Antibiotikabruk i sykehus

Transkript

1 Av Jon Birger Haug Overlege, Oslo universitetssykehus Prosjektleder, Helsedirektoratet Indremedisinsk høstmøte Antibiotikabruk i sykehus Nye nasjonale retningslinjer

2 Disposisjon 1. Organisering av retningslinjearbeidet 2. Retningslinjens omfang 3. Kunnskapsgrunnlag og «GRADE» 4. Eksempler på anbefalinger 5. Utfordringer og «suksess-faktorer» 6. Konklusjoner ( Veien Videre..)

3 Et myndighetsansvar

4 Kilde: ESAC Bruk av antibiotika ved sykehus i Europa

5 Total consumption of antibiotics in core units * of eight Norwegian hospitals (A - H) from 2002 to 2007 (DDDs/100 BDs). * Core units: All departments except paediatric/neonatal units and maternal wards Haug et al. J Antimicr Chemother 2011

6 Nasjonal håndbok 2001 Helse Vest 2006 Helse Midt 2008 Helse Nord 2009 Aker / Bærum 2006 NELK (kun nett/pda) Legemiddelhåndboken 2010 Primærhelsetjenesten 2008/11

7 Representasjon fra andre spesialforeninger NORSK FORENING FOR ALLMENNMEDISIN NORSK FORENING FOR MED. MIKROBIOLOGI NORSK ANESTESIOLOGISK FORENING NORSK GYNEKOLOGISK FORENING KIRURGISKE FORENINGER: Norsk forening for otorinolaryngologi Norsk urologisk forening Norsk plastikkirurgisk forening Norsk ortopedisk forening Norsk forening for gastroent.kirurgi Norsk foren. for bryst- og endokrinkirurgi Norsk nevrokirurgisk forening Norsk thoraxkirurgisk forening Norsk karkirurgisk forening NORSK DERMATOLOGISK SELSKAP NORSK LUNGEMEDISINSK FORENING NORSK GASTROENTEROLOGISK FORENING NORSK NEVROLOGISK FORENING NORSK ONKOLOGISK FORENING NORSK REVMATOLOGISK FORENING En representant En representant En representant En representant En representant En representant En representant To representanter En representant En representant En representant En representant En representant To representanter En representant En representant En representant Ingen representant En representant Ingen representant Av 19 spesialforeninger er 17 representerte, alle med deltakere i arbeidsgrupper

8 Geografisk, faglig og aldersspredning ivaretatt Relevante institusjoner og brukere representert Redaksjonen

9 Retningslinjens omfang Kunnskapsgrunnlag og «GRADE»

10 «Cloud computing» Google Dokumenter, DropBox. Omfang, arbeidsmetode 15 terapikapitler, ett om kir. profylakse, ++ Ca anbefalinger?

11

12 Archibald L. Cochrane ( )

13 Innvendinger mot «Kunnskapsbasert medisin» Evidens- «tyranni» Nedvurderer klinisk erfaring og skjønn Antyder at beslutninger tatt uten støtte i randomiserte studier ikke er holdbare Medisin kan og skal ikke praktiseres etter en «kokebok»

14 EBM s «far» David L. Sackett Evidence based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients

15 Ingen motsetning mellom «vulgær-debattantene»! The practice of evidence based medicine means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research BMJ 1996 «Evidence Based medicine: What it is and what it isn t»

16 Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) Working Group applisert på: Nasjonal retningslinje for antibiotikabruk i sykehus

17 Systematiske litteratursøk Søke etter oppdatert kunnskap i øverste «pyramidenivå» FØRST!

18 Population Intervention - Comparator Outcome - eksempel SEPTISK ARTRITT: P I C O PICO1 P: Sykehusinnlagte pasienter med klinisk diagnose septisk artritt I: Intravenøs antibiotika behandling C: Peroral antibiotika behandling O: Primært endepunkt normalisering inf. markører, klinisk bedring; sekundært andel med residiver og sekveler PICO2 P: Sykehusinnlagte pasienter med klinisk diagnose septisk artritt I: Kort behandlingslengde 2 til 4 uker C: Lang behandlingslengde 4 til 12 uker O: Primært endepunkt normalisering inf. markører, klinisk bedring; sekundært andel med residiver og sekveler

19 Kvaliteten på dokumentasjonen avhenger av: Studietype Studiekvalitet Konsistens Direkthet Presisjon Publikasjonsskjevhet

20 Hjelpemiddel: «GRADEpro» dataprogrammet

21 Er det slik? Høy kvalitet litteratur = gode anbefalinger Lav kvalitet / ikke-eksisterende litteratur = dårlige anbefalinger

22 In What We Trust? Av alle amerikanske anbefalinger innen infeksjonsmedisin er halvparten basert på Expert Opinion, og kun 17% på «level 1 evidens» Analysis of Overall Level of Evidence Behind Infectious Diseases Society of America Practice Guidelines» Arch Intern Med. 2011;171(1):18-22

23 Anbefalingens styrke Sterk anbefaling: gruppen/ekspertpanelet er sikker på at de ønskete effekter ved å følge anbefalingen veier opp for de uønskete effektene. Betinget (Svak) anbefaling: gruppen/ekspertpanelet konkluderer med at de ønskete effekter ved å følge anbefalingen veier opp for de uønskete effektene, men er ikke sikker. Anbefaler Foreslår

24 Noen implikasjoner: sterk anbefaling For pasienter: De fleste pasientene vil ønske den gitte anbefalingen, og bare en liten del vil det ikke. For klinikere: De fleste pasienter bør tilbys den anbefalte handling/intervensjon. Oppfylling av anbefalingen er et fornuftig mål for god kvalitet i pasientbehandlingen. For beslutningstagere: Anbefalingen kan bli hevet til en retningslinje i de fleste situasjoner, og kan være egnet som en indikator for kvalitet i helsevesenet.

25 Noen implikasjoner: betinget anbefaling For pasienter: Majoriteten av pasientene vil ønske den anbefalte handling/intervensjon, mens mange vil det ikke. For klinikere: Vær beredt til å hjelpe pasienter å ta en avgjørelse som er mest mulig overensstemmende med deres egne, uttrykte verdier og normer. For beslutningstagere: Det er et behov for betydelig debatt og engasjement, med deltakelse av de som problemstillingen gjelder. Handlingen/intervensjonen vil ikke synes egnet som et mål for kvalitet i helsetjenesten.

26 Infeksjonssykdommer og GRADE UTFORDRINGER: Ingen har benyttet GRADE på infeksjonsretningslinjer tidligere! En hovedutfordring er «særnorske forhold» med lav antibiotikaresistens Det finnes ikke randomiserte studier av antibiotika versus placebo for viktige infeksjonssykdommer For mange sentrale terapivalg finnes bare litteratur av lav/svært lav kvalitet Vi ønsker likevel å gi STERKE anbefalinger for behandling av alvorlige infeksjoner selv om GRADE «ikke gir oss lov»

27 Eksempler på anbefalinger

28 PICO1 P: Arteriell rekonstruksjon I: Antibiotikaprofylakse, ethvert preparat C: Placebo O: Sårinfeksjon Eksempel 1 - Antibiotikaprofylakse: Karkirurgi (1) GRADE evidence profile

29 Profylakse ved arteriell og venøs rekonstruksjon Eksempel 1 - Antibiotikaprofylakse: Karkirurgi (2) Medikament Dosering 1. dose gis Varighet Kommentar Anbefaling Standardregime Cefalotin 2 gr iv hvert 90. min. peroperativt 30 min. preoperativt Maksimum 4 doser Ved stort blodtap eller transfusjonsbehov vurderes å gi en ekstra dose Sterk for bruk av profylakse Betinget for valg av antibiotikum Ved penicillin straksallergi Klindamycin 600 mg iv min. preoperativt Maksimum 3 doser Sterk for bruk av profylakse Betinget for valg av antibiotikum Impregnerte graft (ordinære) Rifampicin ANBEFALES IKKE Sterk Kunnskapsgrunnlag og anbefalinger: Infeksjoner etter karkirurgi er potensielt alvorlige, spesielt ved bruk av kunstgraft. Antibiotikaprofylakse ved arteriekirurgi reduserer risikoen for postoperativ sårinfeksjon og graftinfeksjon med ca. 75%. Profylakse med cefalotin, maksimum 4 doser, gis betinget anbefaling på empirisk grunnlag. Dette er i overensstemmelse med gjeldende antibiotikaprofylakse ved karkirurgiske sentra i Norge. Det er sterk anbefaling for å ikke å anbefale bruk av rifampicin-impregnerte graft basert på konklusjoner i studier av middels kvalitet, samt ut fra resistens- og kostnadshensyn.

30 Septisk artritt Eksempel 2 - Antibiotikaterapi: Septisk artritt Medikamenter Dosering Varighet Kommentar Anbefaling Empirisk terapi Empirisk terapi ved mulighet for gram negative mikrober (se risikogrupper under etiologi) Kloksa-/ dicloxacillin iv Cefuroxim iv Cefotaksim iv 1-2 gr x uker Justeres etter dyrkningssvar Sterk for antibiotikavalg Betinget for varighet 1,5 gr x 3 1 gr x uker 2-4 uker Justeres etter dyrkningssvar Sterk for antibiotikavalg Betinget for varighet Staphylococcus aureus Kloksa-/ dicloxacillin iv 1-2 gr x uker 2 uker ved rask/god behandlingsrespons overgang til po etter dager Betinget Streptococcus spp Benzylpenicillin iv 1,3 gr x 4 2-(4) uker 2 uker ved rask/god behandlingsrespons, overgang til po behandling etter 5-7 dager Betinget Enterobacteriacae Cefuroxim iv Cefotaksim iv Ciprofloksacin iv Ciprofloksacin po 1,5 gr x 3 1 gr x mg x mg x uker 2 uker ved rask behandlingsrespons. Ciprofloksacin: Overgang til po etter 1-2 dager hos stabil pasient Betinget Kunnskapsgrunnlag og anbefalinger: Tross lav til middels kvalitet på litteratur, gis sterk anbefaling for valg av empiriske regimer ut fra tilstandens alvorlighet, antatte pasientpreferanser og kostnad/nytte-betraktninger. For øvrige regimer, hvor mikrobe er kjent, og for varighet av behandling, gis betinget anbefaling i erkjennelse av at resistensforhold og klinikk må tillegges større vekt.

31 Gule stafylokokker og proteseendokarditt Penicillinfølsomme Benzylpenicillin iv + Eksempel 3 - Antibiotikaterapi: Endokarditt Medikamenter Dosering Varighet Kommentar Anbefaling Gentamicin iv + Rifampicin po Penicillinresistente Dicloxacillin iv + Gentamcin iv + Rifampicin po 12 gr/døgn fordelt på 4-6 doser 3-5 mg/kg/døgn fordelt på 3 doser mg/døgn oppdelt i 2 doser 12 gr/døgn fordelt på 4-6 doser 3-5 mg/kg/døgn fordelt på 3 doser (1200) mg/døgn oppdelt i 2 doser 6 uker 2 uker 6 uker Rifampicin er antatt å ha en viktig rolle ved PVE fordi middelet effektivt fjerner bakterier festet til fremmedlegemer. 6 uker 2 uker 6 uker? Lav/svært lav kvalitet på litteratur = Penicillinallergi (ikke type 1) Cefotaksim iv eller Ceftriakson iv/im 6 gr/døgn fordelt på 3 doser 2 gr x 1/døgn 4-6 uker «Betinget» (svak) Penicillin straksallergi Methicillinresistente (MRSA) Vancomycin iv + gentamicin iv + Rifampicin po 30 mg/kg (maks 2 g) per døgn fordelt på to doser 3-5 mg/kg/døgn fordelt på 3 doser mg/kg/døgn oppdelt i 2 doser 6 uker 2 uker 6 uker anbefaling?

32 Flere utfordringer - og «suksessfaktorer»

33 Generasjonsskifte for forfattere av faglige anbefalinger? «GOGAT «= Good Old Guys Around Table

34 «SADCAS «= Stressed, Active Doctors with Children And Spouse

35 SPØRREUNDERSØKELSE: «Vennligst angi det ene alternativet som gjelder deg når det gjelder skriftlig henvendelse om fristilling av tid fra Helsedirektoratet» Tidsklemma

36 «Varigheten av et retningslinjeprosjekt vil variere. Likevel bør en ha som utgangspunkt at et retningslinjearbeid skal gjennomføres innenfor en maksimal tidsramme på 18 til 36 måneder.» «Tidsbruken vil avhenge av prosjektets størrelse, antall faglige spørsmål som skal besvares, om det skal gjennomføres en egen kunnskapsoppsummering, eller om arbeidet i hovedsak skal bygge på allerede publiserte systematiske oversikter /retningslinjer.»

37 «Verktøyskuffen» må utvides Dagens hjelpemidler: «Pdf-malen» Krav, metode og veiledning

38 Uttrykt ønske om en betydelig bedre Web-løsning for Helsedirektoratet Eksempel: første halvdel av åpningsbilde «Hjerneslagretningslinjen»

39 Litteratur-lenker, slagretningslinjen

40 Forbilde: Up-To-Date Ønske: Et minimum av kontekstsensitivitet

41 Noen forslag til Suksess-faktorer GRADE-ekspertise «on site» i direktoratet, eller i nært samarbeid med Nasjonalt kunnskapssenter Retningslinje-sekretariat som tilbyr kontorstøtte Bedret funksjonalitet for Web-plattform Mulighet for å lage f.eks. iphone/apps Reel iverksetting av en tidlig planlagt implementering

42 Konklusjoner Det er nyttig, nødvendig og svært positivt å kunne involvere store deler av fagmiljøet om retningslinjearbeidet. Det finnes ikke tilstrekkelig kunnskap om GRADE verken hos de aller fleste leger eller i Helsedirektoratet. En ny, kvalitetssikret retningslinje tar svært mye tid å lage. Sykehusleger må få reelt fristilt tid til denne type oppdrag. Med dagens forutsetninger må en omfattende retningslinje, som vår, gjennomføre GRADE-vurderinger i prioriterte trinn.

43 Alternativ 1 Og, vi skal komme i mål (om ikke så brått...) Alternativ 2