I - Humanbiologi. II Statistikk

Transkript

1 Ordinær eksamen, MEDSEM/ODSEM/ERNSEM1 høst 2008 Mandag 12. januar 2009 kl. 09:00-15:00 Bokmål Oppgavesettet består av 4 sider Viktige opplysninger: Alle oppgaver skal besvares. Hver av de fire delene (I-IV) må bestås og teller omtrent like mye hver. NB: Skriv helst med kulepenn, eventuelt med blyant. Rettinger i teksten gjøres med overstrykninger, ikke med viskelær eller retteblekk. Trykk så hardt at du får leselige kopier. Husk at du ikke legger ark for innføring ovenpå hverandre, da vil gjennomslaget gå gjennom flere ark, og det blir vanskelig å lese kopien. Hjelpemidler: Formelsamling, norsk rettskrivingsordbok og kalkulator. Trude Trude Lie bor på et mindre tettsted. Hun er 23 år, har 2 barn - Tim Cato på 4 år og Tine Charlotte på vel 2 år. Trude giftet seg med Tore da hun var 18 år gammel. Trude og Tore har vært separert i 6 måneder. Trude holder på å ta videregående skole som privatist og skal opp til eksamen i flere fag om ca. 2 måneder. Hun ønsker å utdanne seg som helsesekretær. Tore jobber som bilmekaniker. Begge barna går i den lokale barnehagen. Du er nyansatt helsestasjonslege. Du har nå fått brev fra det lokale barnevernet om utlevering av helseopplysninger om Tim Cato og Tine Charlotte. Brevet fra barnevernet er kortfattet og gir ingen informasjon om hvorfor disse opplysningene er ønsket. Ad omveier har du imidlertid fått høre at barnehagen har sendt bekymringsmelding til barnevernet. Barnehagen skal ha uttrykt bekymring for barnas kosthold, samt at barna siste tiden har vært utagerende og urolige. Tim Cato er begynt å slå de andre barna på avdelingen, og Tine Charlotte har flere ganger bitt de mindre barna. Barnehagen har gjort flere forsøk på å innkalle foreldrene til samtale, uten å lykkes. Du innkaller Trude og Tore til samtale på helsestasjonen. Trude møter til avtalt tid sammen med barna. Tore uteblir. Du informerer Trude om hvorfor du har innkalt til samtale. Hun gir uttrykk for at hun ikke er kjent med at det er sendt bekymringsmeldning til barnevernet, men hun viser ikke nevneverdig reaksjon på dette. Trude forteller at det ikke har vært så greit etter at Tine Charlotte ble født. Tore ønsket ikke flere barn, han ønsket at Trude skulle ta abort da hun ble gravid med minstejenta, men hun nektet å etterkomme ønsket hans. Dette har ifølge Trude vært en medvirkende årsak til at hun og Tore nå er separert. Tore har for øvrig innledet et forhold til en nær venninne av Trude. Trude har siden separasjonen ikke klart å gjennomføre skolegangen. Hun sitter for det meste hjemme og ser på TV. Hun sier at hun i det siste har lurt på om hun begynner å bli syk. Hun har fra tid til annen brystsmerter og konstant vondt i magen. I tillegg røyker hun ca. 30 sigaretter om dagen. Hun opplyser at hun føler seg tungpustet når hun er ute og går, og du observerer at hun virker andpusten når hun snakker. Hun forteller at hun ikke røyker innendørs når barna er hjemme, og at hun alltid lufter godt før barna kommer hjem. På spørsmål om kostholdet forteller Trude at hun har lite penger. Tore lar ofte være å betale bidrag, noe som medfører at hun kun kjøper de billigste matvarene på den lokale butikken. Ofte består ukens middager kun av suppeposer, av og til en Grandiosa pizza. Brødmaten består stort sett av hvitt brød, syltetøy og Nugatti. Barna får frukt i barnehagen, Trude har ikke råd til å kjøpe dette hjemme. Barna drikker stort sett saft til alle måltider. Tine Charlotte får saft på flaske om natten. I følge Trude er dette fordi Tine Charlotte da roer seg fortere. Tennene til begge barna er misfargede, og Tim Cato har alt hatt flere hull. Det medisinske fakultet 1

2 Tim Cato veier 14,5 kg; han er 105 cm høy. Tine Charlotte veier 10 kg; hun er 88 cm høy. Du registrerer at begge barna er undervektige. Du merker deg også at begge barna har på seg skittent tøy. Tim Cato prøver å få oppmerksomhet gjennom hele samtalen. Han blir mer og mer urolig, slår på Trude, svarer til dels uforskammet når du snakker til ham, men samarbeider greit under undersøkelsen. Du finner at det ikke er noe å bemerke til den kroppslige tilstanden, og at den er slik man vil forvente ut fra alderen. Tine Charlotte er stille under hele samtalen. Hun sitter på morens fang og koser med morens hår. Trude sier at Tine Charlotte fortsatt snakker med dårlig setningsformuleringer og har relativt lite ordforråd. Du forsøker å snakke med henne, men hun gir ingen respons og gjemmer seg i mors genser. Når mor sier at hun må en tur på toalettet og prøver å sette fra seg datteren, klamrer barnet seg til mor som løsner grepet hennes og går. Tine Charlotte skriker med det samme og fortsetter å sutre et par minutter. Når mor kommer tilbake, viser ikke datteren tydelig glede over å se henne igjen. Du ber mor legge Tine Charlotte ned på undersøkelsesbenken, men klamringen gjentar seg og hun stritter så mye imot at du ikke greier å gjennomføre en tilfredsstillende undersøkelse. På spørsmål til Trude om hun har noen å støtte seg til i denne vanskelige situasjonen, svarer hun at hun holder seg mest for seg selv. Mamma bor i nabobygda, men jeg vil ikke bry henne med dette, sier hun. Etter samtalen skal du svare på brevet fra barnevernet. Siden du er relativt nyansatt lege, ber du helsesøster om bistand. Helsesøster nekter imidlertid å hjelpe, og viser til at hun av familiære grunner er inhabil. I - Humanbiologi Oppgave 1 Familiens kosthold var ikke riktig optimalt sett fra et ernærningsmessig synspunkt. a. Gi noen enkle praktiske eksempler på kostholdsforbedringer som gjør at familien kan øke inntaket av frukt og grønnsaker. b. Hvorfor sier man at sukker og søte drikker inneholder tomme kalorier? Oppgave 2 Trude røkte ca 30 sigaretter per dag og var tungpusten. a. Gi en oversikt over respirasjonssystemets komponenter og hvordan de virker. b. Forklar litt nærmere hvordan gassutvekslingen skjer. II Statistikk Oppgave 3 Standardiserte vekstkurver for barn er basert på datamaterialer fra en såkalt normalpopulasjon, altså barn med normal vekst. Vi skal basere oss på et tenkt slik materiale. Vi antar at vi har et utvalg av fireårige gutter. Vi antar videre at den naturlige logaritmen til vekten til guttene kan ansees for å være normalfordelt, med en forventning på 2.8 og et standardavvik på 0.1. Dette betyr altså at forventet vekt er 16.3 kg (ln(16.3) = 2.8). a. Man vil typisk se på verdier mellom 2.5 og 97.5 persentilene som såkalte normale verdier. 2.5 persentilen er den verdien som har 2.5% av observasjonene nedenfor seg, og tilsvarende for 97.5 persentilen. Beregn 2.5 og 97.5 persentilene for vekt for fireårige gutter basert på materialet beskrevet over. b. Hva er sannsynligheten for at et tilfeldig guttebarn på fire år skal veie 14.5 kg eller mindre? Kommentér påstanden om at Trudes sønn er undervektig. Det medisinske fakultet 2

3 Oppgave 4 Trude røyker mye og er andpusten når hun snakker. Røyking er en risikofaktor for mange sykdommer, bl.a. KOLS (kronisk obstruktiv lungesykdom). Du har nettopp vært på kurs og blitt presentert resultatene fra en studie som har kartlagt prevalensen av KOLS blant røykere og ikke-røykere. Resultatene kan settes opp som følger: KOLS Ikke KOLS Totalt Røyker Ikke-røyker a. Beregn prevalensdifferansen (altså forskjellen i prevalens) for KOLS mellom røykere og ikke-røykere, med tilhørende 95% konfidensintervall. b. Vi kan nå tenkes å være interessert i å gjennomføre en signifikanstest for å teste om prevalensen av KOLS er signifikant forskjellig mellom røykere og ikke-røykere. Beskriv helt generelt hvordan en statistisk signifikanstest gjennomføres. Herunder bør du forklare begrepene p-verdi og signifikansnivå. c. I denne situasjonen kan du avgjøre om du har en signifikant forskjell eller ikke uten å gjennomføre noen formell statistisk test, nemlig ved å tolke konfidensintervallet du fant i 4a. Gjør dette og konkludér. III Atferdsfag Oppgave 5 Er det rimelig å si at Trude har vært utsatt for stress? Drøft denne problemstillingen ved å svare på følgende delspørsmål: a. Hva menes med en stressor? Har Trude vært utsatt for noen stressorer, i tilfelle hvilke? b. Hva menes med en stressrespons eller stressreaksjon? Er det noen eksempler på stressreaksjoner? c. Hvilken betydning kan stress ha for helse og sykdom? d. Hva mener vi med tilnærmingsorientert og unngåelsesorientert mestring av stress? Hva er det som karakteriserer Trudes mestringsstrategi? Oppgave 6 Hos småbarn legger vi vekt på kognitiv og tilknytningsmessig utvikling. a. Beskriv stadier i den kognitive utvikling. b. Hva menes med tilknytningsatferd? Beskriv forskjellige former av tilknytningsatferd. c. Hvilken form for tilknytning viser Tine Charlotte? d. Er det trekk ved barnas atferd som du mener gir grunn til bekymring? Hva vil du skrive om dette i svarbrevet til barnevernet? Hva er mest bekymringsfullt hos Tine Charlotte? Det medisinske fakultet 3

4 IV Samfunnsmedisin/forskningsmetode Oppgave 7 Gjør kort rede for de fire grunnprinsippene i medisinsk etikk. Oppgave 8 Å sende bekymringsmelding til barnevernet uten at dette er gjort i samråd med foreldrene kan sies å være i strid med et foreldrenes rett til informasjon og samtykke på vegne av barna. Hvilke etiske prinsipper kan sies å begrunne en slik handling? Oppgave 9 På 1980-tallet var dødeligheten i første leveår tilnærmet konstant. Disse tallene skjulte imidlertid en katastrofe skapt av helsetjenesten. Hva var det? Hvordan fikk man igjen redusert denne epidemien? Oppgave 10 Hva er sosial ulikhet i helse? Gi en kort beskrivelse av om dette fortsatt er et problem i Norge. Nevn en mulig strategi på samfunnsnivå for å redusere sosial ulikhet i helse. Oppgave 11 Forekomsten av astma i barneårene er høy i lavere sosiale lag. Mange mener det skyldes mye røyking i noen familier. Beskriv kort hva slags design du ville bruke i en studie av sigarettrøyk som mulig årsak til astma blant barn. Oppgave 12 Du ønsker å studere effekten av et nytt legemiddel mot astma hos barn. Beskriv kort hvordan du ville legge opp et forsøk for å avklare hvor stor effekten var. Oppgave 13 Man kan lære barn å håndtere sin astmasykdom bedre. I en meta-analyse av fem studier som vurderte effekten av slik instruksjon (versus ingen spesiell opplæring) fant man dette resultatet med hensyn på forverrelser i løpet av en tidsperiode: Opplevde forverrelser Opplevde ikke forverrelser Fikk undervisning 100 barn 300 barn Fikk ikke undervisning 200 barn 200 barn a. Hva er en meta-analyse? b. Beregn absolutt risikoreduksjon (ARR), relativ risikoreduksjon (RRR) og numbers needed to treat (NNT). Det medisinske fakultet 4

5 Sensorveiledning 1. sem h08 Biologi Oppgave 1 a. Eksempler på fem om dagen: Appelsinjuice til frokost Poteter til middag Grønnsaker til middag Gulrot til snacks Eple til snacks b. Slike produkter inneholder oftest kun sukrose som gir energi. De inneholder ikke andre næringsstoffer som mineraler og vitaminer, eller emner som fiber som man får ved å spise andre karbohydratrike matvarer som grovt brød, frukt og grønt. Oppgave 2 a. Lungene inneholder luftveier som leder luft, og lungeblærer hvor gassutveksling finner sted. Brystkasse og mellomgulv virker som en pustepumpe. Blodet er et transportmedium for oksygen, og oksygenfattig blod pumpes ved hjelp av hjertet til lungene i blodårer, hvor etter at gassutveksling har funnet sted blodet strømmer tilbake til hjertet og det oksygenrike blodet pumpes videre til kroppens organer. Respirasjonsregulering skjer ved hjelp av perifere og sentrale kjemoreseptorer. b. Enhetene hvor gassutveksling finner sted er alveoler med kapillærer. Barrieren mellom de to er tynn, dvs liten avstand mellom gass og røde blodlegemer, og det er en stor utvekslingsflate mellom de to. Oksygen er bundet til hemoglobin i røde blodlegemer, som har en relativt lang oppholdstid i alveolekapillærene for å ta opp oksygen. Da oksygentrykket i alveolene er høyere enn i blodet som kommer til lungene skapes det en nettodiffusjon av oksygen til blodet. Statistikk Oppgave 3 a. 2.5 og 97.5 persentilen i en normalfordeling er gitt ved forventningen +/ standardavvik. For de transformerte verdiene blir dette *0.1 = og *0.1 = Transformerer vi tilbake til kg blir dette exp(2.604) = 13.5 og exp(2.996) = Det er et poeng her at studentene ikke forveksler dette med beregning av konfidensintervall for forventning (som krever informasjon om antall observasjoner i utvalget). b. Vi må gjøre denne beregningen ut fra log-transformerte verdier. Ln(14.5) = La X være en tilfeldig variabel fra denne normalfordelingen. Vi er ute etter Det medisinske fakultet 5

6 P( X 2.67) X = P( ) = P( Y 1.3) = P( Y 1.3) = 1 P( Y 1.3) = 0.10 Vekten på Trudes sønn er altså godt innenfor normalområdet, og det er 10% sjanse for å være så lett. For ordens skyld er det verdt å bemerke her at vi ser på vekt uten å se dette i forhold til høyde. Oppgave 4 a. Vi estimerer de to prevalensene ved 21/300 = 0.07 og 13/ Prevalensdifferansen er dermed = Konfidensintervall er gitt ved i. pˆ pˆ ) ± 1.96 se( pˆ ˆ ), ( p2 pˆ (1 ˆ ) ˆ (1 ˆ ) ii. hvor ˆ ˆ 1 p1 p2 p2 se( p1 p2) = +. n n Regner vi på dette finner vi at intervallet blir 0.05 ± 0.03, altså (0.02, 0.08). Vi godkjenner også bruk av verdien 2 istedenfor 1.96 i beregningen over. b. For full uttelling bør følgende momenter være med i besvarelsen: 1 Definere nullhypotese (Beregne teststørrelse) Beregne sannsynligheten for vår observerte teststørrelse eller effektestimat (eller noe mer ekstremt), under nullhypotesen. Denne sannsynligheten er det vi kaller p-verdien. Sammenligne denne sannsynligheten med vårt predefinerte signifikansnivå, som altså er den maksimale sannsynligheten vi godtar for feilaktig å forkaste nullhypotesen. Konkludere (p-verdi < signifikansnivå, forkast nullhypotesen). c. Vi kan avgjøre om vi har en signifikant forskjell eller ikke ved å sjekke om verdien 0 (ingen forskjell) er inkludert i intervallet. I dette tilfellet er den ikke det, og vi har en signifikant prevalensforskjell mellom røykere og ikke-røykere. Atferdsfag Oppgave 5 2 a. Med stressor menes ytre påvirkning som oppleves av individet som en belastning eller påkjenning. Her foreligger flere stressorer: krangel med ektefelle om abort, separasjon, eksamenspress, svak økonomi etc. Det medisinske fakultet 6

7 b. Med stressreaksjon menes individets reaksjon på stressoren. Trude reagerer passivt på stress (se om mestring under d. nedenfor), men hennes brystsmerter og magesmerter kan være forenlig med en fysisk stressrespons. c. I læreboka i atferdsfag gjennomgås hvordan stress kan påvirke sykdom via det autonome nervesystem, hormoner og immunsystemet (Vaglum og Finset, kap. 4). d. Tilnærmingsorientert mestring: Tanker, følelser og handling rettet mot stressoren (omdefinere situasjonen til noe positivt, søke sosial støtte og gi uttrykk for reaksjoner, oppsøke behandling, finne ut hva en selv kan gjøre for å bedre helsa etc.) Unngåelsesorientert mestring: Ulike måter å unngå stressoren på (benekte, tenke på noe annet, være emosjonelt likegyldig, trekke seg tilbake etc.). Trudes forholder seg passivt til problemene, reagerer lite, trekker seg tilbake sosialt etc. Oppgave 6 Kognitiv utvikling og tilknytningsatferd er beskrevet i læreboka Helse, sykdom og atferd i Kap 6: Hvilken utviklingsfase er pasienten din i? a. Stadier i den kognitive utvikling I henhold til Piaget inndeles utviklingen i fire stadier. - det sensorimotoriske stadiet (0 24 mnd.) preget av: Utvikling av objektpermanens = evnen til å oppfatte at mennesker, ting, steder eksisterer uavhengig av at de er konkret tilstede og uavhengig av barnets egen atferd, eks: holde fast på bildet av foreldrene ved sykehusinnleggelse. - preoperasjonelle stadium (2-7 år) kan forutse hva som vil skje, hva som blir følgene av atferd, egosentrisk tenkning, magisk tenkning, sykdom og skade kan bli oppfattet som straff. - konkret-operasjonelle stadium (7-11 år) kan forholde seg til mer enn én dimensjon samtidig, kan forstå sykdomsforklaringer, kan se ting fra den annens synspunkt, tenkningen er fortsatt konkret. - formelt-operasjonelle stadium (fra ca. 11 år) evne til abstrakt tenkning utvikles mot å kunne tenke hypotetisk, løse abstrakte, teoretiske problemer, tenke på en problemløsende måte. NB! ikke alle når dette stadium. b. Tilknytningsatferd Med tilknytningsatferd menes all atferd som har som konsekvens å oppnå eller øke fysisk nærhet til omsorgspersonen og derved forhindre eller redusere separasjonsangst. Former for tilknytningsatferd: - Trygg tilknytning viser seg ved at barnet undersøker rommet aktivt, blir urolig når mor går ut, blir glad når hun kommer igjen, og er ikke reservert overfor den fremmede når mor er til stede. - Ambivalent tilknytning viser seg ved at barnet undersøker rommet lite, blir svært urolig når mor går ut, når hun kommer tilbake holder det seg nær samtidig som det motsetter seg kontakt, tilbakeholdende overfor den fremmede også når mor er tilstede. - Unnvikende atferd er preget av at barnet undersøker rommet lite, viser liten uro når mor går, ignorerer henne når hun kommer til bake og ignorerer den fremmede Det medisinske fakultet 7

8 - Desorganisert/desorientert atferd er preget av at barnet opptrer desorganisert eller desorientert mens mor er til stede f.eks. lar seg falle når mor kommer inn, fryser i en bestemt stilling, klynger seg til samtidig som det lener seg bort fra mor. c. Tine Charlotte viser i hovedsak en ambivalent tilknytning. d. Trudes tilknytningsatferd er det som gir mest grunn til bekymring. Denne bekymring bør vektlegges i rapporten til barnevernet. Studenten kan med fordel foreslå å iverksettes tiltak for å bedre omsorgen for begge barna i form av stell og ernæring, samt gis mulighet for støttekontaktfunksjon for dem i samarbeid med barnehagen. Samfunnsmedisin/forskningsmetode Oppgave 7 De fire grunnprinsippene er: - Velgjørenhetsprinsippet, prinsippet om ikke å skade, autonomiprinsippet og rettferdighetsprinsippet. - Respekt for autonomi - en norm for å respektere autonome personers beslutningsevne (en persons beslutningskompetanse er et nøkkelord). - Ikke skade en norm for å unngå skade, påføre pasienten unødig smerte og ubehag. - Velgjørenhet dreier seg om å gjøre godt for, fremme helse, tilveiebringe nytte og balansere nytte og kostnader. - Rettferdighet, - likebehandling, et prinsipp for å fordele nytte, risiko og kostnader på en rettferdig måte Oppgave 8 Hovedregelen både i etikk og juss er at foreldrene skal samtykke på vegne av så små barn. Grunnlaget for å omgå verdien av samtykke og informasjon til foreldrene, er hensynet til ivaretakelse av barnas interesser. Foreldre kan ikke ta beslutninger som skader barna eller forsømmer den daglige ivaretakelsen av barna. I slike tilfeller veier hensynet til barna med begrunnelse i prinsippet om velgjørenhet og ikke-skade tyngre enn hensyn til foreldrenes autonomi. Å sende bekymringsmelding uten å varsle foreldrene må ha et konkret grunnlag i at foreldrene ikke er mottakelig eller tilgjengelig for samtale, eller at informasjon til foreldrene på annen måte kan påføre barna skade. Det kan diskuteres om den aktuelle situasjonen skulle tilsi en omgåelse av informasjonsretten til foreldrene. Oppgave 9 Vesentlig økning i antall krybbedødsfall (uforklarlige dødsfall i første leveår). Det endret seg når helsestasjon og lege sluttet å gi råd om å legge barna på magen. Oppgave 10 Side i læreboka. Med sosial ulikhet i helse menes systematiske forskjeller i helsetilstand som er knyttet til sosiale og økonomiske kategorier som yrke, utdanning og inntekt. I mange vestlige land sees en økning, og det er fortsatt et problem i Norge, bl.a. med skjevfordeling av dødelighet av hjerteog karsykdom. Man kunne bedre det fysiske miljøet for utsatte grupper (for eksempel bolig), fremme sunnere livsstil, gi noen grupper bedre tilgang på helsetjenester, eller bruke generelle økonomiske og sosiale tiltak. Oppgave 11 En eksperimentell studie eller forsøk er uetisk når vi har mistenkte sykdomsutløsende faktorer. Da er vi henvist til å bruke observasjonelle studier. Best egnet er kohortstudier (friske barn følges over tid for å se om flere utvikler astma blant dem som er mye eksponert) eller kasus-kontroll-studier (syke barn sammenliknes bakover i tid med friske for å se om syke barn er mye eksponert). Det medisinske fakultet 8

9 Oppgave 12 Den burde legges opp som et randomisert forsøk (tilfeldig fordeling til intervensjon eller kontroll). Den bør helst også være blindet (for å unngå ulik behandling av de to gruppene). Ikke for stort frafall er selvsagt også viktig. Oppgave 13 En meta-analyse er en statistisk teknikk for å kombinere data fra flere studier. ARR (0,5 minus 0,25): 0, 25 (eller 25 prosentpoeng), RRR (0,25 dividert på 0,5): 0,5 og NNT (1/ARR): 4. Det medisinske fakultet 9