«Kompetanseheving, opplæring og behandling i kommunen» Chair: Ulf Larsen Rådgiver i bo- og omsorgstjenesten BOT

Transkript

1 «Kompetanseheving, opplæring og behandling i kommunen» Chair: Ulf Larsen Rådgiver i bo- og omsorgstjenesten BOT Bo- og omsorgstjenesten i Lørenskog kommune har valgt å legge stor vekt på atferdsanalytisk tilnærming i arbeidet med utfordrende atferd (UA) og opplæringsprogrammer, blant annet gjennom opprettelsen av Tjenesten for Miljøbehandling (TM) i

2 Tjenesten for miljøbehandling Symposiet Satt sammen av ulike opplærings- og behandlingstiltak. Det presenteres billedstyring, ulike motivasjonssystemer i form av atferdsavtaler og tegnøkonomi, samt kartlegging og analyse av UA i gjennomføring av ADL. (Ikke alle tiltak har den effekten man håper på, og vi vil også få presentert en case der dette var tilfelle.) Hensikten er å vise en bredde i behandling gjennomført i kommunen, og vise eksempler på bruk av målrettet miljøarbeid i opplærings- og omsorgstjenester. 2

3 Etablering av handleferdigheter og reduksjon av utfordrende atferd hos ung mann med utviklingshemning og Lennox-Gastaut syndrom ved hjelp av billedstyring Inger Lise Hafne og Therese Rudi Frekvensmåling av selvskading og fluktatferd under kravbetingelser hos en dame med alvorlig utviklingshemning Henning Andre Hansen 3

4 Etablering av motivasjonssystem for å fremme samarbeid hos en gutt med autisme på 4. trinn Ingrid Hvam og Kai-Ove Ottersen Bruk av atferdsavtaler hos en dame med Downs syndrom for å komme i gang med trening, med mål om vektreduksjon og bedret fysisk helse Janne Borglin 4

5 Etablering av handleferdigheter og reduksjon av utfordrende atferd hos ung mann med utviklingshemning og Lennox-Gastaut syndrom ved hjelp av billedstyring INGER LISE HAFNE OG THERESE RUDI Omar i dag «Omar» 21 år gammel Mottar dagsentertilbud hver ukedag Språkutfordringer Utfordrende atferd Begrenset med aktiviteter Lennox Gastaut syndrom I løpet av en tilfeldig måned er følgende registrert: 16 GTK 10 toniske 12 atoniske 15 dager med mye absenser Fått akuttmedisin 8 ganger 5

6 Omar når han kom Lite bakgrunnsinformasjon Mye utfordrende atferd Begrensede språkferdigheter Usikker personalgruppe Behov for bistand fra politi Utfordringer i hverdagen Dagsform 1 Lite anfall / lite epileptisk aktivitet God konsentrasjon God forståelse og godt samspill Lite utfordrende atferd Dagsform 2 Mye anfall / epileptisk aktivitet Mye uro, vandrer Ukonsentrert og fjern / sløv Ønsker mye nærkontakt Lite utfordrende atferd Dagsform 3 Noe anfall / epileptisk aktivitet Høylydt og overaktiv Begrenset forståelse Mye utfordrende atferd 6

7 Bakgrunn for valg av område Mye utfordrende atferd på vei til og i butikk Behov for trening av ADL Handling matlaging; Ukas høydepunkt Kan fungere i andre sosiale sammenhenger Etablering av handleferdigheter Forsterkerkartlegging Preferansekartlegging Etablering av tegnøkonomi Matching av bilder Treningsturer på butikk 7

8 Forsterker- og preferansekartlegging Skjemaer som ble benyttet: RAISD og SLP Multippel stimulus kartlegging Spiselige forsterkere Resultater preferansekartlegging POENG Klementin Melkerull Potetgull m/salt Red Bull Peanøtter Is (Soft shake) 8

9 Etablering av tegnøkonomi Baklengs kjeding: Først trene inn å bytte brettet, deretter sette på èn brikke, så to osv. Prompt og prompt-fading er viktig i en slik innlæring Inntrening av tegnøkonomibrett Bytte inn brett Ett tegn To tegn 4 tegn 9

10 Matching Trening på matching av bilder med kjente motiver Hensikt: Forståelse av at et bilde kan bety en eller flere handlinger Handling Slik kan en butikktur se ut for Omar. 10

11 Resultater Baseline Tiltak Bildefølging Utfordrende atferd Hvilke fordeler har tiltaket hatt? Rask fremgang - tiltaket har hatt effekt God effekt også på andre sosiale arenaer Ivaretatt brukermedvirkning og sosial validitet Totalt fravær av utfordrende atferd i butikk 11

12 Hva har skjedd siden? Fra billedstyring til verbal instruks Usystematisk språktrening Forsøk på bruk av bildedagsplan Sosialt formidlede forsterkere Videre mål: - Systematisk språktrening - Trening på vergeteknikker - Generalisere bruk av verbal instruks Takk for oss!! 12

13 Frekvensmåling av selvskading under kravbetingelser HENNING ANDRE HANSEN Deltaker og setting Deltakeren i denne studien er en dame i trettiårene og har en alvorlig psykisk utviklingshemning, overaktivitet og bor i egen leilighet. Hun har mange ADL ferdigheter, men trenger daglig verbal veiledning og sensitiv håndledelse gjennom alle sine gjøremål. Hun har et begrenset ordforråd og har ikke evnen til å forklare sin egen sinnsstemning eller fortelle hvor hun har vondt/smerter. Hun selvskader nesten daglig som er en stor utfordring for personalet. Deltakers verge har gitt ett skriftlig samtykke til denne studien og fått en muntlig og skriftlig redegjørelse for studiens hensikt. 13

14 Uformell hypotese Årsaken til forekomst av selvskading er diskutert i teamet rundt deltakeren gjennom en uformell hypotese og uformelle observasjoner, hvor det tenkes at selvskading kommer av negativ forsterkning og/eller indre sensorisk stimulering. Det er ikke systematisk dokumentert under hvilke betingelser deltakeren utfører selvskading for eksempel når hun er alene eller ved fravær av krav o.l. Biting I høyre arm 2016 [VERDI] [VERDI] Dag Kveld 14

15 Studiens hensikt Studiens hensikt var å kartlegge selvskading under kravbetingelsen vaske i egen leilighet og deretter sammenligne data mellom kveldsvakt og dagvakt for når selvskading forekommer hyppigst. Målet med studien var å kunne tilrettelegge for når på døgnet krav om vasking burde forekomme. Randomisering Studien varte 6 uker hvor 3 uker ble gjennomført på dag og 3 uker på kveld. Vi randomiserte rekkefølgen på ukene ved å trekke lapper fra en kopp. Opplæring 5 Personer fikk opplæring til å stille krav og gjennomføre tiltaket. Definisjon av målatferden Målatferden er operasjonalisert som biting i høyre arm. Biting i arm blir registrert ved hver observerte forekomst uavhengig dens styrke og intensitet. Selvskading i arm er oftest av mild grad. 15

16 Prosedyre for gjennomføring av vaskeoppgaver: Man skal føre inn antall selvskadinger som har forekommet i forkant til krav om vasking, i skjema for utfordrende atferd i kolonne A2 (under kapitel 4 i profil perm). Deretter nullstilles klikktelleren. Registrer antall selvskading som forekommer under krav om vasking i eget skjema på baksiden og signer. TY1 og TY2 skal ha en klikkteller hver og skal kun registrere det de selv observerer av selvskading og ikke på grunnlag at den andre tjenesteyteren klikker. Ved gjennomførelse på dagvakt skal det gjøres etter frokost før noe annet skjer. Ved gjennomførelse på kveldsvakt skal det gjøres etter middag før noe annet skjer. Begge tjenesteytere må posisjonere seg slik at de kan observere og registrere forekomst av selvskading. Introduser beboer for hva som er dagens vaskeoppgave og nevn at hun kan kjøre buss når vaskeoppgaven er ferdig. Når TY1 ber henne å starte vaskeoppgaven skal dette kravet holdes til hun er ferdig. Hold gjerne frem et bilde som representerer å vaske. Ved oppstart av vasking så be beboer om å finne frem det nødvendige utstyret som trengs. Personal henter rengjøringsmiddel rett før krav om vaskingen starter. Veiled deltaker verbalt og pek hvor hun skal vaske gjennom hele oppgaven. Hjelp henne på steder hun kanskje ikke rekker opp til, for eks: øverste hyller i kjøkkenskap o.l. Krav som skal følges ved gjennomførelse av vaskeoppgaver: Tilby henne kaffe/vann i forkant av krav om vasking og lag kun 1 kopp. Hun kan kun gå på do 1 gang under vaskeoppgaven. Hun skal ikke lage ny kaffe/vann eller hente ting fra kjøkkenskap under vasking. Hvis hun forsøker på dette, led henne da bort fra kaffe/vann. TY1 minner henne på at «nå skal vi først vaske». Det skal ikke brukes makt og tvang for å forhindre henne i dette. Hvis hun spør etter tur, buss eller bil sier TY1 «først skal vi vaske». Hvis hun setter seg i sofa, minner TY1 henne på at «nå skal vi vaske, nå må du fortsette» og gjentar dette med sekunders mellomrom mellom hver gang kravet stilles. Hvis hun prøver å stikke ut av leilighet, stoppes hun etter prosedyre og aktiviteten fortsettes. TY1 minner henne på «nå skal du vaske». Selv om gjennomføringen av tiltaket tar lang tid, skal tiltaket ikke avbrytes før hun har gjennomført oppgaven eller en av avbrytelses kriteriene oppfylles. TY2 skal ha null samhandling med 835 under hele kravsituasjonen. Avbrytelseskriterier: Beboer selvskader mer enn 30 ganger. Det holder med at kun 1 personal registrerer 30 selvskadingen for at tiltaket skal avbrytes. Hvis beboer biter hull på huden 1 gang. Hvis beboer er syk. 35 Dag Kveld Baseline under krav Antall Dager Uke 1 Dag Uke 2 Kveld Uke 3 Kveld Uke 4 Dag Uke 5 Dag Uke 6 Kveld 16

17 Resultater På Dagtid forekom antall selvskadinger med 13,3 og på kveldstid 3,7 i gjennomsnitt under kravbetingelsene. OE ble målt til 98% i gjennomsnitt med et spenn på %. OE ble målt i 80% av hele studien. OE ble regnet ut ved å dele minst med størst antall selvskading og multiplisere med 100 (Cooper, J. O., Heron, T. E., & Heward, W. L. 2007). Applied behavior analysis (s 115). Upple Saddle River, NJ: Pearson Education. Diskusjon Mulige variabler som påvirket studien: Personalbytte Misforståelse av prosedyre Feilregistrering av selvskading Svingende stemningsleie til deltaker Hva er gjort siden studien? Resultatet gav en vesentlig nivåforskjell mellom dag og kveld slik at vasking utføres pr dags dato kun på kveld med samme gjennomførelsesprosedyre som i studien. Veien videre: Det er observert ulik praksis fra deltaker står opp til hun får frokost og teamet ønsker å systematisere en mer strukturell morgenrutiner for lik praksis og forutsigbarhet for deltaker som forhåpentligvis vil bidra til en minkende forekomst av selvskading på dagtid. 17

18 Etablering av motivasjonssystem for å fremme samarbeid hos en gutt med autisme på 4. trinn INGRID HVAM, KAI-OVE OTTERSEN og Ulf Larsen Eleven Aktiv gutt på 10 år Autisme (F 84.0), og ADHD Faglig varierende på andre-, til tredjeklassenivå Regelbundet i lek, lite fleksibel for endringer 18

19 Utfordrende atferd Økt alvorlighet, frekvens og intensitet våren 2016 Typer: Nekter å følge lærers beskjeder, både fysisk og verbalt Verba utskjelling og trusler mot voksne Stikker av fra rom/skoleplass Materielle ødeleggelser Gjemmer seg Slår Sparker Spytter Urinering og avføring utenfor bad Han har påført personal alvorlige skader i løpet av skoleløpet Det ble vurdert om undervisning måtte gjennomføres andre steder enn på skolen TM råd! Dagsrutinene må endres Voksne må bestemme og/eller sette like grenser Rettssikkerheten må økes (bemanning og prosedyrer) Behov for motivasjonssystemer for å forsterke ønsket atferd Ny prosedyre ved svak uro/nekting Ny prosedyre ved sterk uro/vold Forebygge skader (møblering, og plassering i rom) Hvordan håndtere masing Registreringsrutiner for tvang Bemanningsfaktor må endres Veiledningsansvar må defineres Forsterkning av oppgaveutføring, samarbeid eller begge deler? 19

20 Motivasjonssystemet Differensiell forsterkning av annen atferd (DRO): 1. Målatferd: Nekte å følge beskjeder, vold, stigmatiserende atferd, «plaging» 2. Tidsintervall: Ikke basert på IRT, men på klokke. 1 minutt uten målatferd kvalifiserer til «tegn» 3. Forsterkning: For hvert minutt uten målatferd gis gutten symbolsk 10-kroning 4. Ved målatferd: Nekt: tegn deles ikke ut etter 1 minutt betenkningstid Vold: tegn deles ikke ut, prosedyre for skadeavverging iverksettes «Plaging»: tegn deles ikke ut, atferden forsøkes oversett før ev. skadeavverging 5. Når målatferd er avsluttet forsetter man der man slapp, og ny opptjening til tegn er umiddelbart mulig 6. Innveksling av tegn er mulig etter økter uten målatferd (1 skoleøkt=20 minutter) Motivasjonssystemet Beskrivelse av systemet «Banken» «Butikken» «Valgboks» 20

21 Banken (tegnøkonomi) Butikken (sluttforsterker) 21

22 Registrering Graf samarbeid 22

23 Graf samarbeid periode Oppsummering DRO valgt som metode siden utfordrende atferd var flerfunksjonell Tegnøkonomi utformet som penger, men uten reell trening i pengeforståelse Han har lært seg pengeverdier, veksling, og hva alt heter. Han har fått mye ekstra mattetrening gjennom veksling! Veien videre er å endre tidsintervall, samt vurdere pengeforståelse ifht. til butikken Noen ganger 50 sek nekt Som følge av mer «ro» har det blitt åpnet mange andre dører ifht. til guttens utvikling 23

24 Bruk av atferdsavtaler hos en dame med Downs syndrom for å komme i gang med trening, med mål om vektreduksjon og bedret fysisk helse JANNE BORGLIN og Guri Margret Velle Paulsen Målperson Dame 46 år med Downs syndrom Hypotyreose og Diabetes type 2 Fikk før oppstart på atferdsavtalen diagnosen Fedme E66.8 BMI 44,2, vekt 93,6 kg ved oppstart av tiltaket Bor i egen leilighet tilknyttet døgnbemanning. 5-6 timer bistand pr. dag Har kjæreste som hun tilbringer helger og ferier hos 24

25 Utfordringer Høy overvekt kombinert med lite/ingen aktivitet Ingen/liten metthetsfølelse og impulskontroll ang mat «Lurer» personalet omkring matinntak Skaffer seg godteri, kaker, brus osv. blant annet ved å ringe taxi Ingen kontroll på matinntak når hun er hos kjæresten Personalet skriver handleliste og handler sammen med henne. Hun får veiledning om næringsrike matvarer Vi hadde mye prat om kosthold, og hva som skjer med kroppen når man spiser mye, og usunn mat Jevnlig oppfølging av fastlege og faste møter som f.eks ansvarsgruppe Henvist voksenhabiliteringen pga fedmeproblematikk Forarbeid Sammen med habiliteringstjenesten ble det vurdert at atferdsavtaler kunne være aktuelt (februar 2015) Vanskelig å få kontroll på mat Fokus rettes mot økt aktivitet/trening Hun er glad i få ting, liker premier og klistremerker Vi tok en prat med henne om dette, og hun var positiv til avtalen 25

26 Atferdsavtalen Mål 1: Øke av det fysiske aktivitetsnivået fra 0 til 4 ganger pr. uke Mål 2: Vektnedgang (uspesifisert) Avtaleperioden ble fra mandag til og med torsdag. Fredag-søndag var hun hos kjæresten, og hadde «treningsfri» Potensielle forsterkere ble kjøpt inn sammen med henne og lagt i 2 premieposer med forskjellig verdi Vi gjennomførte systemet med avtalemøte på morgenen og evalueringsmøte på kvelden Atferdsavtalen ble utformet som enkle avtaler, uten bør og skal-oppgaver Det ble utformet en veileder på hvordan de praktiske oppgavene skulle utføres for å bli godkjent Design på atferdsavtalen Avtalemøte kl 0800 Valg av inntil 4 praktiske oppgaver (gå ut med søppel, lage middag osv) Viktig for å få levert forsterkere særlig i starten (usikkerhet i personalet om hun ville velge trening, og derfor var denne kombinasjonen viktig) Hun valgte deretter 1 av 4 aktivitetsoppgaver (gå tur, innetrening) Gjennomførte oppgaver ble premiert (forsterket) med klistremerker, som senere kunne byttes inn i premier fra premieposene Det var sparesøyler, både korttid og langtid Bonus innført ved å utføre alle oppgaver i løpet av avtaleperioden (2 ekstra merker) Evalueringsmøte kl 21.00, utdeling av Innveksling av merkene var mulig. Avbrytelseskriterier: 1) sykdom hos TM, 2) uforutsette hendelser hos personalet Atferdsavtalen ble evaluert, justert og utvidet flere ganger i løpet av tiltaket. Se graf for detaljer 26

27 Utvikling av atferdsavtalen 1. Trening med varighet på 10-, eller 20 minutter, ute eller inne ( ) 2. Fjernet 10 minutters økten. Satte inn 30- og 40 minutters økter (40 gjaldt bare ute). I tillegg ble det laget opplegg for strukturert innetrening. Økte også verdien på utetrening i forhold til innetrening. Prat om kosthold. ( ) 3. Økte antall merker for 40 minutters økten. Reduserte antall merker på innetrening, økte antall merker på utetrening ( ) Sommerferie (ønsket ikke avtale om trening) Som pk. 3 etter ferien ( ) 4. Fjernet 20 minutters økten, og innetrening på 40 minutter innført ( ) 5. Fjernet praktiske oppgaver, byttet ut med vektreduksjonsoppgave. Innetrening på 40 minutter fjernet. Økte prisen på sluttforsterkere (15.10-jan 2016) Avtalefølging 1. Trening med varighet på 10-, eller 20 minutter, ute eller inne 2. Fjernet 10 minutters økten. Satte inn 30- og 40- minutters økter (40 gjaldt bare ute). I tillegg ble det laget opplegg for strukturert innetrening. Økte også verdien på utetrening i forhold til innetrening. Prat om kosthold. 3. Økte antall merker for 40 minutters økten. Reduserte antall merker på innetrening, økte antall merker på utetrening Sommerferie (ønsket ikke avtale om trening) Som pk. 3 etter ferien 4. Fjernet 20 minutters økten, og innetrening på 40 minutter innført 5. Fjernet praktiske oppgaver, byttet ut med vektreduksjonsoppgave. Innetrening på 40 minutter fjernet. Økte prisen på sluttforsterkere Vektutvikling gjennom atferdsavtalene

28 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Sommerferie Fase 3 inn Fase 4 Fase 5 Avsluttet tiltaket 0 Avtalefølging Vekt Lineær (Vekt) Vektoversikt Siste 2 år Flytter til ny bolig april 14 Laveste vekt før Treningsstart mars Treningsslutt jan oppstart nov Oppfølging juli 16 Oppfølging des 16 Oppfølging mars 17 28

29 Avslutning Mål 1 er nådd! Mål 1 ødela for mål 2! Mye glede omkring systemet Ønsker ny start 29