VIRTUELL AVDELING 2016

Transkript

1 14/ EIDSBERG KOMMUNE VIRTUELL AVDELING 2016 Forfattere: Maria Jensberg Leirbakk og Wenche Hammer

2 Innholdsfortegnelse 1. Innledning og bakgrunn Mål for Virtuell avdeling Pilotprosjektet Hovedprosjektet Behov for lege Utvide pasientmengden Sikre avdelingens sårbarhet Virtuell avdeling Forankring og finansiering Styringsgruppen Prosjektgrupper Prosjektgruppe-deltagere i Eidsberg Prosjektgruppe-deltagere i Askim Lege i VA Besøk og informasjon til kommunenes fastleger Virtuell avdeling i Eidsberg Inntak av nye pasienter inntak av nye pasienter Sykepleiere Fysioterapeut Ergoterapeut Hjemmetjenesten Virtuell avdeling i Askim Inntak av nye pasienter Sykepleiere Fysioterapeut Ergoterapeut Hjemmetjenesten Evaluering VA i Eidsberg Sykepleiere i VA Hjemmetjenesten Fysioterapeut

3 5.1.4 Ergoterapeut VA i Askim Sykepleiere i VA Hjemmetjenesten Fysioterapeut Ergoterapeut Legerollen i VA Pasienter i VA Veien videre Nedgang i antall innleggelser Overføringsverdi

4 1. Innledning og bakgrunn Samhandlingsreformen 1 og Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 2 har medført en oppgaveforskyvning fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten i form av oppfølging og vurdering også av hjemmeboende, multisyke eldre med behov for helsehjelp i kommunene. Videre har behovene for medisinsk oppfølging og behandling blitt mer vanlig også hos hjemmeboende. Dette krever god samhandling og åpen dialog mellom tjenestenivåene, altså en struktur som ivaretar en medisinskfaglig vurdering og systematisk oppfølging av den utskrevne pasienten. Gjennomsnittlig levealder i Norge har økt (uavhengig av oppgaveforskyvningen). Mange innbyggere er i mange år friske og også eldre lever lenger med et mer komplekst og sammensatt sykdomsbilde. Mange eldre bor i egen bolig/leilighet og kan med hjemmebaserte helse- og omsorgstjenester både motta sykepleie av både lenger varighet og av mer komplekst omfang, som igjen gir behov for bemanning og påfølgende struktur for maksimal utnyttelse av ressurser og kompetanse. (Dette fordrer også økte krav til geriatrisk spisskompetanse i tjenesten. ) Hjemmeboende pasienter som skrives ut fra sykehus/helsehus har fastlege som behandlingsansvarlig kontaktperson. De innbyggerne som mottar hjemmesykepleie vil sjelden oppleve rutinemessig samarbeid mellom hjemmetjenesten og fastlegene, til sammenligning med sykehus/helsehus der sykepleier og lege samarbeider tett med oftest løpende dialog og oppdatering om pasientens helsetilstand og videre plan for behandling. Ringvirkningen for hjemmeboende er at pasientene ikke får den rutinemessige og systematiske oppfølgingen og vurderingen av helsetilstand og den legemiddelbehandling de har behov for og krav på. Det er også ulikt hvilke helseopplysninger som følger med pasienten ved utskrivelse tilbake til hjemmet og også hvordan kommunehelsetjenesten har fått tilgang til informasjon om videre plan for utredning og behandling. Kommunens helsepersonell mottar heller ikke informasjon om behandling som er gjennomført på sykehus/helsehus. I noen tilfeller har ikke pasienter anledning til å følge opp egen helse og ansatte i hjemmesykepleien har tilsvarende behov for opplysninger for å yte optimal pleie, omsorg, behandling og oppfølging dddpdfs.pdf 2 3

5 Hjemmetjenesten i Eidsberg kommune (Østfold) ønsket å tenke innovativt i forhold til hvordan oppfølging av pasientene definert ovenfor kunne motta bedre tjenester og ledelsen valgte derfor å organisere en Virtuell avdeling [VA] med intensjon å følge opp sårbare, mulitsyke eldre utskrivningsklare pasienter [USK] med behov for helsehjelp. En av de sentrale oppgavene til VA var å sørge for en systematisk og helhetlig oppfølging av USKpasientene. Den virtuelle avdelingen ble ledet av en erfaren sykepleier med videreutdanning i Avansert geriatrisk sykepleie [AGS], med ansvar for tilrettelegging slik at oppfølging fra hjemmetjenestens side ble gjennomført. VA ble først gjennomført i en pilotperiode fra august 2014 til januar 2015, deretter som et hovedprosjekt fra februar til desember I pilotperioden ble metoden prøvd ut i praksis og flere ulike pasientgrunnlag ble avklart. Pasienttilfredshet ble også evaluert og viste at det var behov for VA. I tråd med erfaringene fra piloten, ny kunnskap og erfaringer fra andre land kom det forslag om en ny pilotperiode med nye momenter. Det er viktig å merke seg at selv om VA har vært gjennomført både i pilot- og prosjektfaser har dette vært en definert del av det løpende, kommunale helsetilbudet selv med avgrensede tidsperioder. VA er fra 2017 et fast tjenestetilbud fra hjemmetjenesten i Eidsberg kommune. 1.1 Mål for Virtuell avdeling VA hadde som målsetning å øke hjemmesykepleiens totale faglige evne til å følge opp multisyke, eldre USK-pasienter i et ønsket omfang. Oppfølgingen og pasientenes ønsker om hjelp ble utarbeidet i dialog mellom pasient og involverte i VA. Oppfølging og behandling skulle skje i pasientens eget hjem, gjerne tilsvarende tilbud om korttidsopphold i sykehjem (rehabilitering, utredning, behandling og også palliativ omsorg). Tiltakene gjennomført av VA skulle så langt det var mulig erstatte opphold i kommunens sykehjem/helsehus, øke fokus hos hjemmesykepleiens ansatte slik at pasienter og pårørende skulle oppleve trygghet og ha sterkere innflytelse på tjenestetilbud. Det var også ønsket at nye grep sikret yrkesgruppenes samspill, økte det forebyggende perspektivet, reduserte og utsatte tiltak som ville kreve opphold i sykehus, helsehus eller sykehjem. På generelt grunnlag ønsket ledelsen å styrke fagkompetansen i hjemmesykepleien, ansattes handlingsberedskap og ikke minst øke tilgangen til kollegaer med annen fagutdannelse som jobbet i samme virksomhet. Det ble definert fem hovedoppgaver for virtuell avdeling: 1. Håndtere enhetlig overgang mellom omsorgsnivåene 4

6 2. Gjennomføre systematisk kartlegging/vurdering av helsetilstanden, boforhold og sosiale ressurser 3. Etablere individuell, tverrfaglig oppfølgingsplan 4. Etablere samhandlingsrutiner basert på den enkelte pasients helse 5. Klarlegge aktuelt tjenestetilbud som pasienten ønsker/trenger fra kommunens helse- og omsorgstjenester 1.2 Pilotprosjektet Fra september 2014 og ut januar 2015 ble det gjennomført en pilot på prosjektet Virtuell avdeling. Underveis ble det innhentet data, piloten ble monitorert og det ble utarbeidet en sluttrapport 3. Totalt 26 pasienter ble utskrevet fra sykehus/helsehus til eget hjem og innskrevet i VA. Disse var over 65 år, multisyke og hadde behov for helsetjenester fra kommunen. VA ble ledet av en spesialsykepleier med master i avansert geriatrisk sykepleie [AGS], og det var også tilknyttet en kommunal fysioterapeut til avdelingen. Hovedintensjonen var å kvalitetssikre overgangsfasen for disse pasientene fra sykehus/helsehus til eget hjem og gjøre den mest mulig sømløs. Pasienten fikk en systematisk og helhetlig vurdering av helsetilstanden av AGS og fysioterapeut, i pasientenes egne hjem. Ved hjelp av validerte kartleggingsverktøy og screeninger ble pasientens totale behov for kommunale helsetjenester avdekket, inkludert medisinsk oppfølging. I VA sørget AGS og fysioterapeut for et tett samarbeid mellom pasient, øvrige i hjemmetjenesten og fastlege. Gjennom pilotfasen viste det seg at VA var en god strukturell løsning for de pasientene som kom fra sykehus/helsehus og hadde behov for medisinskfaglig oppfølging og hjemmetjenester. Tett monitorering av prosjektet medførte kontinuerlige endringer i tiltaksplaner, logiske modeller og prosedyrer i forsøk på å komme nær en optimal løsning. En av erfaringene fra første pilot var ønske/behov for en lege som kunne være nært tilknyttet VA slik at medisinske beslutninger ble vurdert på et tidlig tidspunkt. Inklusjonskriteriene, sammen med få utskrivninger, var også medvirkende til et hovedprosjekt. Man ville også forsøke om det var mulig å ekspandere avdelingen ved å innlemme flere kommuner i VA, da piloten viste at VA hadde en stor sårbarhet ved at den avanserte geriatriske sykepleieren [AGS] som ledet avdelingen var alene om å utøve den kliniske vurderingen og oftest alene om å gjennomføre den nødvendige første kartleggingen av nye pasienter. Dette kom særskilt til uttrykk da AGS ble utsatt for et uhell og i en 3 5

7 periode over noen uker ikke var i arbeid. Erfaringene fra piloten medførte igangsetting av et hovedprosjekt med varighet fra februar 2016 og ut desember Hovedprosjektet Hovedprosjektet har som piloten vært en kontinuerlig prosess, med flere evalueringer og endringer. Dette skapte rom for å forsøke nye løsninger for å etablere en best mulig avdeling som svarte til måloppnåelse for hovedmålene Behov for lege I pilotprosjektet kom det frem et ønske / behov for å ha én fast lege tilknyttet avdelingen, som raskere kunne gjøre medisinskfaglige vurderinger av pasientene. Intensjonen var ikke å overta fastlegens ansvarsområder, men i større grad fungere som en kvalifisert medisinsk støtte for vurderinger foretatt av AGS samt å være tilgjengelig for å delta på hjemmebesøk hos de dårligste pasientene. Dette gjaldt særskilt de pasientene som hadde behov for tett oppfølging i en periode i hjemmet hvor fastlege ikke hadde anledning til å gi slik oppfølging Utvide pasientmengden I pilotperioden ble totalt 26 pasienter innskrevet i VA. Styringsgruppen ønsket derfor i hovedprosjektet både å ha overføringsverdi og også utvide nedslagsområdet ved å implementere VA i Askim kommune(nærmeste geografiske nabokommune), som både har flere pasienter i hjemmesykepleien og annen organisasjonsstruktur Sikre avdelingens sårbarhet Under pilotfasen ble det tydelig at VA i stor grad var avhengig av AGS sin tilstedeværelse for å sikre fremdrift. Uten denne var det ingen som opprettholdt daglig drift. Gjennom innspill i pilotens evaluering kom det frem at det ville være mulig å sikre fremdriften dersom det var flere som kunne gjennomføre AGS sine oppgaver og bidra til at VA hadde flere ben å stå på. I perioder med fravær av AGS ville VA være bedre rustet ved at sykepleier/sykepleiere fra hjemmetjenesten ble gitt opplæring i noen av de kliniske vurderingsmetodene og kartleggingsverktøyene AGS benytter i kartlegging. 6

8 2. Virtuell avdeling I hovedsak var VA organisert likt i hovedprosjektet som under pilotfasen. VA var fremdeles en avdeling der hjemmeboende pasienter ble innskrevet uten å være fysisk innlagt. Det var en organisering av personellressurser der kjernen var tidlig intervensjon rettet mot eldre, multisyke pasienter etter utskrivelse fra sykehus eller helsehus. En spesialsykepleier med mastergrad i avansert geriatrisk sykepleie hadde den ledende funksjonen i avdelingen, samtidig som en tverrfaglig gruppe ansatte fulgte opp de ulike oppgavene rundt pasienten. Hjemmetjenesten (hjemmesykepleie og praktisk bistand) fulgte opp pasienten parallelt i forhold til meldte behov samt behov som ble avdekket etter hjemkomst.. Rollen til AGS i VA var blant annet å vurdere pasientens funksjonsnivå, ved blant annet å vurdere fallrisiko og ernæringsstatus, samt utføre en klinisk undersøkelse av pasienten og vurdere eventuelt behov for hjelpemidler, samt sikre riktig bruk av legemidler. AGS skulle også, dersom dette manglet, innhente ytterligere helseopplysninger som epikrise (Sykehuset Østfold sender dette til innleggende lege/fastlege som standard). Avdelingsstrukturen skapte et helhetlig ansvar der arbeidsoppgavene var adskilt fra hjemmetjenestens struktur og ble utformet direkte mot et særskilt mål: ivareta USK-pasientens helhetlige behov og sørge for en sømløs overgang fra sykehus/helsehus til hjemmet i en overgangsfase. Pasientene ble også skrevet ut av VA når pasienten var stabilisert og videre forhold var avklart og planlagt. 2.1 Forankring og finansiering Prosjektet var godt forankret i kommunens ledelse og i politiske utvalg som Formannskap og i Livsløpsutvalget. Videre var kommunen vertskap for Utviklingssenter for hjemmetjenester i Østfold, en pådriver for kunnskap og kvalitet i hjemmetjenestene. Virtuell avdeling var en selvstendig avdeling forankret i hjemmetjenesten i Eidsberg kommune, ledet av Wenche Hammer (avansert geriatrisk sykepleier), som rapporterte til Dag Fosser (virksomhetsleder i Hjemmebaserte tjenester). I Hovedprosjektperioden ble det gitt tilskudd til avdelingslege (Sentralt finansierte tiltak, fra Helsedirektoratet) og VA-medarbeider (innovasjonsmidler, Fylkesmannen i Østfold). Evaluering av hovedprosjektet ble delfinansiert av virksomheten og Utviklingssenter for hjemmetjenester. 7

9 2.2 Styringsgruppen I hovedprosjektperioden ble det gjennomført 4 møter, og Styringsgruppen bestod av: Dag Fosser (virksomhetsleder, hjemmebaserte tjenester) Alf Johnsen (kommuneoverlege, Askim) Silje Bruland Lavoll (kommuneoverlege, Eidsberg) Heidi Eek Guttormsen (virksomhetsleder for hjemmebaserte tjenester, Askim kommune) Maria Jensberg Leirbakk (rådgiver, UiO) Eivind Bjørnstad (prosjektleder, Utviklingssenter for hjemmetjenester i Østfold) Wenche Hammer (Avansert geriatrisk sykepleier/spesialsykepleier, Virtuell avdeling). 2.3 Prosjektgrupper Både Eidsberg og Askim kommuner hadde selvstendige prosjektgrupper. Gruppene hadde møter hver 2. måned og intensjonen var å sørge for god utvikling og implementering av VA i kommunene og ga rom for å kunne ta opp utfordringer og drøfte problemstillinger som dukket opp underveis Prosjektgruppe-deltagere i Eidsberg Wenche Hammer (AGS i VA) Maria Leirbakk (rådgiver) Assad Øysal (lege i VA/Helsehuset Indre Østfold) Torill Teig (saksbehandler forvaltningskontoret) Elin Pettersen (sykepleier, hjemmetjenesten) Ada Bjerke (fysioterapeut) Inger Fraas (ergoterapeut) fra høsten 2016 Ida Renngård (ergoterapeut og syn og hørsel kontakt) fra høsten 2016 Maren Cecilie Herland (ledende fysioterapeut) fra høsten Prosjektgruppe-deltagere i Askim Wenche Hammer (AGS i VA) Assad Øysal (lege i VA/Helsehuset Indre Østfold) Aasa Aanonsen (sykepleier 1, hjemmebaserte tjenester) Anita Ødegård (sykepleier, hjemmebaserte tjenester) Tina Hooper (ergoterapeut) Hilde Katralen (fysioterapeut) Vigdis Brødremoen (saksbehandler i mottak) Hilde Staum (leder for mottaksenheten) 8

10 2.4 Lege i VA I tråd med momenter fra pilotprosjektet ble det søkt og innvilget tilskudd til avdelingslege i VA i hovedprosjektperioden. Det ble avtalt en ordning med Døgnenheten ved Helsehuset Indre Østfold, hvor Azad Øysahl ble frikjøpt i 30 % stilling. Konkret var han fysisk tilgjengelig for VA hver mandag og dagen ble fordelt likt mellom kommunene. I Askim var han med i inntaksmøtet/ mottaket. I starten deltok også legen på møte med de to sykepleierne i Askim som var tiltenkt å jobbe i VA. Siste halvdel av mandagen var legen i Eidsberg og i samarbeid med AGS, mottakskontoret og hjemmetjenesten ble tiden benyttet til å vurdere nye pasienter. Legen vurderte epikriser/journalopplysninger i dialog med AGS. Det ble også avtalt møtetidspunkt og gjennomført vurderingsbesøk i hjemmet med pasientene i begge kommuner. 2.5 Besøk og informasjon til kommunenes fastleger Med unntak av en fastlege fikk alle fastleger i Askim besøk og informasjon om VA. I Eidsberg hadde kommuneoverlege dialog med fastlegene, som uttrykte at de ikke hadde behov for besøk da ordningen allerede var kjent. 9

11 3. Virtuell avdeling i Eidsberg Virtuell avdeling ble i Eidsberg kommune videreført med fokus på å ivareta innbyggere med behov for hjemmetjenester i overgangene mellom sykehus/helsehus og hjem til egen bolig/boenhet. Alder eller antall diagnoser var ikke avgjørende for tilbud om oppfølging fra VA. Pasienter med hoveddiagnose innenfor rus eller psykiatri som årsak til innleggelse i sykehus ble ekskludert også i denne perioden (som i pilotprosjektet). VA har siden pilotfasen økt antall ansatte i avdelingen med en sykepleier i 20 % og en lege i 30 % stilling, ergoterapeuter i kommunen kom med i VA fra oktober Ukentlige møter i VA sørget for informasjonsflyt og vurderinger av de enkelte pasientene. Dersom det var behov for ytterligere vurderinger, gjennomførte AGS dette, med eller uten lege. 3.1 Inntak av nye pasienter Som hovedregel benyttes pasientjournalsystemenes meldingssystem hos sykehus/helsehus for å melde behov for kommunale helse- og omsorgstjenester hos utskrivningsklare pasienter. Disse meldingene gikk videre fra forvaltningskontoret (saksbehandlende/koordinerende enhet) gjennom programmet Cosdoc til blant annet avansert geriatrisk sykepleier som ledet Virtuell avdeling. Forvaltningskontoret, som har ansvar for tildeling av hjemmetjenester, foretok ingen vurdering av hvorvidt det var behov for tjeneste fra VA, denne vurderingen ble tatt av AGS og lege. Pasientene som var aktuelle for VA ble kontaktet og fikk tilbud om vurderingsbesøk av VA innen tre virkedager etter utskrivelse. Etter et vurderingsbesøk ble de pasientene det var aktuelt for tilbudt videre vurdering av ergoterapeut. Fysioterapeut har hatt en selvstendig rolle i VA og har selv vurdert hvorvidt pasientene hadde behov for fysioterapi inntak av nye pasienter I etterkant av hvert vurderingsbesøk sørget AGS for sammenstilling av aktuell dokumentasjon fra innleggelse samt en bred kartlegging og klinisk undersøkelse av pasient. Vurdering av aktuell legemiddelbehandling og innhenting av siste blodprøvesvar ble også gjort. Fastlege ble videre underrettet om status samt at det ble avtalt time til eventuell kontroll mellom pasient og fastlege. Videre oppfølging av pasient avtaltes etter individuelle behov og i samarbeid med hjemmesykepleien. 3.2 Sykepleiere Sykepleier som var tilknyttet VA fikk tilpasset arbeidsoppgaver etter sin kompetanse. Dette innebar at den kliniske undersøkelsen ikke var like omfattende som den AGS gjennomførte. Sykepleieren 10

12 gjennomførte en systematisk gjennomgang av pasientens vitale parametere, ernæringsscreening (MNA ), vurdering av smertebehandling og aktivitet og dagligliv (activities of daily living [ADL]- funksjoner). Sykepleier var også ansvarlig for innhenting og sammenstilling av tilleggsopplysninger og kontakt med pårørende. Ukentlige møter i VA sørget for informasjonsflyt og vurderinger av de enkelte pasientene ble gjennomgått. Dersom det var behov for ytterligere vurderinger, gjennomførte AGS, med eller uten lege, dette. VA fulgte også opp kreftsyke pasienter utskrevet til hjemmet, som et tillegg til oppfølgingen fra hjemmesykepleien. Andre kommuner har tilsvarende kreft-sykepleier/koordinator. VA-sykepleieren har i hovedsak hatt ansvar for oppfølging av disse pasientene, som var i kurativ/livsforlengende eller palliativ fase. Oppfølgingen bestod av kartlegging av symptomer, vurdering av væske- /ernæringstilstand samt vurdering av smertelindring. VA-sykepleier var et viktig bindeledd mellom fastlege, hjemmetjenesten, fysioterapeut, ergoterapeut, spesialisthelsetjenesten og pasient / pårørende forøvrig. 3.3 Fysioterapeut Fysioterapeut hadde et selvstendig ansvar for å tilby sine tjenester til de pasientene som ble innskrevet i VA. Intensjonen var at fysioterapeut ble tidligere og mer systematisk trukket inn i vurdering, samhandling og behandling av pasientene. Fysioterapeutens fokus ble rettet mot pasientens funksjonsnivå, mål og ønsker: «Hva er viktig for deg?». Pasientens fysiske kapasitet ble vurdert i forhold til utholdenhet (TST- ti oppreisninger fra stol på tid) og balanse ble kartlagt med SPPB (Short physical performance battery) evt. «FES - Fall efficacy scale». KOLS-pasienter ble kartlagt med bruk av verktøyet CAT (COPD Assessment Test ). Fysioterapeutene vektla en god og hensiktsmessig kartlegging i pasientens hjem og vurderte rehabilitering og trening i forhold til pasientens tilstand. Ofte trengte pasientene å få bekreftet at trening må balanseres med hvile for energiøkonomisering i den første fasen etter akutt sykdom. Oppfølgingsbesøk ble vurdert og avtalt individuelt. Endring i funksjonsnivå ble monitorert og behov for videre fysikalsk tilbud ble vurdert som skapte trygghet og motivasjon (andre erfaringer tilsier at tilsvarende pasientgruppe har redusert initiativ og tiltak til å sette i gang med foreslåtte øvelser). Samarbeid med hjemmetjenesten ble derfor viktig for at flere bisto med veiledning og motivasjon slik at pasienten nådde egne mål. 11

13 3.4 Ergoterapeut Intensjonen med å få med ergoterapitjenesten var å utnytte deres fagkompetanse i forhold til pasienter med kognitiv svikt. De kunne bistå med vurdering med tilrettelegging i forhold til ADLfunksjoner i hjemmet og vurdere behov for hjelpemidler. Denne faggruppen hadde ikke like stor selvstendighet til å velge hvilke pasienter de foretok hjemmebesøk til, da aktuelle pasienter ble vurdert under de ukentlige møtene i VA. Det var også pasienter hvor ergoterapeut allerede var koblet inn fordi aktuelle hjelpemidler måtte være på plass før pasienten kom hjem. 3.5 Hjemmetjenesten Samarbeidet med hjemmetjenesten har under hovedprosjektet vært en viktig del av videreføringen av de tiltakene og vurderingene som ble gjort i VA. I de fleste tilfellene var det ansatte fra hjemmetjenesten som først var i hjemmet og gjennomførte de tiltak som var vurdert/definert som behov av sykehus/helsehus/kommunens Forvaltningskontor. Disse ble noen ganger endret etter at VA hadde gjennomført sine vurderinger og det var da hjemmetjenestens ansvar å videreføre tiltakene også etter at pasientene var utskrevet fra VA. Det var også ønskelig at de ansatte i hjemmetjenesten skulle oppleve at de fikk et kompetanseløft som følge av VA i kommunen, noe som ble ivaretatt gjennom kurs og tilbud om etter- /videreutdanning. 12

14 4. Virtuell avdeling i Askim Basert på piloten i Eidsberg kommune var det ønske om å øke pasientgrunnlaget og samtidig se om avdelingen hadde overføringsverdi til andre kommuner. Askim kommune ville se om VA med AGS og lege kunne vurdere pasienters behov for helhetlig oppfølging og behandling da knyttet til USKpasienter i Askim definert med store behov for helsehjelp. Dette medførte at VA i Askim ikke hadde tilsvarende grunnlag/intensjon for oppstart som i Eidsberg. Med ulik organisering kunne ikke det overordnede målet for VA i Askim være å ha hovedansvar for den sømløse overgangen fra sykehus/helsehus til hjemmet. Organisatorisk tilbys bistand fra ulike faggrupper/team (ambulerende rehabiliteringsteam(sykepleier, fysio og ergo), sårteam, demensteam, palliativt team og team innen rus/psykiatri). Flere av sykepleierne i flere av teamene hadde også spisskompetanse innen fagområdene. I samråd med virksomhetsleder for hjemmebasert omsorg i Askim samt øvrige medlemmer i styringsgruppen ble det uttrykt et behov om at VA skulle vurdere de dårligste utskrivningsklare pasienters behov for en helhetlig oppfølging og behandling i hjemmet. Askim kommune hadde tilgang på inntil 50 % av AGS sin arbeidstid, og lege tilknyttet VA bidro likt i begge kommunene (ca. 15%). To sykepleiere (sykepleier 1) fra hjemmetjenesten i Askim var dedikert til å være tilknyttet VA og skulle bidra i kartleggingen og deltagelse under hjemmebesøk hos pasienter. 4.1 Inntak av nye pasienter Utskrivningsklare pasienter ble i Askim meldt til Mottakskontoret. I noen tilfeller foretok Mottakskontoret vurderingsbesøk hos pasientene på sykehus før utskrivelse for å kunne tilrettelegge og vurdere behovet for tjenester. Videre fordelte/vurderte Mottakskontoret hvilket omsorgsbehov/ oppfølgingsteam pasientene skulle motta hjelp fra, ut fra kompetanse og hensiktsmessighet for å ivareta pasientens behov og problemstilling. VA i Askim ble dermed et nytt alternativ ved fordeling av kommunens utskrivningsklare pasienter, basert på vurdering foretatt av Mottakskontoret. VA vurderte altså ikke, på selvstendig grunnlag, de pasientene som ble tilført avdelingen. Det ukentlige inntaksmøtet (mandager) ble en gjennomgang av nye pasienter med dertil ansvarsfordeling i team/va. Pasienter som var kjent i hjemmetjenesten gikk av og til utenom denne fordelingen og ble håndtert direkte fra/til hjemmetjenesten. 13

15 4.2 Sykepleiere Askim kommunes hjemmesykepleie er inndelt i to roder, Rode A og Rode B, hvor begge roder hadde en sykepleier som var dedikert til å bistå/jobbe i VA. Sykepleierne hadde i utgangspunktet et større administrativt ansvar enn andre sykepleiere. I VA var deres rolle å bistå og samtidig lære fra AGS bruk av ulike kartleggingsverktøy, vurderinger under hjemmebesøkene og hvordan VA arbeidet. 4.3 Fysioterapeut Fysioterapeut som var tilknyttet VA i Askim hadde et selvstendig ansvar for å tilby sine tjenester til de pasientene som ble innskrevet i VA. Intensjonen var å foreta en tidlig og mer systematisk vurdering og behandling av pasientene, samt øke samhandlingen rundt felles plan for oppfølging. 4.4 Ergoterapeut Intensjonen med å få med ergoterapitjenesten var å utnytte deres fagkompetanse i forhold til kartlegging og tilrettelegging av daglige aktiviteter og iverksette tiltak som fremmer mestring av ønskede og nødvendige aktiviteter ved å tilpasse aktivitet, omgivelser eller/og trene ferdigheter. Sikkerhet i hjemmet, fallforebygging og råd og veiledning i forhold til dette var viktige fokus. Ergoterapeut kunne også bistå ved utredning av kognitiv svikt. Denne faggruppen hadde ikke like stor selvstendighet til å velge hvilke pasienter de foretok hjemmebesøk til. Aktuelle pasienter ble vurdert på tverrfaglig møte og aktuelle pasienter ble da henvist videre til tjenesten. Ergoterapeutene har ofte samtale, observasjon og aktivitetsanalyse som første kartleggingsmetode, men kan bruke standardiserte kartleggingsverktøy som COPM der det er behov for det. Ved kognitiv kartlegging brukes MMSE-NR3, Klokke-test og eventuelt trail-making test A og B. 4.5 Hjemmetjenesten I forhold til VA i Askim ble ikke hjemmesykepleiens funksjoner berørt på annen måte enn i de tilfeller AGS så behov for deres observasjoner og vurderinger. Sykepleierne som var tiltenkt VA var sentrale personer i overføring av viktig informasjon og oppfølging av pasientene ovenfor øvrig personell i hjemmesykepleien. Alle ansatte har en håndholdt mobilenhet (LMP) der aktuelle beskjeder og pasientjournaler til enhver tid er tilgjengelig. Dette var og ble et viktig verktøy for å videreformidle felles og viktig informasjon. 14

16 5. Evaluering 5.1 VA i Eidsberg Da hovedprosjektet startet opp i Eidsberg (februar 2016) ble det først forsøkt med et diagnosebasert pasientutvalg for VA. Intensjonen bak dette var at hjemmetjenesten i større grad skulle være med i utvelgelsen av hvilke pasienter som kunne ha nytte av VA, og da også ha bedre oversikt over hvem som var innskrevet i VA og at dette kunne bidra til å tydeliggjøre hva VA konkret var og hvilken nytte pasientene hadde av tiltaket. Pilotprosjektet avdekket at enkelte ansatte i hjemmetjenesten var usikre på hva VA gjorde og hvilken tilknytning VA egentlig hadde. Grenseovergangen mellom tjenestene kunne synes noe vag og det var behov for en tydeligere rolleavklaring. Intensjonen var da at det skulle være hjemmetjenesten som definerte hvilke pasienter som hadde behov for VA. Slik diagnosebasert pasientutvelgelse medførte at det i flere uker ikke kom noen pasienter til VA, og utprøvingen ble endret første uke i april-måned - til to kategorier(valgt av involverte i VA): 1. Pasienter som hadde vært innlagt i sykehus eller helsehus med følgende diagnoser: - Hjertesvikt: forverring med økende tung pust, ødemer, arytmi eller infarkt - KOLS: forverring med eller uten infeksjon - Kreftpasienter: i ulike stadier av sin sykdom - Alvorlig infeksjon, eksempelvis urosepsis - Større kirurgiske inngrep, eksempelvis innen hjerte/kar, brudd, hofteproteser 2. Pasienter som allerede var i hjemmetjenesten med følgende problematikk: - Vurdering av væske og ernæringsbehov, samt tiltak for dette - Behov for legemiddelgjennomgang - Økende funksjonssvikt, som nyoppstått falltendens, økende pleiebehov, økende forvirring/kognitiv svikt Fra april vurderte altså VA selv hvilke USK-pasienter som hadde behov for deres tjenester. Dette ses sammenlignbart til Sykehuset Østfold 4 (og andre) som i akuttmottak har definert at spesialister/ overleger i mottak/front vurderer hvor det er mest optimalt at pasienten videreføres og kan best mulig ivaretas på en effektiv og ressursvennlig måte. Fra februar 2016 og ut 2016 var det totalt 53 pasienter innskrevet i VA

17 Siden VA kunne gå tidlig inn med AGS og lege og gjøre kartlegging og vurderinger ble ordningen gjeninnført, samtidig som Hjemmetjenesten fortsatte å arbeide slik de tidligere hadde gjort (basert på vurderinger fra Forvaltningskontoret, erfaringer og behov formidlet fra ansatte og VA) Sykepleiere i VA En sykepleier med flere års erfaring fra geriatri og kreftavdeling på sykehus var involvert i VA i Eidsberg. Flere av pasientene hadde behov som sykepleieren både hadde interesse for og kompetanse til å håndtere. Dette kom alle samarbeidende parter til gode. Sykepleieren ble, av AGS og lege, ytterligere kjent med validerte støtteverktøy som hun brukte på en systematisk måte i arbeidet med pasientene. Eksempelvis ble verktøyet ESAS 5 og MNA 6 (Mini Nutrition Assessment) benyttet. (Edmonton Symptom Assessment Scale) Siden sykepleieren jobbet deltid i VA og resterende tid i hjemmetjenesten ble det uklart for pasientene hva sykepleieren skulle gjøre ved de ulike besøkene, noe som også var tema i pilotperioden. Intensjonen med VA og ulikheten opp mot tradisjonelle hjemmetjenester ble uklar. Hvordan dette kan la seg tydeliggjøre er for fremtiden ikke helt sikkert, men for pasientenes del er dette et arbeide som er viktig og bør prioriteres videre. Det er mulig dette ville ha vært enklere dersom VA utarbeidet en brosjyre om avdelingen og ga ut til pasientene og var tydelig i forkant av besøkene hva intensjonen var når de kom og hvilken avdeling de da representerte. For VA var det stor nytte å ha en sykepleier tilknyttet avdelingen som også var med og gjennomførte kartleggingsbesøk og kunne bistå inn mot pasientene. AGS kunne da også prioritere mer tid til de som hadde større behov for det og har gitt uttrykk for at dette økte kvaliteten og kontinuiteten ut mot pasientene Hjemmetjenesten Et av målene med utviklingen av VA var at hjemmetjenesten skulle oppleve et kompetanseløft og økt kvalitet på oppfølgingen av pasientene. I januar 2016 deltok ansatte sykepleiere på to hele arbeidsdager med opplæring i kartlegging og vurdering av den geriatriske pasienten med introduksjon av ulike verktøy (som nevnte MNA). Ansatte med fagopplæring (Helsefagarbeider m.fl.) og ufaglærte har hatt to tretimers-kurs i vurderingskompetanse, med utgangspunkt i SAFE, en sjekkliste som gir de ansatte i

18 hjemmesykepleien et verktøy for systematisk observasjon og vurdering. Målet med listen er å avdekke subakutt funksjonssvikt, brukt bl.a. i Oslo 7. Ansatte i hjemmetjenesten har begynt å se positive ringvirkninger av at det er noen som holder fast i overgangen fra sykehus/helsehus til hjemmet og også sørger for at det er god og grundig kvalitet på den kartleggingen som er gjort i overgangen for den enkelte pasient. Dette har ikke systematisk gjennomført av ansatte i hjemmetjenesten, da det mest har vært fokus på å få dosert nye medisiner og avklare nye hjelpebehov. Som samhandlingspartner mellom pasienter/pårørende, fastlege og sykehus er hjemmetjenesten ofte i mangel av nye opplysninger etter utskrivelsene. Dette handler bl.a. om behov for videre oppfølging av det som er avdekket på sykehus/helsehus og bør legges til grunn for at pasienter får et godt tjenestetilbud også når de har kommet hjem/til eget bosted. Det er derfor ønsket at VA skulle redusere gapene i mangel av kunnskap og informasjon, selv om det ble avdekket manglende informasjon ved utskrivelse. Dette ble derfor etterspurt og man opplevde at det i noen tilfeller ikke ble sendt over. Antall pasienter med behov for hjemmetjenester i Eidsberg økte i perioden hovedprosjektet var i gang og hjemmetjenesten kunne likevel levere tjenester av høy og god kvalitet Fysioterapeut Fokuset ved fysioterapeutens vurdering var rettet mot pasientens muskelstyrke, balanse og funksjonsnivå. Ved bruk av validerte verktøy som SSPB og TUG (Timed up and go) hadde fysioterapeuten data og kunne vurdere sitt standpunkt i forhold til rehabiliteringspotensialet. Denne tjenesten var et lavterskeltilbud og vurderingen ble lagt til grunn for videre behandling: hvilke av pasientene trengte et mer intensivt tilbud og hvilke som kunne få det «tradisjonelle» tilbudet om noe oppfølging av fysioterapeuten i eget hjem. Pasientene i VA skulle selv definere hva som var målet ved rehabilitering gjennom å besvare hva de selv ønsket å mestre og hva de selv ønsket å få til Ergoterapeut Etter at kommunens ergoterapeuter ble involvert i VA fra høsten 2016 har også dette gitt tidligere og mer systematisk involvering hos brukerne. Det ble bedre samarbeidsrutiner og koordinering av de nødvendige tiltak og tjenester rundt brukerne, samt økt samhandling rundt felles plan for oppfølging

19 5.2 VA i Askim I utgangspunktet var det et ønske fra VA å selv vurdere hvilke USK-pasienter som kunne være i behov av kompetansen VA bestod av. I Askim ønsket Mottakskontoret å styre pasientene inn mot de ulike team, avdelinger eller døgnopphold i institusjon. Det kan derfor diskuteres hvorvidt aktuelle VApasienter ble identifisert med en slik metode. Pasienter som allerede mottok tjenester fra hjemmetjenesten var ikke i alle tilfeller vurdert av Mottakskontoret, da ansatte i hjemmetjenesten selv håndterte informasjonsutveksling med sykehus/helsehus altså var ikke alle i pasientgruppen til vurdering hos Mottakskontoret. I månedene fra mai til oktober 2016 var det totalt 8 identifiserte VA-pasienter. Den korte tidsperioden og det lave tallet pasienter vanskeliggjør å definere om resultatet av VA i Askim kunne vise at ordningen har overføringsverdi utover Eidsberg kommune. Både lenger tidsperiode, høyere antall pasienter og organisasjonsmessige forhold som tillot en avdeling som VA å komme til ville vært viktige momenter for å få flere erfaringer. Det kan tenkes at VA er overflødig slik Askim har bygget opp sin hjemmetjeneste, da de har team som har hvert sitt ansvarsområde definert og i så måte bidrar med spisskompetanse inn mot ulike diagnoser og problemstillinger. Om Askim på denne måten klarer å ivareta en sømløs overgang fra sykehus / helsehus til hjemmet ikke var ett av målene fra Askims side, og er ikke vurdert i denne sammenhengen. Et annet aspekt er også forskjellen mellom kommunenes bruk av tilgjengelige plasser for korttidsopphold, palliativ avdeling og sykehjemsplasser. I Askim kommune er det et større antall senger dedikert til korttid/rehabilitering/palliasjon sammenlignet med Eidsberg kommune, sett i forhold til befolkningsgrunnlag. At AGS fra Eidsberg jobbet 50/50 mellom kommunene gjorde at hun var alene om å drive VA fremover i begge kommuner. Noe av tiden i Askim måtte også brukes for å få AGS opplært/kjent med EPJ-systemet og også hvordan VA kunne implementeres i forhold til organisasjonsstrukturen. Det kan diskuteres hvorvidt VA sin rolle var godt nok innarbeidet i Askim og om det var godt nok definert hvordan VA skulle brukes på en mest mulig optimal måte i samarbeidet med de andre tjenestene Sykepleiere i VA Det var planlagt at to sykepleiere skulle være med AGS ut på hjemmebesøk for å få innsikt i å gjøre systematiske helsevurderinger. I den korte perioden dette ble utprøvd i Askim var det av ulike grunner vanskelig å finne tid og rom for dette. Det ble gitt tilbud om internopplæring til sykepleierne av lege og AGS i VA, men dette ble ikke gjennomført eller tatt imot. VA har som fundament at kliniske 18

20 vurderinger av pasientene og vurdering av legemiddelbehandling skal initiere arbeidet. En opplæringsplan var planlagt, men i løpet av månedene kom ikke dette i gang. De utvalgte sykepleierne i Askim hadde før VA ble implementert et administrativt ansvar i tillegg til at de var i turnus. Selve trykket på de to rodene (A og B) i Askim var stort og dette medførte at det ble vanskelig å være med på hjemmebesøk sammen med AGS. Dette medførte at det ble vanskelig å gjennomføre planlagte hjemmebesøk i fellesskap. Tidsaspektet for VA i Askim var som nevnt også kort og det bidro nok til at sykepleierne ikke fikk godt nok grunnlag til å finne sine naturlige arbeidsoppgaver Hjemmetjenesten Hjemmesykepleien kom i liten grad i berøring med VA under den korte tiden prosjektet pågikk Fysioterapeut Som i Eidsberg var fysioterapeuten i Askim ute og gjorde egne vurderinger av de pasientene som var i VA. Noen ganger hadde allerede fysioterapeut, uten tilknytning til VA, vært inne hos pasientene som følge av rollen i det ambulante rehabiliteringsteamet og dette gjorde at det ble noen tilfeller med usikkerhet rundt hvem av fysioterapeutene som hadde ansvaret for oppfølgingen av pasientene Ergoterapeut I et fåtall av pasientene ble ergoterapeuten koblet inn. I Askim fungerte dette ved at AGS sendte henvisning til ergoterapeuten. 5.3 Legerollen i VA For både Eidsberg og Askim var det definert at avdelingslegen i VA skulle ha en veiledende og rådgivende rolle. Involverte kunne drøfte og løfte frem ulike momenter og legen vurderte om fastlegene skulle kontaktes. Legen var også på pasientbesøk der dette ble ansett som viktig basert på pasienters helsetilstand og bekreftelse på AGS/andre involvertes vurderinger. Legen var med på ukentlige møter i kommunene. Han opplevde at det var få pasienter som ble vurdert for VA i Askim. Han var i direkte kontakt med to fastleger i Askim. Legen erfarte at når han hadde vært på et hjemmebesøk og gjort en vurdering var det ønsket av fastlegen at han også tok ansvaret for denne vurderingen og videre fulgte opp pasienten. Det kunne derfor tidvis være litt vanskelig å vite hvem som skulle ha ansvaret helt konkret. Det kan på bakgrunn av dette vurderes hvorvidt det hadde vært bedre at VA-legen hadde det medisinske ansvaret så lenge pasientene var innskrevet i VA, og at dette burde vært avklart for VA-legen før utskrivelse og overføring til hjemmet sammenlignet med sykehjemsleges ansvar ved korttidsopphold. 19

21 Legen opplevde at mye av arbeidsdagen ble brukt til møter og kjøring mellom kommunene og at det ble lite tid til vurderinger/pasientmøter for å gå mer i dybden. Utover en fast arbeidsdag var legen tilgjengelig for dialog/gjennomgang av epikriser og telefonrådgivning. AGS benyttet dette bl.a. ved medisinskfaglig råd/veiledning da det ikke var mulig å få kontakt/dialog med en fastlege. Med større stilling for VA-legen kunne han vært mer aktivt inne i avdelingen og hatt muligheten til å følge pasientene tettere opp, men dette hadde også krevd avklaring med fastlegene før oppstart. Dette ble gjennomført i noen tilfeller og viste seg å være praktisk gjennomførbart. Dette kunne bidratt til større kontinuitet i VA og økt faglig tyngde til fordel for avdelingen og til støtte for hjemmetjenesten og fastlegene. Fastlegene i både Askim og Eidsberg har vært åpne og positive til en VA lege. 5.4 Pasienter i VA Det er ikke utført intervju av pasienter innskrevet i VA i hovedprosjektperioden. Bakgrunnen for dette var at gjennom pilotprosjektet ble det dokumentert et godt grunnlag for å kunne si at pasientene opplevde oppfølgingen i VA som nødvendig og god, da bl.a AGS brukte tid på helseundersøkelse og også samhandlet tett med fastlege og sykehus/helsehus. I pilotperioden fremkom det gjennom dybdeintervju med både pårørende og pasienter at VA klarte å legge til rette for en sømløs overgang mellom sykehus/helsehus og hjem. Pasientene opplevde en mykere overgang og pårørende følte seg godt ivaretatt. Likevel kan erfaringer (fra AGS, avdelingslege, fastleger og fysioterapeut) så langt tyde på at denne pasientgruppen fremdeles opplever det trygt å ha en konkret person som har ansvar for oppfølging og samordning av tjenester (selv om det ikke har vært gjennomført noen direkte evaluering med pasientene). 6. Veien videre I Eidsberg kommune har VA nå blitt en kjent og innarbeidet tverrfaglig kompetanseenhet som utfører grundigere og mer omfattende undersøkelse av pasientene som har behov for det. Pasientgruppen kan med fordel økes i både antall og behov. I tillegg til å kvalitetssikre overgangene er det mulig å vurdere pasienter som hjemmetjenesten oppfatter er i behov av en grundigere gjennomgang og vurdering på grunn av eksempelvis økende funksjonstap eller nytilkommet helsesvikt. 20

22 Allerede nå henvender fastlegene seg til VA og AGS med ønske om bistand til å gjøre grundig kartlegging og oppfølging av innbyggere, også de som ikke mottar hjemmetjenester. VA bør videreutvikles og tilby dette fremover og både sykehus/helsehus og fastleger bør oppfordres til å benytte tilbudet. VA er fremdeles i kontinuerlig endring og avdelingen var «vertskap» for en småskalatest utført av satsningen «Innovativ rehabilitering i Indre Østfold», hvor Helsehuset Indre Østfold medisinske kompetansesenter IKS er hovedaktør og ansvarlig for styrket rehabiliteringstjeneste for innbyggerne i Helsehusets syv eierkommuner 8. Det er også verdt å bemerke at Eidsberg kommune som Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Østfold fra 2017 vil være en pådriver for videreutviklingen av VA. Intensjonen er at VA skal fortsette å fokusere på å øke fagkompetansen i kommunens helsetjeneste, bygge gode samarbeidsplattformer både internt i tjenesten, men også ut mot sykehus, helsehus og fastleger. I tråd med Kompetanseløftet , har VA bidratt til å legge til rette for tjenesteutvikling, teamarbeid og innovasjon. Samarbeidet med hjemmetjenesten og tiltak for øking av faglig kunnskap på flere nivå, gagner både pasientene, men styrker også tjenesten i forhold til god praksis og faglig trygghet som gir kompetent bemanning i alle ledd. 6.1 Nedgang i antall innleggelser Det er ikke mulig å tallfeste unødvendige innleggelser i sykehus / helsehus som et resultat av VA. Likevel kan VA åpne for at eksempelvis flere kan få dø i eget hjem, nettopp på grunn av økt trygghet hos den syke og den nærmeste familie, kontinuitet i oppfølging og tilstrekkelig fagkompetanse til å kunne ta de beste faglige vurderingene. Hjemmedød krever blant annet tett oppfølging av fastlege og dennes tilgjengelighet. I tillegg kreves god faglig kompetanse for å legge til rette for optimal lindrende behandling. Erfaringene fra VA var at et sterkt og faglig kompetent team, i samarbeid med fastlege, klarte å muliggjøre ønsket fra en pasient som ville dø i eget hjem. 6.2 Overføringsverdi Erfaringene i Askim viste at VA som struktur nok ikke hadde de rette forutsetningene for å gå inn i hjemmetjenesten slik den ble organisert. Ulikt hovedmål i Askim og Eidsberg gjorde også at det ble noe vanskelig på den korte tiden å definere hvordan VA passet inn i Askim. Det erfaringene derimot sier er at når et hovedmål er klart definert og det foreligger bakgrunnskunnskap om at kommunen har en pasientgruppe som klart har et behov, vil VA ha verdi som avdeling. Slik VA ble implementert i

23 Askim skilte den seg ikke fra de ulike teamene hjemmetjenesten hadde fra før. I stor grad betyr dette at Askim allerede hadde en godt organisert plan for ivaretakelse av USK pasientene, og at det ble vanskelig for VA å finne handlingsrommet for implementering av en ekstern tjeneste som ivaretok sårbare pasienter. I Eidsberg har VA et tydeligere mandat, noe som gjør av den er mer selvstendig og kan dermed operere «på toppen» av hjemmetjenesten som et tillegg med tydelige definerte oppgaver. Kontaktinformasjon: Hjemmebaserte tjenester, 1850 Mysen Dag Fosser virksomhetsleder telefon dag.fosser@eidsberg.kommune.no Wenche Hammer Avansert geriatrisk sykepleier Mobilnr wenche.hammer@eidsberg.kommune.no 22