasienter også i helgene(akuttberedskap 24/7) enn det gjør nå, ettersom en har bemanning til 21 senger og en har overlegeberedskap for inneliggende pasienter. Bemanning/belastning: o Overleger: Kort sikt: Ingen endring Lengre sikt: Skal en ha en berekraftig faglig modell for framtiden innebærer dette at en bør ha minimum 8-delt gastrokirurgi vaktberedskap viss spesialiteten generell kirurgi forsvinner. Kirurgisk avdeling Ålesund har i dag 5 overleger med spesialisering innen Gastrokirurgi. Dette innebærer at Kirurgisk avdeling har behov for netto tilførsel av 3 Gastrokirurger. 12

123 En må ta med i fremtidsbetraktningen at det i Ålesund også bør være seksjonerte vakter i de andre grenspesialitetene viss spesialiteten generell kirurgi forsvinner. o LIS: uendret o Pleiepersonell: uendret Kompetanse/fag/kvalitet o Skal en ha meningsfulle oppgaver til 8 gastrokirurger innebærer dette at en må minimum opprettholde den aktivitet en har i dag. Videre er aktiviteten viktig i henhold til utdanningsforløpene for LIS-legene. Økonomi o Kort sikt: Uendret. o Lang sikt: Økning på 3 overleger. 0-alternativet vil gi følgende endringer i lønnsbudsjett: Endring i lønnsbudsjett Kort sikt Lang sikt (tall i kr) Volda sykehus Ålesund sykehus Volda sykehus Ålesund sykehus Overleger LIS 930 Sykepleiere SUM Sum endring i lønnsbudsjett (økning +, reduksjon -)

124 ALTERNATIVET: AKUTTKIRURGI BARE VED ÅLESUND SYKEHUS MED 7-DØGNS ELEKTIV DRIFT I VOLDA Volda Bemanning/belastning o Overleger: Skal en ha en faglig bærekraftig modell for framtiden forutsetter dette at en minimum må ha en 5-delt vaktordning basert på belastning - ifølge fagfolkene i Volda. Kort sikt: Tilførsel av 1,2 overleger for å få en akseptabel vaktbelastning. Dette når både gastrokirurger og generellkirurger inngår i en slik 5-delt ordning Lengre sikt: Hvis den generellkirurgiske vaktberedskapen i framtiden skal ivaretas av gastrokirurger, vil dette kreve 5 gastrokirurger. Videre trenger en to urologer for å ivareta den urologiske aktiviteten. o LIS leger: Usikkert om Volda vil vere godkjent utdanningsinstitusjon for LIS i generellkirurgi dersom bare elektiv virksomhet. o Pleiepersonell og senger: Hvis en overfører all kirurgisk Ø-hjelp til Ålesund uten kompenserende elektiv aktivitet, vil det være behov for 2,7 syv-døgns senger i Volda. Volda utførte i elektive inngrep. En vil trenge 3,3 årsverk til å drifte disse sengene. Dette må sees i sammenheng med den totale sengekapasiteten ved Volda sykehus. Det er ikke mulig å drifte 2,7 syv døgnsenger med 3,2 årsverk isolert sett. Kompetanse/fag/kvalitet o Volda vil avgi ca. 730 av 990 døgnopphold. Dette er en drastisk reduksjon av aktivitet i Volda, som også kan ha innvirkning på mulighetene for å tilegne seg relevant erfaring. Vil gradvis miste erfaring med akuttkirurgiske tilstander. Uten tilførsel av elektiv aktivitet fra Ålesund i form av elektiv mage/tarmkirurgi, vil gastrokirurgene i Volda ikke kunne holde faget ved like. Rekruttering vil sannsynligvis bli umulig. o Volda vil ha god kapasitet til å ta imot elektiv kirurgi fra Ålesund sitt nedslagsfelt. Ålesund har ca. 400 inngrep som ikke er knyttet opp mot kreftkirurgi. Disse er knyttet opp mot brokk, galler, hemoroider, overvektskirurgi etc. Ser en vekk fra overvektskirurgi-inngrepene er de andre en viktig del i utdanningsforløpet for LIS-legene ved kirurgisk avdeling i Ålesund. Skal noe av dette flyttes må en se hvordan en kan organisere utdanningsforløpene i fortsettelsen for å sikre god kvalitet Økonomi: Annet o Overleger: Dette innebærer en nettotilførsel på 1,2 på kort sikt og på lang sikt 3 årsverk. o Pleiepersonell: Dette innebærer en reduksjon på 8,8 stillinger ved sengeposten i Volda. o Aktivitet: Volda vil utføre ca. 301 elektive inneliggende operasjoner, hvis ikke noe blir tilført fra Ålesund. 14

125 Ålesund o Avhengighet mot andre fag. Vil opprettholde tilsvarende tilbud/tjenester de har i dag overfor andre fagområder ved Volda Sykehus. Bemanning/belastning: o Overleger: Samme som 0-alternativet o Pasienttilførsel: Ålesund vil i snitt få 2,8 ø-hjelp pasienter mer i døgnet på ukedagene. o Pleiepersonell og senger: En vil ha behov for 7,3 ekstra senger i Ålesund på ukedagene fordelt på de to kirurgiske sengepostene. Dette innebærer et behov for ca. 7,6 årsverk. Kompetanse/fag/kvalitet o Vil få en økning i antall pasienter som vil bidra til at en kan vedlikeholde samt utvikle faget og kompetansen Økonomi: o Kort sikt: Leger: Ikke behov for flere, men mulig at aktiv tid på bakvaktene må økes noe. Pleiepersonell: Økning på 7,6 årsverk o Lang sikt Overleger: Behov for tilførsel av 3 overleger Pleiepersonell: Det samme som på kort sikt o Aktivitet: En vil få en tilførsel på ca. 159 ø-hjelp operasjoner mer i året. 1-alternativet vil gi følgende endringer i lønnsbudsjett: Endring i lønnsbudsjett Tall i 1000 kr Kort sikt Lang sikt (tall i kr) Volda sykehus Ålesund sykehus Volda sykehus Ålesund sykehus Overleger LIS Sykepleiere SUM Sum endring i lønnsbudsjett (økning +, reduksjon -)

126 alternativet 5-døgns elektiv post i Volda Volda Bemanning/belastning: o Overleger: Skal en ha beredskap på inneliggende pasienter 5 dager i uken har en behov for 4 overleger. Dette hvis gastrokirurger og urologer har beredskap på begge pasient kategorier. Dette innebærer en nettotilførsel på 0,2 årsverk. o LIS-leger: Usikkert om Volda vil vere godkjent utdanningsinstistusjon for LIS i generell kirurgi dersom bare elektiv virksomhet. o Pleiepersonell og sengebehov: Med en gjennomsnittelig liggetid på 3,1 innebærer dette ca. 933 liggedøgn. Hvis en tenker at denne følger vanlige stengningsrutiner knyttet opp mot lavaktivitet (ca.12 uker i året) har en behov for 4,7 senger ved 5 døgns elektiv post. En vil trenge 4 årsverk til å drifte disse sengene i en fem-døgnspost. Dette må sees i sammenheng med den totale sengekapasiteten ved Volda sykehus. Kompetanse/fag/kvalitet: o 5-døgnspost er utprøvd i Volda i forbindelse med sentralisering av ø-hjelpsfunksjon i Modellen gav mange avvik, en tilsynssak i tillegg til stor belastning for pasientene. I tillegg krever dette stor transportkapasitet med svekking av beredskapen i området. Når det gjelder konsekvenser for overleger, se 1-alternativet. Økonomi Annet Ålesund o Overleger: Behov for økning på 0,2 stillinger, men en reduserer kostnaden for helgeberedskap ca. 1,4 millioner o Pleiepersonell: Kan redusere med 8 pleiestillinger. o Aktivitet: Volda utførte i elektive inneliggende operasjoner. o Avhengighet mellom fag: Vil kunne ha en beredskap for indremedisinske og gynekologiske tilstander 24 timer 5 dager i uken. Se vedlagte uttalelser fra Kvinneklinikken og Klinikk for medisin for mulige konsekvenser. Bemanning/belastning o samme konsekvenser som i 0-alternativet Kompetanse/fag/kvalitet o som i 1-alternativet 16

127 Økonomi o som i 1-alternativet 2-alternativet vil gi følgende endringer i lønnsbudsjett: Endring i lønnsbudsjett Kort sikt Lang sikt (tall i kr) Volda sykehus Ålesund sykehus Volda sykehus Ålesund sykehus Overleger LIS Sykepleiere SUM Sum endring i lønnsbudsjett (økning +, reduksjon -)

128 ALTERNATIVET KUN DAGKIRURGI OG POLIKLINIKK V/VOLDA SYKEHUS Volda Bemanning/belastning: o Overleger: Som i dag, 4 stk. o Det opereres 521 dagkirurgiske pasienter pr. år v/volda sykehus. Hvis en opererer 4-5 pasienter pr. dag kreves det ca. 100 operasjonsdager på 1 stue, evt. 50 operasjonsdager hvis en benytter to stuer. Det er behov for beredskap på opererte pasienter de dagene en har dagkirurgi. Volda har ca polikliniske konsultasjoner pr. år. Kompetanse/fag/kvalitet: o Fagmiljøet i Volda mener at denne modellen vil føre til at gastrokirurgene som jobber ved kirurgisk avdeling nå vil slutte og at det vil bli nærmest umulig å rekruttere nye. Økonomi: o Legebemanning: Uendret. Men en tar vekk behovet for helgeberedskap ca. 1, 4 millioner. o En kan redusere med dagens 10 kirurgiske senger v/volda sykehus og 12 sykepleiere. Resterende ortopediske senger i den kirurgisk/ortopediske sengeposten må sees opp mot den totale sengekapasiteten ved Volda sykehus Ålesund Bemanning/belastning: o Overleger: Det vil være behov for minst 1 urolog og 1 gastrokirurg. o Pleiepersonell: Behov for 10,3 årsverk Kompetanse/fag/kvalitet: o Vil få tilført tilsvarende aktivitet som Volda avgir. Dette vil gi enda større muligheter for fagmiljøet i Ålesund til å tilegne seg relevant erfaring og praksis Annet o Avhengighet mellom fag: Ikke døgn beredskap for indremedisinske og gynekologiske tilstander med den økte risiko dette medfører. Se vedlagte uttalelser fra Kvinneklinikken og Klinikk for medisin for mulige konsekvenser. En avvikling av akuttkirurgien i Volda vil sannsynligvis på sikt medføre at noen medisinske og gynekologiske akuttpasienter (hvor det er uavklart om det er behov for kirurgisk vurdering) må gå direkte til medisinsk/gynekologisk avdeling i Ålesund 18

129 Økonomi o Aktivitet:Vil gi i snitt 1,3 operasjoner mer hver dag hele året. Vil ta over ca. 990 døgnopphold og ca. 470 operasjoner på inneliggende. Alle senger til Ålesund. Dette vil innebære et behov for ca. 10 senger med en gjennomsnittlig liggetid på 3,1. o Det ekstra ø-hjelpsteamet må på plass 3-alternativet vil gi følgende endringer i lønnsbudsjett: Endring i lønnsbudsjett Kort sikt Lang sikt (tall i kr) Volda sykehus Ålesund sykehus Volda sykehus Ålesund sykehus Overleger LIS Sykepleiere SUM Sum endring i lønnsbudsjett (økning +, reduksjon -)

130 6 PARTSINNLEGG VEDRØRENDE AKUTTFUNKSJONEN I KIRURGI FRA VOLDA OG ÅLESUND 6.1 Volda Arbeidsgruppa er i mandatet også gitt i oppdrag å ta stilling til om man kan samle akuttfunksjonen i bløtkirurgi på ett av sykehusene på Sunnmøre. Når det gjelder dette spørsmålet er fagmiljøene i Volda og Ålesund uenige. Volda ønsker å belyse negative konsekvenser av å fjerne akuttilbudet i Volda (altså modell 1-3 uten akuttkirurg i Volda): Ved traumer er Volda sykehus en viktig trygghetsbase for befolkningen. Opprettholdelse av kirurgisk akuttfunksjon i Volda medfører at den gyldne timen etter skade fortsatt er oppnåelig for folk i Nordfjord og på Søre Sunnmøre. Gjeldende traumeplan tilsier at traumepasienter i hovedsak skal sendes til Ålesund sjukehus. Erfaringene siden denne omleggingen er likevel at vårt antall traumepasienter er tilnærmet uendret. Ved større ulykker og katastrofer vil Volda spille en avgjørende rolle siden dagens helikopterkapasitet ikke tillater transport av et stort antall skadde. For flere store industribedrifter og mange veistrekninger i tunnel er Volda nærmeste landfaste sykehus. Hendelser siste år viser viktigheten av beredskapskapasitet i slike regioner. Hensynet til samfunnssikkerhetsberedskap vil måtte tillegges vekt ved vurderingen av akuttkirurgi i Volda, slik det har spilt en rolle i Nord-fylket i utviklingsplanen. I Helse Sør-Øst har man av tilsvarende årsaker valgt å beholde full traumeberedskap på Hønefoss, til tross for at Ullevål sykehus er 45 minutter unna, uten ferje. Dersom akuttkirurgien i Volda legges ned, vil en større befolkningsgruppe på Søre Sunnmøre og i Nordfjord få betydelig lengre reisevei til sitt akuttilbud innen kirurgi. Dette kompliseres ytterligere av at det ved ambulansetransport kreves ferjetransport, og at klimatiske forhold og kapasitetsproblemer gjør helikoptertransport umulig ca 30% av tiden. Ved alvorlige operasjonskrevende tilstander, vil pasientene slik få utsatt nødvendig kirurgisk behandling, noe som i enkelte tilfeller vil gi tap av menneskeliv som konsekvens. Dette har man har flere konkrete eksempler på. Transport oppleves generelt som belastende for pasientene. Spesielt blir dette vanskelig når det gjelder alvorlig syke pasienter. Kreftpasienter som får lindrende behandling i livets sluttfase i Volda vil rammes. Mange av disse pasientene vil behøve kirurgisk tilsyn, og det oppleves ofte etisk vanskelig å måtte transportere disse pasientene mellom sykehusene. Studier fra Norge og England viser at færre akutt syke pasienter kommmer til legevakt eller sykehus når avstanden til helsetilbudet øker. Sannsynligvis skyldes dette høyere terskel for å oppsøke hjelp når reiseavstanden til helsetilbudet øker. I disse undersøkelsene ser man at når avstanden øker til 40 km, halveres antallet pasienter som kommer til akuttvurdering. Slik kan man frykte redusert tilgang til kirurgiske spesialisthelsetjenester for befolkningen på Søre Sunnmøre og Nordfjord ved bortfall av akuttilbud i Volda. Vaktkirurgi er viktig for at gastrokirurger i Volda opprettholder sin spesialistkompetanse. Dersom man mister denne aktiviteten, må det kompenseres for dette ved overføring av elektive mage-tarmoperasjoner fra Ålesund. Dersom dette ikke gjøres, bør det ikke være gastrokirurger i Volda. All gastrokirurgisk virksomhet må i så fall driftes fra Ålesund. 20

131 Akuttkirurgi regnes i legeforeningens rapport om lokalsykehus som en nødvendig basisfunksjon på et lokalsykehus. Det advares mot sykehus med begrenset akuttfunksjon, slike løsninger bør kun vurderes ved svært kort avstand mellom sykehusene. Et eksempel på konsekvensene av å fjerne akuttkirurgien ser vi på Nordfjordeid. Der opplever man en forvitring av sykehuset med spesialistflukt ut av foretaket, inkludert på medisinsk avdeling. Volda sykehus stiller spørsmål ved hvorvidt Ålesund sykehus har kapasitet til å utvide sitt opptaksområde i kirurgi tilsvarende Volda sitt nedslagsfelt uten at dette medfører kapasitetsproblemer. Vil en slik økning i pasienttilfang resultere i lengre ventetider og forsinket behandling for eksempelvis kreftpasienter? 6.2 Ålesund Medlemmer av arbeidsgruppa er uenige om akuttfunksjonen i bløtdelskirurgi kan samles på ett av sykehusene på Sunnmøre. Fagmiljøet i Volda har belyst negative konsekvenser av å fjerne akuttilbudet i Volda. Fagmiljøet i Ålesund mener at man kan sikre et kvalitetsmessig godt akuttilbud for alle pasienter på Sunnmøre med tilstrekkelig rask responstid ved å samle akuttfunksjonen. Den medisinske utviklingen går i retning av mer spesialisering og spisskompetanse. Utviklingen forutsetter i større grad samling av funksjoner for å få nødvendig volum og kvalitet. Dette samsvarer med trender som preger helsesektoren nasjonalt og internasjonalt. Grunntanken er at økt volum gir bedre kvalitet, som igjen kommer pasienten til gode. Ved å samle funksjoner sikrer man også i større grad robuste fagmiljøer. Det er faglig fornuftig å samle aktivitet i færre sentra, men man må samtidig ivareta hensynet til reiseavstand. Spørsmålet er om geografisk hensyn og reiseavstander nødvendiggjør at begge foretak opprettholder akuttfunksjonen. Sykehusene har allerede i 1 ½ år hatt funksjonsdeling innen ø-hjelp for bløtdelskirurgi i helgene. Akuttfunksjonen ivaretas av Ålesund sjukehus for hele Sunnmøre i helgene. Dette har fungert godt på tross av geografi og avstander. Dersom ordningen fungerer og er forsvarlig for 2 av 7 ukedager, vil den også være det for resterende 5 dager. Ved å samle akuttkirurgien i Ålesund vil reiseavstanden for befolkningen på Sunnmøre fortsatt være innenfor det som er faglig forsvarlig. For enkelte pasienter vil reisetiden bli kortere eller lik dagens ordning. I konsekvensutredningen fra Volda har de også angitt lengre reisevei for befolkningen i Nordfjord. Dette kan man ikke ta hensyn til i framtidig organisering av akuttkirurgi på Sunnmøre. Nordfjord tilhører Sogn og Fjordane og akuttfunksjonen der skal ivaretas av Førde sjukehus. Ved øyeblikkelig hjelp kan man ikke påberope seg fritt sykehusvalg. Tidsaspektet er en viktig faktor for øyeblikkelig hjelp og akuttkirurgi. Tidsaspektet påvirkes ikke bare av reiseavstand, men også av transportløsning (ambulanse, helikopter) og transportkapasitet (samtidighetskonflikt). Bruk av luftambulanse kan kompensere for lang reisetid. I følge tall fra Luftambulansetjenesten må 10 % av oppdragene avvises på grunn av dårlig vær og/eller dårlig sikt. Den prehospitale tjenesten er ikke bare transport, men også en viktig del av diagnostikk- og behandlingskjeden. Dette bidrar til å påvirke tidsaspektet i positiv retning. 21

132 Flere kommuner er organisert med felles legevaktsordning i Volda. Dette innebærer ekstra reisevei for enkelte pasienter som skal til innleggelse. Framtidig kommunal legevaktsordning bør med fordel ta hensyn til dette med for eksempel egen legevakt i Hareid/Ulstein. I uttalelse fra Volda er det også kommet fram bekymring om kapasitetsproblemer i Ålesund dersom akuttfunksjonen samles. Det skal ikke gå ut over kreftpasienter eller andre utsatte pasientgrupper. Utvidelse av operasjonskapasiteten med et ekstra ø-hjelps team i Ålesund ligger allerede i plan og har høy prioritet. Dette sikrer at akuttfunksjonen ikke skal gå ut over elektiv virksomhet. Dersom akuttfunksjonen for bløtdelskirurgi i Volda skal overføres til Ålesund, forutsettes det at tilsvarende ressurser overføres med oppbemanning og utvidelse av sengepost. 22

133 7 Vedlegg Man har bedt Klinikk for medisin og Kvinneklinikken om å komme med en skriftlig uttalelse vedrørende hvilken kirurgisk service/tilbud/beredskap man ser for seg at er behov for ved Volda sykehus ut fra dagens drift og fremover mot Uttalelse fra Klinikk for medisin Medisinsk klinikk har i brev datert mottatt følgande førespurnad frå Klinikksjef Ståle Hoff relatert til arbeidsgruppene som vurderer framtidig oppgåvedeling/struktur for kirurgi/ortopedi Volda- Ålesund: Vi ber derfor Kvinneklinikken og Klinikk for Medisin i HMR komme med en skriftelig tilbakemelding på hvilken kirurgisk "service/tilbud/beredskap" de mener de har behov for utefra dagens drift ved Volda sykehus - og ved å se videre fremover mot 2030 Dagens situasjon Medisinsk avdeling i Volda tar i dag imot alle typer akuttpasientar innan indremedisin med svært få unntak (td kjent akutt nyresvikt og pasientar med openbart behov for pacemaker). Medisinsk avdeling har såleis behov for den kirurgiske beredskap som ein generelt ser på som naudsynt for akutt indremedisinsk drift. Innan det indremedisinske fagfeltet er det stor semje om at ein optimal modell for akutt indremedisin krev generell (blautdels-) kirurgisk beredskap (24/7/365). Dvs beredskap til å vurdere akutte indremedisinske pasientar innan rimeleg tid døgnet rundt. Dette er ein beredskap som skal ivareta pasientar innlagt i medisinsk avdeling/intensiveininga med tanke på bakanforliggande akutt kirurgisk tilstand eller kirurgiske komplikasjonar. Denne beredskapen for indremedisin er ikkje kobla til mottak av akutte kirurgiske pasientar i sjukehuset. Det er ikkje naudsynt med ortopedisk beredskap sjølv om einskilde pasientar vil ha trong om ortopedisik tilsyn. Dersom slik kirurgisk beredskap ikkje kan opprethaldast, vil det vere klart suboptimalt for drifta med auka risiko for kvalitetsbrist, rekrutteringsvanskar, og ev fagutvikling perspektiv I vedtatt utviklingsplan er det 2 tilhøve som har oppsettande verknad på omstrukturering av sjukehustilbodet på Sunnmøre: uavklart tilhøve kring pasientar frå Nordfjord manglande ferjefritt samband Inntil desse 2 tilhøva er avklart, føreset eg uendra tilbod i medisinsk avdeling i Volda når det gjeld akuttfunksjonar. Det er såleis ingen planar om redusert tilbod ved medisinsk avdeling i Volda dei nærast åra. Tvert om er det i klinikken planlagt styrking av legestaben ved avdelinga. Pr i dag er det ingen særlege teknologiske eller andre endringar som tilseier endra klinisk praksis for store medisinske pasientgrupper, sjølv om dette sjølvsagt kan utvikle seg så langt inn i framtida. 23

134 Kvinneklinikken Ein har frå klinikksjef Ståle Hoff og klinikksjef Hans Christian Ofstad fått førespurnad om kva generell kirurgisk service/tilbud/beredskap kvinneklinikken (KK) har behov for utifrå dagens drift og framover mot 2030, samt avhengighet knytt mot ortopedi. Dagens drift for KK føregår ved våre gynekologiske poliklinikkar, ved gynekologiske senger i sengepostar innan og utanfor eigen klinikk, ved operasjonsavdelingar, ved dagkirurgiske avdelingar og ikkje minst ved våre føde-/barselseksjonar. Det vert døgnet rundt utført både akutte og planlagde, diagnostiske og terapeutiske undersøkingar og inngrep/operasjonar. Vårt fagområde Fødselshjelp og kvinnesjukdommar er i all enkelheit mest avhengig av ein sikker og kvalitativt god service/tilbod/beredskap frå anestesiavd., operasjonsavd., intensivog postop.avd. og klinikk for diagnostikk. Dette er vi heilt avhengige av både innanfor ordinær arbeidstid og på vakttid (dvs. 24 / 7 / 365). Når det gjeld ortopedi, så er vi så godt som uavhengig av dette fagområdet. Det vil likevel vere sjeldne tilfelle kor vi har behov for å konsultere ein ortoped eller for eit ortopedisk tilsyn, td. ved spørsmål om hofteleddsdysplasi hos nyfødde, rygg- og bekkenplager hos gravide eller skadar/brot på alle pasientkategoriar som vi handterer (eit lite volum). Dette løysast godt ved dagens tilbod/organisering, men kan også løysast ved at pasientar evt. må dra til eit anna sjukehus innan HMR for å få handtert ei ortopedisk problemstilling. Når det gjeld generell kirurgi, så er vi avhengig av dette/desse fagområdet/-a for å kunne yte god kvalitet og trygg kirurgi innan både fødselshjelp og kvinnesjukdommar (gynekologi). Dette går på alt frå planlegging av operasjonar, via tilkalling for diagnostiske tilsyn eller handtering av operative komplikasjonar innan desse fagområda, til overføring av pasientar som har blitt innlagt i feil avdeling. Det er flest diagnostiske tilsyn, både på dagtid og på vakttid, og det er hyppigast behov for kirurgisk vurdering av td. pasientar med gynekologisk kreft og gastrointestinale problem, pasientar med uavklarte låge magesmerter eller pasientar med urinretensjon eller liknande. Vi klarer ikkje på ein enkel måte å talfeste desse konsultasjonane/tilsyna, men det er tale om nokre få pasientar i månaden ved dei tre minste sjukehusa. Det er mykje meir vanleg at blautdelskirurgane ber gynekologane om tilsyn ved låge magesmerter. Ved operativ behandling innan vårt fagfelt, både på dagtid og på vakttid, skjer det tilkalling av blautdelskirurg ved uventa funn, ved operative komplikasjonar eller ved kjente tilstandar i andre bukorgan enn dei som er omfatta av vår eigen spesialitet. Blautdelskirurg kan vere viktig ein reserveressurs for assistanse ved operativ behandling av fødselskomplikasjonar, td. store blødingar, og særleg på vakttid då det kan vere vanskeleg å få tak i ein ekstra gynekolog ved dei tre minste sjukehusa. Heldigvis er det svært sjeldan at slike situasjonar oppstår, men i enkelte tilfelle kan tilgangen på blautdelskirurgisk kompetanse vere svært viktig for utfallet. Dette er også vanskeleg å talfeste, men ein måte som kunne vere mogleg var å gjennomgå OpPlan mtp. operatørar ved inngrep utført ved KK. 24

135 Oppsummert er tilgangen på blautdelskirurg svært viktig for pasienttryggleiken, kvaliteten og ikkje minst for kva for eit gynekologisk operativt tilbod vi kan tilby ved eit sjukehus. Dersom denne kompetansen ikkje er tilgjengeleg, så må KK selektere kva for pasientar og inngrep som kan utførast ved det enkelte sjukehuset. Det er stor variasjon i både hyppigheit og volum på vårt behov for generell kirurgisk service/tilbud/beredskap, og trass eit generelt lite volum av dette, ser vi oss avhengig av blautdelskirurg i ei eller anna form for vakt. Tilgangen på ortoped er svært lite viktig for vårt fagområde. Eit siste poeng er at eit sjukehus utan generell kirurgi / blautdelskirurgi vil framstå mindre attraktivt for nye legar også ved KK, og i så måte hemme rekruttering også til vårt fagområde. 25

136 Økonomi 0-alternativ: som i dag Generelle forutsetninger og kommentarer økonomi: Inntekter: Det er lagt til grunn at flytting av aktivitet mellom sykehusene ikke gir endring i inntektene samlet sett. Lønnskostnader: Det er kun gjort en beregning av endrede lønnskostnader ut ifra en beregnet lønn for de ulike stillingskategorier. Det er ikke tatt hensyn til evt. endringer i vaktordning o.l. Øvrige kostnader: Det ikke gjort beregninger for eventuelle investeringer, ombygginger. Varekostnader forutsettes uendret som inntekter. Transportkostnader: Flytting av aktivitet vil medføre endrede transportkostnader. Dette må det gjøres egne beregninger på. Støttepersonell (operasjon, anestesi, intensiv): Det er ikke tatt høyde for evt. endrede behov. Aktivitetstall pr sykehus Datagrunnlag 2012 fra Helse Sykehus Avdelings-navn Liggedøgn Avdelingsopphold Gj.sn. liggetid Sengebeho v ved 85% belegg Pleie-faktor pr. i dag Ant. pleiere (sengebehov x pleiefaktor) Ålesund Kirurgisk avdeling Volda Kir avd. - bløtdel Sengebehov scenario Kort sikt Lang sikt Volda sykehus Ålesund sykehus Volda sykehus Ålesund sykehus Sengebehov ved 85 % belegg Endring i bemanning Kort sikt Lang sikt Endring i bemanning - antall stillinger Volda sykehus Ålesund sykehus Volda sykehus Ålesund sykehus Overleger LIS Sykepleiere Endring i antall operasjoner Kort sikt Lang sikt Volda sykehus Ålesund sykehus Volda sykehus Ålesund sykehus Endring i antall operasjoner Endring i lønnsbudsjett Kort sikt Lang sikt (tall i kr) Volda sykehus Ålesund sykehus Volda sykehus Ålesund sykehus Overleger LIS 930 Sykepleiere SUM Sum endring i lønnsbudsjett (økning +, reduksjon -) Forutsatt lønn pr Lønnskostnader inkl. sos. Kostn. Tall i kr Overlege LIS-lege 930 Sykepleier 560 Forutsetning for lønnsberegning: Sosiale utgifter inkl. pensjon utgjør 43%. 26

137 1-alternativ: akuttkirurgi bare i Ålesund med 7 døgns elektiv post i Volda Generelle forutsetninger og kommentarer økonomi: Inntekter: Det er lagt til grunn at flytting av aktivitet mellom sykehusene ikke gir endring i inntektene samlet sett. Lønnskostnader: Det er kun gjort en beregning av endrede lønnskostnader ut ifra en beregnet ønn for de ulike stillingskategorier. Det er ikke tatt hensyn til evt. endringer i vaktordning o.l. Øvrige kostnader: Det ikke gjort beregninger for eventuelle investeringer, ombygginger. Varekostnader forutsettes uendret som inntekter. Transportkostnader: Flytting av aktivitet vil medføre endrede transportkostnader. Dette må det gjøres egne beregninger på. Støttepersonell (operasjon, anestesi, intensiv): Det er ikke tatt høyde for evt. endrede behov. Aktivitetstall pr sykehus 2012 Datagrunnlag 2012 fra Helse Midtnorge Sykehus Avdelings-navn Liggedøgn Avdelingsopphold Gj.sn. liggetid Sengebeho v ved 85% belegg Pleie-faktor pr. i dag Ant. pleiere (sengebehov x pleiefaktor) Ålesund Kirurgisk avdeling Volda Kir avd. - bløtdel Sengebehov scenario Kort sikt Lang sikt Volda sykehus Ålesund sykehus Volda sykehus Ålesund sykehus Sengebehov ved 85 % belegg Endring i bemanning Kort sikt Lang sikt Endring i bemanning - antall stillinger Volda sykehus Ålesund sykehus Volda sykehus Ålesund sykehus Overleger LIS Sykepleiere Endring i antall operasjoner Kort sikt Lang sikt Volda sykehus Ålesund sykehus Volda sykehus Ålesund sykehus Endring i antall operasjoner Endring i lønnsbudsjett Kort sikt Lang sikt (tall i kr) Volda sykehus Ålesund sykehus Volda sykehus Ålesund sykehus Overleger LIS Sykepleiere SUM Sum endring i lønnsbudsjett (økning +, reduksjon -) Forutsatt lønn pr stillingstype Lønnskostnader inkl. sos. Kostn. Tall i kr Overlege LIS-lege 930 Sykepleier 560 Forutsetning for lønnsberegning: Sosiale utgifter inkl. pensjon utgjør 43%. 27

138 2-alternativ: akuttkirurgi bare i Ålesund med 5 døgns elektiv post i Volda Generelle forutsetninger og kommentarer økonomi: Inntekter: Det er lagt til grunn at flytting av aktivitet mellom sykehusene ikke gir endring i inntektene samlet sett. Lønnskostnader: Det er kun gjort en beregning av endrede lønnskostnader ut ifra en beregnet lønn for de ulike stillingskategorier. Det er ikke tatt hensyn til evt. endringer i vaktordning o.l. Øvrige kostnader: Det ikke gjort beregninger for eventuelle investeringer, ombygginger. Varekostnader forutsettes uendret som inntekter. Transportkostnader: Flytting av aktivitet vil medføre endrede transportkostnader. Dette må det gjøres egne beregninger på. Støttepersonell (operasjon, anestesi, intensiv): Det er ikke tatt høyde for evt. endrede behov. Aktivitetstall pr sykehus 2012 Datagrunnlag 2012 fra Helse Midtnorge Sykehus Avdelings-navn Liggedøgn Avdelingsopphold Gj.sn. liggetid Sengebeho v ved 85% belegg Pleie-faktor pr. i dag Ant. pleiere (sengebehov x pleiefaktor) Ålesund Kirurgisk avdeling Volda Kir avd. - bløtdel Sengebehov scenario Kort sikt Lang sikt Volda sykehus Ålesund sykehus Volda sykehus Ålesund sykehus Sengebehov ved 85 % belegg Endring i bemanning Kort sikt Lang sikt Endring i bemanning - antall stillinger Volda sykehus Ålesund sykehus Volda sykehus Ålesund sykehus Overleger LIS Sykepleiere Endring i antall operasjoner Kort sikt Lang sikt Volda sykehus Ålesund sykehus Volda sykehus Ålesund sykehus Endring i antall operasjoner Endring i lønnsbudsjett Kort sikt Lang sikt (tall i kr) Volda sykehus Ålesund sykehus Volda sykehus Ålesund sykehus Overleger LIS Sykepleiere SUM Sum endring i lønnsbudsjett (økning +, reduksjon -) Forutsatt lønn pr stillingstype Lønnskostnader inkl. sos. Kostn. Tall i kr Overlege LIS-lege 930 Sykepleier 560 Forutsetning for lønnsberegning: Sosiale utgifter inkl. pensjon utgjør 43%. 28

139 3-alternativ: kun dagkir. og poliklinikk Volda Generelle forutsetninger og kommentarer økonomi: Inntekter: Det er lagt til grunn at flytting av aktivitet mellom sykehusene ikke gir endring i inntektene samlet sett. Lønnskostnader: Det er kun gjort en beregning av endrede lønnskostnader ut ifra en beregnetlønn for de ulike stillingskategorier. Det er ikke tatt hensyn til evt. endringer i vaktordning o.l. Øvrige kostnader: Det ikke gjort beregninger for eventuelle investeringer, ombygginger. Varekostnader forutsettes uendret som inntekter. Transportkostnader: Flytting av aktivitet vil medføre endrede transportkostnader. Dette må det gjøres egne beregninger på. Støttepersonell (operasjon, anestesi, intensiv): Det er ikke tatt høyde for evt. endrede behov. Aktivitetstall pr sykehus 2012 Datagrunnlag 2012 fra Helse Midtnorge Sykehus Avdelings-navn Liggedøgn Avdelingsopphold Gj.sn. liggetid Sengebeho v ved 85% belegg Pleie-faktor pr. i dag Ant. pleiere (sengebehov x pleiefaktor) Ålesund Kirurgisk avdeling Volda Kir avd. - bløtdel Sengebehov scenario Kort sikt Lang sikt Volda sykehus Ålesund sykehus Volda sykehus Ålesund sykehus Sengebehov ved 85 % belegg Endring i bemanning Kort sikt Lang sikt Endring i bemanning - antall stillinger Volda sykehus Ålesund sykehus Volda sykehus Ålesund sykehus Overleger 2.0 LIS Sykepleiere Endring i antall operasjoner Kort sikt Lang sikt Volda sykehus Ålesund sykehus Volda sykehus Ålesund sykehus Endring i antall operasjoner Endring i lønnsbudsjett Kort sikt Lang sikt (tall i kr) Volda sykehus Ålesund sykehus Volda sykehus Ålesund sykehus Overleger LIS Sykepleiere SUM Sum endring i lønnsbudsjett (økning +, reduksjon -) Forutsatt lønn pr stillingstype Lønnskostnader inkl. sos. Kostn. Tall i kr Overlege LIS-lege 930 Sykepleier 560 Forutsetning for lønnsberegning: Sosiale utgifter inkl. pensjon utgjør 43%. 29

140 1 Vidareføring av utviklingsplan Helse Møre og Romsdal HF: 2 Arbeidsgruppe for ortopedi, Volda og Ålesund Oppfølging av styrevedtak 2013/10: Utkast til samarbeidsmodellar mellom Volda og Ålesund for det medisinske tilbodet innan ortopedi for framtida, Sluttrapport frå arbeidsgruppa oppnemnd av administrerande direktør juni

141 Leiar for arbeidsgruppa: Knut Nautvik Medlemmar med evt. tilleggsfunksjon: Ståle Hoff Gunnar Dagslott Frode Guldal Torill S. Heltne André G. Høybakk Odd Veddeng (ass. medlem) Anne Strand Alfredsen Larsen Klinikksjef, Kirurgisk klinikk, Ålesund Overlege, Kirurgisk klinikk, Volda Overlege, Kirurgisk klinikk, Ålesund Einingsleiar, kirurgisk klinikk, Volda Einingsleiar, kirurgisk klinikk, Ålesund Fagdirektør, Helse Møre og Romsdal HF Rådgjevar, Avdeling for Strategi og utvikling MØTEPLAN DATO STAD Ålesund Volda Ålesund Volda/Ålesund (video) Volda/Ålesund (video) Ålesund BAKGRUNN Styrevedtak i sak 2013/10 gav administrerande direktør klarsignal til å starte opp ein omfattande prosess kring gjennomgang og vurdering av funksjonsfordelinga i føretaket som eit ledd i vidareføring av utviklingsplanen for helseføretaket gjennom oppstart av tidlegfaseplanlegging for nytt akuttsjukehus i Nordmøre og Romsdal. Frå den nasjonale rettleiaren for tidlegfaseplanlegging heiter det ma. at idéfasen skal presisere behovet og identifisere mogelege, prinsipielle løysingsalternativ som omfattar både løysingar knytte til sjølve verksemda og dei fysiske bygga. Vidare er skal no dei kirurgisk klinikkane lage utkast til samarbeidsmodell mellom Ålesund og Volda for å sikre eit godt medisinsk tilbod innan kirurgi og ortopedi for framtida på Sunnmøre. Perspektivet for Ålesund sjukehus må i tillegg omfatte spesielle funksjonar for heile fylket. Modellen skal vere fagleg og økonomisk berekraftig for framtida Sikre eit likeverdig tilbod gjennom standardiserte pasientforløp Forutsigbart tilbod til pasientane Framskriving av dagens drift: Volda og Ålesund vil gå med ca.33 millionar i minus i Dersom ein i tillegg legg på 2,7 % effektivisering skal drifta ned med ca. 48 millionar i

142 MANDAT Utarbeide ein modell for organisering av planlagt kirurgi/ortopedi på Sunnmøre Utarbeide ein modell for organisering av Ø-hjelp innan kirurgi/ortopedi på Sunnmøre Utarbeide ein modell for organisering av poliklinikk og dagbehandling innan kirurgi/ortopedi på Sunnmøre Arbeidet skal vere ferdig pr 23.september 2013, inklusiv ROS-vurdering av alternativa. 3

143 1. ORGANISERING Volda: Klinikken er organisert med to leiarnivå med klinikksjef og 8 seksjonsleiarar, av desse tre knytta til kirurgi/ortopedi og seks seksjonsleiarar knytta til gamle akuttavdeling ved sjukehuset (anestesi, intensiv, operasjon, mottak og legar). Ålesund: Klinikken er organisert i tre leiarnivå med klinkksjef, 7 avdelingssjefar, og underliggande seksjonar. Av desse 7 avdelingane er det to innan ortopedi, tre innan kirurgi, og to knytta til anestesi og operasjon. Vi viser til avdelingssidene i EQS for ytterligare informasjon om klinikkane. 2. STATUS FOR DAGENS SITUASJON 2.1 Ressurssituasjon Ulike faggrupper Tabell 1: Oversikt over ulike faggrupper Volda Ålesund Yrke Stillingar i bruk Stillingar i bruk Overlege 4 9 LIS-lege 1 7 Turnuslege* 6 12 Seksjonsleiar 1 1 Ass seksjonsleiar 1 Fagsjukepleiar 0 0,4 Spl. 18,45** 21,5 Hjelpepleiar 3 5,9 Postsekretær 0,75 1 Kjøkkenassistent 0,6 * Turnuslegane er fellesressurs for både kirurgi og ortopedi både i Volda og Ålesund **Pleieressursen er felles for kirurgi og ortopedi i Volda. Dersom ein skal forsøke å fordele ressursen så er 45% av aktiviteten i sengepost ortopedisk, og ca 55 % kirurgisk. Det er vanskeleg å skille ortopedi og kirurgi i sengeposten fordi personalet blir brukt fleksibelt mellom dei to faga alt etter belastning den enkelte dag. Overlegane går i firedelt vaktplan i Volda og åttedelt vaktplan i Ålesund. LIS-legane går i femdelt vaktplan i Volda, og sjudelt vaktplan i Ålesund 4

144 Volda har ikkje sengesentral, all vask og reiing av sengar skjer i avdelinga. Volda har ikkje kontortilsette tilknytta kir.avd. Alle skriveteneste ligg i dokumentasjonssenteret. Tabell 2: Kapasitet sengepost Volda Ålesund Tal sengar i bruk* 18 (21) 26 (31) Pleiefaktor 1,19 (1,02) 1,05 * Dette er situasjonen pr. dato. I 2012 som alle andre data referer til hadde vi høgare sengetal som framgår i parantes. For Volda er sengeressursen delt mellom kirurgi og ortopedi. Tabell 3: Poliklinikk, både kirurgi og ortopedi: Stillingstype Ålesund Volda Sjukepleiar inkl. seksjonsleiar 7,5 2,5 Assistent 1 0 Sekretær 5 0 Ekspedisjon Aktivitet Planlagd aktivitet Tabell 4: Tal på innlagde 2012 Liggedøgn Opphold Gj.sn.liggetid Sengebehov 85% belegg Ortopedisk avdeling Ålesund ,2 29 Ortopedi Volda ,4 9 Ortopedisk avdeling i Ålesund er eiga avdeling og omfattar fleire fagområder enn i Volda. I Volda har ein felles ortopedisk /kirurgisk avdeling, og den ortopediske aktiviteten blir skilt ut ved hovuddiagnosegrupper (HDG). For begge avdelingane har det skjedd ei omlegging av proteseaktiviteten som har redusert den gjennomsnittlege liggetida frå For å gi eit bilde av storleiken dei to avdelingane i mellom har vi brukt HDG 1 og 8: 5

145 Tabell 5: Aktivitet Volda og Ålesund, fordelt på ø-hjelp og planlagt, etter HDG 1 og 8 Hoveddiagnosegruppe Antall avdelingsopphold 2012 Ø-hjelp Planlagt Sum Volda Ålesund Gjennomsnittleg DRG-index for Ålesund: 1,704, andel ø.hj 67% Gjennomsnittleg DRG-index for Volda: 1,556, andel ø.hj. 69% DRG indeksen seier oss noko om pasientyngda og ressursbruk for å behandle disse. Ser ein på ulikskapen mellom Ålesund og Volda viser denne at Ålesund har meir ressurskrevande pasientar enn i Volda. Figur 2.1: Talet på operasjonar på inneliggande pasientar, Ålesund og Volda fo delte på planlagde og ø-hjelp, tal henta frå OpPlan Tal operasjonar inneliggande: Volda 566, Ålesund Vi ser at ein større andel av pasientane vert operert i Ålesund. 6

146 2.2.2 Dagkirurgi Tabell 6: Dagkirurgisk aktivitet, Ålesund og Volda Tal inngrep DRG-index Ålesund ,392 Volda 656 0, Poliklinikk Tabell 7: Aktivitet ortopedisk poliklinikk Konsultasjonar estimat 2013 Ålesund Volda Samspel/avhengigheit med andre fagområde/klinikkar I Ålesund er reumatologisk avdeling og barneavdelinga svært avhengige av ortopedisk kompetanse. Andre fag er i avgrensa omfang avhengig av ortopedi som støttefag. Traumebehandling er eit viktig samspel mellom ortopedi og kirurgi, men der kirurgien er den viktigaste delen i akuttfasen. Ortopedien er imidlertid svært avhengig av andre fag, særskilt diagnostiske støttefunksjonar innan radiologi og medisinsk biokjemi, og anestesi. I aldersgruppe 0 17 år har Ålesund 251 avdelingsopphald og Volda 47. Barn under 18 år skal i regelen leggast i barneavdelinga. I Ålesund ligg alle inneliggande barn i barneavdelinga. I Volda er det ingen elektive barneortopediske inngrep. Øyeblikkeleg hjelp ligg her i den felles sengeposten. 2.4 Utfordringar knytte til drift i framtida (drift og kvalitet) Volda: Avdelinga har i dag 4 ortopedar som går i firedelt vakt, og ei LIS-legestilling som saman med LIS i kirurgi dekkjer to av fem vakter i femdelt vakt. Vaktordninga er sårbar med tanke på ferie, overlegepermisjonar og sjukdom. Vi har dimensjonert legebemanning, ved å vurdere belastning i høve til utrykkingsfrekvens. I modellar utan vaktberedskap i helg kan ein dekkje vaktene med fire ortopedar. Avdelinga er godkjend av spesialistnemnda for to LIS-legar. I modellar utan akuttberedskap må ein få vurdert både LIS- og turnuslegeordninga. Samarbeid med Ålesund for fullverdig teneste kan verte naudsynt. Avdelinga rekrutterer godt til både over- og underordna legestillingar, og har god erfaring med å rekruttere via LIS-stillingane. 7

147 2.4.2 Ålesund: Ålesund har i dag ei fullt differensiert ortopedisk avdeling som dekkjer alle subspesialitetar. Det er berre nokre få, små pasientgrupper som sendast ut av fylket. Det gjeld bekkenfracturar, ryggfracturar og pasientar med primær kreftsjukdom i muskel-skjelettsystemet. Dei fleste ryggfracturane kan i prinsippet også opererast i Ålesund, men hittil har ein hatt ein avtale om at desse skal sendast til St. Olav. Elles er det enkelttilfelle med visse særskilde tilstandar som sendast vidare, det gjeld også til sjukehus utanfor regionen. Totalt dreiar dette seg om nokre ti-tals pasienter pr år. Sidan avdelinga har eit lite tal på spesialistar (samanlikna med St. Olav) vert det berre 1-2 legar pr. subspesialitet. Ein har organisert seg slik at kvar lege gjerne arbeidar i to subspesialitetar, og det er ei viss overlapping, dermed vert det i de fleste nisjene minst to legar. Dette er likevel eit svært sårbart system, og det skal lite til før dekninga vert mangelfull. Den aukande kompleksiteten i faget gjer at dette vert stadig mer krevjande. I denne samanhengen er derfor fagmiljøet i Ålesund vel så sårbart som det i Volda. Det er ei erklært målsetjing at ein skal redusere «lekkasjen» av pasientar ut av fylket. I dag går denne «lekkasjen» i all hovudsak frå nordfylket til St. Olav. Ein stor del av desse pasientane sendast fordi avsendarsjukehuset manglar kompetanse. Dei fleste av desse kan handterast i Ålesund, men det krev at ein opprettheld full differensiering. 3 DIMENSJONERANDE FØRESETNADER FOR FRAMTIDA For generell framskriving av aktivitet viser vi til rapporten Samhandling og framtidig dimensjonering, som vart utarbeida i samband med utviklingsplanen hausten Geografisk dekningsområde Folkesetnaden i primærområdet for Volda ca Nordfjordregionen som naturleg soknar til Volda på grunn av reiseavstand, er ca , men her er det uavklart korleis pasientstraumane skal gå. Volda dekkjer dei 7 kommunane på Søre Sunnmøre. Opning av Kvivsvegen har ført til stadig fleire pasientar frå Stranda og grensekommunane i Nordfjord. Tal gjestepasientar frå Nordfjord var 180 pasientar i 2012, og trenden så langt i 2013 sannsynleggjer ca 220 pasientar. I tillegg er der jamn auke med polikliniske konsultasjonar. Ålesund har ein folkesetnad i sitt primærområde på , med tillegg av beredskapsfunksjon for deler av Rauma og Vestnes kommunar. Ein opplever ein aukande straum av pasientar innan spesialiserte områder frå nordfylket. Det er ei uttalt målsetting at ein skal minimalisere straumen av pasientar som vert sende til St.Olav, og svært mange av desse må då til Ålesund. Ålesund har derfor heile fylket ( ) som opptaksområde for spesialiserte funksjonar. 3.2 Endringsdrivarar og konsekvensar av desse for verksemda i framtida Viktige endringsdrivarar framover er: 1. Infrastruktur 8

148 a. Landfast veg mellom Ålesund og Volda vil endre Volda si rolle dramatisk som akuttberedskapssjukehus. b. Framtidig val av fergefri E 39 også sørover mot Sogn og Fjordane vil endre pasientstraumane, men dette kan slå begge vegar i og med at både sjukehusa både i Førde og Volda vert enklare å nå for pasientar i Nordfjordregionen 2. Teknologisk og fagleg utvikling Dei kirurgiske faga har endra seg mykje siste åra. Fleire og fleire pasientar vert behandla poliklinisk, og liggetida går stadig nedover. Ein ser føre seg at det framleis er eit potensiale i høve til større del dagkirurgi, men størstedelen av potensialet her er tatt ut. Pleietyngde innan ortopedi har gått ned med fast-track innan protesekirurgi. Ein aldrande folkesetnad med fleire brótskader vil føre til aukande liggetid og pleietyngde. 4 ULIKE MODELLAR FOR FRAMTIDIG ORGANISERING AV ORTOPEDIEN PÅ SUNNMØRE Alle modellane føreset full akuttortopedisk vakt i Ålesund. Variasjon i modellar ligg i ulike beredskapsaltenativ i Volda. Variasjon i bemanning for dei ulike modellane er sett opp slik for å synleggjere kva pleieressursar som vi i dag brukar på øyeblikkeleg hjelp-pasientar. Det er innanfor pleieressursen det gir størst utslag mellom dei ulike modellane. Øyeblikkeleg hjelp er ein så stor del av innlagde pasientar at dersom det skal det vere framtidige sengar for ortopedi i Volda, må dette kompenserast med elektiv aktivitet eller fellessengepost med andre fag. Robuste fagmiljø Gruppa ser på fagmiljøa ved begge avdelingar som robuste i kraft av si faglegheit, men tal spesialistar i Volda er sårbart med omsyn til uføresett fråver, ferie m.m. Det er praktisk vanskeleg å ta ut avtalefesta overlegepermisjon utan innleige av vikarar Trenden er aukande subspesialisering også i ortopedifaget, og dette fører til sårbarheit for dei særskilde inngrepa også i Ålesund, der kanskje kun ein eller to av ortopedane utfører spesialiserte enkeltprosedyrer. Ålesund har heller ikkje ei back-up-avdeling i fylket som dei kan sende pasienten vidare til. Generelle føresetnader og kommentarar økonomi: For alle matrisene under kvar modell er følgjande lagt til grunn: Inntekter: Det er lagt til grunn at flytting av aktivitet mellom sjukehusa ikkje gir endring i inntektene eller varekostnaden samla sett. Lønnskostnader: Det er kun gjort ei berekning av endra lønnskostnader ut frå ei berekna lønn for dei ulike stillingskategoriar. Det er ikkje tatt omsyn til evt. endringar i vaktordning o.l. Øvrige kostnader: Det ikkje gjort berekningar for eventuelle investeringar, ombyggingar. 9

149 Transportkostnader: Flytting av aktivitet vil medføre endra transportkostnader. Dette må det gjerast eigne utrekningar på. Dette gjeld både refusjon av reiseutgifter for pasientane og eventuell kapasitetsauke i ambulansetransport. 4.1 Nullalternativet, dagens situasjon Ortopedien er i dag organisert med full akuttberedskap på begge sjukehus, understøtta av Strategi 2015 for Helse Sunnmøre. Dette er ein funksjonell modell der begge sjukehusa har tilstrekkeleg volum innan dei ulike fagområda for å vedlikehalde kvalitativ god behandling. Samarbeidet mellom dei to avdelingane fungerer godt. Ålesund tek imot kompliserte tilfelle frå Volda. Unntaksvis sender Ålesund pasientar til Volda når kapasiteten i Ålesund er sprengt. Det er ein svært føreseieleg modell, og lett for primærlegane å søkje pasientar inn til behandling. Det er aldri tvil om pasienten kan sendast til Volda eller ei ved trong om øyeblikkeleg hjelp, slik vi ser innan kirurgi. Fagmiljøa i Ålesund og Volda betraktar modell 4.1 som den beste modellen for behandlingstilbodet til ortopediske pasientar i dette området. Dette fordi den både tek i vare kompetansen i behandlingstilbodet, samt tek i vare fagmiljøa. Ålesund er ei større avdeling med eit meir differensiert behandlingstilbod, og har derfor i tillegg til basal ortopedi i elektiv og ø-hjelpsamanheng også fagressursar og kompetanse for meir avanserte behandlingstilbod. Volda har hovudtyngda av sin ortopediske aktivitet i generell ortopedi og ø-hjelp-behandling, og vil i tilfelle med behov for meir avansert behandling, kunne støtte seg til fagmiljøet i Ålesund. Belastning Inga endring i høve dagens drift. Volda må tilsette ein overlege for å få femdelt vakt Kompetanse /Fag /Kvalitet Modellen stiller krav til fulle vaktteam med til dels høge tenesteplanar i begge avdelingar. I Ålesund har ein tre-sjiktvakt, mens mesteparten av tida i Volda er to-sjikt. Modellen minimaliserer transport av pasientar med brótskadar, og stabiliserande traumebehandling er mulig også i Volda i samhandling med kirurgi. Ortopediberedskap er imidlertid ikkje avgjerande for mottak av traumepasientar. Begge sjukehusa har i dag god rekruttering til ledige stillingar, noko som stadfestar at modellen dannar basis for robuste fagmiljø 10

150 Økonomi Datagrunnlag 2012 fra Helse Midt-Norge Sykehus Avdelings-navn Liggedøgn Avdelingsopphold Gj.sn. liggetid Sengebehov ved 85% belegg Ålesund Ortopedisk avdeling ,2 28,7 Volda Kir avd. - ort ,4 9,0 Endring i bemanning Endring i bemanning - antall stillinger Kort sikt Volda sykehus Ålesund sykehus Lang sikt Volda sykehus Overleger 1,0 1,0 LIS Sykepleiere Ålesund sykehus Endring i lønnsbudsjett Kort sikt Lang sikt Ålesund Volda Ålesund Volda sykehus (tall i kr) sykehus sykehus sykehus Overleger LIS Sykepleiere SUM Auke i Volda er naudsynt med denne modellen. Finansiering via reduserte vaktplanar og meirinntekt/auka aktivitet slik at nettoauke vert minimal, kanskje positiv. Vi trur at vi vil få ei auke i aktivitet begge plassar i kraft av arbeid med å straumlinjeforme behandlingskjeda på begge sjukehusa. Dette er ikkje talfesta. 4.2 Rein elektiv aktivitet i Volda. Denne modellen finn fagmiljøet begge stader å være uheldig, i Volda fordi ein viktig del av ortopedien i form av øyeblikkeleg hjelp forsvinn, i Ålesund fordi planlagd verksemd i eit visst volum legg grunnlag for dei meir avanserte behandlingstilboda. Konsekvens for ortopedien i Møre og Romsdal Denne modellen inneber at Volda berre opererer elektive pasientar, medan all øyeblikkeleg hjelp handterast i Ålesund. Den kan tenkjast både med 7-døgns drift i Volda og med 5-døgns drift der ein 11

151 stenger avdelinga til helga. I begge tilfelle krev det vaktordning der ein kan ha tilsyn med eigne, inneliggjande pasienter. Fordelen med denne modellen er at ein ikkje treng vaktberedskap på operasjonsstove på kveld/natt og helg. Det vil sjeldan dukke opp behov for re-operasjonar utanfor vanleg arbeidstid, og i dei få tilfella der det er aktuelt, kan pasienten sendast til Ålesund. Modellen gjer det også svært føreseieleg i Volda og gir gode mogelegheiter for å planlegge effektiv drift. Med 5-døgns drift vil det vere nok med 4 overlegar, med 7-døgns drift treng ein 5. Ulempa er at Ålesund vil ende opp med nesten berre øyeblikkeleg hjelp. Talet på avdelingsopphald elektivt i Ålesund i 2012 var 683, øyeblikkeleg hjelp i Volda var 576. Føreset ein at desse har omtrent same pleietyngde vil ein, når all øyeblikkeleg hjelp går til Ålesund og tilsvarende tal elektive går til Volda, ende opp med berre 107 elektive avdelingsopphald i Ålesund. Det vil med dagens operasjonskapasitet i Volda heller ikkje vere kapasitet til å operere så mange pasientar i Volda. (Dette baserer ein på at ein del av øyeblikkeleg hjelp pleieopphalda ikkje endar med operasjon, medan alle elektive pleieopphald gjer det). Ein slik modell vil sannsynlegvis verke svært øydeleggjande på fagmiljøet i Ålesund. Det vil gjere det umogeleg å oppretthalde eit differensiert fagmiljø som dekkjer alle subspesialitetar i Ålesund. I praksis vil ein ende opp med nesten berre traumatologi når det gjeld inneliggjande pasientar. Dermed vil ein ikkje kunne oppretthalde kompetanse innanfor store og tunge fagområde som t.d. protesekirurgi og ryggkirurgi. Modellen vil derfor svekke det ortopediske tilbodet i heile Møre og Romsdal Dei mogelegheitene for innsparing som ligg i effektivisering av drifta i Volda, vil sannsynlegvis tapast i auka kompleksitet og lita mogelegheit til å føreseie aktiviteten i Ålesund. Dessutan vil pendlinga for legane redusere effektiv utnytting av arbeidstida, då reisetid sannsynlegvis må reknast inn i arbeidstida. Det vil bli auka reiseutgifter for både øyeblikkeleg hjelp og elektive pasientar. Innsparingspotensialet ligg først og fremst i mogelegheita til å stenge operasjonsavdelinga i Volda på kveld/natt og helg. Ved 5-døgns drift er det også mogeleg å stenge sengeposten i helga. Dette avheng imidlertid av beredskapen i kirurgi og gyn/føde. Kapasitet Ved overføring av 580 pasientar til Ålesund kan Volda redusere sin sengepost med 5,4 sengar. Ortopedisk sengepost i Ålesund er i dag sprengd, og kan ikkje ta desse pasientane utan å a) opne nye sengar i Ålesund, eller b) sende elektiv aktivitet til Volda for å skaffe rom for desse pasientane Volda opererer i dag ca 53% av innlagd øyeblikkeleg hjelp,.ca 310 pasientar. Ein har ikkje kapasitet til å operere over 200 fleire pasientar enn i dag på grunn av fysiske og personellmessige avgrensingar i operasjonsstova. 12

152 Paradoksalt nok vil rein elektiv ortopedi i Volda redusere den totale elektive kapasiteten på Sunnmøre med mindre den operative aktiviteten innan kirurgi blir kraftig redusert i Volda, eller Ålesund aukar sin kapasitet. Fag / kvalitet Det vert ikkje mogeleg å utdanne LIS-legar på nokon av sjukehusa, utan at ein legg opp til omfattande pendling av LIS-legar mellom dei to sjukehusa, noko som vil hemme rekrutteringa og vere svært krevjande på logistikksida. Ein vil også måtte basere seg på at dei spesialistane som i dag dekkjer dei tyngste elektive fagfelta i Ålesund, må pendle til Volda. Dette er ein modell som kan fungere godt der det er liten reiseavstand mellom dei to aktuelle sjukehusa. Føresetnaden er altså at ein kan bruke same personell og la desse veksle mellom å ta vakter på det store sjukehuset og jobbe elektivt på det vesle. Med våre geografiske høve, er dette ikkje mogeleg. Vi trur ikkje modellen vil hemme rekruttering av overlegar til Volda. Ein har god erfaring med å rekruttere til overlegestilling via LIS-stillingar, og Volda ser det som avgjerande å framleis vere utdanningsstad for LIS-legar for å ha god rekruttering til ortopedifaget. Vi kan med dagens kunnskap ikkje sjå om auke i talet på elektive inngrep vil utfordre kapasiteten til fire ortopedar i en femdøgnsmodell. 13

153 Økonomi Endring i bemanning Endring i bemanning - antall stillinger Kort sikt Volda sykehus Ålesund sykehus Lang sikt Volda sykehus Ålesund sykehus Overleger LIS Sykepleiere Ved tilførsel av 300 elektive pasientar (1000 pasientdøgn) vil reduksjonen i Volda vere 3 sengar=3 pleiarar med tilsvarande behov for styrking i Ålesund. Endring i antall operasjoner Kort sikt Volda sykehus Ålesund sykehus Lang sikt Volda sykehus Ålesund sykehus Endring i antall operasjoner Utan kompenserande elektiv aktivitet til Volda, og utan framskriving av auka behov mot Endring i lønnsbudsjett Kort sikt Volda sykehus Ålesund sykehus Lang sikt Volda sykehus Ålesund sykehus (tall i kr) Overleger 0 LIS 0 Sykepleiere (3 stk) SUM Ved 7-døgnsdrift må ein ha en femte ortoped, ved 5-døgnsdrift vert legebemanning som no. 14

154 4.3 5 døgns aktivitet i Volda, 24 timars akutt beredskap måndag fredag. Belastning Belastning gjennom veka om lag som no, men uoversiktleg mot slutten av veka når avdelinga skal tømmast. Uansett innretning på planlagt aktivitet vil ØH aktivitet føre til at ikkje alle kan utskrivast til helga. Å legge opp til at pasientar skal overflyttast til Ålesund i helga må unngåast. Erfaring med dette i kirurgi tilseier mange avvik, pasientklager og lite produktivt meirarbeid. Dette kan løysast på to måtar: a) Kirurg i vakt kan ta seg av problemstillingane då dette oftast er knytt mot smertelindring eller geriatriske problemstillingar b) Pasienten vert flytta til medisinsk avdeling, ei avdeling som har store kapasitetsproblem slik det er. Denne modellen vil avlaste Ålesund for øyeblikkeleg hjelp gjennom veka, slik at dei kan halde fram med si elektive verksemd, samstundes som Volda får vedlikehalde sin kompetanse på akutt ortopedi. Ålesund må truleg styrke avdelinga med tre sengar for å ta øyeblikkeleg hjelp i helga og kunne følgje opp desse pasientane utover veka.. Kompetanse /fag / kvalitet Dei fleste polikliniske øyeblikkeleg hjelp-pasientane er ortopediske. Utan ortoped i beredskap i helga må alle desse pasientane til Ålesund, og her er avdelinga svært belasta som det er. Gruppa er delt i synet på om ein turnuslege i Volda med ortoped i bakvakt i Ålesund pr. telefon gir et forsvarleg pasienttilbod. En kan tenke seg at ei forsterka legevakt med tilgang til radiologiske tenester som et alternativ ved vurdering av pasientane i helga Uansett vert det ulikt tilbod til pasientane på Sunnmøre når ein i Volda møter ein urutinert turnuslege, medan ein i Ålesund møter eit tre-sjikts vaktsystem som kan vurdere pasientane. Val av modell for kirurgi og ortopedi må sjåast i samanheng. Skulle en velje ein modell for kirurgi som ikkje har beredskap i helg, fell behovet for kirurgisk/ortopedisk turnuskandidat i helgevakt bort. Då må all skadepoliklinikk til Ålesund i helga utan unntak. 15

155 Økonomi Femdøgnspost med akuttfunksjon Sengebehov scenario Kort sikt Volda sykehus Ålesund sykehus Lang sikt Volda sykehus Ålesund sykehus Sengebehov ved 85 % belegg En føreset her at dei tre sengane som Volda reduserer med, vert kompensert med elektive pasientar frå Ålesund. Endring i bemanning Endring i bemanning - antall stillinger Kort sikt Volda sykehus Ålesund sykehus Lang sikt Volda sykehus Ålesund sykehus Overleger LIS -1,0 Sykepleiere -2? 3,4 3,4 Endring i antall operasjoner Volda får redusert sengebehov i helga, men må ha sengane gjennom veka Kort sikt Volda sykehus Ålesund sykehus Lang sikt Volda sykehus Ålesund sykehus Endring i antall operasjoner Utan kompenserande elektiv aktivitet Endring i lønnsbudsjett Kort sikt Volda sykehus Ålesund sykehus Lang sikt Volda sykehus Ålesund sykehus (tall i kr) Overleger LIS Sykepleiere SUM Dagkirurgi og poliklinikk i Volda. Ingen døgnberedskap. Belastning. Behovet for ortopediske sengar fell bort, men en må auke kapasiteten på dagsengar. Dette er umulig å anslå før vi veit kva den totale operative aktiviteten blir. Sengeposten må gjerast om til dagkirurgiske sengar 16

156 Styrking av kapasiteten i Ålesund. Utbygging av kapasiteten i Ålesund er uunngåeleg for å unngå fristbrot. Legg vi aktiviteten i 2012 til grunn må den ortopediske aktiviteten i Volda ha 9 døgnsengar. Styrking av sengekapasitet i Ålesund med tilhøyrande bemanning på 10,7 stilling, styrking av operasjonskapasitet for ortopedi, eventuelt styrking av legebemanning då ein må pendle til Volda og drifte dagkirurgi og poliklinikk som satellitt frå Ålesund. Dette er det vanskelig å beregne. Ålesund har neppe kapasitet til å auke elektiv døgnkirurgi tilsvarande det en misser i Volda. Skal kapasiteten i Volda utnyttast godt så vil ein stor del av pasientgrunnlaget for dagkirurgi i Ålesund bli borte. Fag/kvalitet Denne modellen vil hemme rekruttering i Volda, og på sikt må miljøet i Ålesund dekke denne aktiviteten ved at fagfolk pendlar dagleg til Volda. Vi trur ikkje det er mulig å etablere et robust fagmiljø i Volda med denne modellen. Viser elles til same kapittel under modell 4.2. Konsekvensane for utvikling av subspesialitetar innan ortopedifaget i Ålesund blir store med så mykje øyeblikkleg hjelp-belastning på miljøet i Ålesund. Truleg må mykje av elektive døgnpasientar flyttast til nordfylket. Pasientar får lenger reiseveg til behandling, både elektivt og ø.hj. i det døgnpasientar frå Søre Sunnmøre må reise til Ålesund, og motsatt for dagkirurgiske inngrep. Ein del av dei inngrepa som i dag kan behandlast dagkirurgisk fordi dei har kort reiseveg for eventuell innleggelse ved komplikasjonar, må no reise til Ålesund. Økonomi Avhengig av nivået på døgnaktivitet i kirurgi kan en spare bemanning av sengepost, men truleg vil naudsynt styrking av Ålesund i beste fall gi marginale innsparingar på pleiesida. En vil i ei overgangsperiode ha eigne ortopedar i Volda, men vi trur at på litt sikt sparer ein 4 overlegestillingar og ei LIS stilling i Volda. Skal modellen ha økonomisk gevinst kan ein ikkje flytte legestillingar til Ålesund. I tillegg får vi reiseutgifter til pasientar og personell som truleg også gjer denne modellen lite lønsam. En sparer også 6 turnuslegestillingar og utgifter til drift av sengepost i Volda. 17

157 Sengebehov scenario Kort sikt Volda sykehus Ålesund sykehus Lang sikt Volda sykehus Ålesund sykehus Sengebehov ved 85 % belegg Endring i bemanning Endring i bemanning - antall stillinger Kort sikt Volda sykehus Ålesund sykehus Lang sikt Volda sykehus Ålesund sykehus Overleger -4,0-4,0 LIS -1,0-1,0 Sykepleiere -15,0 13,1-20,0 13,1 Turnusleger -6,0-6,0 Endring i lønnsbudsjett Kort sikt Volda sykehus Ålesund sykehus Lang sikt Volda sykehus Ålesund sykehus (tall i kr) Overleger ? LIS ? Sykepleiere Turnusleger SUM Denne innsparinga for Volda inkluderer heile sengeposten, og sånn sett gir et feil bilde fordi vi har felles sengepost med kirurgi. Dersom kirurgi består med døgndrift er der lite å spare på sengeposten. Dersom modellvalget for kirurgi blir dagkirurgi/poliklinikkdrift, så blir sengeposten nedlagt. Val av modell for dei to fagområda kirurgi og ortopedi må sjåast i en samanheng 18

158 Klinikk for psykisk helsevern Utvikling av fremtidig tilbud i Klinikk for psykisk helsevern, Helse Møre og Romsdal HF Sluttrapport 1

159 1.0 INNLEDNING Bakgrunn Prosessen i Klinikk for psykisk helsevern STATUS PRESENS Dagens organisering Ressurssituasjon Ulike faggrupper (hjemler og oppdekking) Vurdering av bærekraft i fagmiljø Utdanning av helsepersonell og spesialister Lokale og utstyr Aktivitetsoversikt Aktivitet Budsjett/ regnskap/økonomi Oppsummering av sentrale problemstillinger Dimensjonerende forutsetninger Fremtidige dimensjonerende forhold IKT teknologi Avhengigheter mellom fagområde, funksjoner, sjukehusenheter og mot primærhelsetjenesten Nasjonale og regionale føringer DRØFTING AV MANDAT GJENNOMGANG AV ALTERNATIVER MED ANBEFALINGER Innledende forutsetninger Sjukehuspsykiatri Ett eller to sjukehusmiljø? Lukkede sjukehusseksjoner Åpne sjukehusseksjoner Alderspsykiatri DPS Døgnseksjoner Poliklinikker Ambulante tjenester Voksenhabilitering OPPSUMMERING ANBEFALINGER

160 1.0 Innledning Strategiprosessen i Klinikk for psykisk helsevern er ledet av klinikkledergruppen som består av: Klinikksjef Ketil Gaupset Avdelingssjef Avdeling for sjukehuspsykiatri Nordmøre og Romsdal Brit Ingunn Hana Avdelingssjef Avdeling for sjukehuspsykiatri Sunnmøre Regina Steinberger Avdelingssjef Avdeling for DPS Nordmøre og Romsdal Hans Bjørn Vikhals Avdelingssjef Avdeling for DPS Sunnmøre Bjørn Molnes Avdelingssjef Avdeling for alderspsykiatri og voksenhabilitering Nils Arne Skagøy Kst. avdelingssjef Tor Nygaard har deltatt som stedfortreder for Hans Bjørn Vikhals. Rådgiver Odd H. Trætnes har bidratt med skriving og koordinering av innspill. 1.1 Bakgrunn I arbeidet med utviklingsplanen for Helse Møre og Romsdal skal alle klinikkene gå gjennom sine tilbud og hvordan disse driftes hver for seg, i samspill med andre og ut fra gitte ressurser og rammer gitt fra eier. Klinikk for psykisk helsevern har fått følgende mandat fra direktør for sitt arbeid med utviklingsplanen: Definere det fremtidige tilbudet innen psykisk helsevern. svare ut styringsdokument tilpasse drifta til økonomiske rammer dimensjonering nytt akuttsjukehus Videre er det i Styringsdokumentet 2013 om psykisk helsevern, gitt klare bestillinger fra eier vedrørende videreutvikling og forventninger til klinikkens tjenestetilbud. Hovedpunktene i Styringsdokumentet fremgår under: Overordna mål: Omstillingen innafor psykisk helsevern blir fullført, slik at DPS blir sette i stand til å ta seg av alle allmennpsykiatriske funksjoner, m.a. akuttfunksjoner gjennom døgnet. Det er vurdert å lokalisere akuttavdelinger og spesialfunksjoner som for eksempel alderspsykiatri og spiseforstyrringer sammen med somatiske sjukehus. Pasienter/brukere får et helhetlig tilbud på et nivå som best mulig kan legge til rette for mestring og et normalt liv, dvs. at tilbudet som hovedregel skal gis på kommuneog DPS - nivå. Sjukehusene tek seg av oppgaver som bare kan utføres på sjukehusnivå, dvs. sikkerhetsavdelinger, lukkede akuttavdelinger og enkelte avgrensa spesialfunksjoner. Psykisk helsevern er i størst mulig grad basert på frivillighet. Det blir lagt til rette for frivillige og brukarstyrte tilbud, mellom anna legemiddelfrie behandlingstilbud for pasienter som ønsker det. Tilbuda til barn, unge og voksne som har behov for habiliterings-/rehabiliteringsretta tiltak, er tilstrekkelige og relevante. Det er utarbeidet en plan for omstillinga av psykisk helsevern i tråd med de gitte signalene. Planen skal vise framdrift for utviklinga av DPS, utvikling og spissing av sjukehusfunksjonene og overføring av ressurser frå sjukehus til DPS. Akuttberedskapen ved DPS er etablert på døgnbasis, eventuelt i samarbeid med andre institusjoner der lokale forhold gjær det nødvendig. Alle DPS har etablert ambulante funksjoner der leger og psykologer deltar. Prosentdel tvangsinnlegginger er redusert med 5 % i samarbeid med de kommunale tjenestene. Prosentdel tvangsbehandlingstiltak (tvangsmedisinering) er redusert med 5 %. 3

161 Ut fra mandatet og bestilling i Styringsdokumentet har Klinikkledergruppen lagt følgende fem områder til grunn for prosessen: Demografi og sykdomsutvikling - hva er de framtidige behovene? Medisinsk faglig kvalitet Bærekraftige fagmiljø Tilgjengelighet for befolkningen Økonomisk bæreevne 1.2 Prosessen i Klinikk for psykisk helsevern Klinikksjef startet de første sonderingene med tillitsvalgte og vernetjenesten om hvordan strategiprosessen i Klinikk for psykisk helsevern skulle gjennomføres, Det ble vektlagt at man skulle legge til rette for en transparent prosess med bred involvering i klinikken. Man fikk på plass en omforent plan for trinnene i prosessen med slik gjennomføring: 1) Klinikkledergruppa vil utarbeide ett eller flere fremtidsbilder som distribueres til ansatte i klinikken. Et fremtidsbilde er en måte å beskrive hvordan vi mener tilbudet innenfor psykisk helsevern skal være framover. 2) Bildene diskuteres i ulike fora på avdelings- og seksjonsnivå i klinikken. 3) I tillegg arrangeres egne møter mellom klinikkledergruppa, tillitsvalgte og brukerrepresentanter. Det vil også gjennomføres et seminar hvor alle ledere i klinikken, stabspersoner og fagpersoner deltar. 4) Ut fra tilbakemeldingene som blir gitt justeres bildet. Det presenteres et nytt bilde og vi gjennomfører samme prosess på nytt. Til slutt vil vi komme frem til et fremtidsbilde som beskriver det framtidige pasienttilbudet i klinikken. Klinikkledergruppen har i perioden t.o.m presentert 3 utviklingsbilder i sitt strategiarbeidet. Hvert bilde er lagt ut på egen side på intranett og distribuert på e post til ledere, tillitsvalgte, vernetjenesten og brukerrepresentanter for gjennomgang og innspill. På intranett er det også opprettet eget område der alle ansatte er invitert til å gi innspill til de temaer som er tatt opp til vurdering. Alle relevante dokumenter, referat fra møter og debattinnlegg er fortløpende blitt lagt til på intranett og minnet om på e-post til ledere for videre distribusjon til sine ansatte. Klinikkledergruppen har etter hvert bilde som er presentert, gjennomført møter med tillitsvalgte, vernetjenesten og brukerorganisasjonene samlet. Videre eget møte med seksjonsledere, tre fagpersoner fra hver avdeling og med klinikksjefens stab. Her har man i tillegg til de skriftlige innspillene som er kommet, fått debattert direkte konsekvenser av de forslag som er fremmet og fått innspill til nye forslag. Det har også vært en bred prosess mellom hvert utviklingsbilde i seksjonene og avdelingene i klinikken. Avdelingssjefene og seksjonslederne har gjennomført ulike rådslagninger i egen avdeling/seksjon på arenaer der ansatte har kunnet bidra. De tilbakemeldinger som er fanget opp i linjen og gjennom innsendte skriftelige innspill har vært svært verdifulle i arbeidet og fremdriften av prosessen frem til sluttrapporten. Det er likevel utfordrende å skulle svare ut hvert enkelt av de innspill som er kommet. Alle innspillene er lest og har bidratt til å påvirke prosessen selv om de ikke er direkte omtalt hver for seg i rapporten. Tilbakemeldinger fra deltakerne i samlingene som er gjennomført er positive. Prosessen har i all hovedsak blitt oppfattet som åpen, transparent og involverende. Klinikkledergruppen takker alle bidragsytere som har deltatt i strategiprosessen. 4

162 2.0 Status presens Et grunnlag for å vurdere hva som skal gi retning inn i fremtiden er å si noe om hvor en står, for å kunne si noe om hvor en skal. 2.1 Dagens organisering Helse Sunnmøre HF og Helse Nordmøre og Romsdal HF ble sammenslått til Helse Møre og Romsdal HF (HMR) Denne sammenslåingen medførte en total gjennomgang av helseforetakets organisering. Fra ble tidligere Avdeling for vaksenpsykiatri, Sunnmøre og Klinikk for voksenpsykiatri Nordmøre og Romsdal slått sammen til en felles klinikk som fikk navnet Klinikk for psykisk helsevern. Klinikk for psykisk helsevern er organisert med fem avdelinger og til sammen 22 seksjoner fordelt på 10 lokaliseringer i Møre og Romsdal. Klinikken er den største klinikken i HMR med sine 725,31 årsverk som dekkes av om lag 1100 ansatte, derav 420 på deltid. Av dette er ca. 86% fast tilsette. Klinikken utgjør omlag 17% av alle tilsette i HMR Se lenke til organisasjonskart her. (Vedlegg 1) Klinikk for Psykisk helsevern disponerer i dag 167 senger (sjukehus og DPS, lukket og åpne). I tillegg til dette kommer bruk av noen regionale døgnplasser. 2.2 Ressurssituasjon Klinikken har til sammen 725, 31 årsverk til å løse de oppgaver vi er satt til. Dette fordeler seg slik: KPH BUDSJETTERTE STILLINGER 2013 KPH 2013: Stillinger Turnus DPS S 205,7 Sjukehus S 124,5 4 Alders/HAB 97,55 Sjukehus N 103,83 DPS N 172,18 6,5 Adm. 11,05 Totalt Totalt 714,81 10,5 725,31 Fig.1 Budsjetterte stillinger. Vedlagt følger oversikt over ressurssituasjonen for avdelinger og seksjoner i klinikken. (Vedlegg 2) Ulike faggrupper (hjemler og oppdekking) Her er bildet noe ulikt om en ser klinikkens 22 seksjoner hver for seg. Jevnt over rekrutterer klinikken bra om en ser på miljøpersonale. Det finnes utfordringer i forhold til å dekke opp andel av høyskoleutdannede med spesialisering i psykisk helsearbeid bl.a. ved sjukehusavdelingene på Hjelset og DPS Volda. Når det gjelder rekruttering av spesialister har klinikken noe større utfordringer. Både når det gjelder legespesialister og psykologspesialister erfarer vi at det er utfordrende å få søkere til alle ledige stillinger. Det vil bli vurdert ulike rekrutteringstiltak for å bedre denne situasjonen Vurdering av bærekraft i fagmiljø Mange av klinikkens seksjoner representerer fagmiljøer med høy kompetanse og som rekrutterer godt. Det er viktig at klinikken/avdelingene/seksjonene legger til rette for at kompetanse ivaretas og 5

163 videreutvikles gjennom planmessig arbeid med fagutvikling og forsking, videre at man gjennom rekruttering sikrer seg nødvendig og ny kompetanse. Utfordringene i forbindelse med rekruttering av spesialister gjør at det er vanskelig å si at man har bærekraftige fagmiljø ved alle seksjoner i klinikken. Det vil bli foretatt en gjennomgang av behov som den enkelte seksjon har for dekning av spesialister. Noen seksjoner har god dekning, men det er også seksjoner som ikke har spesialist. Seksjon for voksenhabilitering både Sunnmøre og Nordmøre/Romsdal mangler legespesialist. Seksjonene som mangler eller har få spesialister er sårbar med tanke på å kunne ta imot de pasienter som er forventet Utdanning av helsepersonell og spesialister Klinikken bidrar i stor utstrekning med praksisplasser til utdanning av helsepersonell. Det er et godt samarbeid med utdanningsinstitusjonene i forbindelse med å legge til rette for gode utdanningsløp for de som tar utdanning ved høyskole og universitet. For å være godkjent for utdanningsløp for spesialister må en ha et visst minimum av spesialiteter som dekker de grunnleggende områdene de skal være innom i sitt løp. Dette er altså avhengig av bredde i tilbud og seksjoner som inngår i løpet. I dag har klinikken to slike utdanningsløp som er godkjent, ett for Sunnmøre og ett for Nordmøre/Romsdal. Det å ha egne utdanningsløp for Sunnmøre og Nordmøre/Romsdal ansees som svært viktig med tanke på den rekrutterende effekten dette har. I strategiprosessen er det derfor viktig at man opprettholder en organisering og bredde i tilbud som gjør at en fortsatt har to godkjente utdanningsløp for spesialister Lokale og utstyr Klinikk for psykisk helsevern har seksjoner ved ti lokalisasjoner i Møre og Romsdal. En del av bygningsmassen er av relativt eldre årgang og noe er i moderne bygg. Avdeling for sjukehuspsykiatri Nordmøre og Romsdal er lokalisert på Hjelset og Lundavang. Alt areal som sjukehuspsykiatrien disponerer i Molde / Hjelset har generelt slitt bygningsmasse. På Hjelset er det bekymring for inneklimaet da det er mistanke om vanninntrengning, og de sliter med varmereguleringen i noen lokaler. Internrevisjonsrapport peker på behovet for å bedre lyd og støyforholdene i lokalene som benyttes til skjermingstiltak slik at behovet for ro og diskresjon for pasientene sikres. På Lundavang er største utfordringen mangel på enkeltrom, og ikke optimale planløsninger. Avdeling for DPS Nordmøre og Romsdal har nybygg ved DPS Molde døgnseksjon og poliklinikk. DPS Kristiansund poliklinikk har eldre bygg der noe er nyrenovert og noe har behov for renovering, bl.a. grunnet fuktskader. DPS Kristiansund døgn er lokalisert i eget bygg på Nordlandet, dette er et eldre bygg med behov for betydelige utbedringer. Avdelingen for sykehuspsykiatri Sunnmøre holder til i et hus som mangler aktivitetsareal for pasientene. Alle som kan ha sine aktiviteter utenom huset kan ha det med hjelp av miljøpersonale. Pasienter som ikke kan være ute må hele dagen være inne i våre hyggelige, men vel trange lokaler. Intern revisjon som så på seksjonen for forsterket rehabilitering pekte på nødvendighet for lydisolering. Dette behovet er imidlertid tilstede for alle tre seksjoner med skjermingsenheter. Avdeling for DPS Sunnmøre har flere nyere bygg, men også enkelte eldre. Vi har nytt bygg til psykiatrisk poliklinikk i Ålesund, likeledes ganske nye bygg ved DPS Søre Sunnmøre. Ambulant heimebehandlingsteam i Ålesund har også ganske nye og tjenelige lokaler. 6

164 Vi eier lokalene som Ambulant seksjon ved DPS Søre Sunnmøre ( Larsnes ) holder til i, men disse blir trolig solgt. Vi kommer da til å leie oss inn i deler av disse lokalene. I den forbindelse er det en del ombygging som må til. Også i Volda må en flytte ambulant seksjon, noe som vil medføre noe ombygging. Dette er viktig også for å kunne øke kapasiteten på poliklinikken der. Når det gjelder DPS Vegsund har en der over tid pusset opp lokalene og en har således en god og tjenelig institusjon med lokaler både til døgndrift og ambulant seksjon. ( sistnevnte er dimensjonert for ca ansatte, der er 4 pr. i dag. ) Når det gjelder DPS Sjøholt ser en litt ominnredning i forbindelse med nye lokaler til ambulant team. Videre er der behov for litt oppgradering på ventilasjonsanlegget. Eller er det også tjenelige lokaler både for døgn og ambulant drift. Avdeling for alderspsykiatri og habilitering har en del bygningsmessig variasjoner innenfor avdelingen. Alderspsykiatrisk seksjon Ålesund flyttet inn i nye og hensiktsmessige lokaler i 2008 v/ålesund sykehus. Samlokalisering med sykehuspsykiatri og somatiske seksjoner er avgjørende for bl.a døgnpostens utrednings- og behandlingstilbud. Styrking av seksjonens poliklinikk når det gjelder ambulerende arbeid vil kreve flere kontor. Alderspsykiatrisk seksjon Molde er lokalisert til Hjelset. Lokalene er eldre, og trenger oppgradering. Seksjonen ser fram til samlokalisering i nytt sykehus. Eksisterende lokaliteter har mulighet for flere sengeplasser og kontor. Seksjon for voksenhabilitering Nordmøre og Romsdal er lokalisert nært Molde sykehus (tidligere sykehotell). Lokalene er eldre, ikke formålstjenlig for målgruppen, f.eks mangler toalett/stellerom. Over flere år har en hatt HMS fokus på bl.a. dårlig ventilasjon, fukt og mugg. En ser fram til lokalisering i nytt sykehus. Seksjon for voksenhabilitering Sunnmøre er lokalisert i 5 etg. ved en av høgblokkene ved Ålesund sykehus. Lokalitetene er ikke formåltjenelig. Rullestolbrukere kan ikke benytte seg av lokalitetene pga. brannforskriften. Det vil si at utredning/behandling må skje annet sted. Det pågår HMS utredning mht. ventilasjon. Utstrakt behov å styrke antall stillinger, men det er ingen ledige kontor i seksjonen. 2.3 Aktivitetsoversikt KLINIKK FOR PSYKISK HELSEVERN - AKTIVITET MED PLANTALL Avd. for DPS Avd. for Sjukehuspsyk. Avd. for alderspsyk. Avd. for Sjukehuspsyk. og Nordmøre og Sunnmøre Sunnmøre voksenhabilitering Romsdal Avd. for DPS Nordmøre og Romsdal Antall senger Plan liggedøgn Reelle liggedøgn Gj.snittlig utnytting i % 76 % 88 % 96 % 96 % 103 % 90 % Utskrivinger i perioden Gj.snittlig liggetid 20,93 13,89 21,14 16,40 24,45 18,57 Pol.kli konsultasj Plan pol.kli. konsultasj Avvik pol.kli. konsultasj Fig. 2 Aktivitet døgnseksjoner og poliklinikker. SUM 7

165 2.3.1 Aktivitet Som det går frem av tabell over ligger vi godt an når det gjelder poliklinisk arbeid. Her ligger vi over planen så lang ved alle våre fire poliklinikker. Hva utnytting av senger angår har DPS Sunnmøre satset på fleksibilitet det å kunne ha ledige sengekapasitet for å kunne ta unna for sykehusseksjonene, samt akutt og krisesenger for akutteam og ambulant team. Dermed er utnyttingsgraden ved DPS døgnseksjonene noe redusert. Dette er en ordning som et stykke på vei også ble innført for DPS Nordmøre og Romsdal sommeren 2013, i det DPS døgnseksjonene både i Molde og Kristiansund skal holde tre senger åpne for mottak fra sjukehusseksjonene. Videre tiltak rundt dette blir foreslått senere i Strategiplanen. Innvirkning på utnyttingsgraden har også det faktum at mange pasienter blir utskrevet fredag, og nye ikke inn før mandag Budsjett/ regnskap/økonomi Klinikk for psykisk helsevern Periode: Hittil Hele året Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Budsjett (3) Salgs- og driftsinntekt (4) Varekostnad (5) Lønnskostnad (6) Annen driftskostnad, av- og nedskrivning (7) Annen driftskostnad, av- og nedskrivning (9) Internavregninger (RES) Resultat Kommentar: Klinikken har et merforbruk i forhold til budsjett på 12,7 mill kr pr Sengepostene har hatt høyt belegg og det er spesielt merforbruk variabel lønn på seksjonene. I tillegg har klinikken hatt innleie av legespesialister fra firma (se avvik varekostnader). Fig.3 Budsjett med regnskap pr. august Oppsummering av sentrale problemstillinger Klinikk for psykisk helsevern ble organisert som en klinikk for ca. ett år tilbake. Arbeidet med intern organisering av klinikken med fem avdelinger med tilhørende seksjoner ble gjennomført Klinikken som den fremstår i dag er en ung organisasjon som har hatt kort tid til å få satt seg. Vi har kulturforskjeller som skal tilnærme seg hverandre og bli kjent, nye kulturer skal bygges. Dette er arbeid som vi trekker med oss inn i strategiarbeidet og som denne prosessen har bidratt til å gjøre oss mer bevist på. Den pågående prosessen med strategiarbeidet har ført til at ansatte i klinikken har møttes og debattert vår felles fremtid på en side. På den andre side har en også fått avdekket noen ulikheter både i behandlingsfilosofi og kultur. Strategidokumentet tar opp en del av disse ulikhetene der en ønsker å styrke og videreutvikle noen områder og finne nye veier for andre områder. Klinikkledergruppen ønsker å fremheve at man tilstreber å gi likeverdige tilbud uavhengig av geografi. Med dette mener man ikke at tilbudene nødvendigvis skal være like i all sin form, selv om en har seksjoner som dekker det samme fagfeltet med ulik lokalisering. Som det er fremkommet er rekruttering av spesialister et generelt problem for klinikken. Et utgangspunkt for vårt arbeid med strategiprosessen er at vi skal ha et bredt nok behandlingstilbud for Nordmøre/Romsdal og for Sunnmøre til å kunne ivareta utdanningsløp for spesialister. Med tanke på de utfordringer som allerede finnes med å rekruttere ser en dette som avgjørende for å bevare og styrke fagmiljøene i klinikken. Dette betyr at våre pasienttilbud må vurderes ut fra å ha to godkjente utdanningsløp for spesialister. 8

166 2.5 Dimensjonerende forutsetninger Strategiprosessen i KPH tar for seg områder som vil påvirke dimensjonering av nytt akuttsjukehus for Nordmøre og Romsdal. Det er viktig å understreke at det er en viss usikkerhet knyttet til dette sett både ut fra at det hele tiden pågår en faglig utvikling og at det er vanskelig å tolke demografisk utvikling i alle sammenhenger. Dette er momenter som klinikkledergruppen vil spille inn etter hvert som planarbeidet for det nye akuttsjukehuset skrider frem Fremtidige dimensjonerende forhold Vi vet at andelen eldre i befolkningen vil øke. Økt levealder er den største risikofaktor for somatisk og psykisk sykdom. Av psykiske lidelser gjelder dette særlig depresjoner og demens. Eldre personer med demens har ofte sammensatte sykdomsbilder som stiller store krav til ulik medisinsk ekspertise. Beregninger tyder på at om 30 år vil kanskje dobbelt så mange ha en demenssjukdom som i dag. Disse vil trenge utredning, behandling og omsorg. Prognoser tyder på at en stor del av befolkningsøkningen som er ventet, vil komme som følge av innvandring. Psykiske vansker hos ikke vestlige innvandrere er opp til 3 x så hyppig som hos befolkningen ellers. Det er tydelig at somatikken har stort behov for kompetanse frå psykiatri/psykologi. Bl.a. med utviklingen innen moderne hjerneforsking, er det klart at samspill med nevrologi er sentralt. Kunnskapen om hvordan hjernen kan utvikles/trenes/endres er økende. Videre også samspillet somatikk psykiatri - hvordan psykologiske faktorer er sentralt i f.t. sykdomsutvikling og endring. Ut fra prognoser antar vi at det ikke vil bli økt forekomst av psykiske lidelser som schizofreni og stemningslidelser. Befolkningsandelen med disse lidelsene vil trolig være stabil. Men andel rusrelaterte lidelser vil endre seg i forhold til forekomst av rusmidler i miljøet. F eks ser vi i dag større andel rusrelaterte lidelser og rusutløste psykoser i distrikt med lavere sosioøkonomisk levestandard. Depresjon og angst forventes det også økning av, delvis som følge av eldre befolkning, men også generelt i befolkningen. Psykiske lidelser er en vesentlig årsak for om lag en fjerdedel av de personene i yrkesaktiv alder som står utafor arbeidslivet i Norge IKT teknologi Bruk av IKT er viktig for samhandling både internt og eksternt. Dette gjelder også for klinisk arbeid. Kommunikasjonsteknologi vil i økende grad bli brukt både internt mellom ulike seksjoner og fagområder, og ut mot førstelinje og den kommunale helsetjenesten. Videokonferanser og bruk av annen audiovisuell teknologi vil gjøre samhandlingsmulighetene enklere. Puls er navnet på helseregionen sin kommende felles PC-løsning. Puls gir oss muligheten til å samhandle med hverandre på helt nye måter. Med Puls får vi også enklere med oss programmer og informasjon når vi jobber ambulant. Klinikken bidrar også i arbeidet med å utvikle mobile dataløsninger som kan effektivisere arbeidet vårt (eks. app-er. HONOS, MADRS og selvmordvurdering). Slike løsninger vil bl.a. bidra til å lette ambulant arbeid ved at dokumentasjon kan skje der en møter pasientene. 9

167 2.6 Avhengigheter mellom fagområde, funksjoner, sjukehusenheter og mot primærhelsetjenesten Innledningsvis er det viktig å fremholde den interne avhengigheten i klinikken mellom avdelinger og seksjoner. Dette er kjernen i forhold til å få gode behandlingsforløp og flyt mellom de ulike fagfeltene i klinikken. Også sett i forhold til fleksibel bruk av ansatte er det viktig å ha fagmiljø lokalisert slik at en kan benytte nødvendig kompetanse på en god måte. Utvikling med dobbeltdiagnoser rus og psykiatri gjør at Rusforetaket er en nær samarbeidspart i oppfølging av pasienter og faglig utvikling innen feltet. Når Rusforetaket nå blir innlemmet i HMR som egen klinikk vil dette samarbeidet bli lettere. Samtidig vil en måtte jobbe for å avklare ansvarsområder mellom den nye klinikken og KPH sine rusteam som i dag finnes ved poliklinikkene. Psykisk helsevern har avhengighet til en rekke somatiske spesialiteter. Som eksempel kan nevnes at vi utreder og behandler alvorlige depresjoner med behov for ECT, enkelte ganger med behov for sondemating, katetrisering, fysisk pleie og annet samarbeid med somatiske avdelinger. I tillegg har vi et helt nødvendig samarbeid med somatikken rundt en rekke uavklarte og komplekse sykdomsbilder, som begynnende demens, organiske psykoser, inntoks, alvorlige spiseforstyrrelser og konversjonslidelser. I slike tilfeller blir det rekvirert medisinsk tilsyn, EKG, nevrologisk tilsyn, EEG, røntgen, CT eller MR direkte. Også de somatiske fagene er avhengig av det psykiske helsevernet på ei lang rekke områder. Psykisk helsevern har stor avhengighet mot primærhelsetjenesten. For å få til gode pasientforløp er det nødvendig med god kommunikasjon med primærhelsetjenesten. Vi må kunne tilby konsultasjoner og gi veiledning der det er nødvendig. Vi må kunne ta imot pasientene når primærhelsetjenesten trenger hjelp, men vi må også forvente at kommunehelsetjenesten har fokus på psykisk helsevern og har mulighet til å ta ansvar når kriteria for helsehjelp innenfor spesialisthelsetjenesten ikke er til stede; dvs. spesialisthelsetjenesten skal kunne vurdere om vilkåret om alvorlighet, forventet nytte og kostnadseffektivitet er til stede. Våre DPS skal gi et bredt spekter av tilbud til pasienter, pårørende og kommuner. En ser her for seg at DPS skal ha døgntilbud, ambulant tilbud og poliklinikk, samt et utstrakt arbeid mot pårørende med kurs, veiledning osv. Det vil også være helt nødvendig og rett å drive et utstrakt arbeid mot kommuner med spesiell vekt på veiledning og samarbeidsmøter. 2.7 Nasjonale og regionale føringer Som grunnlagsmateriale har en gått gjennom tidligere interne og regionale utredninger. Vi har også lagt til grunn veiledere og retningslinjer. I innledningen til prosessen er det laget en beskrivelse av klinikkens seksjoner som også er en del av grunnlaget for arbeidet som er gjort. Nasjonale og regionale føringer oppsummeres gjennom følgende dokumenter: Styringsdokument 2013 Strategi 2020 Helse Midt-Norge. Se spesielt punktene 5, 6 og 13 i vedtaket. Styresak , Fremtidig tilbud innen voksenpsykiatri DPS - veilederen. Nasjonale anbefalinger for voksenhabilitering. Behov for spesialisert kompetanse i helsetjenesten. En status-, trend- og behovsanalyse fram mot utgitt av helsedirektoratet februar Rapport arbeidsgruppe samhandling og dimensjonering Kort beskrivelse av seksjonene i KPH (Vedlegg 3) Samhandlingsreformen Organisering og praksis i ambulante akutteam som en del av akuttjenester ved DPS veileder på høring fra Helsedirektoratet. Forebygging, utredning og behandling av psykiske lidelser hos eldre - veileder på høring fra Helsedirektoratet. Regional plan for habilitering. 10

168 3.0 Drøfting av mandat Mandat for arbeidet er: Klinikk for psykisk helsevern skal definere de framtidige tilbudene i klinikken der en skal: svare ut styringsdokument tilpasse drifta til økonomiske rammer dimensjonering nytt akuttsjukehus Styringsdokument 2013: En viktig premiss i Styringsdokumentet for 2013 er overføring av oppgaver fra sjukehuspsykiatri til DPS. Videre skal DPS legge til rette for å ha akuttfunksjoner som dekker døgnet. Ambulante akutteam skal ha lege og psykolog i teamene. En skal også legge til rette for at alderspsykiatri og spissede sjukehusfunksjoner samlokaliseres med de somatiske tilbudene. Det påpekes også at sjukehusene bare skal ta seg av oppgaver som kan løses på sjukehusnivå. Denne strategiplanen har konkrete tiltak for å nå noen av disse målene. Alternativt vil planen vise retning en ønsker å gå for på sikt å nå de mål som er satt i Styringsdokumentet. Noen av premissene er bl.a. avhengig av at nytt akuttsjukehus for Nordmøre og Romsdal blir realisert. Når det gjelder potensialet for ytterligere spissing av sjukehusfunksjoner er dette noe begrenset i HMR. Tilbudene som vi har i HMR i dag er langt på vei tilpasset de behov som finnes for sjukehuspsykiatri, på noen områder kan en si de er på grensen til å være for lavt. Det vises til at Møre og Romsdal har mindre døgnplasser enn landsgjennomsnittet, DPS og sjukehuspsykiatri samlet, da vi har 96% av landgjennomsnittet. (J.fr. Samdata for spesialisthelsetjenesten 2012). Tilpasse driften til økonomiske rammer: Mandatet tolkes som at det skal skje en intern omfordeling av ressurser i klinikken, samt at det totale driftsnivået må reduseres. Prognosen for 2013 ligger på ca. 15 mill. over budsjett i klinikken. I tillegg er det signalisert en ytterligere reduksjon i ramme for Dette betyr at klinikken har en utfordring for 2014 på over 20 mill. for å tilpasse driften til tildelt ramme. Gjennom denne strategiplanen blir det pekt på områder som vil ha økonomisk konsekvenser både i form av økte driftsutgifter på noen områder og reelle innsparinger på andre områder. Forslagene vil totalt sett bidra til at vi nærmer oss en drift som er innefor de økonomiske rammer vi er stilt til rådighet. (Se beregninger under aktuelle punkter i planen). Dimensjonering nytt akuttsjukehus Nordmøre og Romsdal: De strukturelle endringene vi nå foreslår gjennom denne strategiplanen vil danne basis for våre fremtidige arealbehov knyttet til planlegging av nytt akuttsjukehus. Vi er åpne for at det kan være områder vi ikke har oversikt over i dag som kan påvirke dette bildet. 4.0 Gjennomgang av alternativer med anbefalinger En vil her gå gjennom de ulike alternativene og argumentasjon for og i mot som er kommet frem i løpet av prosessen. Våre anbefalinger fremkommer i kulepunktene under. 4.1 Innledende forutsetninger Samhandling med kommunene: Samhandlingsreformen og inngåtte samarbeidsavtaler med kommunene gir rammer for samarbeid med de kommunale helsetjenestene, også innenfor psykisk helsevern. Det er til nå ikke innført økonomiske insentiver knyttet til psykisk helsevern mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene. Når dette innføres er fortsatt usikkert. I vår strategiplan må vi likevel legge til grunn at kommunene i 11

169 de nærmeste årene får et betydelig større ansvar i utredning og behandling av psykisk syke. Dette er i tråd med sentrale føringer og vedtak (Samhandlingsreformen). Samhandling med kommunene ansees gjennomgående som et viktig tiltak for å sørge for at pasienter får et best mulig tilbud på et lavest mulig effektivt omsorgsnivå. Ambulant arbeid både fra døgnseksjoner og poliklinikk/ambulante seksjoner vil ventelig redusere trykket på våre døgnseksjoner, spesielt våre øyeblikkelig hjelp tilbud. Videre vil ambulant arbeid være et viktig virkemiddel for å oppnå tidligere utskriving av pasienter fra våre døgntilbud. Dette ved at de tilbys oppfølging av våre ambulante team i overgangen til utskriving eller overføring til kommunalt tilbud. Et viktig område for samhandling med kommunene er i forhold til pasienter som er bostedsløse. Det er viktig at pasienter som er utskrivingsklare fra spesialisthelsetjenesten ikke opptar døgnplasser fordi det ikke er etablert et botilbud til vedkommende. Her må arbeidet intensiveres for å finne gode løsninger for den enkelte pasient. Voksenhabiliteringen er et fagfelt som har lang erfaring med ambulant arbeid. De fleste konsultasjoner skjer i pasientens lokalmiljø, og kjennetegnes med flere lokale samarbeidspartnere, og et lengre tidsperspektiv for pasientforløpet en det vi finner i annen ambulant arbeid fra spesialisthelsetjenesten. Videre anser vi at den kunnskapsformidling som skjer mellom 1. linjetjenesten og spesialisthelsetjenesten er en styrke begge veier. Dette arbeidet kommer til sist pasienten og pårørende til gode ved å kunne motta tilbud nær bosted innenfor rammene av de tilbud som er mulig å gi på dette nivået. Klinikken må arbeide med å etablere og videreutvikle gode samarbeidsmodeller med kommunene. Standardisering: Strategi 2020 i Helse Midt Norge tar opp standardisering og helhetlige pasientforløp for de som har behov for sammensatte behandlingsforløp. Standardisering er et stort og vidt begrep som vi har diskutert i alle møtene som er holdt i denne prosessen. Det er også kommet mange skriftelige tilbakemeldinger knyttet til begrepet. Standardisering av behandlingstilbud som gis til pasientene innen psykisk helsevern er vanskelig å se for seg på individnivå, og for så vidt også på diagnosenivå, om en skal utarbeide en ensrettet prosedyre for hver tilstand. Det vil finnes flere tilnærminger til en pasients problemer som er faglig anerkjent og som gir god behandling. Mye av behandlingsforløpet blir til igjennom den relasjonen som pasienten og behandleren skaper gjennom et forløp. Standardisering vil i denne sammenhengen bety at man ser på organiseringen og tilgang på tilbud innen klinikken. Prinsippet om at befolkningen skal ha lik tilgang på tjenester vil virke inn på hvordan klinikken organiserer sine ulike seksjoner og tilbud. Brukerrepresentantene som har vært involvert i arbeidet er tydelige på at likeverdige tjenester er viktig uavhengig av bosted. For å oppnå mest mulig likeverdige tjenester vil mer standardisering være et viktig virkemiddel. Det er også viktig at nasjonale veiledere blir implementert etter hvert som de blir utarbeidet og revidert. Videre at ny kunnskap blir tatt i bruk etter hvert som forskning utvikler faget. Pasientflyt Rett pasient på rett sted til rett tid er til en hver tid både en målsetting og en utfordring. Dette handler i høy grad om kapasitet i de ulike ledd og gode ordninger for samhandling på tvers av nivå internt og eksternt. 12

170 Internt i klinikken ser vi et jevnt press spesielt på våre døgnseksjoner. Dette medfører til tider overbelegg i forhold til den kapasiteten seksjonene er satt opp med. Utfordring med pasientflyt ser en også mot regionnivå i forhold til bl.a. sikkerhetspsykiatri og spiseforstyrrelser. Her må en få en nærmere avgrensing av ansvar som tilligger lokalt nivå vs. regionalt nivå. Også mot kommunene er dette et viktig tema. For klinikken er det viktig at kommunens helsetjeneste tar over et evt. videre behandlingsforløp når pasienten er utskrivingsklar i spesialisthelsetjenesten. Samarbeidsavtaler med kommunene klargjør ansvaret for hvordan dette skal ivaretas til beste for pasienten. I forhold til interne overføringer så ser klinikkledergruppen det som viktig at man har lik praksis som er kjent for alle seksjonene. Ansvaret for å vurdere interne overføringer legges til behandlingsansvarlig spesialist ved den seksjonen pasienten skal overflyttes fra. Dette punktet er en presisering av en allerede innført ordning i store deler av klinikken. Det er i de innspill som er kommet ikke kommet sterke motforestillinger mot prinsippet om at overlege ved avsendende seksjon skal avgjøre hvor pasienten skal få sitt videre behandlingsforløp innen klinikken. Det er i tilbakemeldingene understreket at det er viktig at overlegen kjenner tilbudet som mottaende seksjon representerer, at man har oversikt over kapasitet og at overflytting skjer innenfor rammene av god dialog mellom seksjonene. Konklusjon / anbefalinger Samhandling med kommunene vil prioriteres innenfor rammene av samhandlingsreformen og inngåtte samarbeidsavtaler med kommunene. Viktig å videreutvikle samarbeidet med tanke på kommunenes medvirkning for tilrettelagte tilbud for egne innbyggere og kompetanseformidling mellom 1. linje og spesialisthelsetjenesten. Gjennom mer standardisering vil en arbeide for å utvikle mer likeverdige tilbud i klinikken. Videre vil standardisering bety at en implementerer og tilpasser tilbudene i klinikken i forhold til nasjonale veiledere og evidensbasert kunnskap. Det innføres et prinsipp om at interne overføringer mellom seksjoner skjer ved at behandlingsansvarlig spesialist på avsendende seksjon, når behandlingen på dette nivået er fullført, har myndighet til å bestemme hvilken seksjon pasienten skal overføres til. Mottakene seksjon må tilpasse seg dette i god dialog med avsender. Utvikle/videreutvikle metoder for god samhandling med kommunehelsetjenesten. 4.2 Sjukehuspsykiatri Klinikk for psykisk helsevern har i dag sjukehusfunksjoner lokalisert til Ålesund sjukehus, Molde Sjukehus og Hjelset. Dette er funksjoner som skal være samlokalisert med de somatiske sjukehusene. Når nytt akuttsjukehus for Nordmøre og Romsdal blir realisert vil sjukehuspsykiatrien i Nordmøre og Romsdal bli en del av det nye sjukehuset. Det alderspsykiatriske tilbudet i Ålesund og på Hjelset er en del av sjukehuspsykiatrien, men behandles særskilt i kapittel 4.3. Sjukehusfunksjonene deles i to kategorier; åpne sjukehusseksjoner og lukkede sjukehusseksjoner. De åpne sjukehusseksjonene behandler i utgangspunktet lidelser der pasienten er frivillig innlagt og som ikke krever lukkede dører. De lukkede sjukehusseksjonene er utrustet for også å kunne behandle pasienter som er innlagt under tvang og/eller har behov for grad av tilsyn som bare kan gis ved lukkede seksjoner. 13

171 Totalt har Helse Møre og Romsdal HF 68 sjukehussenger innenfor psykiatri. Styringsdokumentet for HMR HF er tydelig på at sjukehusfunksjonene skal ytterligere spisses og ressurser skal overføres til DPS. Dette er både et dilemma og en stor utfordring for Klinikk for psykisk helsevern i HMR HF da vi mener at våre sjukehusfunksjoner allerede er betydelig spisset. Potensialet for ytterligere spissing er derfor redusert Ett eller to sjukehusmiljø? I prosessen er det blitt vurdert om en skal ha ett eller to miljøer for sjukehuspsykiatri i Klinikk for psykisk helsevern. Det er bred faglig enighet om at det bør fortsatt være to miljøer lokalisert til de somatiske sjukehusene i Ålesund og Hjelset / Lundavang, og på lengre sikt i Ålesund og ved nytt akuttsjukehus for Nordmøre og Romsdal. Bakgrunn for en slik vurdering er blant annet det befolkningsgrunnlaget som er i Møre og Romsdal (nær i dag, og som vil passere i 2030) og de geografiske avstandene som utgjør opptaksområdet for klinikken Lukkede sjukehusseksjoner Lukket døgnbehandling på sjukehusnivå Lukket døgnbehandling krever at man har bygningsmessige forhold som gir rammer for behandling og menneskelige ressurser med kompetanse og antall som skal til for at behandling kan skje forsvarlig. I dag er det 21 lukkede sengeplasser på Hjelset. I Ålesund er det 22 sengeplasser (inkl 6 plasser for sikkerhetspsykiatri). Noen av plassene både i Ålesund og på Hjelset er foretaksdekkende. Sikkerhetspsykiatri I styresak er det trukket konklusjoner om at tilbudet innen sikkerhetspsykiatri i Møre og Romsdal skal lokaliseres til Ålesund. Kapasiteten skal være 6 sengeplasser. Dette vedtaket er enda ikke fullt ut gjennomført. Det er behov for avklaringer i forhold til hvilke type problematikk som skal håndteres lokalt i Ålesund, og hva som skal håndteres på et regionalt nivå. Disse avklaringene må gjøres mot St Olavs Hospital, avd. Brøset, og eventuelt HMN RHF. I tillegg må det vurderes på nytt om bygningsmassen i Ålesund oppfyller de krav som må stilles til sikkerhetspsykiatri. Inntil videre forholder Klinikk for psykisk helsevern seg til vedtaket fra Et mulig scenario som kan være aktuelt etter regionale avklaringer er at all sikkerhetspsykiatri håndteres regionalt. Dette må da imidlertid behandles som en egen sak Åpne sjukehusseksjoner I åpne sjukehusseksjoner utredes og behandles bl.a. alvorlige depresjoner med behov for ECT, noen ganger med behov for sondemating, katetrisering, pleie og annet samarbeid med somatiske avdelinger. I tillegg har de et helt nødvendig samarbeid med somatiske seksjoner rundt en rekke uavklarte og komplekse sykdomsbilder som begynnende demens, organiske psykoser, intoks, alvorlige spiseforstyrrelser og konversjonslidelser. I slike tilfeller rekvireres medisinsk tilsyn, EEG, og MR direkte fra nærliggende avdelinger. I Ålesund er det ved Spesialseksjonen 14 åpne sengeplasser, mens det ved Seksjon for utredning på Lundavang er 10 åpne sengeplasser. Ved de åpne sjukehusseksjonene er det tilgang til lege på døgnbasis, i motsetning til ved 4 av 5 DPS (Knausen DPS har tilgang til lege på døgnbasis). Dette, sammen med umiddelbar nærhet til somatikken, gjør at en kan utrede og behandle pasienter på et lavere funksjonsnivå ved en åpen sjukehusseksjon enn på et DPS. I tillegg er det viktig med fysisk nærhet mellom åpne og lukkede sjukehussenger. Dette gjør at man enkelt kan flytte pasientene til riktig omsorgsnivå. 14

172 I strategiprosessen er det vurdert hvilke av de oppgaver som i dag gis i åpne sjukehusseksjoner som kan overføres til DPS. Videre er det vurdert om man har behov for en eller to seksjoner for åpne sjukehustilbud. Det er faglig enighet om at det fortsatt må være åpne sjukehussenger ved begge sjukehusmiljøene. Dette begrunnes med følgende argumenter: Åpne sjukehussenger er et viktig virkemiddel for å redusere tvangsbruk, da det stimulerer pasientenes evne til selv å ta ansvar for egne liv. Pasienter med sammensatte og komplekse sykdomsbilder er en voksende pasientgruppe. Mange av disse pasientene trenger ikke rammene i lukket post, men trenger utredning og behandling på sykehusnivå. Kunnskap om samspillet mellom somatikk og psykiatri er økende. Både organiske og psykologiske faktorer er sentrale i forhold til sykdomsutvikling og endring. Nærhet til det somatiske fagmiljøet er avgjørende for videre faglige utvikling. ECT - behandling krever nærhet til somatiske tjenester. Det er faglig enighet om at noen av de tilbud som i dag gis ved de åpne sjukehusseksjonene i fremtiden kan gis på DPS, og at en dermed kan redusere antall åpne sjukehussenger i HMR HF. Det er imidlertid uenighet om hvor stor del av pasientgruppen som kan overføres fra en åpen sjukehusseksjon til DPS. Uansett så er det en forutsetning at DPS - ene settes i stand kompetansemessig og ressursmessig til å håndtere en del av pasientene fra de åpne sjukehusseksjonene. Kapasitet Selv om det til tider er stort press på mange av de lukkede plassene i Helse Møre og Romsdal mener klinikkledergruppa at det er behov for å vurdere den totale sengekapasiteten (både åpne og lukka senger) innenfor sjukehuspsykiatrien for henholdsvis Ålesund og Lundavang / Hjelset. Når nødvendige avklaringer om bl.a. sikkerhetspsykiatrien er gjennomført skal ny organisering av sjukehuspsykiatrien i Ålesund og Molde/Hjelset vurderes. Hensikten er å mer effektiv drift av sjukehusseksjonene. Klinikkledergruppens vurdering er at det kan være et potensial til å redusere 4 sjukehussenger i Ålesund. Dette fordrer imidlertid at DPS Sunnmøre har kapasitet og kompetanse til å ta imot et økende antall pasienter fra sjukehusseksjonene. I tråd med styringsdokumentet 2013 for HMR HF foreslås det at frigjorte ressurser fra sykehuspsykiatrien i hovedsak overføres til DPS Sunnmøre. Skal man redusere sengekapasiteten ytterligere så må DPS - ene rustes betydelig opp både kompetansemessig og ressursmessig, spesielt i forhold til ambulant virksomhet. Klinikkledergruppens vurdering er at det kan være et potensial til å redusere 2 senger på Hjelset / Lundavang. Dette fordrer imidlertid at DPS Nordmøre og Romsdal har kapasitet og kompetanse til å ta imot et økende antall pasienter fra sjukehusseksjonene. I tråd med styringsdokumentet 2013 for HMR HF foreslås det at frigjorte ressurser fra sykehuspsykiatrien i hovedsak overføres til DPS Nordmøre og Romsdal. Skal man redusere sengetallet ytterligere så må DPS - ene rustes betydelig opp både kompetansemessig og ressursmessig, spesielt i forhold til ambulant virksomhet. Skal vi få en betydelig økonomisk gevinst av en reduksjon av sjukehussenger så må vi avvikle en seksjon for sjukehussenger. Som nevnt så vil det vurderes ny organisering av sjukehusseksjonene i både Ålesund og Molde/Hjelset for å se om vi har et potensial for å utnytte de samlede ressurser innenfor sjukehuspsykiatrien på en bedre måte. 15

173 Konklusjoner/anbefalinger Sjukehuspsykiatri skal fortsatt være lokalisert i Ålesund og Lundavang / Hjelset. Det er behov for åpne sjukehussenger på begge lokalisasjoner. Noen av tilbudene som i dag gis ved åpne sjukehusseksjoner kan overføres til DPS. Dette fordrer imidlertid at DPSene blir satt i stand til å håndtere nye oppgaver. Det er et potensial til å redusere med 4 sjukehussenger i Ålesund. Dette fordrer at DPS Sunnmøre har kapasitet og kompetanse til å ta imot et økende antall pasienter fra sjukehusseksjonene. Frigjorte ressurser på sjukehusnivå overføres i hovedsak til DPS Sunnmøre. Det er et potensial til å redusere 2 sjukehussenger på Hjelset / Lundavang. Dette fordrer at DPS Nordmøre og Romsdal har kapasitet og kompetanse til å ta imot et økende antall pasienter fra sjukehusseksjonene. Frigjorte ressurser på sjukehusnivå overføres i hovedsak til DPS Nordmøre/Romsdal. En vil vurdere ny organisering av sjukehusseksjonene både i Ålesund og Hjelset / Lundavang. 4.3 Alderspsykiatri Alderspsykiatri finner vi både i sykehuspsykiatrien og i DPS. Alderspsykiatri som spesialfunksjon skal være innenfor Avdeling for Alderspsykiatri og voksenhabilitering (AAV). Ifølge SSB er antall eldre 65+ i Møre og Romsdal i 2012; personer. Befolkningsframskivning i antall eldre 65+ i Møre og Romsdal i 2030; personer. Ifølge forekomststudier i en rekke vestlige land har 20-25% av alle eldre over 65+ en psykisk lidelse. (Kilde: Knut Engedal, Nasjonal kompetansesenter for aldring og helse). Kompetanseformidling (til både kommunene og andre områder av spesialisthelsetjenesten) og FOUarbeid blir viktig for å møte denne utviklingen. Her vil det komme føringer i ny nasjonal veileder for alderspsykiatri som nå er på høring. Veilederen for alderspsykiatri gir klare råd på fagområder der det alderspsykiatriske fagfeltet skal spisse sin kompetanse: yngre mennesker med demens (og pårørende), kulturell forståelse (minoritet), rus og utviklingshemming. Kommunene gjør mye godt arbeid med denne pasientgruppa i dag. Tilstander og problemstillinger som bare for få år siden ble henvist til spesialisthelsetjenesten håndterer kommunene nå selv. Denne utviklingen vil fortsette. For å møte den store veksten i antall eldre i årene som kommer må kommunene ta en enda større del av både utrednings- og behandlingsansvaret. Spesialisthelsetjenesten må i enda større grad enn i dag bidra til dette ved kompetanseoverføring til kommunene. Alderspsykiatrisk seksjoner skal styrke sitt ambulante arbeid. Spesielt viktig blir det å sikre muligheter for tidlig intervensjon. Det betyr at ambulante team må kunne bistå kommunene med en hurtigere respons enn det som vi har kapasitet til pt. Dette vil medføre at flere eldre får behandling / oppfølging i sitt nærmiljø tidligere i sykdomsfasen, og vil kunne redusere behovet for innleggelse i alderspsykiatrisk døgnseksjon sett i forhold til den demografiske utviklingen med økende andel eldre. Alderspsykiatri er et fagområde hvor det er viktig med et tett og godt samarbeid med somatikken. Dette gjelder spesielt i utredningsfasen, men også i behandlingen av flere tilstander. Eldre mennesker har ofte et sammensatt sykdomsbilde. Støttefunksjoner fra røntgen, laboratorietjenester 16

174 og anestesi er en forutsetning for utredning og livsnødvendig behandling. Tett samspill med andre fagdisipliner som for eks. indremedisin og effektiv diagnostisk verktøy som f.eks. spinalpunksjon, MR og CT gir gode og effektive behandlingsforløp. Tett samarbeid vil og styrke den alderspsykiatriske kompetansen i somatiske seksjoner. I dag har vi døgntilbud innenfor alderspsykiatri på Hjelset (6 senger) og i Ålesund (8 senger). Døgntilbud innen AAV bør ha to hovedfokus: 1. Effektiv og tverrfaglig utredning i nært samspill med andre fagdisipliner (psykiatri, geriatri og nevrologi). 2. Et differensiert utrednings/behandlingstilbud til eldre pasienter med psykotiske og affektive lidelser og til pasienter med demens med nevropsykologiske symptomer. Klinikkledergruppen vurderer at 10 døgnplasser og 2 utredningsplasser vil være tilstrekkelig døgnkapasitet innenfor alderspsykiatri. Dette forutsetter: Poliklinikk og ambulant aktivitet må styrkes både i Ålesund og Molde. Bistå kommunene i enda større grad enn i dag med kompetanseoverføring. DPS sin oppgave og funksjon for pasientgruppen må tydeliggjøres (herunder kompetanseoverføring til DPS). Det er flere usikkerhetsmomenter i dette. Dette gjør at vi må kontinuerlig vurdere vår kapasitet for denne pasientgruppen i HMR HF. Det anbefales å opprette en foretaksdekkende utredningsenhet (2 senger) samlokalisert med fagdisipliner som geriatri, nevrologi og alderspsykiatri. Formålet er effektivt og målrettet utredning av kognitive problemstillinger. Enheten trenger ikke å være lokalisert i psykiatrisk sengepost. Pasienten er innlagt 3-4 dager, gjerne sammen med ledsager. Enheten planlegger så videre oppfølging. I dag gjennomføres utrening ved de ulike fagdisiplinene og i alderspsykiatrien ved poliklinikkene. Det å samlokalisere fagene, vurdere henvisninger og iverksette utredning/ behandling i fellesskap vil frigjøre ressurser ved poliklinikkene til økt ambulant arbeid. En egen utredningsenhet vil kunne skape synergi og stimulerer til forskning. Stavanger Universitetssykehus har bevisst bygd sitt sykehus slik at fagdisiplinene er samlokalisert. En ser nå resultat av denne samlokaliseringen. En forutsetning for felles utredningsenhet er felles forankring i fagdisiplinene. Klinikkledergruppa vurderer det som mest hensiktsmessig å lokalisere en sengepost på 10 senger (+ 2 skjermingssenger) på en lokalisasjon i foretaket. Hovedargumentet for dette er mer effektiv drift. Det å spre 10 senger (+ 2 skjermingssenger) på to lokalisasjoner vil være svært lite driftsøkonomisk. Ved å samle døgntilbudet på en lokalisasjon vil en kunne frigjøre midler for økt satsning på poliklinikk og ambulant virksomhet. Det er imidlertid argumenter for fortsatt drift på to lokalisasjoner: Vanskeligere å rekruttere på lokalisasjonen som ikke har sengepost (kun utredningspost og poliklinisk / ambulant virksomhet). Reiseavstand. Dette er en sårbar og lite mobil pasientgruppe. Poliklinikken og ambulant team har ikke en sengepost i umiddelbar nærhet å spille på. Det vil være en forutsetning å fortsatt ha to miljøer for alderspsykiatri i helseforetaket. Den ene lokalisasjonen vil bestå av poliklinisk og ambulante tilbud, samt foretaksdekkende utredningsenhet på 2 senger. Den andre lokalisasjonen vil bestå av poliklinisk og ambulant tilbud, samt en foretaksdekkende sengepost på 10 senger. Det er ikke faglig enighet om hva som vil være den beste lokalisasjonen for en felles sengepost. Ved å lokalisere en felles sengepost til Hjelset så trengs det også bygningsmessige tilpasninger. Den største 17

175 ulempen med Hjelset er imidlertid stor fysisk avstand til somatikken. I Ålesund vil det kreves større bygningsmessige endringer for å kunne drifte en fylkesdekkende sengepost. Der er imidlertid sengeposten i umiddelbar nærhet til somatikken, noe som vurderes som svært viktig. Det har i prosessen kommet innspill på fortsatt drift av sengetilbud ved to lokalisasjoner, men der en ser for seg at en i Molde drifter utredningssenger i kombinasjon med poliklinisk og ambulant virksomhet. Her ser man for seg at man drifter utredningssenger i en periode på to uker med maks lengde på innleggelser i 12 dager. Deretter stenges posten i to uker for å drive økt ambulant og poliklinisk aktivitet. I en slik modell vil behandling som trenger lengre utrening / behandling pga psykosetilstander og affektive lidelser som f.eks ECT behandling over 4 uker falle bort. Klinikkledergruppens vurdering er at skal en ha to lokalisasjoner med døgnenhetene lik dagens døgntilbud, må enhetene ivareta både elektiv innleggelse og overføring fra andre seksjoner i helseforetaket. Klinikkledergruppens vurdering er at skal en fortsatt ha to lokalisasjoner med døgnenhetene lik dagens døgntilbud, må den enkelte enhet ivareta både elektiv innleggelse og overføring fra andre seksjoner i helseforetaket. Konkret opprettholder man da nåværende struktur, med en styrking av APS poliklinikk på Sunnmøre. Det vil fortsatt være behov for en felles utredningsenhet for kognitive problemstillinger. Økonomiske forutsetninger Som det vises i scenario 1, med en døgnpost vil dette føre til en innspring på 3,5 mill. sett i forhold til dagens drift. I scenario 2 med drift av to døgnseksjoner og styrking av det polikliniske og ambulante arbeidet vil en øke driftsnivået med om lag 5 mill. i forhold til dagens drift. Scenario 1 En foretaksdekkende døgnpost - 2 poliklinikker - utredningsenhet: Her økes antall stillinger på poliklinikken Sunnmøre med 6,5. I Nordmøre og Romsdal økes det tilsvarende med 3 stillinger. Begge poliklinikkene vil da få lik bemanning med 14,5 stillinger hver. I regnestykket er det hensyntatt inntekter på åpningstidsrefusjon og poliklinikk, samt egenandeler. I tillegg har vi tatt med noe økte driftskostnader ved begge poliklinikkene. Økte stillingsressurser er fordelt likt mellom spesialister og fagkonsulenter. Besparelse fra 2 til 1 sengepost Styrking av poliklinikker (ambulant) ( ) Netto besparelse Felles utredningsenhet med 2 spesialister innen alderspsykiatri er netto kostnadsberegnet til ( ) Total besparelse Fig.4 Alternativ en foretaksdekkende døgnseksjon to poliklinikker utredningsenhet. De bygningsmessige kostnadene til scenario 1 er ikke ferdig beregnet. Disse kostnadene må være en del av beslutningsgrunnlaget og beregningene ettersendes. 18

176 Scenario 2 2 døgnposter - 2 poliklinikker - utredningsenhet Vi beholder de to APS sengepostene som i dag, men øker begge poliklinikkene til 13 stillinger hver. Poliklinikken på Sunnmøre økes med 5 stillinger og 1,5 stillinger i Nordmøre og Romsdal. I regnestykket er det hensyntatt inntekter på åpningstidsrefusjon og poliklinikk, samt egenandeler. I tillegg har vi tatt med noe økte driftskostnader ved begge poliklinikkene. Det er spesialister blant de nye stillingene. Merkostnad (inkludert felles utredningsenhet 1,5 mill.kr.) Dersom foreslått utredningsenhet ikke blir realisert vil poliklinikkene ha behov for å øke med tilsvarende ressurs. Fig. 5 Alternativ med to døgnseksjoner to poliklinikker utredningsenhet. Velger en å opprettholde nåværende organisering med to lokalisasjoner for døgndrift må Alderspsykiatrisk seksjon på Sunnmøre sin poliklinikk styrkes med 5 stillingshjemler (ca 3,5 mill). Konklusjon / anbefalinger De alderspsykiatriske seksjonene i Molde og Ålesund må øke sin kapasitet innenfor poliklinikk og ambulant arbeid. Tidlig intervensjon prioriteres. De alderspsykiatriske sengepostene i Ålesund og Hjelset slås sammen til en felles foretaksdekkende sengepost med 10 senger. Det opprettes en felles utredningsenhet for kognitive problemstillinger på to senger ved den lokalisasjonen som ikke har sengepost. 4.4 DPS Antall DPS i Klinikk for psykisk helsevern: Klinikk for psykisk helsevern har fem DPS som dekker opptaksområdet i Møre og Romsdal. I den pågående strategiprosessen har det vært naturlig å spørre om dagens struktur skal videreføres eller om det er grunnlag for å redusere antall DPS. Om man tar utgangspunkt i DPS veilederen, IS 1388, sier denne at psykisk helsevern skal utvikle desentraliserte, tilgjengelige og sammenhengende tjenester av høy faglig kvalitet som er tilpasset befolkningens behov for tjenester. Det fremgår av Styringsdokumentet at Pasienter/brukere får et helhetlig tilbud på et nivå som best mulig kan legge til rette for mestring og et normalt liv, dvs. at tilbudet som hovedregel skal gis på kommune- og DPS nivå. Dette løses best gjennom en desentralisert modell der hvert DPS har klart definerte opptaksområder og kan utvikle nært samarbeid med de kommunale tjenestene. Også ut fra økt ambulant tilbud er det viktig å ha en desentralisert struktur som minker reisetid for behandlerpersonell som skal gi denne type oppfølging. 19

177 Klinikkledergruppen anbefaler at dagens DPS struktur videreføres. Opptaksområde: Våre DPS har ulik størrelse på sine opptaksområder pr. i dag. Opptaksområdet for HMR er per til sammen innbyggere. Dette fordeler seg på våre DPS som vist i tabell under. DPS Kristiansund DPS Molde DPS Sjøholt DPS Vegsund DPS Søre Sunnmøre Befolkingsgrunnlag Antall senger Fig 6 Opptaksområde og antall døgnplasser ved DPS Opptaksområdet for de ulike DPS-ene vil vurderes. Dette må sees i sammenheng med eksisterende tilbud ved DPS ene (både døgntilbud, ambulant tilbud og poliklinikk) Døgnseksjoner Bemanning: DPS vil fremover måtte ta imot mer krevende pasientkategorier. Dette vil bety at kompetansebehovet øker og at man må se på den totale bemanningen som DPS rår over. På kort sikt er det ønskelig å øke antall spesialister slik at alle døgnseksjoner i DPS i utgangspunktet har to overleger og tilsvarende psykologspesialister. Utvikling innen miljøpersonale bør være at man får ansatt flere med høyskoleutdanning. De fremtidige behovene her må vurderes i det enkelte DPS sett ut fra at de tilbud som gis skal være forsvarlige og av god faglig kvalitet. Bruk av senger Brukerstyrte senger er det sentrale føringer på at man skal opprette. Dette er senger som utgjør et lavterskel tilbud der kjente pasienter slipper å gå veien om fastlege og henvisning for å få et korttidsopphold. Pasienten tar selv direkte kontakt med DPS ved behov for innleggelse i ett til fem døgn. De erfaringer vi har gjort med slike senger er at de kan virke forebyggende på innleggelser. Dette ved at pasientene som har tilbud om å benytte dette tilbudet føler stor grad av trygghet for å få hjelp når situasjonen krever det og man slipper å vente til krisen er stor. Brukerorganisasjonene har også vektlagt at dette er et ønsket tilbud sett fra deres ståsted. Senger avsatt til akutteam har en god erfaring med på Sunnmøre og det foreslås her at dette innføres ved alle DPS ene. Dette er senger ved DPS som blir avsatt til bruk for de ambulante akutteamene der de kan legge inn pasienter som et alternativ til innleggelse i sykehus. Det anbefales også at DPS avsetter senger som er forbeholdt pasienter som overføres fra sjukehusseksjonene for å bedre fleksibiliteten totalt i klinikken Motargumentasjonene mot å låse senger til de to sistnevnte formålene er at man kan redusere fleksibiliteten til DPS spesielt. De definerte sengene vil medføre en reduksjon i elektive pasienter til DPS. Ventelig må kommunene, DPS poliklinikk og våre ambulante team i noe større grad ta imot pasienter som ellers ville fått et elektivt døgntilbud i DPS. Ordningen vil innebære at beleggsprosenten vil bli noe redusert. Dette anses som hensiktmessig for å bedre fleksibiliteten totalt i klinikken. Klinikkledergruppen anbefaler at det opprettes to brukerstyrte senger ved hvert DPS. Det må utarbeides en felles definisjon og kriterier for brukerstyrt seng i klinikken. Bruk av sengen skal inngå som en del av behandlingsplanen til de pasienter som skal nyttiggjøre seg dette tilbudet. 20

178 Videre settes det av to senger til bruk for akutteam ved hvert DPS. Ut over dette må DPS ha fleksibilitet til å ta inn pasienter fra sjukehusseksjonene. Konsekvens av dette er at DPS må redusere sin elektive aktivitet og at noen elektive pasientene må få tilbud på annet omsorgsnivå. Det er behov for å redusere beleggsprosenten ved DPS Kristiansund døgnseksjon og DPS Molde døgnseksjon. Disse tiltakene vil kunne redusere gjennomsnittsbelegget ved institusjonene og dermed øke fleksibiliteten. Kapasitet Sengekapasiteten ved våre DPS skal vurderes kontinuerlig. Det er et mål å vri aktiviteten fra døgnbehandling til mer ambulant virksomhet. På kort sikt må det vurderes å øke sengekapasiteten ved DPS Molde til 20 senger for å harmonisere det totale tilbudet ved DPS-et til opptaksområdet. Tilsvarende må det vurderes en reduksjon i sengeantallet ved de resterende DPS-ene og benytte frigjorte ressurser til å styrke ambulant arbeid. Økning eller reduksjon i sengekapasiteten ved vår DPS må også sees i sammenheng med kapasitetsendringer i sjukehuspsykiatrien i HMR HF Poliklinikker Klinikk for psykisk helsevern har fire poliklinikker lokalisert i Kristiansund, Molde, Ålesund og Volda. Dette er spesialpoliklinikker som gir behandlingstilbud individuelt eller i grupper. Alle poliklinikkene har en betydelig økning i antall henvisninger fra år til år, en utvikling som forventes videre fremover. Klinikken har fått midler fra Helse Midt-Norge til prosjekt Mer effektiv ambulant og poliklinisk aktivitet som skal sluttføres høsten Hensikten med prosjektet er å effektivisere den polikliniske og ambulante driften. Det er forventet fra vår eier at produktiviteten skal økes. I strategiprosessen har dette vært diskutert og det er enighet om at det skal stilles like produksjonskrav til våre fire poliklinikker. Dette tas opp i en egen prosess når prosjekt Effektiv ambulant og poliklinisk aktivitet er avsluttet. Det vil også arbeides videre med å sammenligne aktiviteten ved våre fire poliklinikker. Klinikkledergruppen vektlegger at man skal ha likeverdige tilbud for befolkningen i Møre og Romsdal. Dette innebærer ikke at tilbudene skal være innholdsmessig lik ved alle våre fem DPS. Likevel er det ønskelig å legge til grunn at man utjevner ulikheter i tjenestetilbudet noe, både på dimensjonering og innhold Ambulante tjenester Ambulant arbeid innebærer at ansatte reiser ut til pasientene der de er, enten hjemme, arbeidssted/skole eller i kommunalt tilbud. Alle fem DPS har ambulante team som har ulike ansvarsområder og pasientkategorier de skal følge opp. Dette spenner fra ambulante akutteam, oppfølgingsteam, distriktsteam, rehabiliteringsteam og ACT team. De ambulante teamene er godt egnet til å samarbeide med ulike kommunale tilbud med tanke på å gi pasientene et mest mulig tilpasset tilbud. Ved at teamene ofte treffer pasientene hjemme får en også mye tilleggsinformasjon som kan hjelpe behandlerne i arbeidet med å forstå eller tilnærme seg den krisen pasienten ofte står over for. Utviklingen av ambulant arbeid har vært ulik for Sunnmøre og Nordmøre/Romsdal. Sunnmøre har bygget opp et bredere tilbud for noen av sine ambulante tjenester der utvidet åpningstid på kveld og 21

179 helg inngår. For Sunnmøre er Akutt heimebehandlingsteam vurderingsinstans for akuttinnleggelser til mottaksseksjonen i teamets åpningstid. Teamet er også bemanningsmessig og kompetansemessig rustet til å gi et bredere behandlingstilbud utenfor institusjon enn hva andre team kan gjøre. Ambulant arbeid er en ressurskrevende og kostbar arbeidsform sammenlignet med tradisjonell poliklinisk aktivitet. Ambulant arbeid kan bidra til redusert innleggelser og raskere utskrivelser fra døgnseksjon. Ambulant arbeid vil i en slik sammenheng være ressursbesparende. Klinikkledergruppen ønsker å utvikle de ambulante tjenestene slik at det blir mer like tilbud for befolkningen, spesielt i forhold til ambulante akutteam. Dette er i tråd med bestillingene i Styringsdokumentet for Omfanget av ambulante tjenester bør økes, spesielt i Nordmøre/Romsdal. På kort sikt må vi utvide åpningstiden til de akutt ambulante teamene i Nordmøre /Romsdal. Det vil vurderes å samle de ambulante teamene i en egen seksjon i Nordmøre og Romsdal for å sikre nødvendig fokus på styrking av de ambulante tjenestene. Det startes en utredning som skal gi svar på om seksjonen skal ha en eller flere baser, personalressurser som skal inngå i seksjonen, teamstruktur/faglig innhold og omfanget av utvidet åpningstid. Ny veileder (nå på høring) om organisering og praksis i ambulante akutteam som del av akuttjenester ved distriktspsykiatriske sentre, vil ventelig gi noen rammer for utvikling av seksjonen. Økonomiske konsekvenser ved utvidet åpningstid Scenario 1: Ambulant drift Nordmøre og Romsdal med forskjøvet arbeidstid 1 vaktlag Merkostnad pr. år. Merkostnad ved at et vaktlag (2 personer) forskyver arbeidstid til kl 2100 på hverdager og 7,5 timer hhv lørdag og søndag. Her legges det ikke opp til flere antall arbeidstimer, kun tillegg pr time på kveld og helg. Beregningene inneholder noe ekstra kostnader på variabel lønn og drift bil. Det vil her bli mindre personell på dagtid i drifta. Fig 7 Ambulant drift NR med ett vaktlag. Scenario 2: Ambulant drift Nordmøre og Romsdal med forskjøvet arbeidstid 1 vaktlag Merkostnad pr. år. Som scenario 1 med tillegg av: ekstra personer. Da får vi 1 vaktlag som går i turnus på kveld og helg. Inntekt på åpningstidsrefusjon, poliklinikk og egenandeler er hensyntatt i beregningene. Noe ekstra driftskostnader vedr. Variabel lønn og drift bil er medtatt. Det vil også her bli noe mindre personell på dagtid i drifta. Det er nok biler tilgjengelig i systemet til å drifte noen vaktlag på kveld/helg. Fig. 8 Ambulant drift NR med to vaktlag Her er to ulike scenario presentert. Endelig organisering av ambulante tjenester i Nordmøre og Romsdal vil bli vurdert i eget prosjekt. 22

180 Konklusjon / anbefalinger Dagens struktur med fem DPS i Klinikk for psykisk helsevern videreføres. Da befolkningsgrunnlaget for de ulike DPS er forskjellig, må det vurderes tiltak for å utjevne dette j.fr. oversikten som er gitt over. Det skal være to brukerstyrte senger ved hvert DPS. Det settes det av to senger til bruk for akutteam ved hvert DPS. Alle DPS må ha fleksibilitet til å ta inn pasienter fra sjukehusseksjonene. Konsekvens av dette er at DPS må redusere sin elektive aktivitet og at noen elektive pasientene må få tilbud på annet omsorgsnivå. Det skal stilles like krav til produktivitet for ansatte på poliklinikk ved alle DPS i klinikken. Dette tas opp i en egen prosess når prosjekt Effektiv ambulant og poliklinisk aktivitet er avsluttet. Det vil også arbeides videre med å sammenligne aktiviteten ved våre fire poliklinikker. Alle DPS skal etablere ambulante tjenester med åpningstid på dag, kveld, helg og ferier. Tilbudet bør inntil videre ikke inkludere natt. Alle DPS har etablert ambulante funksjoner der leger og psykologer deltar. Det vurderes å etablere en egen seksjon for ambulante tjenester i Nordmøre og Romsdal. Sengekapasiteten ved alle fem DPS skal vurderes. DPS Molde døgnseksjon vurderes spesielt med tanke på å øke sengetallet fra 18 til 20 senger. 4.5 Voksenhabilitering Klinikk for psykisk helsevern har to seksjoner for voksenhabilitering, disse er lokalisert i tilknytting til de somatiske sjukehusene i Molde og i Ålesund. Voksenhabilitering er et eget fagfelt innen klinikk for psykisk helse. Fagfeltet forholder seg til egne lover, forskrifter og egen prioriteringsveileder. Det er svært viktig at fagfeltet er synlig i helseforetaket og i en klinikk som hovedsakelig forholder seg til andre lover og forskrift i sin forvaltning. Helse Midt-Norge har nå ut til høring ny habiliteringsplan for vår region. Vi ser det som svært viktig at voksenhabiliteringen sammen med andre i habiliteringsfeltet (barn og ungdom) utarbeider en felles habiliteringsplan for HMR. HMR har to fagmiljø innen voksenhabilitering, det er ulikt dimensjonert av faghistoriske årsaker. Voksenhabilitering Nordmøre og Romsdal er det fagmiljø som har en ressurstilgang som er nødvendig for å omfavne voksenhabiliteringen sin målgruppe j.fr. nasjonal veileder. Voksenhabilitering Sunnmøre er vesentlig mindre. Skal seksjonene fortsatt være ulik dimensjonert, må en avklare hvem gjør hva på Sunnmøre, da med klare avtaler mot voksenpsykiatri og medisinsk rehabilitering. En må også se på muligheten til å differensiere, det vil si - kan noe av habiliteringstilbudet gis fra en av seksjonene. Uansett må habiliteringsfeltet styrkes på Sunnmøre for å sikre lik behandling innen voksenhabiliteringen i HMR. 23

181 Konklusjon / anbefalinger Habilitering for voksne skal følge regional habiliteringsplan (nå på høring) og nasjonale veiledere som legges til grunn for utvikling av feltet. Tilbudene i Nordmøre/ Romsdal og Sunnmøre bør samstilles slik at befolkningen har likeverdige tilbud og at man har lik målgruppe. Det skal lages en plan for dette 2014 for HMR. 5.0 Oppsummering anbefalinger Konklusjon / anbefalinger Samhandling med kommunene vil prioriteres innenfor rammene av samhandlingsreformen og inngåtte samarbeidsavtaler med kommunene. Viktig å videreutvikle samarbeidet med tanke på kommunenes medvirkning for tilrettelagte tilbud for egne innbyggere og kompetanseformidling mellom 1. linje og spesialisthelsetjenesten. Gjennom mer standardisering vil en arbeide for å utvikle mer likeverdige tilbud i klinikken. Videre vil standardisering bety at en implementerer og tilpasser tilbudene i klinikken i forhold til nasjonale veiledere og evidensbasert kunnskap. Det innføres et prinsipp om at interne overføringer mellom seksjoner skjer ved at behandlingsansvarlig spesialist på avsendende seksjon, når behandlingen på dette nivået er fullført, har myndighet til å bestemme hvilken seksjon pasienten skal overføres til. Mottakene seksjon må tilpasse seg dette i god dialog med avsender. Utvikle/videreutvikle metoder for god samhandling med kommunehelsetjenesten. Sjukehuspsykiatri skal fortsatt være lokalisert i Ålesund og Lundavang / Hjelset. Det er behov for åpne sjukehussenger på begge lokalisasjoner. Noen av tilbudene som i dag gis ved åpne sjukehusseksjoner kan overføres til DPS. Dette fordrer imidlertid at DPSene blir satt i stand til å håndtere nye oppgaver. Det er et potensial til å redusere med 4 sjukehussenger i Ålesund. Dette fordrer at DPS Sunnmøre har kapasitet og kompetanse til å ta imot et økende antall pasienter fra sjukehusseksjonene. Frigjorte ressurser på sjukehusnivå overføres i hovedsak til DPS Sunnmøre. Det er et potensial til å redusere 2 sjukehussenger på Hjelset / Lundavang. Dette fordrer at DPS Nordmøre og Romsdal har kapasitet og kompetanse til å ta imot et økende antall pasienter fra sjukehusseksjonene. Frigjorte ressurser på sjukehusnivå overføres i hovedsak til DPS Nordmøre/Romsdal. En vil vurdere ny organisering av sjukehusseksjonene både i Ålesund og Hjelset / Lundavang. De alderspsykiatriske seksjonene i Molde og Ålesund må øke sin kapasitet innenfor poliklinikk og ambulant arbeid. Tidlig intervensjon prioriteres. De alderspsykiatriske sengepostene i Ålesund og Hjelset slås sammen til en felles foretaksdekkende sengepost med 10 senger. 24

182 Det opprettes en felles utredningsenhet for kognitive problemstillinger på to senger ved den lokalisasjonen som ikke har sengepost. Dagens struktur med fem DPS i Klinikk for psykisk helsevern videreføres. Da befolkningsgrunnlaget for de ulike DPS er forskjellig, må det vurderes tiltak for å utjevne dette. Det skal være to brukerstyrte senger ved hvert DPS. Det settes det av to senger til bruk for akutteam ved hvert DPS. Alle DPS må ha fleksibilitet til å ta inn pasienter fra sjukehusseksjonene. Konsekvens av dette er at DPS må redusere sin elektive aktivitet og at noen elektive pasientene må få tilbud på annet omsorgsnivå. Det skal stilles like krav til produktivitet for ansatte på poliklinikk ved alle DPS i klinikken. Dette tas opp i en egen prosess når prosjekt Effektiv ambulant og poliklinisk aktivitet er avsluttet. Det vil også arbeides videre med å sammenligne aktiviteten ved våre fire poliklinikker. Alle DPS skal etablere ambulante tjenester med åpningstid på dag, kveld, helg og ferier. Tilbudet bør inntil videre ikke inkludere natt. Alle DPS har etablert ambulante funksjoner der leger og psykologer deltar. Det vurderes å etablere en egen seksjon for ambulante tjenester i Nordmøre og Romsdal. Sengekapasiteten ved alle fem DPS skal vurderes. DPS Molde døgnseksjon vurderes spesielt med tanke på å øke sengetallet fra 18 til 20 senger. Habilitering for voksne skal følge regional habiliteringsplan (nå på høring) og nasjonale veiledere som legges til grunn for utvikling av feltet. Tilbudene i Nordmøre/ Romsdal og Sunnmøre bør samstilles slik at befolkningen har likeverdige tilbud og at man har lik målgruppe. Det skal lages en plan for dette 2014 for HMR. Vedleggsliste Vedlegg 1 Organisasjonskart Vedlegg 2 Oversikt ressurssituasjonen pr Vedlegg 3 Kort beskrivelse av seksjonene i KPH Vedlegg 4 Beskrivelse fra Avdeling for sjukehuspsykiatri Sunnmøre. Vedlegg 5 Beskrivelse fra Avdeling for sjukehuspsykiatri Nordmøre/Romsdal Vedlegg 6 Beskrivelse fra Avdeling for alderspsykiatri og voksenhabilitering Vedlegg 7 Beskrivelse fra Avdeling for DPS Sunnmøre Vedlegg 8 Beskrivelse fra Avdeling for DPS Nordmøre og Romsdal Vedlegg 9 Uttalelse fra medisinsk rådgiver/avdelingssjef Brit Ingunn Hana 25

183 Vedlegg 1