EVALUERINGSRAPPORT. LRS- Øvelse Lierne LRS Nord-Trøndelag - Øvingsforum

Transkript

1 EVALUERINGSRAPPORT LRS- Øvelse Lierne 2012 LRS Nord-Trøndelag - 1

2 LRS-ØVELSE I LIERNE 18. OKTOBER 2012 EVALUERINGSRAPPORT 1. Innledning Denne rapporten er ment å sammenstille de inntrykk alle involverte sitter igjen med etter øvelsen hva angår hvilke forbedringsmuligheter / problemområder som er avdekket. Videre peke på mulige tiltak i den forbindelse. Andre steder kan noe bare være kommentert fordi det er viktig å peke på det uten at en har avdekket forbedringspunkter. Først og fremst vil rapporten ta for seg det som angår samvirke etater og organisasjoner mellom. I tillegg til rapporten vil det være nødvendig å ha øvrige offisielle dokumenter som er utarbeidet i forbindelse med øvelsen, (øvingsdirektiv, gjennomføringsdirektiv og HMS-direktiv), for hånden da detaljer omkring for eksempel antall deltagere, markørvirksomhet osv ikke er tatt inn i her. For å gå i dybden på forløpet hos den enkelte deltagende etat / organisasjon vil det være nødvendig å se på disses egne rapporter. Rapporten er utarbeidet med støtte i: Øvingsledelsens observasjoner øvingsdagen. Førsteinntrykkssamling øvingsdagen. Rapporter fra deltagerne etter deres interne evalueringsmøter / samlinger. Rapporter og tilbakemeldinger fra kontrollere og medlemmer av planleggingsgruppen. Evalueringsmøter i øvingsledelsen / planleggingsgruppen. Fylkesmannen lager en egen rapport som omhandler kommunens håndtering av hendelsen. Dette er derfor ikke berørt i stor grad her stort sett bare i de tilfeller det er naturlig for å klargjøre helheten i ting. 2

3 2. Samodning og kommunikasjon/informasjonsutveksling 2.1 Erfaringer fra samordning og informasjonsutveksling etater imellom og i egen linjeorganisasjon Varsling Da politiets operasjonssentral fikk varsel om ulykken fra innringer på skadestedet var intensjonen å sette samtalen opp i konferanse med 110 og 113. Imidlertid fant operasjonsleder etter en rask vurdering av kvaliteten på linja samt innringers noe stressede oppførsel at dette ikke var lurt. Han valgte derfor først å avslutte samtalen for deretter å varsle de andre to sentralene. Nå ble det satt opp konferanse. Kommentar: Det kan være uheldig at de andre sentralene ikke tas med i konferanse. Verdifull tid og informasjon kan gå tapt på den måten. Prinsipielt bør de derfor gjøre det, men dette må allikevel være gjenstand for vurdering av operatør. I dette tilfellet synes det riktig at det ikke ble gjort. Representantene for de tre sentralene som deltok på evalueringsmøtet ble enige om at det var riktig vurdering i dette tilfellet. Sett i forhold til fjorårets LRS-øvelse var det forbedring på årets øvelse. I likhet med årets øvelse ble det ikke gjort, men til forskjell fra i år uten at det forelå en vurdering og en beslutning om ikke å gjøre det. Mulige tiltak Selv om en er omforent sentralene mellom om at dette med å sette alle sentralene i konferanse med innringer er noe som skal vurderes av operatør i hvert enkelt tilfelle, synes det fornuftig å ha dette som tema i ulike samarbeidsfora for å sikre at alle opererer ut fra samme mål. Øvingsteknisk forbedringspunkt: Det ble urealistisk lite trykk mot nødsentralene fra innringere. Det var kun den ene telefonen fra skadestedet. Det ga åpenbart ikke et godt nok bilde av de utfordringer sentralene vil måtte stå overfor i en reel hendelse. Mulig tiltak Markørene eventuelt spesielt utpekte statister må settes til å ringe sentralene. Det er imidlertid viktig at dette ses opp mot at sentralene ikke skal blokkeres for inngående trafikk i forbindelse med virkelige hendelser. Det må derfor planlegges nøye. Varsling av SOS alarm, Østersund. Praksis er at alle tre sentraler varsler SOS alarm. Dette er nødvendig for å sikre kontakt og samarbeid på fagkanalene. Videre er det en forsikring at det faktisk blir varslet. Det skal godt gjøres at alle tre sentraler glemmer det. Denne praksisen skal derfor videreføres selv om det er satt spørsmålstegn ved den fra noen på norsk side. 3

4 Forbedringspunkt AMK Sør-Trøndelag er regional AMK og har ansvar for å varsle eksterne ressurser. Ble imidlertid ikke varslet før det var gått 10 minutter. AMK Nord-Trøndelag varslet selv SOS alarm Østersund og AMK Helgeland. For å avdekke problemområder og forbedringspunkter i planverkene er det viktig at prosedyrer i forhold til planer og varsling følges. Mulig tiltak Det innskjerpes at planverket skal følges. Viderevarsling fra sentralene etter trippelvarslingen Forbedringspunkter: Røde Kors Hjelpekorps ble ikke varslet av politiets operasjonssentral. Dette ble gjort først etter at øvingsleder spilte det inn etter en halv time. Dette er uheldig med tanke på at hjelpekorpsmedlemmene har lang forspenningstid og at de er en viktig lokal ressurs. Operasjonsleder hos politiet har pekt på at planverket er mangelfullt med hensyn til RKH. Videre at det fremstår som rotete med alt for mange punkter som ikke er relevante for hendelsen. Mulige tiltak: Politiets planverk endres til at hjelpekorpset blir med i førstevarslingen. Det foretas en generell opprydding i planen for hendelsen Informasjonsutveksling vertikalt og horisontalt Det var god og jevnlig kommunikasjon mellom fagsentralene. Dette er viktig for at alle skal være inne i hendelsen og for å unngå misforståelser. I dette tilfellet var det dessuten svært viktig for 110 fordi de ikke hadde samband på eget fagsamband med egne styrker på skadestedet. Kommunikasjon mellom sentralene og underliggende ledd og egen ledelse / lignende Politiets operasjonssentral 112: Etter at politistaben var satt fikk operasjonsleder avlastning. Oppdrag kunne videreformidles. P5 kom for eksempel fort på banen og avlastet for innkommende samtaler. Kommunikasjon med Innsatsleder (IL) på skadestedet var svært utfordrende. Det var ikke dekning via fagsambandet og dårlig mobildekning. (Se også pkt samband) 4

5 AMK Nord-Trøndelag 113: Kommentarer Fagleder helse og OLH(Operativ Leder Helse) beskriver en informativ utkalling via lege og ambulansealarm. De fikk også vite hvilke andre ressurser som var tilkalt. AMK kunne bruke de ressurser man i en reell hendelse ville ha brukt da beredskapsbiler var utplasserte for å ivareta den normale beredskapen i distriktet. Dette gir en realistisk utkalling og utrykning i sanntid. Forbedringspunkter Ambulansekoordinator har ansvar for utalarmering av ressurser samt innkalling av ekstra ambulansekoordinator. Alarmering av ressurser tar lang tid og innkalling av ambulansekoordinator ligger nederst på lista. Tar derfor lang tid før ekstraressurser blir varslet og kan møte i avdelinga. Mulige tiltak AMK må gjennomgå varslingslister / rutiner slik at man får varslet ekstra ambulansekoordinator tidligere. 110 Nord-Trøndelag: Varsling etter planverk: Dette går som normalt, da det å jobbe etter planverk er noe som blir gjort til daglig. 110 får beskjed fra utrykningsleder når de rykker ut at det er meget dårlig kommunikasjonsdekning i området. Får navn på utrykningsleder og fagleder og blir enige om at kommunikasjon skal foregå på mobiltelefon. I tillegg så ber utrykningsleder om støtte fra Namsskogan brannvesen, da de har god kompetanse og frigjøringsutstyrutstyr på tunge kjøretøy. Varslingen av Namsskogan er tatt med i loggen, men dette er kun spillmessig. Kommunikasjon, oppfølging og støtte til brannvesen på skadestedet: Dette var minimalt da 110-sentralen ikke hadde sambandsdekning i området. Det var også dårlig mobildekning. Vi hadde kontakt med fagleder brann et par ganger på telefon, men det 5

6 var vanskelig og oppfatte hva som ble sagt p.g.a. dårlig dekning. Dette medførte ikke store problemer for 110 da man fikk informasjon fra 112 og 113. Dette hadde antakelig også fungerte om vi hadde fått en reel hendelse andre steder. Hadde det kommet samtidighetskonflikter på denne aksjonen så hadde kontakten med 112 og 113 vært til uvurderlig hjelp for 110. Forbedringspunkter 1). 110-sentralen må bli flinkere til å sende ut ressurser fra andre brannvesen når vi får slike ekstrem hendelse. I dag er det kommunal brannsjef som ber om mer ressurser og som 110 kaller ut for. Her ligger det noen organisatoriske utfordringer. Under øvelsen ble det satt fokus på dette og det er spillmessig tatt med at Grong ble varslet med ønske om å sende sin redningsbil samt Namsskogan med ekspertise på tungberging. 2.) Kommunikasjonen med SOS - Østersund kunne vært bedre. Kunne vært mye mer proaktive her. Mulige tiltak 1.) 110-sentralen oppretter avtaler med alle brannvesen i sitt ansvarsområde om gjensidig støtte og bruk. 2.) Tas opp i forbindelse med opplæring og øvelser Samordning Hvis en ser på hvilke nivåer som ble øvd så kan en grovt si at det var operasjonelt og taktisk nivå. Unntak er Helse Nord-Trøndelag som også øvde strategisk ledelse. Redningsledelsen ble ikke øvd, kun politiets operasjonssentral og politimesterens stab. I den grad det ble behov for samordning ble dette derfor tatt vare på av operasjonelt og taktisk nivå. Håndtering på selve skadestedet er omhandlet i hovedpunkt 3 nedenfor. Øvingsteknisk forbedringspunkt: Sykehuset består av mange aktører og for å imøtekomme alle disse og kunne planlegge neste øvelse på en effektiv måte kan det være hensiktsmessig at det tidlig etableres en lokal planleggingsgruppe som kan ha god og direkte kontakt med hovedplanleggingsgruppa. Enten ved at man velger ut en leder i gruppa som også sitter i LRS plangruppa, eller at representanter i LRS deltar i lokal plangruppe. Man vil på denne måten sikre god detaljplanlegging fra sykehusets side i tillegg til større eierskap i øvelsen. 6

7 2.1.4 Ressursoversikt og koordinering av ressurser Forbedringspunkter IL peker på feildisponeringer av polititjenestemenn noe han mener skyldes for dårlig kommunikasjon mellom han selv og operasjonsleder / stab samt for dårlig bruk av kommandolinjene. Dette førte til at det kun var 2 operative polititjenestemenn på skadestedet mens øvrige tilgjengelige ble brukt til mer perifere oppgaver på for eksempel pårørendesenteret. Med tanke på at dårlig kommunikasjon i kommandokjeden er et sentralt punkt i 22.juli kommisjonens rapport er dette ikke betryggende. Mulige tiltak Flere øvelser der staben trenes i samhandling med taktisk nivå (de som er ute på skadestedet). Dette kan gjerne være tabletops / spilløvelser i første omgang. Kommentar Viktig at IL skaffer seg oversikt over hvilke ressurser som er varslet og når de forventes å være på skadestedet. I prinsippet skal alle ressurser varsles. Viser det seg at det ikke er behov for alle avbestilles heller de det ikke er behov for. 2.2 Ledelse og organisering Håndteringen av hendelsen ble ledet av politimesterens stab med støtte fra operasjonssentralen. Organisering av arbeidet på skadestedet, ved SHN og hos kommunalt pårørende og evakuertsenter samt kommunal kriseledelse med underliggende ledd, må sies å være etter normalmodellen med blant annet opprettelse av tverrfaglig innsatsledelse på skadestedet. 7

8 Øvingsteknisk forbedringspunkt Det oppstod tvil om hvorvidt det var tillatt å nytte blålys og sirener under øvelsen. Dette var ikke kommunisert ut godt nok fra øvingsledelsen. Mulig tiltak Opplysninger om dette må tas inn i Gjennomføringsdirektivet og kommuniseres ut i forbindelse med gjennomganger etc Rapport fra SOS Alarm Østersund SOS Alarm varslet politiet om at en ulykke hadde skjedd i Lierne i Norge. Deretter ingen kontakt mellom SOS Alarm og svensk politi. REDNINGSTJENESTEN: SOS Alarm fikk ingen situasjonsrapporter i initialfasen fra redningstjenesten. Det tok derfor lang tid før SOS Alarm fikk rede på at det var svenske ungdommer innblandet i ulykken. Redningstjenesten gikk ikke inn på rette sambandskanal. HELSE: SOS Alarm hadde ingen forhåndsinformasjon om at ordinært TIB (helsetjenestemann i beredskap) ikke inngikk i øvelsen. Man hadde heller ingen informasjon om at plan for 4 skadde eller mer skulle følges. Vakthavende anestesilege visste ingen ting om øvelsen. Det var i tillegg feil i informasjonen som gikk ut på at SOS Alarm bare skulle varsle ut forsterkningsnivå. Ingen flere ressurser skulle varsles på grunn av at Landstinget hadde sin egen øvelse i øvelsen. SOS Alarm hadde ikke fått noen informasjon om hvor man kunne henvende seg ved eventuelle øvingstekniske spørsmål. PKL (gruppe i Landstinget som ivaretar forulykkedes psykososial helse) og Landstingets sentral visste ikke om øvelsen. SOS Alarm fikk på forhånd beskjed om at helsegruppen skulle alarmeres ut. Imidlertid kom det ikke noen anmodning om at dette skulle gjøres. Disse møtte på eget initiativ ettersom TIB ikke var med. I følge beskjed fra Landstinget skulle SOS Alarm varsle ut ambulansen på Gäddede og ikke noe mer. Det var ikke gitt noen forhåndsinformasjon om at vi på papiret skulle varsle ut mer ressurser til øvelsen. Det oppstod derfor forvirring og usikkerhet når øvingsambulansen ba om mere ressurser. Den manglende forhåndsinformasjonen førte til problemer både for SOS Alarm og deltakende svensk helsepersonell. Ambulansen brukte ikke anvist sambandsprosedyre. Ambulansen skulle bruke RAPStalegruppe, men i stedet brukte de individanrop. 8

9 TIB kvitterte ikke på deres TIB-nr., men på , som går til Serviceorganisasjonen hos SOS Alarm. POSOM: Fungerte i henhold til plan. Norske organisasjoner kom ikke inn på rette telefonnr noe de skal ha fått gjennom grenseredningsrådet. Norsk politi og brannvesen kom inn på SLASK-nr , og AMK kom inn på ambulansebestillingen. 3. Kapasitet, samvirke og håndtering av skadesituasjon (I hovedsak arbeidet på skadestedet) 3.1 Erfaringer fra samvirke under håndtering av skadesituasjon og kapasitet til å håndtere et slikt skadebilde Ledelse, innsats og samvirke håndtering av skadesituasjon Øvelsen var lagt opp for med vilje å utfordre skifte av ledelse underveis da dette er realistisk. Det var derfor slik at svensk redningstjeneste ledet førsteinnsatsen, deretter lensmannen i Lierne før IL overtok. Alt dette skjedde etter, så langt det er avdekket, en vurdering der og da, og med markert overtakelse av ledelsesansvaret. Da IL ankom skadestedet var KO enda ikke opprettet og FAGL brann og OPL Helse måtte hankes inn. IL tok disse med seg på en runde og fastsatte hvor KO, Venteplass for hjelpestyrker, Helikopter landingsplass og samleplass for skadde skulle være. 9

10 Samhandlingen mellom lederne fungert godt. Riktignok brukte IL litt tid på å få den svenske redningslederen til å bli i KO, men det kom på plass etter hvert og samarbeidet fungerte godt. Plassering av KO synes fornuftig for å fylle de behov som er nødvendig: Overblikk over skadestedet, samband, skjerming samtidig med å bli sett osv. IL styrte etter følgende hovedbudskap: Fart og kvalitet på pasienttransport. Mest mulig helsepersonell hos pasientene. Helsepersonell ble frigjort fra administrativeoppgaver. Kontroll med antall, uttransport og lignende var nedprioritert i starten. Dette fikk komme etter hvert som man hadde kapasitet til det. Innsatsleders KO Forbedringspunkt Bytte av IL er ikke registrert av operasjonsleder. Mulig tiltak Innskjerp loggføring Kapasitet Forbedringspunkter 1) Øvingsteknisk: For lite lufttransportkapasitet for et så komplekst skadested med så lange transportavstander til sykehus. Kun ett helikopter(luftambulanse Brønnøysund) deltok i øvelsen noe som synes lite realistisk. Hadde loving på tre helikopter, men av ulike årsaker falt 2 bort (Luftambulanse Trondheim og SEAKING). 10

11 2) For lite politiressurser på skadestedet: IL har behov for polititjenestemenn som assisterer slik at IL frigjøres til ledelse og koordinering av den totale hendelsen. 3) Brann: 110 må ha mulighet til å varsle ut andre brannvesen som har ønskede / etterspurte kapasiteter. 4) Øvelsen avdekket stor mangel på varmeutstyr som ullpledd, pasientvarmere osv. I tillegg bårer. Mulige tiltak 1) Øvingsledelsen må bruke enda mer ressurser på å sikre deltagelse av helikopter når dette er ønsket. 2) Politiet må øve på god ressursbruk gjennom øvelser som involverer stab, operasjonstjenesten og taktisk nivå. 3) Dette er også omtalt i pkt , men 110 må ha avtaler med alle brannvesen i sitt ansvarsområde som sikrer at de kan kalles ut ved behov. 4) Det finnes mye slikt utstyr i fylket. Problemet er at det både er spredd på mange hender og at det til dels ikke er kjent. Dette er så sentralt materiell ifm ulykker at det bør vurderes laget en oversikt over det og kanskje også i tillegg i noen grad bør vurdert sammendratt på sentrale posisjoner. LRS er antagelig rette fora for å se på dette Samband Kommentar Generelt kan en si at valg av øvingssted ga store utfordringer sambandsmessig, det være seg både med hensyn til radiosamband og mobiltelefoni. Øvingsledelsen var klar over dette, men valgte å kjøre øvelsen dels for å se hvordan dette ble håndtert. Det ble også gjort et arbeid i forkant med å avdekke hvor bra / dårlig sambandsforholdene for fagkanalene til nødetatene var. Sambandsforholdene på stedet var uproblematisk på REDNING 1 og underliggende etatsvise nett for samband på stedet. Utfordringene gjelder samband på fagkanalene til hhv politi, helse og brann. Politi og helse hadde dels samband på enkelte steder, for brann sin del var det helt fraværende. I forbindelse med evaluering av øvelsen er det diskutert mye omkring disse utfordringene. REDNING 2 er nevnt som et alternativ. Hos politiets sambandsansvarlige opplyses det imidlertid at REDNING 2 gir begrensede muligheter samtidig som det er både tidkrevende å montere og krever spesialkompetanse. Det er i realiteten bare en person i politidistriktet som har kompetanse til å etablere samband på REDNING 2, nemlig sambandsansvarlige selv. Når det gjelder hvilke muligheter REDNING 2 gir så dreier det seg først og fremst om å etablere et bedre og sikrere samband for intern kommunikasjon på et skadested, i et søksområd eller skadested. Altså rett og slett et alternativ til REDNING 1. Det er også mulig å etablere samband mellom for eksempel politiets operasjonssentral og skadestedsledelsen på denne 11

12 måten som et alternativ til fagkanalen som brukes til daglig. Hvis en ser for seg en løsning der dette skulle avhjelpe for eksempel det at brann ikke hadde samband på sin fagkanal til skadestedet så hadde brann måttet operere på samme frekvens som politiet og i verste fall også helse. Altså et sambandsnett der nødsentralene og deres ledere på et skadested var stasjoner med de utfordringer det ville måtte medføre. Dette sier oss at det i realiteten ikke er noe brukbart alternativ til det som er etablert i dag, altså de tre nødetatenes fagkanaler samt REDNING 1 som lokal samarbeidskanal. I tillegg kan nevnes at Sivilforsvaret har både bærbare og stasjonære repeatere på egne frekvenser og det samme har hjelpekorpsene. Videre er det estimert at Nord-Trøndelag skal få nødnett i kvartal 4/2014. Konklusjon om mulige tiltak Hvis REDNING 2 skal bli en realistisk backup for nødetatenes fagkanaler vil det være nødvendig å sette i gang opplæring av så mange personer på utstyret at en kan etablere en døgnberedskap for utfrakting, montering og drifting. Det synes lite kosteffektivt å foreslå noe slikt når en vet at nødnett er nær etablering i fylket. For selv om det antagelig ikke vil løse alle problemer så kommer det. Konklusjonen blir derfor at en får gjøre det beste ut av det som finnes, og ta en ny vurdering av behovene når nødnett er etablert og utprøvd. Forbedringspunkt 1) Helikopterbesetningen opererte ikke på REDNING 1, men på fagkanal helse. Dette førte til at de ikke fikk kontakt med IL noe som igjen medførte at de ikke fikk vite hvor de skulle lande slik at de til slutt måtte lande nærmest uten tillatelse. De landet utenfor den oppmerkede sikkerhetssonen, heldigvis var det en person på veien som stoppet trafikken.tilgjengelig satellittelefon ble ikke etterspurt av IL. Mulig tiltak 1) Politiet tar opp saken med Luftambulansen i den hensikt å få endret praksis for sambandsprosedyre. 2) Utstyret må implementeres og det må gis opplæring slik at innsatslederne er seg bevisst på at de finnes Kvalitet Redde flest mulig liv Kommentar Noen utfordringer er avdekket selv om det meste gikk veldig bra. I etterkant har det blitt noe diskusjon om arbeidsfordelingen mellom svenske og norske brann- / redningspersonell og løsningen som helse valgte for triagering. Her er begge deler nevnt som forbedringspunkter, men det er viktig å understreke at begge deler er underlagt vurderinger gjort der og da uten at fasit finnes. Ellers er det nødvendig å etablere bedre kjennskap til hverandres organisering, muligheter og begrensninger over landegrensen. 12

13 Forbedringspunkter 1) Arbeidsfordelingen mellom de norske og svenske brann- / redningsfolkene ble at svenskene tok for seg den svenske bussen og de norske den norske bussen. Det er antagelig ikke en optimal løsning i og med at den svenske bussen stod på hjulene på veien mens den norske hadde veltet i grøfta. Det beste hadde antagelig vært å fordele personellet ut fra behovet altså ut fra skadebildet og ikke ut fra nasjonalitet. 2) Det er litt uklart hvorvidt bussen var sikret / erklært sikret da arbeidet med de skadde i bussen startet opp. FAGL helse har blant annet kommentert at hun gikk inn i en usikret buss uten at hun var iført sikkerhetsutstyr. 3) Helse valgte å la brann frakte ut de skadde fra bussen for så å foreta triagering på en nærmere angitt plass utenfor som en slags mellomstasjon før videre frakt til samleplass for skadde og / eller ambulanse. Årsaken var de trange og dårlige arbeidsforholdene i bussen. Hjelpekorpset ble satt til å hjelpe til med dette arbeidet i form av å gi pasienter omsorg osv. Brannfolkene oppfattet dette dit hen at hjelpekorpsmedlemmene skulle erstatte helse i prioriteringsarbeidet. Slik var det nok ikke ment her har det åpenbart vært kommunikasjonssvikt. 4) Brannfolkenes pasientbehandling har avstedkommet noe kritikk. Litt for røff behandling til tider, pasienter burde vært fastspent til båra osv. 5) Det var stor mangel på bårer og varme plagg og lignende. 6) Registrering av pasienter, prehospital ID etc.: Mangel på standardisert skademerking, les skadelapper, vanskeliggjør registrering av prehospital ID, av prioritering for uttransport, av registrering i det hele tatt og skaper unødig usikkerhet omkring antall, skadebilde osv. Dette førte for eksempel til at mange ble gitt markørnummer som prehospital ID og til en sammenblanding av begreper fra skadested og ambulanser til AMK som igjen gjør det utfordrende å holde rede på antall og hvor den enkelte pasient befinner seg. 7) IL valgte å vente med å opprette AKP (Ambulansekontrollpunkt) til han hadde ledig personell til dette. Dette kan ha forsterket utfordringene med å ha kontroll over pasientflyten. 8) Øvingsteknisk: Noen markører oppga feilaktig på forespørsel at de var fra Olav Duun vgs noe som skapte forvirring for innsatspersonellet. 13

14 Mulige tiltak 1) Gjennom felles øvelser bli bevisst på løsninger som redder flest mulig liv. 2) Innsatsleder (ledelsen) må være sterk og klar slik at det ikke er tvil om hvilke beslutninger som er tatt. Den enkelte etat / organisasjon / redningspersonell må være bevisst bruken av sikkerhetsutstyr. Alt dette må innøves gjennom kursing / øvelser. 3) Helse er fagmyndighet for hvordan de skadde skal behandles. At man denne gang valgte en slik løsning må de andre ta til etterretning og jobbe deretter. Helse må bli flinkere til å kommunisere ut hva de har besluttet. I tillegg burde de ha plassert minst en helsefaglig person i bussen. 4) Legg inn dette som eget tema i førstehjelpsundervisningen. 5) Se pkt ) LRS etterlyser arbeidet med standardiserte skadelapper samt merking av innsatspersonell hos Justisdepartementet. Det må også sjekkes om AKP er omdøpt til RKP(Ressurskontrollpunkt) slik noen hevder). I tillegg bør en gjennom opplæring og øvelser legge stor vekt på god kommunikasjon mellom Fagleder helse og Operativ leder helse under hele scenarioet. 7) Selv om opprettelse og drift av AKP ikke skal gå på bekostning av det å redde liv er kontroll med pasientflyten så viktig for arbeidet underveis og ikke minst i etterkant at dette må prioriteres. Som minimum en logg med personnavn og hvor personen fraktes. 8) Selv etter god forhåndsinstruering av markørene oppleves slike uheldige utslag. En bør vurdere å gå over til å bruke markører som i virkeligheten hører til objektet og med sine virkelige navn. 4. Strategi og mediehåndtering for ekstern informasjon Kommentar Dette er omtalt i rapporten fra fylkesmannen, se vedlegg. Forbedringspunkter Fra øvelsen for strategisk ledelse ved SHN: En mangler retningslinjer for hvordan informasjon skal gis fra informasjonskontoret. Mulige tiltak Retningslinjer utarbeides og tas inn i planverket. 5. Støtte, hjelp og informasjon til ofre og pårørende 5.1 Erfaringer fra samvirke og koordinering av støtteapparatet for ofre og pårørende. Det henvises i det alt vesentlige til rapport fra Fylkesmannen i NT for dette området. 14

15 6. Helse, miljø og sikkerhet, markørtjenester 6.1 Erfaringer fra ivaretakelse av eget personell under en krevende håndtering som går over tid Ivaretakelse av personell Øvingsteknisk var det laget eget HMS-direktiv for øvelsen. Forbedringspunkter 1) Helikopteret landet utenfor sperringene. Mulige tiltak 1)Se pkt Fra rapporten fra markøransvarlig, forbedringsområder: Det var satt opp i gjennomføringsdirektivet at markørene skulle ha verneutstyr med briller, hansker, hjelm. Ullteppe? Dette ble diskutert i forkant av øvelsen av HMS-ansvarlig Vidar Sunde, markøransvarlig og øvingsledelsen v/ Håvard Sæther. Jeg stilte et spørsmål om dette skulle brukes her, da det og ble brukt på Tas 3-øvelsen vi deltok på i forkant av denne øvelsen. Sikkerhetsutstyr var ikke nevnt på planleggingsmøtene, derfor var jeg usikker på hva som skulle gjelde (stod i gjennomføringsdirektivet). Det ble etter samtaler enighet om at det ikke var nødvendig her. Det skulle ikke klippes i bussen, og front og bakrute skulle være tatt ut på forhånd, slik at det ikke skulle bli glasstøv/ knusing av glass mens markørene oppholdt seg i bussen. Dette så vi var en feilvurdering og må tas til etterretning i senere lignende øvelser. Sikkerhetsutstyr må være til stede. Det ble likevel mye glass i bussen da den ble veltet over på siden, og det viste seg at en måtte knuse glassruter som låg nederst i bussen for å kunne gå innover i bussen. I tillegg ble det liggende glass oppå «hyller/kanter» som drysset over noen av elevene mens de låg der og var «bevisstløs». Det var også mye kvasse «kanter» inne i bussen etter stolseter som hadde ramlet ned. Dette kan jo utgjøre en sikkerhetsrisiko både for markører og innsatspersonell, selv om en nok er obs på dette når en går inn. Det kan utgjøre en fare når markørene blir tatt ut på båre, selv om det ble gjort i et rolig tempo denne gangen. Det måtte derfor brukes noe tid på å «klargjøre» bussen før en kunne plassere inn markørene. Det ble bare delvis bra sett i forhold til markørenes sikkerhet. Mulige tiltak Dette er tydeligvis ikke tatt nok på alvor i planleggingsprosessen. En har ikke blitt konkret nok mht utstyr som skulle brukes, klargjøring av bussen etc. I senere øvelser må dette være tydeligere omtalt og beskrevet samt utført. HMS-ansvarlig må antagelig tidligere og tyngre inn i planleggingen. 15

16 7. Annet Øvingsteknisk forbedringspunkt: Bachup-markører ved SHN ble ikke innlemmet i skadebildet. Øvingsledelsen burde ha meldt inn disse og utgitt seg for SEA-KING mannskap. De svenske markørene ble feilsendt til Nordli. Det dreide seg om en misforståelse. Fra markøransvarlig: Markørene har noen konkrete tilbakemeldinger som kan tas med tilbake til innsatspersonell i hver etat: Det er ubehagelig å bli tråkket over av innsatspersonell som forflytter seg mellom de skadde. Dette gjelder ikke inne i bussen der forholdene er trange, men på samleplass, der ting skal begynne å komme i et slags «system». Det er egentlig en grunnleggende regel å ikke tråkke over ansiktet til noen, noe som alle etater har lært. En får gjort alt det en skal uten å tråkke over ansiktet på en som ligger fastsnørt på båra. En nyttig påminnelse. Markørene oppfordrer de som er innsatspersonell om å øve mest mulig seriøst. Det blir så stor forskjell på de som gjør det og de som ikke gjør det. Og det er den lærdommen en faktisk skal bruke hvis det virkelig gjelder en dag. Eksempler på dette er: Bruke høy og klar stemme inne i bussen, gi forutsigbarhet på at hjelp kommer. Tenke over hva en sier når en roper inn i bussen; for eksempel at bussen ikke er sikret (mental påvirkning). Prøv heller å skape trygghet og ro så godt det lar seg gjøre i situasjonen. snøre ordentlig fast på båra, slik at en ikke ligger og «slenger», - kjennes utrygt (en ble mistet ned av båra inne i bussen, men det gikk bra). Behandle mest mulig slik det er aktuelt å behandle ut fra de forutsetninger som er lagt. Det innebærer også å informere og bli snakket til. Ellers synes mange markører at de ble godt håndtert, godt behandlet. De som kom til Sykehuset Namsos fikk også med seg mye, både når det gjelder transport, og gangen i hva som skjer når de kommer i sykehuset. Det var også «lærerikt» å bli bilsyk over Lifjellet. Refleksjonen var jo at de faktisk var frisk! Annet: Det var ikke informert godt nok til hver enkelt markør at de skulle være elever fra Stortangen skole eller Sørli skole. Dersom vi hadde tenkt på det og gjort det, hadde det også vært utfordringer med at markørene skulle huske det, og det tror jeg ikke ville ha fungert. Sånne opplysninger må påføres markørkortet i forkant. Dette ble greit håndtert av øvingsledelsen ganske fort da dette ble oppdaget. Det ble rapportert fra markørene om ulik bruk av markørtall. Noen fikk tall i panna og noen fikk tall ut fra nummer på markørkortet. Er dette noe det bør lages mer innspill på i forkant til deltakende innsatspersonell? 16

17 Det er en utfordring at det blir noen omrokkeringer på markørlisten kvelden før eller samme dag som øvelsen settes i gang. Det ble det også her. Og det må en regne med skjer hver gang. Når det skjer så kort tid i forveien, mister en litt mulighet til å følge opp og korrigere på e- post. Her var en elev syk (og hadde en alvorlig skade som skulle inn til Sykehuset Namsos, derfor måtte en uskadd settes inn der i stedet). En annen elev meldte seg syk dagen før, ble da tatt bort fra lista, men dukket opp likevel da vi skulle dra (en uskadd). Han ble satt inn igjen. Jeg har oppfattet at dette førte til at politiet ikke hadde oppdatert markørliste? Jeg meilet ut endringer i slutten av skoledagen på onsdag (der de to første hadde byttet plass på lista), og meldte fra til Bodil Holm den siste endringen på morgenen før markørene ble plassert ut. Håper dette ikke skapte store problemer. Spørsmålet er hvordan kan en best mulig kvalitetssikre dette så kort tid i forveien? 8. Oppsummering / Konklusjoner / Avsluttende bemerkninger Hovedinntrykket etter øvelsen er at det var laget en god arena fra planleggingsgruppens side for at de enkelte deltagende etater / organisasjoner / institusjoner skulle kunne nå sine øvingsmål. Det har nesten ikke fremkommet kritiske bemerkninger til øvingsopplegget. Det som har kommet må sies å være av en slik art at de ikke berører kjernen i øvelsen. Når det gjelder de spillendes håndtering av utfordringene så er det avdekket mange forbedringspunkter / problemområder, men ingen som synes å være avgjørende for om pasienter overlevde eller ikke. Dette er det selvsagt vanskelig å vurdere eksakt i en øvingssituasjon. Allikevel kan feil som gjøres bli fatale hvis de kommer i tillegg til andre uheldige omstendigheter. Hovedtrekkene er at det ble utøvd mye god ledelse og koordinering av jobben som ble gjort på skadestedet, på prioritering av skadde, og på oppfølging av disse i evakueringskjeden. Et annet hovedtrekk er at det fort blir mangel på bårer og materiell for å motvirke hypotermi i en så stor hendelse. Her er det en jobb å gjøre. Det var svært nyttig og ga mange erfaringer å ha med svenske redningsmyndigheter i øvelsen. Svenske deltakere i øvelsen på alle nivå var imidlertid litt hemmet av at svenske myndigheter ikke var tungt nok inne i planleggingsprosessen. Det må være et mål for senere samvirkeøvelser å få til dette bedre. Årest øvelse ble øvd i sanntid, dvs at reelle utrykningstider stor sett ble brukt. Dette viser seg å være en suksess. Avgjørende for dette er arbeidet som ble gjort på forhånd med kartlegging av de enkelte etaters/organisasjoners utrykningstid til skadestedet. Oppfølging av rapporten / videre arbeid LRS øvingsforum sin oppgave er på vegne av LRS Nord-Trøndelag å skape en årlig arena der en øver samvirke innenfor rammen av en stor uønsket hendelse som er så kompleks at alle aktører innenfor redningstjenesten blir prøvd. kan ikke pålegge noen å treffe 17

18 noen tiltak etter øvelsen, bare oppfordre til det. Forum vil imidlertid ta med seg erfaringene fra øvelsen inn i planleggingsprosesser for senere øvelser. LRS-øvelsen rullerer i LRS Nord- Trøndelag sitt store geografiske område og kommer ikke tilbake til samme område før etter 6 år. Det er derfor av avgjørende betydning at deltagende etater / organisasjoner selv tar fatt i forbedringspunktene. Det kan gjøres både internt og / eller i samarbeid med andre. oppfordrer sterkt til at man i tillegg til interne oppfølginger tar initiativ til forskjellige samvirketiltak lokalt som seminarer, tabletops, spilløvelser eller lignenede. Det er først da øvelsen blir vellykket. Stig Fredriksen Pob/øvingsleder Torkild Bruun Sivilforsvarsinspektør Sekretær Vedlegg: Fylkesmannens rapport. 18

19 LRS Nord-Trøndelag LRS Nord-Trøndelag øvingsforum vil takke samarbeidspartnerne, Lierne kommune, Røyrvik kommune, Strømsund kommune, SOS Østersund og Olav Duun videregående skole som bidro til at det ble en god og viktig øvelse. 19

20 RAPPORT ETTER ØVELSE FOR LIERNE KOMMUNES KRISELEDELSE, NØDVENDIG STØTTEAPPARAT, AKTUELLE TJENESTEENHETER OG SÆRSKILT ETABLERTE FUNKSJONER SOM DEL AV ÅRETS LRS-ØVELSE (LRS = LOKAL REDNINGSSENTRAL) Fylkesmannens øvelsesrapport nr. 4/2012. Øvelsesdato: 18. oktober Fra kommunen: Fra Lierne: lensmannskontor Den kommunale kriseledelse med nærmeste støtteapparat, kommunens sentralbord/servicetorg/informasjonstjeneste, berørte tjenesteenheter og personell for bemanning av pårørendesenter og evakueringssenter. Lensmannen på skadested og i kriseledelsen og politirepresentant både ved pårørendesenter og ved evakueringssenteret. Fra øvelsesledelsen: Fylkesberedskapssjef Tore Wist Fylkesmannen Seniorrådgiver Knut Bakstad Fylkesmannen Rådmann Roy H. Ottesen Vikna kommune Ass. rådmann Trine Kvalø Vikna kommune Teknisk sjef Anton Bævre Vikna kommune Personalsjef Jens Reidar Husby Vikna kommune Kontor- og personalsjef Robert Gåsbakk Lierne kommune Mediastatister: Pårørendestatister: Studenter og lærerkrefter fra HiNT under ledelse av seniorrådgiver Robert Morberg fra Fylkesmannen. LHL Lierne under ledelse av seniorrådgiver Per Arne Stavnås fra Fylkesmannen. Hensikt/hovedmål, delmål og øvingsmål: Hovedmål: Å øve samvirke mellom de forskjellige etater og organisasjoner i ekstraordinære situasjoner med utgangspunkt i LRS plan. Herunder å øve samvirke med svenske myndigheter. Å sørge for at de forskjellige etater og organisasjoner blir bedre kjent med hverandres muligheter og begrensninger samt til organiseringen av redningsarbeidet i ekstraordinære situasjoner. 20

21 Delmål: For Lierne kommune gjelder følgende delmål: Kommunikasjon mellom (først og fremst) politiets operasjonssentral og den kommunale kriseledelse. Delmål for kommunal helsetjeneste og brannvesen er ikke tatt med i denne rapporten men i rapporten som omhandler tjenesten på skadested/ulykkessted. Øvingsmål: Øve så stor del av den kommunale organisasjon som anses nødvendig og med vekt på kommunal kriseledelse med sentralbord, servicetorg og infotjeneste. Videre skal det øves etablering og drift av pårørendesenter og evakueringssenter i samspill med politiet. Det skal også øves kommunikasjon mellom politiets operasjonssentral og den kommunale kriseledelse. Øvingsmål for kommunehelsetjenesten og brannvesenet finnes i rapporten om tjenesten på skadestedet/ulykkesstedet. Det samme gjelder øvingsmålene for den redningsfaglige samarbeidsavtalen mellom Lierne, Røyrvik og Strömsund kommuner og Jämtlands läns Räddningstjänstförbund. Konklusjon: Lierne kommune ga et solid inntrykk både i forhold til krisehåndteringsevne og vilje. Øvelsen viste at kommunen har en stor grad av kunnskap både i krisehåndtering innenfor egen oppgaveportefølje, når det gjelder intern rollefordeling og hva angår rollefordelingen i forhold til eksterne samarbeidspartnere. Gjennomføring: Øvelsen ble gjennomført som en del av en større samvirkeøvelse i regi av LRS sitt øvelsesforum med deltakelse fra bl.a.: Helse Nord-Trøndelag HF o AMK Nord-Trøndelag o Ambulansetjenesten inkl. Luftambulansen o Sykehuset Namsos o Strategisk ledelse Helse Nord-Trøndelag HF og Taktisk ledelse ved Sykehuset Namsos Nord-Trøndelag politidistrikt o Felles Operativ Enhet, LRS/OPStab/112 o Lierne lensmannskontor/region Nord Nord-Trøndelag 110-sentral Lierne kommune o Kriseledelsen o Sentralbord/Servicetorg/Informasjonstjenesten o Kommunehelsetjenesten med kriseteamet o Kommunalt ansatte sykepleiere o Brannvesenet o Pårørendesenter (opprettes når nødvendig) o Evakueringssenter (opprettes når nødvendig) o Oppvekst- og kulturetaten og Stortangen og Sørli skoler (avgrenset til rektorene) Nord-Trøndelag sivilforsvarsdistrikt o Distriktsledelsen o FIG-Grong 21

22 Røde Kors Hjelpekorps HiNT Steinkjer (mediastatister) LHL Lierne (pårørendestatister) Nord-Trøndelag bilhjelp, Steinkjer Det var tilstrebet å gjøre øvelsen mest mulig lik en reell hendelse. Dette betyr at øvingstekniske tilpasninger var lagt på et minimum. Ordinære, gjeldende varslingsveier ble benyttet, og det var vesentlig å få satt fokus på den nødvendige dialogen som må finne sted mellom kommunens kriseledelse og operasjonssentralen/lrs. I og med at det reelt sett er langt mellom ressursene i øvingsområdet, var det også lagt vekt på så reelt tidsbruk på transportetappene som mulig. Denne rapporten omhandler kun det arbeidet som fant sted i Lierne kommune, dvs. kriseledelsen m/nærmeste støtteapparat, sentralbord/servicetorg/informasjonstjeneste, pårørendesenter, evakueringssenter samt rektorene ved de to skolene. Arbeidet til kommunehelsetjenesten og brannvesenet er som tidligere nevnt beskrevet i egen rapport om ulykkes-/skadestedsbehandlingen utarbeidet av LRS sitt øvelsesforum. Det samme er tilfelle for Lierne lensmannskontors deltakelse i arbeidet på ulykkes-/skadestedet og tjenesten ved Sykehuset Namsos. De to rapportene må naturlig nok ses i sammenheng. Scenario: En bussulykke der en svensk og en norsk buss med skoleelever kolliderer på norsk side av grensen. Den svenske bussen har svenske statsborgere (skoleelever fra Gäddede) som passasjerer, og den norske har norske statsborgere (skoleelever fra Stortangen og Sørli skoler) som passasjerer. Totalt antall mennesker som er i de to bussene, er 60. Rapportdetaljer: Selve rapporten baserer seg på skriftlige tilbakemeldinger fra Lierne kommune selv og fra utpekte fagobservatører/kontrollere fra Vikna kommune. Disse tilbakemeldingene vil det bli referert utdrag fra nedenfor. For øvrig vil de bli oppbevart hos Fylkesmannen. Alle tilbakemeldingene inneholder forslag til forbedringspunkter som listes både på slutten av hver tilbakemelding og dessuten samlet i et eget avsnitt mot slutten av rapporten. Rapporten vil avsluttes med et lite avsnitt om hvordan disse forbedringspunktene bør følges opp. Fra Lierne kommune: Ordfører mottok varsel om hendelsen fra operasjonssentralen og sørget raskt for innkalling av kriseledelsen. Kriseledelsen ble etablert på et «nytt» møterom, og man tok snart i bruk kristestøtteverktøyet DSB-CIM. Innledningsvis ble det vurdert om sentalbordet på servicetorget skulle flyttes slik kriseplanen sier, men dette ble ikke gjennomført. Det tok ikke lang tid før POSOM-gruppen ble aktivert for kommunen fikk tidlig anmodning om å opprette både pårørendesenter og evakueringssenter. Operasjonssentralen mente at begge sentra kunne være på samme sted (Liernehallen), noe som viste seg å by på utfordringer. Å opprette evakueringssenter var dessuten en ny erfaring for POSOM-gruppen. Sentralbordet hadde stor pågang tidlig i øvelsen, og å legge alt inn i DSB-CIM viste seg som en utfordring for betjeningen. Det ble derfor tatt i bruk papirlogg, og bare informasjon som var vesentlig for kriseledelsen, ble lagt inn i DSB-CIM. For å bedre kontakten mellom kriseledelsen og sentralbordet/servicetorget, ble infoleder gitt bistand fra ass. infoleder ved at 22

23 sistnevnte også tiltrådte kriseledelsen. Det var også en del av årsaken til at sentralbordet ikke ble flyttet, slik som kriseplanen i utgangspunktet sier. Kommunen var av den oppfatning at begge skolene skulle øves mer enn det som ble resultatet. Sagt på en annen måte var det et ønske om å øve «lengere ned» i Oppvekst- og kulturetaten og på en slik måte at beredskapsgruppene ved skolene ble øvd i samspill med POSOM-gruppen. Det ble også stilt spørsmål ved at det ikke var tilgjengelig kontaktinformasjon til den «døde» læreren. Det er mange mennesker i Lierne kommune som vil være pårørende i et scenario som øvelsen la opp til. Dette vil kunne svekke kommunens krisehåndteringsevne hvis man ikke har rutiner for å håndtere situasjonen. Kommunens egne forslag til forbedringspunkter: Vurdere nye lokaler for kriseledelsen. Hvis bemanningen vil overstige 5 personer, bør etablering skje på Kommunestyresalen. Kvalitetssikre at alt nøkkelpersonell har opplæring i DSB-CIM. Det må dessuten være nettilgang der hvor det etableres oppgaver med behov for DSB-CIM-tilgang. Vurdere plassering av evakueringssenter. Dette må få mer plass i kriseplanen ved neste revidering. Erfaring viser behovet for to informasjonsmedarbeidere i kriseledelsen. Dette må inn i kriseplanen. Vurdere om Liernehallen er egnet til pårørendesenter, spesielt etter at skolen kommer enda nærmere fra sommeren Gjennomføre en mini-beredskapsøvelse hvor skolenes beredskapsplaner øves. Vurdere sårbarheten i egen organisasjon når ansatte blir pårørende. Fra fagobservatør i kriseledelsen: Det var en rolig og avslappet atmosfære i kriseledelsen. Alle kjente sine roller, noe som tydet på at planverket var godt kjent og at det var øvet på. Det var konstruktive og løsningsorienterte diskusjoner. Alle mobiltelefoner ble slått av; kun en direktetelefon med operasjonssentralen var åpen. Dette ble vurdert til å være meget fornuftig. Rådmannen ledet arbeidet i kriseledelsen på en god måte. Fagobservatørs forslag til forbedringspunkter: Vær raskere med å legge ut informasjon på hjemmesiden. Koordiner bedre mellom logg og hjemmeside. Hold pressen mer på avstand ved pressekonferanser. Fra fagobservatør for evakueringssenteret: Det var uheldig at evakueringssenteret ble etablert i tilknytning til pårørendesenteret. På denne måten ble det en kamp om representantene fra POSOM-gruppen og ressursgruppen. Det ble gitt altfor lite informasjon fra kriseledelsen noe som da gikk utover informasjonen til de som kom til senteret. Hovedinntrykket er generelt positivt. Fagobservatørs forslag til forbedringspunkter: Unngå etablering av evakueringssenter og pårørendesenter på samme sted. Det vil oppstå kamp om POSOM-personalet mellom de to sentrene. Sørg for nok informasjon til de evakuerte. 23

24 Fra fagobservatør for pårørendesenteret: Opprettelsen og driften av senteret skjedde på en strukturert måte og med planverket på plass. Ledelsen hadde god oversikt, og nye medlemmer av POSOM, ressurs- og omsorgsgruppen fikk informasjon fortløpende etter hvert som de møtte opp. Pårørende fikk god informasjon da de ankom, men det oppsto et lite informasjonsvakum utover formiddagen. Fagobservatør er ukjent med rutiner for når mat skal kunne serveres etter etablering. Dette så ut til å ta sin tid, men kaffe med lefse kom tidlig på plass. Store utfordringer med å ha pårørendesenter og evakueringssenter på samme sted. Fagobservatørs forslag til forbedringspunkter: Vurder hvordan informasjonen til de pårørende kan gjøres bedre også i perioder med informasjonsvakum. Se nærmere på rutiner for forpleining både til pårørende og eget personale. Fra fagobservatør for sentralbordet/servicetorget: Hovedinntrykket er bra. Personalet i sentralbordet/servictorget taklet situasjonen godt og var spesielt dyktige til å svare de som henvendte seg, på en god måte. De beholdt roen, fikk bekreftelse på hvem som ringte og deres relasjoner til ulykken, og dette ble loggført. Servicetorget ble raskt oppbemannet etter at «alarmen gikk», og DSB-CIM ble gjort tilgjengelig på to maskiner. Til å begynne med ble alt loggført i DSB-CIM, men etter hvert gikk man over til manuell loggføring pga tidsnød. Personalet forholdt seg til frigitt informasjon på DSB-CIM og ga ikke mer informasjon enn systemet tillot. Kriseledelsen ble styrket med en person (ass. infoleder) som fungerte som bindeledd mellom kriseledelsen og servicetorget. Dette ga et godt resultat. Fagobservatørs forslag til forbedringspunkter: Sørg for at det er sammenheng mellom frigitt informasjon i DSB-CIM og den informasjon som legges ut på hjemmesiden. Dette gir bedre forhold for betjeningen. Betjeningen må også få beskjed om at de skal forholde seg til hjemmesiden for informasjon. Etabler et standard budskap som kan brukes overfor publikum/media ved de fleste uønskede hendelser. Sørg for at dataskjermene på servicetorget er skjermet for innsyn utenfra. Ikke gi ut passordet til kommunens driftsnett til utenforstående (i dette tilfelle en «journalist»). Forslag til forbedringspunkter: Med bakgrunn i det som er sagt foran under rapportdetaljer lister Fylkesmannen følgende forslag til forbedringspunkter sammenhengende: Vurdere nye lokaler for kriseledelsen. Hvis bemanningen vil overstige 5 personer, bør etablering skje på Kommunestyresalen. Kvalitetssikre at alt nøkkelpersonell har opplæring i DSB-CIM. Det må dessuten være nettilgang der hvor det etableres oppgaver med behov for DSB-CIM-tilgang. Vurdere plassering av evakueringssenter. Dette må få mer plass i kriseplanen ved neste revidering. Erfaring viser behovet for to informasjonsmedarbeidere i kriseledelsen. Dette må inn i kriseplanen. Vurdere om Liernehallen er egnet til pårørendesenter, spesielt etter at skolen kommer enda nærmere fra sommeren

25 Gjennomføre en mini-beredskapsøvelse hvor skolenes beredskapsplaner øves. Vurdere sårbarheten i egen organisasjon når ansatte blir pårørende. Vær raskere med å legge ut informasjon på hjemmesiden. Koordiner bedre mellom logg og hjemmeside. Hold pressen mer på avstand ved pressekonferanser. Unngå etablering av evakueringssenter og pårørendesenter på samme sted. Det vil oppstå kamp om POSOM-personalet mellom de to sentrene. Sørg for nok informasjon til de evakuerte. Vurder hvordan informasjonen til de pårørende kan gjøres bedre også i perioder med informasjonsvakum. Se nærmere på rutiner for forpleining både til pårørende og eget personale. Sørg for at det er sammenheng mellom frigitt informasjon i DSB-CIM og den informasjon som legges ut på hjemmesiden. Dette gir bedre forhold for betjeningen. Betjeningen må også få beskjed om at de skal forholde seg til hjemmesiden for informasjon. Etabler et standard budskap som kan brukes overfor publikum/media ved de fleste uønskede hendelser. Sørg for at dataskjermene på servicetorget er skjermet for innsyn utenfra. Ikke gi ut passordet til kommunens driftsnett til utenforstående (i dette tilfelle en «journalist»). Fylkesmannen slutter seg til forslagene. Dessuten vil Fylkesmannen legge til at kommunens forventninger om en øvelse som også «går ned» i skolene og dessuten inneholder kontaktinformasjon til «omkommet» lærer, sannsynligvis skyldes misforståelser som må tas på øvelsesledelsens kappe. Oppfølging av forbedringspunktene: Fylkesmannen foreslår at overnevnte forslag til forbedringspunkter behandles så snart som mulig og at nødvendige tiltak iverksettes. Frist for tilbakemelding på rapporten med plan for oppfølging av tiltak settes til 10. januar Det anmodes også om tilbakemelding etter hvert som tiltakene gjennomføres. I den grad tiltakene medfører endringer i plan for kriseledelse, er det ønskelig at denne sendes inn elektronisk til h.h.v. Fylkesmannen og Politimesteren på følgende adresser postmottak@fmnt.no og vakt-nordtrondelag@politiet.no Steinkjer 25. november 2012 Tore Wist (e.f.) Fylkesberedskapssjef / øvelsesleder 25