Vedlegg 1: Leverandørens organisatoriske, juridiske stilling og underskrifter. Ringsaker kommune

Transkript

1 Vedlegg 1: Leverandørens organisatoriske, juridiske stilling og underskrifter Ringsaker kommune Dato:

2 Innholdsfortegnelse Utfylling av vedlegg Informasjon om leverandør Generell informasjon om leverandørgruppen Leverandørgruppens struktur Fullmaktserklæring Rettssubjekt for leverandørgruppen Leverandørgruppens formål Avtaler innen leverandørgruppen Informasjon om det ledende firmaet i leverandørgruppen Informasjon om medlemmer av leverandørgruppen Forpliktelseserklæring fra underleverandører Leverandørens underskrift FORPLIKTELSESERKLÆRING Side 2 av 8

3 Utfylling av vedlegg Oppdragsgiver stiller krav til leverandørens kvalifikasjoner. Leverandørens kvalifikasjoner vil bli vurdert ut fra innlevert dokumentasjon. Dette vedleggsskjemaet skal fylles ut og undertegnes av autorisert person på vegne av det firma, eller den gruppe av firmaer, som ønsker å søke om prekvalifisering. Skjemaet med vedlegg skal sammen med signert søknadsbrev sendes til oppdragsgiver i henhold til bestemmelsene i prekvalifikasjonsgrunnlaget. Prekvalifikasjonsgrunnlagets kapittel 3 beskriver kvalifikasjonskravene. Dette vedlegget er utarbeidet for å dokumentere oppfyllelse av kvalifikasjonskravet «informasjon om leverandør». Kravene bes besvart/dokumentert dels direkte i skjemaet, og dels ved at det i skjemaet henvises til separate vedlegg. Der leverandøren har gyldige grunner for ikke å fremlegge den dokumentasjon som oppdragsgiveren har bedt om, kan han godtgjøre oppfyllelse av dokumentasjonskravet med ethvert annet dokument som oppdragsgiveren kan akseptere. Dersom leverandøren har slik gyldig grunn, kan han ta skriftlig kontakt med oppdragsgiverens kontaktperson før søknadsfristen for å få klarlagt hvilken annen dokumentasjon som kan aksepteres. For det tilfelle at søker er en gruppe firmaer, skal det redegjøres for gruppens sammensetning, hvem som er det ledende firma i gruppen, og hvordan gruppen er organisert. Dersom skjema ikke gir tilstrekkelig veiledning kan tilleggsopplysninger gis i henhold til bestemmelsene i prekvalifikasjonsgrunnlaget Side 3 av 8

4 1 Informasjon om leverandør 1.1 Generell informasjon om leverandørgruppen Leverandørgruppen Navn Adresse Telefon Telefaks E-post 1.2 Leverandørgruppens struktur Vennligst kryss av nedenfor for leverandørgruppens struktur. Enkeltstående firma Konsortium Joint Venture Autorisert representant (person) for leverandørgruppen Navn Adresse Telefon Telefaks E-post Annet Dersom Annet vennligst spesifiser: I det følgende skal ytterligere informasjon gis for det ledende firmaet i leverandørgruppens organisasjon. 1.3 Fullmaktserklæring Jeg/vi bekrefter herved at representanten angitt ovenfor (punkt 1.1) er autorisert til å representere alle medlemmene i leverandørgruppen ovenfor oppdragsgiver. (Dette punktet er ikke relevant dersom leverandørgruppen utgjøres av et enkeltstående firma). Navn på medlemmet (leverandør) Signatur Navn (blokkbokstaver) Tittel [Dato] 4 av 8

5 1.4 Rettssubjekt for leverandørgruppen Vennligst kryss av nedenfor for eksisterende eller planlagt rettssubjekt for leverandørgruppen. Rettssubjekt Registrert Vil bli registrert Firma med begrenset ansvar Partnerskap med begrenset ansvar Annet 1.6 Avtaler innen leverandørgruppen Vennligst spesifiser om det er, eller ikke er, juridisk bindende avtale(r) som definerer rettigheter og plikter mellom enkeltmedlemmene og leverandørgruppen. Ja Nei Hvis Ja, gi en kort informasjon om avtalen(e). Dersom firmaet er registrert, vennligst besvar følgende: Registrert hjemland for firmaet: Grunnlagt (dato): Firmaets organisasjonsnummer: Egenkapital (spesifiser valuta): 1.5 Leverandørgruppens formål Er leverandørgruppens eneste formål å levere tjenester til prosjektet? Ja Nei Hvis Nei, spesifiser andre forretningsområder firmaet er, eller vil bli, involvert i Side 5 av 8

6 1.7 Informasjon om det ledende firmaet i leverandørgruppen Ledende firma Firmaets fulle navn Nasjonalitet Registrert kontoradresse Organisasjons- og registreringsnummer Telefon Telefaks Hjemmeside Kontaktperson Navn (person) Adresse Telefon Telefaks E-post Følgende detaljerte informasjon må gis av alle i leverandørgruppen, eller av firmaet (i tilfelle leverandørgruppen utgjøres av et enkeltstående firma). Vedleggene skal nummereres i henhold til nummereringen i tabellen. Kryss av i høyre kolonne for hvorvidt informasjonen er vedlagt eller ikke. Sak Beskrivelse Vedlagt Identifikasjon av to ledende, senior kontaktpersoner i firmaet som vil få fullmakt til å representere leverandørgruppen (eller firmaet) i alle forhold ovenfor oppdragsgiver Beskrivelse av firmaets hovedarbeidsområder Et eller flere detaljerte organisasjonskart som viser juridisk selskapsstruktur, inkludert alle morselskap og relevante datterselskap. 1.8 Informasjon om medlemmer av leverandørgruppen Leverandørgruppen må fremlegge følgende informasjon for alle sine medlemmer: Firmanavn Nasjonalitet Adresse, organisasjonsnummer Rolle (arbeidsoppgaver og fagområde) i Leverandørgruppen [Dato] 6 av 8

7 1.9 Forpliktelseserklæring fra underleverandører Ved bruk av underleverandører, skal de bekrefte sin deltagelse ved å fylle ut og forpliktelseserklæring i kapittel 3. 2 Leverandørens underskrift Leverandøren erklærer herved at: 1. Alle spørsmål i søknadsskjemaet er besvart 2. Alle vedlegg for nødvendig for bedømmelse av søknaden er komplett 3. Vedleggene er strukturert i henhold til kravene i vedleggsskjemaet Søknaden er undertegnet av en autorisert representant for leverandøren/leverandørgruppen. Dato: Leverandørens navn: Underskrift: Posisjon/stilling i leverandørens organisasjon: Side 7 av 8

8 3 FORPLIKTELSESERKLÆRING Firma stiller sin kompetanse og kapasitet til rådighet til firma i OPS-prosjektet Svømmehall i søndre Ringsaker for Ringsaker kommune. Dato: For Signatur Side 8 av 8