KVALIFIKASJONSSKJEMA FOR ANSKAFFELSE AV SYSTEMLØSNING INNEN ØKONOMI OG LOGISTIKK HELSE MIDT-NORGE RHF

Transkript

1 Vedlegg 1 KVALIFIKASJONSSKJEMA FOR ANSKAFFELSE AV SYSTEMLØSNING INNEN ØKONOMI OG LOGISTIKK HELSE MIDT-NORGE RHF Side 1 av 7

2 1 INNLEDNING Leverandøren bekrefter ved sin underskrift av dette kvalifikasjonsskjema å ha inngitt en komplett søknad i henhold til kvalifikasjonsgrunnlaget, at søknaden inneholder all dokumentasjon det er bedt om og at leverandøren tilfredsstiller de kravene som er stilt for deltakelse i konkurransen. Unnlatelse av dette eller mangelfull søknad kan føre til at tilbudet blir avvist, jf. FOA og DOKUMENTASJON AV KVALIFIKASJONER I de følgende kapitler er det angitt hvordan leverandøren skal dokumentere at han tilfredsstiller de krav Oppdragsgiver har satt for deltakelse i konkurransen, jf. kvalifikasjonsgrunnlagets kapittel 6. Henvisningene nedenfor er til kvalifikasjonsgrunnlagets bestemmelser. Leverandøren skal gjennom framleggelse av etterspurt dokumentasjon sannsynliggjøre ovenfor Oppdragsgiver at han har tilstrekkelige kvalifikasjoner. Dokumentasjonen skal vedlegges ferdig utfylt og signert kvalifikasjonsskjema. Dersom leverandøren benytter seg av underleverandør(er) skal det fremlegges slik dokumentasjon som er angitt nedenfor for underleverandøren(es) kvalifikasjoner. Ved bruk av underleverandør(er), skal det også vedlegges forpliktelseserklæring for at leverandøren reelt sett disponerer de angitte ressurser. Oppdragsgiver ber om at vedlagte mal for slik erklæring benyttes. Venstre kolonne i tabellene nedenfor er forbeholdt dokumentasjon for hovedleverandør (H). Høyre kolonne er forbeholdt dokumentasjon for eventuell(e) underleverandør(er) (U). For hovedleverandør skal det settes et kryss i boksen for hvert punkt hvor dokumentasjon er vedlagt. For eventuell(e) underleverandør(er) skal det settes inn et tall i boksen for hvert punkt som angir antall underleverandører det er vedlagt dokumentasjon for. Side 2 av 7

3 3 Administrative krav Følgende dokumentasjon skal vedlegges kvalifikasjonsskjemaet for både hovedleverandør og eventuell(e) underleverandør(er). 6.3 Ved bruk av underleverandør(er): Undertegnet forpliktelseserklæring. Vedlegg 2 Forpliktelseserklæring. 6.4 Foretaksregistrering (firmaattest e.l.) 6.5 Skatteattester og HMS Skatte- og avgiftsattester (RF 1244), nyere enn 6 måneder: HMS: Attest på betalt skatt og arbeidsgiveravgift fra kemner Mva-attest fra skattefogden Eventuelt, for leverandører med forretningsadresse i andre EØS-land: Attester eller annen lovbestemt dokumentasjon i henhold til EØS-forskriftene om offentlige anskaffelser HMS-egenerklæring Eventuelt, for utenlandske leverandører: Bekreftelse på at internkontrollforskriften vil følges Skjema for HMS-egenerklæring kan hentes på nettadressen: konkurransepolitikk/regelverket-for-anskaffelser/offentlige-anskaffelser- Skjemaer.html?id= Se også vedlagte papirversjon. Vedlegg 3 HMS-egenerklæring. Side 3 av 7

4 4 Økonomiske krav Følgende dokumentasjon skal vedlegges kvalifikasjonsskjemaet for både hovedleverandør og eventuell(e) underleverandør(er). 6.6 Økonomisk og finansiell stilling For leverandører og underleverandører som oppnår lavere rating enn tilsvarende A fra D & B: Ugjenkallelig morselskapsgaranti (se vedlegg 4) For norske leverandører og underleverandører: Utfylt næringsoppgave for siste regnskapsår For utenlandske leverandører og underleverandører: Årsregnskap inkludert revisors beretning for de siste to tilgjengelige regnskapsår. For alle leverandører og underleverandører: Halvårsregnskap for første halvår Ved avvikende regnskapsår: Fyll ut dato for det avvikende regnskapsårets begynnelse og slutt: Eventuelle nyere opplysninger av betydning Leverandøren plikter å gi tilleggsopplysninger om hans og eventuell(e) underleverandør(er)faktiske regnskapsmessige status hvis denne avviker fra det som kan utledes av ovennevnte regnskapsrapporter. Side 4 av 7

5 5 Faglige kvalifikasjoner Kravet til faglige kvalifikasjoner vurderes samlet for hovedleverandør og eventuell(e) underleverandør(er). Følgende dokumentasjon skal vedlegges kvalifikasjonsskjemaet for både hovedleverandør sine faglige kvalifikasjoner og for eventuell(e) underleverandør(er) sine faglige kvalifikasjoner. 6.7 Dokumentert erfaring: Overordnet og kortfattet beskrivelse av økonomi- og logistikkløsning som tidligere er levert og som dekker Oppdragsgivers skisserte behov, jf. kvalifikasjonsgrunnlagets pkt Utdypende beskrivelse av minst en av de viktigste relevante leveranser de siste tre år som er i daglig bruk. Referansen(e) skal som et minimum beskrives med følgende informasjon: Kundens navn samt kort informasjon om kunden, herunder selskapsform, forretningsvirksomhet, antall ansatte og lokalisering Kontaktinformasjon hos kunden; navn, stilling, e-post og telefon Hovedtrekk og hovedutfordringer ved kunden, som legitimerer sammenlignbarhet med denne anskaffelsen. Overordnet beskrivelse av leveransene; programvare, grensesnitt og ytelser/tjenester, herunder funksjonsmoduler i bruk og organisering av applikasjonsdrift og infrastrukturdrift Bruk av underleverandører, herunder for hvilke områder underleverandør ble benyttet Tidsrom og varighet Referansens økonomiske verdi Kort beskrivelse av måloppnåelse i forhold til kostnader, eventuelle gevinster, tid og kvalitet. Side 5 av 7

6 6 Krav til kapasitet Kravet til kapasitet vurderes samlet for hovedleverandør og eventuell(e) underleverandør(er). Følgende dokumentasjon skal vedlegges kvalifikasjonsskjemaet for både hovedleverandør sin kapasitet og for eventuell(e) underleverandør(er) sin kapasitet. 6.8 Kapasitet: Kort beskrivelse av leverandørens organisering og kapasitet til å gjennomføre prosjektet Oversikt over gjennomsnittlig antall ansatte og antall ledere, herunder "turn over" for disse Beskrivelse av hvor stor del av arbeidsstyrken som vil være tilgjengelig i perioden og som stilles til Oppdragsgivers disposisjon for oppfyllelse av kontrakten. Overordnet oversikt over kapasitet for ressurser innenfor områdende økonomi og logistikk som er relevant for tilbudet (ved bruk av underleverandør(er) skal det opplyses om hva som er kapasitet hos henholdsvis hovedleverandør og underleverandør(er)) Side 6 av 7

7 7 LEVERANDØRENS UNDERSKRIFT Firma:. Adresse:. Postnr/sted: Telefon:. Antall ansatte totalt hos hovedleverandør:.... Kontaktperson i kvalifikasjonsfasen: E-post adresse for kontaktperson: Sted: Dato:.../ Leverandørens underskrift og stempel Side 7 av 7