SKOLEHELSETJENESTEN Forebyggende, psykososialt arbeid

Transkript

1 FORVALTNINGSREVISJON SKOLEHELSETJENESTEN Forebyggende, psykososialt arbeid MELHUS KOMMUNE - TITTEL - 1 Mai, 2017

2

3 Forord Denne forvaltningsrevisjonen er gjennomført på oppdrag av Melhus kommunes kontrollutvalg i perioden november 2016 mai Undersøkelsen er utført i henhold til NKRFs standard for forvaltningsrevisjon, RSK 001. Revisjon Midt-Norge IKS vil takke alle som har bidratt konstruktivt med informasjon i undersøkelsen. Trondheim, Anna Ølnes /s/ Ansvarlig forvaltningsrevisor Gard S.G. Lyng /s/ Prosjektmedarbeider - Skolehelsetjenesten forebyggende psykososialt arbeid - 3

4 Sammendrag Kontrollutvalget i Melhus kommune bestilte i sak 30/16 en forvaltningsrevisjon av skolehelsetjenesten. Kontrollutvalget var spesielt opptatt av om skolehelsetjenesten driver tilfredsstillende forebyggende arbeid og oppfølging av psykisk helse. Revisor har fulgt opp kontrollutvalgets bestilling ved å belyse og vurdere om skolehelsetjenesten har nødvendig informasjon om og dialog med brukere, og med andre interne og eksterne tjenester innen psykisk helse for barn og unge (kapittel 3). Videre har vi sett på kompetansen ved skolehelsetjenesten, både egen kompetanse og tilgangen på nødvendig kompetanse fra andre tjenester, om kompetansen er hensiktsmessig organisert, og om de har tilstrekkelige system å jobbe innfor (kapittel 4). Til slutt har vi sett på skolehelsetjenestens kapasitet, og hvordan denne er organisert (kapittel 5). Basert på informasjon om problemstillingene ovenfor har revisor generelt konkludert med at skolehelsetjenesten gjør en stor innsats når det gjelder arbeid rettet mot psykisk helse for barn, unge og deres familier. Vi har likevel påpekt at: - Skolehelsetjenesten har utfordringer med å balansere ressursbruken til å være tilgjengelig for individuell oppfølging, og å drive forebyggende psykososialt arbeid rettet mot større grupper. - Selv om skolehelsetjenesten jobber systematisk med å identifisere og ha oversikt over den psykiske helsetilstanden blant barn og unge i Melhus kommune, og har anerkjente verktøy for dette, så er det skjevheter i hvem som oppsøker skolehelsetjenestens lavterskeltilbud, bl.a. at jenter i langt større grad enn gutter søker hjelp hos helsesøster. - Det foregår for tiden et nødvendig arbeid med å gjennomgå samarbeidsorganet forebyggende team, hvor også skolehelsetjenesten deltar, og hvordan teamet og arbeidsprosessene der skal organiseres. - Skolehelsetjenesten har i hovedsak bred og nødvendig kompetanse innen psykisk helse for barn og unge, både i egen tjeneste og utenfor. Organisering og utnytting av kompetansen har kan bli bedre. - Skolehelsetjenesten har ikke satt kompetanseutviklingsarbeidet tilstrekkelig i system, og det er dessuten svakheter i internkontrollsystemet. Prosedyrer og regelverk bør være synlig og lett tilgjengelig, slik at ansatte til enhver tid vet hva som gjelder av bestemmelser. - Skolehelsetjenesten har utfordringer med kapasiteten, og den pågående gjennomgangen av arbeidsprosesser og organisering er nødvendig. I dette arbeidet bør det vurderes hvordan de kan få bedre balanse mellom det individuelt retta arbeidet og det forebyggende helsearbeidet i barne- og ungdomsmiljøet. - Skolehelsetjenesten forebyggende psykososialt arbeid - 4

5 På bakgrunn av dette anbefaler revisor rådmannen i Melhus kommune å: - Sikre kapasitet og arbeidsprosesser i skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom, for å gi nødvendig forebyggende tjenester innen psykisk helse. - Sørge for at tjenestene rettes inn for å treffe de som trenger psykisk helsebistand, f.eks. både jenter og gutter. - Sikre bedre utnytting av kompetansen innen psykisk helsearbeid i skolehelsetjenesten på tvers av skolene. - Sette kompetanseutvikling i system, gjennom en plan for kompetanseutvikling og bedre tilrettelegging og bruk av kvalitetssystem. Regelverket og føringene som vi har lagt til grunn for våre vurderinger er nærmere beskrevet i kapittel 2 og i kapittel 3.1, 4.1 og 5.1 (revisjonskriterier). Videre har vi beskrevet og vurdert tilstrekkeligheten av informasjonsgrunnlaget og dokumentasjonen som ligger til grunn i kapittel 2 (metode for datainnsamling og -analyse). Et utkast til rapport har vært på høring hos rådmannen. Høringssvaret fra rådmannen er lagt ved rapporten (vedlegg 1). I kapittel 6 har vi beskrevet og begrunnet hvordan vi har håndtert tilbakemeldingene i høringsuttalelsen. - Skolehelsetjenesten forebyggende psykososialt arbeid - 5

6 Innholdsfortegnelse Forord... 3 Sammendrag... 4 Innholdsfortegnelse Innledning Bestilling Den kommunale helsetjenesten skolehelsetjeneste Skolehelsetjenesten i Melhus kommune Undersøkelsesopplegget Avgrensning Problemstillinger Revisjonskriterier Metode for datainnsamling og -analyse Informasjon om og dialog med brukere og samhandling med andre tjenester Revisjonskriterier Data Revisors vurdering Kompetanse i forebyggende psykisk helsearbeid Revisjonskriterier Data Revisors vurdering Kapasitet Revisjonskriterier Data Revisors vurdering Høring Konklusjoner og anbefalinger Anbefalinger...34 Tabell Tabell 1. Skolehelsetjenestens kartlegginger og undersøkelser på de ulike trinnene...15 Figurer Figur 1. Svar på like indikatorer som er relatert til psykisk helse Figur 2. Årsverk i ulike stillinger/yrker i helsestasjons- og skolehelsetjenesten Figur 3. Antall årsverk i ulike deltjenester i helsestasjons- og skolehelsetjenesten Skolehelsetjenesten forebyggende psykososialt arbeid - 6

7 - Skolehelsetjenesten forebyggende psykososialt arbeid - 7

8 1 Innledning Denne rapporten oppsummerer en forvaltningsrevisjon av skolehelsetjenestens forebyggende arbeid innen psykisk helse, og hvordan tjenesten følger opp dette arbeidet. 1.1 Bestilling Kontrollutvalget i Melhus kommune bestilte i sak 30/16 en forvaltningsrevisjon av skolehelsetjenesten. I saken ble det vist til Plan for forvaltningsrevisjon , der dette temaet er omtalt. Kontrollutvalget var spesielt opptatt av om skolehelsetjenesten driver tilfredsstillende forebyggende arbeid og oppfølging av psykisk helse blant barn og unge. Revisor la fram en prosjektplan for kontrollutvalget i sak 32/16, der kontrollutvalget sluttet seg til revisors forslag til innretting. 1.2 Den kommunale helsetjenesten skolehelsetjeneste Helsestasjon for barn, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom er et lovpålagt helsetilbud, som kommunene skal tilby til alle barn og unge 0-20 år, og til gravide som går til svangerskapskontroll i tilknytning til helsestasjon. Tjenesten er hjemlet i Lov om helse- og omsorgstjenester (Helse- og sosialdepartementet, 2012) og tilhørende forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjeneste (Helse- og sosialdepartementet, 2003). Helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal være en lett tilgjengelig og gratis tjeneste, med fokus på helsefremming, forebygging og tidlig intervensjon. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal jobbe på individ-, gruppe-, og systemnivå. Målet med helsestasjons- og skolehelsetjenestene er å: fremme psykisk og fysisk helse fremme gode sosiale og miljømessige forhold forebygge sykdommer og skader Vi kommer tilbake til hva som er skolehelsetjenestens pålagte oppgaver senere i rapporten. - Skolehelsetjenesten forebyggende psykososialt arbeid - 8

9 1.3 Skolehelsetjenesten i Melhus kommune Den administrative organiseringen i Melhus kommune omfatter 23 virksomheter og 4 stabsseksjoner. Familie og forebygging er en av virksomhetene, som bl.a. organiserer helsestasjon, helsestasjon for ungdom og skolehelsetjenesten. Andre tjenester ved familie og forebygging er psykisk helsetjeneste, barnevern, flyktningetjenesten og pedagogiskpsykologisk tjeneste. Det er ni helsesøstre som jobber i skolehelsetjenesten. De fordeler seg på 11 kommunale grunnskoler, 1 fylkeskommunal videregående skole og 1 privat videregående skole. I tillegg har de helsestasjon for ungdom, som også er et tilbud for elever ved de to folkehøyskolene i kommunen. Tall i KOSTRA er gjengitt i tabellene 1 og 2 i vedlegg 2. Melhus kommune skiller seg noe ut fra øvrige kommuner, ved prosentvis større økning i netto driftsutgifter til helsestasjon/skolehelsetjeneste enn de andre, sammenlignbare kommunene. Det kommer fram av tallene for netto driftsutgifter til forebygging, helsestasjons- og skolehelsetjenester pr. innbygger 0-5 år og pr. innbygger 0 20 år. Revisjonen har ikke informasjon om hvorfor det har vært stor økning i driftsutgiftene. Videre skiller Melhus seg ut ved at de har et lavere antall timer åpent ved helsestasjon for ungdom. Det kommer fram gjennom antall timer åpningstid pr innbygger år. - Skolehelsetjenesten forebyggende psykososialt arbeid - 9

10 2 Undersøkelsesopplegget I dette kapittelet orienterer vi om hvordan vi har lagt opp forvaltningsrevisjonen. 2.1 Avgrensning I kontrollutvalgets bestilling er det skolehelsetjenesten som er tema. Vi har derfor avgrenset mot helsestasjonstjenester for barn i førskolealder. Videre har vi blitt enig med kontrollutvalget om at det ikke er de rutinemessige undersøkelsene (veiing, måling, vaksiner osv.) som er sentralt for denne forvaltningsrevisjonen, men det forebyggende arbeidet og det tverrfaglige samarbeidet innen psykisk helse. 2.2 Problemstillinger Problemstillingen for denne forvaltningsrevisjonen har vært: Driver skolehelsetjenesten tilfredsstillende forebyggende psykososialt arbeid for barn og unge? Herunder har vi undersøkt: 1. Har skolehelsetjenesten nødvendig informasjon om og dialog med brukere, og med andre interne og eksterne tjenester innen psykisk helse for barn og unge? - Det som kommer fram gjennom ordinære undersøkelser/samtaler - Det som det enkelte barn og unge henvender seg til skolehelsetjenesten med - Har skolehelsetjenesten verktøy for å identifisere utfordringer i den psykiske helsen til det enkelte barn/unge - Samhandling med andre tjenester for barn og unge 2. Har skolehelsetjenesten tilfredsstillende kompetanse til å drive forebyggende psykososialt arbeid? - Har tjenesten selv/eller har tjenesten tilgang på nødvendig kompetanse innen psykisk helse? - Er arbeidsfordeling i skolehelsetjenesten hensiktsmessig, slik at de dekker den kompetansen de trenger i det daglige og på litt lenger sikt (tenker spesielt på psykisk helse) 3. Har skolehelsetjenesten tilfredsstillende kapasitet til å drive forebyggende psykososialt arbeid? - Hvordan organiseres tilstedeværelsen ved skolen? - Hvordan håndteres besøkene (liste, åpen dør) - Skolehelsetjenesten forebyggende psykososialt arbeid - 10

11 2.3 Revisjonskriterier Til grunn for kriteriene i denne forvaltningsrevisjonen er følgende kilder: - Helse- og omsorgstjenesteloven (Helse- og sosialdepartementet, 2012) - Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjon og skolehelsetjenesten (Helse- og sosialdepartementet, 2003) - Veileder for helsestasjon og skolehelsetjeneste (Sosial- og helsedirektoratet, 2003) Disse vil bli konkretisert og utdypet i kapitlene 3.1, 4.1 og 5.1. I tillegg vil Nasjonal faglig retningslinje for helsefremmende og forebyggende arbeid ved disse tjenestene (Helsedirektoratet, 2017) ligge til grunn, for å vurdere hvorvidt skolehelsetjenesten (og helsestasjonen) er organisert og tilrettelagt for framtidige oppgaver. Retningslinjene for skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom er ikke publisert ennå. 2.4 Metode for datainnsamling og -analyse Dataene som ligger til grunn for forvaltningsrevisjonen er basert på intervju, med verifiserte referat, med: - Virksomhetsleder for familie og forebygging (gruppeintervju) - Enhetsleder for psykisk helse (gruppeintervju og individuelt intervju) - Fungerende enhetsleder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten (gruppeintervju og individuelt intervju) - 4 helsesøstre i skolehelsetjenesten - Rektor og/eller eventuelt andre nøkkelpersoner ved tre skoler: barneskole, ungdomsskole og videregående skole Vi har sendt spørsmål på e-post til elevrådsleder ved den videregående skolen og FAU-ledere ved barneskole og ungdomsskole. Vi har fått svar fra elevrådsleder og en FAU-leder. Intervjuene har gitt nærmere innsikt i ledelsen, ansatte og samarbeidspartneres organisering av oppgaver og erfaring med skolehelsetjenestens tjenester. E-postintervjuene har vært gjennomført for å ivareta brukerperspektivet. Vi har fått tilsendt en rekke nøkkeldokumentasjon fra helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Det er informasjon som gjelder oversikt over ansatte, ansattes kompetanse, ansattes skoletilknytning, verktøy for kartlegging av psykisk helse, årshjul m.m. I tillegg har vi benyttet data fra ssb.no/kostra og Helsedirektoratet. Det hefter noe usikkerhet ved de statistiske dataene.. - Skolehelsetjenesten forebyggende psykososialt arbeid - 11

12 3 Informasjon om og dialog med brukere og samhandling med andre tjenester 3.1 Revisjonskriterier Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester ( 3-1). For å oppfylle 3-1 skal kommunen tilby skolehelsetjeneste og helsestasjonstjeneste (Helse- og omsorgstjenesteloven)(helse- og sosialdepartementet, 2012)(Helse- og sosialdepartementet, 2012)(Helse- og sosialdepartementet, 2012)(Helse- og sosialdepartementet, 2012). Helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal ha rutiner for samarbeid med bl.a. fastlegene og andre kommunale tjenester ( 2-1 i Forskrift om helsestasjon- og skolehelsetjenesten). Skolehelsetjenesten skal bidra til å gi kommunens oversikt over helsetilstanden og de faktorer som kan virke inn på helsen til barn og ungdom, ( 2-2 i Forskrift til helsestasjon- og skolehelsetjenesten). Det er disse bestemmelsene vi har belyst i denne problemstillingen: - Skolehelsetjenesten skal bidra til kommunens oversikt over helsetilstanden og de faktorene som kan virke inn på dette; o ved å jobbe på individ-, gruppe-, og systemnivå, for å identifisere og følge opp barn og unges psykiske helse. - Skolehelsetjenesten skal samarbeide med andre tjenester for barn og unge Hva disse bestemmelsene konkret innebærer vil vi utdype etter hvert som vi utdyper skolehelsetjenestens praksis for dette i neste avsnitt. 3.2 Data Skolehelsetjenesten skal bidra til kommunens oversikt over helsetilstanden og de faktorene som kan virke inn på dette. Vi har fulgt opp dette ved å se på hvordan skolehelsetjenesten skaffer seg informasjon og systematiserer denne. Før vi presenterer data om hva skolehelsetjenesten gjør, er det naturlig å presentere et utfordringsbilde, slik det kommer fram i Ungdata-undersøkelsen: - Skolehelsetjenesten forebyggende psykososialt arbeid - 12

13 Figur 1. Svar på like indikatorer som er relatert til psykisk helse. Elever på ungdomsskole og videregående skole i Melhus og landet Depressivt stemninsleie Plaget av ensomhet Fornøyd med utseendet Fornøyd med helsa Videregående skole Landet Ungdomsskole Landet Videregående skole Melhus Ungdomsskole Melhus Kilde: ungdata.no Ungdata.no er en landsomfattende undersøkelse blant ungdomsskoleelever og elever i videregående skole. Undersøkelsen ble sist gjennomført i Melhus i Noen av spørsmålene er relatert t psykisk helse. Vi ser at elevene i skolene i Melhus svarer mer positivt enn landsgjennomsnittet på alle spørsmålene. I oppstartsmøtet ga de som var tilstede uttrykk for at det er betydelige utfordringer innen psykisk helse blant barn og unge. De pekte på symptomer knyttet til: o Økt atferdsproblematikk, o Vondt i mage og hode, barn og unge som er lei seg, som kan være indikatorer på økte krav til stressmestring og forventninger o Utfordringer for barn i delte familier er også i ferd med å tre mer fram o Rus, psykiatri, vold og overgrep i barnas nære relasjoner (ikke nødvendigvis økt, men økt oppmerksomhet) Alle peker på sosiale medier, som kan se ut til å være en drivkraft til frustrasjoner og plager. Barn og unge ser ut til å føle på et sterkere forventningspress enn tidligere, forventninger om å være «vellykket» på mange områder i livet. Samtidig pekte informantene på tendensen til at normalitetsbegrepet innsnevres. Det som tidligere har blitt sett på som normal sykdom og normale stemningssvingninger er blitt mer sykeliggjort. - Skolehelsetjenesten forebyggende psykososialt arbeid - 13

14 Et annet fenomen som nevnes, er det å bo i delte familier og nye familier. Det skilles mellom psykiske plager og psykiske lidelser. Det er det første som framstår som et økende problem, og som kjennetegnes av nedstemthet, bekymringer og depressivt stemningsleie Ordinære undersøkelser/samtaler Skolehelsetjenesten skal, gjennom bestemmelser i lov og forskrift, tilby undersøkelser og vaksiner til barn og unge, noe som skjer etter et eget program utover førskole- og skolealder. Dette er også viktige anledninger for å få informasjon om den psykiske helsen. Skolehelsetjenesten kan ofte identifisere mulige utfordringer knyttet til psykisk helse i forbindelse vaksinasjoner og måling og veiing. Skolehelsetjenestens kartlegging og identifisering av helsetilstanden til barn og unge kan illustreres i tabell 1. Det er satt av kryss for om de ulike undersøkelsene direkte eller indirekte tar opp psykisk helse. Informasjonen er hentet fra skolehelsetjenestens årshjul på ulike trinn (vedlegg 2). - Skolehelsetjenesten forebyggende psykososialt arbeid - 14

15 Tabell 1. Skolehelsetjenestens kartlegginger og undersøkelser på de ulike trinnene Trinn Type undersøkelse Psykisk helse Førskole Førskoleuke rebus X 1. trinn Bli kjent X 2. trinn Vaksiner (X) 3. trinn 5. trinn Foreldremøte, måling, veiing, trøbbel Undervisning i grupper, foreldremøte X X 6. trinn Vaksiner (X) 7. trinn Vaksiner (inkl. HPV), (X) 8. trinn 9. trinn Bli-kjent-runde, foreldremøte, helseopplysningsskjema, undervisning, måling, veiing Psykisk helse i skole Helseopplysning i klassene, Psykisk helse i skole X X Helseopplysning i klassene, 10. trinn Psykisk helse i skole Kilde: Helsestasjons- og skolehelsetjenesten: Årshjul for ulike trinn. X Kryss med klamme rundt er indirekte psykisk helserelatert. Som vi ser av tabellen er skolehelsetjenesten inne med konkrete program på nesten hvert eneste trinn. De har dessuten informasjonsrunde etter skolestart på alle trinn, også 4. trinn. Arbeidet med å bli kjent med barnet, og identifisere eventuelle utfordringer, starter med førskoleundersøkelsen. Det er en gruppeundersøkelse, som bl.a. er lagt opp med et rebusløp, der det er poster som inneholder spørsmål som vedrører barns helse. Gjennom dette rebusløpet kan de få avdekket f.eks. vold og overgrep. Der det er mistanke tas barna inn til samtaler, sammen med foreldre. Med nye retningslinjer for skolehelsetjenesten vil det bli innført en ny førskoleundersøkelse. Det er en individuell samtale. Det kan bli utfordrende å videreføre rebusløpet, tidsmessig, da begge deler vil være tidkrevende. I det nye forslaget skal både lege og helsesøster ha en samtale med barn og foreldre i skoletida. Samtalen retter seg mot barnet, som skal fortelle om seg selv, familie og venner. Så fortsetter de med samtale med bare foreldrene etterpå. Fungerende leder mener at den nye undersøkelsen er bedre enn - Skolehelsetjenesten forebyggende psykososialt arbeid - 15

16 gruppeundersøkelsen, men at de også utfyller hverandre, og at det beste hadde vært om de kunne gjennomføre begge. I forbindelse med vaksineringen i 2. klasse kan det også bli avdekket utfordringer knyttet til psykisk helse. De ser på adferd, reaksjoner på vaksiner og telefoner fra foreldre, som kan være engstelser som kan være indikatorer på at det kan være utfordringer psykisk. Skolehelsetjenesten følger litt ekstra med i slike tilfeller, og tar ofte en ekstra kontakt med foreldrene (barnet). I 3. klasse er opplegget en film Trøbbel. Filmen handler om ulike trøbbel som kan være rundt et barn, som vold, overgrep, rus, psykiatri. Barnet skal på bakgrunn av filmen tegne «sitt trøbbel». Der kan det også avdekkes ting. Foreldrene får informasjon, men ikke om når det skal skje. Der det avdekkes noe, inviteres foreldrene til samtale. Skolehelsetjenesten tilbyr barn og unge å delta i spesielle grupper, som PIS-gruppe 1 og depresjonsmestringsgruppe (DU). Ifølge ansatte i skolehelsetjenesten og ved skolene, er det sider ved samlivsbrudd som barna og de unge bærer med seg. PIS-gruppene skal være støtte i slike tilfeller Samtaler på initiativ fra barn, unge og foreldre Skolehelsetjenesten skal være et lavterskeltilbud. De skal være tilgjengelige for barn og unge uten at de trenger bestille time. I mye av tiden som skolehelsetjenesten er tilstede på skolene, så er de tilgjengelige for elever som kommer «på døra» og vil snakke med helsesøster. De minste barna kommer gjerne sammen med en lærer, etter henvendelse fra foreldre. De helsesøstrene vi snakket med var alle opptatt av å være synlig blant personalet og elevene på skolen. De bærer et rosa navneskilt som synliggjør at de er helsesøster. Flere av de vi snakket med fortalte at de gjerne starter dagen på personalrommet på skolen, når lærere og annet personal kommer på jobb. På den måten blir personalet gjort oppmerksom på eventuelle saker, eller elever som kan ha behov for samtale med helsesøster. I intervjuene kom det fram at i småtrinnene, og til dels i mellomtrinnet, er det nokså lik fordeling av jenter og gutter som oppsøker helsesøster, men at dette endrer seg oppover i trinnene og i videregående skole. Da 1 Program for implementering av samtalegrupper for skilsmissebarn - Skolehelsetjenesten forebyggende psykososialt arbeid - 16

17 er det nesten bare jenter som oppsøker skolehelsetjenesten. Det er en endring, ved at gutter i litt høyere grad oppsøker også tjenesten. I Ungdata.no framgår det at opplevelsen av depressive symptomer er langt større blant jenter enn gutter (landsbasis) Har skolehelsetjenesten verktøy for å identifisere utfordringer i den psykiske helsen til det enkelte barn/unge For å skaffe seg informasjon om det generelle bildet på den psykiske helsen i barne- og ungdomsbefolkningen, bruker ansatte i skolehelsetjenesten resultatene fra elevundersøkelsen og Ungdata. Skolehelsetjenesten bruker Visma HR Pro, som er et verktøy for å registrere antall konsultasjoner i kommunehelsetjenesten, og helsestasjons- og skolehelsetjenesten. De har brukt programmet i mange år, men det er nå de har satt av en ressurs til å følge opp programmet og veilede ansatte i bruken av det. Målet er å få mer presise oversikter. Programmet genererer statistikk og oversikter over type konsultasjoner; psykisk helse osv. Programmet er ikke optimalt, og det ligger flere kilder til feil i måten det rapporteres på. Det er f.eks. lagt opp slik at de må krysse av for grunn til konsultasjon med en gang, og det er ikke mulig å krysse av for flere typer henvendelser. Data fra dette programmet er viktig i forbindelse med planarbeidet rundt ny folkehelseplan, som er under utarbeiding Samhandling med andre tjenester for barn og unge Forskriften for helsestasjons- og skolehelsetjenesten legger føringer på helsestasjons- og skolehelsetjenesten når det gjelder samarbeid med andre kommunale tjenester. I merknadene til forskriften kommer det klart fram at miljøarbeid er en viktig oppgave for skolehelsetjenesten. For at skolens ansatte skal kunne bidra effektivt i denne sammenhengen er det av avgjørende betydning at det miljøretta arbeidet foregår ved skolene. Ansatte i skolehelsetjenesten deltar i forskjellige samarbeidsfora sammen med andre tjenester for barn og unge. De deltar fast i forebyggende team ved skolene, som har møter mer eller mindre fast hver måned. Forebyggende team består av representanter fra barnevern, PPT, psykisk helse, og helsesøster, sammen med representanter fra skole. I teamet tar man opp aktuelle saker, som kan berøre både enkeltelever eller mer generelt om skolemiljø. Det er rektor ved den aktuelle skolen som koordinerer og kaller inn til møtene. Etter initiativ fra tjenester ved Familie og forebygging, er forebyggende team i endring: Forslaget til endring innebærer: Ett team på hver skole, i alt 11 team - Skolehelsetjenesten forebyggende psykososialt arbeid - 17

18 Hvert forebyggende team ledes av en fra Familie og forebygging, og ikke rektor, som i dag (men bør ha skolefaglig kompetanse) Alle tjenester og skolen kan melde inn saker til tverrfaglig drøfting i teamet Funksjonssirkelen 2 benyttes som drøftingsmodell i forebyggende team Ett team for aldersgruppen 6 16 år (d.v.s. alle hjelpetjenestene, skolehelsetjenesten og skolene deltar i alle team psykisk helsetjeneste deltar også i barneskole, ikke bare ungdomsskole som i dag) Det er mye som det må bli enighet om før teamet kommer i gang med denne organiseringen, ifølge de vi intervjuet. Tverrfaglig team er en overbygning, der lederne for de ulike tjenestene deltar. Det innebærer at de har økonomisk mandat. Det er ofte behov for samordnet innsats siden mange av barna har sammensatte behov. 3.3 Revisors vurdering Innledningsvis, i kapittel 3.2, har vi presentert utfordringer i barne- og ungdomsbefolkningen, som gir utslag i økning i henvendelser til skolehelsetjenesten p.g.a. psykiske plager. Dette trenger ikke bare være en trend i Melhus, men en økende tendens i hele samfunnet. Det gjør ikke kravene til Melhus kommunes mindre; de må møte utfordringene for kommunens barn og unge på en god måte. Skolehelsetjenesten skal, gjennom bestemmelser i lov og forskrift, tilby informasjon, kartlegginger og vaksiner til barn og unge, noe som skjer etter et eget program utover førskoleog skolealder. Revisor mener at skolehelsetjenesten jobber systematisk å avdekke eventuelle psykiske plager og lidelser hos barn og unge gjennom hele skoleløpet. Revisor merker seg at skolehelsetjenesten vil gå over til ny, og etter deres vurdering bedre kartlegging av barn i førskolealder. De ansatte i skolehelsetjenesten mener det er en veldig bra kartlegging, men de er også litt bekymret for at noe går tapt hvis de slutter å bruke den de har nå (rebusløp). Revisor mener at det er viktig å ha oppmerksomhet på at overgangen ikke svekker kartleggingen av barna i denne alderen. Etter hva revisor kan se, er de ansatte i skolehelsetjenesten også oppmerksomme på signaler på psykiske plager når de gjennomfører de ordinære vaksinasjonene, målingene og veiingene. 2 Kartleggingsverktøy, utviklet innen rusomsorgen - Skolehelsetjenesten forebyggende psykososialt arbeid - 18

19 Skolehelsetjenesten skal være et lavterskeltilbud. De skal være tilgjengelige for barn og unge uten at de trenger å bestille time. Etter hva revisor kan se, legger skolehelsetjenesten mye vekt på å være et slikt lavterskeltilbud. Vi har inntrykk av at de ansatte forsøker å være synlige både blant elevene og personalet ved skolen. Mye av tiden de er tilstede ved skolen går med til individuelle samtaler, uten at revisor har data som kvantifiserer tilbud og behov. Revisor registrerer at det er langt flere jenter som oppsøker helsesøster, enn gutter, og at denne forskjellen øker med alderen. Det er viktig å være oppmerksom på gutters psykiske helse, og om deres terskel for å oppsøke helsesøster er høyere enn for jentene. Skolehelsetjenesten ivaretar oppgaven sin med å identifisere utfordringer i den psykiske helsen hos barn og unge. Skolehelsetjenesten har verktøy for å identifisere utfordringer i den psykiske helsen til det enkelte barn/unge. Skolehelsetjenesten har dessuten verktøy for å gi kommuneledelsen systematisk informasjon om den psykososiale helsen til barn og unge i kommunen. Likevel vil revisor påpeke at de har hatt svakheter i bruken. Skolehelsetjenesten ser ut til å ha tatt tak i dette, ved å definere en ressursperson på det på programmet. Forskriften for helsestasjons- og skolehelsetjenesten legger føringer på helsestasjons- og skolehelsetjenesten når det gjelder samarbeid med andre kommunale tjenester. Ansatte i skolehelsetjenesten deltar i en rekke tverrfaglige samarbeidsorgan, og vi vil spesielt trekke fram forebyggende team. Forebyggende team er under endring, med mål om at det skal fungere bedre som et team for hver skole, ikke bare et møteforum, slik det kan virke i dag. - Skolehelsetjenesten forebyggende psykososialt arbeid - 19

20 4 Kompetanse i forebyggende psykisk helsearbeid I dette kapitlet går vi nærmere inn på kompetansen ved skolehelsetjenesten, i tillegg til om de har tilgang på nødvendig kompetanse i andre tjenester. Vi ser også på om kompetansen er hensiktsmessig organisert, og om de har tilstrekkelige system. 4.1 Revisjonskriterier For å løse tjenestene kommunen er forpliktet til i 3-1 i helse- og omsorgstjenesteloven, skal kommunen sørge for blant annet disse deltjenestene: allmennlegetjeneste, herunder fastlegeordning, helsesøstertjeneste, jordmortjeneste og fysioterapitjeneste. I Veileder til helsestasjon og skolehelsetjeneste utdypes kompetansekravene, og her framgår bl.a.: Grunnbemanning i det forebyggende og helsefremmende arbeid for barn og unge 0-20 år må være helsesøster, lege, jordmor og fysioterapeut. Forskriften påpeker at det skal være en hensiktsmessig arbeidsdeling mellom personell knyttet til helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Veilederen sier videre at helsesøster, som er en videreutdanning i helsefremmende og forebyggende arbeid for barn og unge, vil ha en sentral rolle i helsestasjon og skolehelsetjenesten. Helsesøster vil være den som alle brukerne møter, og som trekker inn kompetansegrupper i helsestasjonen og skolehelsetjenesten. Det står videre i veilederen at helsefremmende og forebyggende arbeid forutsetter stor grad av tverrfaglighet både når det gjelder utdanningsbakgrunn og praktisk erfaring. I regjeringens strategiplan for barn og unges psykiske helse fremheves rekruttering av personell med kompetanse på psykisk helse som et tiltak for å tilpasse tjenesten til dagens behov. Videre står det at ansatte må gis mulighet til å utvikle sin kompetanse på ulike aldersgrupper og fagområder innen forebyggingsfeltet slik at kommunen samlet sett har nødvendig kompetanse til å yte god kvalitativ tjeneste til hele aldersgruppen 0 20 år. I denne problemstillingen vil vi følge opp dette: - Skolehelsetjenesten skal selv ha nødvendig kompetanse, utfra dagens behov for kompetanse inn psykisk helsearbeid - Skolehelsetjenesten skal tilgang på nødvendig (tverrfaglig) kompetanse utfra dagens behov - Ansatte i skolehelsetjenesten må ha mulighet til å utvikle sin kompetanse på alle aldersgrupper og fagområder innen forebyggingsfeltet - Ansatte i skolehelsetjenesten skal ha tilgang på styrende dokumenter (internkontrollsystem) - Skolehelsetjenesten forebyggende psykososialt arbeid - 20

21 4.2 Data I dette kapitlet presenterer vi data fra intervju med ledelse og ansatte i skolehelsetjenesten, psykisk helsetjeneste og skolene Skolehelsetjenesten skal selv ha nødvendig kompetanse, utfra dagens behov Grunnkompetansen til alle ansatte i skolehelsetjenesten er sykepleierutdanning (Bachelor) og videreutdanning som helsesøster (60 studiepoeng). Utdanningen som helsesøster er en utdanning i folkehelse, samt i å kartlegge, planlegge, iverksette og evaluere helsefremmende og sykdomsforebyggende tiltak. Arbeidet er for og i samarbeid med barn, ungdom og deres foreldre, andre kommunale tjenester, helseforetak og frivillige organisasjoner 3. Nedenfor viser vi en figur som framstiller tall for ulike stillingsårsverk/yrkesårsverk i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. 3 NTNU.no - Skolehelsetjenesten forebyggende psykososialt arbeid - 21

22 Figur 2. Årsverk i ulike stillinger/yrker i helsestasjons- og skolehelsetjenesten 4. Melhus og sammenlignbare kommuner Adm.årsverk/ledere,60,60 1,00 0,00,40 Hjelpepersonell,50,30 0,00 0,00 1,40 Annet fagpersonell 0,00 0,00 0,00,10 1,90 Psykolog/spesialist i psykisk helse/psykiatrisk sykepleier 0,00,20 1,00 0,00 0,00 Helsesøstre 2,60 5,34 5,20 7,00 9,65 Jordmødre,70,70 1,80 1,00,40 Fysioterapauter,28,50 0,00 0,00,20 Lege,35,29,37 0,00,30,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 Skaun Orkdal Melhus Malvik Klæbu Kilde: Helsedirektoratet Vi ser at Melhus har høyest antall helsesøsterårsverk. Melhus og Orkdal er de eneste kommunene med psykolog-/psykiatriressurs i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. I den perioden denne forvaltningsrevisjonen har pågått har det vært 8 5 ansatte i ulike stillingsstørrelser i skolehelsetjenesten, inklusive vikarer. Revisor har fått tilsendt oversikt over kompetansen, utover helsesøsterutdanningen, til de ansatte i skolehelsetjenesten i Melhus kommune. I oversikten nedenfor viser vi hvilken kompetanse som finnes der, og som er direkte, eller indirekte relatert til psykisk helsearbeid. Psykisk helsearbeid o 2 ansatte har videreutdanning 4 Stillingene kan høre til andre tjenester, men har funksjon inn mot helsestasjons- og skolehelsetjenesten. 5 Korrigert opplysning i høringsuttalelse se kapittel - Skolehelsetjenesten forebyggende psykososialt arbeid - 22

23 Kommunikasjon med barn/unge og foreldre i vanskelige livssituasjoner o 1 ansatt har videreutdanning Kognitiv terapi o 1 ansatt har videreutdanning Familieterapi o 1 har videreutdanning (i intervju kom det fram at det er to som har videreutdanning i familieterapi). Sexologi o 1 har videreutdanning Overvekt hos barn og unge o 1 har videreutdanning På listen vi har fått oversendt er det fire av helsesøstrene som har videreutdanning relatert til psykisk helse, to av disse har flere videreutdanninger. På oversikten vi har fått oversendt går det også fram en rekke kurs som er relevante for arbeid med psykisk helse: Primærhelsetjenestens møte med seksuelle overgrep, Psykisk og sosial omsorg ved ulykker og katastrofer, Empatisk kommunikasjon, depresjonsmestringskurs (DUkurs) for ungdom, Barn og ungdom som pårørende, PIS-gruppe (samtalegrupper for barn i delte familier), Førstehjelp i selvmordsfare, Empatisk kommunikasjon. Fire helsesøstre har etterutdanningskurs innen psykisk helse, slik det framgår av oversikten. Fungerende leder ved helsestasjons- og skolehelsetjenesten gir uttrykk for at kompetansen er god ved skolehelsetjenesten. De ansatte har i varierende grad erfaring, og noen av de ansatte har nylig avsluttet utdanningen og har således kort tid i praksis. Leder understreker at kompetansen på ingen måte er mangelfull. Hun mener likevel at kompetansen ikke utnyttes fullt ut. De har to familieterapeuter som kunne vært brukt bedre, enten direkte som foreldreveiledere, eller som veiledere overfor de andre helsesøstrene. Skolehelsetjenesten er også i ferd med å opparbeide seg kompetanse i sexologi. Også den kompetansen må utnyttes best mulig. De ansatte vi intervjuet syntes også at kompetansen ved skolehelsetjenesten var god. De ga samtidig uttrykk for at det er lett å få kompetanseheving dersom de ønsker og ser behov for det. - Skolehelsetjenesten forebyggende psykososialt arbeid - 23

24 Ifølge fungerende leder kan de stå overfor en situasjon der det kan bli vanskeligere å rekruttere helsesøstre. De merker det først og fremst ved at det er færre søkere på stillinger. Likevel har de rekruttert god kompetanse i de stillingene de har lyst ut hittil. Selv om kompetansen er tilfredsstillende, måtte fungerende leder medgi at kompetansearbeidet ikke er satt godt nok i system. De har ikke en ny og oppdatert kompetanseplan. Dette har de satt i gang et arbeid på, og en ansatt jobber for tiden med en plan for hvordan skolehelsetjenesten kan organisere kompetansen og arbeidet sitt på best mulig måte. I det siste har helsestasjons- og skolehelsetjenesten rendyrket hovedtjenestene sine. De ansatte i skolehelsetjenesten jobber bare i skolehelsetjenesten. Dette har resultert i bedre utnytting av kompetansen, noe samarbeidspartnere i skolene og i psykisk helsetjenesten bekrefter. Likevel er det en utfordring at de ansatte i skolehelsetjenesten stort sett jobber alene ute i skolene, og har lite kontakt med hverandre utenom de faste møtene i familie og forebygging, helsestasjons- og skolehelsetjenesten og bare skolehelsetjenesten. Det er forholdsvis nytt at de ansatte i skolehelsetjenesten har møter alene Skolehelsetjenesten skal tilgang på nødvendig (tverrfaglig) kompetanse utfra dagens behov Helsestasjons- og skolehelsetjenesten er organisert som en av flere tjenester under virksomhet for familie og forebygging. Virksomheten omfatter barnevern, PP-tjeneste, helsesøstertjeneste, familiesenter, psykisk helsetjeneste, rus- og tiltakstjeneste og NAV(kommune). Dette er viktige tjenester for skolehelsetjenesten å samarbeide med rundt psykisk helse. Disse tjenestene deltar sammen med skolehelsetjenesten i flere samarbeidsfora; først og fremst, forebyggende team, tverrfaglig team (ledere) og ansvarsgrupper. De ovennevnte tjenestene er i større eller mindre grad representert i ulike team, sammen med helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Dette er viktige samarbeidsorgan for utveksling og bruk av hverandres kompetanse. Skolehelsetjenesten har mye toveis samarbeid med tjenestene ved familie og forebygging, og særlig psykisk helsetjeneste når det gjelder psykisk helse. Skolehelsetjenesten får veiledning fra psykologer og psykiatrisk sykepleiere. Flere av de vi intervjuet ga uttrykk for at Melhus er en fin kommune når det gjelder å dra veksler på kompetanse som skolehelsetjenesten ikke har selv. Samtidig som kommunen er så stor at - Skolehelsetjenesten forebyggende psykososialt arbeid - 24

25 den har mye kompetanse på psykisk helse, så er den såpass liten og oversiktlig at det er lett å vite hvor kompetansen finnes. Ifølge de vi snakket med mangler kommunen likevel kompetanse på nyere lidelser som ME, skolevegring og mobberelatert fravær, som det er et økt behov for Internkontroll Melhus kommune bruker Extend Quality System (EQS), som er en helhetlig løsning for kvalitets- og virksomhetsstyring. Det er et kvalitetssystem hvor lov/regelverk, delegasjoner, maler, rutiner og prosedyrer skal finnes. Her skal også ulikt planverk være tilgjengelig, inklusive kompetanseutviklingsplan. Dessuten skal avvikssystemet være bygget inn her. Fungerende leder sier at skolehelsetjenesten mangler en del rutinebeskrivelser og prosedyrer i systemet EQS. Dette bekreftes av enkelte ansatte, som sier at internkontrollen har vært noe svak, og at det har manglet prosedyrer for en del arbeidsoppgaver. 4.3 Revisors vurdering Skolehelsetjenesten skal selv ha nødvendig kompetanse utfra dagens behov. Revisor har ikke informasjon om skolehelsetjenesten har nok kompetanse for å møte de behovene som til enhver tid oppstår. Etter revisors vurdering tilstreber skolehelsetjenesten å ha kompetanse på de feltene som representerer psykisk helse blant barn og unge. Vi har f.eks. sett at Melhus kommune har bedre tilgang på psykolog/psykiatrisk kompetanse i helsestasjons- og skolehelsetjenesten, enn de andre kommunene. Revisor registrerer at ansatte får tilslutning til å delta i kompetanseutviklende tiltak dersom de ønsker det. Revisor vil trekke fram at, selv om de ansatte ser ut til å ha tilgang på kompetanseutviklende tiltak, så har tjenesten forbedringspotensial på å sette kompetanseutviklingen i system. Det er et arbeid på gang med å utarbeide en kompetanseutviklingsplan. Skoletjenesten har, slik revisor ser det, utfordringer når det gjelder å nyttiggjøre seg av kompetansen. Det er flere som gir tilbakemelding om at de ikke får brukt kompetansen som ansatte innehar optimalt, utover helsesøsterutdanningen. Det gjelder foreldreveiledning, og den kompetansen som familieterapeutene har. Annen kompetanse, som depresjonsmestring og PIS-kompetansen ser ut til å bli utnyttet godt. - Skolehelsetjenesten forebyggende psykososialt arbeid - 25

26 Etter revisors vurdering har helsestasjons- og skolehelsetjenesten gjort riktige grep når de har definert de to tjenesteområdene tydeligere, og fordelt de ansatte. Dette synes ikke å være i strid med intensjonen om at skolehelsetjenesten skal være en integrert del av helsestasjonsvirksomheten. Vi var i kapittel 3 inne på skolehelsetjenestens samarbeid med andre tjenester for barn og unge. Etter revisors vurdering drar skolehelsetjenesten veksler på kompetansen i de andre tjenestene for barn og unge, og spesielt har skolehelsetjenesten nytte av kompetansen ved psykisk helsetjeneste. I helsestasjon for ungdom er, i tillegg til psykisk helsetjeneste, helsestasjonslegen, fysioterapeut og ungdomsteamet tilgjengelig for de unge, noe som styrker tilgjengeligheten på kompetanse som helsesøster ikke har. Kvalitetssystemet og internkontrollen kan bli bedre, ved at prosedyrer og andre bestemmelser blir gjort lett tilgjengelig for alle ansatte. - Skolehelsetjenesten forebyggende psykososialt arbeid - 26

27 5 Kapasitet I dette kapitlet ser vi på skolehelsetjenestens kapasitet. 5.1 Revisjonskriterier Helsestasjons- og skolehelsetjenestens tilbud til barn og ungdom 0-20 år skal omfatte: - helseundersøkelser og rådgivning med oppfølging/henvisning ved behov - forebyggende psykososialt arbeid - opplysningsvirksomhet og veiledning individuelt og i grupper - samarbeid med skole om tiltak som fremmer godt psykososialt og fysisk lærings- og arbeidsmiljø for elever - bistand og undervisning i gruppe/klasse/foreldremøter i den utstrekning skolen ønsker det - samarbeid om habilitering av barn og ungdom med spesielle behov, herunder kronisk syke og funksjonshemmede - informasjon om og tilbud om Barnevaksinasjonsprogrammet I veilederen understrekes det at skolehelsetjenesten skal være et lavterskeltilbud, og at tilgjengelighet er viktig. Barn og unge skal slippe å avtale time på forhånd for å komme i kontakt med skolehelsetjenesten. I denne problemstillingen har vi vurdert skolehelsetjenestens praksis ut fra at den skal: - Organisere sine tjenester til å ha kapasitet på områdene ovenfor 5.2 Data Nedenfor presenterer vi en figur som framstiller antall årsverk fordelt på ulike deltjenester i helsestasjons- og skolehelsetjenesten i Melhus og sammenlignbare kommuner i Sør- Trøndelag. - Skolehelsetjenesten forebyggende psykososialt arbeid - 27

28 Figur 3. Antall årsverk i ulike deltjenester i helsestasjons- og skolehelsetjenesten 6. Melhus og sammenlignbare kommuner. Total 4,00 6,20 7,77 10,69 16,02 Helsestasjon for ungdom,18,30,27,20 0,00 Skolehelsetjenesten videregående skole 0,00,80,85,20 0,00 Skolehelsetjenesten ungdomsskole 1,00 1,60 1,25,60,40 Skolehelsetjenesten barneskole 2,50 2,60 3,30 1,30,75 Helsestasjon 0-5 år 3,29 4,59 2,90 2,45 8,55 Barsel- og svangerskapsomsorg,80,80 1,80 1,00,40,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00 16,00 18,00 20,00 Skaun Orkdal Melhus Malvik Klæbu Kilde: Helsedirektoratet Vi ser at Melhus har flest antall årsverk som er tilgjengelig for tjenester innen helsestasjonsog skolehelsetjeneste. I denne oversikten har Melhus kommune 5,4 årsverk tilgjengelig for skolehelsetjeneste. I tillegg har de 0,27 årsverk tilgjengelig i helsestasjon for ungdom. Orkdal, som er en mindre kommune i antall innbyggere, har 5 årsverk tilgjengelig i skolehelsetjenesten, og 0,30 årsverk i helsestasjon for ungdom. Melhus har flere årsverk knyttet til barsel- og svangerskapsomsorg og helsestasjon 0-5 år. I vedlegg 2 legger vi fram noen nøkkeltall for helsestasjons- og skolehelsetjenesten, som er hentet fra KOSTRA. 6 Årsverkene kan ha ansettelsesforholdet i andre tjenester i kommunen, enn helsestasjons- og skolehelsetjenesten, men har oppgaver rettet mot tjenestene innen helsestasjon og skolehelsetjenesten. - Skolehelsetjenesten forebyggende psykososialt arbeid - 28

29 Det første vi presenterer er utgifter som kommunene har til helsestasjons- og skolehelsetjeneste. Vi ser at Melhus, i likhet med Malvik og Orkdal, bruker omtrent ¾ av de totale netto driftsutgiftene pr. innbygger til helsestasjons- og skolehelsetjeneste for aldersgruppen 0-5 år. For Klæbu og Skaun er andelen som går til aldersgruppen 0-5 noe lavere. Videre ser vi at andelen barn som har fullført helseundersøkelse innen utgangen av 1. skoletrinn har gått ned i årene , fra 90 % - om lag 75 %. Andelen som har fullført slik undersøkelse har vært på et lavere nivå i Melhus, disse årene, enn i de andre sammenlignbare kommunene. Det er ikke publisert tall for åpningstider ved helsestasjonen for ungdom for I en epost fra SSB 7 ble det gitt tilbakemelding om at de har sluttet med å publisere tall for helsestasjon for ungdom, fordi tallene har hatt store feilkilder. I årene hadde Melhus 2 timer åpningstid pr. uke, det samme som Skaun og Malvik. For Melhus utgjør det et lavere timetall pr. ungdom år, enn for de andre kommunene. I oppstartsmøtet ga de tilbakemelding om at Melhus kommune ligger litt under normtallene for landet når det gjelder ressurs til helsesøster pr. elev. Kommunen har fått øremerkede midler fra helsedirektoratet etter regjeringens bevilgninger fra Disse gis kun for ett år i gangen. På de små skolene er helsesøster tilstede 1 gang pr uke, tilsvarende ca. 20% stilling. På større skoler er det satt inn 50% stilling. Hver helsesøster dekker flere skoler, og er tilstede fra 1 2,5 dag på hver skole, avhengig av skolestørrelse. De har faste dager på skolene. Alle som revisor intervjuet ga uttrykk for at helsesøsters tid til å være tilgjengelig for barn og unge, samtidig som hun skal være tilgjengelig for skolens ledelse og personal, og elevgruppen som helhet, ser ut til å være veldig knapp. Dette var tilbakemeldinger fra ansatte i skolehelsetjenesten selv, og fra skoleledelsen og andre samarbeidspartnere. I tillegg til skolehelsetjenestens eget årshjul, inngår helsesøster i skolenes årshjul. Selv om det skulle gi bedre forutsigbarhet, opplever både de ansatte i skolehelsetjenesten og ansatte ved skolene, at skolehelsetjenesten ikke får gjort nok forebyggende arbeid. Det er mye «brannslukking», slik det blir sagt av enkelte. Helsesøstrene er opptatt av å ha «åpen dør», og 7 Statistisk sentralbyrå - Skolehelsetjenesten forebyggende psykososialt arbeid - 29

30 være lett tilgjengelig for elevene. Det skjer på litt forskjellige måter. Enkelte har en plakat med tidspunkt på små lapper som elevene kan trekke et tidspunkt fra. Da vet helsesøster at det kommer en elev til det tidspunktet. Dersom det oppstår et møte for helsesøster, trekker hun selv et tidspunkt. Andre helsesøstre foretrekker at elevene sender melding på SMS eller e- post. De vi intervjuet ga uttrykk for at pågangen fra elever i hovedsak gjelder samtaler som er relatert til psykisk uhelse. De minste elevene (1. ca. 5. trinn) kommer som regel som følge av dialog mellom lærer og hjem, og de kommer som oftest i følge med en lærer. I Forskriften for helsestasjons- og helsestasjonstjeneste heter det at miljøarbeidet ved skolen er en viktig tverrfaglig oppgave, og for at skolehelsetjenesten skal kunne bidra effektivt i denne sammenheng, er det avgjørende at skolehelsetjenestens bidrag i det miljørettede arbeidet foregår ved skolen. Det individrettede arbeidet kan imidlertid foregå på en helsestasjon utenfor skolen, dersom en slik ordning etter en konkret vurdering ivaretar tilgjengeligheten for elevene. De ansatte ved skolehelsetjenesten tilbringer tiden sin i all hovedsak på skolene. Både det forebyggende arbeidet, sammen med skolens ansatte og hjelpetjenester, forgår i all hovedsak på skolene. Melhus kommune har helsestasjon for ungdom, som har åpent et par timer i uka. Mange ungdommer går også dit (gjerne de samme som kommer til helsesøster på skolen). Helsestasjon for ungdom er spesielt viktig for de ungdommene som går på folkehøyskole i kommunen. Flere av de vi intervjuet så et behov for at skolehelsetjenesten organiserer arbeidet sitt på andre måter. En av de ansatte jobber med et prosjekt på nettopp dette. Målet er å dreie arbeidet fra brannslukning og bruk av mye tid på det som ble anslått til å være 20 % av elevene, til å jobbe med hele gruppen. Både fra skoleledere og ansatte i skolehelsetjenestens side ble det uttrykt at det er en del gjengangere som kommer til helsesøster for å prate. Det er en utfordring at de ikke får disse elevene videre i systemet. Grunnen er at det er lange ventelister hos psykisk helsetjeneste, som både er en tjeneste de kan henvise til og en lavterskeltjeneste. Vi har tidligere sett at skolehelsetjenesten ikke får utnyttet kompetansen sin godt nok, blant annet fordi de jobber så isolert ved hver skole. 5.3 Revisors vurdering Melhus, som den største av kommunene vi har sammenlignet, har flest årsverk totalt, i helsestasjons- og skolehelsetjeneste. Det kan se ut til at kommunen har en fordeling av årsverk, som betyr relativt færre årsverk i skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom, enn Orkdal kommune. - Skolehelsetjenesten forebyggende psykososialt arbeid - 30

31 Nøkkeltall viser at Melhus ligger nokså likt, men litt lavere enn sammenlignbare kommuner når det gjelder utgifter til helsestasjons- og skolehelsetjeneste til innbyggere mellom 0 20 år. Omlag ¾ av utgiftene pr. innbygger 0-20 år går til barn mellom 0-5 år. Det er ikke så forskjellig fra Malvik og Orkdal. Etter revisors vurdering peker ikke Melhus seg spesielt ut, verken med lavere eller høyere tall enn de andre kommunene. Det kommer veldig klart fram av intervjuinformasjonen, både fra ansatte i skolehelsetjenestens side, skoleledelse og brukerrepresentanter, at det er stort press på skolehelsetjenestens tid. Skolehelsetjenesten skal både drive forbyggende arbeid i skolemiljøet og drive individuelt helsearbeid, på lavterskelnivå. Etter det revisor kan se, er det en tidsknapphet, der det kan se ut til at de individuelle konsultasjonene tar tid, på bekostning av det forebyggende miljøarbeidet. Vi har ikke nok informasjonsgrunnlag for å si om det går med mer tid på individuelle henvendelser enn hva det er behov for. Ved helsestasjons- og skolehelsetjenesten er det satt igang en gjennomgang av organisering og arbeidsprosesser. Foreløpig har det resultert i at ansatte har blitt tydelig fordelt på helsestasjonsvirksomhet (0-5) og skolehelsetjeneste. Etter revisors vurdering vil det i denne gjennomgangen være nødvendig å se på tiden som brukes på det individuelle arbeidet og arbeidet som er rettet mot større grupper og elevmiljøet, for å få en bedre balanse på disse oppgavene. - Skolehelsetjenesten forebyggende psykososialt arbeid - 31

32 6 Høring Et utkast til rapport har vært på høring hos rådmannen i perioden Vi har fått høringssvar i et brev datert (vedlegg 1). Rådmannen påpeker to faktafeil som vi har korrigert i den endelige versjonen. I den foreløpige versjonen av rapporten ble det i kapittel 4.2.1, andre avsnitt etter figur 2, oppgitt at tallet på ansatte i skolehelsetjenesten i perioden som revisjonen har funnet sted har vært 9. Det var basert på en oversikt som vi fikk oversendt fra helsestasjons- og skolehelsetjenesten. I høringssvaret ble det opplyst at tallet har vært 8. Revisor har tatt denne opplysningen til følge, og korrigert til 8. Endringen medfører ikke korrigeringer i vurderinger eller konklusjon. Den andre faktafeilen som rådmannen ønsker å få korrigert er i sjette avsnitt etter figur 3, i kapittel 5.2, der det i den foreløpige rapporten står: Samtidig har kommunen fått prosjektmidler fra fylkesmannen og anser at man er rimelig godt skodd. Opplysningen er hentet fra verifisert referat, men revisor tar til etterretning rådmannens påpekning om at dette er feil, og har i tråd med rådmannens forslag endret til: Kommunen har fått øremerkede midler fra helsedirektoratet etter regjeringens bevilgninger fra Disse gis kun for ett år i gangen. Det er ikke gjort endringer i vurderinger eller konklusjon som følge av denne korrigeringen. Rådmannen har også påpekt sammenligningen med omkringliggende kommuner, og savner at de også blir sammenlignet med nasjonale normtall for skolehelsetjenesten. Revisor merker seg denne påpekningen, men har ikke tilført ytterligere informasjon enn det som også stod i høringsutkastet: Melhus kommune ligger under normtallene, noe som kommer fram i sjette avsnitt etter figur 3 i kapittel 5.2 (intervjuinformasjon). Når det gjelder kommunene vi sammenligner med, så kommer det også fram i rapporten at Melhus er den største av disse. Vi har tatt utgangspunkt i KOSTRA, og KOSTRA-gruppe 7, hvor alle disse kommunene inngår. Rådmannens høringsuttalelse består for øvrig av utdyping av utfordringer, som ikke kommer i konflikt med revisors dokumentasjon og vurderinger. - Skolehelsetjenesten forebyggende psykososialt arbeid - 32

33 7 Konklusjoner og anbefalinger Kontrollutvalget i Melhus kommune bestilte i sak 30/16 en forvaltningsrevisjon av skolehelsetjenesten. Kontrollutvalget var spesielt opptatt av om skolehelsetjenesten driver tilfredsstillende forebyggende arbeid og oppfølging av psykisk helse. Revisor har fulgt opp kontrollutvalgets bestilling ved å belyse og vurdere hovedproblemstillingen: Driver skolehelsetjenesten tilfredsstillende forebyggende psykososialt arbeid for barn og unge? Generelt viser denne forvaltningsrevisjonen at skolehelsetjenesten gjør en stor innsats når det gjelder arbeid rettet mot psykisk helse for barn, unge og deres familier. Den viser likevel at skolehelsetjenesten har utfordringer med å balansere ressursbruken på å være tilgjengelig for individuell oppfølging og å drive forebyggende psykososialt arbeid rettet mot større grupper. Skolehelsetjenesten jobber systematisk med å identifisere og ha oversikt over den psykiske helsetilstanden blant barn og unge i Melhus kommune. De har tilgang på, og bruker anerkjente verktøy for å kartlegge og følge opp barn og unges psykiske helse. Revisor har merket seg at det en skjevhet i hvem som oppsøker skolehelsetjenestens lavterskeltilbud, og at jenter i langt større grad enn gutter søker hjelp hos helsesøster. Det kan være uheldig dersom skolehelsetjenesten ikke fanger opp utfordringer i den psykiske helsen hos gutter. Forebyggende team er et av de viktigste samarbeidsforaene som skolehelsetjenesten deltar i, sammen med andre tjenester. Revisor mener at gjennomgangen av teamet er viktig, og at det vil kunne styrke det forebyggende arbeidet, også med tanke på psykisk helse. De ansatte i skolehelsetjenesten har tilsammen bred og viktig kompetanse for å kunne møte barn og unges utfordringer når det gjelder psykisk helse. Skolehelsetjenesten har også tilgang på kompetanse utenfor, i de andre tjenestene innenfor virksomhet for familie og forebygging. Vi vil her spesielt trekke fram kompetansen som finnes ved psykisk helsetjeneste. Denne kompetansen er også noen ganger direkte tilgjengelig for ungdommer som benytter seg av helsestasjon for ungdom. Vår undersøkelse har vist at det er et potensiale i å utnytte kompetansen, som de ulike ansatte har tilegnet seg, på tvers av skolehelsetjenesten og skolene. - Skolehelsetjenesten forebyggende psykososialt arbeid - 33

34 Skolehelsetjenesten har ikke satt kompetanseutviklingsarbeidet tilstrekkelig i system, og det er dessuten svakheter i internkontrollsystemet. Prosedyrer og regelverk bør være synlig og lett tilgjengelig, slik at ansatte til enhver tid vet hva som gjelder av bestemmelser. Vi har tidligere vært inne på at skolehelsetjenesten har utfordringer med kapasiteten. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten gjennomgår arbeidsprosesser og organiseringen av disse. Revisor mener at det er fornuftig, og at de bør se på hvordan de kan få bedre balanse mellom det individuelt retta arbeidet og det forebyggende helsearbeidet i barne- og ungdomsmiljøet. 7.1 Anbefalinger Vi anbefaler rådmannen i Melhus kommune å: - Sikre kapasitet og arbeidsprosesser i skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom, for å gi nødvendig forebyggende tjenester innen psykisk helse - Sørge for at tjenestene rettes inn for å treffe de som trenger psykisk helsebistand, f.eks. både jenter og gutter - Sikre bedre utnytting av kompetansen innen psykisk helsearbeid i skolehelsetjenesten på tvers av skolene - Sette kompetanseutvikling i system, gjennom en plan for kompetanseutvikling og bedre tilrettelegging og bruk av kvalitetssystem - Skolehelsetjenesten forebyggende psykososialt arbeid - 34

35 Kilder Helse- og sosialdepartementet. (2003). Forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjeneste. Retrieved from Helse- og sosialdepartementet. (2012). Helse- og omsorgstjenesteloven. Retrieved from Helsedirektoratet. (2017). Nasjonal faglig retningslinje for det helsefremmende og forebyggende arbeidet i helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom. Retrieved from Sosial- og helsedirektoratet. (2003). Kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Veileder. Retrieved from og skolehelsetjeneste/kommunens-helsefremmende-og-forebyggende-arbeid-ihelsestasjons-og-skolehelsetjenesten.pdf - Skolehelsetjenesten forebyggende psykososialt arbeid - 35

36 Vedlegg 1 - Skolehelsetjenesten forebyggende psykososialt arbeid - 36

37 - Skolehelsetjenesten forebyggende psykososialt arbeid - 37

38 Vedlegg 2 - Skolehelsetjenesten forebyggende psykososialt arbeid - 38

39 - Skolehelsetjenesten forebyggende psykososialt arbeid - 39

40 - Skolehelsetjenesten forebyggende psykososialt arbeid - 40

41 Vedlegg 3 Tabell 1: Nøkkeltall for helsestasjons- og skolehelsetjenester Netto driftsutg til forebygging, helsestasjons- og skolehelsetj. pr. innb 0-5 å Netto driftsutg til forebygging, helsestasjons- og skolehelsetj. pr. innb 0-20 Andel barn som har fullført helseundersøkelse innen utgangen av 1. skoletrinn Åpningstid ved helsestasjon for ungdom. Sum timer per uke Åpningstid ved helsestasjon for ungdom per 1000 innbyggere år Melhus Orkdal Skaun Malvik ,1 1,1 1,1 2,6 2,6 2,6 2,8 2,7 2,6 1,3 1,2 1,3 KOSTRA-gruppe 7: Netto driftsutg til forebygging, helsestasjons- og skolehelsetj. pr. innb 0-5 år: 2014: : : Netto driftsutg til forebygging, helsestasjons- og skolehelsetj. pr. innb 0-20: 2014: : : Helse- og sosialdepartementet. (2003). Forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjeneste. Retrieved from Helse- og sosialdepartementet. (2012). Helse- og omsorgstjenesteloven. Retrieved from Helsedirektoratet. (2017). Nasjonal faglig retningslinje for det helsefremmende og forebyggende arbeidet i helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom. Retrieved from - Skolehelsetjenesten forebyggende psykososialt arbeid - 41

42 Sosial- og helsedirektoratet. (2003). Kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Veileder. Retrieved from og skolehelsetjeneste/kommunens-helsefremmende-og-forebyggende-arbeid-i-helsestasjons-ogskolehelsetjenesten.pdf Skolehelsetjenesten forebyggende psykososialt arbeid - 42

43 Postadresse: Sandenveien 5, 7300 Orkanger Hovedkontor: Statens hus, Orkanger Tlf