POSTTRAUMATISK STRESS HOS BARN OG UNGE SOM FØLGE AV GJENTATTE SMERTEFULLE OPPLEVELSER FUNKSJON

Transkript

1 Norsk Barnesmerteforening; Tverrfaglig kurs : POSTTRAUMATISK STRESS HOS BARN OG UNGE SOM FØLGE AV GJENTATTE SMERTEFULLE OPPLEVELSER Seksjon for psykosomatikk og CL-barnepsykiatri Trond H. Diseth avdelingsoverlege, professor dr.med. Seksjon for psykosomatikk og CL-barnepsykiatri, Barneavdeling for nevrofag, Kvinne og barneklinikken, OUS Rikshospitalet FUNKSJON (1976-): Integrert del av OUS s totale tilbud øremerket alle barn og unge (0-18 år) innlagt for somatisk lidelse, og deres familier (inkl. søsken) Tverrfaglige team ift: kreft, medfødte misdannelser, syke nyfødte/ premature, hjerte-/lungesyke, transplantasjon, ulykker.osv. alvorlig somatisk sykdom m/ risiko for smerter og beh.traumer Biopsykososial tilnærming; tverrfaglige samarbeid (lege, psykolog, spl., sosionom, spes.ped., fysioterapeut, ern.fysiolog, lærer, musikkterapeut, sykehusklovn) DISPOSISJON Innledning; Presentasjon Therese, 15 år Bakgrunn; Posttraumatisk stress; PTSD, PTSS Somatisk syke barn Hva viser litteraturen ift PTS v/ somatisk syke barn? Kreft, organtransplantasjon, brannskade, ulykker Tiltak; Forebygging Tidlig intervensjon Behandling Konklusjon BAKGRUNN Posttraumatisk stress og somatisk sykdom Barn og unge med PTSD/PTSS; hvorfor viktig? Posttraumatisk stresslidelse (PTSD/PTSS) Forsinket eller langvarig reaksjon på en trussel mot fysisk og psykisk integritet, eller vitne til at nær person utsettes for dette Den ytre påkjenningen; traumet (A), må kunne påvises å være av truende/katastrofal art (ICD-10: objektivt traume, DSM-IV: subjektiv opplevelse) Affiserer følelsesmessig, adferdsmessig, kognitiv og sosial utvikling: invalidiserende/vedvarende psykiske problem, svekket psykososial fungering, skoleproblem, dårlig livskvalitet 3 hovedgrupper av symptomer må oppfylles: gjenopplevelse (B) av det traumatiske innholdet (flashbacks) unngåelsesatferd (C); distansering fra andre mennesker/situasjoner, vedvarende nummenhet og følelsesmessig avflating økt autonom alarmberedskap (D) og vaktsomhet (arousal) 1

2 PTSD s traume-kriterier (A) Men hva med somatisk syke barn og unge? Kriterie A1: Personen opplevde, var vitne til eller ble konfrontert med en eller flere hendelser som innebærer: Livsfare, alvorlig fysisk skade, eller Trussel om livsfare, alvorlig fysisk skade, eller Trussel mot seg selv eller andres fysiske integritet Kriterie A2: Personen reagerte med intens angst, redsel, skrekk, overveldende hjelpeløshet. Barn: disorganisert/forstyrret atferd; svært oppkavet, forvirret, skremt Barn og unge med somatisk sykdom Posttraumatisk stress Litt.søk PubMed: ( PTSD AND children ) 6404 referanser pr Mest fokus på: Barn og unge utsatt for samfunnsvold, krig, katastrofer og emosjonelle, fysiske eller seksuelle overgrep; 2277 refs. ( PTSD AND children AND abuse ) 2-3 x økt risiko for psykiske vansker 90% rapporterer minst 1 traumatisk hendelse; gj.snitt 3,14 hendelser, relatert til egen sykdom (Stuber et al 2003) Forebygging, tidlig intervensjon og det å sikre behandling/oppfølging er derfor også en del av sykehusets ansvar Svært lite fokus på: Barn og unge med somatisk sykdom; Litt.søk PubMed: ( PTSD AND children AND medical illness ) 158 referanser (2,5%); flest siste 5 år Somatisk sykdom som traumatisk hendelse(r) Type 1 traume; plutselig, uventet, overveldende, livstruende enkelthendelse uten tid til mental forberedelse (Terr 91): Diagnose-tidspunktet ved alvorlig livstruende sykdom trussel om død/alvorlig skade/sykdom Kreftdiagnose Ulykker Brannskade Type 2 traume; en serie gjentatte, langvarige, vedvarende, truende hendelser (Terr 91): Medisinske behandling; gjentatt trussel om død/ mot fysisk integritet, Smertefulle, gjentatte, intrusive, invasive beh. prosedyrer; gjentatt trussel om alv. skade/ mot egen kropps integritet Kreftbehandling; benmargstransplantasjon, cytostatika Organtransplantasjon; lever, hjerte, nyre BAKGRUNN Somatisk syke barn 2

3 Somatisk syke barn og unge; endring av sykdomspanorama Sykehusinnleggelse som risiko 25-30%: Kontakt m/ sykehus < 5 år fra infeksjoner til livsløpssykdommer 15-18%: Kronisk somatisk syke 8-12%: 2-3%: Alvorlig kronisk sykdom astma/allergi/eksem livsstils-sykdommer; overvekt livsløps-sykdommer; overleverne (kreft 30-90%, transplantasjon 0-85%) Medfødt misdannelse Påkjenning/traume pga: I. Atskillelse/separasjon (trussel om død, sep.angst) II. Tap av kontroll (trussel mot egen integritet) III. Smertefulle prosedyrer (trussel om skade) I. Adskillelse/ separasjon - fravær av nær omsorgsperson/ fra det kjente Robertson, Bowlby: Krisereaksjoner hos barn Hospitalisering i barnealder: Risiko for langvarige følelses- /atferdsmessige vansker; (Douglas 75; Quinton & Rutter 76) Forskrifter om barn på sykehus (-88/-98/01) II. Tap av kontroll - ift. behandlingsprosedyrer Hjelp til å gjenvinne kontroll, oversikt, forutsigbarhet informasjon/forberedelse lære mestringsstrategier; avspenning avledning eksternalisering hypnoterapi foreldre samarbeidspartnere III. Smertefulle prosedyrer Myter: (Twycross et al., 1998) I. Spe-/småbarn kan ikke føle smerte/umoden smerterespons II. Barn husker ikke smerte/traume Klinikk/forskning: (Howard, 2003) I. Sterkere smerteopplevelse/ kraftigere smerterespons/ større individuell variasjon enn hos voksne II. Stress/ traume/ smerte har nevrobiologisk effekt på cerebral utvikling; fysiologisk/strukturelt III. Sensitisering av nervesystemet slik at smerte huskes ; ved gjentatte smertefulle stimuli vil barnet oppleve smerten mer intens IV. Kronisk smerte/stress hos barn er fremdeles underestimert og underbehandlet (Cummings et al., 1996), og er assosiert med følelsesmessige og atferds-problemer (Bursch et al., 1998; Varni et al., 1996) IV. Adekvat/intensiv smertebehandling forebygger PTSD (Saxe et al. 01) III. Smertefulle prosedyrer Tiltak: I. Erkjenn barns smerteopplevelse/respons II. Anerkjenn foreldres opplevelse III. Problematiser om prosedyren er nødvendig IV. Kan prosedyren gjøres på en annen måte? V. Gi adekvat smertebehandling - farmakoterapi - informasjon/forberedelse tilpasset barns alder - foreldre aktivt tilstede - avlednings-/avslapningsteknikker/hypnoterapi - egne behandlingsrom - rolig/positiv atmosfære Vektlegg mestring og kontroll 3

4 Sykehusinnleggelse fremdeles risiko? Forskrifter for barn og gode mentalhygieniske kår vs. økt krav om effektivitet/ produktivitet/ lønnsomhet Biomedisinsk høyteknologisk utv.: Økt overlevelse vs. mer intensiv behandling; men til hvilken pris? Hvorfor fremdeles risiko? Biomedisinske høyteknologiske utvikling har ført til: Økt overlevelse/bedret prognose siste år tross alvorlige tilstander/komplikasjoner; (kreft 30-90%, transpl. 0-85%) men også fler med mer intensiv behandling: Flere invassive undersøkelser pga forbedret diagnostikk Mer intensiv høyteknologisk behandling pga bedret kirurgi/med. men også flere somatiske følgetilstander; f.eks CP Men til hvilken pris? Flere barn: Overlever barne- og ungdomsalder med alvorlig/kronisk somatisk sykdom med betydelig risiko for PTSD/PTSS Forholder seg til smerter, stress og traumer Tilbringer lengre tid på høyteknologiske barneintensive avdelinger, flere situasjoner med separasjon; isolat, smerter HVA VISER LITTERATUREN om posttraumatisk stress ved somatisk sykdom og smertefulle/ traumatiske behandlingsprosedyrer?? Litteratursøk (PubMed pr ) Posttraumatic stress/ptsd/ptss AND children AND medical illness 158 referanser; flest siste 5 år: Barnets somatiske sykdom (Krit. A1:opplevd); (10-56%) Kreft (45) Brannskade (22) Ulykker; trafikkulykke (20) Organtransplantasjon; hjerte, lever, nyre (12) Medfødte misdannelser (3) Barn som pårørende (Krit. A1: vitne til/konfrontert); Foreldre med kreft (12) Foreldrereaksjoner (Krit. A1: vitne til/konfrontert); (10-52%) Barn med kreft (12), brannskade (5), transplantasjon (3), intensivbeh. (3) Viktige poeng oppsummert fra litteratur Viktige risikofaktorer/prediktorer ved: Somatiske sykdom: Livstruende sykdomshendelser, akutt forløp, smerte, men ellers ikke medisinske objektive data; alvorlighetsgrad Behandling: Gjentatte invassive smertefulle beh.prosedyrer og prosedyrer der foreldre er beslutningstakere/aktiv del Barnet: Subjektiv opplevelse av smerter, trussel om død/fysisk integritet, premorbid angst/depresjon, tidligere neg. life events, ung alder Omgivelsene: Foreldrenes premorbide angst, traumereaksjon; mors>fars PTSD, dårlig sosial støtte, foreldre-barn konflikt Adekvat/intensiv smertebehandling forebygger senere PTSD Konsekvenser av økt PTSD ved som. sykdom Flere behandles/overlever på somatisk sykehus, men til hvilken pris? Økt risiko for PTSD; Nyere forskning: PTSD/PTSS er relatert til Dårligere somatisk outcome: flere somatiske symptom, dårligere somatisk fungering Dårligere medisinsk oppfølging; spes. avoidance og dissosiasjon: følger ikke opp livsnødvendig behandling (noncompliance) Dårligere psykologisk outcome: større psykologisk distress, dårligere psykososial fungering og redusert livskvalitet Negativ effekt på barnets videre vekst/utvikling; skole, sosialt Paradoks: Somatisk syke barns PTSD/PTTS underrapporteres av både foreldre og personalet, og fanges dermed ikke opp 4

5 Personalet underestimerer PTSD på barneintensiv (PICU); TILTAK: FOREBYGGING, TIDLIG INTERVENSJON, BEHANDLING 7% trodde barn kunne utvikle PTSD 86% trodde objektive medisinske alv. kriterier av skaden og ikke subj. opplevelse, var assosiert med PTSD 11% visste om metoder for å fange opp barn m/ PTSD 80% visste ikke om de ville bruke disse metoder pga tidspress/ kostnader Ziegler et al. 05 Forebygge langtidskonsekvenser (Stuber, 1996; Kassam-Adams & Winston, 2004; Kassam-Adams, 2006; Kazak, Kassam-Adams, Schneider, Zelikovsky, Alderfer & Rourke, 2006). Veilede/undervise avdelingspersonalet; erkjenne PTSD; subjektive oppfattelse>objektive medisinske data hvordan forebygge smerte, stress og traumatiske opplevelser hvordan kjenne igjen og fange opp eventuelle traumereaksjoner hvordan hjelpe foreldrene å forholde seg til barnets reaksjoner Bedring/endring av rutiner for gjennomføring av smertefulle eller traumatiske prosedyrer; fokus på det enkelte barns forutsetninger og behov bidra til oversikt, forutsigbarhet og opplevelse av kontroll gi adekvat smertebehandling pre- og post.op (egne barnesmerteteam) Forberede barnet godt; lære mestringsteknikker; avspenning-/puste-/avlednings-/eksternaliserings- bruk av hypnose og kognitive atferdsterapeutiske intervensjoner bruk av ulikt lekemateriell; dukker, tegning, bøker forhåndsbesøk på operasjonsjonsstuen personkontinuitet på pleiesiden bruk av en dagsplan; hva skal gå igjennom av undersøkelser fra dag til dag Ærlig, åpen info. tilpasset barnets alder; obs tidligere erfaringer Tidlig intervensjon (Stuber, Schneider, Kassam-Adams, Kazak & Saxe, 2006; National Child Traumatic Stress Network and National Center for PTSD, 2006/2011, International Society for Traumatic Stress Studies, 2009, Dyregrov, 2011) Utviklet flere empirisk valide metoder, manualer og programmer OBS: behov for randomiserte kontrollerte intervensjonsstudier Nyere kunnskap; sterke sanseinntrykk tar cirka 6 timer for å bli konsolidert og lagret. Derfor viktig å roe ned og unngå videre høy aktivering i akutt fasen Raskt sikre fysisk nærhet/trygghet/omsorg sammen med forelder Bringes ut av us.-/beh.rommet og inn på sitt vante oppholdsrom Reetablere trygge rammer; ro og dagligdagse rutiner. Utskrivelse? Tidlig god smertelindring svært viktig Unngå søvn like etter opplevelsen (< 6 timer); søvn bidrar til at de traumatiske sanseinntrykk fester seg ytterligere (Wagner et al 2006). Samtaler m/ konkret informasjon om fakta rundt opplevelsen og identifiser eventuelle faktamisforståelser Unngå å stimulere til umiddelbare emosjonelle uttrykk; avvent verbale uttrykk for emosjoner det første døgn etter hendelsen (Seery et al. 2008) Ivareta foreldre/søsken/familie; veiledning, støtte, psykoterapi Posttraumatisk terapi A. Hjelp til affekt stabilisering/-regulering/-toleranse 1. Relasjonsoppbygging; trygg, terapeutisk relasjon 2. Psykoedukasjon 3. Positiv forestilling; safe-place 4. Spesifikk teknikker mht akutte reaksjoner m/ mål å dempe, få kontroll over: Traumatiske minner Traumatiske tanker Økt aktivering/angst Unngåelsesreaksjoner Pusteteknikker, avslapningstrening og selvhypnose. Forestillings-/distraksjons- og visualiseringsteknikker Hypnose, EMDR, TPT B. Spesifikk traumefokusert terapi 5

6 3 integrerte traumefokuserte terapimodeller Traumefokusert kognitiv atferdsterapi (TF-CBT) ( Treating trauma abd traumativ grief in children and adolescents, Cohen, Mannarino, Deblinger 2006) Five domain crisis -modellen ( The dissociative child, Silberg 1996) SARI -modellen ( Healing the divided self, Phillips & Frederick 1995) KONKLUSJON Barn og unge behandlet for somatisk sykdom viser økt risiko for posttraumatisk stress symptomer; Subjektive opplevelse av traumet viktigst; ikke obj. med. kriterier PTSS relatert til smertefulle medisinske beh.prosedyrer; spesielt hvis gjentatt/ kronisk Forebygger fremdeles ikke smerter og traumer godt nok; Forskrifter om barn på sykehus må ikke bli noen sovepute Erkjenne/forebygge/fange opp/behandle PTSD; både barn/foreldre Aktiv smertebehandling Unngå foreldre som aktiv del av behandlingen/beslutningen Lokale BUP er må forholde seg til også disse barn; Ikke avvise med bakgrunn i Vi har ikke kompetanse på den somatiske sykdommen., eller gi lav prioritet, Takk for oppmerksomheten! Fremtidsrettet helhetlig barnemedisin; IVARETA STRESS-, SMERTE- OG TRAUME- PERSPEKTIVET I BEHANDLINGEN AV SOMATISK SYKE BARN OG DERES FAMILIER I) Strategiplan (OUS Rikshospitalet; 2005): Avansert høyteknologisk medisin skal foregå i et trygt og omsorgsfullt miljø II) Strategiplan (Barneklinikken, RH; 2006): Et reddet liv skal også leves 6