Styret for Helse Møre og Romsdal HF. Innkalling til styremøte 25. januar Vi kallar med dette inn til: styremøte onsdag 25. januar kl.

Transkript

1 Styret for Helse Møre og Romsdal HF Vår ref.: 2017/ /2017 HF Dykkar ref.: Dato: Innkalling til styremøte 25. januar Vi kallar med dette inn til: styremøte onsdag 25. januar kl. 10:00 stad: Ålesund, administrasjonen, styrerommet. Sakliste og saksframlegg blir lagt ut på styreadministrasjonen fortløpande. Forfall meldast til styresekretær. Vi ønskjer alle vel møtt. Med vennleg helsing Stein Kinserdal Styreleiar Kopi: Varamedlemmer Brukarutvalet v/leiar Espen Remme adm.direktør Telefon: Molde/Kristiansund: Postadr.: 6026 Ålesund Ålesund: Internett: Org.nr.: Volda: E-post : postmottak@helse-mr.no

2 SAKLISTE TIL STYREMØTE Saker til behandling: ONSDAG 25. januar 2017 Sak Sak Godkjenning av innkalling og sakliste. Underskrift av protokoll nr. 10/16 frå møte (utan saksframlegg) Orienteringssaker Orientering frå administrerande direktør Standardisert pasientforløp - v/fagdirektør Jo-Åsmund Lund Manglande dokumentasjon ved utskriving frå HMR Sak Referatsaker (utan saksframlegg) Referat frå Brukarutvalet (delast ut i møtet) Referat frå AMU (delast ut i møtet) Fylkesmannen - Virksomheitstilsyn med rehabiliteringstenesten tilsyn avsluttas Brev frå ordførarar og rådmenn i Nordmøre og Romsdal framtidig sykehustilbud for barn i SNR. «Brev frå tillitsvalgte SNR», Oppbyggingsplan gynekologi og pediatri Rapport frå delprosjektet for stadleg leiing Sak Riktig bruk av tvang i psykisk helsevern i HMR Sak Utviklingsplan akutt kirurgi HMR Sak Sak HMR sitt svar på: «Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse. Manglende oppfølging av et barn med omfattende og sammensatte behov (Sebastiansaken)» Oppretting av Ungdomsråd Sak Budsjett 2017 Sak Årleg melding 2016 Sak Innspel til høyringsuttale «NOU 2016: 25 Organisering og styring av spesialisthelsetjenesten» Sak Eventuelt Sak Godkjenning av protokoll nr. 10/16 frå møte

3 SAKLISTE TIL STYREMØTE Saker til behandling: ONSDAG 25. januar 2017 Sak Godkjenning av innkalling og sakliste. Underskrift av protokoll nr. 10/16 frå møte (utan saksframlegg) Sak Orienteringssaker Orientering frå administrerande direktør Standardisert pasientforløp - v/fagdirektør Jo-Åsmund Lund Manglande dokumentasjon ved utskriving frå HMR Sak Referatsaker (utan saksframlegg) Referat frå Brukarutvalet (delast ut i møtet) Referat frå AMU (delast ut i møtet) Fylkesmannen - Virksomheitstilsyn med rehabiliteringstenesten tilsyn avsluttas Brev frå ordførarar og rådmenn i Nordmøre og Romsdal framtidig sykehustilbud for barn i SNR. Brev frå Bernd Müller Oppbyggingsplan gynekologi og pediatri Rapport frå delprosjektet for stadleg leiing Sak Riktig bruk av tvang i psykisk helsevern i HMR Sak Utviklingsplan akutt kirurgi HMR Sak Sak HMR sitt svar på: «Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse. Manglende oppfølging av et barn med omfattende og sammensatte behov (Sebastiansaken)» Oppretting av Ungdomsråd Sak Budsjett 2017 Sak Årleg melding 2016 Sak Innspel til høyringsuttale «NOU 2016: 25 Organisering og styring av spesialisthelsetjenesten» Sak Eventuelt Sak Godkjenning av protokoll nr. 10/16 frå møte

4 Manglende dokumentasjon ved utskrivelse fra HMR HF. Bakgrunn: I delavtale 5a) kapittel 6.1 punkt 4-5 i Samhandlingsavtalen mellom HMR HF og kommunene i Møre og Romsdal forplikter helseforetaket til følgende: «Ved utskriving skal forskriftsmessig epikrise eller tilsvarende lege- dokumentasjon (utskrivningsblankett) inkludert fullstendig medikamentliste følge pasienten. Denne skal også sendes fastlege, henviser og eventuelt annen oppfølgende instans så raskt som mulig.» «For å sikre forsvarlig oppfølging av pasienter som utskrives til kommunalt tjenestetilbud skal innholdet i dokumentasjonen nevnt i punkt 4 gjøres tilgjengelig for kommunen snarest etter at utskriving er besluttet og senest samtidig med at pasienten utskrives. Punkter som omhandler pasientens tilstand, funksjonsvurdering, antatt hjelpebehov og at kriterier i Vilkår for utskrivningsklar pasient er oppfylt, skal være inntatt i dokumentet eventuelt ved bruk av supplerende sjekkliste.» Som ledd i en nasjonal tilsynsprosess gjennomførte Fylkesmannen i Møre og Romsdal tilsyn med samhandling i deler av foretaket/enkelt kommuner i Tilsynet medførte ett avvik som angikk overføring av informasjon ifbm utskrivelse fra HF til kommune. Som en konsekvens av dette, har helseforetaket i samarbeid med kommunene arbeidet med å forbedre prosedyrer, rutiner og IKT løsninger for å lukke avviket. Dette skulle medføre at det for pasienter som utskrives til kommunalt tjenestetilbud ble utsendt nødvendig informasjon elektronisk til de(n) aktuelle kommunale instans(er) senest i det pasienten ble skrevet ut. Det ble gjennomført manuelle stikkprøve målinger i 2015/2016 internt i HMR som viste klar forbedring. I juni 2016 gjør formannskapet i Molde kommune følgende vedtak: «Molde kommune registrerer HMR KF sine brudd på samarbeidsavtalen mellom helseforetaket og kommunen. Av hensyn til pasientsikkerhet og forsvarlig, riktig behandling kan ikke Molde kommune ta imot utskrivningsklare pasienter uten at epikrise foreligger.» Oktober 2016 mottar HMR HF melding om brudd på Samahandlingsavtalens delavtale 5a og klage på faktura for utskrivningsklare pasienter fra Molde kommune: «Molde kommune har gått systematisk gjennom alle fakturaer gjeldende betaling for utskrivningsklare pasienter og sammenstilt disse med e-meldinger sendt fra helseforetaket mht. utskrivningsdato og oversendt epikrise i perioden Resultatet viser at det i 68 av 94 faktureringer, gjeldende for til sammen 546 betalingsdøgn, ikke er motatt epikrise ihht avtalen. Det bes om at kreditnota oversendes Molde Kommune.» HMR HF har anført at bestemmelsen om at det skal foreligge epikrise når pasienten blir vurdert som utskrivningsklar ikke kan sees i sammenheng med kommunens betalingsplikt jfr kapittel 7 i delavtale 5a. Samtidig erkjenner HMR HF at det er uheldig at ikke alle pasienter som overføres til kommunalt tjenestetilbud følges av adekvat elektronisk overført informasjon.

5 Det ble gjennomført drøftingsmøte mellom HMR HF og Molde Kommune, der en ikke kom til enighet i saken. Molde kommune må dermed velge om de tar saken videre til Helsedirektoratets tvisteløsningsnemnd. Vurdering: Tvistesaken mellom HMR HF og Molde kommune er uløst p.t. Helseforetaket har høsten 2016 arbeidet med å analysere og forenkle arbeidsprosessene som skal medføre at ønsket elektronisk informasjon overføres for alle pasienter som skrives ut til et kommunalt tjenestetilbud. Det er påvist mangler i arbeidsprosess, et tidligere ikke erkjent IKT problem samt manglende forståelse i HMR HF for behovet for elektronisk informasjon. Det er utarbeidet et forslag til en forenklet prosedyre. Det er startet et pilotprosjekt ved Klinikk for Medisin og Rehabilitering for å teste ut denne, og en avventer erfaringene fra pilotprosjektet før beslutning tas.

6 Saksframlegg Orienteringssaker Saksnr Utvalsnamn Møtedato 2/2017 Styret for Helse Møre og Romsdal HF 25. januar 2017 Saksbehandlar: Espen Remme Arkivreferanse: 2017/400 Forslag til vedtak: Styret i Helse Møre og Romsdal tar framlagte saker til orientering. Ålesund, 18. januar 17 Espen Remme Adm. direktør Vedlegg: - Notat Manglande dokumentasjon ved utskrivelse fra HMR HF 1

7 Saksutgreiing: I styremøte blir styret i Helse Møre og Romsdal gitt orienteringar frå administrerande direktør: Orientering frå administrerande direktør Standardisert pasientforløp - v/fagdirektør Jo-Åsmund Lund Manglende dokumentasjon ved utskrivelse fra Helse Møre og Romsdal

8

9

10 Fylkesmannen i Møre og Romsdal Fylkeshuset 6404 MOLDE Vår ref.: 2015/ /2016 VH Dykkar ref.: 2015/2936/ASHA/730 Dato: Oppfølging av tilsyn innspill til handlingsplan handlingsplan for lukking av avvik I tilsynet blei det avdekt følgjande avvik: 10. mars 2016 vart det sendt inn plan for lukkinga av avvik(dykkar ref: 2015/2936/ASHA/730. I brev av 15. mars ber de om å få tilsendt revidert samarbeidsavtale med kommunene, reviderte retningsliner for veiledning ved medisinsk og ortopedisk avdeling og plan for ambulante tenester. Ambulant tenester I rapporten frå fylkesmannen er det under punkt 7. vist til det lovmessige grunnlaget og regelverket for dei påpeikingane som er gjort. Det er og vist til nasjonale og regionale føringar. Under tilsynet vart det frå Helse Møre og Romsdal lagt fram kva overordna retningsliner som er lagt til grunn for samarbeidet med kommunane innan rehabiliteringsfeltet og generelt for føretaket. I tillegg vart det lagt fram retningsliner for samarbeid med aktuelle kommunar både for sengepost ved Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering og for Mork rehabiliteringssenter. Når det gjeld ambulante tenester er det ikkje etablert faste ambulante team ved Mork rehabiliteringsseter eller sengeposten i Ålesund. Likevel vert det i konkrete pasientsaker gitt veiledning både ved at tilsette i kommunane kjem til sengepost/institusjonen og ved at ein reiser ut til dei aktuelle kommunane ved behov. Helse Møre og Romsdal arbeider tett opp mot kommunehelsetenesta innan mange fagområder og behovet varierar. Det er etablert faste ambulante team innan til dømes, psykiatri, alderspsykiatri, habiliteringstenesta for barn og unge og habiliteringstenesta for Telefon: Molde/Kristiansund: Postadr.: 6026 Ålesund Ålesund: Internett: Org.nr.: Volda: E-post : postmottak@helse-mr.no

11 2 vaksne. Arbeidet med ein overordna plan for ambulant verksemd for heile føretaket må nødvendigvis derfor ta opp i seg dei variasjonane som dette krev. Retningsliner for veiledningsplikta Helse Møre og Romsdal HF har ikkje en eigen retningsline for veiledning retta mot medisinsk- og ortopedisk avdeling spesielt, men helseføretaket si veiledningsplikt og plikt til å drive ambulant virksomhet er forankra i vedlagte Samhandlingsavtale, delavtale 2 «Samarbeide for å sikre helhetlige og sammenhengende helse- og omsorgstjenester til pasienter med behov for koordinerte tjenester», delavtale 3a «Samarbeid om innleggelse og behandling av pasienter med behov for somatiske helsetjenester», delavtale 3b «Samarbeid om inntak, innleggelse og behandling av pasienter med behov for psykisk helsevern og /eller tverrfaglig spesialisert rusbehandling helsetjenester», delavtale 5a «Samarbeid om utskriving av pasienter med behov for somatiske helsetjenester», delavtale 5b «Samarbeid om utskriving av pasienter med behov for tjenester innenfor psykisk helsevern og rusrelatert behandling». Delavtale 6 «Retningslinjer for gjensidig kunnskapsoverføring og informasjonsutveksling og for faglige nettverk og hospitering» omtaler særleg veiledningsplikten. Denne plikta er både generell og klinisk rettet mot enkeltpasientforløp. Veiledningsplikten blir ivaretatt i henhold til dei føringer som er lagt i retningslinene fra Helse- og omsorgsdepartementet 1. juli Omfanget av og innhaldet i veiledningsplikten vil nødvendigvis forandre seg over tid på grunn av den medisinske utviklinga og endringar i organisering av helse- og omsorgstenestene. Utviklingsplanen Helse Møre og Romsdal skal starte arbeidet med å evaluere dagens utviklingsplan. I dette arbeidet vil det bli gjennomgått konkret korleis vegleiingsplikta skal følgjast opp for alle avdelingar i føretaket, herunder vil også det vil blir evaluert korleis ambulante tenester innan rehabiliteringsfeltet skal organiserast og drivast for å etterkome lovkrav. Budsjettprosessen 2017 og langtidsbudsjett Som vist til over er det i Helse Møre og Romsdal allereie etablert fast samarbeid med kommunehelsetenesta innan mange fagområder og det er sett av ressursar til dette for å oppfylle lovkrav. For medisinsk avdeling i Ålesund, som var omfatta av tilsynet, er det bevilga prosjektmidler for arbeid med utvikling av ambulant team. Innan andre områder det ikkje sett av eigne ressursar, men likevel arbeider ein ambulant og driv med vegleiinga som er kravd. Ein ser likevel at ein i større grad enn i dag må sikre at vegleiinga som vert gitt blir dokumentert i pasientens journal. Helseføretaket er no i gang med budsjettprosess for 2017 og samtidig arbeider ein med langtidsbudsjett. I dette arbeidet vil det bli vurdert kva tiltak som må settast i verk for å etterkome krav frå fylkesmannen. Vennleg helsing Espen Remme adm. direktør Vidar Hagerup kvalitetssjef

12 Til Styrene i Helse Møre og Romsdal og Helse Midt- Norge. Nordmøre/Romsdal 20.desember 2016 Barneavdeling ved Kristiansund sykehus, og framtidig sykehustilbud for barn i Sykehuset Nordmøre og Romsdal (SNR) Med bakgrunn i uttale fra Eide kommunestyre, vedtatt og tidligere uttalelser angående sykehustilbudet for barn ved Kristiansund sykehus, ønsker undertegnede ordførere på Nordmøre og i Romsdal å gi følgende uttale: Som ordførere er vi bekymret for spesialisthelsetilbudet våre barn tilbys na r de er syke på helg og i høytider. Barneavdelingen i Kristiansund har halvert bemanning pa helg, og er helt stengt åtte uker om sommeren og i pa sken. Da ma alle unge pasienter reise til A lesund, og for enkelte av disse barna er ikke reisen gjennomførbar, rett og slett fordi de ikke ta ler den lange transporten. I tillegg bor vi et fylke med mye «vær», og svært ofte kan ikke luftambulanse lette pa grunn av ta ke og vind. I slike tilfeller ma den lokale helsetjenesten ta ansvar for pasientene som ikke kommer seg til sykehus, og gi dem et tilbud, f.eks tilsyn via hjemmesykepleie. Det er et stort ansvar og tilleggsbelastning på helsetjenestene i våre kommuner. Vi er dessuten bekymret for den ekstra påkjenning familiene til syke barn får, når de må reise til A lesund for å få hjelp. Vi er kjent med flere foreldre med kronisk syke barn som opplever dette som ei utrolig stor belastning, og er redde for sine barns liv. I tillegg kommer praktiske utfordringer med å være langt borte fra resten av familen. Disse foreldrene har mistet troen pa politikere, direktører og helseforetak, og opplever at deres barn ofres for sparing av sma penger. Barna pa Nordmøre og Romsdal fortjener den samme tryggheten som barna pa Sunnmøre. Som lokale folkevalgte er vi sterkt opptatt av a ta vare pa barneavdelingen i Kristiansund, og det er va r plikt og ansvar å si i fra at vi ikke aksepterer at dette viktige tilbudet stadig blir redusert. Det planlagte nye sykehuset SNR på Hjelset, skal være et felles akuttsykehus for hele regionen Nordmøre og Romsdal, med et opptaksområde på omlag mennesker. Likevel legges det opp til at SNR skal ha et svært begrenset tilbud for barn. Det planlegges at døgnsenger for barn skal sentraliseres i Ålesund, og at SNR kun skal ha 2-3 fleksible senger tilpasset barn for å kunne ha et Ø-hjelptilbud på dag/ kveld. Med de lange reiseavstandene vi har internt i Møre og Romsdal, vil dette gi et langt dårligere tilbud for barn nord i fylket, enn de som bor sør i fylket. I tillegg vil redusert tilbud til barn også gi et dårligere tilbud til fødende og nyfødte, slik vi oppfatter det. Dette er svært negativt, og er med på å svekke attraktiviteten for å få unge til å bosette seg i våre kommuner.

13 Undertegnede ordførere vil med dette brevet uttrykke vår bekymring til styrene Helse Møre og Romsdal og Helse Midt- Norge. Vi krever at tilbudet ved barneavdelingen i Kristiansund blir forsterket, og at avdelingen driftes med ordinær bemanning på helg og i høytider, og at man ikke stenger avdelingen i påske og sommerferien. Vi krever også at tilbudet for barn i det planlagte fellessykehuset blir utredet på nytt, og at barn i nordfylket får samme tilbud som barn sør i fylket. Underskrevet av ordførere fra 17 kommuner i Nordmøre og Romsdal Ingunn O. Golmen Ingrid Rangønes Knut Sjømæling Kjell Neergaard Ordfører Aure(Sp) Ordfører Averøy(Sp) Ordfører Gjemnes(Sp) Ordfører Kristiansund(Ap) Ola Rognskog Roger Osen Ståle Refsli Lilly Gunn Nyheim Ordfører Halsa (Sp) Ordfører Smøla(Ap) Ordfører Sunndal(Ap) Ordfører Surnadal(Ap) Milly Bente Nørsett Bernhard Riksfjord Egil Strand Tove Henøen Ordfører Tingvoll(Ap) Ordfører Aukra(Ap) Ordfører Eide(H) Ordfører Fræna(Sp) Odd Helge Gangstad Torgeir Dahl Rolf Jonas Hurlen Lars Olav Hustad Ordfører Midsund(Sp) Ordfører Molde(H) Ordfører Nesset(H) Ordfører Rauma(H) Geir Inge Lien Ordfører Vestnes(Sp)

14 Klinikksjef Henrik Erdal Administrerende direktør Espen Remme Styreleder Stein Kinserdal Kristiansund/ Molde OPPBYGGNGSPLAN GYNEKOLOGI OG PEDIATRI SNR - AKUTTSYKEHUS PÅ HJELSET OG DMS I KRISTIANSUND Tillitsvalgte for NSF, Fagforbundet og legeforeningen ved Kristiansund sykehus og Molde sjukehus ber med dette om at det utarbeides en «Oppbyggingsplan for gynekologi og barnemedisin SNR». Fagene gynekologi og pediatri er tett sammenvevd og gjensidig avhengige av hverandre. Oppbyggingsplanen må derfor se de to fagene i sammenheng. Oppbyggingsplanen skal definere forpliktende milepæler som skal nås og kvitteres ut i oppbyggingsfasen. Dette må tydelig fremgå av mandatet. Fødeavdelingen på Hjelset vil ha anslagsvis 1100 fødsler årlig, og vil slik sett være en mellomstor fødeavdeling i norsk sammenheng. Oppbyggingsplanen bør beskrive behovet for personellressurser i SNR, med tilhørende rekrutterings- og utdanningsstrategi. Et behov for minimum 10 gynekologer i vakt i 2021 innebærer for eksempel at halvparten av disse gynekologene enten må utdannes lokalt eller rekrutteres eksternt, noe som må skje i løpet av få år. Andre kritiske faktorer vil være jordmorbemanningen, herunder utdanning av jordmødre med ultralydkompetanse, pediatriske sykepleiere, barnepleiere, mv.. Utdanning og rekruttering er langt på vei helseforetakets ansvar. Oppbyggingsplanen bør skissere en forpliktende plan for avvikling av dagens ordning med helgestenging og feriestengning av barneavdelingen i Kristiansund. Oppbyggingsplanen bør videre skissere veien frem til en bærekraftig pediatrisk vaktordning som ivaretar behovene til både nyfødte og barn med akutt sykdom eller forverring av kronisk sykdom. Det er da som anført også viktig at spesialisert sykepleierkompetanse innen fagfeltet opprettholdes og videreutvikles. Vi er på vei mot SNR, på denne veien bør vi sette oss klare mål, men vi har uansett bare begrenset med tid til å realisere oppbyggingen. Derfor ser vi frem til at oppbyggingsplanen utarbeides så raskt som mulig. Arbeidet med planen må baseres på tett involvering av de

15 respektive fagmiljøene i Kristiansund og Molde. Tillitsvalgte og vernetjeneste ved de to sykehusene ønsker å bidra konstruktivt i arbeidet! «Oppbyggingsplanen for gynekologi og pediatri SNR» er administrerende direktørs ansvar. Likevel er god forankring i helseforetakets styre en viktig suksessfaktor. Styreleder mottar derfor kopi av vårt brev. Brevet sendes usignert. Vi imøteser et snarlig svar. Tillitsvalgte SNR: Norsk sykepleierforbund: Renate Kleive, Tor Rune Aarø Fagforbundet: Kari Gro Monsås, Jan Øyvind Kringstad Den norske legeforening: Malu Lian Hestdalen, Sayed Faraj, Bernd Müller

16 Stedlig ledelse i Helse Møre og Romsdal Rapport fra delprosjektet for stedlig ledelse 8. desember 2016

17 Helse Møre og Romsdal HF Stedlig ledelse 2

18 Helse Møre og Romsdal HF Stedlig ledelse Innholdsfortegnelse Innledning... 4 Organisasjonsutvikling i Helse Møre og Romsdal... 5 Tilnærming i arbeidet med å kartlegge behov og utvikle løsning... 7 Uttrykte behov for stedlig ledelse i Helse Møre og Romsdal... 9 Løsning for stedlig ledelse Iverksetting av stedlig ledelse Avsluttende betraktninger Vedlegg

19 Helse Møre og Romsdal HF Stedlig ledelse Innledning Siden fusjonen mellom Helse Sunnmøre HF og Helse Nordmøre og Romsdal HF i 2011 har det vokst frem et behov for å vurdere og videreutvikle organisasjonsmodellen i Helse Møre og Romsdal. Organisasjonsutviklingsprosjektet kom i gang etter organisasjonsevalueringen høsten 2015 som hadde konkludert med at helseforetaket har utfordringer og endringsbehov knyttet til både organisasjonsstruktur og ledelse 1. I mars 2016 ble det besluttet å innføre en tverrgående organisasjonsstruktur på nivå 2, og ny ledergruppe kom på plass 1.mai. I etterkant av beslutningen har det vært gjennomført et arbeid for å finne en løsning på hvordan helseforetaket skal sikre stedlig ledelse innenfor en slik tverrgående organisasjonsmodell. Det har blitt utviklet og hørt et forslag til løsning, som nå er foreslått utprøvd som et pilotprosjekt ved ett av sykehusene. Pilotprosjektet har oppstart i begynnelsen av 2017, og det planlegges for iverksetting av løsningen på alle sykehusene mot slutten av Forslag til mandat for pilotprosjektet er vedlagt. Hensikten med denne rapporten er å beskrive prosessen med å finne frem til en løsning for stedlig ledelse i Helse Møre og Romsdal, gå nærmere inn på de ulike elementene i løsningen og skissere hvordan løsningen kan prøves ut og gradvis iverksettes i løpet av Spørsmålet om stedlig ledelse har i lengre tid vært gjenstand for en profesjonsfaglig og politisk debatt. Samtidig har det vært en mangelfull definisjon av selve begrepet, som har åpnet for ulike fortolkninger og synspunkter. Således kan denne rapporten også være et bidrag til diskusjonen om stedlig ledelse i norske sykehus. I foretaksmøtet i Helse Midt Norge RHF onsdag 4.mai 2016 under sak 7 Oppfølging av Nasjonal helse- og sykehusplan, ble det presisert at stedlig ledelse skal være hovedregelen jfr. Stortingets vedtak. Samtidig sies det i foretaksprotokollen at «kravet om stedlig ledelse ikke er til hinder for bruk av tverrgående klinikker», men at «i en tverrgående klinikkstruktur må klinikklederen påse at det finnes ledere på de ulike geografiske lokasjonene som er gitt fullmakter til å utøve stedlig ledelse». Etter foretaksmøtet ble det framsatt en interpellasjon til helse- og omsorgsministeren, som svarte ut denne 18. mai Det fremgår at det er ulike tolkninger av hvorvidt prinsippet om stedlig ledelse står i et motsetningsforhold til utvidet klinikkorganisering og klinikkledelse. Helseministeren henviser til foretaksprotokollen og peker på det generelle prinsippet om at hvert enkelt ledernivå skal ha fullmakter og handlingsrom, samt at helseforetakene selv må finne sine organisatoriske løsninger på stedlig ledelse. Med dette som utgangspunkt har Helse Møre Romsdal valgt å gjennomføre en kvalitativ og involverende prosess der medarbeiderne i helseforetaket har deltatt i arbeidet med å kartlegge behovene for stedlig ledelse og hva dette innebærer. De ansattes beskrivelser og innspill har dannet grunnlaget for et felles behovsbilde som den skisserte løsningen skal forsøke å imøtekomme. 1 Ref. Styresak 2015/68. Organisasjonsevaluering. 4

20 Helse Møre og Romsdal HF Stedlig ledelse Organisasjonsutvikling i Helse Møre og Romsdal Prosessen med å utarbeide en løsning for å ivareta behovet for stedlig ledelse innenfor en tverrgående organisasjonsstruktur er en del av et større organisasjonsutviklingsarbeid i Helse Møre og Romsdal. Høsten 2015 ble det gjennomført en organisasjonsevaluering. Evalueringen bygget på tilbakemeldinger fra intervjuer og samtaler med ansatte, ledere, tillitsvalgte, vernetjeneste, brukere og andre nøkkelpersoner på alle nivåer i organisasjonen, innenfor ulike klinikker og på tvers av geografiske lokasjoner. Konklusjonen var at helseforetaket hadde utfordringer og endringsbehov knyttet til organisasjonsstruktur, ledelse og håndtering av stedlige lederutfordringer. På bakgrunn av evalueringen ble det iverksatt et organisasjonsutviklingsarbeid og det ble opprettet et prosjekt for formålet. OU-prosjektet har blant annet hatt i oppdrag å utrede og foreslå: Ny organisasjonsstruktur Felles krav og rammeverk for ledelse Løsning for stedlig ledelse Prosjektet har vært organisert i fire delprosjekt som har hatt ulike mandat og oppgaver. Et av delprosjektene har hatt ansvar for å utvikle en løsning for stedlig ledelse innenfor en tverrgående organisering. Beslutning om en tverrgående organisering i mars 2016 Med utgangspunkt i et sett mål og ambisjoner for organisasjonsmodellen, organisasjonsevalueringen høsten 2015, høringsinnspill, konsekvensvurderinger og samtaler med ledergruppen, bestemte administrerende direktør i mars 2016 at Helse Møre og Romsdal skal ha en tverrgående klinikkstruktur. Følgende organisasjonsmodell er vedtatt på overordnet nivå: Figur 1: Organisasjonsmodell i Helse Møre og Romsdal En tverrgående struktur blir vurdert som best egnet til å legge til rette for utvikling av kunnskaps-, kompetanse- og ressursdeling på tvers av lokasjoner, samt for utvikling av beste faglige praksis. En tverrgående struktur gir også gode muligheter til å omfordele og utnytte ressurser på en effektiv måte, redusere variasjon og skape jevnere kvalitet på pasienttilbudet. Dette vil bedre pasientsikkerheten og opprettholde og utvikle et likeverdig pasienttilbud i hele fylket. 5

21 Helse Møre og Romsdal HF Stedlig ledelse Beslutningen om en tverrgående struktur har lagt premissene for arbeidet med å finne en organisatorisk løsning på behovet for stedlig ledelse. Det har vært viktig å søke en løsning som kompletterer, og ikke oppfattes som å konkurrere med, vedtatte strukturer, roller og lederlinjer. Delprosjekt for stedlig ledelse Delprosjekt for stedlig ledelse fikk i oppdrag å utrede behov, utforme innhold og beskrive et løsningsforslag for stedlig ledelse i Helse Møre og Romsdal. Fra mandatet fremgår det at delprosjektet skal utrede forslaget blant annet gjennom å: Innhente erfaringer fra andre helseforetak knyttet til organisering av, og innhold i, stedlig ledelse Utrede innhold og oppgaver knyttet til behov for stedlig koordinering og ledelse På bakgrunn av dette beskrive forslag til organisering av stedlig ledelse Forslaget til stedlig ledelse skal være gjennomførbart innenfor en tverrgående klinikkstruktur og samtidig være i overensstemmelse med overordnede nasjonale og regionale retningslinjer og føringer, inkludert føringer gitt i Nasjonal helse- og sykehusplan og Innst. 206 S ( ). Delprosjektet har hatt en arbeidsgruppe bestående av tolv medlemmer som representerer ulike geografiske lokasjoner, fagfelt og ledernivåer. Medlemmene har lagt ned en betydelig innsats i arbeidet for å sikre at samtlige synspunkter og innspill fra organisasjonen har blitt diskutert og vurdert. I tillegg har medlemmene bidratt med gode og kreative innspill som etter felles bearbeiding, modning og videreutvikling ligger til grunn for foreslått løsning. Delprosjektet har bestått av følgende medlemmer. Navn Rolle Stilling/Avdeling Marit Stadler Wærness Delprosjektleder Deloitte Anette Lekve Deltaker Tillitsvalgt, NSF Berit Kalgraff Deltaker Avdelingssjef, Klinikk for psykisk helse og rus Britt Valderhaug Tyrholm Deltaker Samhandlingssjef, Fagavdelingen Hanne Stenseth Deltaker Seksjonsleder, Klinikk for kvinner, barn og ungdom Karl-Arne Remvik Deltaker Assisterende klinikksjef, Klinikk for medisin og rehabilitering Lars Duwe Deltaker Avdelingssjef, Klinikk for kirurgi Manuela Strauss Deltaker Avdelingssjef, Klinikk for kvinner, barn og ungdom Mona Aagaard-Nilsen Deltaker Klinikksjef, Klinikk for drift og eigedom Mona Ryste Deltaker Avdelingssjef, Klinikk for medisin og rehabilitering Vidar Hagerup Deltaker Kvalitetssjef, Fagavdelingen Julie Helset Deltaker Deloitte 6

22 Helse Møre og Romsdal HF Stedlig ledelse Tilnærming i arbeidet med å kartlegge behov og utvikle løsning I dette kapitlet beskrives arbeidet med å komme frem til en løsning på behovet for stedlige ledelse. Det er gjennomført en grundig prosess som startet med kartlegging av erfaringer fra andre helseforetak og organisasjoner. Deretter er det gjennomført sykehusvise møter på alle sykehusene i helseforetaket med åpne informasjonsmøter for alle ansatte og påfølgende idédugnader med et utvalg ansatte. Møtene har vært hovedtiltaket for å kartlegge behovene for stedlig ledelse i helseforetaket. På bakgrunn av behovsbildet ble det utviklet et organisatorisk løsningsforslag som ble sendt på høring i august Høringen gav nyttige innspill som har bidratt til en videreutvikling, justering og detaljering av den endelig foreslåtte løsningen som beskrives nærmere i denne rapporten. 3.1 Erfaringer fra andre helseforetak og organisasjoner Delprosjektet begynte arbeidet med å innhente erfaringer fra andre helseforetak og organisasjoner. Innsikten gav en innledende forståelse av muligheter og fallgruver knyttet til ulike løsninger på stedlig ledelse. På bakgrunn av andres erfaringer har delprosjektet identifisert og diskutert risikofaktorer ved ulike løsningsforslag underveis i prosessen. Spesielt har utfordringene knyttet til stedlige råd blitt grundig overveid. Det har vært viktig å identifisere stedlige funksjoner, roller og møtearenaer som oppfattes som relevante og nyttige for ansatte og ledere i sykehusene, samtidig som løsningene skal passe inn og gi mening innenfor helseforetakets struktur og styringslinjer. Det har også vært en grunnleggende forutsetning for prosessen at det skal gjennomføres en kartlegging av behovene for stedlig ledelse i egen organisasjon slik at helseforetaket kan utvikle en egnet løsning tilpasset lokale forhold. 3.2 Involverende prosess med sykehusvise møter Det ble gjennomført en kvalitativ og involverende kartleggingsprosess med formål å lytte til organisasjonen. Samtlige ansatte ble invitert til å delta på åpne informasjonsmøter der det ble informert om organisasjonsutviklingsprosjektet generelt og mer spesifikt om arbeidet med stedlig ledelse. De ansatte fikk mulighet til å stille spørsmål og komme med innspill på behov for stedlig ledelse, og disse har blitt tatt inn og vurdert i prosessen med å utarbeide løsningsforslaget. I etterkant av informasjonsmøtene ble det gjennomført en idédugnad med deltakere fra sykehuset og omkringliggende lokasjoner. Deltakerne jobbet i skiftende grupper og diskuterte hvilke koordinerende og ledelsesmessige oppgaver det er behov for å løse lokalt i helseforetaket innenfor følgene tre områder: pasientforløp, fysisk og/eller geografisk miljø og arbeidsmiljø. Alle deltakerne fikk gi innspill på behov for stedlig ledelse på alle tre områder. For ikke å påvirke eller legge føringer på tilbakemeldinger fra organisasjonen, ble det, verken før eller under møtene, gitt noen definisjon av begrepet stedlig ledelse. I stedet ble det oppfordret til å komme med konkrete eksempler på stedlige oppgaver og behov. Således fikk organisasjonen beskrive hva som legges i begrepet, og innspillene fra møtene dannet grunnlaget for en samlet beskrivelse av felles behov for stedlig ledelse i Helse Møre og Romsdal. Behovene beskrives nærmere i kapittel 4 i denne rapporten. 3.3 Syntetisering av kartlagte behov Delprosjektet har samarbeidet om å oppsummere, gruppere og syntetisere innspillene fra de sykehusvise møtene. Hensikten har vært å finne mønster i kartlagte behov og vurdere hvorvidt behovene kan relateres til enten pasientforløp, fysisk og/eller geografisk miljø eller arbeidsmiljø. 7

23 Helse Møre og Romsdal HF Stedlig ledelse Basert på dette har arbeidsgruppen diskutert og vurdert om ledelsesbehovene best kan møtes gjennom: De ordinære lederrollene i linjen Opprettelse av nye stedlige roller/funksjoner i eller på tvers av linjen Opprettelse av nye stedlige møteplasser Denne måten å bearbeide og oppsummere behovene på gav en god oversikt over hvilke behov som handler om ledelse generelt og hvilke oppgaver, problemstillinger eller utfordringer som ikke ivaretas fullt ut i dagens organisering. Det ble viktig å foreslå en løsning som legger til rette for samhandling og koordinering mellom de lokale lederrollene i linjen. 3.4 Utvikling av forslag til organisatorisk løsning Etter hvert som behovsbildet ble tydelig, ble det diskutert ulike organisatoriske løsninger som kunne imøtekomme behovene. Fordi arbeidsgruppen besto av deltakere på tvers av lokasjoner, fagfelt og nivåer, ble ulike ståsted og innfallsvinkler diskutert og analysert før det ble enighet om et løsningsforslag bestående av fem ulike tiltak. Disse tiltakene ble sendt på høring i august 2016, Bildet nedenfor er fra et av arbeidsmøtene der ulike løsningsforslag ble analysert og diskutert. 3.5 Justering av løsningsforslag etter høring Delprosjektets løsningsforslag ble beskrevet i rapporten for OU-prosjektet som ble sendt på høring i organisasjonen den 18. august I høringen kom det frem flere kritiske spørsmål, samt velfunderte og gode innspill på den skisserte løsningen for stedlig ledelse. Forslaget om å opprette en «stedlig driftsledelse» ble oppfattet som å kunne føre til at en enkeltperson, i kraft av sin stedlige rolle, skulle kunne overprøve beslutningsmyndighet og vedtak i den ordinære lederlinjen. Delprosjektet har på denne bakgrunn valgt å endre både navn på, og beskrivelse av, løsningen for stedlig ledelse, for å tydeliggjøre hva som ligger i en stedlig ledelsesfunksjon. Den oppdaterte beskrivelsen, som fremstilles i denne rapporten, skal tydeliggjøre at løsningen ikke innebærer at det skapes en alternativ ledelse til klinikkledelsen eller noen form for sykehusdirektør. Det som foreslås er opprettelse av en ny funksjon som har som oppgave å sørge for god koordinering av prosesser og aktiviteter mellom de eksisterende lederne på lokasjonen. 8

24 Helse Møre og Romsdal HF Stedlig ledelse Uttrykte behov for stedlig ledelse i Helse Møre og Romsdal Følgende tabell oppsummerer de identifiserte behovene for stedlig ledelse slik de har fremkommet på de sykehusvise møtene. En del av behovene er uttalt ved alle lokasjoner, mens andre behov kun har kommet frem ved enkelte lokasjoner. Det er denne samlede behovslisten som ligger til grunn for utformingen av den skisserte løsningen for stedlig ledelse. Tema fra idedugnad Pasientforløp Fysisk/geografisk miljø Arbeidsmiljø Identifiserte behov for stedlig ledelse Ivareta samhandling mellom enheter, f.eks. knyttet til utstyr, kapasitets- og arealoptimalisering, støttefunksjoner og personalressurser Sikre god pasientflyt Ta overordnede beslutninger Skjære igjennom ved uenigheter/konflikter Samhandle og samarbeide lokalt Informere og kommunisere Planlegge, koordinere, prioritere og fordele ressurser/midler knyttet til bygg Sørge for lokasjonens "ansikt utad" (åpningstider, skilting, kiosk, pasientverter, sykehusverter, parkering, garderober, informasjon, bibliotek, transport m.m.) Være tilgjengelig og ansvarlig Inkludere Sikre tillit til videre utvikling av sykehuset forutsigbarhet Ivareta sykehusets profil Skape godt arbeidsmiljø internt på sykehuset Avklare rykter Det ble vurdert at behovene som kom frem stort sett kan henføres til en av tre følgende overordnede ledelsesfunksjonene i helseforetaket: Løpende drift av sykehuset/lokasjonen Strategi og utvikling av virksomheten på sykehuset/lokasjonen Personalledelse Løpende drift av sykehuset/lokasjonen handler om behovet for å håndtere løpende ressurs-, samhandlingsog beslutningsutfordringer knyttet til prosess- og pasientflyt internt i sykehuset og i samarbeid med kommunene. Løpende drift handler også om teknisk og administrativ drift og oppgaver knyttet til bygg og eiendom. Mange opplever i dag at det tar lang tid å få nødvendige avklaringer og at henvendelser og spørsmål ikke håndteres i tilstrekkelig grad. Strategi og utvikling av virksomheten på sykehuset/lokasjonen handler om behovet for å utveksle informasjon og ha en dialog mellom ledernivåene om den enkelte lokasjons utviklingsmuligheter, utfordringer og framtidsutsikter. Personalledelse handler om behovet for å fra et medarbeiderperspektiv kunne bli «sett og hørt» i hverdagen, og fra et ledelsesperspektiv kunne «se og høre» den enkelte. Behovene knyttet til personalledelse gir uttrykk for generelle krav og forventninger til ledelse og ledere i den ordinære lederlinjen. Det er etablert et eget delprosjekt i organisasjonsutviklingsprosjektet som jobber med å tydeliggjøre lederrollene i helseforetaket. Det legges til grunn at de uttrykte behovene knyttet til personalledelse i stor grad vil imøtekommes gjennom utvikling og styrking av den ordinære ledelseslinjen. Det er også utviklet et sett med prinsipper for organisering av helseforetaket og et viktig prinsipp er at seksjonene i klinikkene skal være stedlig organiserte. 9

25 Helse Møre og Romsdal HF Stedlig ledelse Utover dette har det gjennom prosessen kommet innspill på behov for stedlig beredskapsledelse ved kriser. Beredskapsledelse skal ifølge beredskapsplanverket løses gjennom en beredskapsorganisering. Det vil likevel være enkelte grenseflater og grenseoppganger mellom løsningen for stedlig ledelse og den lokale beredskapsorganisasjonen som må håndteres. Flere fremsatte også behov for at det opprettes egne bestemte stedlige lederroller, og på de mindre sykehusene har det kommet frem ønsker om en stedlig sykehusdirektør. Disse innspillene er registrert, diskutert og anerkjennes som viktige tilbakemeldinger, men de er ikke tatt inn i løsningsforslaget siden dette bryter med valgt overordnet prinsipp om en tverrgående klinikkstruktur. En tydelig og gjennomgående tilbakemelding fra organisasjonen har vært at ledere på den enkelte lokasjon må ha tilstrekkelige fullmakter og beslutningsmyndighet for at stedlig ledelse skal kunne fungere. 10

26 Helse Møre og Romsdal HF Stedlig ledelse Løsning for stedlig ledelse Dette kapitlet beskriver hvordan stedlig ledelse kan organiseres for å svare ut de kartlagte behovene for stedlige ledelse i helseforetaket. Det er foreslått fem ulike, men komplementære tiltak: 1. Opprettelse av en koordinerende funksjon ved hvert av sykehusene, som organiserer felles møter der ledere fra ulike klinikker diskuterer og behandler felles anliggende og prosesser som går på tvers av valgt organisering 2. Gjennomføring av enkle, lokale koordineringsmøter etter behov 3. Tydeliggjøring av ansvarsområder knyttet til drift og eiendom 4. Stedlige ledermøter på nivå 2 5. Stedlige ledersamlinger 1. Opprettelse av koordinerende funksjon ved hvert av sykehusene Det foreslås å opprette en koordinerende funksjon ved hvert av sykehusene i helseforetaket. Funksjonen ledes av en koordinator som organiserer felles møter der ledere fra ulike klinikker diskuterer og behandler felles anliggende og prosesser som går på tvers av valgt organisering. Stedlige behov som kan imøtekommes gjennom dette tiltaket: Styrke samhandling mellom enheter, f.eks. knyttet til utstyr, kapasitets- og arealoptimalisering, støttefunksjoner og personalressurser Tilrettelegge for pasientflyt Bidra til helhetlige og overordnede beslutninger Forebygge og løse opp i uenigheter og konflikter Samhandle og samarbeide lokalt Informere og kommunisere internt i sykehuset og omkringliggende lokasjoner Avklare rykter Bidra til godt arbeidsmiljø internt i sykehuset Hensikten med den koordinerende funksjonen er å håndtere problemstillinger, utfordringer eller uenigheter ved lokasjonen som går på tvers av klinikkenes organisering. Eksempler på denne type saker kan være spørsmål om effektiv arealfordeling, prioritering av vedlikehold- og oppussingsaker, planlegging av operasjonsstuekapasitet, samhandling om pasientens vei igjennom sykehuset, samt informasjons- og kunnskapsdeling som kan fremme samarbeid og samhandling på tvers. Koordinator er ansvarlig for å identifisere slike saker, samt å innkalle til dialogbaserte møter for involverte parter der dette behandles. Koordinatoren skal ha god kjennskap til sykehuset, og til utfordringer og muligheter i de lokale arbeidsprosessene som går på tvers av organisering. Koordinatoren må evne å se og behandle saker fra et stedlig helhetsperspektiv. Opprettelsen av en koordinerende funksjon og koordinatorrolle kan ses som å være i samsvar med prosessorienteringen som beskrives i styresak 2016/46 om en ny styringsmodell for Helse Møre og Romsdal. I styresaken står det at forståelse for og ledelse av ulike prosesser som virker sammen som et system kan bidra til at helseforetaket oppnår sine resultater på en virkningsfull og effektiv måte. Samordning og koordinering av tjenester på tvers av enheter og i samhandling med primærhelsetjenesten kan bidra til å understøtte pasienters behov for helhetlige pasientforløp som er trygge og forutsigbare og som er av god kvalitet. Dette krever en prosessuell tilnærming og ledelse som evner å se helhet fremfor deler slik at helseforetaket kan styre de ulike prosessene og vekselvirkningene mellom dem på en slik måte at den samlede prestasjonen økes. Stedlig koordinator har ikke egne økonomiske fullmakter 2 og kan ikke overprøve beslutninger som tas i den ordinære linjen, men koordinator skal tilføre dialogen og beslutningsprosessene innsikt og vurderinger fra et helhetlig perspektiv på lokale forhold og prosesser. Koordinator har mandat til å identifisere, ta opp og 2 Det bør vurderes om det er hensiktsmessig at koordinator for å kunne utøve sin rolle får tilgang på et mindre beløp som fungerer som en slags «koordineringspott» 11

27 Helse Møre og Romsdal HF Stedlig ledelse prioritere saker, samt koordinere oppmøte. Hvis involverte parter ikke kommer til enighet i dialogen, står koordinator også fritt til å eskalere spørsmål til ledergruppen hvis dette anses som nødvendig for å sikre at saken konkluderes og/eller at det prosessuelle og helhetlige perspektivet ivaretas. Oppmøte og format på møtene og saksbehandlingen i møtene styres av koordinator ut fra sakens karakter. Det kan for eksempel være behov for faste møter for spesifikke gjentakende saker, mens andre saker kan håndteres ad hoc. Den koordinerende funksjonen ved sykehuset skal bidra til at problem, spørsmål og dilemmaer som oppstår på tvers av linjene forsøkes løst på beste effektive ledernivå og at involverte parter trekkes inn tidlig i felles dialog om den aktuelle saken. Hva koordinator forventes gjøre Fasilitere diskusjoner, ivareta prosessperspektiv som går på tvers av linjer, tydeliggjøre synspunkter, konkludere, komme med anbefalinger, involvere personer med beslutningsmyndighet, eskalere saker til ledergruppen, opplyse og koordinere beslutninger Involvere beslutningstakere med fullmakter og økonomiske midler Gi innspill til OU-funksjonen, kommunikasjonsavdeling, ledergruppe o.l. knyttet til tematikk som bør håndteres Hva koordinator ikke skal gjøre Ta eller overprøve beslutninger Styre økonomiske midler Sitere enkeltpersoner fra dialog om saker Avslutningsvis i beskrivelsen av den nye koordineringsfunksjonen er det verdt å understreke at dette vil innebære en ny type koordinering av aktiviteter på tvers av enheter gjennom felles dialog mellom ledere i sykehuset. Den stedlige koordineringsfunksjonen har ingen egen styringsrett eller økonomiske fullmakter, og koordinatorrollen er ikke en lederrolle. Derimot er koordinator avhengig av at lederne har tydelige og reelle fullmakter til å utøve ledelse på sitt nivå. 2. Enkle, lokale koordineringsmøter etter behov I tillegg til koordineringsfunksjonen og det systematiske arbeidet med felles stedlige saker, foreslås det som en del av løsningen for stedlig ledelse å sørge for gjennomføring av enkle, lokale koordineringsmøter av kort varighet ut fra daglige behov. Hensikten med disse møtene er å håndtere enklere koordineringsspørsmål, for eksempel bruk av personalressurser på tvers av enheter ved sykdom eller fravær, bruk av utstyr, praktisk håndtering av pasientflyt mellom enheter, spesielt ved overbelegg osv. Møtedeltakelse og frekvens tilpasses behov og praktiske forhold ved den enkelte lokasjon, og det er de lokale lederne i klinikkene som er ansvarlige for møtene. Etter at en koordinerende funksjon (tiltak 1) og lokale koordineringsmøter (tiltak 2) er nærmere prøvd ut og utviklet videre, bør det utarbeides en oversikt som gir en beskrivelse av hvor saker som havner i grensesnittet mellom disse tiltakene bør håndteres og diskuteres. 3. Tydeliggjøre ansvarsområder knyttet til bygg og eiendom I kartleggingsrunden kom det frem flere behov for stedlig ledelse og koordinering som er knyttet til utnyttelse og bruk av bygg og eiendom. Ansvaret for mange av disse oppgavene ligger til Klinikk for drift og eigedom. Som en del av OU-prosessen vurderer denne klinikken sin interne organisering, også med formål å finne hensiktsmessige måter å ivareta stedlige behov knyttet til det fysiske og geografiske miljø. Behov som kan imøtekommes gjennom å tydeliggjøre ansvarsområder knyttet til bygg og eiendom er: Det finnes en instans på stedet som har ansvar for oppfølging av prioriterte tiltak som knytter seg til bygg og eiendom Bidra til utvikling av lokasjonens «ansikt», herunder generelt vedlikehold, ute- og inneareal, skilting, parkering, med mer 12

28 Helse Møre og Romsdal HF Stedlig ledelse 4. Stedlige ledermøter på nivå 2 Det foreslås at ledergruppens møter på de ulike sykehusene i helseforetaket tydeliggjøres og utnyttes bedre med henblikk på å formidle ledergruppens synspunkter på stedlige problemstillinger og muligheter. Hensikten er å tilrettelegge for bedre kunnskap og dialog om lokale forhold. Ledermøtene skal fortsatt være av helhetlig, strategisk og utviklingsmessig art. Koordinator 3 vil kunne fange opp og formidle denne type lokale saker til ledermøtet, og lokale ledere og ansatte vil kunne delta i møtet på sak. Behov som kan imøtekommes gjennom tiltaket: Bygge tillit til videre utvikling av sykehuset og økt forutsigbarhet Utvikle sykehusets profil Avklare rykter Ta overordnede beslutninger Skjære igjennom ved uenigheter/konflikter Være tilgjengelig og ansvarlig Inkludere 5. Stedlige ledersamlinger Det foreslås at enkelte ledersamlinger i helseforetaket gjennomføres lokalt. Dette innebærer at alle ledere på nivå 3 og 4 fra sykehuset/lokasjonene i området deltar på samlingen sammen med ledergruppen. Hensikten er blant annet at lederne møtes på tvers nivåer og enheter, over litt lengre sammenhengende tid, for å diskutere og jobbe med felles utfordringer knyttet til lokasjon og arbeidshverdag. En positiv bieffekt er at ledergruppen vil få god innsikt i lokale forhold gjennom å delta i diskusjoner på samlingen. Ledergruppen setter agendaen for de stedlige ledersamlingene og sørger for at helhetsblikket og det overordnede ledelsesperspektivet ivaretas. Her kan ledergruppen samarbeide med OU-funksjonen, koordinator, kommunikasjonsavdelingen, HR-avdelingen eller andre. Behov som kan imøtekommes gjennom tiltaket: Samhandle og samarbeide lokalt Informere og kommunisere Inkludere Bygge tillit til videre utvikling av sykehuset og økt forutsigbarhet Utvikle sykehusets profil Bidra til godt arbeidsmiljø internt Avklare rykter 3 Jfr. tiltak om opprettelse av koordinerende funksjon ved hvert av sykehusene 13

29 Helse Møre og Romsdal HF Stedlig ledelse Iverksetting av stedlig ledelse Ledergruppen besluttet den 4. oktober at den skisserte overordnede løsningen for stedlig ledelse skal iverksettes i Helse Møre og Romsdal, men med ulik fremdrift og organisering. 4 Beslutningen om å tydeliggjøre ansvarsområder for bygg og eiendom skjer igjennom en intern OU-prosess i Klinikk for drift og eigedom. Beslutningen om å gjennomføre stedlige ledermøter og stedlige ledersamlinger skal gjennomføres omgående og er ledergruppens ansvar. Når det gjelder forslaget om å opprette en koordinerende funksjon ved hvert av sykehusene i helseforetaket er det besluttet at det skal gjennomføres en pilot ved ett av sykehusene, inkludert omkringliggende lokasjoner, før løsningen også iverksettes på de andre sykehusene. For dette opprettes et pilotprosjekt som trer i kraft tidlig Pilotprosjektet skal gi konseptet tid til å finne sin form og til å utvikle, tydeliggjøre og detaljere rollen og oppgavene som koordinator. Det skal vinnes erfaringer med løsningen og det skal foretas justeringer før konseptet iverksettes i hele organisasjonen. Viktige elementer i piloten blir blant annet å kartlegge hva slags kompetanse som kreves av koordinator, hvilke faktiske koordineringsbehov som eksisterer, hvorvidt saker meldes inn, om personer møter opp, samt grenseflater mot øvrige tiltak. Dialog og samarbeid med interessenter i de øvrige tiltakene for stedlig ledelse blir således en vesentlig del av arbeidet. De enkle, daglige koordineringsmøtene skal også prøves ut som en del av piloten. Rent praktisk vil det i piloten være slik at det er stedlig koordinator som initierer og er en pådriver for disse møtene. Det foreslås å organisere piloten som et prosjekt med utnevnelse av en prosjektleder og en prosjekteier. En sentral oppgave i pilotprosjektet vil være å utnevne en fungerende koordinator, en kvalifisert person som går inn i den nye rollen og driver pilotprosjektet. Koordinator må få tilstrekkelig prosess-, metode- og kommunikasjonsstøtte. For en vellykket implementering av løsningsforslaget for stedlig ledelse er det flere hensyn som må ivaretas. Det må for eksempel gis rom for å tilpasse og justere løsningen underveis også etter at løsningen rulles ut på alle sykehusene. Det kan være nødvendig med større lokale tilpasninger, eller det kan være elementer ved tiltakene som viser seg å fungere dårlig i praksis. Samtidig må ledere og medarbeidere før, under og etter innføring av tiltakene for stedlig ledelse utvise raushet og tålmodighet. Det er ikke sikkert at alt ved løsningen fungerer tilfredsstillende umiddelbart. Det betyr også at man bør vente og vinne tilstrekkelig erfaring før man trekker konklusjoner om hva som fungerer og hva som eventuelt bør gjøres av justeringer. Videre er det viktig å huske på at det ikke finnes noen form for organisering som er perfekt. Det vil være styrker og svakheter ved enhver organisatorisk modell, og når alt kommer til alt er det ofte organisasjonskulturen, og grad av etterlevelse knyttet til nye arbeidsformer, som vil være avgjørende for om løsningen fungerer og således imøtekommer organisasjonens behov. Hvorvidt løsningene gjør organisasjonen bedre rustet til å ivareta samhandling mellom enheter og sikre gode prosesser og pasientflyt lokalt avhenger for eksempel av følgende forhold: Oppmøte og bruk av koordinerende funksjon møter aktuelle ledere og medarbeidere opp, til avtalt tid og sted, og fremmes relevante saker? Holdning og innstilling er involverte parter genuint interessert i å komme til enighet? Prøver partene å gjøre en helhetlig og objektiv vurdering av situasjonen, dvs. å betrakte situasjonen fra flere perspektiver før beslutning nås? Raushet klarer involverte parter å vise raushet og tålmodighet med hverandre? Klarer de å bytte på hvem som får gjennomslag og hvem som må vike sett ut fra et prinsipp om det felles beste? Klarer beslutningstakere å gi seg i noen situasjoner selv om de for egen del egentlig mener at saker burde vært avgjort på en annen måte? Håndteringen av slike spørsmål er avgjørende for hvorvidt behovene for stedlig ledelse vil kunne imøtekommes i praksis. 4 Jfr. Beslutningsgrunnlag for OU-prosjektet den 4. oktober

30 Helse Møre og Romsdal HF Stedlig ledelse Avsluttende betraktninger Den skisserte løsningen for stedlig ledelse innebærer ikke at det utnevnes nye lederroller i helseforetaket. Mange av ledelsesbehovene som har kommet frem i arbeidet med stedlig ledelse handler om å styrke og utvikle generelle lederegenskaper som det å ta personalledelse på alvor, bygge tillit og å bruke eget handlingsrom. Behov for stedlig ledelse handler også om å tydeliggjøre ansvarsområder og forventninger knyttet til eksisterende lederroller i linja. Dette er viktige tilbakemeldinger fra organisasjonen som må tas inn i arbeidet med ledelsesutvikling. Lederplattformen forventer ledere som er ansvarlige, helhetstenkende, endringsvillige, handlekraftige, kommuniserende og inspirerende. I den nye organisasjonsmodellen er det fastsatt et prinsipp om stedlige seksjoner. Dette skal understøtte seksjonsledernes oppfølging av daglig drift og ledelse av det pasientnære arbeidet. Den foreslåtte løsningen for stedlig ledelse skal understøtte god ledelse gjennom å bidra til koordinering på tvers av linjene og et prosessuelt og helhetlig ledelsesperspektiv på lokasjonene. På sikt, og uavhengig av ledernes organisering og geografiske plassering, er kanskje utvikling av og oppslutning om en felles ledelseskultur den viktigste nøkkelen til god ledelse i Helse Møre og Romsdal. 15

31 Helse Møre og Romsdal HF Stedlig ledelse Vedlegg 8.1 Informasjonskilder i arbeidet Helse Fonna HF. Odda og Stord sjukehus i lys av føringene i Nasjonal helse- og sjukehusplan ( ) Innstilling fra helse- og omsorgskomiteen om Nasjonal helse- og sykehusplan (206 S ( )) Interpellasjon fra Kjersti Toppe (Sp) til helse- og omsorgsministeren. Interpellasjon nr. 31 ( ) Nasjonal helse- og sykehusplan ( ). Stortingsvedtak 542 Nordfjord sjukehus. Stadleg leiing sluttrapport Nordlandssykehuset HF. Styresak Evaluering av Nordlandssykehuset HFs organisasjonsmodell. Sak Opphør av koordineringsfunksjon i Vesterålen og Lofoten NTNU. Organisering av NTNUs ledelse Orkdal sjukehus. Mandat Husråd og Stillingsbeskrivelse for koordinator Protokoll fra foretaksmøte i Helse Midt-Norge RHF. 4. mai 2016 Stortinget - Møte onsdag den 18. mai 2016 kl. 12. Sak nr. 5 Sørlandet sykehus. Styresak Endret organisasjonsstruktur UNN. Evaluering av LUO-prosjektet ved Universitetssykehuset i Nord-Norge HF og Notat ledelsesstruktur og mandat for lokale driftsråd ved UNN Harstad og Narvik Vestre Viken HF. Stedlig koordinering i Vestre Viken. Sak 142/2010 og Endring i organisasjonsmodell. Sak 084/

32 Helse Møre og Romsdal HF Stedlig ledelse 8.2 Mandat for pilotprosjekt Det skal igangsettes et pilotprosjekt ved ett av sykehusene i Helse Møre og Romsdal, inkludert omkringliggende lokasjoner, for å prøve ut og videreutvikle tiltaket om opprettelsen av en stedlig koordinerende funksjon. Pilotprosjektet skal også være en pådriver for at klinikkene prøver ut enkle lokale koordineringsmøter i prosjektperioden. Formål Pilotprosjektet skal konkretisere, tydeliggjøre og videreutvikle den stedlige koordineringsfunksjonen for å sikre relevans og kvalitet på løsningen før iverksetting slik at løsningen understøtter pasientverdiprosessen best mulig. Metode Det opprettes et målsatt og tidsavgrenset prosjekt for formålet, med egne styrings- og rapporteringslinjer Det utnevnes en person i rollen som koordinator i prosjektperioden, med ansvar for å gjennomføre og utvikle piloten Pilotprosjektet følger en iterativ prosess som veksler mellom operasjonalisering, planlegging, testing, evaluering og justering av den foreslåtte funksjonen Utvikling av løsningene skal i tillegg til erfaringene fra sykehuset også bygge på erfaringer fra andre helseforetak, spesielt gjelder dette de enklere, daglige koordineringsmøtene som blant annet er utprøvd ved Akershus universitetssykehus og Stavanger universitetssykehus Erfaringer og vunnet innsikt i pilotprosjektet skal ligge til grunn for løsningen som iverksettes i helseforetaket Resultatmål Piloten har fungert i tre måneder og gitt kunnskap som ligger til grunn for videre utvikling og implementering av stedlige koordineringsfunksjoner i Helse Møre og Romsdal Det foreligger delevalueringer av løsningen: o Hva fungerer godt? Hvorfor? o Hva fungerer mindre godt/dårlig? Hvorfor? o Hvordan kan vi justere måten vi jobber på? Det foreligger sluttevaluering av løsningen o Hva fungerte godt? Hvorfor? o Hva fungerte mindre godt/dårlig? Hvorfor? o Hvilke justeringer av funksjonen behøver gjøres før iverksetting andre steder? Det foreligger anbefalt løsning inkl.: o Rollebeskrivelse koordinator o Prinsipper og føringer for gjennomføring o Eksempler på relevante saker, tema, beslutningsprosesser og beste praksis for bruk av funksjonen Suksesskriterier Piloten ses og vurderes i sammenheng med øvrige tiltak for stedlig ledelse, herunder enklere lokale koordineringsmøter i klinikkene Det finnes lokale ambassadører for stedlig ledelse løsningen som deltar, bidrar, mobiliserer og synliggjør for organisasjonen hva tiltakene innebærer Prosjektet jobber effektivt og målrettet i perioden, herunder god prosjektorganisering, -styring og ledelse Prosjektet involverer organisasjonen og oppfattes som transparent og inkluderende Prosjektet sørger for at organisasjonen og sentrale interessenter får løpende informasjon om prosjektet og prosessen, og at organisasjonen har fått god informasjon om de praktiske implikasjonene knyttet til implementeringsoppstart i

33 Helse Møre og Romsdal HF Stedlig ledelse Organisering Det utnevnes en prosjekteier for pilotprosjektet Det utnevnes en prosjektleder for pilotprosjektet Det utnevnes en koordinator som skal gjennomføre og utvikle piloten Det etableres prosess-, metode- og kommunikasjonsstøtte for prosjektet Ledere og ansatte ved sykehuset og omkringliggende lokasjoner er prosjektdeltakere i piloten Det foreslås å organisere piloten som skissert i figuren nedenfor: Figur 2: Organisering av pilotprosjekt Avhengigheter mot andre initiativ og prosjekter Pilotprosjektet må ses i sammenheng og best mulig koordineres med andre pågående utviklingsprosjekter og aktiviteter i Helse Møre og Romsdal og på pilotlokasjonen. Deltakerne i pilotprosjektet må gis klare roller, oppgaver og ha tydelige ressursbidrag inn i prosjektet, og det må frigjøres tilsvarende tid fra ordinær virksomhet. Det er en forutsetning at prosjektdeltakerne jobber for prosjektets beste og følger felles planer, spilleregler og mål. Det må informeres, oppmuntres og gis tid til at ledere og medarbeidere i linjen får testet ut den stedlige koordineringsfunksjonen og gi tilbakemeldinger. Fase- og fremdriftsplan Det er utarbeidet en fase- og fremdriftsplan for pilotprosjektet og utrulling av løsningen på alle sykehusene i helseforetaket. Det foreslås at pilotprosjektet initieres og bemannes mot slutten av Planlegging, detaljering, gjennomføring og tilpasning av piloten foreslås gjennomført i første halvdel av Revidering, anbefaling, utrulling og implementering av konseptet foreslås gjennomført i siste halvdel av

34 Helse Møre og Romsdal HF Stedlig ledelse Figur 3: Fase- og fremdriftsplan for koordinerende enhet 19

35 Saksframlegg Riktig bruk av tvang i psykisk helsevern i HMR Saksnr Utvalsnamn Møtedato 2017/04 Styret for Helse Møre og Romsdal HF 25. januar 2017 Saksbehandlar: Konst. klinikksjef Karl-Arne Remvik/ Adm. dir. Espen Remme Arkivreferanse: 2016/6221 Forslag til vedtak: 1. Styret i Helse Møre og Romsdal HF tek internrevisjonsrapporten om bruk av mekanisk tvang (belter) og protokollføring av dokumentasjon i HMR til vitande. 2. Styret støttar skissert tiltaksplan på kort og lang sikt og ber adm. dir. sørge for at planlagde tiltak på kort og lang sikt vert gjennomført. 3. Styret ber om å verte haldne orientert om utviklinga i saka, og at saka vert sendt til Fylkeslegen i Møre og Romsdal. Ålesund, 18. januar Espen Remme Adm. dir. Vedlegg: Vedlegg 1: Internrevisjonsrapport, HMR, januar Registrering og prosess knyttet til dokumentasjon i protokoller og EPJ i forhold til pasienter som utsettes for bruk av mekaniske tvangsmidler ved Mottaksseksjonen Avdeling for sykehuspsykiatri Ålesund og Seksjon for akuttpsykiatri Hjelset, Avdeling for sykehuspsykiatri Molde, Klinikk for psykisk helse og rus HMR. Side 1 av 5

36 Saksutgreiing: 1. Bruk av tvang i psykisk helsevern i Helse Møre og Romsdal I orienteringssak (sak ) til styret i HMR 7. desember 2016 vart det gjort greie for bakgrunn for saka vedkomande bruk av mekaniske tvangsmiddel, at Helse Møre og Romsdal tek opplysningane som kjem fram alvorleg, at helseføretaket vil gå gjennom dei handskrivne tvangsprotokollane som er vist til i saka i media og at Helse Møre og Romsdal vil sette i verk naudsynte tiltak. 2. Bakgrunn og faktaopplysningar Bruk av tvang Innan psykisk helsevern er bruken av tvangsmiddel eit ekstraordinært tiltak i helsehjelpa (jf. Lov om psykisk helsevern). Tvangsmiddel kan berre bli brukt når det er heilt naudsynt for å hindre pasienten i å skade seg sjølv eller andre, eller for å unngå betydeleg skade på bygningar, inventar eller andre ting, og når andre middel har vist seg å vere utilstrekkelege. Kven gjer vedtak om bruk av tvang? Ein lege som er spesialist i psykiatri eller ein klinisk psykolog med vedtakskompetanse har det medisinskfaglege ansvaret for tvangsvedtak. Ulike typar tvang Mekaniske tvangsmiddel blir brukt for å hindre pasienten sin moglegheit til å bevege seg fritt, inkludert belte, reimer samt skadeførebyggande spesialklede (førebyggande spesialklede blir ikkje nytta i HMR). I tillegg til mekaniske tvangsmidlar er det heimel for å nytte følgjande tvangsmiddel: Kortvarig plassering bak låst eller stengt dør utan personale til stades (blir ikkje brukt i HMR). Enkeltståande bruk av korttidsverkande legemidlar i beroligande eller bedøvande hensikt. Kortvarig fasthalding. Bruken av mekaniske tvangsmidlar blir påverka av bruken av andre tvangsmiddel. Mykje bruk av ein type tvangsmiddel kan føre til mindre bruk av anna tvangsmiddel. Ein annen viktig faktor er dei tilsette sin kompetanse, erfaring og kulturen på den enkelte seksjon. Utforming av bygget og areal er også eit påverkande forhold. I HMR er bruk av tvang aktuell i følgjande seksjonar: Seksjon for akuttpsykiatri Hjelset. Seksjon for rehabilitering Hjelset. Alderspsykiatrisk seksjon Nordmøre og Romsdal. Seksjon for akuttpsykiatri Ålesund (etablert etter ei samanslåing av mottaksseksjonen og subakuttseksjonen). Seksjon for forsterka rehabilitering. Alderspsykiatrisk seksjon Sunnmøre. Side 2 av 5

37 Korleis blir bruk av tvang dokumentert? Registrering av tvangsvedtak blir gjort i tre ulike system: Manuelle tvangsprotokoller. Her blir vedtaket ført for hand. Protokollane blir nytta av kontrollkommisjonen i kontrollen av vedtaka som blir fatta. Pasientadministrativt system. Blir blant anna brukt for å rapportere statistikk til sentrale myndigheiter. Pasienten sin elektroniske journal. I journalen blir det dokumentert kva pasienten har fått av utgreiing og behandling, inkludert dokumentasjon av tvang. 3. Handlingsplan for å avdekke dagens situasjon I samband med orienteringssaka til styret i desember vart det etter bestilling frå klinikksjef Ketil Gaupset utarbeidd ein handlingsplan som skulle kartlegge registrering og praksis for gjennomføring av tvangsvedtak. Handlingsplanen inneheld mellom anna følgjande tiltak: Risikosanalyse Klinikken vil sette i gang ein risikosanalyse ved dei to akuttpostane. Målsettinga er å kartlegge pasientforløpet til pasientar som blir utsett for tvang, og kome med forslag til eventuelle tiltak for forbetring av forløpet. Internrevisjon og stikkprøver vedkomande tvangsprotokollar Klinikken vil gjennomføre internrevisjonar ved aktuelle seksjonar som inkluderer stikkprøver i elektronisk pasientjournal og tvangsprotokollar frå 2014 og Hensikta er å avdekke om det er samanfallande praksis i dokumentasjon i dei ulike systema. For å sikre at alle vedtak blir registreret korrekt i vårt pasientadministrative system vil det månadleg bli gjennomført manuell teljing av alle vedtak om bruk av tvangsmidlar. Det blir også utarbeidd ei rutine som seier at ein ved utsending av epikrise skal sjekke at alle registreringar om tvang i løpet av opphaldet er gjennomført. Når arbeidet med risikoanalysane og internrevisjonane er gjennomført, vil helseføretalet gjere ei samla vurdering av kva tiltak ein bør sette i verk. Regional prosedyre og strategi I regionen skal det utarbeidast ei regional prosedyre for registrering av tvangsbruk i de ulike systema. Hensikta er å få innført lik registreringspraksis i regionen. HMR skal som eit tiltak i oppfølginga av «Regional plan for psykisk helsevern i Helse Midt-Norge », utarbeide ein eigen strategi for riktig og redusert bruk av tvang. Arbeidet med strategien blir koordinert regionalt, og aktuelle samarbeidspartnarar er invitert inn i arbeidet. Det føreligg også signal om at det i styringskrava som vert stil til HMR for 2017, vil kome tydelege forventningar om redusert bruk av tvang. 4. Resultat etter risikoanalyse og gjennomgang av tvangsprotokollar Risikoanalyser: Formålet med ei risikoanalysene er å kartlegge risikoområde i pasientforløpet der ein brukar mekanisk tvangsmiddel, samt komme med forslag til tiltak for forbetring av forløpet, slik at det i størst mogleg grad skaper verdi for pasienten og er i tråd med gjeldande lov og forskrift. Side 3 av 5

38 Framgangsmåte: Det er gjort gjennomgang av journalopplysningar frå fem opphald ved Seksjon for akuttpsykiatri på Hjelset og fem opphald ved Seksjon for akuttpsykiatri Ålesund der mekaniske tvangsmiddel er brukt. Det er gjort intervju med eit utval av personale og både klinikarar med vedtakskompetanse og miljøterapeutar (sjukepleiarar).vidare er det gjort gjennomgang av prosedyrar og retningslinjer. Risikoanalysene viser at måten arbeidsprosessane er organisert på kan føre til føre til forlenga tid i belter for pasientar, fordi ved at personell med vedtakskompetanse ikkje er fysisk tilstade i situasjonen og kan vurdere kriteria for iverksetting av tvang. Det er avdekt risiko for at eininga ikkje i tilstrekkeleg grad sikrar prosessuell læring av aktuelle hendingar, at manglande program for systematisk trening i terapeutisk aggresjonsmestring kan føre til at kritisk kompetanse forvitrar og at eininga har ufullstendige rutinar knytt til dokumentasjon av helsehjelpen. Det er også avdekt at arbeidsprosessar og dokumentasjonspraksis kan føre til at lette i eller seponering av tvangstiltak kan bli forsinka. Gjennomgang utleverte tvangsprotokollar og funn: På oppdrag frå klinikksjef i klinikk for psykisk helse og rus har revisjonsteamet gått gjennom registreringar i tvangsprotokoll opp mot dokumentasjon i pasientjournalar. Rapporten omfattar gjennomgang av protokollar merka «mekanisk tvang» for åra 2014/15/16 ved akuttavdelingane i Ålesund og på Hjelset. Totalt er 217 vedtak gått gjennom. Av disse er 50 journalar verifisert opp mot data i protokoll. Gjennomgangen viser at dei tala som er presentert gjennom media (VG) median 12,33 timer, snittet 24,57 timer ikkje samsvarer helt med egne funn. HMR sine funn er som følgjer: Sted Snitt BT Median BT Ålesund 15,80 10 Hjelset 9,40 3 HMR 12,42 6 Tabell 1. BT er forkorting for tid i belter (beltetid) «I statistikk er median et sentralitetsmål som defineres som verdien til tallet som deler et utvalg i to deler slik at hver del har like mange elementer. Medianen er «midt på tabellen» hvis resultatene settes opp i synkende (eller stigende) rekkefølge.» (sitat Wikipedia) Som det går fram av resultata i tabell 1 er median for HMR 6 timer, noko som er halvparten av median i VG`s analyse. Grunnen til avvik mellom tala til VG og Helse Møre og Romsdal sine eigne tal, er med stor sannsynlegheit at VG ikkje klarer å identifisere nye vedtak i tilfelle der pasienten har vore inn og ut av mekaniske tvangsmiddel fleire gonger over ein tidsperiode. Det vil seie at utan journaltilgang kan det sjå ut som at pasienten har ein samanhengande lang periode under tvang, mens det i journal kjem fram at det dreier seg om fleire korte episodar over det aktuelle tidsrommet. Gjennomgangen viser likevel at HMR har dobbel så lang median (6 t.) som gjennomsnittet av median beltetid (3 t. i VG) for resten av landet. Det er i tillegg variasjon mellom ulike einingar internt i føretaket. Ut i frå analysa kjem det fram at Seksjon for akuttpsykiatri på Hjelset isolert Side 4 av 5

39 sett ligg på median, men at mottaksseksjonen i Ålesund ligger betydelig over. Analysen viser at det er forskjell på korleis dei to einingane tilnærmar seg tvangsbruken i forhold til pasientar, som påverkar lengda på beltebruk. Det er fleire faktorar som spiller inn, men mest framtredande er praksis rundt seponering (avslutning) av beltebruk under søvn. Når det gjelder praksis og rutinar avdekker analysen at det er variasjon i praksis mellom de ulike einingane og dei tilsette har i liten grad kjennskap til praksis andre steder. Registreringspraksis innad i HMR Det er ulik praksis når det gjeld korleis protokollane blir ført. I Ålesund fører ein inn og ut av belte, men kunn unntaksvis blir registring av lette i tiltak ført i protokollen. Nokre av dei tilsette oppfattar at dette er i samsvar med bestilling frå kontrollkommisjonen. På Hjelset fører dei tilsette meir utførlig toalettbesøk og lette når det gjeld til dømes transportbelte i sjølve protokollen. Når det gjelder føring i EPJ ser ein at sjukepleiedokumentasjonen ofte er meir nøyaktig med tanke på inn ut av belte, mens ein i behandlarjournal ofte ikkje dokumenterer tidspunkt for inn og ut av belte. Gjennomgangen viser at det einingane i mellom er ulik praksis både i bruk av protokoll og journal. 5. Rettsvern for pasientar i PHV i Helse Møre og Romsdal HF Gjennomgangen viser at pasientane ved PHV i HMR i hovudsak er sikra eit godt rettsvern. Gjennomgang av journalar, og det faktum at lengda på tvangsbruk er 2 gonger medianen på landsbasis, viser at det er grunn til å anta at fleire pasientar ligg for lenge med mekaniske tvangsmiddel. 6. Oppsummering Helse Møre og Romsdal ser alvorleg på det som har blitt avdekt når det gjeld bruk av mekaniske tvangsmiddel i vår interne risikovurdering. Det er allereie sett verk tiltak for å rette opp dei negative sidene ved funna. Rapport vedkomande bruk av mekaniske tvangsmiddel var klar var 17. januar, og kortsiktige tiltak er allereie iverksett. Dette omfattar mellom anna: Etablere system for leiar og organisasjonsutvikling, med sikte på å klargjere organisasjonens mål og prinsipp, og vidare organisere arbeidsprosesssar i tråd med desse. Etablere opplæring/ trening i terapeutisk aggresjonsmestring, systematisk kursing/opplæring av nytilsette, samt etablering av arena for systematisk refleksjon trening i psykiatrisk observasjon og dokumentasjon. Revidering og implementering av nye rutinar for dokumentasjon, samt utarbeide prosedyre for dokumentasjon av plan for reduksjon/lette av tvang. Utbetre materiell nytta under mekanisk tvang. På lengre sikt vil ein starte eit større arbeid med ytterlegare vektlegging av rett bruk av tvang, reduksjon i bruk av tvang og kontinuerlig forbetring av arbeidsprosess knytt til mekanisk tvang. Dette inneber at det skal utarbeidast pasientforløp for bruk av mekanisk tvang som bygger på kunnskapsbasert praksis, monitorering av sentrale indikatorar og kontinuerleg forbetring. Det vil bli implementere nytt system for elektronisk registrering av tvangsprotokoll. Dette er eit regionalt prosjekt i Helse Midt- Norge. Side 5 av 5

40 Mottaksseksjonen Ålesund og Seksjon for akuttpsykiatri Hjelset, Avdeling for sjukehuspsykiatri, Klinikk for psykisk helse og rus Helse Møre og Romsdal HF Internrevisjon Registrering og prosess knyttet til dokumentasjon i protokoller og EPJ i forhold til pasienter som utsettes for bruk av mekaniske tvangsmidler ved Mottaksseksjonen Avdeling for sykehuspsykiatri Ålesund og Seksjon for akuttpsykiatri Hjelset, Avdeling for sykehuspsykiatri Molde, Klinikk for psykisk helse og rus HMR Januar 2017 Revisjons- og analyseleder: Fredrik Møller-Christensen Avdeling for strategi og utvikling Helse Møre og Romsdal HF

41 1 Sammendrag På oppdrag fra klinikksjef i klinikk for psykisk helse og rus har revisjonsteamet gjennomgått registreringene i protokoll med dokumentasjon i EPJ. 1.1 Funn Mangelfull føring av protokoll, ulik dokumentasjon i legejournal og ulik praksis mellom to ulike seksjoner i samme avdeling. Manglende dokumentasjon av plan for pasient i journal og manglende arena for refleksjon og kompetanseoverføring innad i teamet. 1.2 Anbefalinger Det anbefales at ledelsen setter fokus på pasientsikkerhet og prosessledelse. Videre anbefales det at arbeidsprosessen beskrives, risikovurderes og arbeid med standardisering og kontinuerlig forbedring iverksettes. Side 2 av 10

42 Innhold 1 Sammendrag Funn Anbefalinger Innledning og bakgrunn Oppdragsgiver Oppdrag Analyseteam Dokumentasjon og metode Omfang Avgrensninger, perspektiv og forutsetninger Dokumentasjon Bruk av mekansike tvangsmidler i Helse Møre og Romsdal Årsak til forlenga beltetid i Helse Møre og Romsdal Median tid for beltelegging i HMR? Tidligere tiltak for å rette forbedre gjeldende praksis Registreringspraksis innad i HMR Rettsvern for pasienter i PHV i Helse Møre og Romsdal HF Oppsummering Side 3 av 10

43 2 Innledning og bakgrunn 2.1 Oppdragsgiver Klinikksjef for klinikk for psykiatri og rus er oppdragsgiver for internrevisjonen. I tillegg ble det i E-post av fra administrerende direktør gitt oppdrag og svare ut noen tilleggsmoment i forhold til tvangsbruk i Helse Møre og Romsdal: 2.2 Oppdrag fra Handlingsplan (Utdrag) Internrevisjon basert på dokumentgjennomgang av protokoller og EPJ. Sammenholde registreringer gjort i protokoll med dokumentasjon i behandlerjournal og sjukepleierdokumentasjon i EPJ. Avdekke om det er sammenfallende praksis i dokumentasjon i de ulike systemene. Undersøke om tidsfrekvensene som fremgår i protokollene samsvarer med dokumentasjon i EPJ. Tilleggsmoment presentert i E-post av fra administrerende direktør: 1. Ligger pasientar i Helse Møre og Romsdal HF lenger i belter enn resten av landet? a. Dersom Nei korleis veit HF`et dette og kva er det som gjer at tvangsprotokollen viser dette? b. Dersom Ja kva er grunnen til dette? 2. Kva er median tid for beltelegging i HMR (VG viser til at pasienten ligger i median x3 så lenge i HMR enn snittet i resten av HF som har levert data) a. Kva har HF`et gjort for få betre oversikt og rette opp dette? 3. Er det ulike registreringspraksis innad i HMR. Dersom ja, kvifor er det slik? 4. Vurdering av rettsvern for pasientar i PHV i HMR kor det er tatt i bruk mekaniske tvangsmiddel. 5. Eventuelt andre problemstillinger. Side 4 av 10

44 3 Analyseteam Følgende medarbeidere deltok i analyseteamet: Navn Rolle og funksjon Enhet Fredrik Møller-Christensen Analyseleder Strategi og utvikling Marit Kjersem Seniorrådgiver Fagavdelinga Vidar Hagerup Kvalitetsjef Fagavdelinga Side 5 av 10

45 4 Dokumentasjon og metode Prosess for melding av internrevisjon og rapport avviker fra prosess beskrevet i EQS da identifikasjon for behov for en gjennomgang av systemet og tidsfaktoren ikke ga åpning for å varsle og gjennomføre internrevisjonen innen vanlige tidsrammer og i samsvar med prosess beskrevet i EQS. 4.1 Omfang Gjennomgang av protokoll for bruk av mekanisk tvang (beltebruk) for tidsperioden for begge seksjoner med tilhørende dokumentasjon i EPJ knyttet til de akutelle oppholdene. 4.2 Avgrensninger, perspektiv og forutsetninger Analysen bygger på tilfeller av bruk av mekaniske tvangsmidler som helt eller delvis er registrert i tvangsprotokoll i to av seks seksjoner som er godkjent for bruk av tvang. De to analyserte seksjoner står for den vesentlige del av tvangsbruk i foretaket. Der hvor deler av registreringen har manglet eller der en ser at perioden for bruk av tvang fremstår som mer enn en kort periode, har analyseteamet gått inn i EPJ for å kartlegge reell tid sammenhengende i belter uten at det er gjennomført lettelser i forpleining eller at mekaniske tvangsmidler har vært forsøkt seponert. 4.3 Dokumentasjon Tvangsprotokoller for tidsperioden for Mottaksseksjonen Avdeling for sykehuspsykiatri Ålesund og Seksjon for akuttpsykiatri Hjelset, Avdeling for sykehuspsykiatri Molde Resultat med tilhørende dokumentasjon i EPJ. Rapport: Sjukehuspsykiatri Sunnmøre datert Risikovurdering av arbeidsprosessen ved bruk av mekaniske tvangsmidler ved mottaksseksjonen ved Ålesund og Seksjon for akuttpsykiatri Hjelset, Klinikk for psykisk helse og rus HMR, rapport datert desember 2016 og januar ID Protokoller i Klinikk for psykisk helsevern for bruk av tvangsbehandling, skjerming og tvangsmidler. ID helsevern ID 3515 Føring av journal ved tvungent psykisk helsevern ved Klinikk for psykisk Administrasjon av tvungent psykisk helsevern ved Klinikk for psykisk helsevern ID Ansvar ved oppretting og overføring av tvungent psykisk helsevern uten døgn ved Klinikk for psykisk helsevern Side 6 av 10

46 ID 1064 Beltebruk i Klinikk for psykisk helsevern. ID 3750 Faglig ansvarlig for vedtak i henhold til Psykisk helsevernloven ved Klinikk for psykisk helsevern ID ID 9325 ID 1558 Kontrollkommisjonen. Kontrollkommisjonens tilgang til EPJ (elektronisk pasientjournal) Kontrollkommisjonen for Helse Nordmøre og Romsdal HF (Gjeldende NR) ID Profesjonell yrkesutøvelse ID2334 Opplæring av nyansatt miljøterapeut / miljøarbeider ved døgnenheter i voksenpsykiatrien ved HNR-HF (Gjeldende NR) ID 2340 Mottak av nyansatte leger / psykologer og andre i behandlerstab i voksenpsykiatrien i Helse Nordmøre og Romsdal HF (Gjeldende NR) 4.4 Bruk av mekansike tvangsmidler i Helse Møre og Romsdal Rapporten omfatter gjennomgang av tvangsprotokoller merket «mekanisk tvang» for årene 2014/15/16 ved akuttavdelingene i Ålesund og på Hjelset. Totalt er 217 vedtak gjennomgått. Av disse er 50 journaler verifisert opp mot data i protokoll, noen av disse i forbindelse med arbeid med risikoanalyse av de aktuelle arbeidsprosessene. Gjennomgangen viser at de tall som er presentert gjennom media (VG) median 12,33 timer, snittet 24,57 timer ikke samsvarer helt med egne funn. HMR funn er som følger: Sted Snitt BT Median BT Ålesund 15,80 10 Hjelset 9,40 3 HMR 12,42 6 Tabell 1. BT er forkorting for tid i belter (beltetid) Årsak til forlenga beltetid i Helse Møre og Romsdal Som det fremgår av resultatene i tabell 1 er median for HMR 6 timer, noe som er halvparten av median i VG`s analyse. Grunnen til avvik mellom VG s tall og HMR egne er med stor sannsynlighet at VG ikke klarer å identifisere nye vedtak i tilfeller der pasienten har vært inn og ut av mekaniske tvangsmidler over en lengre tidsperiode. Det vil si at uten journaltilgang kan det se ut som at pasienten har en lang periode under tvang, mens det i journal fremkommer at det dreier seg om flere kortere episoder over det aktuelle tidsrommet. Side 7 av 10

47 Imidlertid viser gjennomgangen at HMR i realiteten har dobbel så lang median som gjennomsnittet av median beltetid (VG) for resten av landet. Det er i tillegg variasjon mellom ulike enheter innad i foretaket. Ut i fra analysen fremkommer det at Seksjon for akuttpsykiatri på Hjelset isolert sett ligger på median, men at mottaksseksjonen i Ålesund ligger betydelig over. Analysen avdekker at det er forskjeller på hvordan pasienter håndteres mellom de to lokasjonene, som direkte vil påvirke lengden på beltebruk. Det er flere faktorer som spiller inn, men mest framtredende er praksis rundt seponering av belter under søvn. Når det gjelder praksis og rutiner avdekker analysen at det er variasjon i praksis mellom de ulike enhetene og de ansatte har i liten grad kjennskap til praksis andre steder. Det er også ulikheter knyttet til dokumentasjonspraksis og journalføring. Årsaken til at mediantiden i HMR (Ålesund) er lang, er kompleks og avhengig av flere faktorer. Sluttrapport fra prosjekt «Sykehuspsykiatri på Sunnmøre» fra juni 2015 belyser noe av denne kompleksiteten. Vi tar ikke med hele rapporten, men viser til kapittel 5, Mottaksseksjonen på side 18 tredje avsnitt, «det antydes at 30 % av alle henvendelser kunne ha vært henvist til annet nivå, og ikke vært innom mottak». Funn ved journal-gjennomgang bekrefter at for noen pasientgrupper kan det å legges inn på mottak i seg selv føre til at tvangsbruk blir provosert fram, og kan resultere til mange timer i tvangssituasjon. Analyse av arbeidsprosess knyttet til bruk av mekanisk tvang (se egen rapport) avdekker at i mange tilfeller gjennomfører LIS-lege og miljøpersonalet tvangsbruk uten at fagperson med vedtakskompetanse er fysisk tilstede i situasjonen og kan vurdere pasienten. LIS legens og miljøpersonalets vurdering blir først i ettertid validert og bekreftet av spesialist med vedtakskompetanse. Det fremkommer at det i etterkant av en tvangsepisode kan være uenighet i teamet om grunnlaget for tvang og praksis i enkelttilfeller, men vedtak må allikevel fattes fordi bruk av mekanisk tvang allerede er gjennomført av personalet som stod i situasjonen. En annen observasjon er at pasienter som legges i belter kveld/natt og sovner, ikke blir vekket før på formiddagen og deretter løst opp og dimittert til hjemmet, selv om de sannsynlig kunne ha vært løst fra beltene mye tidligere (ruspasienter). Det fremkommer i intervju med ansatte at noen ansatte er redd for at en utagering eller sterk uro på natt kan oppleves negativt for de andre pasientene ved enheten eller at personellet ikke føler seg trygg på å foreta løsning på natt fordi man er lavt bemannet. Gjennomgang av journaler avdekker at det i mange tilfeller ikke er dokumentert plan i EPJ for oppfølging av den beltelagte, hva som skal observeres, hvor lenge osv. I tillegg til momentene nevnt over finnes trolig også andre forklaringer og flere aspekt som påvirker sammenhengende tid en pasient utsettes for mekaniske tvangsmidler. Side 8 av 10

48 4.5 Median tid for beltelegging i HMR? Median tid er i HMR 6 timer, vår gjennomgang viser høyere median i Ålesund enn på Hjelset. Forskjellene er vesentlige Tidligere tiltak for å rette forbedre gjeldende praksis Etter tidligere nevnte rapport om sykehuspsykiatrien er det oppført en dør mellom to skjermingsavsnitt i skjermingsavsnittet og en har gjort en organisatorisk endring i å slå sammen Subakutt og Mottaksseksjonen til en seksjon. Klinikken gjennomførte et større seminar om forebygging av vold høsten Avdeling for sjukehuspsykiatri har hatt inne kompetanse fra st. Olavs Hospital, Brøset for å få til oppgradering av kompetansen på mestring av aggresjon og konkret bruk av belter. Dette to dagers kurset gjaldt heile avdelinga, og det var deltakere fra alle seksjoner i avdeling for sjukehuspsykiatri med på kurset. Klinikk for psykisk helsevern har ei aktiv rolle i arbeidet «Frivillighet før tvang». Blant annet gjennomført flere samlinger samt for eksempel gjort undersøkelse vedr kartlegging av tvangsinnleggelser. Us. gjennomført av overleger ved akutt på Hjelset og mottaksseksjonen i Ålesund, med bistand fra Høyskolen i Molde novemberdesember Gjennomført Sjukehusprosjektet i Ålesund med tanke på kvalitetsforbedring av tjenestene, inkl. bruk av tvang. I forbindelse med omlegging av turnus blir det nå lagt inn overlappingstid mellom vaktskiftene for å sikre at alt personale skal få tid og mulighet til trening på aggresjonsforebygging/ tvangsreduserende tiltak. 4.6 Registreringspraksis innad i HMR Det er ulik praksis på hva som føres i protokoll. I Ålesund fører man inn og ut av belter, men kun unntaksvis registreres lettelse i forpleining i protokollen. En del av de ansatte oppfatter at dette er i samsvar med bestilling fra kontrollkommisjonen. På Hjelset er personell langt mer utførlig i å registrere toalettbesøk og lettelser til f eks transportbelter eller armforlenger i selve protokollen. Når det gjelder oppføringer i EPJ ser en at sykepleiedokumentasjonen ofte er nøyaktig med tanke på inn ut av belter, mens en i behandlerjournal er mindre nøyaktig og ofte er tidspunktene ikke dokumentert. Dvs at en har svært ulik praksis både i bruk av protokoll og journal. 4.7 Rettsvern for pasienter i PHV i Helse Møre og Romsdal HF Analysen avdekker at pasientene ved PHV i HMR i hovedsak er sikret et godt rettsvern, men det er avdekket enkeltepisoder der elementer i arbeidsprosessen hvor rettsvernet til pasienten har vært utsatt. Gjennomgang av journaler, og det faktum at lengden på tvangsbruk er 2 ganger medianen på landsbasis, viser at det er grunn til å anta at flere pasienter unødig ligger for lenge med mekaniske tvangsmidler. Side 9 av 10

49 5 Oppsummering Føring av prokoll er for noen episoder mangelfullt ført (litt bedring etter april 2016). Opphør i bruk av tvang er det som oftest mangler. Tidspunkt for bruk og opphør av tvang er i hovedregel ikke anført i legejournal. Tidsbruk for bruk og opphør av tvang er i hovedregelen anført i sykepleiejournal. Det er forskjellig praksis mellom de to avdelingene i HMR. Det legges ikke en plan for pasienten om hvor lenge man skal utøve tvang og hva som skal observeres. Det er ikke etablert formell arena for kompetanseoverføring fra person med vedtakskompetanse til miljøpersonale. Side 10 av 10

50 Saksframlegg Utviklingsplan akutt kirurgi HMR Saksnr Utvalsnamn Møtedato 2017/05 Styret for Helse Møre og Romsdal HF 25. januar 2017 Saksbehandlar: Fagdirektør Jo-Åsmund Lund Arkivreferanse: 2016/3222 Forslag til vedtak: 1. Styret for Helse Møre og Romsdal stadfestar vedtak i HMN RHF styresak 54-16; «For kommende utviklingsplanperiode legges det til grunn at Helse Møre og Romsdal HF skal opprettholde et akuttkirurgisk tilbud ved Volda sjukehus». 2. Basert på den generelle utfordringa innan rekruttering av gastrokirurgar, er styret er uroa over langsiktig berekraft innan det gastrokirurgiske fagmiljøet i føretaket, og ber om at det vert løfta fram som eit av fleire prioriterte satsingsområde i arbeidet med utviklingsplanen. 3. Styret ber om at det for utviklinga innan kirurgiske fagfeltet i føretaket, vert lagt til grunn ein utviklingsprosess som byggjer på standardiserte pasientforløp, ikkje minst for at pasienttryggleik og kvalitet skal sikrast. 4. Styret føreset eit tettare samarbeid mellom fagmiljø ved Ålesund sjukehus og Volda sjukehus. Ålesund, 18. januar Espen Remme Adm. dir. Vedlegg: Vedlegg 1: Styresak HMN 54-16: Vedlegg 1: Mandat for lokal utviklingsplan HMR Side 1 av 5

51 Saksutgreiing: 1. Innleiing I mandatet for utarbeiding av lokal utviklingsplan, ba Helse Midt-Norge (HMN) om at HMR skal greie ut den kirurgiske akuttberedskapen innan den 31. januar Samstundes stadfester mandatet at det skal vere eit akuttkirurgisk tilbod ved sjukehuset i planperioden. Utdrag frå mandat i vedlegg 1, styresak 54/16 i HMN: «Helse Møre og Romsdal HF bes å beskrive framtidig organisering og nivå på akuttkirurgisk beredskap ved Sjukehuset Volda, herunder hvilke tiltak som planlegges for å sikre nødvendig kompetanse slik at kvalitet og pasientsikkerhet i det akuttkirurgiske tilbudet blir ivaretatt. Helse Midt-Norge forventer at tettere samarbeid mellom fagmiljøene i Volda og Ålesund og utviklingsarbeidet i SNR, vurderes for å sikre slik ivaretakelse.» Arbeidet som leggjast fram er førebudd av mellom anna representantar for dei lokale fagmiljøa, leiar for det regionale fagnettverket i HMN i generell kirurgi, Birger Henning Endreseth, og Jo- Åsmund Lund, fagdirektør HMR. Det er også gjennomført møter med samhandlingsutvala i regionråda på Sunnmøre og i Romsdal, og planlagd tilsvarande møte med Orkide i starten av februar. Møte med leiarar og tillitsvalde er gjennomført i Volda og Ålesund, og planlagt i slutten av januar i Molde og Kristiansund. Styresaken skisserer korleis helseføretaket vil arbeide for å sikre at nødvendig kvalitet og pasientsikkerheit i det akuttkirurgiske tilbodet, der ein legg opp til ei prosessuell tilnærming med Standardisert pasientforløp som verktøy. 2. Bakgrunn og historikk 2.1 Bakgrunn Arbeidet med utviklingsplanar må sjåast i samanheng med Nasjonal Helse- og sjukehusplan, Strategi 2030 og andre regionale strategiar og fagplanar. Helse Møre og Romsdal har fått eit oppdrag frå Helse Midt-Norge som er tydeleg beskrive i RHF sitt mandat til Helse Møre og Romsdal i styresak vedlegg 1: Volda Sjukehus har et opptaksområde (om lag ) som vil gjøre det krevende å opprettholde full kirurgisk akuttberedskap. For kommende utviklingsplanperiode legges det til grunn at Helse Møre og Romsdal HF skal opprettholde et akuttkirurgisk tilbud ved Volda sjukehus. Det lave pasientgrunnlaget som sogner til sykehuset kan gi utfordringer knyttet til å sikre nok antall kirurger til å dekke en vaktordning, nok kompetanse og trening på akuttkirurgiske prosedyrer og tilstrekkelig elektiv aktivitet på dagtid. Med de utfordringer som er beskrevet i Nasjonal helse og sykehusplan omkring akuttkirurgisk beredskap, vil dette fordre samarbeid mellom sykehus og fagmiljø utover det en har i dag. Jf. nasjonal føring om team av sykehus og tettere faglig samarbeid innenfor områder med sårbare kliniske spesialiteter. Side 2 av 5

52 Helse Møre og Romsdal HF bes å beskrive framtidig organisering og nivå på akuttkirurgisk beredskap ved Sjukehuset Volda, herunder hvilke tiltak som planlegges for å sikre nødvendig kompetanse slik at kvalitet og pasientsikkerhet i det akuttkirurgiske tilbudet blir ivaretatt. Helse Midt-Norge forventer at tettere samarbeid mellom fagmiljøene i Volda og Ålesund og utviklingsarbeidet i SNR, vurderes for å sikre slik ivaretakelse. I tillegg viser ein til styresak for styret i HMR: I tråd med føretaksprotokollen for Helse Møre og Romsdal HF og styresak i HMN (54-16 Mandat for lokale utviklingsplaner), ber styret om at adm. dir. legg fram ei sak om løysing for akuttkirurgisk beredskap ved Volda sjukehus innan utgangen av januar 2017 for perioden Historikk Volda sjukehus har om lag 450 tilsette, og eit opptaksområde på om lag innbyggjarar fordelt på sju kommunar. Delar av kystkommunane er ikkje landfaste, noko som gjer at innbyggjarane er avhengige av ferje for å nå sjukehuset. Det inngått ein formell avtale med Helse Vest RHF og Helse Midt-Norge RHF om at fødande i Nordfjord kan bruke Volda sjukehus. På grunn av kortare reiseveg til Volda sjukehus, vel også delar av befolkninga i Nordfjord å få si behandling ved sjukehuset gjennom fritt sjukehusval. Sjukehuset var tidlegare ein del av Helse Sunnmøre, saman med Ålesund sjukehus. Ålesund sjukehus har om lag tilsette, og har eit opptaksområde på om lag innbyggjarar fordelt på 11 kommunar. Ålesund har i tillegg ein del fylkesfunksjonar, til dømes kreftkirurgi, onkologi og neonatal medisin. I 2011 vart Helse Sunnmøre slått saman med Helse Nordmøre og Romsdal til Helse Møre og Romsdal. Volda sjukehus, opplever på linje med andre sjukehus, at det i periodar er utfordrande å rekruttere fagfolk. Ofte lukkast ein best når personar frå lokalbefolkninga ønskjer å flytte heimatt for å ha turnusteneste ved sjukehuset, og deretter fortsette som LIS (Lege i spesialisering). Høgskulen i Volda er ein viktig bidragsytar for å skaffe jobb til ektefelle, i tillegg til at landfast samband mot kommunane på ytre søre Sunnmøre også er med på å auke arbeidsmarknaden. I Ålesund har ein i større grad lukkast med å tilsetje spesialistar med bakgrunn frå andre regionar, men også her har det vore ein viktig strategi å utdanne eigne spesialistar. Som i landet generelt, har det vore krevjande å ha fullgod spesialistdekning i blautdelskirurgi. Gastrokirurgar som er ein berande del av vaktordninga i akuttberedskapen, er ein knapp ressurs både nasjonalt og i Norden. Det har vore ei endring i funksjonsfordeling ved sjukehusa i Møre og Romsdal dei siste åra, slik ein òg har sett i andre helseføretak i landet. Dette går mellom anna på ei sentralisering av ulike funksjonar, som til dømes for kreftkirurgien og plastiske operasjonar. Tidlegare vart slike inngrep utført ved Volda sjukehus. På grunn av lavt volum av pasientar har dette vorte sentralisert, der noko har vorte overført til Ålesund sjukehus, medan andre har vorte overførte til St.Olavs Hospital. 3. Pasientbehandling, fagleg prioritering, pasienttryggleik, kvalitet og pasientopplæring Blautkirurgiske avdelingar i Volda og Ålesund har inntil nyleg vore organiserte som einskilde avdelingar. Ein omfattande OU-prosess har samla all blautkirurgi i HMR under ein felles klinikkleiar med verknad frå hausten Side 3 av 5

53 Pasientstraumen innan blautdelskirurgi og ortopedi er delt mellom Volda Sjukehus og Ålesund sjukehus. Fordelinga for blautdelskirurgi er i all hovudsak geografisk bestemt, det er m.a.o. pasienten si bustadsadresse som avgjer om naudsynt kirurgisk behandling skal gjennomførast i Volda eller i Ålesund. Dessutan er tilbodet ved det enkelte sjukehus til ei viss grad styrt av tilgang på faglege ressursar. Det einaste systematiske unntaket frå dette, er elektiv kirurgisk kreftbehandling, som er lokalisert til Ålesund for heile den sørlege delen av helseføretaket. 3.1 Pasienten si helseteneste - brukarsituasjonen Pasienterfaringsundersøkinga frå 2015 viser at pasientane er særs fornøgde med behandlinga ved Volda sjukehus. Volda skårar betre enn landsgjennomsnittet på alle indikatorane, og den høgste skåren i undersøkinga var på opplevinga av at helsepersonell har ein god dialog med pasienten/pårørande. Det er ikkje etablerte/implementerte formelle pasientforløp som beskriv pasientflyten internt ved Volda sjukehus. Dei regionale standardiserte pasientforløpa er under full implementering for kreft i Ålesund. Det er ikkje etablert pasientforløp mellom dei to sjukehusa. Det er etablert DRGkoding innanfor ramma av pakkeforløp kreft. Etter opninga av Kvivsvegen, har Volda sjukehus hatt auke i pasienttal frå Nordfjordområdet. Dette gjeld også andre pasientkategoriar enn fødseltilbod. 3.2 Viktige faglege påverknader: For utviklinga av akutt blautdelskirurgi står følgjande fram som vesentlege drivarar i utviklinga: Rekruttering: Det er mangel på spesialistar i gastrokirurgi og urologisk kirurgi i Norge og Norden. Dette rammar små einingar spesielt hardt, og rekrutteringssituasjonen for spesialistar har vore krevjande både i Ålesund og i Volda. Rekruttering er avhengig av private forbindelsar og særinteresser i eit lite fagmiljø. Sub-spesialisering: Samstundes som dei kirurgiske faga blir stadig meir sub- spesialiserte, er det særs viktig å kunne oppretthalde ein generell kompetanse hos den enkelte for å kunne handtere akutte pasientar på ulagleg tid. Denne utfordringa er generisk sett størst ved små einingar. Pasientvolumet: For einskilde område er pasientvolumet særs lågt. Med ujamne mellomrom må funksjonar endrast fordi pasientvolumet er så lågt at ein ikkje kan forsvare fagleg sikker drift. 3.3 Regional metodikk for utvikling av standardiserte pasientforløp. Helse Midt-Norge har, i samarbeid med St Olavs Hospital, utarbeida ein regional metodikk for utvikling av standardiserte pasientforløp. Denne er basert på European Pathway Assosiation (EPA) sin definisjon av standardisert pasientforløp: En koordinert tverrfaglig prosess for en definert pasientgruppe, som kan omfatte utredning, behandling, oppfølging og omsorg. Diagnostikk, behandling og oppfølging skal være evidensbasert og skal føre til kunnskapsbasert praksis. Metodikken gir ein klar definisjon på roller, leiing og forankring av pasientforløpet. Dessutan beskriv den framdrifta og milepælane i utviklinga av eit standardisert pasientforløp. Metodikken fører fram til ei detaljert skildring av logistikk, utgreiing, behandling og oppfølging innanfor den Side 4 av 5

54 aktuelle diagnosen. Dette bidreg dermed til ei tydeleggjering og standardisering av korleis ei definert pasientgruppe skal handterast innanfor eit sjukehus, eit HF eller eit RHF. 3.4 Målbilete, tiltak og organisering for pasienten si helseteneste (korleis vil vi ha det og kva må vi gjere?) Målet er at den kirurgiske aktiviteten innanfor nedslagsfeltet til Volda sjukehus og Ålesund sjukehus skal organiserast, utviklast og drivast som ei felles eining. Denne prosessen har starta i 2016, jfr. tidligare. Hensikta med å samle all blautdelskirurgi til ei eining, er ma. å styrke kompetanse og rekruttering til HMR innanfor fagområdet kirurgi. Det er spesielt viktig å oppnå at dei som handterer den akutte beredskapen i denne regionen, har god akuttkompetanse. I tråd med regionale føringar skal det vere ein akuttberedskap ved Volda sjukehus. Denne må utviklast som ein heilskap på tvers av dei to sjukehusa og i tråd med utviklinga i HMR. Utviklingsarbeidet kan organiserast som eit forbetringsarbeid med forankring i regional metodikk for utvikling av standardiserte pasientforløp, der ein sikrar forankring fagleg, og hjå leiarar, tilsette og brukarar. Denne metodikken nyttast for å planlegge detaljert avklaring av følgjande spørsmål: 1. Korleis kan den elektive kirurgiske verksemda oppgåvefordelast mellom Volda og Ålesund slik at en tar vare på fagleg kompetanse begge stader? 2. Kirurgisk akuttberedskap og kompetanseutvikling ved dei to sjukehusa må sjåast i fellesskap. Dette kan tyde at fagpersonell må rotere mellom de to sjukehusa i større grad enn i dag for å sikre det. Det er ei kortsiktig målsetjing om at HMR oppnår meir einskapleg, og dermed tryggare, pasientbehandling, og at det akutte tilbodet skal bli meir robust i heile HMR. Målsettinga er å bidra til styrking av rekruttering og spesialisert kompetanse både i Volda og i Ålesund. Helseføretaket har ansvaret for å sikre ein god medisinskfagleg kvalitet på drifta av spesialisthelsetenestene. Erfaring frå utviklingprosessar innan spesialisthelsetenesta understrekar at det er viktig å få med involverte fagmiljø, leiinga, tilsette og interessentar rundt tenestene, som kommunane, brukarorganisasjonar og andre involverte. Dette gjer ein best gjennom prosessar som involverer og gjer endringar på ein føreseieleg måte. Standardiserte pasientforløpsmetodikken skal bidra til at HMR lukkast i ei kvalitativ god og forsvarleg utvikling av tenestene til innbyggjarane i Møre og Romsdal. Side 5 av 5

55 Mandat for lokal utviklingsplan Helse Møre og Romsdal HF Styresak 54/16 Vedlegg 1 1

56 Innholdsfortegnelse 1. Innledning Nasjonale føringer Regionale føringer Generelle føringer til alle sykehusforetak Spesifikke føringer til Helse Møre og Romsdal HF Felles arbeid i foretaksgruppa Krav til prosess og involvering Vedlegg Føringer fra Nasjonal helse og sykehusplan Føringer fra øvrige stortingsmeldinger, lover og forskrifter

57 1. Innledning Helse Møre og Romsdal HF har i foretaksmøte 2. juni fått i oppdrag å utarbeide en utviklingsplan basert på føringer som skal vedtas av styret i Helse Midt-Norge RHF 16. juni Dette dokumentet gir føringer for arbeidet, inklusive nasjonale og regionale prioriteringer og forutsetninger knyttet både til utviklingsretninger og prosess. Utviklingsplanen skal utarbeides i tråd med veileder for utviklingsplaner. Arbeidet skal skje i tett dialog med kommunene, og andre aktuelle aktører. Brukermedvirkning og medvirkning fra tillitsvalgte er en selvfølge. Arbeidet med utviklingsplaner må sees i sammenheng med Nasjonal helse og sykehusplan, Strategi 2030 og andre regionale strategier og fagplaner. Helse Midt-Norge har startet arbeidet med en ny overordna strategi for foretaksgruppa, Strategi 2030, jf. styresak 52/16. Strategi 2030 skal være Helse Midt-Norges strategiske fundament for utvikling av gode og framtidsretta helsetjenester til befolkningen i regionen. Strategien skal være en rettesnor for utvikling og prioriteringer i årene som kommer. En ny strategi skal videre være førende for de øvrige regionale og lokale planer, herunder utviklingsplanene. Det er lagt opp til at Strategi 2030 skal vedtas av styret i Helse Midt-Norge RHF i november 2016 og føringer derfra vil måtte tas inn i arbeidet med utviklingsplanene. Utviklingsplanen skal virke sammen med langtidsplan/langtidsbudsjett og skal gi samlet utviklingsretning for de viktigste innsatsfaktorene (kompetanse, teknologi, samhandling, organisering, bygg mv.). Hovedelementet i utviklingsplanen skal være virksomhetsdelen og skal beskrive status for helseforetakets aktivitet og virksomhet. Denne skal gi grunnlag for å beskrive endringer i virksomheten og tallfeste det framtidige aktivitetsnivået og kapasitetsbehovet. Virksomhetsdelen av utviklingsplanen skal vise mulige endringer i oppgavefordeling og sykehusstruktur, aktivitet, kapasitetsbehov, organisering og driftsøkonomi, samt konsekvenser av endringer og alternative løsninger. Målet er å legge til rette for god og framtidsretta pasientbehandling og god bruk av ressurser. Utviklingsplanene skal beskrive et målbilde og tilhørende tiltak som alle skal peke mot formålet som er pasientenes helsetjeneste og god pasientbehandling. Utviklingsplanene for helseforetakene skal deretter sees samlet og sikre det totale helsetilbudet i regionen. Basert på de lokale utviklingsplanene og sørge for ansvaret vil Helse Midt-Norge RHF utarbeide en regional utviklingsplan. Denne vil inngå som innspill til Helse og omsorgsdepartementets neste revisjon av Nasjonal helse og sykehusplan. Det er lagt opp til at Regjeringen vil legge fram en Nasjonal helse- og sykehusplan hvert fjerde år. Helseforetakene er bedt om å tilpasse planprosessene sine tilsvarende, slik at også utviklingsplanene skal revideres hvert fjerde år. Utformingen av tjenestetilbudene ved sykehusene i helseforetaket skal gjøres innenfor rammene av føringene gitt i dette mandatet. Utviklingsplanen skal være med å bidra til at utformingen av tjenestetilbudet blir framtidsretta og at løsningene som foreslås er utviklingsorienterte og samtidig sikrer økonomisk bærekraft. Utviklingsplanen skal skissere løsninger som sikrer et framtidsretta og trygt tjenestetilbud, med god faglig kvalitet og 3

58 pasientsikkerhet, samtidig som en sikrer effektiv utnyttelse av ressursene innenfor de økonomiske rammene som er lagt for helseforetaket. 2. Nasjonale føringer Nasjonale føringer skal legges til grunn i arbeidet med utviklingsplaner. Helse Midt-Norge RHF vil særskilt trekke fram følgende (lista er ikke uttømmende); Meld. St. 11 Nasjonal helse og sykehusplan og Stortingets behandling av denne, jf. Innst. 206 S ( ) St. meld nr. 47 ( ), Samhandlingsreformen NOU 2015:17 Først og fremst. Et helhetlig system for håndtering av akutte sykdommer og skader utenfor sykehus Folkehelsemeldingen «Mestring og muligheter» (Meld. St. 19 ( )) «Fremtidens primærhelsetjeneste nærhet og helhet» (Meld. St. 26 ( )) «Kvalitet og pasientsikkerhet 2013» (Meld. St. 11 ( )) Forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv. (Akuttmedisinforskriften) (2015) «Opptrappingsplanen for rusfeltet » (Prop. 15 S ( )) Det vises til vedlegg 1 for en konkretisering av føringene i overnevnte dokument. 3. Regionale føringer 3.1 Generelle føringer til alle sykehusforetak De regionale føringene gitt gjennom ulike styrevedtak og foretaksmøter fra Helse Midt- Norge RHF skal legges til grunn i arbeidet med utviklingsplanene. Herunder premisser gitt gjennom; Langtidsplan- og budsjett (jf. styresak 51/16). o Helse Midt-Norge RHF har i langtidsbudsjettet lagt til rette for realisering av to store regionale prosjekt som på ulike måter vil legge premisser for de lokale og den regionale utviklingsplanen: 1. Nytt sykehus for Nordmøre og Romsdal 2. Helseplattformen, dvs. nytt elektronisk helsejournalsystem. Det forutsettes at innføring av den nye felles elektroniske helsejournalen, legges til grunn i utformingen av det framtidige tjenestetilbudet. En sentral forutsetning er at ambisjonsnivået i utviklingsplanene må være tilpassa den økonomiske virkeligheten. Det forutsettes at helseforetakene planlegger for og oppnår de årlige satte effektiviseringskravene med likviditetsmessig varig effekt. Dette er nødvendig for at foretaksgruppa skal kunne gjennomføre felles prioriteringer. Ambisjonsnivå for omstilling i drift og konsekvenser/muligheter for 4

59 investeringer må henge sammen og understøtte en likviditetsutvikling i balanse, med unntak av kortsiktige svingninger som kan opptre for enkelte år. Gjeldende Finansstrategi for Helse Midt-Norge. I tillegg til effektivisering forutsettes at helseforetakene vurderer hvordan de kan bidra til å dempe behovet for helsetjenester generelt og for spesialisthelsetjenester spesielt. Sammenlignet med resten av landet, og korrigert for behovsforskjeller, har helseforetakene i Midt-Norge et høyere forbruk (målt i DRG-poeng per 1000 innbygger). Dette medfører at helseforetakene har et merforbruk utover det de får finansiert (da rammetildelingen er basert på «Magnussenmodellen» og ikke på faktisk aktivitet). Det forutsettes at helseforetakene i utviklingsplanarbeidet både hensyntar at de skal effektivisere driften og bidra til et lavere forbruk. Framtidas kapasitetsutfordringer må i større grad løses ved at pasientene behandles utenfor sykehus. Det betyr forebygging, nye pasientforløp, innovasjon, bruk av ny teknologi og ikke minst samarbeid i og om helse på tvers av nivåer. Det forventes at helseforetakene initierer tettere samarbeid med kommunene for å sikre rett pasient på rett sted til rett tid. Tettere samarbeid både mellom sykehus innen eget helseforetak og med andre helseforetak i regionen (jf. også nasjonal føring om team av sykehus). Helseforetakene bes særskilt vurdere et tettere faglig samarbeid innenfor områder med sårbare kliniske spesialiteter, laboratorietjenester, billeddiagnostikk og vaktberedskap. Tilgjengelig kompetanse skal i størst mulig grad benyttes til aktiv pasientbehandling. En hensiktsmessig oppgavedeling og krav til helhetlige pasientforløp forutsetter tett samarbeid, faglige og organisatoriske nettverksfunksjoner både mellom sykehus og mellom sykehus og private aktører. Fagledernettverkene som er opprettet i Helse Midt-Norge skal benyttes aktivt i et forpliktende samarbeid. Det skal legges til rette for at lokalsykehuspasienter som hovedregel skal behandles ved eget helseforetak, forutsatt at pasient- og brukerrettighetene ivaretas. Evt. problemstillinger rundt pasientstrømmer må avklares i samarbeid mellom berørte helseforetak og Helse Midt-Norge RHF. Helseforetakene bes om å foreta en gjennomgang av de prehospitale tjenestene for å sikre nødvendig kapasitet og kompetanse. Dette må sees i sammenheng med det pågående regionale arbeidet med å inkludere ambulansetransport og pasientreiser i inntektsmodellen. Vedtatt IKT-strategi legges til grunn for helseforetakets utvikling av IKT. Helseplattformen vil kreve betydelige ressurser i planperioden. Helseforetaket må sørge for at også øvrig IKT prioriteres. Teknologiutvikling innen MTU, byggteknikk og IKT skal samordnes. Teknologivalg skal gjøres i tråd med Helse Midt-Norges Teknologiplan og Sikkerhetsplan slik at større grad av standardisering oppnås. 5

60 3.2 Spesifikke føringer til Helse Møre og Romsdal HF Føringer for utredning av kirurgisk akuttberedskap Som oppfølging av Stortingets vedtak ved behandlingen av Nasjonal helse- og sykehusplan presiserte foretaksmøtet i Helse Midt-Norge RHF følgende føringer for arbeidet med utviklingsplanene: Konklusjonene i scenariene beskrevet i Nasjonal helse- og sykehusplan skal ikke være førende for lokale og regionale utviklingsprosesser. Sykehus som i dag har akuttkirurgisk tilbud, skal fortsatt ha dette når hensynet til pasienten gjør det nødvendig og kvalitet og pasientsikkerhet er ivaretatt. Det skal startes en prosess med å flytte mer av den elektive kirurgien i foretakene til akuttsykehusene, der det ligger til rette for dette, for derigjennom å styrke den generelle kirurgiske kompetansen ved disse sykehusene. Volda Sjukehus har et opptaksområde (om lag ) som vil gjøre det krevende å opprettholde full kirurgisk akuttberedskap. Utviklingsplanen skal revideres hvert 4. år. For kommende utviklingsplanperiode legges det til grunn at Helse Møre og Romsdal HF skal opprettholde et akuttkirurgisk tilbud ved Volda sjukehus. Det lave pasientgrunnlaget som sogner til sykehuset kan gi utfordringer knyttet til å sikre nok antall kirurger til å dekke en vaktordning, nok kompetanse og trening på akuttkirurgiske prosedyrer og tilstrekkelig elektiv aktivitet på dagtid. Med de utfordringer som er beskrevet i Nasjonal helse og sykehusplan omkring akuttkirurgisk beredskap, vil dette fordre samarbeid mellom sykehus og fagmiljø utover det en har i dag. Jf. nasjonal føring om team av sykehus og tettere faglig samarbeid innenfor områder med sårbare kliniske spesialiteter. Beslutningen om ett felles sykehus i Nordmøre og Romsdal (SNR) gjør at utfordringene med å skape en robust akuttkirurgisk beredskap for denne delen av foretaket løses gjennom å realisere SNR. Dette arbeidet er startet opp og Helse Midt-Norge RHF forventer at arbeidet intensiveres slik at man kan etablere et tettere samarbeid mellom fagmiljøene i Kristiansund og Molde. Et slikt arbeid forventes å gi positiv effekt på pasienttilbudet og på driften for sykehusene i Kristiansund og Molde allerede før ferdigstillelsen av SNR. Helse Møre og Romsdal HF bes å beskrive framtidig organisering og nivå på akuttkirurgisk beredskap ved Sjukehuset Volda, herunder hvilke tiltak som planlegges for å sikre nødvendig kompetanse slik at kvalitet og pasientsikkerhet i det akuttkirurgiske tilbudet blir ivaretatt. Helse Midt-Norge forventer at tettere samarbeid mellom fagmiljøene i Volda og Ålesund og utviklingsarbeidet i SNR, vurderes for å sikre slik ivaretakelse. Endelig frist for avklaringer av akuttfunksjoner og tilbakemelding til Helse Midt-Norge RHF, inkludert lokale prosesser og styrevedtak, settes til Endringer i akuttfunksjoner vil alltid være å anse som vesentlige, jf. helseforetakslovens 30 og veileder for arbeidet med utviklingsplaner. 6

61 Andre spesifikke føringer til Helse Møre og Romsdal HF Det vises til føringer gitt i tidligere foretaksmøter, som fortsatt skal legges til grunn: Foretaksmøte februar 2015; Sak 5; Vidare arbeid med realisering av nytt sjukehus i Nordmøre og Romsdal (SNR) «Styret legger til grunn at Ålesund sjukehus fortsatt skal være det mest differensierte sykehuset i Helse Møre og Romsdal HF. Både nytt Sykehus i Nordmøre og Romsdal og Ålesund sjukehus vil ligge tilstrekkelig nær befolkningstyngdepunktet i foretaksområdet for å kunne ivareta fylkesdekkende funksjoner. Styret forutsetter at det framover legges stor vekt på tett samarbeid mellom alle fagmiljøene i foretaket.» Sak 6; Avtale om naudsynt omstillingsprosess i føretaket i periden : «Avtala om naudsynt forbetrings- og omstillingsarbeid for å bringe aktiviteten i Helse Møre og Romsdal HF i balanse med budsjettramme og resultatkrav skal leggjas til grunn for styret sitt arbeid i » Foretaksmøte februar 2016: Sak 4; Nytt sjukehus i Nordmøre og Romsdal «Helse Møre og Romsdal HF skal vurdere fordeling av funksjoner i foretaket gjennom arbeidene med utviklingsplan og SNR, med sikte på høy kvalitet på tilbudet, robuste fagmiljø og enkelte fylkesdekkende tilbud både ved SNR og i Ålesund.» 4. Felles arbeid i foretaksgruppa Helse Midt-Norge RHF skal legge til rette for at felles metodikk kan brukes i utrednings- og analysearbeidet. Det er blant annet forutsatt at beskrivelsen av nåsituasjonen for helseforetaket og en vurdering og sammenligning med andre helseforetak skal bygge på regionale analyser og standardiserte metoder. I tillegg forutsettes regionalt samarbeid om hvilke endringsfaktorer som skal legges til grunn i planarbeidet og effekten disse har. Helse Midt-Norge RHF vil i samarbeid med helseforetakene utvikle et felles sett av variabler som skal bruke i analyser og som grunnlag for å utvikle en framtidig løsning. 5. Krav til prosess og involvering Dokumentet «Veileder for arbeidet med utviklingsplaner» skal legges til grunn for arbeidet. Veilederen beskriver krav til prosess, involvering og risiko- og mulighetsanalyser. Veilederen inneholder også et anbefalt format for utviklingsplanen og Helse Midt-Norge RHF forutsetter at denne skal legges til grunn i foretakenes arbeid med utviklingsplaner. Eventuelle avvik fra veilederen må avtales med Helse Midt-Norge RHF. I forbindelse med det felles arbeidet som skal skje i foretaksgruppa, jf. punkt 4 i mandatet, skal det utarbeides en felles aktivitets- og tidsplan for arbeidet. Videre forutsettes at det 7

62 utarbeides en kommunikasjonsplan. Helseforetakene skal oppnevne en kontaktperson som skal være bindeleddet mellom helseforetaket og Helse Midt-Norge RHF. I tillegg kan det underveis i arbeidet dukke opp behov for avklaringer, for eksempel i forhold til problemstillinger som går på tvers av flere helseforetak i regionen. Slike behov meldes inn til Helse Midt-Norge RHF underveis i arbeidet. Frist for avklaringer knyttet til akuttkirurgisk beredskap, inkludert lokale prosesser og styrevedtak, settes til Frist for forslag til en samlet utviklingsplan for Helse Møre og Romsdal HF, inklusive lokale prosesser og styrevedtak, settes til 31. oktober

63 6. Vedlegg 6.1. Føringer fra Nasjonal helse og sykehusplan Nasjonal helse- og sykehusplan skal legges til grunn for videre utviklingsarbeid i helseforetakene. Det vises til Innst. 206 S ( ), jf. Meld. St. 11 ( ) Nasjonal helse- og sykehusplan, som ble behandlet i Stortinget 17. mars Herunder skal følgende hovedmål fra nasjonal helse og sykehusplan legges til grunn; - Styrke pasienten - Prioritere tilbudet i psykisk helse og rusbehandling - Fornye, forenkle og forbedre helsetjenesten - Nok helsepersonell med riktig kompetanse - Bedre kvalitet og pasientsikkerhet - Bedre oppgavedeling og samarbeid mellom sykehusene - Styrke akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus Det følger av Stortingets behandling at planens forslag til definisjon av fire ulike typer sykehus er gjeldende. Dette er regionsykehus, stort akuttsykehus, akuttsykehus og sykehus uten akuttfunksjoner. I tillegg skal det legges til grunn følgende presiseringer: De fire regionsykehusene vil ha det største tilbudet av regionsfunksjoner og nasjonale behandlingstjenester i en helseregion. Dette utelukker ikke at store akuttsykehus og universitetssykehus kan ha regionsfunksjoner. Akuttsykehus skal ha akuttfunksjon i indremedisin, anestesilege i døgnvakt, planlagt kirurgi, beredskap for kirurgisk vurdering og stabilisering, og håndtering av akutte hendelser. Foretaksmøtet presiserte at det blir lagt til grunn at dette kan skje ved å utnytte ressurser i helseforetaket som helhet. Akuttsykehus skal ha traumeberedskap og generelt akuttkirurgisk tilbud når bosettingsmønster, avstand mellom sykehus, bil-, båt- og luftambulansetjenester og værforhold gjør det nødvendig. Akuttsykehusene vil ettersom lokale forhold tilsier det, ha ulik kompetanse og systemer for vurdering, stabilisering og håndtering av akutte hendelser. Flere av sykehusene vil fortsatt måtte ha fullt akuttkirurgisk tilbud på grunn av lange avstander. Eventuell endringer i sykehustilbudet må ikke svekke det samlede fødetilbudet. Sykehus som i dag har akuttkirurgiske tilbud skal fortsatt ha dette når hensynet til pasienten gjør det nødvendig, og kvalitet og pasientsikkerhet er ivaretatt. Starte en prosess med å flytte mer av den elektive kirurgien i foretakene til akuttsykehusene, der det ligger til rette for dette, for derigjennom å styrke den generelle kirurgiske kompetansen ved disse sykehusene. Hele akuttberedskapen må ses som en helhet og planlegges sammen med sykehusenes akuttfunksjoner. 9

64 Sykehusstruktur og ambulansetjenester må sees i sammenheng. Endret oppgavefordeling må følges av nødvendig styrking av ambulansetjenesten. En hensiktsmessig oppgavedeling og krav til helhetlige pasientforløp forutsetter tett samarbeid, faglige og organisatoriske nettverksfunksjoner mellom sykehus, og organiseringen bør understøtte dette. I den videre utvikling av sykehustilbudet i hele landet, må alle sykehus samarbeide tettere enn i dag også innen øyeblikkelig hjelp. Det skal være team av sykehus akkurat som det skal være team av helsepersonell. Små og store sykehus er gjensidig avhengige av hverandre. Store sykehus må for eksempel overlate oppgaver til mindre sykehus, for å utnytte felles kapasitet og kompetanse. Framtidens kapasitetsutfordringer må i større grad løses ved at pasientene behandles utenfor sykehus. Det betyr forebygging, nye pasientforløp, innovasjon, bruk av ny teknologi og ikke minst samarbeid i og om helse på tvers av nivåer. Spesialisthelsetjenesten må legge til rette for videre utvikling av desentraliserte, ambulante tjenester og samhandling med kommunenes helse- og omsorgstjenester. Desentraliserte spesialisthelsetjenester, gjerne samlokalisert med kommunale helseog omsorgstjenester, skal videreutvikles for å gi gode tjenester i nærmiljøet og helhetlige pasientforløp. 6.2 Føringer fra øvrige stortingsmeldinger, lover og forskrifter Samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og ulike deler av kommunetjenesten har vært et aktuelt tema og utviklingsområde i mange år. Det har de siste årene blitt lagt fram og behandlet flere stortingsmeldinger og nye lover og forskrifter som berører samhandlingen og oppgavedelingen mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse og omsorgstjenesten. Stortingsmelding 47 «Samhandlingsreformen» (2009) Lov om kommunale helse -og omsorgstjenester (2012) Lov om folkehelsearbeid (2012) Folkehelsemeldingen «God helse felles ansvar» (Meld. St. 34 ( )) Folkehelsemeldingen «Mestring og muligheter» (Meld. St. 19 ( )) «Fremtidens primærhelsetjeneste nærhet og helhet» (Meld. St. 26 ( )) «Kvalitet og pasientsikkerhet 2013» (Meld. St. 11 ( )) «Nasjonal helse- og sykehusplan » (Meld. St. 11 ( )) Forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv. (Akuttmedisinforskriften) (2015) Forskrift om endring i fastlegeforskriften (2015) «Opptrappingsplanen for rusfeltet » (Prop. 15 S ( )) I rapporten «Oppsummeringsnotat Samhandling» er det gitt en oversikt og oppsummering av de ulike meldingene, lover og forskrifter som er funnet relevante for arbeidet knyttet til samhandling. Herunder er det gitt en oversikt over hvilke forventninger som er stilt til spesialisthelsetjenesten. Disse forventningene skal legges til grunn i planleggingen av det framtidige tjenestetilbudet. 10

65 11

66 Saksframlegg HMR sitt svar på: «Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse. Manglende oppfølging av et barn med omfattende og sammensatte behov (Sebastiansaken)». Saksnr Utvalsnamn Møtedato 6/2017 Styret for Helse Møre og Romsdal HF 25. januar 2017 Saksbehandlar: Adm. dir. Espen Remme/Spesialrådgjevar Odd Veddeng. Arkivreferanse: 2015/921 Forslag til vedtak: 1. Styret for Helse Møre og Romsdal HF tek endeleg «Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse. Manglende oppfølging av et barn med omfattende og sammensatte behov (Sebastiansaken)» til vitande. 2. Styret ser svært alvorleg på situasjonen der helseføretaket gjennom svikt og manglar ikkje gav forsvarleg helsehjelp til eit barn på ti månadar som resulterte i at barnet døde. 3. Styret legg til grunn at forventningane uttrykt av Helsetilsynet omkring kva helseføretaket skal ta lærdom av/ treff tiltak på, blir gjennomført, under dette: a. Kortsiktige tiltak blir fulgt opp og justert i tråd med løpande vurderingar. b. Langsiktige tiltak, herunder samarbeid mellom føretaksinterne einingar og kommunane/ samarbeidspartar. 4. Styret ber adm. dir. om å invitere foreldra til barnet til ein gjennomgang av saka og uttrykke orsaking for det som har skjedd. 5. Styret ber om at saka vert sendt til Statens Helsetilsyn, med kopi til fylkeslegen i Møre og Romsdal, og at gjennomførte tiltak vert dokumentert og oversendt fortløpande. Ålesund, 18. januar Espen Remme Adm. dir. Side 1 av 8

67 Vedlegg: Vedlegg 1: Brev frå Statens Helsetilsyn, «Endelig rapport etter stedlig tilsyn», dagsett 13. desember «Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse. Manglende oppfølging av et barn med omfattende og sammensatte behov (Sebastiansaken)» Side 2 av 8

68 Saksutgreiing: 1. Føremål med saka Gjennom denne saka handsamar styret i Helse Møre og Romsdal HF (HMR) Statens Helsetilsyn sin rapport om alvorleg hending, «Manglande oppfølging av et barn med omfattande og sammensatte behov (Sebastiansaken)». Brev frå Statens Helsetilsyn er dagsett fredag 16. desember «Statens helsetilsyn ber Helse Møre og Romsdal HF om en samlet tilbakemelding om hvilke tiltak som er planlagt og iverksatt på områdene hvor det er påpekt lovbrudd. Vi vil i tillegg orienteres om hvordan foretaket arbeider for at de iverksatte tiltakene følges opp systematisk med tanke på kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Vi minner også om foretakets plikt til å informere pasientens pårørende om dette. Statens helsetilsyn ber om tilbakemelding fra Helse Møre og Romsdal HF innen åtte -8- uker fra mottagelsen av rapporten, med kopi til Fylkesmannen i Møre og Romsdal.» Basert på 8 vekers frist for tilbakemelding, blir endeleg frist 17. februar Bakgrunn Følger av rapportens punkt 4.3. og m.v. 3. Statens helsetilsyns hovudkonklusjonar Følgjande hovudkonklusjonar vert trekt opp i endeleg rapport: Statens helsetilsyn har kommet til at Helse Møre og Romsdal HF ikke ga pasienten forsvarlig oppfølging i forkant av den aktuelle helgen da hendelsen fant sted og at det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven 2-2. Statens helsetilsyn har videre kommet til at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp på Kristiansund og omegn legevakt fredag kveld/natt til lørdag og natt til søndag, og at det foreligger brudd på helsepersonelloven 4 fordi pasienten ble sendt hjem og ikke lagt inn på seksjon for intensiv i Kristiansund natt til lørdag til tross for at legevaktlegen frem til dette tidspunkt vurderte at akutt innleggelse var nødvendig det til tross for barneleges beskrivelse av observasjoner og funn som tilsa akutt innleggelse på sykehus, ikke ble rekvirert øyeblikkelig hjelp innleggelse på sykehus av vakthavende legevaktlege. Statens helsetilsyn har videre kommet til at foretaket v/amk og vakthavende AMK-lege ikke handlet forsvarlig i forbindelse med håndtering av transportoppdrag natt til lørdag og søndag formiddag. Det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven 2-2, jf. helsepersonelloven 4. Statens helsetilsyn har også kommet til at Helse Møre og Romsdal HF ikke hadde rutiner som sikret forsvarlig oppfølging av syke barn i helgene, og at foretaket ikke tilrettela for forsvarlig oppfølging av Side 3 av 8

69 denne pasientgruppen i forkant av endringen fra sjudøgnspost til femdøgnspost. Det foreligger dermed brudd på spesialisthelsetjenesteloven 2-2, jf. internkontrollforskrift i helsetjenesten. Ulik innleggelsespraksis, vekslingen i tjenestetilbudet i Kristiansund og det samlede utfordringsbildet for alle involverte aktører, inkludert oppfølgingen av kronisk syke barn, skulle vært tydelig diskutert i forkant av omleggingen. Videre skulle tilstrekkelig kompenserende tiltak vært igangsatt, blant annet tydelige rutiner for transport ved manglende flyvær og alternative løsninger ved samtidighetskonflikter. De ulike beslutningene ble fattet av forskjellige instanser innen helseforetaket, inkludert av styret for Helse Møre og Romsdal HF og i det regionale helseforetaket, uten at de ble godt nok kommunisert til alle berørte enheter i helseforetaket. Foretaket hadde heller ikke sikret at retningslinjer for koordinering og bruk av ressurser ved AMK var oppdaterte og implementert. Tiltak besluttet iverksatt etter hendelsen På ordinært styremøte i Helse Møre og Romsdal HF rett etter hendelsen ble det besluttet å ha barnelege til stede i helgene ved Kristiansund sjukehus. Det ble også besluttet å forbedre ambulansetilbudet. Statens helsetilsyn har forutsatt at de ansvarlige i Helse Møre og Romsdal HF går gjennom saken for å se på hvordan de kan forebygge at lignende hendelser skjer igjen. Statens helsetilsyns undersøkelse av oppfølgingen pasienten fikk på OUS, Rikshospitalet Statens helsetilsyn har også opprettet egen tilsynssak mot OUS og kommet til at foretaket ikke la til rette for forsvarlig og samordnet helsehjelp til pasienten. Læringspunkter og sikkerhetstilrådninger Statens helsetilsyn mener at gjennomgangen av denne saken har avdekket forhold som har betydning for sikkerheten og kvaliteten i helsetjenesten. Dette innebærer at andre virksomheter også kan dra lærdom av hendelsen i et kvalitetsforbedrings- og pasientsikkerhetsperspektiv. Statens helsetilsyn har derfor i denne saken valgt å peke på utvalgte områder der andre virksomheter bør vurdere om det er nødvendig å iverksette tiltak. Dette fremgår til slutt i rapporten. Videre oppfølging av saken Statens helsetilsyn ber Helse Møre og Romsdal HF om en samlet tilbakemelding om hvilke tiltak som er planlagt og iverksatt på områdene hvor det er påpekt lovbrudd. Vi vil i tillegg orienteres om hvordan foretaket arbeider for at de iverksatte tiltakene følges opp systematisk med tanke på kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Vi minner også om foretakets plikt til å informere pasientens pårørende om dette. 4. Iverksette tiltak i HMR sidan hausten 2014 Strakstiltak ved Barne- og ungdomsavdelinga i Kristiansund etter hendinga Barnelege på vakt i helgene Pleiepersonell med pediatrisk kompetanse på plass for å bemanne for 4 senger Forsterka ambulansekapasitet Tiltak for å redusere belastninga på barneavdelinga ved inntak Langsiktige tiltak Utgreiing av langsiktige driftstiltak har vore sett på vent til det ligg føre endeleg konklusjon frå Statens helsetilsyn i Sebastiansaka. Men samstundes pågår det planlegging av det barnemedisinske tilbodet i nytt fellessjukehus for Nordmøre og Romsdal som skal stå ferdig i Side 4 av 8

70 Andre risikoreduserande tiltak som er gjennomført Ny beredskapsprosedyre for gynekolog i vakt, gynekolog til stades ved alle risikofødslar Innskjerping av kriterar for fødselseleksjon Tilstedevakt for anestesilege frå 1. juni 2015 Styrking av sjukepleiarbemanning på dagtid i helgene i infeksjonssesongen Taktisk beredskapsutval skal kunne innføre auka beredskap ved varsel om ekstremver. Nøkkelpersonell kan bli pålagt å halde seg i beredskap utanom vaktplanen Vinteren 2015 vart barneavdelinga i KRS avlasta ved flytting av opptaksgrensene ved at den interkommunale legevakta i Molde skulle kunne nytte barneavdelinga i Ålesund. Det vil seie ein meir fleksibel praksis for opptaksområda basert på aktuell kapasitet og tilbod ved dei to barneavdelingane i føretaket. Ein ekstra ambulanse øyremerkt for overføringsoppdrag er plassert i Gjemnes Det er lagt opp til samarbeidsordningar mellom sjukehusa for fagleg styrking av ambulanseteamet når behovet er der. Vidare arbeid med dette skjer gjennom den nyoppretta akuttklinikken. 5. Tiltaksområder og tiltaksplan for HMR 5.1 Avvik 1 Statens helsetilsyn har kommet til at Helse Møre og Romsdal HF ikke ga pasienten forsvarlig oppfølging i forkant av den aktuelle helgen da hendelsen fant sted og at det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven 2-2. Dette er både ein systemkritikk og ein individkritikk. Det er ikkje ein heilt korrekt påstand at det mangla ein plan for Sebastian. Han hadde ein såkalla tverrfagleg plan, men den handla mest om habilitering og ikkje om tiltak ved akutt forverring i grunntilstanden. Her skulle det også ha vore gitt eit meir konstruktivt bidrag frå OUS om oppfølging av barnet. Dette medverka til at behandlingsapparatet rundt Sebastian ikkje var godt nok førebudd på utviklinga som kom i februar Det har også handla om at alvoret i utviklinga til Sebastian dei siste vekene ikkje blei fanga opp tidsnok. For framtida vil avdelinga kvalitetssikre oppfølginga av slike pasientar gjennom involvering av fleire fagpersonar og betre dokumentasjon. Fleire pasientar har i dag individuell plan (IP), men bruken av IP som verktøy skal bli meir systematisk. Avdelinga har merka seg kommentarane og kritikken mot rolleblanding som ein medverkande risikofaktor og skal gå gjennom og klargjere arbeidsrutinar og ansvarstilhøve med særskilt fokus på føretaket si samhandling med legevakt Konkrete tiltak i Barne- og ungdomsavdelingane i Kristiansund og Ålesund og i Klinikk for barn og ungdom Lista for open retur/innlegging har blitt forkorta og oppdatert fleire gangar i året av både seksjonsleiar aleine og kollegiet i fellesskap. Lista skal avviklast (jf eigen kommentar om dette) og tiltaket vere ein integrert del av ein individuell behandlingsplan. Prosedyren om akutt sjukt barn/ungdom (Id 23077) som blei utarbeidd før sommarstenginga i 2014, er sidan revidert fleire gangar i samarbeid med andre einingar i helseføretaket og informasjon om dette har blitt formidla til aktuelle samarbeidspartar. I dag skal denne retningslinja være kjent, forstått og etterlevd i HMR.. Side 5 av 8

71 Barne- og ungdomsavdelinga i Kristiansund har revidert flytskjemaet for handtering av akutt sjuke barn (vedlegg til Id 23077). Barne- og ungdomsavdelinga i Ålesund har gjentatte gangar presisert at vakthavande legar skal vere på tilbodssida og ha låg terskel for å ta imot barn frå Kristiansund og Nordmøre. Sjølv om det kan vere ei tung reise, må det vere lågare terskel fordi situasjonen raskt kan snu. Avdelinga er også på tilbodssida ved utskriving og heimreise; det blir tilbode overnatting på avdelinga eller pasienthotellet sjølv når det ikkje er medisinsk behov for dette. Klinikk for barn og unge har både før og etter perioden med 5-døgnsdrift hatt samarbeidsmøter med: primærhelsetenesta i Kristiansund der klinikksjef og avdelingssjefane har deltatt, anestesilegane i Kristiansund, AMK og prehospitale tenester. 5.2 Avvik 2 Statens helsetilsyn har videre kommet til at foretaket v/amk og vakthavende AMK-lege ikke handlet forsvarlig i forbindelse med håndtering av transportoppdrag natt til lørdag og søndag formiddag. Det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven 2-2, jf. helsepersonelloven 4. AMK: Svikten i AMK si handtering av denne saka var prega av at ny AMK-sentral for heile fylket var i etableringsfase. AMK har nå «sett seg». Ein har fått på plass rutinar og tryggleik i miljøet og utfordringane ein erfarte i startfasen er borte. Det er utdanna fleire operatørar og koordinatorar og det er nå tilsette i nesten alle stillingane. AMK-legerolla: AMK har etter hendinga med Sebastian hatt undervisning for AMK-legane knytt opp mot ansvar, arbeidsoppgåver og informasjon. Plikt til dokumentasjon er presisert og blir følgt opp. Alternativt må samtalar gå gjennom telefonsamband med lydlogg. Det er også presisert at når rekvirenten er jordmor eller lege skal AMK-legen kontakte vedkomande dersom oppdraget blir kansellert. Det blir planlagt eit meir omfattande utsjekkprogram i 2017 for AMK-legar. 5.3 Avvik 3 Statens helsetilsyn har også kommet til at Helse Møre og Romsdal HF ikke hadde rutiner som sikret forsvarlig oppfølging av syke barn i helgene, og at foretaket ikke tilrettela for forsvarlig oppfølging av denne pasientgruppen i forkant av endringen fra sjudøgnspost til femdøgnspost. Det foreligger dermed brudd på spesialisthelsetjenesteloven 2-2, jf. internkontrollforskrift i helsetjenesten. Eit viktig tiltak for gruppa av barn som treng oppfølging over tid har vore prosedyren med open retur/innlegging. Lista over slike pasientar var ei dobbeltsikring, fordi systemet var/er at dette skulle/skal vere dokumentert i kvar enkelt pasient sin journal under kritisk informasjon. Lista blei sendt til AMK fordi dei skal ha dette oppdatert i dokumentasjonssystemet AMIS. Vi erkjenner at denne ordninga ikkje var ideell. Denne prosedyren vil bli avvikla, og for dei pasientane som treng dette vil det vere eitt av fleire tiltak i ein individuell behandlingsplan (IP). Lista skal avviklast og informasjon om open retur/ innlegging vil bli dokumentert under kritisk dokumentasjon og i ein Side 6 av 8

72 behandlingsplan i Doculive, samt evt. i kjernejournalen. Klinikken arbeider for å få dette omlagt og justert i alle prosedyrar og kjent, forstått og etterlevd. HMR gjennomførte mange informasjonstiltak i forkant av driftsomlegginga til 5-døgnsdrift, men har likevel erfart at dei ikkje var tilstrekkelege. Dette er eit viktig læringspunkt. Når det gjeld ambulansetransport av såkalla «værfaste barn», dvs der luftambulansen ikkje kan fly, har HMR hatt ulike ordningar for styrking av ambulanseteamet med anestesipersonell, men ingen stabil og vedvarande ordning. Det blir nå sett inn meir innsats for å betre denne beredskapen med anestesipersonell. Det er verd å merke seg at dette vil bli ein lite brukt beredskap etter som luftambulansen vil og skal ta dei fleste slike pasientar. Intensivavdelinga ved Kristiansund sjukehus skal bli betre budd på å ta inn sjuke barn som treng stabilisering og oppstart av behandling under planlegging av overflytting til større sjukehus. Det blir etter vanleg medisinsk praksis oppretta behandlingsteam for den einskilde pasient der aktuelle legespesialist er ansvarleg. Statens helsetilsyn er i sin rapport kritisk til OUS-Rikshospitalet si rolle i behandlingskjeden for Sebastian og at det mangla ein plan for behandling ved forverring av tilstanden. Erfaringa i HMR er at det er grunn til å gjere dette til eit generelt spørsmål. Når ein pasient får behandling og oppfølging ved nasjonalt behandlingssenter og/eller regionsjukehus og det ikkje blir sendt ut behandlingsplan/epikrise, har føretaket/lokalsjukehuset ingen individuell behandlingsplan for pasienten dersom ikkje pasienten er kjend frå før. Det har vore tilfelle der denne typen pasient blir innlagt med akutt problemstilling utan at lokalsjukehuset har hatt tilgang på denne typen kritisk dokumentasjon. 6. Samla tilbakemelding til Statens helsetilsyn og Fylkeselegen i Møre og Romsdal HMR har merka seg vurderingane til Statens Helsetilsyn. Ein ser med stort alvor på at det er påvist lovbrot på fleire punkt og vil bruke denne saka for å betre tenestane og unngå likande hendingar. Dette handlar om tiltak på ulike nivå for å betre kvaliteten på pasienttilbodet, særleg for pasientar som treng heilskapleg tilnærming og oppfølging over tid. Det er snart 2 år sidan hendinga og den har vore gjennomgått av politiet (ikkje ferdig) og Statens helsetilsyn i heile denne perioden. I tillegg har publikum og media vist stor interesse og det har vore uheldige spekulasjonar. Dette har vore tungt for dei involverte, ikkje minst tenker vi at familien til Sebastian må ha opplevd det slik. HMR vil uttrykke stor medkjensle med foreldra ut frå situasjon dei har vore i. HMR har tidlegare vore i kontakt med foreldra og ønskjer på nytt å invitere dei til ein gjennomgang av saka og vil orsake at føretaket ikkje ga Sebastian den oppfølginga han skulle hatt. Gjennom dei to åra som har gått, har saka vore godt kjent og hatt læringseffekt i organisasjonen sjølv om ein ikkje har fått sett den endelege konklusjonen frå Statens helsetilsyn før i desember Når konklusjonane no er trekt, er/blir det ny gjennomgang hos dei involverte aktørane, avdelingane og i leiargruppa. For helseføretaket på alle nivå, handlar saka også om korleis ein gjennomfører endringsprosessar, vurderar samla risikobilde, og kritikken på dette punktet er tatt til vitande. Side 7 av 8

73 6.1.1 Statens helsetilsyn (SHT) sine forventingar til HMR. Oppsummering av planlagde og iverksette tiltak på områda med påpeikte lovbrot Rapporten er gjort kjent og tilgjengeleg for leiinga og involvert helsepersonell Involvert helsepersonell og leiingane i Barne- og ungdomsavdelingane i Kristiansund og Ålesund, Klinikk for kvinner, barn og unge og AMK har alle fått tilgang til rapporten og den er diskutert med dei enkelte og i, ulike møtefora HMR har gjennomført ei evaluering av 5-døgnsdrifta ved Barne- og ungdomsavdelingane i Kristiansund Værfaste pasientar med akutt kritisk tilstand i HMR Ved varsel om ekstremvær blir det sett taktisk stab og gjennomført beredskapstiltak som t.d. å sikre at der er tilgjengeleg nøkkelpersonell om situasjonen krev det. Dette er tatt inn i beredskapsplanverket for HMR Intensivtilbod i HMR før overflytting ved akutt kritisk tilstand Stabilisering, starte behandling og planlegging av overflytting Behandlingsteam der aktuelle legespesialist er ansvarleg Transport mellom sjukehus ved akutt kritisk tilstand når luftambulansen ikkje kan fly Tiltak for å skaffe følgjeteneste med anestesipersonell i ambulansen Individuell behandlingsplan for barn med særlege behov Behov for komplekse, langvarige og koordinerte tenester Behov ved akutt forverring av alvorleg, kronisk liding og sjukdom Open retur vil vere eitt av dei aktuelle tiltaka i slike planar HMR vil følgje opp tiltaka med ein internrevisjon i løpet av første halvår 2017 Dokumentasjon av gjennomførte tiltak vil bli sendt fortløpande til Fylkesmannen i Møre og Romsdal. Side 8 av 8

74 Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse Manglende oppfølging av et barn med omfattende og sammensatte behov (Sebastiansaken) Helse Møre og Romsdal HF og Kristiansund og omegn legevakt Saksnummer XXXXXX

75 Helse Møre og Romsdal HF v/direktøren Kristiansund og omegn legevakt Norsk luftambulanse AS/330 skvadron Ørland Unntatt fra offentlighet i henhold til offl. 13 jf. fvl. 13 første ledd nr. 1 DERES REF: / YOUR REF: VÅR REF: / OUR REF: DATO: / DATE: XXXXXX XXXXXX Endelig rapport etter stedlig tilsyn Statens helsetilsyn viser til tilsynsmessig oppfølging etter varsel av XXXXXX om en uventet alvorlig hendelse ved Helse Møre og Romsdal HF samme dag. Forholdet gjelder den helsehjelpen Sebastian XXXXXX, født XXXXXX død XXXXXX, fikk i forkant av- og i løpet av helgen fra XXXXXX til XXXXXX. Vedlagt følger rapport etter stedlig tilsyn. Statens helsetilsyn ber om at rapporten gjøres kjent og tilgjengelig for ledelsen og involvert helsepersonell. Statens helsetilsyn ber Helse Møre og Romsdal HF om en samlet tilbakemelding om hvilke tiltak som er planlagt og iverksatt på områdene hvor det er påpekt lovbrudd. Vi vil i tillegg orienteres om hvordan foretaket arbeider for at de iverksatte tiltakene følges opp systematisk med tanke på kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Vi minner også om foretakets plikt til å informere pasientens pårørende om dette. Statens helsetilsyn ber om tilbakemelding fra Helse Møre og Romsdal HF innen åtte -8- uker fra mottagelsen av rapporten, med kopi til Fylkesmannen i Møre og Romsdal. XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift Statens helsetilsyn Postadresse / Postal address: Fakturaadresse / Invoice address: Tlf. / Tel.: (+47) Norwegian Board of Pb 8128 Dep, Statens helsetilsyn Faks / Fax: (+47) Health Supervision NO-0032 OSLO, Norway Fakturamottak DFØ E-post /

76 Vedlegg: Kopi av brev til OUS av dags dato avgjørelse i tilsynssak Kopi: Fylkesmannen i Møre og Romsdal Pårørende Helsefaglige saksbehandlere: XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXXX Juridisk saksbehandler: XXXXXX 3

77 Innhold Sammendrag Innledning Oppfølging av pasienten ved OUS, Rikshospitalet Gjennomføringen av tilsynet Opplysningene i saken saksforholdet Hendelsen/pasientbehandlingen Bakgrunn Forløp før og under første legevaktbesøk fredag kveld/natt til lørdag XXXXXX XXXXXX Første kontakt med AMK Møre og Romsdal fredag kveld/natt til lørdag XXXXXX XXXXXX Videre forløp på legevakten natt til lørdag XXXXXX Forløp lørdag formiddag XXXXXX og frem til andre legevaktkonsultasjon natt til søndag XXXXXX Andre legevaktkonsultasjon hos legevaktlege 2 natt til søndag XXXXXX Tredje legevaktkonsultasjon søndag XXXXXX Andre kontakt med AMK Møre og Romsdal søndag XXXXXX Oppholdet på seksjon for intensiv og videre involvering av redningshelikopter med anestesilege (Sea King) søndag XXXXXX Rettsmedisinsk obduksjon og rapport fra rettsoppnevnt sakkyndig Sakkyndigerklæringer Opplysninger fra de pårørende til Statens helsetilsyn Forhold ved virksomhetene, rutiner og praksis Organisering av Kristiansund og omegn legevakt Organisering og bemanning Varsel om bekymring etter omleggingen til femdøgnspost Organisering av Helse Møre og Romsdal HF Ledelsesstruktur og overordnet organisering Nærmere om barneavdelingen ved Ålesund sjukehus Nærmere om barneavdelingen ved Kristiansund sjukehus Nærmere om seksjon for intensiv ved Kristiansund sjukehus Nærmere om organisering av AMK-sentralen Drift ved barneavdelingen ved Kristiansund sjukehus historikk Overgang til femdøgnspost Ordning med «åpen innleggelse» og informasjon i forbindelse med helgestengingen Bruk av seksjon for intensiv i påvente av overflytting Feriestengning ved barneavdelingen ved Kristiansund sjukehus Erfaringer med transport av pasienter Innleggelse av barn ved Ålesund sjukehus

78 4.7 Situasjonen ved AMK Møre og Romsdal etter omlegging til femdøgnspost Nærmere om relevante prosedyrer og retningslinjer Vakthavende AMK-leges rolle og ansvar Transport av kritisk syke/skadde pasienter i forbindelse med vaktsamarbeid mellom sykehusene i Helse Møre og Romsdal Retningslinje for mottak av akutt sykt barn/ungdom ved Kristiansund sjukehus (flytskjema) Behandlingssted for barn med behov for intensivbehandling etter nyfødtperioden Helseforetakets endringer i etterkant av hendelsen Aktuelt regelverk Plikt til å yte forsvarlig helsehjelp Krav til internkontroll i helsetjenesten Barn innlagt på sykehus Samhandling og samarbeid Veiledningsplikt overfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten Plikt til å informere pasienten og de pårørende Statens helsetilsyns mandat Statens helsetilsyns vurdering av helsehjelpen pasienten fikk Fikk pasienten forsvarlig oppfølging av Helse Møre og Romsdal HF etter at de overtok ansvaret for oppfølging av barnet, og særlig de siste tre ukene i forkant av XXXXXX. til XXXXXX? Fikk pasienten forsvarlig helsehjelp ved Kristiansund og omegn legevakt? God praksis om oppfølging av syke barn Fikk pasienten forsvarlig utredning, behandling og oppfølging ved første legevaktbesøk fredag kveld/natt til lørdag? Fikk pasienten forsvarlig helsehjelp ved andre legevaktbesøk natt til søndag? Fikk pasienten forsvarlig helsehjelp ved tredje legevaktbesøk dagtid søndag? Fikk pasienten forsvarlig helsehjelp ved Helse Møre og Romsdal HF? Ble første gangs henvendelse fra legevakten til AMK Møre og Romsdal fredag kveld/natt til lørdag forsvarlig håndtert? Ble andre gangs henvendelse fra legevakten til AMK Møre og Romsdal dagtid søndag forsvarlig håndtert? Ble henvendelsen fra legevakten til barne- og ungdomsavdelinga i Ålesund natt til søndag forsvarlig håndtert? Fikk pasienten forsvarlig behandling og oppfølging på seksjon for intensiv ved Kristiansund sjukehus dagtid søndag, før helikoptertransporten? Fikk pasienten forsvarlig behandling fra Helse Møre og Romsdal HF og Norsk luftambulanse AS/330 Skvadron Ørland i tidsrommet fra redningshelikopterets ankomst og frem til pasienten døde? Fikk pasienten forsvarlig overvåking i forbindelse med helikoptertransporten søndag XXXXXX? Var det forsvarlig å avbryte helikoptertransporten og returnere til Kristiansund sjukehus søndag XXXXXX? Fikk pasienten forsvarlig helsehjelp under resusciteringen søndag XXXXXX?

79 6.4.4 Var det forsvarlig at pårørendes fikk være til stede under resusciteringsforsøket? Statens helsetilsyns vurdering av Helse Møre og Romsdal HF sin organisering og tilrettelegging for helsehjelp til barn som skulle innlegges på sykehus i helgene Generelle krav til virksomheten Om organisering av tilbud til barn i helseinstitusjoner Om foretaket hadde gjennomført forsvarlige forberedelser før beslutning og iverksettelse av helgestengt barne- og ungdomsavdeling i Kristiansund Særlige utfordringer knyttet til femdøgnsdrift av barne- og ungdomsavdelinga i Kristiansund Samhandling mellom barneavdelingene i Kristiansund og Ålesund Samhandling mellom helseforetaket og den kommunale helse- og omsorgstjenesten Informasjon til de pårørende og andre aktører om endringene Rutiner for transport av barn ved helgestengt barneavdeling Koordinering av transportressurser ved AMK Samtidige innføring av flere organisasjonsendringer som sentralisering av AMK, desentralisering av ambulansetjenesten og innføring av helgesteng barneavdeling Konklusjon om helseforetaket hadde gjennomført forsvarlig forberedelse før beslutning og iverksettelse av helgestengt barneavdeling ved Kristiansund sjukehus Andre forhold Samhandling ved helsehjelp til barn med kroniske lidelser Om kommunikasjon og samhandling generelt Særlige behov ved oppfølging av barn med kronisk sykdom Om ulike former for kommunikasjon og oppfølging Om roller Dokumentasjon og plan for oppfølging av akutt syke barn Bruk av paracetamol med kodein Virksomhetens oppfølging etter den alvorlige hendelsen Konklusjon og oppfølging Statens helsetilsyns konklusjon Statens helsetilsyns forventninger og frist for tilbakemelding Sikkerhetstilrådinger og læringspunkter

80 Sammendrag I denne rapporten oppsummerer Statens helsetilsyn tilsynet ved Helse Møre og Romsdal HF og Kristiansund og omegn legevakt. Bakgrunnen for tilsynet var en uventet alvorlig hendelse den XXXXXX, der en ti måneder gammel gutt med komplekse XXXXXX døde. Barnet hadde blant annet medfødt hjertefeil (koarktasjon), XXXXXX. XXXXXX ga ham kroniske alvorlige luftveis- og svelgeproblemer, og gjorde at han måtte ernæres via perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG). Han hadde ved flere anledninger fått livstruende akutte respirasjonsproblemer på grunn av aspirasjon av mageinnhold til lungene. Hans medfødte hjertefeil ble vellykket operert ved Oslo universitetssykehus HF (OUS), Rikshospitalet da han var tre uker gammel. Etter dette ble han fulgt opp både ved Kristiansund og Ålesund sjukehus, og OUS, Rikshospitalet. På grunn av misdannelsene var det svært vanskelig å intubere pasienten. Dette var kjent både ved sykehusene i Ålesund og Kristiansund, og ved AMK Møre og Romsdal der pasientens navn på grunn av dette var merket med en varseltrekant i pasientjournalen. Forløp siste uker før hendelsen Pasienten ble søndag XXXXXX brakt til Kristiansund og omegn legevakt på grunn av hoste og pustevansker. På dette tidspunktet var barne- og ungdomsavdelinga (barneavdelingen) i Kristiansund stengt i helgene. Barn som trengte innleggelse i helgene, måtte derfor transporteres til Ålesund. Legevaktlegen som undersøkte pasienten, fant grunnlag for innleggelse på grunn av sannsynlig bronkiolitt. Vakthavende lege i Ålesund mente imidlertid at det ikke var behov for øyeblikkelig hjelp innleggelse. Pasienten ble derfor ikke innlagt før dagen etter, og da på barneavdelingen i Kristiansund. Legevaktlegen uttrykte den gang overfor legevaktledelsen at han var svært bekymret for det han opplevde som en overprøving av hans beslutning, og for at barnet ikke umiddelbart ble tatt imot i Ålesund. Pasienten var igjen innlagt på barneavdelingen i Kristiansund XXXXXX på grunn av en norovirusinfeksjon. Foreldrene ga i ettertid uttrykk for at legene så hver enkelt henvendelse som en isolert hendelse, og at ingen så det totale kliniske bildet i sammenheng. De mente at det derfor ikke ble vurdert om de ulike symptomene kunne være uttrykk for en generell forverring av barnets grunntilstand, for eksempel økende hjerte- og/eller lungesvikt. Legevaktbesøk fredag kveld/natt til lørdag XXXXXX Pasientens mor oppsøkte legevakten fordi pasienten i noen dager hadde vært utilpass med feber, oppkast, diare og økende respirasjonsbesvær. Denne kvelden ble han verre og fikk høy feber, rykninger og virket fjern. Legevaktlegen, som kjente pasienten godt fra før, mente at tilstanden var uavklart, men potensielt alvorlig, og besluttet at pasienten måtte innlegges på barne- og ungdomsavdelinga ved Ålesund sjukehus. Legevaktlegen mente at transporten måtte skje med luftambulanse fordi en biltransport ville medføre risiko for oppkast, aspirasjon og alvorlige luftveisproblemer. Av samme grunn var det behov for følge av helsepersonell med mer kompetanse enn vanlig ambulansepersonell. På grunn av samtidighetskonflikt for luftambulansen, mangelfull utredning av transportalternativer og dårlig kommunikasjon, ble luftambulansetransport aldri effektuert. Etter flere timers observasjon på legevakten og bedring av allmenntilstanden, ble pasienten sendt hjem. Innleggelse på seksjon for intensiv ved Kristiansund sjukehus kunne vært et alternativ, men ble ikke vurdert som aktuelt av legevaktlegen. 7

81 Legevaktbesøk natt til søndag XXXXXX Etter forbigående bedring ble pasienten igjen verre lørdag kveld. Mor oppsøkte derfor legevakten igjen natt til søndag. Den legen som da hadde legevakt, kjente ikke pasienten fra før. Hun hadde imidlertid fått en bekymringsmelding om at pasienten kunne være alvorlig syk fra den legen som hadde sett pasienten natt til lørdag. Legevaktlegen undersøkte pasienten. Hun ga uttrykk for at hun syntes det vanskelig å vurdere tilstanden, men oppfattet ham som så dårlig at hun ville legge ham inn. Hun kontaktet derfor barne- og ungdomsavdelinga i Ålesund, men opplevde at hun ikke fikk støtte for akutt innleggelse eller for bruk av luftambulanse ved eventuell transport. Pasienten ble derfor sendt hjem igjen etter undersøkelsen. AMK ble ikke kontaktet for rekvirering av transport til barne- og ungdomsavdelinga i Ålesund og det ble ikke vurdert innleggelse på seksjon for intensiv. Legevaktbesøk og innleggelse ved seksjon for intensiv, Kristiansund sjukehus, søndag XXXXXX Søndag formiddag var pasientens tilstand ytterligere forverret, og han ble innlagt på seksjon for intensiv ved Kristiansund sjukehus i påvente av transport til St. Olavs hospital HF. På grunn av dårlig flyvær kunne ikke luftambulansen i Ålesund ta oppdraget, og AMK tilbød ikke umiddelbart alternative transportmåter. På initiativ fra personellet på legevakten i Kristiansund, ble redningshelikopteret (Sea Kinghelikopter) fra luftambulansebasen Ørland rekvirert. Pasientens respiratoriske og sirkulatoriske tilstand var kritisk da redningshelikopteret ankom Kristiansund sjukehus. Siden risikoen ved å intubere denne pasienten var svært høy, valgte legene å gi ham ventilasjonsstøtte med Neopuff under transporten. Rett etter avgang fra Kristiansund sjukehus fikk imidlertid pasienten akutt respirasjons- og sirkulasjonsstans. Hjerte-lunge-redning ble straks igangsatt, og helikopteret returnerte til Kristiansund sykehus hvor det var bedre arbeidsforhold og flere ressurser tilgjengelig. Her fortsatte gjenopplivingsforsøkene, men det lyktes ikke å gjenopprette sirkulasjon og respirasjon. Pasienten ble erklært død etter ca. en time. I følge obduksjonsrapporten var dødsårsaken flerorgansvikt på grunn av infeksjon med adenovirus og norovirus. Utvikling av bronkittlungebetennelse førte til dårlig oksygenering og til slutt sirkulasjonsstans hos et allerede svekket barn med dårlig hjerte- og lungefunksjon. Statens helsetilsyns konklusjoner Statens helsetilsyn har kommet til at Helse Møre og Romsdal HF ikke ga pasienten forsvarlig oppfølging i forkant av den aktuelle helgen da hendelsen fant sted og at det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven 2-2. Statens helsetilsyn har videre kommet til at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp på Kristiansund og omegn legevakt fredag kveld/natt til lørdag og natt til søndag, og at det foreligger brudd på helsepersonelloven 4 fordi pasienten ble sendt hjem og ikke lagt inn på seksjon for intensiv i Kristiansund natt til lørdag til tross for at legevaktlegen frem til dette tidspunkt vurderte at akutt innleggelse var nødvendig det til tross for barneleges beskrivelse av observasjoner og funn som tilsa akutt innleggelse på sykehus, ikke ble rekvirert øyeblikkelig hjelp innleggelse på sykehus av vakthavende legevaktlege. 8

82 Statens helsetilsyn har videre kommet til at foretaket v/amk og vakthavende AMK-lege ikke handlet forsvarlig i forbindelse med håndtering av transportoppdrag natt til lørdag og søndag formiddag. Det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven 2-2, jf. helsepersonelloven 4. Statens helsetilsyn har også kommet til at Helse Møre og Romsdal HF ikke hadde rutiner som sikret forsvarlig oppfølging av syke barn i helgene, og at foretaket ikke tilrettela for forsvarlig oppfølging av denne pasientgruppen i forkant av endringen fra sjudøgnspost til femdøgnspost. Det foreligger dermed brudd på spesialisthelsetjenesteloven 2-2, jf. internkontrollforskrift i helsetjenesten. Ulik innleggelsespraksis, vekslingen i tjenestetilbudet i Kristiansund og det samlede utfordringsbildet for alle involverte aktører, inkludert oppfølgingen av kronisk syke barn, skulle vært tydelig diskutert i forkant av omleggingen. Videre skulle tilstrekkelig kompenserende tiltak vært igangsatt, blant annet tydelige rutiner for transport ved manglende flyvær og alternative løsninger ved samtidighetskonflikter. De ulike beslutningene ble fattet av forskjellige instanser innen helseforetaket, inkludert av styret for Helse Møre og Romsdal HF og i det regionale helseforetaket, uten at de ble godt nok kommunisert til alle berørte enheter i helseforetaket. Foretaket hadde heller ikke sikret at retningslinjer for koordinering og bruk av ressurser ved AMK var oppdaterte og implementert. Tiltak besluttet iverksatt etter hendelsen På ordinært styremøte i Helse Møre og Romsdal HF rett etter hendelsen ble det besluttet å ha barnelege til stede i helgene ved Kristiansund sjukehus. Det ble også besluttet å forbedre ambulansetilbudet. Statens helsetilsyn har forutsatt at de ansvarlige i Helse Møre og Romsdal HF går gjennom saken for å se på hvordan de kan forebygge at lignende hendelser skjer igjen. Statens helsetilsyns undersøkelse av oppfølgingen pasienten fikk på OUS, Rikshospitalet Statens helsetilsyn har også opprettet egen tilsynssak mot OUS og kommet til at foretaket ikke la til rette for forsvarlig og samordnet helsehjelp til pasienten. Læringspunkter og sikkerhetstilrådninger Statens helsetilsyn mener at gjennomgangen av denne saken har avdekket forhold som har betydning for sikkerheten og kvaliteten i helsetjenesten. Dette innebærer at andre virksomheter også kan dra lærdom av hendelsen i et kvalitetsforbedrings- og pasientsikkerhetsperspektiv. Statens helsetilsyn har derfor i denne saken valgt å peke på utvalgte områder der andre virksomheter bør vurdere om det er nødvendig å iverksette tiltak. Dette fremgår til slutt i rapporten. Videre oppfølging av saken Statens helsetilsyn ber Helse Møre og Romsdal HF om en samlet tilbakemelding om hvilke tiltak som er planlagt og iverksatt på områdene hvor det er påpekt lovbrudd. Vi vil i tillegg orienteres om hvordan foretaket arbeider for at de iverksatte tiltakene følges opp systematisk med tanke på kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Vi minner også om foretakets plikt til å informere pasientens pårørende om dette. 9

83 1. Innledning Helse Møre og Romsdal HF varslet XXXXXX om en alvorlig hendelse. Varselet gjaldt den helsehjelpen Sebastian XXXXXX, født XXXXXX død XXXXXX (heretter pasienten), fikk ved Kristiansund og omegn legevakt, Helse Møre og Romsdal HF og av Luftambulansen ANS i perioden fra XXXXXX til XXXXXX. Statens helsetilsyn besluttet i samråd med Fylkesmannen i Møre og Romsdal å gjennomføre stedlig tilsyn ved Kristiansund og omegn legevakt, barne- og ungdomsavdelinga (heretter barneavdelingen) ved Kristiansund og Ålesund sjukehus, og Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (AMK) Møre og Romsdal, Ålesund sjukehus. Hendelsen involverte følgende virksomheter/enheter: Kristiansund og omegn legevakt Helse Møre og Romsdal HF: o Klinikk for barn og unge, barne- og ungdomsavdelingene i Kristiansund og Ålesund o Klinikk for kirurgi, Kristiansund, seksjon for anestesi og seksjon for intensiv o Klinikk for kirurgi, Ålesund, anestesiavdelingen (seksjonene AMK, ambulansefly og ambulanse/helikopter) Norsk luftambulanse AS (Luftambulansebasen Ørland/Redningshelikopteret) I denne rapporten redegjør vi i kapittel 3 for pasientens sykehistorie, den alvorlige hendelsen og gir en samlet fremstilling av det vi anser som relevante organisatoriske og styringsmessige forhold ved virksomhetene. Informasjonen er basert på de dokumentene vi har mottatt og samtalene/intervjuene ved det stedlige tilsynet og i etterkant. Vi vil redegjøre for våre vurderinger og konklusjoner i kapittel 6 og 7. Når det gjelder organisering og styring ved Kristiansund og omegn legevakt har vi ikke funnet grunn til å foreta en nærmere vurdering av hvordan legevaktvirksomheten tilrettelegges. Årsaken til dette er at det ikke fremkommer noen opplysninger som gir mistanke om svikt i organiseringen. Vurdering av enkeltpersonells handlinger ved legevakten vil imidlertid inngå i vurderingen av den helsehjelpen som ble gitt til pasienten. 1.1 Oppfølging av pasienten ved OUS, Rikshospitalet OUS, Rikshospitalet har på et tidligere tidspunkt vært involvert i tjenestetilbudet til pasienten. Denne rapporten tar ikke for seg den oppfølgingen pasienten fikk ved OUS, Rikshospitalet før hendelsen. Statens helsetilsyn har valgt å vurdere OUS samlede oppfølging og håndtering av pasienten i eget brev. Kopi av brevet følger vedlagt. 2 Gjennomføringen av tilsynet Nedenfor gjør vi rede for saksgangen, informasjonsinnhentingen og gjennomføringen av tilsynet så langt. Statens helsetilsyn mottok den XXXXXX et varsel om en uventet alvorlig hendelse fra Helse Møre og Romsdal HF. Statens helsetilsyn innhentet pasientjournaler fra Kristiansund og omegn legevakt og Helse Møre og Romsdal HF, Kristiansund og Ålesund sjukehus. Statens helsetilsyn innhentet lydlogger, utskrift av lydlogg og AMIS (Akutt Medisinsk Informasjons System) - rapporter fra AMK Møre og Romsdal. Statens helsetilsyn innhentet journalnotat for oppdraget med Sea King-helikopteret 10

84 XXXXXX. Statens helsetilsyn gjennomførte stedlig tilsyn ved Kristiansund og omegn legevakt XXXXXX. Fylkesmannen i Møre og Romsdal var representert under tilsynet ved assisterende fylkeslege. Det ble XXXXXX også avholdt et møte mellom Statens helsetilsyn og pasientens pårørende og deres tidligere advokat. Det har vært kontakt flere ganger mellom Statens helsetilsyn og pasientens far, samt mellom Statens helsetilsyn og pårørendes nåværende advokat. Statens helsetilsyn mottok under det stedlige tilsynet ved Kristiansund og omegn legevakt en redegjørelse m/vedlegg fra barnelege/legevaktlege datert XXXXXX. Statens helsetilsyn gjennomførte stedlig tilsyn ved Kristiansund sjukehus, barne- og ungdomsavdelinga XXXXXX. Det ble samtidig foretatt en befaring ved legevakten og akuttmottaket/seksjon for intensiv. Fylkesmannen i Møre og Romsdal var representert under tilsynet ved assisterende fylkeslege. Statens helsetilsyn gjennomførte stedlig tilsyn ved Ålesund sjukehus, barne- og ungdomsavdelinga og AMK Møre og Romsdal den XXXXXX. Det ble samtidig gjennomført befaring ved AMK. Fylkesmannen i Møre og Romsdal var under tilsynet representert ved fylkeslegen. Statens helsetilsyn gjennomførte egne telefonsamtaler med anestesilege fra Norsk Luftambulanse A/S (lege på Sea King-helikopteret) og en av de medisinske operatørene fra AMK Møre og Romsdal, henholdsvis XXXXXX. og XXXXXX. Statens helsetilsyn har mottatt diverse styrende dokumenter fra virksomhetene (se utdrag av disse nedenfor). Statens helsetilsyn har fortløpende mottatt politidokumentene, som blant annet innbefatter avhør, innhentede styringsdokumenter, rettens sakkyndigerklæringer av XXXXXX og XXXXXX, og foreløpig og endelig obduksjonsrapport (sakkyndig likundersøkelse) av henholdsvis XXXXXX og XXXXXX. Statens helsetilsyn ba den XXXXXX OUS, Rikshospitalet om en redegjørelse knyttet til den behandlingen og oppfølgingen pasienten mottok ved OUS. Vi mottok svar fra Rikshospitalet i brev av XXXXXX. Statens helsetilsyn har i brev av XXXXXX opprettet egen tilsynssak mot OUS og bedt om ytterligere informasjon om deres oppfølging av pasienten. Vi mottok svar fra OUS XXXXXX. På bakgrunn av den samlede informasjonen utarbeidet Statens helsetilsyn en foreløpig tilsynsrapport. Den foreløpige tilsynsrapporten ble sendt til Helse Møre og Romsdal HF, Kristiansund og omegn legevakt, Norsk luftambulanse og pårørende ved deres advokat den XXXXXX. Det ble samtidig sendt orienteringsbrev til vakthavende AMK-lege og legevaktslege. Vi har mottatt kommentarer på den foreløpige tilsynsrapporten fra Helse Møre og Romsdal HF (brev av XXXXXX), Kristiansund og omegn legevakt (brev av XXXXXX), vakthavende AMK-lege (brev av XXXXXX), legevaktlege som hadde vakt natt til søndag XXXXXX (brev av XXXXXX), legevaktlege som hadde vakt natt til XXXXXX og XXXXXX (brev av XXXXXX) og fra pårørende ved deres advokat (brev av XXXXXX). Det ble avholdt et møte mellom pårørende, pårørende advokat og Statens helsetilsyn XXXXXX. De opplyste at de ikke ønsket å gi noen skriftlig tilbakemelding på foreløpig rapport. Statens helsetilsyn har innarbeidet de relevante kommentarene i den endelige tilsynsrapporten. 11

85 Særlig relevante styringsdokumenter som Statens helsetilsyn har innhentet, er følgende: Risikoanalyse datert XXXXXX. «RoS-analyse for gjennomføring av styresak 2013/10 vedrørende tjenestetilbudet til barn og unge i Helse og Romsdal HF». Prosjektbok (udatert). «Arbeidsgruppe: klinikk barn og unge». Leder av arbeidsgruppen: Ove Økland. Brev av XXXXXX fra Helse Møre og Romsdal HF til Fylkesmannen i Møre og Romsdal. «Bakgrunnsinformasjon vedr. driftsomlegging ved barne- og ungdomsavdelinga i Kristiansund». Brev (varsel) av XXXXXX fra legevaktslegene i Kristiansund og omegn til styret i Helse Møre og Romsdal HF. «Varsel fra Kristiansund og Omegn Legevakt». Rapport av XXXXXX om etablering av drift ved AMK Møre og Romsdal for å sikre overgang fra to til en AMK-sentral i Møre og Romsdal fra XXXXXX. «Faglig forsvarlig etablering og drift ved AMK Møre og Romsdal». Arbeids/Prosjektbesvarelse av XXXXXX. «Sikre overgangen fra to til en AMK sentral i Møre og Romsdal frå XXXXXX». Informasjonsbrev av XXXXXX fra Helse Møre og Romsdal HF, barne- og ungdomsavdelinga til pasienter/pårørende med åpen innleggelse (åpen retur) ved barneog ungdomsavdelinga i Kristiansund. «Omlegging til 5-døgns drift ved sengepost for barn og unge, Kristiansund sjukehus fra XXXXXX». Informasjonsbrev av XXXXXX fra Helse Møre og Romsdal HF, barne- og ungdomsavdelinga (åpen adressat). «Omlegging til 5-døgns drift ved sengepost for barn og unge, Kristiansund sjukehus fra XXXXXX». Udatert skriv fra Kristiansund og omegn legevakt. «Rutiner for bakvaktordning ved legevakten». Prosedyre ID (30/9-13), «Rekvirering av Luftambulanse». Prosedyre ID (29/9-14) «Koordinering av ambulansehelikopter - AMK Sunnmøre». Prosedyre ID (11/11-13) «Vakthavende AMK-lege, AMK Møre og Romsdal». Prosedyre ID: (2/2-12): «Transport av kritisk syke/skadde pasienter i forbindelse med vaktsamarbeid». Prosedyre (Flytskjema) ID: (15/10-14): «Akutt sykt barn/ungdom». Prosedyre ID ( ) «Behandlingssted for barn med behov for intensiv behandling etter nyfødtperioden». Helseforetaket varslet også dødsfallet til Nordmøre og Romsdal politidistrikt, som på eget initiativ igangsatte etterforskning. Statens helsetilsyn har hatt fortløpende kontakt med politiet i forbindelse med at hendelsen ble varslet til oss, både i forkant og etterkant av det stedlige tilsynet. Statens helsetilsyn har gitt politiet helsefaglig råd i saken, og på forespørsel også gitt råd om aktuelle sakkyndige. Nordmøre tingrett har oppnevnt to sakkyndige. Vi har mottatt kopi av de sakkyndige uttalelser av henholdsvis XXXXXX og XXXXXX. Statens helsetilsyn har gjennomgått de sakkyndige erklæringene i tilknytning til våre foreløpige vurderinger i denne saken. Den første sakkyndige uttalelsen ble underkjent av Den rettsmedisinske kommisjon. 3 Opplysningene i saken saksforholdet Statens helsetilsyn har vurdert denne saken med utgangspunkt i den informasjonen vi har fått gjennom ulike dokumenter, intervjuer og kommentarer. Her gjør vi rede for de forholdene 12

86 som har hatt betydning for vår vurdering knyttet til den oppfølging og behandlingen pasienten fikk. 3.1 Hendelsen/pasientbehandlingen Vi vil nedenfor gjengi pasientforløpet og pasientbehandlingen kronologisk for perioden XXXXXX til og med XXXXXX. Innledningsvis vil vi kort redegjøre for pasientens sykehistorie Bakgrunn Pasienten var en ti måneder gammel gutt XXXXXX. Det var kjent at han blant annet hadde medfødt hjertefeil (koarktasjon), XXXXXX. Pasienten hadde kroniske og alvorlige luftveisproblemer, og hadde til vanlig hørbare lyder ved respirasjon. Han fikk jevnlig inhalasjonsbehandling med ulike lungemedisiner og saltvann, og foreldrene hadde oksygenmetningsmåler hjemme. Han hadde videre svelgeproblemer og ble ernært via perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG). Maten måtte gis forsiktig i gastrostomien for å unngå at han kastet opp og aspirerte mageinnhold til luftveiene. Hans medfødte hjertefeil ble vellykket operert ved OUS, Rikshospitalet da han var tre uker gammel. Pasienten ble fulgt opp for sine ulike tilstander ved Kristiansund og Ålesund sjukehus og OUS, Rikshospitalet og var blitt operert for lyskebrokk ved St. Olavs hospital HF. Det hadde ved flere anledninger vært vanskelig å intubere pasienten i forbindelse med anestesi, og det var bemerket i epikrisen fra OUS, Rikshospitalet at intubasjon kun skulle utføres der. Det var i journalsystemet ved AMK Møre og Romsdal også nedtegnet en varseltrekant med informasjon om at pasienten var vanskelig å intubere. I samtalen som Statens helsetilsyn hadde med foreldrene under det stedlige tilsynet, formidlet de at gutten var blid og fornøyd. Han kommuniserte godt, lekte og ga familien svært mye glede. Forløp siste tre uker før hendelsen Pasienten var om kvelden søndag XXXXXX til undersøkelse ved Kristiansund og omegn legevakt på grunn av økende hoste og pustevansker de fire siste dagene. Legevaktlege som var på vakt oppfattet pasienten som tydelig respiratorisk besværet, og han henvendte seg til barneavdelingen ved Ålesund sjukehus med tanke på innleggelse av pasienten. Forvakten vurderte tilstanden per telefon som mild RS-virusbronkiolitt og mente det ikke var behov for øyeblikkelig hjelp-innleggelse. Pasienten ble derfor ikke innlagt. Det ble imidlertid presisert fra sykehusets side at det måtte være lav terskel for ny kontakt ved forverring av tilstanden. Legevaktlegen uttrykte den gang overfor legevaktledelsen at han var svært bekymret for det han opplevde som overprøving av hans vurdering, og for at barnet ikke umiddelbart ble tatt imot for innleggelse ved Ålesund sjukehus. Dagen etter da barneavdelingen ved Kristiansund sjukehus igjen åpnet, ble pasienten innlagt der, og det ble påvist RS-virusbronkiolitt. Foreldrene beskrev at pasienten tydelig «strevde med slimet», at han hadde pustevansker, og at de opplevde det som skremmende. Røntgen av lungene viste betydelige fortetninger på høyre lunge. Blodprøven ProBNP var den XXXXXX forhøyet, 962 nanogr/l (tilsvarer 114 pmol/l). Pasienten ble utskrevet neste dag, XXXXXX, uten at det fremgår at betydningen av forhøyet pro BNP var vurdert i lys av pasientens medfødte misdannelser. Pasienten var også innlagt ved barneavdelingen ved Kristiansund sjukehus XXXXXX til XXXXXX, etter å ha hatt oppkast i tre dager. I journalen ble det angitt at det mest sannsynlig var snakk om «en virus infeksjon gastroenteritt?». Det ble senere også påvist norovirus. 13

87 Mor ga under innleggelsen uttrykk for at pasienten hadde blitt noe bedre siden innleggelsen i begynnelsen av februar, og at han hadde sin vanlige hvesende respirasjon. Det ble ved utskrivelsen XXXXXX beskrevet i legejournalen at pasienten hadde relativt bra almenntilstand og ga god kontakt. Det ble avtalt at foreldrene skulle ta ny kontakt med sykehuset ved forverring. Foreldrene ga i samtalen med Statens helsetilsyn XXXXXX uttrykk for at de opplevde at barnet i denne perioden kun fikk helsehjelp knyttet til de ulike symptomene/infeksjonene som forelå ved hver enkelt konsultasjon. De mente at ingen helsepersonell, heller ikke barnelegene, så helheten og det samlede kliniske bildet. Ingen vurderte om symptomene kunne skyldes en forverring av barnets alvorlige grunntilstand, for eksempel økende hjerteog/eller lungesvikt. Foreldrene opplevde at de ikke fikk tilstrekkelig informasjon om barnets tilstand og prognose, og at belastningen på dem som foreldre til et alvorlig kronisk sykt barn, ikke ble vektlagt når ulike oppfølgingstiltak ble vurdert. Avtale om åpen innleggelse Pasienten hadde avtale om «åpen innleggelse» ved barneavdelingen på Kristiansund sjukehus. Det innebar at foreldrene kunne komme direkte til barneavdelingen i Kristiansund med barnet ved behov. Da driftsomleggingen til femdøgnspost ble innført i Helse Møre og Romsdal HF, var det 18 barn som hadde avtale med barneavdelingen i Kristiansund om åpen innleggelse. Sebastian var en av disse. Det er opplyst fra fagavdelingen i Helse Møre og Romsdal HF at etter drøfting mellom avdelingslederne i Kristiansund og Ålesund, ble antall barn med åpeninnleggelse redusert til fem. Det er uklart for Statens helsetilsyn om Sebastian var en av disse fem. Ifølge opplysningene fra fagavdelingen, var det ikke laget noen skriftlig plan for behandling, oppfølging eller transport av den aktuelle pasienten. Foreldrene hadde imidlertid fått informasjon om åpen innleggelse fra helseforetaket, og AMK hadde registrert at pasienten hadde åpen innleggelse til barneavdelingen. Pasientens foreldre ga utrykk for at ordningen med åpen innleggelse fungerte godt på hverdagene når barneavdelingen ved Kristiansund sjukehus var åpen. I praksis hadde pasientens foreldre jevnlig telefon- og SMS-kontakt med en av barnelegene ved Kristiansund sjukehus, også utenfor arbeidstid. De hadde en avtale om at de uansett kunne kontakte denne barnelegen dersom de ønsket det Forløp før og under første legevaktbesøk fredag kveld/natt til lørdag XXXXXX XXXXXX Torsdag XXXXXX Pasienten hadde de siste dagene vært utilpass med feber, oppkast, litt diaré og etter hvert økende respirasjonsbesvær. Pasientens mor tok derfor torsdag XXXXXX telefonisk kontakt med barnelegen fra Kristiansund sjukehus som kjente pasienten godt. Barnelegen anbefalte mor å ta med pasienten til barneavdelingen ved Kristiansund sjukehus fredag formiddag for å få en vurdering av pasienten før avdelingen stengte for helgen. Barnelegen fortalte også mor at hun skulle ha legevakt på Kristiansund og omegn legevakt fredag XXXXXX fra kl til kl lørdag, og på søndag XXXXXX fra kl til kl Fredag formiddag/kveld Pasienten var bedre fredag formiddag, så mor avventet å ta kontakt med barneavdelingen. Samme kveld ble foreldrene imidlertid bekymret da pasienten i tillegg til oppkast og diaré, fikk høy feber, hoste, rykninger, rar pust og var fjern i blikket. De ringte derfor til barnelegen 14

88 kl Barnelegen varslet da AMK Møre og Romsdal som sendte ambulanse på gul respons, og pasienten ble sammen med sin mor kjørt raskt til legevakten. Barnelegen, nå som legevaktlege (heretter legevaktlege 1), hadde i forkant av barnets ankomst snakket med anestesilegen ved Kristiansund sjukehus som hadde hjemmevakt. Legevaktlege 1 informerte om at hun kanskje behøvde hjelp senere. Anestesilegen var hjemme i beredskap med telefon. Han mener han ikke ble orientert om hvem pasienten var. Legevaktlege 1 tok også kontakt med sykepleier/skopvakten på seksjon for intensiv ved Kristiansund sjukehus for å høre om pasienten kunne ligge der inntil helikopteret kom. Legevaktlege 1 fikk imidlertid informasjon fra sykepleieren om at det var fullt på seksjon for intensiv, og at til og med isolatet var opptatt. Legevaktlege 1 har i journalnotat fra natt til lørdag XXXXXX notert følgende «I påvente av helikopter ringte jeg intensiv avdeling for å høre om gutten kunne ligge der inntil transporten kommer. Intensiven hadde ikke ENESTE rom ledig, ikke isolatet en gang». Sykepleieren har opplyst til Statens helsetilsyn og i politiavhør at hun ikke oppfattet denne henvendelsen som noen reell forespørsel om det var mulig å få plass til en pasient på seksjon for intensiv. Hun oppfattet heller ikke at det var et kritisk sykt barn som trengte intensivbehandling, eller at barnelegen i dette tilfelle ringte i kraft av å være legevaktlege. Videre har hun forklart at det uansett ikke er sykepleierne som tar beslutninger om innleggelse ved seksjon for intensiv. Anestesilegen ble ikke kontaktet igjen av legevaktlegen med spørsmål om innleggelse på seksjon for intensiv. Undersøkelsen på legevakten På legevakten ble pasienten undersøkt ca. kl Tilstanden ble oppfattet som mulig gastroenteritt. Blodprøver viste CRP på 9 mg/l og blodsukker på 6,2 mmol/l (normale verdier). Pasienten fikk 250 ml glukose med elektrolytter intravenøst. Det ble senere på natten tatt røntgenbilde av lungene som viste høyresidige fortetninger, men ingen tilkomne etter røntgenbilder tatt XXXXXX. Legevaktlege 1 skrev følgende i journalen: «Vi tok også rtg thorax som viste bedring ift han pneumoni 2.2», og har i samtalen med Statens helsetilsyn forklart at lungebildene ikke bekymret henne. Pasienten hostet litt og pustet omtrent slik han pleide. Legevaktlege 1 oppfattet på dette tidspunktet ikke at pasienten hadde spesielt pustebesvær, men mente at han trengte innleggelse på barneavdeling for videre observasjon da situasjonen var uavklart. Pasienten måtte legges inn på barneavdelingen i Ålesund på grunn av helgestengt avdeling i Kristiansund. Legevaktlege 1 tok kontakt med forvakten på barneavdelingen ved Ålesund sjukehus og meldte barnet til øyeblikkelig hjelp-innleggelse. Hun opplyste til forvakten at pasienten ville bli overflyttet med luftambulansen. Etter å ha undersøkt pasienten vurderte legevaktlege 1 at det ikke var behov for innleggelse på seksjon for intensiv fordi hun kunne observere pasienten selv i påvente av transport. Hun opplyste i samtale med Statens helsetilsyn at en anestesilege ikke hadde den samme oversikt 15

89 over situasjonen som henne, og at hun hadde mer kompetanse til å håndtere dette barnet enn en anestesilege som ikke kjente barnet. Legevaktlege 1 har i sin tilbakemelding til den foreløpige rapporten også presisert at da hun tok kontakt med seksjon for intensiv var det bare for å undersøke muligheten for at barnet kunne få plass der uten store omrokkeringer. Hun oppfattet ikke pasientens tilstand som alvorlig, og presenterte derfor heller ikke sykehistorien for sykepleieren. Når hun ikke presset ytterligere på for å få barnet innlagt på seksjon for intensiv, var dette også betinget i at hun visste at pårørende hadde dårlig erfaring med opphold på seksjon for intensiv da han var innlagt i påvente av transport i XXXXXX. XXXXXX. Legevaktlege 1 vurderte derfor at det i den aktuelle situasjonen var bedre og tryggere for pasient og pårørende å bli på legevakten under hennes observasjon Første kontakt med AMK Møre og Romsdal fredag kveld/natt til lørdag XXXXXX XXXXXX Rekvirering av ambulanse fra hjemmet til legevakten Etter kontakt med legevaktlege 1 fredag kveld ca. kl sendte AMK en ambulanse på gul respons for å hente pasienten fra hjemmet til legevakten. I etterkant av dette oppdraget forberedte AMK for en mulig videre transport med ambulanse til Ålesund sjukehus. Det ble avklart at det i så fall ville være hensiktsmessig av hensyn både til den aktuelle transporten og til bevaring av akuttberedskapen i området, å bruke ambulansen som var stasjonert på Gjemnes. Rekvirering av luftambulanse En sykepleier fra Kristiansund og omegn legevakt kontaktet AMK Møre og Romsdal ca. kl for å rekvirere luftambulansetransport av pasienten til barneavdelingen ved Ålesund sjukehus. Henvendelsen ble besvart av medisinsk operatør ved AMK Møre og Romsdal, som satte innringer i kontakt med vakthavende AMK-lege/luftambulanselege. AMK-operatøren informerte AMK-legen/luftambulanselegen om at pasientens navn var merket med en varseltrekant i AMIS (AMK-sentralens logg), der det stod at barnet var «multisykt», og hadde «åpen innleggelse» ved barneavdelingen. Han ble også informert om at barnet hadde ganespalte, var hjerteoperert og ikke skulle få narkose på annet sykehus enn Rikshospitalet. AMK satte etter dette AMK-legen/luftambulanselegen i telefonkonferanse med legevaktlege 1. Av lydloggen fremgår det at legevaktlege 1 informerte AMK-legen/luftambulanselegen om pasienten og den aktuelle tilstanden. Hun opplyste følgende: Pasienten var stabil på det aktuelle tidspunktet, men hadde vært dårlig («ekkel») hjemme. Pasienten hadde de siste tre netter hatt høy feber. Sommeren før hadde pasienten kastet opp hjemme, aspirert til luftveiene, fått respirasjonsstans og blitt gjenopplivet av foreldrene før han ble fraktet til Ålesund sjukehus med helikopter. Mor var vant til å håndtere pasientens problemer og greide mye, men nå var hun redd for at han kom til å dø. Ifølge mor hadde pasienten samme dag pustet «rart», «småstivnet», blitt fjern i blikket og kastet opp. Han var blek og «ekkel» da han kom til legevakten, men kom seg etter å ha fått et væskestøt intravenøst. Han var bløt i magen og hadde tarmlyder. 16

90 CRP og blodsukker var normale. Tilstanden var uklar, men legevaktlege 1 mistenkte at pasienten hadde gastroenteritt. Fra før hadde han bronkomalaci og var operert for koarktatio aortae og malrotasjon. Hjertet var «under observasjon», men det var ikke påvist hjertesvikt. Det var kjent at han var svært vanskelig å intubere og at narkose bare kunne gjøres på Rikshospitalet. Han ble ernært via PEG. Legevaktlege 1 ga uttrykk for at pasienten var stabil i øyeblikket, men at han trengte innleggelse i barneavdeling, og at hun mente transporten måtte skje med helikopter. Mer enn tre timers transport med bilambulanse var uaktuelt på grunn av risiko for potensielt livstruende luftveisproblemer ved oppkast og aspirasjon. Pasientens mor mente også at pasienten ikke kunne transporteres i bilambulanse. Etter å ha fått informasjonen og konferert med resten av besetningen, aksepterte AMKlegen/luftambulanselegen helikopteroppdraget kl Han satte hastegraden til gul. AMK-legen/luftambulanselegen har opplyst i politiavhør og til Statens helsetilsyn at han mottok medisinsk informasjon fra legevaktlegen vedrørende pasienten, og at hans inntrykk var at legevaktlegen fremstod som «veldig ryddig og kompetent». Han har forklart at han ut fra legevaktlegens opplysninger om pasienten imidlertid ikke oppfattet situasjonen slik at behovet for helikoptertransport (i motsetning til bilambulansetransport) medisinsk sett var tvingende nødvendig. Han valgte likevel å akseptere oppdraget. I påvente av luftambulansetransport ville legevaktlege 1 overvåke pasienten i et rom som Kristiansund og omegn legevakt disponerte i akuttmottaket på Kristiansund sjukehus. Hun bekreftet overfor AMK Møre og Romsdal at hun hadde kontroll på situasjonen, og at pasienten var stabil. Samtidighetskonflikt endret oppdrag Like etter fikk AMK Møre og Romsdal en ny nødmelding om en annen hendelse. En bilambulanse var på stedet, og ba om luftambulanse på rød respons. Dermed ble luftambulansen omdirigert. AMK-legen/luftambulanselegen ga AMK Møre og Romsdal beskjed om å varsle Kristiansund og omegn legevakt om at luftambulansen var omdirigert, og at barnet måtte transporteres med bilambulanse. Han gjorde det samtidig klart at de ikke skulle vente på luftambulanse, fordi den kunne bli opptatt i flere timer hvis pasienten fra den andre hendelsen måtte transporteres til Trondheim. AMK Møre og Romsdal spurte AMK-legen/luftambulanselegen om de da skulle undersøke om et annet helikopter kunne ta oppdraget, men han ga uttrykk for at bilambulanse var mest hensiktsmessig, blant annet på bakgrunn av tidligere erfaringer med at det var vanskelig å rekvirere helikopter fra andre regioner til denne typen oppdrag. Han ga også uttrykk for at Kristiansund og omegn legevakt måtte fremskaffe kvalifisert personell som kunne følge og overvåke pasienten under transporten. Kl informerte AMK Møre og Romsdal legevaktlege 1 om samtidighetskonflikten. Bilambulansetransport ble tilbudt, og legevaktlege 1 fikk beskjed av medisinsk operatør om at hun selv måtte skaffe kvalifisert helsepersonell til å følge pasienten. Legevaktlege 1 gjentok at bilambulanse var utelukket, og at hun ikke hadde mulighet til å skaffe kvalifisert personell til følgetjeneste fra Kristiansund. Hun spurte hvor lang tid det ville ta før luftambulansen var 17

91 ledig, og sa at siden barnet fortsatt var stabilt, ville hun beholde barnet under observasjon i legevaktmottaket på Kristiansund sjukehus inntil luftambulansetransport kunne skaffes. AMK Møre og Romsdal tilbød ikke noen andre helikopterressurser, da de ut fra det de så i kartsystemet, oppfattet at luftambulansene i Trondheim og Dombås var opptatt. Kl meldte AMK-legen/luftambulanselegen tilbake til AMK Møre og Romsdal at den andre pasienten måtte til CT-undersøkelse ved Ålesund sjukehus for utredning og eventuell videre transport til Trondheim. Med tanke på det ventende oppdraget i Kristiansund, ba AMK Møre og Romsdal om å bli kontaktet når luftambulansen visste om det pågående oppdraget ble avsluttet i Ålesund, eller om de måtte videre til Trondheim. AMKlegen/luftambulanselegen gjentok da at oppdraget i Kristiansund måtte løses ved hjelp av bilambulanse, og samtalen ble avsluttet. Diskusjon om alternative transportmuligheter Rundt en time etter at de mottok første henvendelse, tok AMK Møre og Romsdal igjen kontakt med legevaktlege 1, og spurte henne om hun syntes de skulle rekvirere luftambulansetransport fra Trondheim. Legevaktlege 1 sa at det var vanskelig for henne å bestemme hvilken luftambulanse som skulle brukes. Hun spurte om ambulansefly var en annen mulighet, men fikk beskjed om at hun da måtte sende en skriftlig bestilling. Dette ga hun uttrykk for at hun mente var urimelig, og ba om at bestillingen ble tatt imot per telefon. Hun ble deretter satt i telefonkonferanse med legen på ambulanseflyet. AMK var da «i medlytt». Etter at hun hadde lagt fram problemstillingen, sa legen på ambulanseflyet at aktivering av ambulanseflyet ville ta flere timer, og at det ville kreve åpning av Kvernberget flyplass som var stengt for natten. Legevaktlege 1 spurte da om det kanskje var enklere med luftambulanse fra Trondheim. På forespørsel fra ambulanseflylegen opplyste AMK Møre og Romsdal at luftambulansen som var stasjonert i Ålesund, befant seg i Ålesund, og at det ikke var avklart om de måtte videre til Trondheim. Luftambulansen som var stasjonert på Dombås var et alternativ. Konklusjonen ble at AMK Møre og Romsdal skulle sjekke om luftambulansen i Trondheim eller på Dombås kunne påta seg oppdraget. Det viste seg at luftambulansen i Trondheim ikke kunne ta oppdrag på grunn av flytidsbestemmelser («dutytid»). AMK Møre og Romsdal tok derfor kl kontakt med AMK Oslo for å høre om luftambulansen på Dombås kunne ta oppdraget. AMK Oslo ville sjekke mulighetene og ta ny kontakt etterpå. I mellomtiden oppdaterte AMK Møre og Romsdal legevaktlege 1 om situasjonen, og varslet at luftambulanselegen på Dombås sannsynligvis ville ringe henne. Avklaring om ledig kapasitet på Ålesund-helikopteret Ca. kl tok AMK Oslo igjen kontakt med AMK Møre og Romsdal. AMK Oslo så at luftambulansen som var stasjonert i Ålesund sto i Ålesund, og fikk informasjon om at de ventet på en avklaring av om de måtte fly den andre pasienten videre til Trondheim. Luftambulanselegen på Dombås hadde vært i kontakt med legevaktlege 1 ved Kristiansund og omegn legevakt, og hadde oppfattet at barnet på dette tidspunktet var stabilt, og at det ikke var tidskritisk å få til transporten akkurat da. Luftambulanselegen på Dombås mente derfor at det var mest hensiktsmessig å vente på en avklaring av situasjonen for luftambulansen i Ålesund, ettersom den muligens kunne bli ledig i løpet av relativt kort tid. Hvis luftambulansen fra 18

92 Dombås skulle ta oppdraget, ville beredskapen på indre del av Østlandet bli betydelig svekket. Luftambulanselegen på Dombås ønsket derfor å unngå en situasjon der helikopteret i Ålesund var ledig på basen, mens helikopteret fra Dombås var opptatt med transport av en pasient fra Kristiansund til Ålesund. Han bekreftet likevel at de kunne ta oppdraget dersom det var nødvendig, men at de avventet situasjonen for luftambulansen fra Ålesund. Han understreket at legevaktlegen måtte få tilbakemelding om beslutningen. Ytterligere forsøk på avklaring i tidsrommet fra kl til kl AMK Møre og Romsdal oppdaterte deretter AMK-legen/luftambulanselegen og informerte om kontaktene med luftambulansen i Trondheim og Dombås. AMK-legen/luftambulanselegen gjentok at de var opptatt på ubestemt tid, og at bilambulanse måtte iverksettes. Han mente de heller fikk være behjelpelige dersom det oppstod problemer i bilambulansen underveis. AMK Møre og Romsdal varslet da AMK Oslo om at Ålesund-helikopteret var opptatt på ubestemt tid, og at luftambulansen på Dombås måtte ta oppdraget. AMK Oslo aksepterte dette. AMK Møre og Romsdal ringte deretter legevaktlege 1 og varslet om at luftambulansen fra Dombås var på vei. Det ble litt diskusjon om barnet skulle flys til Ålesund eller Trondheim. Legevaktlege 1 sa at begge deler var greit, og at luftambulanselegen kunne avgjøre det ut fra hva som ga kortest transporttid. Noen minutter seinere tok AMK Oslo kontakt og spurte igjen om luftambulansen i Ålesund, som fremdeles stod i Ålesund, skulle til Trondheim. Dette var imidlertid ennå ikke avklart. I samtalen mellom AMK-operatørene i Oslo og AMK Møre og Romsdal, ble det så bestemt å avvente enda en stund for å se om Ålesund-helikopteret ble ledig. De to operatørene avtalte ny kontakt i løpet av ca. 20 minutter. Det fremgår ikke av lydloggen at luftambulanselegen i Ålesund var involvert i denne utsettelsen. Avlysing av oppdraget Det fremgår av AMK sin egen oppsummering av AMK-loggene og av AMK-operatørenes forklaring i ettertid, at AMK-legen/luftambulanselegen var innom AMK-sentralen ca. kl Han skal ha gjort det klart at det ikke var aktuelt for noen luftambulansetjeneste å ta oppdraget i Kristiansund, både fordi det ville forbruke mye «dutytid», og fordi han oppfattet at det ikke var kritisk nødvendig at oppdraget måtte gjennomføres med helikopter. Han gjentok imidlertid at bilambulansetransport måtte iverksettes. Denne samtalen ble ikke lydlogget. AMK Møre og Romsdal tok deretter kontakt med legevaktlege 1 i Kristiansund, og opplyste om at luftambulansen på Dombås likevel ikke kunne ta oppdraget. Dette ble gjort uten at de hadde kontakt med luftambulansen på Dombås. AMK Møre og Romsdal tilbød igjen å iverksette en bilambulansetransport, men legevaktlege 1 avslo etter å ha konferert med mor. Deretter ble samtalen avsluttet, og AMK Møre og Romsdal ringte AMK Oslo og kansellerte oppdraget til luftambulansen på Dombås kl AMK-legen/luftambulanselegen tok ikke kontakt med legevaktlege 1 da oppdraget ble avlyst. AMK-legen/luftambulanselegen har i politiavhør bekreftet at han var innom AMK-sentralen på dette tidspunktet. Han var usikker på om han skulle videre til Trondheim eller ikke, og oppdraget var slik sett ikke avsluttet. Han har i politiavhør opplyst at han var usikker på når han fikk informasjonen om at helikopteret fra Dombås var rekvirert, men at det var rart hvis det ikke var nevnt. Han bekreftet i politiavhør at han var en pådriver for transport med bilambulanse. Legevaktlege 1 hadde hele tiden sagt at pasienten var stabil, og at hun hadde 19

93 kontroll over situasjonen. Det var også referert til at pasienten var blitt bedre etter behandlingen han mottok på legevakten. AMK/luftambulanselegen mente derfor at tidsfaktoren ikke var avgjørende for valg av transportmetode. Anestesiavdelingen ved Ålesund sjukehus hevder i sin tilbakemelding på den foreløpige rapporten at AMK og AMK-legen/luftambulanselegen vurderinger ble vanskeliggjort av at legevaktslege 1 blandet sin rolle som legevaktlege og barnelege med særlig kjennskap til barnet. Det at legevaktlege 1/barnelegen tilsynelatende agerte på vegne av sykehuset samtidig som hun hadde legevakt, og at hun ikke la inn barnet på seksjon for intensiv i påvente av transport, mener de kan ha påvirket AMK-legens vurdering. Legevaktlege 1 presiserte hele tiden at pasientens tilstand var stabil, men at han trengte innleggelse og transport med helikopter. Helse Møre og Romsdal HF har i ettertid opplyst at opplyst at luftambulansen i Ålesund var tilbake i Ålesund og ledig fra kl Pasienten oppholdt seg på legevakten i til sammen fem timer og var derfor på dette tidspunkt fremdeles på legevakten Videre forløp på legevakten natt til lørdag XXXXXX Vurderinger gjort på legevakten Legevaktlege 1 brukte mye tid på kontakten med AMK, i alt åtte samtaler over nesten to timer. Hun hadde samtidig ansvar for andre pasienter ved legevakten. Etter at pasienten hadde fått væsketilførsel og ibumetin, oppfattet legevaktlege 1 og mor at pasientens tilstand var blitt litt bedre. Han ble etter hvert feberfri, ga kontakt og kastet ikke opp flere ganger. Tre timer etter at han kom til legevakten, ca. kl , sovnet pasienten. Da AMK Møre og Romsdal ga beskjed om at det ikke var aktuelt å hente pasienten med luftambulanse, vurderte legevaktlege 1 etter samtale med mor at det var bedre at mor tok pasienten med hjem, enn å sende ham til Ålesund sjukehus med bilambulanse. Legevaktlege 1 har i sin tilbakemelding til Statens helsetilsyn opplyst at hun opplevde pasientens situasjon som stabil, og at han ikke var alvorlig syk. Hun oppfattet AMK slik at hun måtte velge mellom bilambulanse eller ingen transport i det hele tatt. Etter hennes vurdering var bilambulanse ikke et forsvarlig alternativ på grunn av risikoen for aspirasjon og respirasjonsproblemer under den ca. 3,5 timer lange transporten som også inkluderte en fergetur. Hun skriver at det kun var anledning til å legge inn barn på seksjon for intensiv i påvente av transport. Da den transporten som ble tilbudt, etter hennes vurdering ikke var forsvarlig, oppstod et problem. Mor var imidlertid vant til å passe på barnet og hadde utstyr for overvåking av oksygenmetningen (pulsoksymeter) hjemme. Legevaktlege 1 hadde stor tillit til pasientens mor som også tidligere hadde taklet situasjoner der barnet var dårlig. Hun skulle selv ha legevakttjeneste videre utover natten, og kunne kontaktes ved behov. Legevaktlege 1 vurderte at det var trygt at mor og pasienten reiste hjem, og hun oppfattet at mor aksepterte denne avgjørelsen da det var avklart at luftambulanse til Ålesund sjukehus ikke var aktuelt. Mor har i ettertid opplyst til Statens helsetilsyn at hun var svært sliten på dette tidspunktet da hun hadde sittet og vugget pasienten i fem timer. XXXXXX. Foreldrene reagerer på at legevaktlegen ikke kontaktet anestesilegen for å drøfte innleggelse på seksjon for intensiv, men i stedet kun forholdt seg til sykepleieren som hadde sagt at det var fullt. 20

94 Ved barneavdelingen ved Ålesund sjukehus ventet de i flere timer på pasienten. Forvakten ble til slutt kontaktet av legevaktlege 1 og informert om at de ikke fikk luftambulansetransport, og at mor hadde dratt hjem med pasienten Forløp lørdag formiddag XXXXXX og frem til andre legevaktkonsultasjon natt til søndag XXXXXX Barnelegen (som hadde vært legevaktlege 1 natten før) ble bekymret da hun lørdag formiddag XXXXXX så på Facebook-gruppen «Vi som vil ha barneavdeling i Kristiansund», om at et barn var blitt sendt hjem natt til lørdag selv om han var dårlig. Barnelegen som da hadde fri, tok SMS-kontakt med mor og fikk beskjed om at pasienten var i bedre form enn kvelden før. Ved 19-tiden samme kveld ble pasienten igjen tungpusten, utilpass og urolig. Mor hadde SMS- og telefonkontakt med barnelegen flere ganger utover kvelden. Kl var det igjen telefonkontakt mellom barnelegen og mor. Barnelegen likte ikke barnegråten som hun hørte på telefonen, og foreslo at pasienten skulle tilses av legevaktlege på Kristiansund og omegn legevakt (legevaktlege 2). Barnelegen opplyste til Statens helsetilsyn at hun tolket barnets gråt som uttrykk for smerter, og at hun fikk assosiasjon til et annet barn hun hadde behandlet med hypoplastisk venstre hjerte syndrom. XXXXXX. I samråd med Rikshospitalet ble det den gang gitt stikkpiller med paracetamol med kodein fordi det var det eneste som hjalp på smertene. Barnelegen ordinerte derfor også i dette tilfellet paracetamol med kodein, og ba mor gå innom akuttmottaket i Kristiansund sjukehus og hente legemidlene i forbindelse med legevaktkonsultasjonen. Legemidlene var hentet fra medisinskapet i barneavdelingen og var ifølge foretaket kun ment til bruk for inneliggende barn. Barnelegen kontaktet deretter legevaktlege 2 kl natt til søndag, og meldte fra om at pasienten kom. I sin redegjørelse til Statens helsetilsyn opplyste legevaktlege 2 at hun ble kontaktet av barnelegen som orienterte henne om sykehistorien, inkludert legevaktkonsultasjonen kvelden før. Legevaktlege 2 opplyste videre at hun fikk informasjon om at barnelegen ikke hadde lyktes i å få pasienten innlagt. Barnelegen hadde gitt uttrykk for at hun var bekymret, og hadde vært helt klar på at denne pasienten ikke kunne transporteres til Ålesund i bilambulanse på grunn av muligheten for alvorlige respirasjonsproblemer. Barnelegen på sin side opplyste i samtale med Statens helsetilsyn at hun hadde foreslått for legevaktlege 2 å konferere med Rikshospitalet med tanke på om pasientens tilstand kunne ha sammenheng med hjerteproblemene Andre legevaktkonsultasjon hos legevaktlege 2 natt til søndag XXXXXX Undersøkelsen på legevakten Legevaktlege 2 var en erfaren spesialist i allmennmedisin, men kjente ikke pasienten fra før. Ved undersøkelsen på legevakten kl var pasienten blek, slapp, surklete og hadde besværet respirasjon, men hadde sluttet å gråte. Oksygenmetningen var 95 %, respirasjon 48/min, puls 155/min og barnet hadde ikke feber. CRP var normal. Han hadde normal, våt bleie. Det er bemerket i journalen at pasienten hadde vært sutrete fra kl og at han var surklete i pusten, noe som ifølge mor var ganske vanlig. Pasienten hadde også hatt jevn diaré siste tre-fire uker og dels oppkast. Han hadde ikke kastet opp siden dagen før, men kastet opp på nytt under konsultasjonen og ble «da ekstra tett og forkommen i respirasjonen». Legevaktlege 2 har opplyst til Statens helsetilsyn at hun syntes pasienten var vanskelig å vurdere. Hun hadde derfor vanskelig for å konkretisere hvorfor hun mente barnet burde innlegges, men hun oppfattet barnet som uspesifikt «dårlig». Hun har også opplyst i 21

95 politiavhør at pasienten ville ha blitt innlagt på Kristiansund sjukehus dersom barneavdelingen hadde vært åpen. Til tross for ovenstående beskrivelse, har legevaktlegen i ettertid uttalt at hun ved undersøkelsen ikke fant kliniske tegn på at pasienten var kritisk syk, men at det var en vanskelig vurdering. Hun søkte derfor råd hos forvakten på barneavdelingen ved Ålesund sjukehus. Kontakt mellom legevaktlege 2 og forvakt i barne- og ungdomsavdelinga ved Ålesund sjukehus Legevaktlege 2 kontaktet barneavdelingen ved Ålesund sjukehus ca. kl Forvakten ved Ålesund sjukehus (LIS XXXXXX) var den samme legen som hadde snakket med legevaktlege 1 natten før, og ga ifølge legevaktlege 2 uttrykk for at kan kjente pasienten fra tidligere. Han hadde lest pasientjournalen, men ikke sett røntgenbildet av lungene. Legevaktlege 2 har opplyst at forvakten ga uttrykk at pasienten kunne tas imot på barneavdelingen dersom legevaktlege 2 mente det var indikasjon for innleggelse, men at han ut fra de objektive funnene som ble referert til ikke så grunn til det. Forvakten sa også at det ut fra hans vurdering ikke var nødvendig med luftambulansetransport dersom barnet skulle innlegges. Etter denne samtalen var det legevaktlegens oppfatning at innleggelse kunne skje i Ålesund, men at annen transport enn ambulanse var uaktuelt. Legevaktlege 2 journalførte: «Konf. med barnelege Ålesund- får komme dit, men lite aktuelt med helikoptertransport». Forvakten på sin side har opplyst til Statens helsetilsyn og i politiavhør at legevaktlege 2 ga få konkrete opplysninger om pasientens tilstand. Han oppfattet at legevaktlege 2 syntes det var vanskelig å vurdere pasienten, og prøvde derfor å strukturere informasjonsinnhentingen ved å gjennomgå pasientens symptomer systematisk sammen med legevaktlegen. Forvakten forklarte at han ut fra den beskrivelsen han fikk om pasienten, og sett i lys av at pasienten kvelden før var blitt sendt hjem, ikke så grunn til at pasienten skulle legges inn nå. Han presiserte imidlertid at det var legevaktlegen som så pasienten, og som derfor måtte ta den endelige avgjørelsen. Han journalførte følgende: «.LV lege er usikker om XXXXXX skal legges inn, lurer på mulighet for helikopter. Bekymret for lang reisevei med bilambulanse. Jeg sier det er hun som ser barnet som må vurdere om det skal legges inn eller ikke, og da utifra en medisinsk vurdering og ikke logistikk/reisevei etc. Objektive funn er ikke alarmerende etter min vurdering, men hun ser barnet og må ta beslutningen. Dersom hun vil legge inn barnet må det meldes AMK og de organiserer transport.». Forvakten var opptatt av at innleggelse måtte vurderes ut fra medisinske kriterier, og at legevaktlege 2 ikke først og fremst måtte være opptatt av transportmåte. Han ga likevel uttrykk for at han mente bilambulanse med følge av kompetent helsepersonell måtte være den mest hensiktsmessige transportformen. Både mor og legevaktlege 2 har opplyst at de oppfattet at det ble lagt «føringer» fra forvakten om at luftambulansetransport ikke var aktuelt, og mor skal under den pågående samtalen med forvakten ha spurt legevaktlege 2 om hvem som skulle ta ansvar for pasienten dersom tilstanden forverret seg i løpet av natten. Forvakten har ikke gitt opplysninger som bekrefter at han overhørte eller fikk med seg denne bekymringen fra mor, men han hørte mors stemme i bakgrunnen og oppfattet at hun var opptatt av helikoptertransport av barnet. Etter at samtalen var over, og forvakten hadde skrevet journalnotatet, avventet han situasjonen. Han hørte ikke noe mer fra legevakten i Kristiansund denne natten. Kl

96 orienterte han påtroppende leger om den siste henvendelsen han hadde fått fra legevakten i Kristiansund. Mor har opplyst i politiavhør at telefonen ikke sto på høyttalerfunksjon, og at hun derfor ikke hørte så mye av samtalen mellom legevaktlege 2 og forvakten i Ålesund. Hun oppfattet det imidlertid slik at forvakten i Ålesund mente det ikke var grunnlag for innleggelse av pasienten. Hun oppfattet også at forvakten mente bilambulansetransport var tilstrekkelig dersom pasienten likevel skulle innlegges. Mor forklarte også at hun ikke likte situasjonen fordi legevaktlege 2 ikke kjente pasienten og virket usikker. Fredag den XXXXXX ved tretiden sendte ledelsen i barneavdelingen i Ålesund ut en e-post der det ble det presisert at vakthavende leger skulle ha lav terskel for å ta imot innleggelser av barn fra Kristiansund. Forvakten i Ålesund hadde ennå ikke lest denne e-posten da henvendelsen om den aktuelle pasienten kom. Han har imidlertid forklart til Statens helsetilsyn at holdningen hos barnelegene ved Ålesund sjukehus var at de skulle ta imot barn når legevaktlegene mente at innleggelse var riktig. Siden han selv ikke var spesialist i barnesykdommer, mente han at hans terskel for å ta imot barn ved spørsmål om innleggelse måtte være enda lavere. Beslutning om å sende pasienten hjem Legevaktlege 2 mente at pasienten ikke kunne sendes med bilambulanse, men oppfattet at det var uaktuelt med luftambulanse. Legevaktlege 2 tok ikke kontakt med AMK Møre og Romsdal for å høre om det var mulig å få luftambulansetransport. Legevaktlege 2 har forklart at hun syntes det var vanskelig å få tak i om mor oppfattet pusten til barnet dårligere enn til vanlig. Overfor Statens helsetilsyn ga mor uttrykk for at hun var alvorlig bekymret for barnet. Hun oppfattet legenes vurdering som at pasienten kunne innlegges på barneavdelingen i Ålesund, men at luftambulansetransport ikke var aktuelt. Bilambulanse var dermed det eneste alternativet hun ble tilbudt. Mor syntes dette var vanskelig. Hun mente det var utrygt og belastende for barnet å reise 3,5 timer med bilambulanse, inkludert fergetur, og så ingen annen utvei enn å ta barnet med hjem. Legevaktlege 2 vurderte ikke å legge inn pasienten ved seksjon for intensiv ved Kristiansund sjukehus. Hun har opplyst til Statens helsetilsyn i ettertid at hun høsten 2014 mottok en e-post fra barneavdelingen om at anestesilege kunne tilkalles for å stabilisere barn og forberede transport. Det hadde imidlertid ikke har vært implementert noen rutiner i legevakten, som gjør at syke barn kunne innlegges på seksjon for intensiv. Siden hun ikke oppfattet pasienten som kritisk syk, var konsekvensen at det var uaktuelt å tilkalle anestesilege for å forberede pasienten til transport. Det ble ikke gjort noen ytterligere diagnostikk eller behandling under oppholdet ved legevakten. Det er journalført av legevaktslegen: «Velger å avvente med tiltak allerede igangsatt av dr. XXXXXX. Smertestillende paracetamol + kodein- ¾ tbl kl. 03. om ikke barnet har falt til ro. Hyppigere saltvannsinhalasjoner og økt dose Flutide?». Mor og pasienten ble sendt hjem med pulsoksymeter for måling av oksygenmetningen. Mor hentet de ordinerte legemidlene (paracetamol med kodein) på akuttmottaket, slik hun hadde avtalt med legevaktlege 1. Pasienten fikk imidlertid ikke legemidlene da han etter hvert sovnet. 23

97 Legevaktlege 2 har i politiavhør opplyst at hun i ettertid har tenkt på at hun vurderte luftambulanse som uoppnåelig, siden hun visste at legevaktlege 1 hadde forsøkt å få luftambulansetransport natten før. Da forvakten i Ålesund heller ikke anså dette som nødvendig, tenkte hun at det ikke forelå noe støtte for å få luftambulanse til å transportere pasienten. Hun har også opplyst at pasienten ville ha blitt innlagt på Kristiansund sjukehus dersom barne- og ungdomsavdelinga hadde vært åpen Tredje legevaktkonsultasjon søndag XXXXXX Legevaktlege 1 hadde legevakt igjen fra kl til kl Hun var bekymret for pasienten og sendte en SMS til mor kl , men hun fikk ikke svar. Legevaktlege 1 kontaktet derfor igjen mor med en ny SMS kl , og hun fikk svar fra mor kl der det fremgikk at pasienten var blek og sliten, og at han hadde kastet opp om morgenen. Legevaktlege 1 sendte da en drosje som fraktet mor og pasienten til legevakten. Legevaktlege 1 rettet samtidig en forespørsel til AMK Møre og Romsdal kl om mulighetene for å få luftambulanse til overflytting av et sykt barn. AMK Møre og Romsdal, som nettopp hadde måttet avvise et annet oppdrag på grunn av værforholdene i Ålesund, sa at det sannsynligvis var umulig på det daværende tidspunktet. AMK Møre og Romsdal så varseltrekanten i AMIS og at barnet hadde «åpen retur» til barneavdelingen, og satte legevaktlege 1 i konferanse med AMK-legen/luftambulanselegen. De to legene var de samme som hadde hatt vakt natt til lørdag. Ulike alternative transportmåter ble diskutert. De ble enige om at legevaktlege 1, som ennå ikke hadde sett barnet, skulle vurdere tilstanden før endelig avgjørelse om innleggelse og transport. Før pasienten ankom legevakten informerte legevaktlege 1 sykepleierne på seksjon for intensiv, og hun forsikret seg om at pasienten kunne få plass der i påvente av transport videre, dersom dette var nødvendig. Pasienten kom til legevakten sammen med mor ca. kl Far kom litt senere. Pasienten ble tatt imot av legevaktlege 1 og to sykepleiere. Han virket sliten og var blek, sutret og hadde hatt lite urinproduksjon. Han var surklete i pusten med forlenget ekspirium og respirasjonsfrekvensen var 50/min. Pulsen ble målt til 140/min, perifer oksygenmetning 95 % og blodtrykket var 110/70 mmhg. Kapillærfyllingstiden var forlenget (3 sekunder sentralt). Tilstanden ble oppfattet å være betydelig forverret siden fredag 20. februar da legevaktlege 1 sist så pasienten. Pasienten falt kort tid etter i oksygenmetning til %. Han fikk oksygentilførsel og inhalasjon med racemisk adrenalin. Det ble også lagt inn perifer venekanyle og gitt intravenøs væske. Venøs blodgass viste ph 7,23, pco2 10,5kPa og laktat 3,1mmol/L (respiratorisk acidose med forhøyet laktat). Behandlingen med racemisk adrenalin hadde noe effekt på respirasjonsproblemene, men pasienten var fortsatt oksygenkrevende Andre kontakt med AMK Møre og Romsdal søndag XXXXXX Legevaktlege 1 ringte igjen til AMK Møre og Romsdal kl , og bestilte luftambulansetransport til barneavdelingen ved Ålesund sjukehus. AMK Møre og Romsdal ga beskjed om at luftambulansen ikke kunne komme på grunn av dårlig flyvær, men ville gi beskjed så snart de visste noe mer om værsituasjonen. 24

98 Legevaktlege 1 besluttet da å legge inn barnet på seksjon for intensiv ved Kristiansund sjukehus i påvente av luftambulansetransport. Luftambulansen i Ålesund bekreftet at de ikke kunne ta oppdraget på grunn av værforholdene. På dette tidspunktet ble det gjort forsøk på å avklare om et ambulansefly som var i området kunne ta transporten. Dette flyet var på det tidspunktet opptatt med kuvøsetransport. Det er uklart om dette flyet faktisk ble forespurt, men AMK-legen/luftambulanselegen og AMK Møre og Romsdal konkluderte med at det ikke var mulighet for rask respons verken med ambulansefly eller luftambulanse fra Ålesund. Andre muligheter ble ikke vurdert på dette tidspunktet. En sykepleier på legevakten spurte legevaktlege 1 om hvorfor ikke redningshelikopter var blitt vurdert. Siden legevaktlege 1 heller ikke hadde tenkt på dette tidligere, kontaktet legevaktlege 1 AMK Møre og Romsdal på nytt kl med spørsmål om de kunne sende redningshelikopter i stedet. AMK Møre og Romsdal drøftet forslaget med AMK-legen/luftambulanselegen, som var enig i at dette var et alternativ. AMK Møre og Romsdal kontaktet deretter AMK Sør-Trøndelag for å rekvirere redningshelikopteret. Redningshelikopteret (Sea King-helikopteret), Ørland ble varslet kl , og AMK Møre og Romsdal fikk kl beskjed om at de tok oppdraget. På dette tidspunktet opphørte forbindelsen mellom redningshelikopteret og AMK Møre og Romsdal. Det var AMK Sør-Trøndelag som holdt kontakt med redningshelikopteret under håndteringen av oppdraget. AMK Møre og Romsdal fikk ingen nærmere informasjon om det videre forløpet, men hadde telefonisk kontakt med AMK-legen/luftambulanselegen og forvakt i Ålesund, som ventet på pasienten. I tillegg fikk de informasjon fra luftambulansen i Trondheim om at de var blitt bedt om å fly en barneanestesiolog til Kristiansund sjukehus. I den forbindelse fikk AMK Møre og Romsdal etter hvert vite at barnet hadde fått akutt respirasjons- og sirkulasjonsstans, og at resuscitering pågikk. AMK Møre og Romsdal snakket deretter med barnelegen ved Ålesund sjukehus, og forsikret seg også om at barnelegen ved St. Olavs hospital var informert Oppholdet på seksjon for intensiv og videre involvering av redningshelikopter med anestesilege (Sea King) søndag XXXXXX Oppholdet på seksjon for intensiv Bakvakt ved legevakten ble tilkalt, slik at legevaktlege 1 kunne følge opp pasienten. Kl ble pasienten flyttet til seksjon for intensiv der legevaktlege 1 ville overvåke og behandle ham sammen med vakthavende anestesilege og de øvrige helsepersonell ved seksjonen, i påvente av luftambulansetransport. Intravenøs væsketilførsel og oksygentilførsel ble kontinuert. Inhalasjoner av racemisk adrenalin ble forordnet hver time. Under inhalasjonsbehandlingen falt pasienten i oksygenmetning, men kom seg raskt før han ifølge legevaktlege 1 fikk en kortvarig respirasjonsstans ca. kl Anestesilegen ventilerte pasienten på bag («bagget ham»), og han kom seg i løpet av et minutts tid. Anestesilegen kunne ikke bekrefte at pasienten hadde respirasjonsstans, men bekreftet at han hadde bagget ham, og mente at pasienten var lett å ventilere på maske. I løpet av denne tiden fikk pasienten 0,1 mg adrenalin subkutant og 50 mg hydrokortison (Solu-Cortef) intravenøst. Han fikk deretter pustestøtte med Neopuff som kan brukes som CPAP (continous positive airway pressure) med mulighet for ekstra inspirasjonsstøtte med for eksempel 20 cm H2O over PEEP. 25

99 Pasienten var blek, kald perifert og besværet i pusten, og trengte 100 % oksygen for å holde metningen. Han virket stiv og litt fjern, og på mistanke om at det kunne være «noe epileptisk» fikk han 0,5 mg midazolam intravenøst. Varsling av redningshelikopteret Redningshelikopteret iverksatte oppdraget kl Vakthavende anestesilege (heretter helikopterlegen) hadde da fått informasjon om tidligere sykehistorie, og at barnet hadde vært sykt i tre-fire dager med gastroenteritt. Han var blitt tiltagende dårlig siste døgn, og var blek og utslitt med perifer oksygenmetning 60 % etter å ha fått inhalasjoner og væskestøt. Det ble gitt tilleggsinformasjon om at han var svært vanskelig å intubere. Opplysningene indikerte at barnet var svært dårlig. Helikopterlegen vurderte å ta med flere ressurser, for eksempel barneanestesilege fra St. Olavs hospital, men beregnet at dette ville føre til minst en times forsinkelse før redningshelikopteret ville ankomme Kristiansund sjukehus. Han vurderte situasjonen som så akutt at dette ikke var forsvarlig. Under flyvingen var det dårlig vær og tilløp til ising på redningshelikopteret. Kl var de framme ved Kristiansund sjukehus, og anestesilegen og redningsmannen gikk direkte til intensiv. Klargjøring før transport Akuttsekk, Propaq overvåkingsenhet og medikamentveske, ble tatt med fra redningshelikopteret. Begge foreldrene var til stede da helikoptermannskapet ankom. Pasienten var slapp, blek og kald og ga lite kontakt. Kapillærfyllingen var forsinket (3-4 sekunder). Respirasjonsfrekvensen var ca. 30/min, og respirasjonen var surklete med inndragninger og inspiratorisk stridor. Det var svake auskultasjonslyder over venstre lunge, lite på høyre side, og vanskelig å se om brystkassen hevet seg ved inspirasjon. Bleiene hadde vært tørre siden natten før. Helikopterlegen oppfattet at barnet var svært dårlig. Overflytting ble vurdert som nødvendig på vital indikasjon. Han opplyste at han vanligvis ville ha intubert et så dårlig barn før helikoptertransport, men legevaktlege 1, anestesilegen og helikopterlegen vurderte sammen, på bakgrunn av tidligere sykehistorie og kjente intubasjonsvansker, at intubasjon uten særskilt kompetanse og utstyr var svært risikabelt. De besluttet derfor at de ikke skulle forsøke å intubere pasienten før helikoptertransporten. Anestesilegen kunne opplyse om at pasienten var lett å ventilere. Konklusjonen ble derfor at de hadde så god kontroll på luftveiene som mulig i denne situasjonen, og at de ville gjøre et forsøk på å transportere barnet til St. Olavs hospital med CPAP med Neopuff. Maske/bag, barnelaryngoskop og tuber nr. 3 og 4 med mandreng ble gjort klart før de forlot seksjon for intensiv. Barnet ble så flyttet over på helikopterbåren og koplet til Propaq-overvåkingsapparat. Det lot seg ikke gjøre å monitorere perifer oksygenmetning på overvåkningsapparatet med barnesensoren. De fikk derfor låne en transportabel oksygenmetningsmåler fra sykehuset. Det fremgår av journalen at pasienten ble mer ustabil etter at han ble flyttet over på båren, og at han fikk et fall i perifer oksygenmetning ned mot 75 %. Han responderte imidlertid godt på noen ventilasjoner med Neopuff, og fikk igjen metning på 100 %. Samtidig falt blodtrykket ned mot 60 mmhg systolisk og pulsen til 90/min. Han fikk derfor også en væskebolus og 0,1 mg adrenalin subkutant. Pulsen steg igjen til 100/minutt og systolisk blodtrykk til 90 mmhg. 26

100 Helikopterlegen opplyser at han informerte foreldrene om at situasjonen var svært alvorlig, og at han ikke var sikker på at de vil klare å få pasienten fram til Trondheim i live. Han så imidlertid ingen annen løsning enn å forsøke, og håpet at dette var det lille tidsvinduet de hadde, i en kritisk situasjon. Oppholdet i redningshelikopteret Kl forlot pasienten, foreldrene og helikopterlegen seksjon for intensiv. Ute på helikopterpadden fikk pasienten et nytt metningsfall til ca. 80 %, men kom seg igjen etter noen ventilasjoner med Neopuff. Redningshelikoptret, som hele tiden hadde stått med rotoren i gang på grunn av fare for ising, tok av kl Umiddelbart etter at de tok av ristet det ganske mye i redningshelikopteret, noe som er normalt. Dette gjorde at monitoravledningene ble forstyrret. Da ristingen ga seg, ca. 90 sekunder senere, viste transportmonitoren fra sykehuset verken oksygenmetning eller puls. Pulsen registrert på Propaq-apparatet, falt fra 90/min til 60/min. Helikopterlegen mente at pasienten sannsynligvis var i ferd med å få akutt respirasjons- og sirkulasjonsstans, og ga beskjed om at redningshelikopteret straks måtte returnere til Kristiansund sjukehus. Under landing pustet pasienten så dårlig at helikopterlegen startet ventilasjon med Neopuff. Pasienten hadde fortsatt hjerteaksjon på skopet, men pulsen var langsom. Redningshelikopteret landet igjen kl , og pasienten ble raskt lastet ut. De ble møtt av legevaktslege 1 i døren inn til sykehuset. Straks etter kom også anestesilegen fra Kristiansund sjukehus. Begge hadde hørt at redningshelikopteret returnerte. Resuscitering Legevaktlege 1 mente hun kjente palpabel lyskepuls da hun møtte pasienten i døren, men denne forsvant etter kort tid, og hjerte-lunge-redning (HLR) ble startet under transporten tilbake til seksjon for intensiv. Det ble gitt adrenalin intravenøst og gjort to mislykkede intubasjonsforsøk, først av helikopterlegen og senere også av vakthavende anestesilege. Ved laryngoskopi kunne de ikke se kjente strukturer. Larynksmasker i barnestørrelser ble også forsøkt uten at det fungerte. Det var etter hvert vanskelig å se om thorax hevet seg ved ventilasjon. De fortsatte med hjertekompresjoner og innblåsinger (5:2 på grunn av sannsynlig hypoksiutløst stans), og ga 0,1 mg adrenalin intravenøst hvert tredje minutt. Pasienten fikk en kort periode hørbare hjertetoner, hjertefrekvens på ca. 60/min på skopet og perifer oksygenmetning på 80 %, men etter hvert oppstod igjen asystoli (manglende puls), og HLR fortsatte. Under resusciteringen ble også seksjonsoverlegen på anestesiavdelingen tilkalt. Han bodde like ved sykehuset, men hadde ikke vakt. Etter litt diskusjon ble legene enige om å gjøre et forsøk på å etablere en kirurgisk luftvei, noe som den tilkalte seksjonsoverlegen gjorde. Han fikk på plass en 3,0 tube, og legene mente å høre respirasjonslyder på venstre side, men ingen respirasjonslyd på høyre side. Det ble også forsøkt å aspirere eventuell luft fra ventrikkelen gjennom gastrostomien, og far medvirket til dette. 27

101 Avslutning av behandling Det ble konferert med barneanestesiolog fra St. Olavs hospital ca. kl Han mente at han ikke kunne tilføre noe i den situasjonen som var. Legene ble enige om at HLR som på dette tidspunktet hadde pågått i ca. 45 minutter uten effekt, burde avsluttes. Det ble tatt en venøs blodgass som viste ph 6,4 og pco2 ca. 30 kpa. Legevaktlege 1 og de tre tilstedeværende anestesilegene besluttet da å avslutte behandlingen kl , og pasienten ble erklært død. Mor og far var til stede under hele behandlingsperioden, inkludert resusciteringen og avslutning av behandlingen. Etter avsluttet behandling ble politiet og Statens helsetilsyn varslet om hendelsen. Politiet besluttet at det skulle foretas en rettsmedisinsk likundersøkelse Rettsmedisinsk obduksjon og rapport fra rettsoppnevnt sakkyndig Det fremgår av den endelige rapporten etter rettsmedisinsk likundersøkelse datert 23. juli 2015 fra St. Olavs hospital at dødsårsaken sannsynligvis var flerorgansvikt på grunn av infeksjon med adenovirus og norovirus. Utvikling av bronkittlungebetennelse førte til dårlig oksygenering og til slutt sirkulasjonsstans hos et allerede svekket barn med dårlig hjerte- og lungefunksjon. XXXXXX Sakkyndigerklæringer Nordmøre tingsrett har to ganger oppnevnt egen sakkyndig spesialist i barnesykdommer i straffesaken mot Helse Møre og Romsdal HF. Den rettsmedisinske kommisjon fant det nødvendig å få utarbeidet en ny sakkyndig rapport som skulle besvare oppdragsgivers mandat tydeligere og mer konkret. Rapporten fra den første sakkyndige spesialisten vil derfor ikke bli omtalt nærmere i denne rapporten. 3.2 Opplysninger fra de pårørende til Statens helsetilsyn Statens helsetilsyn hadde ved det stedlige tilsynet i Kristiansund et eget møte med pasientens foreldre. Foreldrene var særlig opptatt av følgende hovedpunkter: generelt om oppfølgingen pasienten fikk på legevakten og av Helse Møre og Romsdal HF i løpet av tidsrommet fra XXXXXX. til XXXXXX behandlingen og oppfølgingen av pasienten på intensivavdelingen og i forbindelse med transport med redningshelikopter (Sea-King) om redningshelikopteret hadde tilstrekkelig teknisk utstyr oppfølgingen av pasientens hjerte etter hjerteoperasjonen på OUS, Rikshospitalet i XXXXXX hvilke forberedelser og kompenserende tiltak som ble gjort i forkant av helgestengning av barne- og ungdomsavdelinga ved Kristiansund sjukehus Pasientens mor fortalte til Statens helsetilsyn at hun hadde håndtert mye av oppfølgingen av ham hjemme, også i perioder da han var mye dårlig. Hun ga imidlertid klart uttrykk for at hun overfor legene sa hva hun så og tenkte, og beskrev hvordan pasienten hadde det. I samtalen la hun vekt på at det var legene som måtte vurdere tilstanden til pasienten, og hvilke tiltak som skulle iverksettes. Hun presiserte at hun oppsøkte lege nettopp fordi hun mente det var behov for en medisinskfaglig vurdering. I ettertid stiller hun spørsmål ved om det var forsvarlig å sende pasienten hjem både fredag XXXXXX. og lørdag XXXXXX, og dermed legge ansvar for overvåking og oppfølging på de pårørende i en situasjon der de hadde bedt om hjelp. 28

102 Legevaktslege 1 hadde funnet indikasjon for innleggelse (fredag) og transport av pasienten i bilambulanse ble ansett å innebære for stor risiko. Mor opplevde det belastende å bli involvert i diskusjonen om transportform, og gjentatte ganger måtte argumentere mot bruk av bilambulanse. Foreldrene opplyser at de ikke var klar over hvor alvorlig situasjonen var da pasienten ble hentet med Sea-King helikopteret, og at de ikke kjenner seg igjen i helikopterlegens utsagn om at han hadde informert dem om at situasjonen var kritisk, og at det ikke var sikkert barnet ville overleve transporten. Foreldrene gir uttrykk for at de ikke skjønte hvor alvorlig situasjonen var. Pasientens far har i flere samtaler med Statens helsetilsyn og i politiavhør stilt spørsmål knyttet til sine opplevelse under HLR søndag XXXXXX. Far har i ettertid gitt uttrykk for at det var belastende å være til stede, og at han særlig reagerte på situasjonen der han medvirket til å tømme magesekken for luft. Han stilte også spørsmål om hvorfor «overvåkingsutstyret i redningshelikopteret ikke fungerte». Far har i politiavhør gitt uttrykk for at han synes det tok lang tid før det ble startet HLR, og at den var hardhendt utført. Han har videre gitt uttrykk for at han syntes det var «uryddig» at legevaktlege 1 var til stede under siste del av behandlingen, og at legene diskuterte seg imellom hvem som hadde ansvaret for pasienten. Han opplevde at legevaktlege 1 løp frem og tilbake mellom legevakten og intensivavdelingen, og at hun var følelsesmessig berørt av situasjonen. Han viser til at hun vekslet mellom å trøste foreldrene og å delta i gjenopplivningen av barnet. I ettertid har far også opplyst til Statens helsetilsyn at situasjonen for ham virket kaotisk. Han har tenkt mye på hvem som hadde det egentlige ansvaret for pasienten under oppholdet på seksjon for intensiv. Foreldrene gir også i ettertid uttrykk for at de er kritiske til at det ikke var utarbeidet planer for hvordan en plutselig forverring i pasientens tilstand som for eksempel pustestans eller ufrie luftveier, skulle håndteres når dette var en kjent utfordring i forhold til barnets tilstand. Like etter hendelsen uttrykte de at de var takknemlige for barnelegens engasjement for pasienten, men ved nærmere ettertanke senere mener de at pasientens barnelege ikke i tilstrekkelig grad involverte andre behandlere i oppfølgingen av pasienten, og at hun fungerte som en «flaskehals» når det gjaldt å få til et tverrfaglig samarbeid rundt pasienten. Etter at ansvaret ble overført til barnelegen følte foreldrene at deres bekymring rundt pasientens hjertesitasjonen og flere virusinfeksjoner ikke ble tatt på alvor. Foreldrene gir også uttrykk for at de ikke har følt seg ivaretatt av foretaket etter hendelsen. De har fått tilbud om å komme til avdelingen og snakke med de involverte, men sier at de ikke har ønsket det fordi de «har følt det som rart og ubekvemt all den tid de var kjent med politiets etterforskning av situasjonen». I møte mellom pårørende, pårørendes advokat og Statens helsetilsyn XXXXXX gjentok pårørende sine synspunkter i saken. De informerte om at de hadde fått råd fra sin tidligere advokat om å holde tilbake vurderinger som kunne sette barnelegen og oppfølgingen barnet hadde fått fra Kristiansund sjukehus i et negativt lys. Pårørende erkjente at de oppfattet barnelegens oppfølging annerledes i ettertid, og at de i økende grad opplevde at barnelegen hadde brukt barnet og hans sykehistorie/dødsfall i sin kamp for å bevare barneavdelingen i Kristiansund. De ga uttrykk for at de i all hovedsak sluttet seg Helse Møre og Romsdal sin uttalelse til foreløpig rapport. De så det ikke som nødvendig å gi en egen uttalelse. 29

103 De ga uttrykk for at de hadde skyldfølelse for at de ikke hadde gjort det de kunne for å hjelpe barnet, og at de trodde at utfallet kunne blitt annerledes dersom de hadde stått på mer. 4 Forhold ved virksomhetene, rutiner og praksis 4.1 Organisering av Kristiansund og omegn legevakt Organisering og bemanning Kristiansund og omegn legevakt er en interkommunal legevakt som er lokalisert inne i akuttmottaket på Kristiansund sjukehus. Legevakten skal benyttes utenfor fastlegens kontortid ved akutt behov for legehjelp. Nye leger starter med en halv dags opplæringsvakt sammen med bakvakt, der rutiner og prosedyrer gjennomgås. Legevaktlegene er selvstendig næringsdrivende og har ansvaret for de pasientene de behandler. Legevakten leier lokaler og sykehuspersonell av Kristiansund sjukehus. De leier også personell fra sykehuset til å håndtere telefonhenvendelser. Det foreligger en egen avtale mellom legevakten og sykehuset om bistand fra sykehuspersonell når legevakten trenger det. Bakvaktsordningen er et resultat av omfattende analyse forut for etableringen av den interkommunale legevakten. Legevakten skal ha bakvakt tilgjengelig i deler av åpningstiden. Bakvakt er tilgjengelig på hverdager fra kl til kl Lørdag/søndag og helligdager er det tilgjengelig bakvakt kl til kl Bakvakt tilkalles dersom det er mange eller spesielt kompliserte tilstander, eller legevaktlegen må rykke ut i sykebesøk. Om natten er det bare én legevaktlege på vakt. I utgangspunktet er det vakthavende legevaktlege som vurderer behovet for utkalling av bakvakt. Erfaren legevaktoperatør har allikevel myndighet til å kalle ut bakvakt på eget initiativ når det er opplagt at situasjonen tilsier det. Det er fortrinnsvis erfarne allmennleger og sykehusleger som tar helgevaktene. Etter omorganiseringen av barne- og ungdomsavdelinga med helgestenging, oppleves vaktene som mer belastende. Det ble formidlet at det generelt var stor travelhet, en del transportproblemer og kompliserte transportvurderinger Varsel om bekymring etter omleggingen til femdøgnspost I et brev av XXXXXX fra legevaktleger ved Kristiansund og omegn legevakt til Helse Møre og Romsdal HF ble det varslet om at situasjonen var uholdbar etter omleggingen til femdøgnspost på barneavdelingen. Legevaktlegene mente at det ikke ble foretatt en tilfredsstillende risikoanalyse og forsvarlighetsvurdering i forbindelse med omleggingen. Det ble videre pekt på at det ikke ble iverksatt risikoreduserende og kompenserende tiltak da omleggingen ble iverksatt. Det påpekes spesielt at det ikke finnes «skriftlig prosedyre på værfaste barn som krever innleggelse i barneavdeling». Det ble pekt på risikoen ved at Kristiansund sjukehus allerede mangler radiolog og kirurg på vakt, samt at anestesilege har hjemmevakt. Videre ble det påpekt at det er stor risiko for manglende transportkapasitet med bilambulanse og luftambulanse når både barn, kirurgiske pasienter og psykiatriske pasienter skal fraktes til Molde og Ålesund sjukehus i helgene. Legevaktlegene mener at helgestengt barneavdeling medfører at helsehjelpen som tilbys fra spesialisthelsetjenesten til barna på Nordmøre er uforsvarlig, og krever i brevet at barneavdelingen i Kristiansund blir gjenåpnet i helgene. 30

104 4.2 Organisering av Helse Møre og Romsdal HF Ledelsesstruktur og overordnet organisering Helse Midt-Norge RHF har ansvar for sykehus og spesialisthelsetjenesten for Sør-Trøndelag, Nord-Trøndelag og Møre og Romsdal. Mange av de overordnede strategiske oppgave- og funksjonsdelinger ved Helse Midt-Norge RHF er delt mellom de ulike foretakene, først og fremst mellom St. Olavs hospital og Helse Møre og Romsdal HF. Det foreligger et vedtak om at Ålesund sjukehus skal være hovedsykehus i Helse Møre og Romsdal HF, i tillegg til å være lokalsykehus for sitt område. Videre skal det være lokalsykehus i Molde, Kristiansund og Volda. Helse Møre og Romsdal HF ble opprettet i mars 2011, som resultat av en sammenslåing av tidligere Helse Sunnmøre og Helse Nordmøre og Romsdal. Den kirurgiske virksomheten er organisert i tre ulike klinikker, en for hvert av sykehusene i Kristiansund, Molde og Ålesund. Seksjon for anestesi og seksjon for intensiv i Kristiansund, ligger under klinikk for kirurgi, Kristiansund. Anestesilegene ved seksjonen går i fem-delt vakt. Hverdager har de hjemmevakt fra kl til kl , og i helgene har de hjemmevakt etter kl Anestesiavdelingen ved Ålesund sjukehus er en del av klinikk for kirurgi ved samme sykehus. Avdelingen tilbyr høyspesialiserte tjenester knyttet til blant annet anestesi, undersøkelser og intensivmedisin. AMK Møre og Romsdal og legetjenesten på ambulanseflyet og luftambulansehelikopteret er organisert i ulike seksjoner i anestesiavdelingen. Ledelsen i AMK består av seksjonsoverlege og seksjonsleder. Seksjonsoverlegen har det medisinskfaglige ansvaret for tjenesten. Anestesilegen som har vakt på luftambulansen i Ålesund, fungerer også som vakthavende AMK-lege. Ambulansetjenesten i Møre og Romsdal er organisert under prehospital klinikk. Tidligere var det to AMK-sentraler i fylket, henholdsvis i Molde og Ålesund, men disse ble 1. januar 2015 slått sammen til AMK Helse Møre og Romsdal og lokalisert i Ålesund. Samtidig skjedde det en tilbakeføring av ambulansetjenestene til de lokale helseforetakene, etter at dette hadde vært tilknyttet et eget selskap felles for hele Helse Midt-Norge RHF. AMK Møre og Romsdal har, foruten å betjene nødnummeret 113, koordineringsfunksjon for ambulansetjenesten, og for luftambulansen og flyambulansen som er stasjonert i Ålesund. Helse Møre og Romsdal HF har organisert sine tjenester til barn og unge i én klinikk; klinikk for barn og unge. Denne klinikken omfatter tjenester både innen somatikk, habilitering og psykisk helsevern. Klinikken består av følgende fire avdelinger: Barne- og ungdomsavdelinga i Ålesund Barne- og ungdomsavdelinga i Kristiansund Avdeling for habilitering av barn og unge Avdeling for psykisk helsevern for barn og unge Det er forskjell mellom barneavdelingene i Kristiansund og Ålesund i faglig bredde og spisskompetanse. De sykeste barna skal til Ålesund, Trondheim eller Oslo, uavhengig av om barneavdelingen i Kristiansund er åpen eller ikke Nærmere om barneavdelingen ved Ålesund sjukehus Barneavdelinga i Ålesund er en barnemedisinsk avdeling med ansvar for blant annet nyfødtmedisin, barnekardiologi, barneonkologi og diabetes mellitus i hele fylket. Avdelingen er delt i tre seksjoner, neonatalseksjonen, poliklinikk/dagbehandling og felles sengepost. Det 31

105 er 18 normerte plasser på felles sengepost. Disse skal dekke alle somatiske pasienter i alderen 0-18 år Nærmere om barneavdelingen ved Kristiansund sjukehus Barneavdelingen i Kristiansund har 8 sengeplasser på hverdager. Avdelingen tar imot både medisinske og kirurgiske pasienter i alderen 0-18 år. I tillegg har avdelingen egen poliklinikk. Avdelingen behandler barn med de fleste barnemedisinske problemstillinger unntatt spesialisert barnekardiologi. Ved barnekardiologiske problemstillinger blir pasienter henvist til Ålesund sjukehus. Pasienter med behov for intensivbehandling over tid blir overflyttet til barneintensiv ved St. Olavs hospital Nærmere om seksjon for intensiv ved Kristiansund sjukehus Seksjon for intensiv i Kristiansund ligger under klinikk for kirurgi, Kristiansund. Seksjonen har ikke spesialkompetanse når det gjelder behandling av barn, men har likevel som oppgave å stabilisere/behandle alvorlig syke barn i akutte situasjoner mens de venter på overflytting til barneavdelingen ved Ålesund sjukehus eller St. Olavs hospital Nærmere om organisering av AMK-sentralen I styrevedtak av 12. desember 2013 i Helse Midt-Norge ble det bestemt at det skulle være tre AMK-sentraler i regionen. Dette innebar lokalisering ved Ålesund sjukehus, St. Olavs hospital og Sykehuset Namsos. Det ble bestemt at AMK-sentralen i Møre og Romsdal skulle være i drift fra 1. januar 2015, og at AMK-sentralen i Molde skulle avvikles. I en arbeids/prosjektbesvarelse av 1. mai 2014 «Sikre overgangen fra to til en AMK sentral i Møre og Romsdal frå », er det utarbeidet handlingsplan for å sikre nødvendig personell med rett kompetanse for drift av AMK Møre og Romsdal. Risiko- og sårbarhetsanalyse framgår i rapporten «Faglig forsvarlig etablering og drift ved AMK Møre og Romsdal». Videre er det utarbeidet aktuelle rutiner/prosedyrer for drift av AMK Møre og Romsdal. Det fremgår av prosjektbesvarelsen av 1. mai 2014 at den nye sentralen må kunne håndtere større og flere hendelser samtidig, og at den bemanningsnøkkelen som var skissert i mandatet for arbeidsgruppen ikke var tilstrekkelig for å kunne drifte den nye AMK-sentralen i Møre og Romsdal på en forsvarlig måte. 4.3 Drift ved barneavdelingen ved Kristiansund sjukehus historikk Overgang til femdøgnspost I styrevedtak 2013/10 fikk administrerende direktør i Helse Møre og Romsdal HF klarsignal til å starte opp en omfattende prosess med gjennomgang og vurdering av funksjonsfordelingen i foretaket. Det ble i etterkant av dette styremøte utarbeidet en rapport/prosjektbok fra arbeidsgruppe om tjenestetilbudet til barn og unge i Helse Møre og Romsdal HF (Prosjektbok. Arbeidsgruppe: Klinikk for barn og unge), der ulike modeller for videre organisering er beskrevet. Det ble også den 15. september 2013 utarbeidet en risiko- og sårbarhetsanalyse (RoS-analyse) av de ulike modellene som er beskrevet i prosjektboken. RoS-analysen var en del av foretakets krav til omstillingsprosesser. RoS-analysen ble ledet i to runder i henholdsvis 2012 og i RoS-analysen ble deretter endelig tiltrådt av fagdirektør i Helse Møre og Romsdal HF. 32

106 I prosjektboka gjennomgås tre ulike forslag til modeller for videre organisering av det barnemedisinske tilbudet i Møre og Romsdal, inkludert blant annet beskrivelse av utfordringer, faglige gevinster/tap og økonomiske beregninger. I modell A foreslås fortsatt døgntilbud for barn både ved Ålesund sjukehus og Kristiansund sjukehus. I modell B foreslås et utvidet dagtilbud på hverdager i Kristiansund, men uten døgntilbud i Kristiansund og uendret tilbud i Ålesund. I modell C foreslås en mellomløsning mellom modell A og B med utvidet dagtilbud og døgntilbud i en femdøgnspost i Kristiansund. Tjenestetilbudet til barn og unge i Helse Møre og Romsdal HF ble styrebehandlet i oktober 2013 (styresak ), hvor den ovennevnte prosjektboken og RoS-analysen var vedlagt. I saksframlegg til styremøte Helse Møre og Romsdal HF 11. juni 2014 (styresak ) skrev tidligere direktør Astrid Eidsvik følgende: «Klinikk for barn og unge hadde ved årsstart manglande tiltak i drifta på til saman 12 mill. kr. Klinikken har sett på ulike tiltak for å kome i balanse. I 2013 vart det gjort eit arbeid i klinikken med eiga arbeidsgruppe der ein vurderte ulike alternativ for drift av det barnemedisinske tilbodet i føretaket. Som innan dei fleste andre fagområde, er det ei klar dreiing av verksemda frå inneliggjande til dag- og poliklinisk behandling. Dette ser vi skjer innan fagområdet og beleggsprosenten i begge dei to barneavdelingane viser dette tydeleg. Vi ser at snittbelegget for sengepostane ligg rundt 50 % i begge avdelingane (då tel ein kirurgiske barn med i Kristiansund, medan desse er halde utanfor i statistikken i Ålesund). I følgje SINTEF/HOD er tilrådd beleggsprosent i barne- og ungdomsavdelingar for sengepost 75 %. St. Olavs Hospital har ein beleggsprosent innan barnemedisin på 85 %. I dei interne debattane som har vore i klinikken, har ein sett på ulike alternativ. Ein har teke fram att arbeidet frå 2013 samstundes som ein også har gått gjennom kostnadane knytt til prematur/neonatal intensivtilbodet ved Ålesund sjukehuset.[..] Det andre alternativet klinikken har vurdert, er knytt til sengepostdrifta. Ut frå dei prosessane ein har hatt internt i avdelinga, har ein konkludert med at det beste alternativet er å etablere ein 5-døgnpost ved barneavdelinga i Kristiansund. Denne omlegginga vil ikkje resultere i auka kostnadar ved sengeposten i Ålesund. Med vidare omlegging av drifta frå inneliggande til poliklinikk og dagtilbod, reknar ein med at det vil vere ca. 100 born pr. år som må reise til Ålesund som følgje av slik omlegging med dagens innleggingspraksis. Det er ei målsetting å redusere antall innleggingar ved å auke tilbodet på dagtid ved Kristiansund. Styrking av dagtilbodet vil ein få til med slik omlegging. Prosedyre er utarbeidd for å tydeleggjere ansvaret i pasientforløpet som eit ledd i oppfølging av kritiske punkt i ROS-analysen». Som grunnlag for avgjørelsen om omlegging til femdøgnspost viser helseforetaket til «Strategi 2010» og «Strategi 2020», som er styrebehandlet i Helse Midt-Norge RHF. Disse strategidokumentene gir styringssignaler fra RHF-et til de fylkesvise helseforetakene, hvor sentrale momenter er flytting av aktivitet fra døgn- til dagbehandling, og utredning av femdøgnsposter. I det aktuelle styremøtet i juni 2014 vedtok styret i Helse Møre og Romsdal HF helgestenging av barne- og ungdomsavdelinga ved Kristiansund sjukehus. Helgestengingen ble iverksatt fra 17. oktober Helseforetaket planla halvårsevaluering i april 2015, og en mer omfattende evaluering i oktober/november

107 4.3.2 Ordning med «åpen innleggelse» og informasjon i forbindelse med helgestengingen Før innføring av helgestengningen var det en etablert ordning der kronisk syke barn i Kristiansund hadde «åpen innleggelse» ved barne- og ungdomsavdelinga ved Kristiansund sjukehus. Det var utarbeidet en egen liste over 18 barn som hadde «åpen innleggelse». Da barneavdelingen i Kristiansund ble helgestengt i oktober 2014, ble det lagt opp til en ordning der foreldrene i tillegg til å bruke legevakten, selv kunne kontakte barneavdelingen ved Ålesund sjukehus direkte, når barneavdelingen ved Kristiansund sjukehus var stengt. Det var lagt opp til at foreldrene til disse 18 barna skulle bli informert om omleggingen av «sin» barnelege ved Kristiansund sjukehus. Barne- og ungdomsavdelinga utarbeidet også et eget informasjonsbrev (standardbrev) datert 7. oktober 2014 til foreldrene til de 18 barna med åpen innleggelse, der det ble opplyst om ordningen. Det fremgikk av informasjonsbrevet at barna fortrinnsvis skulle undersøkes på legevakten før transport for å sikre at dette skjedde med rett prioritet og at eventuell akuttbehandling ikke ble unødig forsinket. Det var også utarbeidet et åpent standardbrev av samme dato fra ledelsen om den nye ordningen med omlegging til femdøgnsdrift. Det står her at innleggende lege i samarbeid med vakthavende lege ved mottaksavdelingen skal vurdere om transporten kan skje med privatbil/drosje, eller om det er behov for bilambulanse eller ambulansefly/luftambulanse. Brevet ble den 7. oktober 2014 sendt til alle fastlegekontor og legevaktsentraler i opptaksområdet; herunder Kristiansund og omegn legevakt. Det ble også sendt til barne- og ungdomsavdelinga ved Kristiansund sjukehus, Ålesund sjukehus, barne- og ungdomsklinikken på St. Olavs hospital og daværende AMK-sentral i Molde. AMK Møre og Romsdal, lokalisert i Ålesund, ble orientert om endringene i tilbudet til barna en stund etter omlegging til en felles sentral 1. januar I tillegg til de aktuelle eksterne informasjonsbrevene, var det flere allmøter på sykehuset, samarbeidsmøter mellom legevakten og Helse Møre og Romsdal HF og e-poster for å informere om den planlagte omleggingen av tilbudet ved barneavdelingen. Ved overflytting av små barn under ett år fra Kristiansund sjukehus til Ålesund sjukehus på fredager, var det etablert en praksis for at barn med ustabile luftveier skulle overflyttes med luftambulanse. Begrunnelsen for dette var lang reisevei, og at personalet i ambulansen ikke hadde kompetanse nok for slike oppdrag. Helseforetaket har i sin tilbakemelding til den foreløpige rapporten opplyst at listen på 18 barn med åpen innleggelse, senere ble redusert til fem etter diskusjon mellom avdelingslederne på barneavdelingene i Kristiansund og Ålesund. Det fremgår ikke i tilbakemeldingen om den aktuelle pasienten var blant disse fem pasientene og om det også gjaldt innleggelse ved barneavdelingen i Ålesund. Det fremgår heller ikke om denne informasjonen om at listen var redusert til fem pasienter, var nådd fram til pårørende, fast- og legevaktleger, barneavdelingen i Ålesund og på St. Olavs hospital. Statens helsetilsyn har i ettertid fått opplyst fra ledelsen i AMK og anestesiavdelingen ved Ålesund sjukehus (som har ansvar for legetjenesten ved luftambulansen i Ålesund), at oversikten over aktuelle pasienter var ukjent for AMK og luftambulanselegene. Derimot var AMIS-journalen for den aktuelle pasienten merket med et varsel om at pasienten var «multisyk», hadde åpen innleggelse til barneavdelingen og at han bare skulle ha narkose på Rikshospitalet Bruk av seksjon for intensiv i påvente av overflytting Vurdering og beslutning om innleggelse ved seksjon for intensiv ved Kristiansund sjukehus gjøres av vakthavende anestesilege som eventuelt overflytter andre intensivpasienter til sengepost, slik at det blir plass til nye pasienter med større behov. 34

108 Retningslinje/flytskjema ID (15/10-14), «Akutt sykt barn/ungdom» gjelder barn som trenger innleggelse i perioder når barnelege ikke er tilgjengelig eller når barneavdelingen ikke er åpen. Retningslinjen ble utarbeidet i tilknytningen til helgestengt barneavdeling og utfyller prosedyre ID 17836, som er omtalt nedenfor. Retningslinjen var på hendelsestidspunktet ukjent for AMK Møre og Romsdal. Akutt syke barn kan innlegges på seksjon for intensiv ved Kristiansund sjukehus i påvente av transport til barne- og ungdomsavdelinga i Ålesund eller til St. Olavs hospital. Prosedyren skal sikre rett handling ved stengt avdeling uansett kompetanse hos legevaktslege. Vakthavende anestesilege ved Kristiansund sjukehus skal da være ansvarlig for behandling, dokumentasjon og overføring til annet sykehus. Seksjon for intensiv har utstyr for å kunne observere/behandle barn, selv om seksjonen er primært tilpasset behandling av voksne. Prosedyre ID ( ) «Behandlingssted for barn med behov for intensiv behandling etter nyfødtperioden», skal sikre at alvorlig syke barn kommer til avdeling ved sykehus som kan gi adekvat behandling og overvåking. Det er her listet opp noen definerte tilstander, som blant annet sirkulasjonssvikt og alvorlig respirasjonsproblem, som kan indikere innleggelse ved Ålesund eller andre sykehus. 4.4 Feriestengning ved barneavdelingen ved Kristiansund sjukehus Barneavdelingen ved Kristiansund sjukehus har i flere år vært stengt fire uker på sommeren. Fra 2012 ble perioden med sommerstenging utvidet til to måneder, i tillegg til at avdelingen ble stengt i påsken. Fra sommeren 2013 har anestesilege hatt tilsyn ved akuttsituasjoner for nyfødte når barnelege ikke har vakt. Det framgår ikke at denne ordningen er evaluert. Statens helsetilsyn kan heller ikke se at det fremgår av RoS-analyse at erfaringer fra perioder med stengt avdeling er tatt inn i vurderingen som er gjort i forhold til omlegging til femdøgnspost. 4.5 Erfaringer med transport av pasienter Flere helsepersonell ved Kristiansund sjukehus opplyste at deres erfaringer med transport mellom sykehusene i forbindelse med helgestengingen, var at bilambulanse ikke var egnet for barn under ett år med uavklarte tilstander, og heller ikke for barn med luftveisproblemer. Disse syke små barna kan fort bli kritisk dårlige under transport, og det trengs ofte mer kompetanse enn det ambulansepersonell og eventuelt innhentede anestesisykepleiere har. Det er begrenset med tilgjengelige anestesileger og anestesisykepleiere som kan bistå ved transport mellom Kristiansund og Ålesund, og det kan derfor være vanskelig å få organisert følge av kvalifisert personell når situasjonen krever det. Ledelsen i Helse Møre og Romsdal HF fremhevet at retningslinjen «Transport av kritisk syke/skadde pasienter i forbindelse med vaktsamarbeid» (ID 17359), skal sikre forsvarlig transport av kritisk syke pasienter mellom sykehusene i foretaket. Denne retningslinjen sier at følge av anestesilege fra Molde sjukehus kan rekvireres ved transport med bilambulanse dersom dette er nødvendig. For ambulansetransport som ikke krever følge av anestesilege, men som likevel krever høyere beredskap enn normal ambulansebemanning, kan vakthavende anestesilege rekvirere nødvendig følge av anestesisykepleier eller intensivsykepleier. Den nevnte retningslinjen var imidlertid laget for transport av kirurgiske pasienter fra Kristiansund til Molde sjukehus når det ikke er kirurgisk vaktberedskap i Kristiansund. Det er ikke utarbeidet særskilt prosedyre om følgetjeneste verken ved transport av barn eller voksne fra Kristiansund til Ålesund sjukehus. Det kommer ikke tydelig fram i prosedyren at personell fra 35

109 Molde sjukehus skal dra til Kristiansund for å følge pasienter tilbake igjen forbi Molde til Ålesund. Retningslinjen var på hendelsestidspunktet ukjent for AMK Møre og Romsdal. 4.6 Innleggelse av barn ved Ålesund sjukehus Legene fra begge sykehusene ga uttrykk for at terskelen for å legge inn barn fra Kristiansund på barneavdelingen i Ålesund sjukehus måtte ligge lavere enn tidligere på grunn av den lange transporten. Fra legene i Kristiansund ble det påpekt at dette spesielt måtte gjelde for de barna som hadde «åpen innleggelse». Informasjonen om disse barna med særlige behov var tilgjengelig på en papirliste som fysisk lå på barneavdelingen ved Ålesund sjukehus. Informasjonen om «åpen innleggelse» var ikke angitt under «kritisk informasjon» på forsiden av pasientjournalen i den elektroniske journalen Doculive. Barneavdelingen ved Ålesund sjukehus informerte, blant annet etter klager fra Kristiansund og omegn legevakt, sine ansatte om at de måtte være oppmerksomme på problemet med lang transporttid, og ikke diskutere unødig med den som ønsket å legge inn et barn fra Kristiansund. Det ble i denne forbindelse sendt en e-post fra klinikksjefen fredag 20. februar kl , altså rett før den aktuelle helgen, hvor det ble presisert at barnelegene måtte ha lav terskel for å ta imot barn fra Kristiansund. Dette framgår også av flere andre e-poster Statens helsetilsyn har fått tilgang til. Det var utover dette ikke gjort andre tiltak for å sikre bedre praksis ved for eksempel å trekke inn bakvakt ved Kristiansund og omegn legevakt i vurderingen av innleggelse og transport av barn fra Kristiansund. I e-postkommunikasjon innad i ledelsen i barneavdelingen i Ålesund, framgår det entydig at det er legevaktlege som har ansvar for å vurdere behovet for sykehusinnleggelse, og at indikasjon for innleggelse kun skal diskuteres dersom legevaktlegen spør om råd. 4.7 Situasjonen ved AMK Møre og Romsdal etter omlegging til femdøgnspost I samtalene med helsepersonell på AMK fremgikk det at de ikke fikk informasjon om omlegging til femdøgns barnepost med helgestenging i Kristiansund sjukehus før ordningen var iverksatt. AMK Møre og Romsdal ble heller ikke involvert i prosessen i forkant av stengningen. Det var først på nyåret i 2015 at AMK-ansatte selv oppdaget endringen fordi det kom så mange ambulansebestillinger knyttet til overflytting av barn med luftveisproblemer fra Kristiansund til Ålesund sjukehus. Dette dreide seg om små barn med RS-virusbronkiolitt, som utgjør en stor del av de innlagte pasientene i noen vintermåneder. Disse barna har ofte respirasjonsproblemer, og transport krever kompetanse som ambulansepersonell ikke har. Av denne grunn, og fordi overføringene gikk utover kapasiteten for andre akutte situasjoner, sendte noen av AMK-operatørene en bekymringsmelding til leder for AMK Møre og Romsdal i januar/februar Etter at AMK ble omorganisert 1. januar 2015, har spesielt bilambulansene merket større press. Ved omleggingen til femdøgnspost ved barneavdelingen ved Kristiansund sjukehus opplevde personellet på AMK at situasjonen ble ytterligere forverret fordi ledelsen ikke hadde tatt tilstrekkelig hensyn til behovet for ambulansetransport mellom sykehusene når avdelingen i Kristiansund stengte for helgen. Det var heller ikke tatt med i beregningen at det for småbarn var stor sesongvariasjon med flest overflyttinger i vintermånedene. 4.8 Nærmere om relevante prosedyrer og retningslinjer Nedenfor presenteres relevante prosedyrer som Statens helsetilsyn har mottatt fra Helse Møre og Romsdal HF i forbindelse med tilsynet. I ettertid har vi fått opplysninger om at det 36

110 eksisterer ytterligere en relevant prosedyre som gjelder for AMK Møre og Romsdal og som omhandler kriterier for varsling av luftambulanse (ID 24198). Statens helsetilsyn kan ikke se at vi tidligere har mottatt denne fra foretaket Vakthavende AMK-leges rolle og ansvar Retningslinjen ID (11/11-13) «Vakthavende AMK-lege, AMK Møre og Romsdal», beskriver at vakthavende luftambulanselege også er AMK-lege. Vedkommende skal bistå AMK-personellet med rådgivning, veiledning, koordinering og prioritering, og ta medisinsk beslutninger ved behov, det vil si når AMK-operatøren ikke anser seg kompetent til å håndtere problemstillingen. AMK-legen skal dokumentere råd og tiltak, fortrinnsvis i AMK sitt dataregistreringssystem AMIS. AMK-legen skal kjenne prehospitale systemer inkludert AMK sin systembeskrivelse og prosedyrer, og beredskapsplaner i eget område. For å sikre at AMK-legen har den nødvendige kompetanse, må vedkommende gjennomgå eget utsjekksprogram Transport av kritisk syke/skadde pasienter i forbindelse med vaktsamarbeid mellom sykehusene i Helse Møre og Romsdal Det finnes ingen egen prosedyre for følgetjeneste ved akutte ambulansetransporter av barn til Ålesund sjukehus som følge av at barneavdelingen i Kristiansund sjukehus ble stengt i helgene. I forbindelse med innføring av vaktsamarbeid i gastroenterologisk kirurgi og ortopedisk kirurgi mellom Kristiansund sjukehus og Molde sjukehus, der Kristiansund sjukehus ikke hadde vaktberedskap av spesialist i generell kirurgi og Molde sjukehus ikke hadde spesialist i ortopedisk kirurgi i helgen, ble det i februar 2012 utarbeidet en egen retningslinje for å sikre forsvarlig transport av kritisk syke og skadde mellom de to sykehusene, ID (2/2-12), «Transport av kritisk syke/skadde pasienter i forbindelse med vaktsamarbeid». Retningslinjen gjelder i tidsrommet fredag fra kl til mandag kl , og er adressert til vakthavende leger i avdeling for kirurgi og akuttmedisin og anestesisykepleiere, Kristiansund sjukehus og Molde sjukehus. Videre gjelder retningslinjen for AMK-operatører i AMK Møre og Romsdal, luftambulansetjenesten, prehospitale tjenester og Kristiansund og omegn legevakt. Retningslinjen sier at det primært skal brukes luftambulanse til disse transportene, sekundært bilambulanse. Det er vakthavende lege som definerer behovet, og rekvirerer transport gjennom AMK Møre og Romsdal. I de tilfellene luftambulanse ikke er tilgjengelig, rekvireres vanlig bilambulanse. Det må da etableres følgetjeneste av anestesilege til denne transporten. Primært skal anestesileger ved Molde sjukehus ledsage ved slike transporter. I de tilfeller hvor anestesilegene ved Molde sjukehus ikke kan ta oppgaven på grunn av ressurs- eller kompetansemangel eller samtidighetskonflikter, skal en ekstra anestesilege fra det sykehuset som sender pasienten, beordres til å følge transporten. Ved Kristiansund sjukehus må en av de totalt fire anestesilegene eventuelt beordres inn på fritid, ettersom sykehuset kun har én anestesilege på vakt, og vedkommende dermed ikke kan forlate sykehuset for å følge en transport. Vakthavende anestesilege kan også rekvirere anestesi- eller intensivsykepleier fra eget sykehus til følgetjeneste dersom det ikke er nødvendig med følge av anestesilege. Ledelsen i Helse Møre og Romsdal opplyste at retningslinjen også skal gjelde for transport av alvorlig syke barn fra Kristiansund til Ålesund sjukehus når barne- og ungdomsavdelinga ved Kristiansund sjukehus er stengt i helgene. Dette fremgår imidlertid ikke klart av retningslinjen. Mange av intervjuobjektene kjente ikke til den, eller var usikre på om retningslinjen også gjaldt transport av syke barn fra Kristiansund til Ålesund. 37

111 I sin tilbakemelding på den foreløpige rapporten opplyser anestesiavdelingen at verken «Akutt sykt barn/ungdom» (ID 23077), «Transport av kritisk syke pasienter i forbindelse med vaktsamarbeid» (ID 17359), eller «Rekvirering av luftambulanse» (ID 10830) var kjent for AMK Møre og Romsdal Retningslinje for mottak av akutt sykt barn/ungdom ved Kristiansund sjukehus (flytskjema) Retningslinjen ID (15/10-14), «Akutt sykt barn/ungdom» skal sikre at barn og ungdom med akutt medisinsk sykdom får behandling på rett nivå, og gjelder ansvarsfordelingen mellom legevakt og sykehus når avdeling for barn og unge ved Kristiansund sjukehus er stengt. Retningslinjen gjelder for sykepleiere i mottagelsen/legevaktssentral, AMK, barneleger, anestesileger og legevaktleger ved Kristiansund sjukehus. Retningslinjen sier at barnet skal bringes rett til akuttmottaket når medisinske grunner tilsier det. Sykepleier i akuttmottaket kontakter vakthavende anestesilege dersom barnet har akutt alvorlig sykdom. Barnelege eller anestesilege er ansvarlig for behandling, dokumentasjon og eventuelt overføring til annet sykehus. Barnet kan henvises til legevakt/fastlege når dette er medisinsk forsvarlig. Legevaktlegen skal kontakte barnelege ved Kristiansund sjukehus eller Ålesund sjukehus dersom det er behov for innleggelse. Ved forverring før transport skal anestesilege kontaktes. Vakthavende anestesilege er ansvarlig for behandling/dokumentasjon og eventuelt for overføring til annet sykehus dersom barnelege ikke er tilgjengelig. Ved barnekardiologiske problemstillinger er Ålesund sjukehus å foretrekke og ved behov for intensivbehandling over tid overflyttes barna til St. Olavs hospital Behandlingssted for barn med behov for intensivbehandling etter nyfødtperioden Retningslinjen ID ( ) «Behandlingssted for barn med behov for intensivbehandling etter nyfødtperioden» skal sikre at barn med behov for intensivbehandling får behandling på rett sted/overflyttes til rett sykehus med minst mulig forsinkelser, og redusere kommunikasjonsproblemer mellom nivåene ved overflytting av alvorlig syke barn der det er behov for intensivbehandling. Alvorlig syke barn skal sendes snarest mulig til rett avdeling ved sykehus som kan gi tilfredsstillende behandling og overvåking. Som hovedregel skal akutt syke barn med behov for intensivbehandling innlegges i Ålesund og stabiliseres før eventuell videre transport til andre sykehus. Retningslinjen er å anse som en anbefaling, og gjelder for alt personale som mottar og har ansvar for barn med behov for intensivbehandling i Møre og Romsdal. Grunner til å fravike retningslinjen kan være pasientspesifikke problemer som størrelse, andre sykdommer som krever spesielle hensyn og tilstandens alvorlighetsgrad, avdelingsspesifikke problemer som tilstedeværelse av spesialkompetanse, ferieavvikling, full avdeling eller behov for spesialutstyr, og andre forhold som vær- og føreforhold, tilgang på helikopter/fly inkludert personale eller spesielle ønsker pga. bosted. 4.9 Helseforetakets endringer i etterkant av hendelsen Det ble på ordinært styremøte i Helse Møre og Romsdal HF XXXXXX, besluttet å innføre tiltak med tilstedeværelse av barnelege i helgene ved Kristiansund sjukehus, samt å etablere økt tilgang på bilambulanse. 38

112 5 Aktuelt regelverk De sentrale spørsmålene i denne tilsynssaken er om helseforetaket og legevakten har gitt forsvarlig helsehjelp, og om virksomhetene har rutiner som sikrer forsvarlig helsehjelp i tilsvarende situasjoner. Her presenterer vi det regelverket som er relevant for å vurdere dette. De aktuelle bestemmelsene er sitert i vedlegg til rapporten. 5.1 Plikt til å yte forsvarlig helsehjelp Det er et grunnleggende krav til helsetjenesten at den helsehjelpen som ytes er faglig forsvarlig. Forsvarlighetskravet gjelder for både virksomheter og for det enkelte helsepersonell. Virksomhetene skal legge til rette for at helsepersonell kan yte forsvarlig helsehjelp og overholde sine lovpålagte plikter. Dette følger av spesialisthelsetjenesteloven 2-2 og helse- og omsorgstjenesteloven 4-1, jf. helsepersonelloven 16. Helsepersonell har også en selvstendig plikt til å utøve sitt arbeid i tråd med faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp. Dette følger av helsepersonelloven 4. Se for øvrig vedlegg med nærmere angivelse av de aktuelle bestemmelsene. Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard og tar utgangspunkt i hva som forventes av helsepersonell og virksomheter. Forsvarlighetskravet er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og samfunnsetiske normer. Det innebærer at innholdet bestemmes med utgangspunkt i normer utenfor loven og endrer seg med fagutviklingen og endringer i verdioppfatninger. Disse normene utgjør kjernen i forsvarlighetskravet og kan betegnes som god praksis. Samtidig danner normene utgangspunkt for å fastlegge hvor grensen mot det uforsvarlige går. Forsvarlighetsvurderingen av helsepersonells handlinger skal gjøres på bakgrunn av hvordan situasjonen fortonte seg der og da, og hvilke alternativer helsepersonellet hadde til handling. Forsvarlighetsstandarden tar utgangspunkt i hva som kan forventes ut fra kvalifikasjoner, men må også vurderes i lys av arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Hvordan helsepersonellet burde ha opptrådt i den konkrete situasjonen på bakgrunn av egne kvalifikasjoner står sentralt, ikke hvordan helsepersonellet burde opptrådt i en ideell situasjon. Forventningene til handlemåte vil for eksempel være annerledes for en erfaren spesialist enn til helsepersonell med kort tids erfaring. Yrkesutøvelsen må tilpasses etter faglige kvalifikasjoner. Dette forutsetter at man kjenner sine faglige begrensninger og aktivt vurderer om pasientens tilstand tilsier at hjelp fra personell med andre kvalifikasjoner innhentes såfremt det er mulig. Plikten til forsvarlighet vil i tilfelle være oppfylt ved at helsepersonell på andre måter bidrar til at pasienten får forsvarlig helsehjelp. Det kan omfatte blant annet henvisning av pasienten, eller innhenting av bistand for samarbeid om pasienten. Virksomhetens plikter etter spesialisthelsetjenesteloven 2-2 må ses i sammenheng med helsepersonelloven 4, som stiller krav til helsepersonell om å utøve sitt arbeid på en faglig forsvarlig måte. Forsvarlighetsnormen i spesialisthelsetjenesteloven har imidlertid et mer helhetlig utgangspunkt enn forsvarlighetsbestemmelsen i helsepersonelloven. Når virksomheten organiserer sin virksomhet, må det sikres at alt tilsatt helsepersonell kan utøve sitt arbeid i samsvar med forsvarlighetskravet. I dette ligger blant annet at det gjennomføres organisatoriske og systemiske tiltak som gjør det mulig for helsepersonellet å oppfylle plikten til forsvarlig yrkesutøvelse. Dette medfører at virksomheten må styre sin virksomhet med siktemål om at tjenestene er i samsvar med god praksis. Virksomheten må blant annet sørge 39

113 for tilstrekkelige personalressurser med nødvendige kvalifikasjoner, tilstrekkelig adekvat utstyr, tydelig fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet og nødvendige instrukser, rutiner og prosedyrer for de ulike oppgavene. 5.2 Krav til internkontroll i helsetjenesten Gjennom internkontroll skal helseforetaket sikre kravet til forsvarlighet i virksomhetene. Enhver som yter helse- og omsorgstjenester skal etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter. Dette følger av forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten (internkontrollforskrift i helsetjenesten) og lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. (helsetilsynsloven). Det er en nær sammenheng mellom kravet til forsvarlighet og kravet til internkontroll og systematisk arbeid for å ivareta pasientenes sikkerhet. Internkontroll er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav. Det krever at helseforetakene arbeider systematisk med å avdekke situasjoner der det har oppstått eller kan oppstå svikt, mangler eller uønskede hendelser i pasientbehandlingen, og at de utarbeider gode rutiner på områder med særlig fare for svikt. Det er ledelsens oppgave å sørge for at rutinene følges, og at rutinene er hensiktsmessige og tilstrekkelige. 5.3 Barn innlagt på sykehus Helseinstitusjoner har særlige plikter i forhold til barn som oppholder seg i institusjon (spesialisthelsetjenesteloven 3-6 og forskrift om barns opphold i helseinstitusjon). Formålet med bestemmelsene er å ivareta barns rettigheter under behandling i spesialisthelsetjenesten. Den nevnte forskriften stiller krav til trygge og sosiale rammer for barn som er innlagt på sykehus, og utfyller bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 6, som omhandler barns rettigheter i helseinstitusjon. Det angis i forskriften 2 annet ledd at skifte av helseinstitusjon eller avdeling bare skal skje når det er medisinsk nødvendig eller av andre grunner vil være best for barnet. Det angis i samme forskrift 5 at barn fortrinnsvis skal tas hånd om av det samme personalet. Bestemmelsene i ovennevnte forskrift supplerer de generelle kravene til forsvarlig behandling i spesialisthelsetjenesteloven og helsepersonelloven, og må også ses i sammenheng med disse kravene. 5.4 Samhandling og samarbeid Det regionale helseforetaket har plikt til å legge til rette for nødvendig samarbeid mellom ulike helseforetak innad i det regionale helseforetaket, med andre regionale helseforetak, fylkeskommuner, kommuner eller andre tjenesteytere om å tilby tjenester omfattet av loven. Dette fremgår av spesialisthelsetjenesteloven 2-1 e. Dette innebærer at det regionale helseforetaket har en plikt til å legge til rette for samhandling. Viktige virkemidler er samarbeidsavtalene og spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt overfor de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Avtalene må tilpasses lokale forhold og behov. 5.5 Veiledningsplikt overfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten Helsepersonell som er ansatt i spesialisthelsetjenesten skal gi den kommunale helse- og omsorgstjenesten råd, veiledning og opplysninger om helsemessige forhold som er påkrevet 40

114 for at den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal kunne løse sine oppgaver etter lov og forskrift, jf. spesialisthelsetjenesteloven Plikt til å informere pasienten og de pårørende Etter spesialisthelsetjenesteloven 3-11 har helseforetakene plikt til å sørge for at pasienten får den informasjonen han eller hun har rett til å motta etter pasient- og brukerrettighetsloven 3-2. Pasientens nærmeste pårørende har etter pasient- og brukerrettighetsloven også rett til å få informasjon om den alvorlige hendelsen og de tiltakene virksomheten har iverksatt for å redusere risiko i etterkant av hendelsen, jf. samme lov 3-3 tredje ledd og 3-2 fjerde og femte ledd. 5.7 Statens helsetilsyns mandat Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn skal behandle varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten og bidra til at tilsynet raskt identifiserer uforsvarlige forhold. Det vises til spesialisthelsetjenesteloven 3-3a og helsetilsynsloven 2. Formålet med varselordningen er å bidra til en bedre vurdering av de alvorlige hendelsene ved at tilsynsmyndighetene raskt kommer i dialog med det involverte helsepersonellet og deres ledere, og med pasienter og/eller deres pårørende. 6 Statens helsetilsyns vurdering av helsehjelpen pasienten fikk Statens helsetilsyn har i denne saken først vurdert om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp fra Helse Møre og Romsdal HF fra de overtok ansvaret for oppfølgningen av barnet fra OUS våren XXXXXX frem til XXXXXX. Vi har deretter vurdert den helsehjelpen pasienten fikk ved Kristiansund og omegn legevakt, Helse Møre og Romsdal HF og av Norsk luftambulanse AS (redningstjenesten), i perioden fra fredag XXXXXX. til søndag XXXXXX. Statens helsetilsyn har kommet til at det sentrale i denne saken er Helse Møre og Romsdal HF sitt ansvar for å sikre forsvarlig helsehjelp. Vi har imidlertid valgt å avslutte saken med å skrive egen avslutningsbrev til legene som hadde legevaktstjeneste den aktuelle helgen, AMK-legen og til OUS, se vedlegg. Vi har vurdert følgende vurderingstemaer knyttet til den helsehjelpen pasienten mottok: Fikk pasienten forsvarlig helsehjelp fra Helse Møre og Romsdal HF etter at de overtok ansvaret for oppfølging av barnet, og særlig de siste tre ukene i forkant av helgen XXXXXX. til XXXXXX? Fikk pasienten forsvarlig helsehjelp ved Kristiansund og omegn legevakt? Som en del av denne vurderingen har vi sett nærmere på følgende vurderingstemaer: Fikk pasienten forsvarlig utredning, behandling og oppfølging ved første legevaktbesøk fredag kveld/natt til lørdag? Fikk pasienten forsvarlig helsehjelp ved andre legevaktbesøk natt til søndag? Fikk pasienten forsvarlig helsehjelp ved tredje legevaktbesøk dagtid søndag? Fikk pasienten forsvarlig helsehjelp ved Helse Møre og Romsdal HF? Som en del av denne vurderingen har vi sett nærmere på disse vurderingstemaene: Ble første gangs henvendelse fra legevakten til AMK Møre og Romsdal fredag kveld/natt til lørdag forsvarlig håndtert? 41

115 Ble andre gangs henvendelse fra legevakten til AMK Møre og Romsdal dagtid søndag forsvarlig håndtert? Ble henvendelsen fra legevakten til barne- og ungdomsavdelinga i Ålesund natt til søndag forsvarlig håndtert? Fikk pasienten forsvarlig behandling og oppfølging ved seksjon for intensiv ved Kristiansund sjukehus dagtid søndag? Fikk pasienten forsvarlig behandling fra Helse Møre og Romsdal HF og Norsk luftambulanse AS/330 Skvadron Ørland i tidsrommet fra redningshelikopterets ankomst og frem til pasienten døde? Fikk pasienten forsvarlig overvåking i forbindelse med helikoptertransporten søndag XXXXXX? Var det forsvarlig å avbryte helikoptertransporten og returnere til Kristiansund sjukehus? Fikk pasienten forsvarlig helsehjelp under resusciteringen søndag XXXXXX? Var det forsvarlig at pårørende var til stede under resusciteringsforsøket? 6.1 Fikk pasienten forsvarlig oppfølging av Helse Møre og Romsdal HF etter at de overtok ansvaret for oppfølging av barnet, og særlig de siste tre ukene i forkant av XXXXXX. til XXXXXX? Statens helsetilsyn har kommet fram til at Helse Møre og Romsdal HF ikke ga pasienten forsvarlig helsehjelp i perioden fra våren XXXXXX frem til XXXXXX. Det foreligger dermed brudd på spesialisthelsetjenesteloven 2-2. Vi vil nedenfor redegjøre for våre vurderinger av den oppfølgingen pasienten fikk av Helse Møre og Romsdal i denne perioden. Barnet var kronisk sykt med en alvorlig grunnlidelse, og det hadde vært flere alvorlige hendelser med pustebesvær og respirasjonsstans. Pasienten var de siste tre ukene før den aktuelle hendelsen spesielt mye plaget av blant annet oppkast og pustebesvær, og han hadde vært innlagt ved Kristiansund sjukehus to ganger. Vi vil nedenfor vurdere Helse Møre og Romsdal HF sin oppfølging av pasienten fra våren XXXXXX og frem til helgen XXXXXX. XXXXXX. Vi vil særlig vurdere oppfølgingen pasienten fikk de siste tre ukene før hendelsen. God praksis Forsvarlig virksomhetsstyring fordrer systematisk arbeid med å avdekke situasjoner der det har oppstått eller kan oppstå svikt, mangler eller uønskede hendelser. Virksomheten må ved sine rutiner spesielt tilrettelegge for at pasienter som har behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester, blir sikret nødvendig helsehjelp og oppfølging, og om nødvendig tverrfaglig samordning på tvers av- og innad i helseforetaket. Dette innebærer at foretaket må samarbeide med andre tjenesteytere om å bidra til et helhetlig tilbud til pasientene. Nesten alle små barn er hjemme med familien sin, selv de som har betydelige funksjonshemninger og alvorlige kroniske sykdommer. De må ha lett tilgang på kontakt med kompetent helsepersonell, aller helst med kontinuitet. Det må legges en plan for hvert enkelt barn når det gjelder oppfølging av barnet ved forverring eller en akutt situasjon. Terskelen for innleggelse i sykehus bør blant annet angis nærmere. Informasjonen må koordineres slik at de aktuelle avdelingene innad i foretaket, kommunen (legevakttjenesten) og pårørende har lett tilgang til kritisk informasjon og behandlingsplan. Slike opplysninger må også være lett tilgjengelig for andre sykehus som følger opp pasienten. 42

116 RS virus kan gi alvorlig luftveissykdom hos små barn med svekket lungefunksjon og hjertefeil. Gjentatte infeksjonstilstander hos kronisk syke barn kan føre til ytterligere nedsatt reservekapasitet ved nye infeksjoner og gi økt risiko for sirkulasjons- og respirasjonsproblemer. Ved gjentatte virusinfeksjoner må derfor barnet undersøkes på sykehus med bred barnemedisinsk kompetanse. Det er viktig at de ulike behandlingsenhetene og samarbeidspartnere har lett tilgang på kritisk informasjon om pasienten, og at det er lagt en plan for hva som skal til ved forverring, gjentatte infeksjoner og i akutte situasjoner. Når det er kjent at en pasient er vanskelig å intubere, og det må forventes at livstruende respirasjonsproblemer kan oppstå akutt, må det i en stabil fase også legges en plan for hvordan en akutt situasjon skal kunne håndteres. Det må blant annet vurderes om det skal foretas inngrep/tiltak hos pasienten, som kan lette håndteringen i en akutt situasjon. Det gjelder spesielt når pasienten er et lite barn og iverksetting av tiltak krever ulike typer spesialkompetanse. Vurdering På grunn av sine medfødte misdannelser og kroniske luftveis- og ernæringsproblemer ble pasienten fulgt opp ved barneavdelingen ved Kristiansund sjukehus i samarbeid med hjertespesialist ved barneavdelingen i Ålesund og OUS. En erfaren barnelege ved Kristiansund sjukehus, her kalt legevaktlege 1, hadde hovedansvar for oppfølging av pasienten. Det var ikke lagt en samlet og tverrfaglig plan for hvordan pasienten skulle følges opp for at han skulle fungere så godt som mulig. Det forelå heller ingen plan for håndtering av akutte situasjoner, selv om både sykehistorien og tilstanden i seg selv tilsa at det var svært høy risiko for at livstruende situasjoner kunne oppstå. For eksempel var det ikke lagt noen plan for hvordan akutte respirasjonsproblemer med behov for intubasjon skulle håndteres til tross for at det var kjent at pasienten var svært vanskelig å intubere. At slike planer ikke fantes, kan ha bidratt til manglende forståelse for hva slags omsorgsnivå pasienten trengte i ulike situasjoner. En samlet plan kunne ha gjort vurderingene ved hver henvendelse til legevakt og sykehus enklere. Det kunne ha senket terskelen for innleggelse og økt forståelsen for behov for luftambulansetransport hver gang barnets tilstand ble forverret. Pasienten hadde i løpet av XXXXXX hatt flere episoder med pustebesvær og oppkast og det ble påvist virusinfeksjon. Pasienten ble ved to anledninger lagt inn ved barneavdelingen på Kristiansund sjukehus med henholdsvis RS-virusbronkiolitt og mage/tarminfeksjon. Etter behandling av de aktuelle symptomene ble pasienten hver gang sendt hjem uten nærmere undersøkelse på barneavdeling med mer spesialisert kompetanse. Det kan se ut som at hver innleggelse ble sett på som en enkeltstående episode uten at legene vurderte om det kunne være en sammenheng eller en utvikling i pasientens grunnlidelse. Foreldrene opplyste under første innleggelsen i februar at de mente at pasienten tydelig «strevde med slimet», at han hadde pustevansker og at de opplevde det som skremmende. Røntgen av lungene hadde vist betydelige fortetninger på høyre lunge. ProBNP var den XXXXXX forhøyet, 962 nanogr/l (tilsvarer 114 pmol/l), men til tross for dette ble pasienten utskrevet neste dag. Forhøyet probnp hos denne pasienten kan ha vært uttrykk for en vedvarende belastning på hjertet eller utvikling av hjertesvikt, og dette burde vært vurdert eksplisitt og fulgt opp av det helsepersonellet som behandlet pasienten. I lys av pasientens marginale og komplekse tilstand var det risiko for rask forverring. 43

117 I en fase med gjentatte pusteproblemer, oppkast og virusinfeksjoner, burde pasienten sett i lys av sin grunnlidelse ha blitt vurdert fulgt opp på sykehus med bredere barnefaglig kompetanse, uavhengig av om barneavdelingen i Kristiansund var stengt eller ikke. Da kunne det vært foretatt en mer helhetlig vurdering av pasientens lunge- og hjertesituasjon. At det ikke ble vurdert oppfølging av pasienten på et høyere behandlingsnivå disse ukene, er etter Statens helsetilsyn vurdering utenfor god praksis for krav til oppfølging av et barn med denne grunnlidelsen. Denne saken har vist at det flere ganger var problemer i kommunikasjonen mellom barneavdelingene i Kristiansund og Ålesund i forbindelse med spørsmål om innleggelse i Ålesund når barneavdelingen var stengt. Dette kan skyldtes manglende kunnskap og forståelse for pasientens helhetlige situasjon, og at langvarig eller gjentatte infeksjoner kunne få alvorlige konsekvenser for denne pasienten spesielt. En samlet og tverrfaglig plan for oppfølging av pasienten kunne ha bidratt til en bedre forståelsen for hva slags omsorgsnivå pasienten trengte i ulike situasjoner. Konklusjon Manglende utarbeidelse av plan for- og tverrfaglig samarbeid rundt den aktuelle pasienten var utenfor god praksis. Den samlede helsehjelpen pasienten fikk de siste tre ukene før hendelsen fant sted var også utenfor god praksis for krav til oppfølging av en pasient med denne grunnlidelsen. Statens helsetilsyn har kommet til at avviket fra god praksis er så stort at vi vurderer Helse Møre og Romsdal HF sin oppfølging av pasienten i forkant av hendelsen, for uforsvarlig. Det foreligger dermed brudd på spesialisthelsetjenesteloven Fikk pasienten forsvarlig helsehjelp ved Kristiansund og omegn legevakt? Statens helsetilsyn har kommet fram til at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp ved Kristiansund og omegn legevakt ved første og andre legevaktbesøk, og det foreligger derfor brudd på helsepersonelloven 4. Ved tredje legevaktsbesøk fikk han forsvarlig helsehjelp. Nedenfor vurderes den konkrete helsehjelpen som ble gitt i forbindelse med de tre forskjellige legevaktbesøkene. Under pkt følger først normen for god praksis ved oppfølging av syke barn på legevakt. Under pkt til vurderes de tre legevaktbesøkene hver for seg. På legevakten er helsepersonell selv ansvarlig for å utøve sitt arbeid i tråd med faglig forsvarlighet. Kommunen har liten påvirkningsmulighet når det gjelder helsehjelpen som blir gitt der og da. Kommunens ansvar handler om tilrettelegging av legevaktvirksomhet, og det er, slik Statens helsetilsyn har vurdert det, ikke avdekket forhold i denne saken som tyder på svikt rundt organiseringen og styringen av Kristiansund og omegn legevakt God praksis om oppfølging av syke barn Generell normering En legevaktlege skal ta imot, vurdere og undersøke pasienter som henvender seg med spørsmål om akutt sykdom eller skade som ikke kan vente til påfølgende hverdag. Legen har plikt til å vurdere symptomer og alvorlighetsgrad, og til å iverksette adekvate tiltak i den aktuelle situasjonen. Legevaktlegen skal alltid vurdere hastegrad og behov for videre behandling og oppfølging, herunder rett overvåkingsnivå. Når pasienten ikke vurderes som alvorlig syk, kan en legevaktlege ofte sende pasienten hjem med råd til pårørende, for 44

118 eksempel om væskeinntak eller febernedsettende medisiner, om hvordan barnet skal observeres, og om at ny kontakt skal etableres dersom bedring uteblir eller tilstanden blir verre. Dersom pasient eller pårørende tar ny kontakt på grunn av forverring eller manglende bedring etter å ha blitt sendt hjem ved første henvendelse, kreves særlig aktpågivenhet fra legevaktlegens side. Terskelen for innleggelse bør da være lavere enn ved første besøk. Det er ikke vanlig praksis at legevaktlege gir små, syke barn behandling med intravenøs væske eller langvarig observasjon i legevaktens lokaler. Dette er tiltak som normalt gjennomføres på sykehus. Vurdering av allmenntilstanden er viktigere og vanskeligere jo yngre barnet er. I vurderingen av om innleggelse i sykehus er nødvendig, er det kliniske bildet viktig. Barn kan kompensere lenge, og observasjonene kan være normale, inntil barnet brått blir ustabilt og kritisk dårlig. Foreldrenes vurdering av barnet de kjenner godt, og innholdet i deres bekymring, må tas med i vurderingen av hva som er rett oppfølging. Foreldrenes evne til å håndtere ulike situasjoner kan også ha betydning for om et barn bør legges inn på sykehus. Det generelle inntrykket og uspesifikke tegn er ofte avgjørende for å ta stilling til om et barn skal legges inn på sykehus eller ikke. Oppkast, diaré, lav diurese, utmattelse, redusert allmenntilstand, lite væskeinntak og unormalt respirasjonsmønster er viktige tegn. Barn med betydelig nedsatt allmenntilstand må som hovedregel raskt innlegges i sykehus. Nedsatt allmenntilstand kan være det eneste tegnet på alvorlig sykdom. Det kan derfor også være god praksis å legge inn et barn med generelt redusert allmenntilstand, selv om man ikke kan påvise spesifikke funn/sikker diagnose. Det er den legen som ser og undersøker barnet som har ansvaret for å vurdere om det er nødvendig å legge inn barnet. Ved behov må legen rådføre seg med annen kompetent lege, for eksempel vakthavende lege ved den avdelingen der det er aktuelt å legge inn pasienten. Den enkelte legevaktlege blir imidlertid ikke fritatt for sitt selvstendige ansvar for pasienten selv om han/hun konsulterer annen lege, men må uansett foreta en egen vurdering. Spesielt om oppfølgingen av kronisk syke barn Barn med kroniske sykdommer trenger tett oppfølging av helsetjenesten og tilhører en pasientkategori som ofte har «åpen innleggelse». Det vil si at pårørende kan ta direkte kontakt med barnelege og at barnet kan bli lagt inn uten å gå veien om legevakten. Foreldrene må ha lett tilgang til kontakt med helsepersonell, aller helst med helsepersonell som kjenner barnet. Familiene er vant til å takle mange situasjoner, og unødvendig mange innleggelser kan være en påkjenning, da barnet og foreldrene allerede har tilbrakt mye tid på sykehus. Helsepersonell vil ofte strekke seg langt for å hjelpe dem slik at de kan få være hjemme mest mulig. På den annen side må helsepersonell ta ytterst alvorlig signaler fra familien om at barnet trenger mer hjelp enn det som kan gis hjemme. Vurdering av behov for innleggelse i sykehus Retningslinjen «Akutt sykt barn/ungdom» (ID 23077) skal sikre at barn og ungdom opp til 18 år med akutt medisinsk sykdom får vurdering og behandling på rett nivå ved Kristiansund og omegn legevakt og Kristiansund sjukehus. 45

119 Denne retningslinjen fastslår at når en medisinsk tilstand tilsier at det er behov for umiddelbar behandling i sykehus, skal pasienten bringes direkte til akuttmottaket på Kristiansund sjukehus. Når barnelege er tilgjengelig ved Kristiansund sjukehus, er vedkommende ansvarlig for videre behandling, dokumentasjon og eventuell overføring til annet sykehus. Hvis barnelege ikke er tilgjengelig ved Kristiansund sjukehus, er det vakthavende anestesilege som er ansvarlig for behandling, dokumentasjon og eventuell overføring til annet sykehus. Dersom en pasient har behov for akuttmedisinsk overvåking eller behandling i påvente av transport, er praksis ved Kristiansund sjukehus at pasienten observeres og behandles ved seksjon for intensiv. Rekvirering av transport Når det er besluttet at pasienten skal legges inn på sykehus og transport i egen bil ikke er forsvarlig, er det legevaktpersonalet som er ansvarlig for å rekvirere transport til sykehus. Dette gjøres ved å kontakte AMK og bestille ambulansetransport. Der slik transport av ulike årsaker er forsinket eller umulig, er det nødvendig å vurdere/sikre akseptabelt overvåkingsnivå og nødvendig oppfølging i påvente av transport av barnet til sykehus Fikk pasienten forsvarlig utredning, behandling og oppfølging ved første legevaktbesøk fredag kveld/natt til lørdag? Statens helsetilsyn har vurdert om legevaktlege 1 ga pasienten forsvarlig helsehjelp på legevakten fredag kveld/natt til lørdag XXXXXX. Vurdering Pasienten hadde de siste dagene vært utilpass med feber, oppkast, diaré og respirasjonsbesvær. Da barnet kom til legevakten, hadde han kommet seg etter en episode samme dag hvor han hadde blitt fjern, blek og pustet dårlig hjemme. Han pustet fortsatt raskere enn det som var vanlig for ham, hadde feber, var blek og dehydrert som følge av oppkast og diare. Legevaktlege 1 vurderte at det var behov for å legge pasienten inn på sykehus, og barneavdelingen ved Ålesund sjukehus aksepterte hennes melding om innleggelse. I påvente av luftambulansetransport startet legevaktlege 1 behandling med intravenøs væske. Dette var i tråd med god praksis hos et barn som er dehydrert og har feber. Hun overvåket pasienten og rekvirerte røntgen thorax der hun vurderte at bildene viste bedring fra tidligere undersøkelse XXXXXX. Legevaktlege 1 var en erfaren barnelege som også hadde god kjennskap til pasienten og hans familie. Hun hadde hatt SMS-kontakt med moren i forkant av konsultasjonen, og var godt kjent med pasientens tilstand de siste dagene. Legevaktlege 1 var i utgangspunktet derfor godt kvalifisert til å vurdere akkurat denne pasientens tilstand. Selv om pasienten hadde høy feber, så vurderte ikke legevaktlege 1 pasienten som vesentlig mer respirasjonspåvirket enn han pleide å være. Hun mente på dette tidspunktet at pasienten hadde gastroenteritt, men vurderte ham ikke som alvorlig syk. Hun presiserte likevel overfor AMK og AMK-legen/luftambulanselegen at pasienten måtte innlegges på barne- og ungdomsavdelinga i Ålesund, og at transporten måtte skje med helikopter. Hun var, slik det fremkommer av den aktuelle lydloggen, imidlertid ikke tydelig på hvor mye det hastet. Hennes begrunnelse for at transport med luftambulanse var nødvendig, var at pasienten hadde ustabile luftveier og problemer med å svelge. Det var risiko for at barnet kunne kaste opp, 46

120 aspirere til luftveiene og dermed få alvorlige pusteproblemer under transporten. I tillegg var det kjent at han var svært vanskelig å intubere. En anestesilege måtte i en slik situasjon derfor følge barnet under transporten. Hun anså risikoen for oppkast og pusteproblemer for å være større under en lang biltransport (3,5 timer inkludert en fergestrekning) enn under en kortere helikoptertransport. Statens helsetilsyn slutter seg til legevaktlege 1 sin vurdering og mener at det i den aktuelle situasjonen ville vært uforsvarlig å transportere pasienten med bilambulanse fra Kristiansund til Ålesund Sjukehus. Samtalen mellom AMK-legen/luftambulanselegen og legevaktlege 1 fremstår, slik det fremgår av lydloggen, noe ustrukturert, men inneholdt etter Statens helsetilsyns vurdering tilstrekkelig informasjon om pasientens sykehistorie, aktuelle symptomer og funn til å forsvare behovet for luftambulansetransport. Legevaktlege 1 snakket noe gebrokkent norsk og brukte en del upresise uttrykk for å beskrive pasientens medisinske tilstand («ekkel», «småstivnet» pustet «rart» og var fjern i blikket), men AMK-legen/luftambulanselegen uttrykte overfor Statens helsetilsyn og i politiavhør at han oppfattet legevaktslegen som «veldig ryddig og kompetent». Han godkjente da også oppdraget etter den første samtalen, men det fremgår av lydloggen at han likevel var tvilende til om det egentlig var behov for luftambulanse. Legevaktlege 1 ble aldri bedt om å utdype behovet for innleggelse og luftambulansetransport nærmere. Etter at luftambulanselegen hadde godtatt oppdraget, trodde legevaktlege 1 at luftambulansen ville komme. Det tok imidlertid lang tid, og legevaktlege 1 brukte betydelig tid på å argumentere med AMK før de til slutt avlyste oppdraget to timer etter at luftambulanse opprinnelig ble rekvirert. Omgjøring av oppdraget ble videreformidlet til legevaktlegen via AMK og ikke av AMK-legen/luftambulanselegen. Legevaktlege 1 var alene med vaktansvaret for flere kommuner. Bakvaktordningen ved legevakten er ikke tilgjengelig om natten. Samtidig måtte hun bruke betydelig tid på gjentatte telefonsamtaler med AMK som til og med foreslo at hun selv skulle organisere anestesikyndig følge for transport med bilambulanse, og finne skriftlig rekvisisjonsskjema for eventuell ambulanseflytransport. Hun hadde i alt åtte samtaler med AMK som strakk seg over ca. to timer, samtidig som hun måtte ta imot og behandle både den aktuelle pasienten og andre pasienter på legevakten. Etter Statens helsetilsyn vurdering håndterte legevaktlege 1 kontakten med AMK og AMKlegen/luftambulanselegen i tråd med god praksis. Legevaktlegen formidlet nødvendig informasjon, og var tydelig i sin bestilling om at pasienten måtte legges inn på barneavdelingen i Ålesund, og at transporten måtte skje med luftambulanse med kvalifisert overvåkning. AMK og AMK-legen/luftambulanselegens oppfølging av oppdraget blir nærmere vurdert under pkt Det var praksis ved Kristiansund sjukehus at dårlige barn kunne legges inn på intensivavdelingen i påvente av transport til Ålesund sjukehus. Legevaktlege 1 hadde oppfattet at det var fullt på seksjon for intensiv, uten at hun henvendte seg direkte til anestesilegen som hadde hovedansvar for å skaffe plass, eller gjorde klart for sykepleier på seksjonen at hun trengte plass til et sykt barn. Legevaktlege 1 oppfattet imidlertid ikke tilstanden som så alvorlig at pasienten trengte intensivbehandling. I tillegg vurderte hun at hun hadde mer reell kompetanse i denne situasjonen enn vakthavende anestesilege, ikke minst fordi hun også kjente barnet godt fra tidligere. Anestesilegen som hadde ansvar for pasientene på intensivseksjonen, hadde ikke spesiell kompetanse på kronisk syke barn. Legevaktlege 1 47

121 har i ettertid også opplyst at hun var påvirket av at foreldrene skal ha hatt hadde dårlig erfaring med den samme anestesilegen fra et tidligere opphold på seksjon for intensiv. Legevaktlege 1 vurderte derfor at det beste for pasienten var at hun overvåket ham på legevakten i påvente av helikoptertransport. Allmenntilstanden bedret seg etter at pasienten fikk intravenøs væskebehandling. Dette er ikke uvanlig for barn med gastroenteritt, selv om bedringen kan være midlertidig. Da luftambulanseoppdraget ble avlyst, vurderte legevaktlege 1 at pasienten hadde kommet seg så mye at det var forsvarlig at han ble sendt hjem med mor. Innleggelse på seksjon for intensiv ble ikke vurdert som et alternativ. Pasientens tilstand var fremdeles uavklart, men legevaktlege 1 vurderte at pasienten var stabil og i bedring, og at det var forsvarlig å sende ham hjem. Hun viste til at foreldrene var vant til å håndtere pasienten i ulike og krevende situasjoner, og legevaktlege 1 gjorde avtale med mor om tett kontakt og oppfølging. Mor har i samtale med Statens helsetilsyn sagt at hun aksepterte denne avtalen, da hun forsto at luftambulansetransport ikke var aktuelt. Hun har senere uttalt at hun var svært sliten etter å ha vugget sitt barn i nærmere fem timer ved legevakten, samtidig som hun reagerte på at hun ble involvert i diskusjonen om mulige transportmuligheter. Pasientens alvorlige grunnsykdom og den uavklarte situasjonen med diffuse symptomer, dårlig allmenntilstand over flere dager, oppkast, diaré og feber, samt mors bekymring i forkant av konsultasjonen, tilsa etter Statens helsetilsyns vurdering at pasienten burde blitt lagt inn i Kristiansund sjukehus for videre overvåking og behandling når det ikke var mulig med luftambulansetransport til Ålesund sjukehus samme natt. De gjentatte episodene med oppkast og pustebesvær de siste tre ukene, tilsa også en særlig aktsomhet knyttet til behovet for innleggelse og nærmere undersøkelser på sykehus. Det vises også til at legevaktlege 1, i lys av at hun var pasientens faste barnelege, burde sett hen til at forhøyet probnp kunne være uttrykk for en vedvarende belastning på hjertet eller utvikling av hjertesvikt. Etter vår vurdering burde legevaktlege 1, med sin barnemedisinske kompetanse, tatt høyde for muligheten for at den aktuelle situasjonen, sett i sammenheng med de foregående uker og måneders problemer, kunne være et uttrykk for en forverring av pasientens grunntilstand med utvikling av hjerte- og eller lungesvikt. Med en periode med infeksjon og redusert væskeinntak så kunne en underliggende hjertesvikt bli maskert. Vi vurderer derfor at pasienten burde vært lagt inn på seksjon for intensiv, der helsepersonell hadde mulighet til å overvåke, avklare og eventuelt stabilisere pasienten kontinuerlig over tid, også neste dag hvis det var behov for det. Videre kunne kommunikasjonen om å finne andre transportmuligheter for pasienten til barneavdelingen ved Ålesund sjukehus, ha blitt ivaretatt av sykehuset. Etter Statens helsetilsyns vurdering var det utenfor god praksis ikke å legge inn pasienten på seksjon for intensiv for overvåking og eventuelt nærmere avklaring av pasientens tilstand i påvente av luftambulansetransport til Ålesund sjukehus. At mor var svært sliten tilsa også at hun ikke skulle sendes hjem med alt ansvaret alene. Delkonklusjon Statens helsetilsyn har kommet til at god praksis vil vært å legge pasienten inn på seksjon for intensiv i påvente av transport. Beslutningen om å sende pasienten hjem var ikke i tråd med god praksis. Avviket fra praksis er så stort at vi vurderer det som uforsvarlig og brudd på helsepersonelloven 4. 48

122 Statens helsetilsyn har for øvrig kommet til at den øvrige medisinske behandlingen pasienten fikk av legevaktlege 1 var i tråd med god praksis. Vi vurderer også at håndteringen ved henvendelsen til AMK var i tråd med god praksis Fikk pasienten forsvarlig helsehjelp ved andre legevaktbesøk natt til søndag? Statens helsetilsyn har vurdert om legevaktlege 2 ga pasienten forsvarlig helsehjelp på legevakten natt til søndag XXXXXX. Vurdering Etter legevaktbesøket fredag kveld hadde pasienten kommet seg, men så blitt dårligere igjen lørdag kveld. Han hadde vært særlig sutrete fra kl om kvelden lørdag XXXXXX og fram til kl Mor var i telefon- og SMS-kontakt med legevaktlege 1 som da ikke hadde vakt, flere ganger i løpet av lørdagen. Ved tiden var det igjen kontakt mellom mor og legevaktlege 1. Legevaktlege 1 likte ikke barnegråten hun hørte på telefonen, og foreslo at mor skulle dra til legevakten igjen. Hun kontaktet også vakthavende legevaktlege (legevaktlege 2) og uttrykte sin bekymring for pasienten. Legevaktlege 1 foreslo at legevaktlege 2 burde kontakte Rikshospitalet fordi tilstanden kanskje kunne ha sammenheng med pasientens hjerteproblemer. Legevaktlege 1 opplyste også om at det kunne oppstå respirasjonsproblemer ved eventuell bilambulansetransport og advarte mot dette. Legevaktlege 2 undersøkte pasienten, og bemerket at pasienten var surklete i pusten, noe mor sa var nokså vanlig. Allmenntilstanden var redusert. Det framgikk av journalen at pasienten hadde vært innlagt to ganger de siste tre-fire ukene på grunn av diaré og oppkast. Han kastet også opp under legevaktkonsultasjonen, og ble da ekstra tett og dårlig respiratorisk. Legevaktlegen vurderte at det var behov for innleggelse i sykehus. Legevaktlege 2 konsulterte deretter forvakten ved barne- og ungdomsavdelinga ved Ålesund sjukehus for å diskutere innleggelse av pasienten som øyeblikkelig hjelp. Legevaktlege 2 presenterte sykehistorien, men opplevde at hun ikke fikk støtte for innleggelse. Forvakten på sin side oppfattet legevaktlege 2 som utydelig i sin kommunikasjon, og at de objektive funnene hun beskrev ikke var alarmerende. Forvakten presiserte imidlertid at det var legevaktlege 2 som så pasienten, og derfor hadde det endelige ansvaret for å vurdere om det var behov for innleggelse. Eventuell transportmåte ble også diskutert. Forvakten understreket at det primære spørsmålet var hvorvidt pasienten trengte innleggelse eller ikke, og at spørsmålet om transportmåte var sekundært. Han ga imidlertid uttrykk for at han ikke så behov for helikoptertransport dersom pasienten skulle innlegges. Legevaktlege 2 regnet med at hun ikke ville få helikoptertransport til pasienten, siden legevaktlege 1 ikke hadde greid det natten før. Legevaktlege 2 valgte da å sende pasienten hjem og videreføre tiltakene med paracetamol og kodein som var ordinert av legevaktlege 1 samme natt. Legevaktlege 2 kontaktet imidlertid aldri selv AMK for å be om luftambulansetransport. Legevaktlege 2 hadde et selvstendig ansvar for å vurdere pasienten. Da pasientens mor oppsøkte legevakten midt på natten fordi hun mente pasienten var alvorlig syk, var det grunn til å ta dette alvorlig. Pasienten hadde kastet opp flere ganger de siste dagene, og legevaktlege 2 observerte selv at han aspirerte og fikk pusteproblemer da han kastet opp på legevakten. Indikasjonen for øyeblikkelig-hjelpinnleggelse i sykehus var derfor helt klar. Legevaktlege 1 sin uttalte bekymring på dette tidspunkt, og det faktum at det dreide seg om andre gangs kontakt med legevakten på ett døgn, er faktorer som burde ført til ytterligere skjerpet 49

123 aktsomhet hos legevaktlege 2. At hun ikke kjente pasienten fra før og følte seg usikker, skulle tilsi et særlig behov for at pasienten ble undersøkt på høyere nivå. Statens helsetilsyn vurderer at legevaktlege 2 ikke i tilstrekkelig grad klarte å formidle til forvakten ved barneavdelingen på Ålesund sjukehus hvorfor hun mente at pasienten skulle legges inn, og at det var risiko for livstruende luftveisproblemer. Det var legevaktlege 2 som så pasienten, og det var derfor hennes ansvar både å sørge for innleggelse når hun faktisk vurderte at dette var nødvendig, og å rekvirere den typen transport hun mente var nødvendig. Hun skulle derfor kontaktet AMK og bedt om luftambulansetransport. Dersom ikke dette lot seg gjøre, skulle hun lagt pasienten inn på seksjon for intensiv i Kristiansund i påvente av slik transport. Der hadde kompetent helsepersonell kunnet observere pasienten nærmere, og sette i gang eventuell nødvendig behandling i påvente av forsvarlig transport. Delkonklusjon Oppfølgingen pasienten fikk av legevaktlege 2 ved Kristiansund og omegn legevakt var ikke i tråd med god praksis. Pasientens sykehistorie de siste dagene og nedsatte allmenntilstand skulle tilsi rekvirering av øyeblikkelig hjelp innleggelse i barneavdeling, alternativt innleggelse på seksjon for intensiv. Avviket fra praksis er så stort at vi vurderer det som uforsvarlig, jf. helsepersonelloven 4. Selv om legevaktlegen var påvirket av diskusjonen med forvakten i Ålesund, hadde hun et selvstendig og endelig ansvar for å vurdere hvorvidt pasienten trengte innleggelse på sykehus Fikk pasienten forsvarlig helsehjelp ved tredje legevaktbesøk dagtid søndag? Statens helsetilsyn har vurdert om legevaktlege 1 ga pasienten forsvarlig helsehjelp på legevakten dagtid søndag XXXXXX. Vurdering Legevaktlege 1, som også var pasientens faste barnelege, mistenkte etter telefonsamtalen med mor søndag morgen, at barnet var alvorlig sykt. Hun sendte derfor drosje for å hente mor og pasienten til legevakten. Da pasienten ankom, ble mistanken om at det forelå en alvorlig tilstand bekreftet. Tilstanden var betydelig forverret siden legevaktlege 1 sist så pasienten natt til lørdag, XXXXXX. Kort etter ankomsten på legevakten falt pasientens oksygenmetning til %. Han fikk umiddelbart oksygentilførsel, inhalasjon med racemisk adrenalin, væske intravenøst og ble midlertidig noe bedre. Luftambulansetransport til barne- og ungdomsavdelinga ved Ålesund sjukehus var bestilt, men luftambulansen kunne ikke komme grunnet dårlig flyvær. Pasienten ble derfor i henhold til praksis ved Kristiansund sjukehus, flyttet til seksjon for intensiv for overvåking og behandling i påvente av luftambulansetransport. Legevaktlege 1 og vakthavende anestesilege samarbeidet om behandlingen av pasienten. Statens helsetilsyn vurderer at legevaktlege 1 handlet i tråd med god praksis da hun tilkalte anestesilege og la inn pasienten på seksjon for intensiv i denne situasjonen. På seksjon for intensiv fikk pasienten videre stabiliserende behandling av legevaktlege 1 og anestesilegen i samarbeid. Se nærmere under pkt

124 Statens helsetilsyn merker seg at legevaktlege 1 raskt erkjente at pasienten var alvorlig syk da han kom til legevakten søndag XXXXXX. Hun mobiliserte nødvendige ressurser, og tilkalte en bakvakt som kunne ta over legevaktsarbeidet, slik at hun som kjente pasienten godt kunne ta seg av pasienten. Samtidig varslet hun vakthavende anestesilege som skaffet plass på intensiv, og hun kontaktet AMK for å rekvirere luftambulansetransport. Delkonklusjon Statens helsetilsyn vurderer at den oppfølgingen pasienten fikk av legevaktlege 1 ved Kristiansund og omegn legevakt søndag XXXXXX, var i tråd med god praksis. 6.3 Fikk pasienten forsvarlig helsehjelp ved Helse Møre og Romsdal HF? Statens helsetilsyn har kommet fram til at Helse Møre og Romsdal HF v/amk Møre og Romsdal, ikke ga pasienten forsvarlig helsehjelp. Det foreligger dermed brudd på spesialisthelsetjenesteloven 2-2, jf. helsepersonelloven 4. Når det gjelder helsehjelpen som ble gitt av barneavdelingen ved Ålesund sjukehus og seksjon for intensiv ved Kristiansund sjukehus, er vi kommet til at helsehjelpen var forsvarlig. Vi vil nedenfor redegjøre for våre vurderinger av de ulike fasene av den helsehjelpen som ble gitt av Helse Møre og Romsdal HF. Dette innebærer en vurdering av helsehjelpen som ble gitt av AMK Møre og Romsdal, barneavdelingen ved Kristiansund og Ålesund sjukehus og intensivavdelingen ved Kristiansund sjukehus Ble første gangs henvendelse fra legevakten til AMK Møre og Romsdal fredag kveld/natt til lørdag forsvarlig håndtert? Legevaktlege 1 brukte mye tid og ressurser på å få rekvirert luftambulanse fredag kveld/natt til lørdag XXXXXX, noe hun ikke lyktes med. Vi vil nedenfor vurdere AMK sin håndtering av legevaktlege 1 sin henvendelse. Dette innebærer også en vurdering av den helsehjelpen som ble gitt av vakthavende AMK-lege/luftambulanselegen. AMK sin håndtering av samtidighetskonflikten God praksis I spørsmålet om AMK sin håndtering av de ulike henvendelsene/oppdragene i det aktuelle tidsrommet er følgende spesielt relevant: Retningslinjer fra Helseforetakenes Nasjonale Luftambulanse (ANS) 2009, «Retningslinjer for bestilling av luftambulanse», er gjeldende nasjonal retningslinje. Disse beskriver hva som er god faglig praksis ved bestilling av luftambulanse. Retningslinjene er primært ment for AMK-sentraler og annet helsepersonell som i kraft av sin stilling kan rekvirere luftambulanse. Det forutsettes i retningslinjen at AMK-sentralene skal utarbeide spesifikke prosedyrer for sine arbeidsområder. Foretakets egne prosedyrer skal med dette understøtte anbefalingene som er gitt i de nasjonale retningslinjene. Det fremkommer av den nasjonale retningslinjen at luftambulanse kan brukes når det foreligger sykdom som krever rask og/eller spesialisert overvåking, akuttmedisinsk behandling og transport. Luftambulanse kan også brukes i situasjoner hvor tidsfaktoren ikke er avgjørende, men hvor bruk av bilambulanse eller ambulansebåt vurderes å representere en uakseptabel fysisk eller psykisk belastning for pasienten. Det anføres videre at dersom lege eller jordmor rekvirerer luftambulanse, skal oppdraget ikke avvises før luftambulanse- eller AMK-legen har konferert med denne. 51

125 Prosedyrene «Rekvirering av luftambulanse» (ID 10830) og «Koordinering av ambulansehelikopter - AMK Sunnmøre» (ID 21917) som Statens helsetilsyn mottok fra Helse Møre og Romsdal HF som gjeldende på hendelsestidspunktet, bygger på retningslinjene fra Luftambulansetjenesten ANS Retningslinjene fra Luftambulansetjenesten ANS og Helse Møre og Romsdal HF, sier følgende om samtidighetskonflikter: «Ved samtidighetskonflikter, usikkerhet om hvilket helikopter som er nærmest eller uenighet mellom helikoptertjenestene om hvem som skal utføre oppdraget, avgjør LA lege i konferansesamtale hvem som tar oppdraget. Alle parter som blir involvert skal så fremt som mulig og hensiktsmessig kobles opp i konferanse av AMK». Når luftambulanse er rekvirert og oppdraget er akseptert, har AMK ansvar for å sørge for at oppdraget blir utført: «Hvis rekvirerte helikopter er opptatt eller av annen grunn ikke kan ta oppdraget, har AMK ansvar for å rekvirere annen ressurs. helst via konferansekopling». I retningslinje for koordinering av ambulansehelikopter - AMK Sunnmøre (nå AMK Møre og Romsdal, ID 21917) tydeliggjøres dette ytterligere: «Hvis LA Ålesund ikke er tilgjengelig er det AMK Sunnmøre (nå AMK Møre og Romsdal) sitt ansvar å skaffe annen luftambulanse». Dette innebærer at det kan benyttes annen luftambulanse, som luftambulansen i Trondheim eller på Dombås. I tillegg kan luftambulansen i Førde, redningshelikopteret i Florø eller Ørland benyttes. I følge ledelsen i Helse Møre og Romsdal HF gjelder retningslinjen «Transport av kritisk syke/skadde pasienter i forbindelse med vaktsamarbeid» (ID 17359) også for transport av alvorlig syke barn fra Kristiansund og omegn legevakt til barneavdelingen ved Ålesund sjukehus når barneavdelingen ved Kristiansund sjukehus er stengt. Retningslinjen sier at det primært skal brukes luftambulanse til disse transportene, sekundært bilambulanse. Vakthavende sykehuslege/legevaktlege definerer behovet, og rekvirerer transport gjennom AMK Møre og Romsdal. Vurdering Statens helsetilsyn vurderer at det var i tråd med god praksis å bruke luftambulanse for å transportere et lite barn med en så kompleks tilstand fra Kristiansund til Ålesund sjukehus selv om barnet var stabilt før avreise. Pasientens hjerte-/lungeproblemer, sykehistorie med akutt respirasjons- og sirkulasjonsstans og risiko for aspirasjon av mageinnhold til lungene, understøtter dette. Da sykepleieren på legevakten rekvirerte helikopter kl fredag XXXXXX, ble legevaktlegen satt i konferanse med AMK-legen/luftambulanselegen ved AMK Møre og Romsdal. AMK-operatøren var i medlytt under samtalen. Etter at oppdraget var akseptert, ble imidlertid luftambulansen omdirigert til annet oppdrag med høyere hastegrad. Andre ressurser enn bilambulanse ble ikke tilbudt fra AMK Møre og Romsdal før ca. en time etter at oppdraget var mottatt. Da tok AMK-operatøren kontakt med legevaktlege 1, og spurte henne om hun syntes de skulle rekvirere luftambulanse fra Trondheim. Det fremgår tydelig av retningslinjene at når luftambulanse er rekvirert og oppdraget er akseptert, så har AMK ansvar for å sørge for at oppdraget blir utført. Det vil si å aktivere en annen transporttjeneste dersom dette er mulig. Dette er altså AMK Møre og Romsdal sitt ansvar, ikke legevaktlegens. I det aktuelle tilfellet hadde AMK forberedt for bilambulansetransport, men tok ikke selv initiativ til å aktivere noen annen 52

126 luftambulansetjeneste til tross for at oppdraget var akseptert av luftambulanselegen, og at legevaktlegen var svært tydelig på at biltransport ikke var forsvarlig for denne pasienten. Det fantes flere luftambulansetjenester innenfor akseptabel avstand: luftambulansen på Dombås, luftambulansen i Trondheim og luftambulansen i Førde, samt redningshelikoptrene på Ørland flystasjon og Florø flystasjon. At disse ikke umiddelbart ble forespurt om å ta oppdraget da helikopteret stasjonert i Ålesund ble forhindret, var derfor etter Statens helsetilsyns vurdering ikke i tråd med god praksis. AMK opplyser i ettertid at de av kartsystemet kunne se at helikoptrene på Dombås og i Trondheim var opptatt. Dette fritar etter Statens helsetilsyns mening ikke AMK Møre og Romsdal for å kontakte disse luftambulansetjenestene ettersom AMK Møre og Romsdal ikke kunne vite hvilken prioritet disse oppdragene eventuelt hadde, eller hvor lenge helikoptrene ville bli opptatt. Statens helsetilsyn vil imidlertid bemerke at AMK-operatørenes arbeidssituasjon synes å ha blitt vanskeliggjort i betydelig grad av AMK-legen/luftambulanselegens gjentatte beskjeder om at bilambulansetransport måtte iverksettes samtidig som legevaktlegen på den andre siden, var helt klar på at bilambulansetransport ikke var aktuelt for denne pasienten. På forespørsel om mulighet for å bruke ambulansefly fikk legevaktlege 1 først beskjed fra AMK Møre og Romsdal om at hun måtte sende en skriftlig bestilling, men ble deretter satt i konferanse med flylegen. Først etter denne samtalen ble luftambulansen i Trondheim og luftambulansen på Dombås kontaktet. På bakgrunn av at AMK Møre og Romsdal har koordineringsansvar for ambulanseflyet i Ålesund, burde de kjenne rutinene for rekvirering av denne tjenesten. Skriftlig bestilling kan kanskje være aktuelt ved planlagte sekundæroppdrag, men ikke ved primæroppdrag ved øyeblikkelig hjelp. I henhold til nevnte retningslinje var det korrekt å sette legevaktlege 1 i konferanse med legen på ambulanseflyet. Da luftambulansen på Dombås ble forespurt om å ta oppdraget, stod Ålesund-helikopteret i Ålesund, og det var en mulighet for at det kunne bli ledig i løpet av relativt kort tid. Luftambulanselegen på Dombås fant derfor, etter å ha konferert med legevaktlege 1, at det av ressursmessige hensyn var mest hensiktsmessig å avvente en avklaring av status for Ålesundhelikopteret. I den aktuelle situasjonen var dette slik Statens helsetilsyn ser det, en korrekt beslutning. Da status for Ålesund-helikopteret fremdeles ikke var avklart ca. 90 minutter etter at oppdraget ble mottatt, valgte AMK Møre og Romsdal å varsle AMK Oslo. AMK Oslo varslet deretter Dombås om at de måtte ta oppdraget. Legevaktlege 1 fikk beskjed om at luftambulansen ville komme. AMK Oslo ønsket imidlertid å avvente situasjonen for Ålesund-helikopteret i ytterligere ca. 20 minutter. Beslutningen om dette ble tatt av AMK-operatørene i Oslo og Møre og Romsdal. AMK-leger/luftambulanseleger var ikke involvert i denne vurderingen/beslutningen. Statens helsetilsyn vurderer at dette var utenfor god praksis, men ikke uforsvarlig. Årsaken til det var at forsinkelsen var tidsavgrenset, og at legevaktlege 1 ved Kristiansund og omegn legevakt ga uttrykk for at pasienten var stabil og at hun hadde situasjonen under kontroll. 53

127 Omkring to timer etter at legevaktlege 1 rekvirerte luftambulanse, ble imidlertid luftambulanseoppdraget avlyst av AMK Møre og Romsdal. Årsaken fremgår ikke av lydloggen. Legevaktlege 1 fikk kun beskjed om at Dombås-helikopteret ikke kunne ta oppdraget. Deretter ringte AMK Møre og Romsdal til AMK Oslo og avbestilte luftambulansen fra Dombås under henvisning til at transporten ikke var nødvendig. Både legevaktlege 1 og AMK Oslo ble derfor feilinformert. AMK-legen/luftambulanselegen var innom AMK Møre og Romsdal like før dette skjedde. Han ga beskjed om at det ikke var aktuelt for noen luftambulanse å ta oppdraget, fordi det ville forbruke mye flytid, og fordi han mente det ikke var nødvendig at oppdraget ble gjennomført med helikopter. Statens helsetilsyn mener at AMK Møre og Romsdals håndtering av samtidighetskonflikten samlet sett ikke var i tråd med god praksis eller virksomhetens egne prosedyrer. Da det oppstod en samtidighetskonflikt for luftambulansen, sørget AMK Møre og Romsdal ikke på eget initiativ for at alternative transportmuligheter ble utredet. I det aktuelle tilfellet ble AMK-operatørenes arbeidssituasjon vanskeliggjort av AMK-legen/luftambulanselegens vurdering. Det er likevel AMK sitt ansvar å sørge for at et akseptert oppdrag blir utført, og å finne alternative løsninger ved samtidighetskonflikter. Oppdrag skal heller ikke avvises uten at AMK-legen/luftambulanselegen har konferert med rekvirerende lege. At AMK Møre og Romsdal feilinformerte AMK Oslo og legevaktslege 1 var kritikkverdig. Anestesiavdelingen ved Ålesund sjukehus påpeker i ettertid at AMK og AMK-legens vurderinger ble vanskeliggjort av at legevaktslege 1 blandet sin rolle som legevaktlege og barnelege med særlig kjennskap til barnet. Statens helsetilsyn vil bemerke at i dette tilfellet burde det at legevaktlegen også var barnelege og kjente pasienten godt, ha ført til at AMK og AMK-legen lyttet mer, ikke mindre, til hennes vurdering. Det er ikke utenfor god praksis at AMK bruker noe tid på å avklare hvilken ressurs som kan utføre oppdraget når det oppstår samtidighetskonflikter og pasienten er rimelig stabil. Det er imidlertid utenfor god praksis at ikke AMK på eget initiativ undersøker muligheten for å bruke et annet helikopter når oppdraget faktisk er akseptert i første omgang, og legevaktlegen mener dette er nødvendig. Det er også utenfor god praksis å avlyse et oppdrag når ressurs faktisk var tilgjengelig, og i tillegg gi rekvirenten uriktige opplysninger om årsaken til avlysningen. Delkonklusjon AMKs håndtering av samtidighetskonflikten var ikke i tråd med god praksis eller virksomhetens egne prosedyrer. Avvikene fra god praksis er samlet sett så store at Statens helsetilsyn vurderer håndteringen fra AMK fredag kveld/natt til lørdag XXXXXX som uforsvarlig. AMK-legen/luftambulanselegens håndtering av første henvendelse fra legevakten til AMK God praksis I spørsmålet om AMK-legen/luftambulanselegens håndtering av oppdraget er følgende spesielt relevant: 54

128 I retningslinjene fra ANS for luftambulansetjenesten angis det følgende: «Vakthavende lege ved luftambulansen har endelig beslutningsmyndighet for bruk. Dette skjer på grunnlag av medisinske vurderinger hvor også ressurssituasjonen og forhold knyttet til forventet helsegevinst blir ivaretatt». Litt senere i dokumentet fremkommer det at fartøysjefen (piloten) kan overprøve denne beslutningen av flyoperative årsaker. Ansvarsforholdene bekreftes i retningslinjer som Statens helsetilsyn har mottatt fra helse Møre og Romsdal HF: ID («Rekvirering av luftambulanse»)og ID 21917, «Koordinering av ambulansehelikopter AMK Sunnmøre») ID Ved samtidighetskonflikt har AMK-legen/luftambulanselegen fortsatt ansvaret i forhold til det oppdraget som må avvises, idet han/hun skal bidra til at en annen luftambulanse aktiveres. Dette gjelder også dersom værforhold gjør at luftambulansen ett sted må avvise et oppdrag som andre muligens kunne overtatt. Vurdering Ut fra gjeldende retningslinjer er det altså luftambulanselegen som har det endelige ansvaret for å avgjøre om luftambulansen skal ta et oppdrag, unntatt dersom flyoperative forhold tilsier noe annet. Ved AMK Møre og Romsdal er vakthavende luftambulanselege også vakthavende lege på AMK. Det går ikke eksplisitt fram av retningslinjen «Vakthavende AMK-lege, AMK Møre og Romsdal» (ID 21305) at AMK-legen er overordnet AMK-operatør når det gjelder medisinske vurderinger og prioriteringer, men Statens helsetilsyn vurderer likevel at gjeldende retningslinjer til sammen understøtter at ansvarsforholdet er slik, og at både AMKoperatørene og AMK-legen burde være klar over dette. AMK-legen/luftambulanselegen i AMK Møre og Romsdal var kjent med at barneavdelingen ved Kristiansund sjukehus var helgestengt. Han visste derfor at barn som ble akutt syke i helgene måtte transporteres til Ålesund sjukehus. Han burde også vært kjent med helseforetakets retningslinje om transport (ID 17359) som sier at det primært skal brukes luftambulanse til disse transportene. Ettersom ledelsen i AMK opplyser til Statens helsetilsyn at denne retningslinjen ikke var kjent for AMK, kan det imidlertid heller ikke forutsettes at den var kjent for AMK-legen. Både AMK-legen og de medisinske operatørene forutsatte at legevaktlege 1 kunne skaffe kvalifisert følge til eventuell bilambulansetransport, hvilket de burde visst ikke var praktisk mulig selv om de ikke kjente til foretakets retningslinje om transport av kritisk syke/skadde pasienter. AMK-legen/luftambulanselegen ville ikke gi noe tidspunkt for når luftambulansen kunne tenkes å bli ledig, men gjentok ved alle kontakter med AMK at de måtte iverksette biltransport til tross for at helikopteroppdraget var akseptert. Han syntes på et tidlig tidspunkt å ha bestemt seg for dette til tross for at han kjente sykehistorien og så varseltrekanten i AMIS, og til tross for at legevaktlege 1, som opplyste at hun kjente barnet godt som barnelege ved Kristiansund sjukehus, var tydelig på at bilambulanse ikke var aktuelt for denne pasienten. At AMK-legen/luftambulanselegen var negativ til bruk av annen luftambulanse, skapte utvilsomt en vanskelig situasjon, ikke bare for pasienten, pårørende og legevaktlege 1, men også for AMK-operatørene som skulle koordinere oppdraget. Legevaktlege 1 på sin side betonet i samtalen med AMK-legen/luftambulanselegen at pasienten var stabil, og at hun hadde kontroll med situasjonen i øyeblikket. Dette kan ha skapt tvil om berettigelsen av å bruke luftambulanse, noe også AMK-legen/luftambulanselegen har bekreftet i politiavhør. Han ga imidlertid uttrykk for at han oppfattet legevaktlege 1 som «meget ryddig og kompetent» da de snakket sammen, og de opplysninger han fikk, tilsa etter 55

129 Statens helsetilsyns mening at luftambulansetransport var nødvendig. Legevaktlege 1 var også svært tydelig på at det var nødvendig med luftambulansetransport. Hun gjentok flere ganger at bilambulanse ikke var aktuelt for denne pasienten. AMK-legen/luftambulanselegen etterspurte ikke ytterligere opplysninger om hvorfor legevaktslegen mente bilambulanse var uaktuelt. På denne bakgrunnen burde AMK-legen/luftambulanselegen etter Statens helsetilsyns vurdering, ha akseptert at det forelå et reelt behov for lufttransport. Det kan synes som om det var AMK-legen/luftambulanselegens inngripen som til slutt hindret at luftambulansen på Dombås faktisk ble brukt. Han tok denne avgjørelsen uten å konferere med vakthavende luftambulanselege på Dombås, og uten å konferere med legevaktlege 1. Dette er ikke i tråd med god praksis og heller ikke i henhold til foretakets egne retningslinjer. AMK-legen/luftambulanselegen fulgte ikke Luftambulansetjenesten ANS sine retningslinjer for rekvirering og koordinering av luftambulanse. Han tok avgjørelser uten å konferere med legevaktlege 1 direkte, og satte med dette AMK-operatørene i en vanskelig arbeidssituasjon. AMK-legen/luftambulanselegen bidro på denne måten til at AMK Møre og Romsdal feilinformerte både legevaktlege 1 og AMK Oslo fredag XXXXXX. Delkonklusjon AMK-legen/luftambulanselegens håndtering av oppdraget som gjaldt transport av et barn fra Kristiansund til barneavdelingen ved Ålesund sjukehus, var ikke i tråd med god praksis. Avviket er så stort at vi vurderer det som uforsvarlig, jf. helsepersonelloven Ble andre gangs henvendelse fra legevakten til AMK Møre og Romsdal dagtid søndag forsvarlig håndtert? Søndag XXXXXX ble AMK Møre og Romsdal på ny kontaktet av legevaktlege 1, da pasientens tilstand var betydelig forverret. AMK-lege/luftambulanselege var den samme som ved forrige henvendelse på fredagen. AMK ga beskjed om at de ikke kunne ta oppdraget på grunn av dårlig flyvær. Vi vil nedenfor vurdere om henvendelsen fra legevaktlege 1 ble forsvarlig håndtert av AMK søndag XXXXXX. Dette innebærer også en vurdering av den helsehjelpen som ble gitt av vakthavende AMK-lege/luftambulanse. God praksis I spørsmålet om AMK Møre og Romsdal sin håndtering av oppdraget søndag XXXXXX, er følgende spesielt relevant: Når luftambulanse er rekvirert og oppdraget er akseptert, har AMK ansvar for å sørge for at oppdraget blir utført. Det følger av foretakets egne retningslinjer at dersom rekvirerte helikopter er opptatt eller av annen grunn ikke kan ta oppdraget, har AMK ansvar for å rekvirere annen ressurs. Det er AMK sin plikt å ha oversikt over hvilke ressurser som finnes, det vil si ambulansehelikoptre, ambulansefly, redningshelikoptre og bilambulanser, og å finne alternative løsninger ved samtidighetskonflikter og dårlige værforhold. Vurdering Søndag XXXXXX stod Ålesund-helikopteret på bakken i Ålesund på grunn av dårlig vær, og ambulanseflyet var opptatt. Alternative transportmuligheter skulle da vært vurdert ved at annen luftambulanse eller redningshelikopter fra Ørland flystasjon eller Florø flystasjon ble forespurt om å ta oppdraget. Dette burde skjedd umiddelbart, og uten at helsepersonell utenfor AMK selv måtte ta initiativet ved å foreslå slik alternativ transport. AMKlegen/luftambulanselegen bidro heller ikke aktivt med å finne alternative løsninger for transport. Han har opplyst til Statens helsetilsyn at han umiddelbart etter samtalen med AMK 56

130 og legevaktlege 1 søndag formiddag tok kontakt med piloten på luftambulansen i Ålesund, som informerte om at været sannsynligvis ville bli bedre, og at transporten muligens kunne utføres i løpet av et par timer. Han informerte imidlertid ikke legevaktlegen om dette. Transportbehovet var på dette tidspunktet også akutt. Delkonklusjon AMK sin håndtering av oppdraget søndag XXXXXX, var ikke i tråd med god praksis. Avviket fra god praksis er så stort at vi vurderer det som uforsvarlig. AMK-legen/luftambulanselegens håndtering var ikke i tråd med god praksis. Avviket fra god praksis er så stort at vi vurderer det som uforsvarlig, jf. helsepersonelloven Ble henvendelsen fra legevakten til barne- og ungdomsavdelinga i Ålesund natt til søndag forsvarlig håndtert? Legevaktlege 2 henvendte seg til forvakten ved barne- og ungdomsavdelinga i Ålesund for å få råd i forbindelse med det andre legevaktbesøket natt til søndag. Dialogen mellom legevaktlege 2 og forvakten ved Ålesund sjukehus var derfor sentral for vurderingen av pasientens behov for videre oppfølging på barneavdeling. Nedenfor vil vi vurdere barneavdelingens håndtering av henvendelsen fra legevaktlege 2 natt til søndag XXXXXX. God praksis I spørsmålet om henvendelsen fra legevaktslege 2 ble forsvarlig håndtert er følgende spesielt relevant: I tilfeller der barn har en kronisk alvorlig sykdom, og der transportavstanden er lang, bør terskelen for å legge inn barnet være lavere enn i andre situasjoner der et barn blir akutt sykt. Det må derfor være lav terskel for innleggelse i Ålesund sjukehus for kronisk alvorlig syke barn som bor langt unna sykehuset. Etter omleggingen til femdøgnsdrift var det lagt opp til at innleggende lege i samarbeid med vakthavende lege ved mottaksavdelingen skulle vurdere om transporten kunne skje med privatbil/drosje, eller om det var behov for bilambulanse eller ambulansefly/luftambulanse. Det var etablert praksis at små barn med ustabile luftveissituasjoner måtte overflyttes med luftambulanse der anestesilege er med. Transport og overflytting mellom sykehus kan være krevende, og er kjente risikosituasjoner. Ofte vil avdelinger ha instruks om at bakvakt skal involveres i slike vurderinger, fordi de krever mer inngående kjennskap til lokale forhold og logistikk enn det man kan forvente av alle forvakter. Vurdering Forvakten ved Ålesund sjukehus kjente til barnet fra telefonkontakten natten før. Han hadde også lest pasientjournalen. I lys av beskrivelsen fra legevaktlege 2 sammenholdt med at legevaktslege 1 hadde sendt pasienten hjem natten før, fant ikke forvakten det foruroligende at pasienten ikke ble lagt inn. Forvakten var imidlertid overfor legevaktlege 2 åpen for at barnet kunne komme til Ålesund sjukehus. Forvakten forsøkte å strukturere samtalen for å få klarhet i hvor alvorlig situasjonen var. Av det som fremkommer av samtalene, journalnotatene og politiavhørene, kan det se ut som om de to legene har snakket forbi hverandre. Legevaktlege 2 og forvakten i Ålesund har oppfattet det som ble sagt i samtalen ulikt. Forvakten oppfattet at legevaktlegen bare var 57

131 opptatt av transporten, og ikke av å utdype sykehistorien og de kliniske funnene hos pasienten. Legevaktlegen oppfattet at forvakten avviste både innleggelse og luftambulansetransport for barnet. Av pasientjournalen fremgikk det at dette var et lite barn med en sammensatt sykehistorie som hadde hatt flere alvorlige luftveiskomplikasjoner. Pasienten hadde en kjent komplisert medisinsk tilstand og ble på konfereringstidspunktet opplevd som så uavklart at legevaktlegen ønsket å legge inn pasienten. Forvakten hadde kunnskap om at pasienten var vurdert til å trenge innleggelse natten før. Etter Statens helsetilsyns vurdering burde forvakten i den aktuelle situasjonen gitt tydelig støtte i sin kommunikasjon med legevaktlege 2 for å få lagt inn pasienten. Selv om ikke forvakten avviste innleggelsen, kan det virke som om dialogen mellom barnelegen og legevaktlege 2 om transportmåte bidro til å ta fokus bort fra spørsmålet om pasientens behov for videre oppfølging på barneavdeling. Selv om kommunikasjonen rundt pasientens tilstand var utydelig og vag, tilsa pasientens vedvarende uavklarte situasjon og tilbakevendende luftveisproblematikk at pasienten burde vært innlagt på barneavdelingen. Forvakten burde derfor ha satt seg bedre inn i de opplysningene som var journalført om pasienten. Delkonklusjon Håndteringen av telefonhenvendelsen til barneavdelingen ved Ålesund sjukehus natt til XXXXXX var ikke i tråd med god praksis. Avviket fra praksis er imidlertid ikke så stort at vi vurderer håndteringen som uforsvarlig. Vi har lagt vekt på at forvakten ikke direkte avviste innleggelsen, og at han ifølge eget journalnotat presiserte at det var legevaktlege 2, som så pasienten, som måtte ta den endelige avgjørelsen Fikk pasienten forsvarlig behandling og oppfølging på seksjon for intensiv ved Kristiansund sjukehus dagtid søndag, før helikoptertransporten? Pasienten ble innlagt på seksjon for intensiv søndag XXXXXX kl Pasienten hadde først blitt undersøkt på legevakten, og var på forhånd blitt meldt til seksjon for intensiv av legevaktlege 1. Vi vil nedenfor vurdere om pasienten fikk forsvarlig behandling og oppfølging på intensivavdelingen søndag XXXXXX, før helikoptertransporten. God praksis I spørsmålet om overvåkingen og oppfølgingen ved Kristiansund sjukehus i det aktuelle tidsrommet er følgende spesielt relevant: Dersom en pasient har behov for akuttmedisinsk overvåking eller behandling i påvente av transport, er praksis ved Kristiansund sjukehus at pasienten observeres og behandles på intensivavdelingen. Retningslinjen skal sikre at barn og ungdom opp til 18 år med akutt medisinsk sykdom får vurdering og behandling på rett nivå ved Kristiansund og omegn legevakt og Kristiansund sjukehus. Før enhver transport er det viktig å stabilisere pasienten for å unngå at det tilkommer komplikasjoner under transporten. Dersom det ikke er kontraindikasjoner, vil det generelt være lav terskel for intubasjon av pasienter med respirasjonssvikt før lufttransport. Ved symptomer på respirasjonssvikt, spesielt hos barn, vil «føre var prinsippet» som regel gjelde, ettersom det er betydelig vanskeligere å intubere pasienter i et helikopter under transport enn i sykehus. Den enkelte lege må likevel i hvert enkelt tilfelle vurdere risikoen ved å intubere og 58

132 legge pasienten på respirator før transport, mot risikoen ved å gjennomføre transporten uten full kontroll over luftveiene. Vurdering Pasienten ble flyttet til seksjon for intensiv for overvåking og behandling i samarbeid mellom legevaktlege 1 og vakthavende anestesilege i påvente av transport. På seksjon for intensiv fikk pasienten stabiliserende behandling av legevaktlege 1 og anestesilegen i samarbeid. Under oppholdet på intensiv fikk pasienten økende respirasjons- og sirkulasjonsproblemer. Han ble kortvarig ventilert med bag/maske og fikk senere ventilasjonsstøtte med CPAP på Neopuff. Oksygentilførselen måtte økes til 100 %. I tillegg fikk han adrenalin og steroider intravenøst. Pasienten virket stiv og fjern, og fikk også midazolam intravenøst på mistanke om at det kunne skyldes «noe epileptisk». Opplysninger om tidligere intubasjonsproblemer hos pasienten medførte at terskelen for å forsøke og intubere pasienten i Kristiansund var svært høy. På det aktuelle tidspunktet pustet pasienten selv med noe støtte av Neopuff. Det forelå også opplysninger om at han var lett å ventilere. Sannsynligheten for at legene skulle lykkes med intubasjon hos denne pasienten uten spesialutstyr og rett kompetanse, var svært liten. Intubasjon av barnet før avreise kunne i dette tilfelle også medføre fare for pasientens liv. Beslutningen om å unnlate å intubere barnet før transport, var etter Statens helsetilsyns vurdering forsvarlig i den aktuelle situasjonen. At helikopterlegen likevel gjorde to forsøk da pasienten fikk akutt respirasjons- og sirkulasjonsstans, var etter vår vurdering korrekt. På dette tidspunktet var situasjonen svært kritisk, og det var da riktig å likevel forsøke intubasjon. Når en pasient har et alvorlig luftveisproblem, og det er kjent at vedkommende er vanskelig å intubere, må det forventes at livstruende respirasjonsproblemer kan oppstå akutt. Det bør da legges en plan for hvordan en akutt situasjon skal håndteres mens pasienten er i rolig fase, det vil si før problemene oppstår. Det gjelder spesielt når pasienten er et lite barn. I det aktuelle tilfellet kunne legene ha vurdert å gjøre en forebyggende trakeotomi (innleggelse av kanyle gjennom åpning i luftrøret). Da kunne pasienten fått umiddelbar pustestøtte ved hjelp av bag eller respirator via kanylen i luftrøret, og legen ville unngått problemet med intubasjon hos denne pasienten. En slik prosedyre krever narkose og må utføres av leger med kirurgisk og anestesiologisk spesialkompetanse på luftveier hos små barn. Slik kompetanse finnes stort sett bare på universitetssykehusene. Dessuten er heller ikke denne prosedyren komplikasjonsfri. Det kunne derfor ikke forventes at legene som behandlet pasienten i Kristiansund skulle utføre en slik prosedyre før helikoptertransporten. At de likevel prøvde som en siste utvei etter at pasienten hadde fått akutt respirasjons- og sirkulasjonsstans, har Statens helsetilsyn kommet til at var forsvarlig. Legevaktlege 1 eller anestesilegen kunne vurdert å legge inn en arteriekanyle for invasiv blodtrykksmonitorering mens de ventet på redningshelikopteret. De var imidlertid hele tiden opptatt av å behandle pasientens respirasjonsproblemer slik at etablering av invasiv monitorering ikke ble prioritert. Statens helsetilsyn slutter seg til denne prioriteringen. 59

133 Delkonklusjon Statens helsetilsyn vurderer at beslutningen om å transportere barnet uten å intubere ham først, men med non-invasiv ventilasjonsstøtte med Neopuff, var forsvarlig i den aktuelle situasjonen. Oppfølgingen pasienten fikk ved intensivavdelingen på Kristiansund sjukehus søndag XXXXXX fram til helikoptertransporten, var, gitt de eksisterende forholdene, i tråd med god praksis og gjeldende retningslinjer. Se pkt. 6.4 nedenfor om den videre oppfølgingen av pasienten. 6.4 Fikk pasienten forsvarlig behandling fra Helse Møre og Romsdal HF og Norsk luftambulanse AS/330 Skvadron Ørland i tidsrommet fra redningshelikopterets ankomst og frem til pasienten døde? Statens helsetilsyn har i sin konklusjon kommet fram til at helsepersonellet på intensivavdelingen ved Kristiansund sjukehus og Norsk luftambulanse AS/330 Skvadron Ørland, ga forsvarlig helsehjelp i forbindelse med helsehjelpen som ble gitt etter redningshelikopterets ankomst. Nedenfor gjør vi rede for våre vurderinger i saken. Alle de tilstedeværende helsepersonell (anestesilegene, barnelegen og sykepleierne) samarbeidet om den helsehjelpen som ble gitt pasienten i dette kritiske tidsrommet. Nedenfor vil vi vurdere den helsehjelpen som ble gitt av helsepersonell før under og etter helikoptertransporten søndag XXXXXX. Handlingene til alle involverte helsepersonell vil inngå i denne vurderingen Fikk pasienten forsvarlig overvåking i forbindelse med helikoptertransporten søndag XXXXXX? God praksis Hensikten med overvåking av alvorlig syke pasienter er å sikre livsviktige funksjoner. Aller viktigst er overvåking av respirasjon og sirkulasjon. Overvåkingen er derfor først og fremst rettet inn mot å følge med på disse funksjonene slik at helsepersonell kan gripe inn med korrigerende tiltak hvis nødvendig. Det er også viktig å kunne følge med på effekten av de tiltakene som blir iverksatt. Klinisk observasjon av pasienten er grunnleggende i all overvåking, men som oftest og spesielt under transport, er dette ikke nok. Dårlig lys, støy og risting kan gjøre observasjon av hudfarge, respirasjonsfrekvens og respirasjonslyd umulig. Helsepersonell må derfor bruke mer avanserte overvåkingsmetoder. Perifer oksygenmetning, hjerterytme og frekvens er standard hvis pasienten er selvpustende. På grunn av risting og bevegelser i helikopteret, er blodtrykksmåling ofte vanskelig å få til i et helikopter med mindre man har lagt inn en intraarteriell kanyle og måler blodtrykk via denne. Slik invasiv blodtrykksmonitorering brukes oftest hos pasienter på respirator. Luftambulansetjenesten ANS, som er ansvarlig for all luftambulansetjeneste i Norge og eies av de regionale helseforetakene, er fullfinansiert av det offentlige og har retningslinjer for godkjenning av medisinsk teknisk utstyr til bruk i luftambulansetjenesten i Norge. Medisinsk teknisk utstyr som ikke er godkjent av Luftambulansetjenesten ANS benyttes ikke om bord i helikopteret. Selskapet eier og godkjenner alt medisinsk teknisk utstyr som brukes i luftambulansehelikoptrene i Norge. For å bli godkjent, må utstyret være egnet til bruk om bord i helikopter, det vil si: fungere under forhold med risting, støy etc. ha en hensiktsmessig utforming 60

134 aksepteres av operatøren, det vil si ikke forstyrre radioutstyr eller annet utstyr/innretninger i helikopteret Redningshelikoptrene har samme utstyr som de sivile luftambulansene. Luftambulansetjenesten ANS har imidlertid opplyst til Statens helsetilsyn at Forsvaret, som opererer redningshelikoptrene, ikke har vært like konsekvent med tilsvarende godkjenning av medisinsk teknisk utstyr. I en akutt krisesituasjon er det alltid fartøysjefen (piloten) som har det endelige ansvar for hva som tillates brukt av utstyr om bord. Vurdering Etter at redningshelikopteret ankom Kristiansund sjukehus kl ble pasienten forberedt for transport. Dette var en ekstrem situasjon, der det var åpenbart for det involverte helsepersonellet at pasienten hadde små muligheter for å overleve hvis han ble værende i Kristiansund, og at det hastet med å få ham fram til et sykehus med spesialkompetanse. På den andre siden var det like klart at transporten var svært risikabel for pasienten. For å gjennomføre transporten var det viktig med så god overvåking som mulig. Generelt skal helsepersonell ikke bruke annet enn godkjent medisinsk teknisk utstyr i luftambulansetjenesten, men i den aktuelle, kritiske situasjonen var det viktigere å ha overvåkingsutstyr som fungerte på pasienten, enn å benytte det utstyret som var godkjent for bruk i redningshelikopter, men som ikke ville fungere på denne pasienten. Pasienten ble overvåket med pulsoksymeter som var lånt fra Kristiansund sjukehus, og 3- avlednings-ekg. Årsaken til at helsepersonellet på redningshelikopteret ikke kunne måle perifer oksygenmetning med utstyret fra redningshelikopteret, var sannsynligvis pasientens dårlige sirkulasjon. Ulike typer sensorer kan være ulikt følsomme for sirkulasjonsforstyrrelser. Dessuten er sensorene laget for måling på ulike steder på kroppen som for eksempel finger, øreflipp og panne, som kan være ulikt sirkulert. Hvis én sensor ikke gir gode målinger, er det derfor helt korrekt å prøve en annen, som kan gi bedre målinger. Etter at helikopteret kom, var det viktig ikke å forsinke transporten ytterligere. At blodtrykket ikke ble målt underveis, er etter Statens helsetilsyns vurdering ikke av avgjørende betydning for det videre hendelsesforløpet. Blodtrykksfall er et seint tegn på at barnet er i en livstruende tilstand. Helikopterlegen kunne kontinuerlig følge med på puls, perifer oksygenmetning og hjerterytme. Så lenge puls og perifer oksygenmetning kunne måles, visste helsepersonellet at pasienten hadde sirkulasjon nok til å føre oksygen til vevene, hvilket var det viktigste i den aktuelle situasjonen. Delkonklusjon Statens helsetilsyn har kommet til at det i den aktuelle situasjonen var forsvarlig å transportere pasienten under kontinuerlig overvåking av puls, perifer oksygenmetning og hjerterytme, selv om blodtrykket ikke kunne monitoreres. Statens helsetilsyn vurderer også at det i den aktuelle situasjonen var nødvendig og forsvarlig å benytte lånt utstyr i redningshelikopteret til tross for at dette utstyret ikke var spesielt godkjent for bruk under slik transport Var det forsvarlig å avbryte helikoptertransporten og returnere til Kristiansund sjukehus søndag XXXXXX? God praksis Det er ikke mulig å gi en absolutt norm for når en luftambulansetransport må avbrytes og helikopteret skal returnere på grunn av at en pasient sin tilstand blir forverret under 61

135 transporten. Under en slik transport er helikopterlegen og en redningsmann, som ofte er sykepleier med spesialkompetanse, alene om overvåkingen og behandlingen. Når pasienten trenger respiratorisk støtte, men ikke ligger på respirator, vil enten helikopterlegen eller redningsmannen stort sett være opptatt med å gi pasienten pustehjelp. Den andre må da stå for all annen behandling av pasienten under arbeidsforhold som er mye vanskeligere enn inne på sykehuset (mørke, støy, risting). De to, legen og redningsmannen, er alene om å behandle pasienten, i motsetning til inne på sykehuset hvor det nesten alltid er mer personell og flere hender tilgjengelige hvis det virkelig er nødvendig. Dersom en kritisk situasjon oppstår under transport, og helikopteret er nær avreisesykehuset, kan det derfor være helt korrekt å vende tilbake for å gi pasienten best mulig behandling. For at det skal være forsvarlig å gjennomføre en transport av en kritisk syk pasient, er helikopterlegen også avhengig av at overvåkingsutstyret fungerer. Dersom pasientens tilstand blir forverret under transporten, må helikopterlegen i det enkelte tilfellet vurdere om transporten skal fortsette, eller om man skal avbryte transporten og lande på nærmeste sted der man kan få mere kvalifisert hjelp. Vurdering Under «takeoff» rister redningshelikopteret ganske kraftig. Det gjør all monitorering tilnærmet umulig i den korte perioden det pågår. I det aktuelle tilfellet var det ikke mulig å måle pasientens perifere oksygenmetning. Samtidig observerte legen at pulsfrekvensen falt. Pasienten pustet også dårligere. Legen oppfattet det som et tegn på at pasienten var i ferd med å kollabere, det vil si at hans vitale funksjoner (respirasjon og sirkulasjon) sviktet. Statens helsetilsyn har ikke opplysninger som tyder på at utstyret i helikopteret ikke fungerte. Det er sannsynlig at den manglende registreringen av overvåkingsparametre skyldtes pasientens alvorlige tilstand. Helkopterlegen valgte da å returnere til Kristiansund sjukehus fordi både tilgang på personell, utstyr for resuscitering og tilgjengelighet til pasienten var bedre på sykehuset enn i redningshelikopteret. Statens helsetilsyn vurderer at beslutningen om å returnere til Kristiansund sjukehus var korrekt i den aktuelle situasjonen. Delkonklusjon Statens helsetilsyn har kommet til at det var riktig å returnere til Kristiansund sjukehus da pasientens tilstand forverret seg umiddelbart etter at redningshelikopteret hadde tatt av Fikk pasienten forsvarlig helsehjelp under resusciteringen søndag XXXXXX? God praksis ABC gjelder alltid i kritiske medisinske situasjoner. Det vil si at man først skal sørge for frie luftveier (A=airway) og at pasienten får luft (B=breathing), og deretter sørge for at sirkulasjonen (C=circulation) er god nok til at oksygenet fra luften kan bringes ut til vevene. God praksis ved resuscitering av barn baseres på retningslinjene fra Norsk Resuscitasjonsråd. Hjertestans hos barn skyldes oftest oksygenmangel, og algoritmen for hjerte-lunge-redning hos barn sier derfor at man ved sirkulasjonsstans umiddelbart skal blåse luft i pasienten fem ganger. Deretter startes brystkompresjoner og innblåsinger i forholdet 15:2 (når HLR utføres av kompetent helsepersonell). Hvis nødvendig tilkalles mer hjelp. Defibrillator tilkoples så snart som mulig, uten å avbryte HLR. Hvis pasienten har sjokkbar hjerterytme (ventrikkelflimmer eller ventrikkeltakykardi), utløses sjokk. Hvis pasienten ikke har sjokkbar 62

136 hjerterytme, det vil si asystoli eller pulsløs elektrisk aktivitet, gis adrenalin 10 μg/kg (= 0,1 mg/10kg) intravenøst. Hjerterytmen sjekkes. HLR fortsettes og adrenalin i samme dose gis hvert tredje minutt så lenge barnet ikke har fått tilbake egen sirkulasjon (return of spontanous circulaton, ROSC). Intubasjon skal bare gjøres hvis man er trent til dette, hvis ikke, fortsettes ventilasjon med maske/bag («bagging»). Bruk av kapnograf som måler CO2 i ekspirasjonsluften anbefales. Avansert HLR fortsettes til barnet viser sikre tegn til liv (beveger seg, hoster, starter å puste normalt eller får følbar puls), eller til man av medisinske grunner er overbevist om at gjenopplivingsforsøket ikke vil føre fram. Optimal gjennomføring av HLR hos et lite barn krever tilstrekkelig kompetanse og trening hos helsepersonellet, nødvendig utstyr og at teamet er trent i samarbeid. Omstendigheten rundt resusciteringen og graden av dramatikk og uforutsigbarhet vil nødvendigvis påvirke hvor stressende og krevende situasjonen oppleves av de involverte. Vurdering Under landing da helikopteret returnerte, pustet pasienten så dårlig at helikopterlegen startet ventilasjon med Neopuff. Pasienten hadde fortsatt hjerteaksjon, men var bradykard (langsom). Han ble raskt fraktet ut av redningshelikopteret. Legevaktlege 1, og straks etter anestesilegen fra Kristiansund sjukehus, møtte dem i døren inn til sykehuset. Legevaktlegen mente at hun kjente puls i lysken, men denne forsvant etter kort tid. Det er vanskelig å kjenne puls i en resusciteringssituasjon, særlig hos små barn. Legene valgte derfor å starte hjertekompresjoner da de ikke lenger var sikre på at pasienten hadde pulsgivende hjerterytme. Statens helsetilsyn vurderer at beslutningen om å starte både ventilasjon og hjertekompresjon av pasienten under transporten inn i sykehuset (til intensivavdelingen), var korrekt. Helikopterlegen forsøkte å intubere pasienten uten å lykkes, så han fortsatte å ventilere med maske/neopuff. Etter hvert ble det vanskeligere å ventilere pasienten, og legene var usikre på om de fikk luft i ham. Pasienten pustet ikke lenger selv. Anestesilegen på sykehuset forsøkte også å intubere pasienten uten å lykkes. I en slik kritisk situasjon må man som anestesilege forsøke intubasjon, selv om man vet at det sannsynligvis er svært vanskelig. Intubasjonsforsøk i denne situasjonen var derfor i tråd med god praksis. Legene valgte i dette tilfellet å gjøre innblåsinger og brystkompresjoner i forholdet 5:2 (gammel algoritme) på grunn av at de oppfattet hypoksi (lav surstoffmetning) som hovedproblemet. De mente derfor at det var aller mest viktig å få oksygen inn i pasienten. Det hjelper imidlertid ikke å få oksygen inn i lungene til pasienten hvis det ikke samtidig blir pumpet ut til vevet i kroppen. Den gamle 5:2 algoritmen er erstattet av 15:2 nettopp av denne årsak, det vil si for at blodet som har fått tilført oksygen i lungene, skal bli pumpet ut til resten av kroppen. Valg av 5:2 algoritme var derfor ikke i henhold til gjeldende retningslinjer, men det er ikke grunnlag for å fastslå at dette har påvirket utfallet. Legevaktlege 1 mente hun hørte hjertelyder en kort stund under resusciteringen, men de ble borte igjen, og overvåkingsapparatet viste asystoli (hjertestans) hele tiden. Pasienten fikk aldri sjokkbar hjerterytme. HLR ble fortsatt i ytterligere minutter uten effekt. Sannsynligheten for et godt utfall var etter hvert minimal. En tilkalt anestesilege fra Kristiansund sjukehus gjorde et siste forsøk på å få bedre kontroll over luftveiene via en 63

137 nødtrakeotomi. Han lyktes med dette, men spontan sirkulasjon lot seg ikke gjenopprette. Etter konferanse med barneanestesiolog ved St. Olavs hospital ble resusciteringen avsluttet. Situasjonen etter at redningshelikopteret returnerte var svært alvorlig. Pasienten hadde akutt respirasjons- og sirkulasjonsstans. Samtidig visste helsepersonellet at intubasjon sannsynligvis var umulig, hvilket påfølgende forsøk bekreftet. Sannsynligheten for et vellykket resultat av gjenoppliving var derfor svært liten. Statens helsetilsyn vurderer likevel at det som kunne gjøres i denne situasjonen, ble gjort, og at nødvendige tiltak ble gjennomført til tross for den vanskelige situasjonen. Delkonklusjon Statens helsetilsyn har kommet til at resusciteringsforsøket av pasienten ble gjennomført på forsvarlig måte Var det forsvarlig at pårørendes fikk være til stede under resusciteringsforsøket? God praksis Tidligere var det ikke vanlig at pårørende var til stede under gjenopplivingsforsøk eller i andre akutte situasjoner, heller ikke når pasienten var barn. Helsepersonell mente det var dramatisk og skremmende for de pårørende, og at deres tilstedeværelse også kunne forstyrre arbeidet. I tråd med ønsket og kravet om større grad av åpenhet og bedre samhandling og ivaretakelse av de pårørende, har det blitt vanligere at pårørende også er til stede i resusciteringssituasjoner, spesielt når pasienter er barn. Tanken bak tilstedeværelse av foreldre i akutte situasjoner som involverer barn, har vært at det kan gjøre det lettere for dem å takle situasjonen i etterkant av hendelsen. Forutsetningen er imidlertid at forholdene praktisk ligger til rette for dette, og at de pårørende ønsker å være til stede. I virkeligheten vet helsepersonellet ofte ikke hva de pårørende ønsker, og når den akutte situasjonen først inntreffer, er deres fokus først og fremst pasienten og ikke de pårørende. Dermed kan det skje at pårørende som ikke ønsker å være til stede i en akutt, dramatisk situasjon, likevel overværer hendelsen fordi helsepersonellet der og da ikke har fokus på å ta seg av dem. Risikoen for at det skal skje, er størst på tidspunkter og steder der bemanningen er begrenset. Selv om pårørende er til stede i akutte situasjoner, kreves det at teamet likevel kan arbeide rimelig uforstyrret med de tekniske sidene av behandlingen. Hvis mulig, er det derfor formålstjenlig at et dedikert helsepersonell særlig ivaretar pårørende og deres situasjon inne på rommet der behandlingen foregår. Fortløpende informasjon fra behandlingsteamet til de pårørende er viktig for at de skal kunne følge med i hva som skjer, og hvilke tiltak som settes i verk. Ved resuscitering av akutt syke barn vil belastningen kunne være stor for foreldre som er til stede. Helsepersonellet må ofte veksle mellom ulike roller ved å delta i de tekniske elementene i resusciteringen, få oversikt og vurdere den totale situasjonen og fortløpende informere de pårørende om tilstanden til pasienten, eventuelt også om antatt prognose. Slike situasjoner vil som regel oppleves som svært dramatiske både for de pårørende og for det involverte helsepersonellet, og særlig gjelder det når små barn resusciteres på avdelinger som sjelden behandler så små pasienter. På en barneintensivavdeling vil helsepersonellet ha mer erfaring med resuscitering. Helsepersonellets evne til å opptre med ro og oversikt vil blant annet være 64

138 avhengig av det generelle erfaringsgrunnlaget de har og den treningen de har hatt i lignende situasjoner. Foreldre som er til stede ved gjenoppliving av sitt barn vil oppleve dette som svært dramatisk og riktig utført resuscitering kan se brutalt og hardhendt ut. Det kan være krevende å takle dette både i selve situasjonen og i etterkant av hendelsen. Situasjonen vil på den annen side også være krevende å forholde seg til dersom foreldrene ikke tilbys å være til stede. Fravær av tilstedeværelse kan være svært tungt og kan bli en ytterligere belastning for foreldrene i ettertid. Vurdering Foreldrene var til stede under resusciteringen, og far hadde en aktiv rolle der han bidro med blant annet å tømme ventrikkelen til pasienten. Tilstedeværelse av de pårørende i en slik situasjon er forenlig med moderne tankegang om involvering og ivaretakelse av de pårørende, også i hyperakutte situasjoner. Hvorvidt de pårørende skal være til stede og eventuelt også bidra aktivt i tekniske prosedyrer underveis, må vurderes i den enkelte situasjonen. Helikopterlegen opplyste at han hadde informert foreldrene om at transporten innebar en stor risiko for pasienten, og at det ikke var sikkert at han ville overleve transporten. Da helikopteret måtte returnere var alle de tilstedeværende legene klar over at det var liten sjanse for at barnet skulle overleve. At foreldrene fikk være til stede da, er i tråd med gjeldende prinsipper og praksis selv om situasjonen kan være svært dramatisk og stressnivået høyt blant det involverte helsepersonellet. Det hadde imidlertid vært en fordel om annet helsepersonell hadde blitt tilkalt for å ta seg av foreldrene i den vanskelige situasjonen, og gi dem fortløpende informasjon både under og etter gjenopplivingen. Delkonklusjon Statens helsetilsyn har kommet til at det var forsvarlig at foreldre som sto i fare for å miste sitt barn, fikk være sammen med barnet også under resusciteringsforsøket. I slike tilfeller bør helsepersonellet tilstrebe å oppnevne en dedikert person som kan ta seg av foreldrene mens behandlingen pågår. 7 Statens helsetilsyns vurdering av Helse Møre og Romsdal HF sin organisering og tilrettelegging for helsehjelp til barn som skulle innlegges på sykehus i helgene Statens helsetilsyn har kommet fram til at Helse Møre og Romsdal HF ikke hadde rutiner som sikret forsvarlig oppfølging av syke barn i helgene, og at foretaket ikke tilrettela for forsvarlig oppfølging av denne pasientgruppen i forkant av endringen til femdøgnspost. Det foreligger dermed brudd på spesialisthelsetjenesteloven 2-2, jf. internkontrollforskrift i helse- og omsorgstjenesten 4. Et av de sentrale spørsmålene i denne saken er hvorvidt Helse Møre og Romsdal HF sikret et forsvarlig behandlingstilbud i forbindelse med innføring av helgestenging av barne- og ungdomsavdelinga i Kristiansund. Helse Møre og Romsdal HF står fritt til å velge ulike organisatoriske løsninger, forutsatt at tilbudet til pasientene er forsvarlig. Vi vil derfor ikke vurdere den organisatoriske løsningen som sådan, men vurdere om helseforetaket i forkant av organisasjonsendringen la til rette for forsvarlig helsehjelp til barn fra Kristiansund og omegn som trengte innleggelse på sykehus i 65

139 helgene. Dette innebærer også en vurdering av om foretaket hadde rutiner som sikret forsvarlig koordinering og bruk av ressurser ved AMK. I pkt. 7.1 angir vi først hvilke generelle krav som stilles til virksomheten om forsvarlig styring og ledelse. I pkt. 7.2 drøfter vi betydningen av «Forskrift om barns opphold i helseinstitusjon». I pkt. 7.3 gjennomgår vi de områdene der vi har funnet særlig risiko for svikt i helsetjenestene til akutt syke barn. 7.1 Generelle krav til virksomheten Gjennom sitt styringssystem og internkontroll skal helseforetaket sikre at de helsetjenester som tilbys eller ytes er forsvarlige. Styringssystemet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig. Ansvars- og oppgavefordeling må forankres tydelig i alle ledd i organisasjonen, slik at alle er kjent med hvilke oppgaver de selv og andre har. Ledelsen har også et ansvar for at sykehusets ressurser brukes på best måte og ivaretar alle pasienter og pasientgrupper. Risikoanalyser er sentralt i alt systematisk arbeid med pasientsikkerhet. Risikoanalyser er særlig viktige i prosesser ved planlegging av nye aktiviteter, og ved endring av en etablert organisering av virksomheten. Risikostyring skal identifisere situasjoner med fare for svikt, slik at virksomheten kan planlegge kompenserende tiltak og virkemidler for å kunne gi forsvarlige helsetjenester. Det skal planlegges hvordan risiko kan minimaliseres, og det bør særlig legges vekt på å avdekke risikofaktorer forbundet med samhandling både internt og eksternt. I rundskriv I-2/2013 fra Helse- og omsorgsdepartementet om «Ledelse i sykehus» presiseres det at ledelsen skal sørge for at virksomheten identifiserer områder der det er fare for svikt, eller mangler som kan medføre uønskede hendelser i pasientbehandlingen. Det er også ledelsens ansvar at det utarbeides gode rutiner på de aktuelle områdene. Overganger mellom ulike nivåer, ulike profesjoner og ulike tjenester, er områder som er særlig utsatt for svikt. Ledelsen skal også sørge for nødvendig kompetanse, kulturbygging og holdningsskapende arbeid for å skape god kvalitet i behandlingen og gode pasientforløp. Selv om den praktiske gjennomføringen av pasientbehandlingen påligger det enkelte helsepersonell, er det ledelsen som har ansvaret for, og som må forsikre seg om, at rutinene er gode nok. Retningslinjer, rutiner og arbeidsinstrukser må være kjent, forstått og etterlevd. Ledelsen har videre et ansvar for å avklare eventuelt sviktende samarbeid mellom enheter innen helseforetaket som kan påvirke utøvelsen av helsehjelpen. Når virksomheter er organisert ved ulike geografiske lokalisasjoner, vil det ved større omstillinger og endringsprosesser kunne oppstå forhold som gir forhøyet risiko for svikt i tjenestene. Det er da viktig å kartlegge det totale risikobildet en slik organisasjonsendring vil kunne gi. 7.2 Om organisering av tilbud til barn i helseinstitusjoner Før og etter at den alvorlige hendelsen fant sted, har det vært stilt spørsmål om det var forsvarlig å stenge barneavdelingen ved Kristiansund sjukehus i helgene. Advokaten som tidligere representerte pårørende i denne aktuelle saken, rettet på grunn av dette en henvendelse til Helsedirektoratet der de ble anmodet om en fortolkning av bestemmelsene i forskrift om barns opphold i helseinstitusjon. Det har særlig vært stilt spørsmål ved om innføring av helgestengt avdeling er i strid med forskriftens 2 siste ledd, som lyder: «Skifte 66

140 av helseinstitusjon eller avdeling skal bare skje når det er medisinsk nødvendig eller det av andre grunner vil være best for barnet». Det følger av merknadene til bestemmelsen at bortsett fra når det er medisinsk nødvendig, skal barnet bare flyttes dersom det da vil få det bedre. Det har også vært stilt spørsmål om fortolkningen av samme forskrift 5 første ledd, som lyder: «Barn skal fortrinnsvis tas hånd om av det samme personalet under oppholdet». Av Helsedirektoratets svar fremgår det at en naturlig språklig forståelse av ordlyden i 2 siste ledd, supplert med det generelle forsvarlighetskravet, tilsier at det må foretas en konkret vurdering av hva som vil være best for barnet. Helsedirektoratet kommenterer videre at begrepet «barnet» i denne bestemmelsen tilsier etter deres vurdering at det er situasjonen for det enkelte barnet som skal vurderes. Etter Helsedirektoratets vurdering av samme forskrift 5 første ledd, er dette en mer veiledende bestemmelse, og må forstås slik at barn helst skal tas hånd om av det samme personalet dersom dette er mulig. Den organiseringen Helse Møre og Romsdal HF har lagt opp til, kan være bra for noen barn, men medføre tilleggsbelastninger og uforutsigbarhet for andre. Særlig de barna som er kronisk syke og trenger hyppige, akutte innleggelser i barneavdeling, har behov for forutsigbarhet i tjenestene. Ved valg av organisasjonsmodell må det vurderes hva som totalt sett vil være den beste løsningen for alle barna i regionen. Dette kan innebære avveininger av blant annet pasientenes behov for nærhet til sykehus, og behovet for forutsigbare løsninger uten skifte av behandlere og endret behandlingsansvar. Forskrift om barns opphold i helseinstitusjon er ment å regulere spesialisthelsetjenestens plikter om ivaretakelse av inneliggende barns rettigheter. Det må her foretas en konkret vurdering av hva som vil være best for det enkelte barnet. Forskriften er slik Statens helsetilsyn vurderer det, ikke ment å regulere spørsmål rundt foretakets valg av organisasjonsmodell for helsetilbudet til barn og unge direkte. Den supplerer de generelle kravene som gjelder om at de helsetjenester som tilbys i spesialisthelsetjenesten skal være forsvarlige, og at virksomheten skal tilrettelegge sine tjenester slik at helsepersonell blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter. Hva som er til barnets beste, måtte dermed være ett av de sentrale spørsmålene ved planleggingen og forberedelsene mot en forsvarlig omlegging til femdøgnsdrift. I våre vurderinger nedenfor, har vi derfor med utgangspunkt i organiseringen som gjaldt på hendelsestidspunktet, med femdøgnsdrift av barne- og ungdomsavdelinga i Kristiansund, vurdert om foretaket i tilstrekkelig grad hadde planlagt for forsvarlig behandlingstilbud og transport for barn og unge i helgene. 7.3 Om foretaket hadde gjennomført forsvarlige forberedelser før beslutning og iverksettelse av helgestengt barne- og ungdomsavdeling i Kristiansund Et av de sentrale spørsmålene i denne saken er hvorvidt Helse Møre og Romsdal HF sikret et forsvarlig behandlingstilbud i forbindelse med innføring av helgestengt barne- og ungdomsavdeling i Kristiansund. Dette innebærer en vurdering av om helseforetaket i forkant av omleggingen la til rette for en forsvarlig og omsorgsfull oppfølging av akutt syke barn når barne- og ungdomsavdelinga var stengt. Videre om helseforetaket sikret forsvarlig koordinering av transportkapasiteter og ressurser ved AMK da omleggingen ble iverksatt. Før endelig beslutning i styremøtet til Helse Møre og Romsdal HF i juni 2014, hadde prosjektet/arbeidsboken/grunnlaget for beslutningen om å opprette en femdøgnspost vært gjennom ulike prosesser i helseforetaket. 67

141 Vi vil i det følgende gjennomgå og vurdere det Statens helsetilsyn oppfatter er beslutningsgrunnlaget for helgestengingen. Vi vil vurdere de forholdene vi mener denne tilsynssaken belyser og omhandler, og som har betydning for organiseringen av tilbudet til akutt syke barn i opptaksområdet til Helse Møre og Romsdal HF. Vi vil se nærmere på følgende forhold: særlige utfordringer knyttet til femdøgnsdrift av barne- og ungdomsavdelinga i Kristiansund samhandlingen mellom barne- og ungdomsavdelingene i Kristiansund og Ålesund. samhandlingen mellom helseforetaket og den kommunale helse- og omsorgstjenesten informasjon til pårørende og andre aktører om endringene rutiner for transport av barn koordinering av transportressurser ved AMK innføring av andre samtidige organisasjonsendringer Særlige utfordringer knyttet til femdøgnsdrift av barne- og ungdomsavdelinga i Kristiansund Da styret ved Helse Møre og Romsdal HF besluttet å endre tilbudet til barn og unge i sitt opptaksområde, valgte foretaket en delt løsning av driften ved barne- og ungdomsavdelinga i Kristiansund. Helseforetaket innførte helgestengt avdeling i Kristiansund, samtidig som de bygget ut sykehusets dagtilbud på hverdager. Dette innebar at allerede inneliggende barn og andre barn med akutt behov for innleggelse i barneavdeling i helgene, måtte sendes fra Nordmøre til barneavdelingen i Ålesund. I styresak 2013/10 om tjenestetilbudet til barn og unge i Helse Møre og Romsdal HF ble det nedsatt en prosjektgruppe som gjennomgikk ulike modeller for framtidig organisering av tilbudet til barn og unge. De ulike alternativene for videre drift av barneavdelingen i Helse Møre og Romsdal HF er drøftet i «Prosjektbok. Arbeidsgruppe: Klinikk for barn og unge», og i den medfølgende RoS-analysen slik det er omtalt i kapittel 3. Endringer i det generelle risikobildet som kan oppstå ved organisering av tilbudet som en femdøgnspost er, slik Statens helsetilsyn ser det, imidlertid i liten grad gjennomgått i RoSanalysen. Helseforetaket fremhever selv i prosjektboken at femdøgnsdrift av en sengepost først og fremst er egnet ved elektiv drift. Ved elektiv drift kan belegget planlegges godt, og pasientene vil kun unntaksvis ha behov for ytterligere innleggelse i sykehus når sengeposten stenger fredag ettermiddag. Barn kan imidlertid bli akutt syke og trenge sykehusinnleggelse 24 timer i døgnet, syv dager i uken. Dette vil gi helt andre utfordringer i tjenestetilbudet enn det som kan ytes gjennom en elektiv femdøgnspost alene. Statens helsetilsyn er ikke kjent med at det er andre helseforetak som har valgt en organisasjonsmodell med helgestenging av barneavdeling. Helse Møre og Romsdal HF har imidlertid flere års erfaringer med påske- og sommerstenging av barne- og ungdomsavdelinga i Kristiansund. I denne saken ble pasienten som hadde en kronisk tilstand, akutt syk i tilknytning til en helg, og han hadde behov for rask og trygg transport til sykehus der helsepersonell kunne vurdere og håndtere hans kompliserte helsetilstand. Pasienten var derfor avhengig av at de løsninger 68

142 foretaket hadde etablert for å sikre et forsvarlig tilbud i helgene til akutt syke barn fra Nordmøre, fungerte. Statens helsetilsyn vil i det følgende vurdere om foretaket i tilstrekkelig grad har kompensert for det reduserte helsetilbudet til akutt syke barn i Kristiansund i helgene, gjennom å planlegge for en helhetlig og forsvarlig oppfølging av disse barna. Problemstillingen gjelder alle barn med behov for innleggelse på sykehus i helgene, og er særlig knyttet til spørsmål om forutsigbarhet i tjenestetilbudet, samhandling, kapasitet og transport. I de neste punktene vil vi gjennomgå våre vurderinger av planleggingen og omleggingen til femdøgnspost Samhandling mellom barneavdelingene i Kristiansund og Ålesund Femdøgnsdrift stiller store krav til god samhandling mellom de to barneavdelingene i Kristiansund og Ålesund. Dette gjelder både for å skape et godt faglig fellesskap på tvers av ulike geografiske lokalisasjoner, men også for å sikre god samhandling ved innleggelser og overflyttinger av pasientene når den ene avdelingen er stengt. Vi vil i det følgende peke på noen hovedutfordringer ved samhandlingen, og redegjøre for hvorfor vi mener mangelfulle prosesser i forkant av organisasjonsendringene ga for høy grad av risiko ved den valgte organisasjonsmodellen. Veksling mellom åpen og stengt barneavdeling Vekslingen mellom døgndrift med akuttfunksjon mandag til fredag og stengt barneavdeling i helgene kan skape utrygghet og uforutsigbarhet for foreldre og barn. For samarbeidsparter både i kommune- og i spesialisthelsetjenesten innebærer det utfordringer rundt beslutningsprosesser og iverksetting av helsehjelp. Lange transportavstander mellom sykehusene når barneavdelingen stenger fredag ettermiddag vil også bidra til å skape usikkerhet, særlig overfor foreldre og barn som trenger innleggelse. Manglende forutsigbarhet for hvilke tjenester befolkningen tilbys, kan føre til at helsetjenestene ikke framstår som forutsigbare og trygge. Statens helsetilsyn vil påpeke at Helse Møre og Romsdal HF valgte en utfordrende organisasjonsmodell med drift av en ikke-elektiv femdøgnspost, en løsning der det er lite erfaringer å hente på nasjonalt nivå. Dette setter derfor særlige krav til virksomheten både i planleggings- og gjennomføringsfasen for å sikre at alle sidene ved den valgte driftsformen blir styrt og ledet slik at tjenestene er forsvarlige og fremstår som trygge og gode. Om håndtering av barn med kroniske lidelser Barn med kroniske lidelser vil som regel trenge tett oppfølging av kompetent helsepersonell, og de vil ofte ha behov for åpen innleggelse til sykehus når tilstanden forverres. Slike barn har et særlig behov for forutsigbarhet og kontinuitet i den helsehjelpen som tilbys, og de må sikres tilgang til barnemedisinsk kompetanse når de trenger det. Hvilken type barnemedisinsk kompetanse som er nødvendig for å kunne gi et forsvarlig tilbud til barn med kroniske tilstander, må vurderes og avgjøres individuelt ut fra det enkelte barns spesielle behov. Det er viktig å avklare hvor de mest alvorlig syke barna med kroniske lidelser skal følges opp innen et helseforetak, både ved behov for akutte innleggelser og ved generell oppfølging. Vi vil her påpeke at barneavdelingen i Ålesund er større og har mere faglig spisskompetanse enn barneavdelingen i Kristiansund. Tilgang til tilstrekkelig kompetanse for å håndtere særlig 69

143 krevende tilstander er avgjørende for å kunne gi et godt tjenestetilbud til denne pasientgruppen. Kort reisevei og kontinuitet i oppfølgingen er imidlertid også av betydning for barn med kroniske sykdommer. Helseforetaket har i sin planlegging ikke tatt stilling til om det fantes nødvendig kompetanse ved barneavdelingen i Kristiansund til å ta seg av oppfølgingen av barn med alvorlig kronisk sykdom slik som barnet i denne saken. Statens helsetilsyn mener at helseforetaket burde sørget for et nærmere samarbeid mellom de ulike enhetene i Helse Møre og Romsdal HF. For dette barnet burde det i tillegg ha vært etablert et samarbeid med St. Olavs hospital og OUS Rikshospitalet for å sikre god oppfølging, sett i lys av den kompliserte tilstanden barnet hadde. Barnet hadde videre en medisinsk tilstand der det kunne forventes at det ville oppstå behov for akutte innleggelser i sykehus på grunn av respirasjonsproblemer. Det kunne også forventes at barnet ville trenge akutt respiratorbehandling. Det var kjent at barnet var svært vanskelig å intubere, også i rolig fase. Statens helsetilsyn kan ikke se at det var laget noen plan for hvordan slike situasjoner skulle forebygges eller håndteres. Vi vurderer, i likhet med den ene av de rettsoppnevnte sakkyndige, at dette var uforsvarlig. Det som stod i journalen, at han kun skulle intuberes på OUS, Rikshospitalet, var til liten hjelp hvis en akutt situasjon oppstod i Kristiansund. Statens helsetilsyn mener imidlertid at en del av ansvaret for planleggingen og tilretteleggingen rundt barnet også må tillegges OUS, Rikshospitalet. Dette punktet vil nærmere bli oppsummert og vurdert i forbindelse med tilsynssaken mot OUS. Den aktuelle pasienten var blant de 18 barna med kronisk sykdom fra Kristiansund som hadde «åpen innleggelse» til barneavdelingen. Den rettsoppnevnte sakkyndige kritiserer at det ikke forelå en klar plan for hvem som skulle ta seg av disse pasientene hvis de fikk akutt forverring når barneavdelingen i Kristiansund var stengt. Ansvaret ble overlatt til Kristiansund og omegn legevakt. Det fremgår imidlertid av brev fra avdelingsleder ved barne- og ungdomsavdelinga i Kristiansund datert 7. oktober 2014 til barnas foreldre, at de i tillegg til å bruke legevakten, selv kunne kontakte barneavdelingen ved Ålesund sjukehus direkte, når avdelingen i Kristiansund var stengt. Også fast- og legevaktleger og barneavdelingen i Ålesund, på St. Olavs hospital og daværende AMK-sentral i Molde, fikk tilsvarende informasjon. Det fremgikk av brevet at barna fortrinnsvis skulle undersøkes på legevakten før transport for å sikre at dette skjedde med rett prioritet, og at eventuell akuttbehandling ikke ble unødig forsinket. Innleggende lege skulle, i samarbeid med vakthavende lege ved mottaksavdelingen, vurdere hvordan transporten skulle skje. Det var imidlertid ikke lagt spesielle planer for transport av de enkelte pasientene med særskilte problemer og behov. I tillegg til de aktuelle eksterne informasjonsbrevene, var det flere allmøter på sykehuset, samarbeidsmøter mellom legevakten og Helse Møre og Romsdal HF og e-poster for å informere om den planlagte omleggingen av tilbudet ved barneavdelingen. Likevel var denne informasjonen, slik Statens helsetilsyn har oppfattet det gjennom samtaler med helsepersonell ved Ålesund sjukehus, ikke tilstrekkelig forstått og etterlevd ved barneavdelingen i Ålesund. Til tross for at det ikke forelå spesielle planer for transport av de enkelte pasientene i akutte situasjoner, var det etablert en praksis for at barn under ett år med ustabile luftveier som måtte flyttes fra Kristiansund til Ålesund på fredager, skulle transporteres med luftambulanse. 70

144 Begrunnelsen for dette var lang reisevei, og at personalet i bilambulansen ikke hadde kompetanse nok for slike oppdrag. Helse Møre og Romsdal HF gjennomførte for øvrig noen tiltak for å sikre ivaretakelse av de kronisk syke barna i forbindelse med omleggingen av driften til femdøgnspost. Det ble blant annet gjort individuelle avtaler med den enkelte familie for å skape forutsigbarhet i oppfølgingen av barn med kroniske lidelser. Statens helsetilsyn har likevel vurdert at helseforetaket ikke sørget for at alle aktørene hadde en omforent oppfatning om hvordan tilbudet til de alvorlig kronisk syke barna skulle være i helgene. Det ble ikke erkjent at ulik innleggelsespraksis kunne slå særlig uheldig ut for barna med kroniske lidelser, og transportproblemene ble ikke tilstrekkelig vektlagt. Vi vil understreke at terskelen for innleggelse av barn med kroniske tilstander må settes lavt ved lange transportavstander for å sikre et forsvarlig tjenestetilbud. Det må tas høyde for at tilstanden til noen av barna kan bli forverret under transport. Vi har vurdert at hensynet til barn med kroniske lidelser ikke i tilstrekkelig grad ble ivaretatt ved omlegging til femdøgnspost. Ulik praksis for øyeblikkelig hjelp innleggelse ved de to avdelingene Under det stedlige tilsynet ble vi gjort kjent med at det har vært en diskusjon om forskjellen i innleggelsesprosenten av barn ved de to barneavdelingene. Statens helsetilsyn går ikke nærmere inn på årsaker til forskjeller i innleggelsespraksis. Vi vil imidlertid påpeke at ulike vurderinger og erfaringer for når akutt syke barn trenger innleggelse i sykehus, vil kunne skape utfordringer når kliniske miljøer må avklare behovet for akutte innleggelser, spesielt når dette også inkluderer ressurskrevende transporter. Statens helsetilsyn mener at helseforetaket i forkant av endringen av tilbudet burde vurdert og tatt høyde for den risikoen ulik innleggelsespraksis medførte. Dette fikk ikke tilstrekkelig oppmerksomhet i forkant av organisasjonsendringen. Vi har vurdert at sannsynligheten for at det ville oppstå krevende situasjoner med ulike vurderinger av behovet for akuttinnleggelse var stor. Risikoen for dette kunne vært redusert dersom problemstillingen rundt ulik innleggelsespraksis hadde vært avklart i forkant. Helsepersonell ved barneavdelingen ved Kristiansund sjukehus og ved Kristiansund og omegn legevakt opplyste under det stedlige tilsynet at de opplevde at det fra oktober 2014 hadde vært utfordringer knyttet til å få lagt inn barn ved barneavdelingen i Ålesund. Dette var særlig i perioden fra fredag til mandag morgen, når leger i Kristiansund fant indikasjon for sykehusinnleggelse. Av denne grunn sendte leger ved Kristiansund og omegn legevakt en bekymringsmelding til styret i Helse Møre og Romsdal HF rett i forkant av den aktuelle hendelsen 18. februar I brevet fremgikk det at legene mente at helgestengt barneavdeling i Kristiansund medførte et uforsvarlig tilbudet til barna på Nordmøre. De påpekte blant annet at den forhøyede terskelen for innleggelse i Ålesund som legevaktslegene opplevde og lang transportvei med begrenset transportkapasitet, var en risiko i behandlingstilbudet til barna. Det ble nevnt spesielt at det ikke var på plass skriftlig prosedyre for «værfaste barn» som krevde innleggelse i barneavdeling. Legene begrunnet den forhøyede risikoen i behandlingstilbudet til barna med at det ikke var etablert risikoreduserende og kompenserende tiltak. I bekymringsmeldingen krevde de at barneavdelingen i Kristiansund umiddelbart gjenåpnes i helgene, og de ba om at 71

145 bekymringsmeldingen ble behandlet på styremøte i Helse Møre og Romsdal HF påfølgende XXXXXX. Klinikkleder ved klinikk for barn og unge i Helse Møre og Romsdal HF og flere av barnelegene ved Ålesund sjukehus, presiserte imidlertid under det stedlige tilsynet at rutinen var at barneavdelingen i Ålesund skulle ta imot barn fra Kristiansund, dersom det kom forespørsel om innleggelse fra lege i Kristiansund. Det ble understreket at dette flere ganger var kommunisert til legene ved barneavdelingen i Ålesund. Det framgår også av flere e-poster Statens helsetilsyn har fått tilgang til, inkludert i e-post som ble sendt til alle barnelegene i Ålesund rett i forkant av den aktuelle helgen da den alvorlige hendelsen skjedde. Det er videre beskrevet fra ledelsen ved barneavdelingen i Ålesund at det ikke har vært avviksmeldinger eller andre konkrete eksempler på at barn ikke har blitt innlagt i Ålesund, men at det generelt i media, i opinionen og på sosiale medier har blitt skapt et bilde av at barn nektes øyeblikkelig hjelp innleggelse i Ålesund. I e-postkommunikasjon fra ledelsen av barneavdelingen i Ålesund framgår det entydig at det er legevaktlege som har ansvar for å vurdere behovet for sykehusinnleggelse, og at indikasjon for innleggelse kun skal diskuteres dersom legevaktlegen spør om råd. Helseforetaket hadde i forkant av organisasjonsendringen vurdert at det ikke var nødvendig å øke kapasiteten ved Ålesund sjukehus for å håndtere det økte antall innleggelser av barn fra Nordmøre i helgene. På barneavdelinger er det svært store sesongvariasjoner. Utfordringer i forbindelse med mange helgeoverflyttinger og eventuelle forsøk på å unngå sykehusinnleggelser, vil bli tydeligst i de månedene der trykket på innleggelser er stort, slik som i februar, når mange små barn har luftveisinfeksjoner. Det kan også være utfordringer i kommunikasjonen som gjør at det kan være utydelig om legevaktlege/fastlege ringer for å spørre om råd eller hjelp med en konkret vurdering av et barn, eller om henvendelsen kun gjelder at barnet skal innlegges. Statens helsetilsyn legger til grunn at det før omgjøringen til femdøgnspost var ulik innleggelsesprosent ved de to barneavdelingene, og at det etter driftsomleggingen var ulike erfaringer vedrørende om terskelen var for høy for innleggelse i helgene av barn fra Nordmøre til barneavdelingen i Ålesund. Slik Statens helsetilsyn ser det, er det en forutsetning at terskelen for innleggelse av barn fra Nordmøre til barneavdelingen i Ålesund ikke må være for høy. Dette gjelder særlig av hensyn til den lange transportveien, og den medfølgende risikoen for ikke å få fulgt opp uavklarte pasienter tidsnok. Statens helsetilsyn mener at ledelsen i forkant av omleggingen langt tydeligere burde ha erkjent og kommunisert at terskelen for innleggelse av akutt syke barn må være lav når transportavstandene er lange. Dette burde vært tydeligere gjenspeilet i rutinene og praksis for samhandling mellom de to barne- og ungdomsavdelingene og med den interkommunale legevakten. Statens helsetilsyn vil videre understreke at både helsepersonellets og befolkningens bekymring om barn faktisk vil bli innlagt i barneavdeling i helgene, vil kunne bidra til å skape usikkerhet om kvaliteten av det eksisterende tilbudet. Dette kan i neste omgang føre til manglende tillit til at barn har tilgang til forsvarlige helsetjenester når det oppstår behov for akutte innleggelser i barneavdelingen i helgene. 72

146 Oppsummering Statens helsetilsyn har vurdert at helseforetaket ikke i tilstrekkelig grad erkjente at en ikkeelektiv femdøgnspost ville gi særlige utfordringer når det gjelder kravet til forutsigbare og trygge tjenester. Med bakgrunn i kunnskapen om at det før omleggingen var ulik innleggelsespraksis i de to barneavdelingene, burde helseforetaket ha erkjent dette som et risikoområde, og fått på plass rutiner for omforent praksis for innleggelse av akutt syke barn i helgene. Helseforetaket burde også ha erkjent at det kunne oppstå særlige utfordringer knyttet til innleggelse av barn med kroniske lidelser, og sørget for gode rutiner for innleggelse og transport som også tok høyde for en lengre transportvei. Statens helsetilsyn har merket seg at foretaket selv har gjort en evaluering av ordningen med femdøgns akuttpost. Foretaket ser at en slik organisering er en krevende driftsform, og at planlegging og informasjon til alle berørte parter burde vært bedre. De konkluderer med at overflytting mellom sykehusene i forkant av helgestenging har ført til mer diskusjon og større belastninger for pasientene enn forventet og mer enn nødvendig. Tilbakemeldingene foretaket har fått, tyder på at perioden fra innleggelse er bestemt til pasienten blir hentet, er krevende for avleverende instans. Foretaket vil arbeide videre med styrking av ambulanseteamene ved krevende transporter. Samtidig understreker de at samarbeidsvilje og oppslutning om vedtatt organisering er nødvendig for å lykkes Samhandling mellom helseforetaket og den kommunale helse- og omsorgstjenesten Det har, både i forkant av omorganiseringen og etter innføringen av helgestengt barneavdeling fra oktober 2013, vært kontakt og samarbeid mellom helseforetaket og legevaktstjenesten. Hensikten har vært å få på plass et godt tilbud til barna ved overgang til femdøgnspost ved avdelingen i Kristiansund. Helseforetaket hadde videre planlagt evalueringer av driften i samarbeid med den kommunale helse- og omsorgstjenesten i løpet av det første driftsåret. I prosjektboken som ble framlagt for styret i Helse Møre og Romsdal HF i oktober 2013 fremkommer det i et vedlegg en redegjørelse, der kommunehelsetjenestens bekymring rundt håndtering av akutt syke barn ved nedleggelse eller omlegging av barneavdelingen i Kristiansund er drøftet. Kristiansund og omegn legevakt ga både i denne redegjørelsen og i møter med Helse Møre og Romsdal HF, uttrykk for at de mente en femdøgnspost var en uegnet driftsform for en akuttavdeling. Helseforetaket hadde ved omleggingen til femdøgnspost besluttet at seksjon for intensiv ved Kristiansund sjukehus og sykehusets vakthavende anestesilege skulle ha beredskap for å kunne ivareta akutt syke barn i påvente av transport til Ålesund. Seksjon for intensiv hadde skaffet til veie nødvendig utstyr for å kunne håndtere akutt syke barn. Helseforetaket la til grunn at det ikke skulle skje endringer i oppgave- og ansvarsfordeling mellom foretaket og kommunehelsetjenesten som tilsa behov for endring av kompetanse hos legevaktslegene i forbindelse med omleggingen til femdøgnspost. Legevaktlegene hadde som tidligere et ansvar for å kunne vurdere akutt syke barn før innleggelse, og der de før kunne legge pasientene rett inn i barneavdelingen i Kristiansund, kunne de nå legge pasienten inn ved seksjon for intensiv i påvente av transport til Ålesund. Det innebar imidlertid tilleggsoppgaver knyttet til å organisere transporter, konferering med anestesilege og vurdere behov for midlertidig innleggelse i seksjon for intensiv. Foretaket må organisere sin virksomhet slik at helsepersonellet kan ivareta ansvaret for å veilede den kommunale helse- og omsorgstjenesten for at de skal kunne løse sine oppgaver 73

147 etter lov og forskrift, jf. spesialisthelsetjenesteloven 6-3. Også sett i lys av samhandlingsreformen, der økte kompetansekrav for kommunehelsetjenesten er gitt særlig oppmerksomhet, mener Statens helsetilsyn at kommunehelsetjenestens beskrivelse av behov for økt kompetanse i legevakttjenesten og innspillene fra prosjektboken, burde vært vurdert i RoS-analysen, og fulgt opp. Gjennom å håndtere denne problemstillingen kunne ansvarslinjer blitt klarere og samhandlingen blitt bedre. I legevaktens bekymringsmelding rett før den aktuelle hendelsen påpeker legevaktlegene også bekymring for at det ikke er tilstedevakt i Kristiansund for kirurg, radiolog og anestesilege gjennom hele døgnet, og at reduksjon i tilbudet ved barneavdelingen gir et ytterligere svekket tilbud. Statens helsetilsyn vurderer at helseforetaket i sin RoS-analyse og i den videre planleggingen av driftsendringen, ikke i tilstrekkelig grad bidro til å avklare endringer i legevaktens oppgaver og behov for kompetanse for å sikre forsvarlig oppfølging av akutt syke barn i påvente av transport til barne- og ungdomsavdelinga i Ålesund. Selv om ansvaret for oppfølging i påvente av transport kunne håndteres av helseforetaket ved innleggelse på seksjon for intensiv på Kristiansund sjukehus, fikk omleggingen betydning for legevakten Informasjon til de pårørende og andre aktører om endringene Helseforetaket igangsatte flere tiltak for å informere ulike aktører om at barneavdelingen i Kristiansund skulle helgestenges fra 1. oktober Det ble blant annet sendt et eget informasjonsskriv til alle foreldre med kronisk syke barn som hadde behov for åpen innleggelse til barneavdeling. Det ble videre gjort individuelt tilpassede avtaler mellom de ulike barnelegene og familiene og sendt et brev til ulike samarbeidende instanser der endringene ble omtalt. I tillegg ble det blant annet gjennomført interne informasjonsmøter, samarbeidsmøter med legevakten og sendt e-poster for å informere internt. Vi har tidligere omtalt at AMK i Ålesund først ble orientert på et senere tidspunkt, primo januar I omstillingsprosesser er det viktig å nå alle med tilstrekkelig informasjon. Statens helsetilsyn har vurdert at mye av informasjonsarbeidet helseforetaket iverksatte overfor pårørende og andre samarbeidsaktører var tilstrekkelig, men at det var mangelfull informasjon til de ulike samarbeidsaktørene når det gjaldt valg av transport ved behov for overflytting mellom barneavdelingene Rutiner for transport av barn ved helgestengt barneavdeling Som det fremgår i saken, var det ikke på plass entydige rutiner for bruk av følgetjeneste til ambulanse når dette var nødvendig, og det var heller ikke omforente rutiner for transport av små barn med respirasjonsproblemer. Statens helsetilsyn mener at små barn med respirasjonsproblemer og lang reisevei ikke bør transporteres med bilambulanse uten følge av kompetent personell når innleggende lege vurderer det som uforsvarlig. Barna bør hvis mulig transporteres med luftambulanse, der kompetent personell følger barnet, og transporten gir kortest mulig reisetid. I helseforetakets gjennomgang av de ulike alternativene for omlegging er det vektlagt at transportkapasiteten i området i utgangspunktet er god, også når det gjelder tilgang til luftambulanse, eventuelt redningshelikopter eller ambulansefly. Helseforetakets gjennomganger omtaler ikke de sesongavhengige utfordringene som særlig omfatter vinterhalvåret med økt forekomst av alvorlige luftveisinfeksjoner, inkludert RS-bronkiolitter hos de minste barna. Dette faller sammen med sesongen for dårlig vær og vanskelige flyforhold. Det påpekes i risikovurderingen at det ikke alltid vil være flyvær, men 74

148 konsekvensen av dette håndteres imidlertid ikke videre. Det er for eksempel ikke spesielt omtalt hvilke handlingsalternativer som er tilgjengelig når det ikke er flyvær, og barn likevel har behov for innleggelse i barneavdeling. I den aktuelle saken vurderte AMK-lege/luftambulanselegen at barnet kunne fraktes med bilambulanse, mens legevaktlegen mente bilambulansetransport var uforsvarlig. Statens helsetilsyn vurderer at innleggende leges vurdering må tillegges størst vekt i denne situasjonen. Det var innleggende lege som kjente pasienten, og som faktisk var tilstede og kunne vurdere pasientens tilstand. Det skal svært mye til at en annen lege som ikke selv ser pasienten, kan overprøve tilstedeværende leges vurdering. Lederne som Statens helsetilsyn hadde samtaler med etter hendelsen hadde ikke en entydig oppfatning av hvordan slike situasjoner burde håndteres. Foretaket hadde heller ikke omforente, implementerte retningslinjer for hvordan transport av akutt syke barn skulle håndteres. Sett i lys av den alvorlige hendelsen og de mangelfulle retningslinjene, har Statens helsetilsyn på denne bakgrunnen vurdert at det ikke var på plass entydige rutiner for hvordan akutt syke små barn skulle transporteres mellom Kristiansund sjukehus og Ålesund sjukehus når det var behov for innleggelse i barneavdeling. Det var heller ikke rutiner for hvordan dette skulle håndteres ved manglende flyvær. Statens helsetilsyn har vurdert at utfordringsbildet ved transport av akutt syke små barn ikke var tilstrekkelig kommunisert i prosjektfasen eller vektlagt da styret fattet sin beslutning om femdøgnspost. Problemstillingen ble heller ikke tilstrekkelig gjennomgått i etterkant av beslutningen om helgestenging av barneavdelingen i Kristiansund. Det ble derfor ikke implementert entydige rutiner og omforent praksis for transport av barn med akutt livstruende sykdom, eller rutiner for transport ved manglende flyvær. Helseforetakets mangelfulle styring og ledelse gjorde at helsepersonell ikke ble satt i stand til å kunne yte forsvarlige helsetjenester når barn hadde behov for akuttinnleggelse i sykehus i helgene Koordinering av transportressurser ved AMK De regionale helseforetakene og kommunene skal sikre en rasjonell og koordinert innsats i de ulike leddene i den akuttmedisinske kjeden, og sørge for at tjenesten er samordnet med de øvrige nødetatene, herunder hovedredningssentralene som koordinerer redningshelikoptrene. Akuttmedisinsk beredskap ivaretas av et stort antall aktører med forskjellige oppgaver og organisatorisk tilhørighet. For å sikre best mulig samhandling, må det etableres klare ansvarsforhold, og tjenestene må kunne kommunisere internt og på tvers av etablerte kommune- og regiongrenser ved behov. Forventninger til god praksis ved AMK fremgår av foretakets egne retningslinjer «Akutt sykt barn/ungdom» (ID 23077), «Behandlingssted for barn med behov for intensivbehandling etter nyfødtperioden» (ID 17836), «Transport av kritisk syke pasienter i forbindelse med vaktsamarbeid» ( ID 17359), «Rekvirering av luftambulanse» (ID 10830) og «Koordinering av ambulansehelikopter-amk Sunnmøre» (ID 21917). De to sistnevnte bygger i stor grad på Retningslinjer for bruk av luftambulanse utarbeidet av «Helseforetakenes Nasjonale Luftambulanse 2009». Det er ledelsens ansvar å sikre at retningslinjene er kjent, forstått og etterlevd. Retningslinjene er tydelige både på AMK sine oppgaver og de enkelte operatørenes rolle. Ansvar og myndighet for AMK-legen, en rolle som innehas av vakthavende luftambulanselege, er beskrevet. Det fremgår tydelig når luftambulanse kan brukes, og 75

149 hvordan man skal håndtere samtidighetskonflikter. Også samarbeid med andre luftambulansebaser, flyambulanse og redningshelikoptertjenesten er beskrevet. Flere av retningslinjene var imidlertid ikke kjent for AMK Møre og Romsdal på tidspunktet for hendelsen. AMK s ledelse har selv påpekt at flere av de sentrale retningslinjene som omhandler transport av kritisk syke pasienter gjaldt før sammenslåingen av AMK-sentralene, men gjaldt ikke for AMK Møre og Romsdal. Den sentrale retningslinjen knyttet til akutt sykt barn/ungdom som ble utarbeidet av barneavdelingen i Kristiansund i oktober 2014, var heller ikke kjent for AMK Møre og Romsdal. Retningslinjene var med andre ord verken kjent, forstått eller etterlevd i foretaket. Retningslinjene er også uklare når det gjelder bakketransport av pasienter som trenger mer kompetent overvåking og behandling under transporten enn ambulansepersonellet kan gi. De retningslinjene som eksisterer, ble laget for transport av pasienter mellom Kristiansund sjukehus og Molde sjukehus ved vaktsamarbeid mellom de to sykehusene da gastroenterologisk kirurgi og ortopedisk kirurgi ble funksjonsfordelt. Det framgår ikke av retningslinjene at disse også gjelder for transport mellom de to nevnte sykehusene og Ålesund sjukehus, og det er heller ikke umiddelbart innlysende at anestesipersonell fra Molde sjukehus skal reise til Kristiansund sjukehus for å følge pasienter derfra til Ålesund sjukehus. Etter Statens helsetilsyns vurdering viser denne saken at praksis ikke var i tråd med de retningslinjene ledelsen i foretaket mente skulle gjelde. I tillegg opplyser AMK-personellet at informasjonen om helgestenging av barneavdeling i Kristiansund, og hvordan AMK skulle håndtere situasjonen med økt transportbehov som måtte oppstå, var mangelfull. Det er ledelsens ansvar å sørge for at gjeldende retningslinjer blir implementert, og at organisatoriske endringer og deres konsekvenser blir formidlet til de ansatte slik at de kan løse sine oppgaver på en forsvarlig måte. Vi finner at Helse Møre og Romsdal HF ikke i tilstrekkelig grad har tilrettelagt for nødvendig koordinering og bruk av ressurser ved AMK. Helse Møre og Romsdal HF har retningslinjer for koordinering og bruk av ressurser ved AMK, men har ikke sikret at disse er oppdatert, kjent, forstått og etterlevd. Virksomheten har heller ikke gitt de ansatte tilfredsstillende informasjon om organisatoriske endringer som påvirker arbeidssituasjonen. Følgetjeneste ved bilambulansetransport er heller ikke organisert på forsvarlig måte. Statens helsetilsyn har vurdert at virksomheten ikke har tilrettelagt sine tjenester for koordinering og bruk av ressurser fra AMK slik at helsepersonell blir i stand til å utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte Samtidige innføring av flere organisasjonsendringer som sentralisering av AMK, desentralisering av ambulansetjenesten og innføring av helgesteng barneavdeling Da prosjektboka for klinikk for barn og unge med medfølgende RoS-analyse ble utarbeidet, var det ikke tatt hensyn til den senere beslutningen om sammenslåing av AMK i Molde og Ålesund til en felles sentral i Ålesund. Den felles sentralen i Ålesund skulle bli en av i alt tre sentraler i Helse Midt-Norge RHF. De to sentralene i Møre og Romsdal ble slått sammen 1. januar 2015, altså tre måneder etter helgestengingen av barne- og ungdomsavdelinga, og kort tid før den alvorlige hendelsen. Tidspunktet for sammenslåing av AMK var også sammenfallende med at ambulansetjenesten ble ført tilbake til Helse Møre og Romsdal HF. Ambulansetjenesten hadde tidligere vært organisert direkte under Helse Midt-Norge RHF. Sammenslåingen av AMK-sentralene ble håndtert og gjennomført som et eget prosjekt i helseforetaket. Mandatet og prosessen framkommer i prosjektbesvarelsen «Sikre overgangen fra to til en AMK sentral i Møre og Romsdal frå ». I prosjektet gjennomførte også 76

150 helseforetaket en risikovurdering av de utfordringene som særlig gjaldt personell, kompetanse og opplæring. Dette framkommer i «Faglig forsvarlighet etablering og drift ved AMK Møre og Romsdal». Prosjektet omtaler imidlertid ikke spesielt utfordringene ved helgestenging av barneavdelingen i Kristiansund. Statens helsetilsyn fikk under det stedlige tilsynet også opplyst fra flere medisinske operatører ved AMK Møre og Romsdal at de ikke hadde vært klar over at barne- og ungdomsavdelinga i Kristiansund ble helgestengt fra oktober De ble kjent med det ved at de plutselig erfarte at de fikk mange overføringer i forbindelse med stenging av barne- og ungdomsavdelinga i helgene. Ved gjennomgang av dokumentasjonen i saken har ikke Statens helsetilsyn funnet det dokumentert at helseforetaket samlet har vurdert og utredet konsekvensene av de ulike omstillingene som foregikk samtidig. Ved så store og samtidige endringer kan det oppstå forandringer i risikobildet der blant annet kravet til kommunikasjon og samhandling blir viktig å ivareta. Statens helsetilsyn vil understreke nødvendigheten av at helseforetaket skaffer seg et best mulig overblikk over prosesser som griper inn i hverandre. Det er bare gjennom en slik samlet oversikt at risikobildet tydeliggjøres og kan danne grunnlag for nødvendige kompenserende tiltak, for eksempel når det gjelder omforente rutiner og samhandling. Statens helsetilsyn har vurdert at Helse Møre og Romsdal HF ikke skaffet seg den nødvendige oversikten over de ulike omstillingsprosjektene som foregikk parallelt, og at derfor heller ikke i tilstrekkelig grad vurderte de samlede konsekvensene av de ulike omstillingene som forgikk mer eller mindre samtidig. Mangelfull oversikt da samhandlingsrutinene mellom barneavdeling, legevakt og AMK ble utfordret, samtidig med sammenslåingen av AMKsentralene og tilbakeføring av ambulansetjenesten til Helse Møre og Romsdal HF, gjorde at det ikke ble igangsatt tilstrekkelig kompenserende tiltak. 7.4 Konklusjon om helseforetaket hadde gjennomført forsvarlig forberedelse før beslutning og iverksettelse av helgestengt barneavdeling ved Kristiansund sjukehus Statens helsetilsyn har kommet til at helseforetaket ikke i tilstrekkelig grad har synliggjort utfordringene og risikoområdene i forbindelse med omleggingen til helgestengt barne- og ungdomsavdeling i Kristiansund. Da vedtaket om helgestenging ble fattet, burde endringene i tjenestetilbudet, ulik innleggelsespraksis, og det totale utfordringsbildet i helseforetaket i vært en del av risikovurderingen. Statens helsetilsyn vil påpeke at Helse Møre og Romsdal HF valgte en utfordrende organisasjonsmodell med drift av en ikke-elektiv femdøgnspost, og der det er lite erfaringer på nasjonalt nivå. Dette setter derfor særlige krav til virksomheten både i planleggings- og gjennomføringsfasen for å sikre at alle sidene ved den kompliserte driftsformen blir styrt og ledet slik at tjenestene er forsvarlige og fremstår som trygge og gode. Videre burde tilstrekkelig kompenserende tiltak vært igangsatt, herunder tydelige rutiner for transport ved manglende flyvær, alternative løsninger ved samtidighetskonflikter og kompetent følgetjeneste ved bilambulansetransport mellom sykehusene. Beslutningene ble fattet av ulike instanser innen helseforetaket, inkludert av styret for Helse Møre og Romsdal 77

151 HF og i det regionale helseforetaket, uten at de ble godt nok kommunisert til alle berørte enheter i helseforetaket. Vi vil særlig peke på følgende: Helse Møre og Romsdal HF fremhever selv i prosjektboken at femdøgnsdrift av en sengepost først og fremst er egnet ved elektiv drift. Ved elektiv drift kan belegget planlegges godt, og pasientene vil kun unntaksvis ha behov for ytterligere innleggelse i sykehus når sengeposten stenger fredag ettermiddag. Barn kan imidlertid bli akutt syke og trenge sykehusinnleggelse 24 timer i døgnet, sju dager i uken. Dette vil gi helt andre utfordringer i tjenestetilbudet enn det som kan ytes gjennom en elektiv femdøgnspost alene. Statens helsetilsyn vurderer at helseforetaket i sin RoS-analyse og i den videre planleggingen av driftsendringen, ikke i tilstrekkelig grad bidro til å avklare endringer i legevaktens oppgaver og behov for kompetanse for å sikre forsvarlig oppfølging av akutt syke barn i påvente av transport til barneavdelingen i Ålesund. Selv om ansvaret for barn kunne håndteres ved seksjon for intensiv på Kristiansund sjukehus, fikk omleggingen konsekvenser for legevakten. I omstillingsprosesser er det viktig å nå alle med tilstrekkelig informasjon. Statens helsetilsyn har vurdert at mye av informasjonsarbeidet helseforetaket iverksatte overfor pårørende og andre samarbeidsaktører var tilstrekkelig, men at det var mangelfull informasjon til de ulike samarbeidsaktørene når det gjaldt valg av transport ved behov for overflytting mellom barneavdelingene. Statens helsetilsyn har vurdert at utfordringsbildet ved transport av akutt syke små barn ikke var tilstrekkelig kommunisert i prosjektfasen eller vektlagt da styret fattet sin beslutning om femdøgnspost. Problemstillingen ble heller ikke tilstrekkelig gjennomgått i etterkant av at vedtaket om helgestengt barneavdeling. Det ble derfor ikke implementert entydige rutiner og omforent praksis for transport av barn med akutt livstruende sykdom, eller rutiner for transport ved manglende flyvær. Helseforetakets mangelfulle styring og ledelse gjorde at helsepersonell ikke ble satt i stand til å kunne yte forsvarlige helsetjenester når barn hadde behov for akuttinnleggelse i sykehus i helgene. Statens helsetilsyn har vurdert at Helse Møre og Romsdal HF ikke tok tilstrekkelig hensyn til de ulike omstillingsprosjektene som foregikk parallelt, slik at helseforetaket samlet kunne vurdere konsekvensene av de ulike omstillingene. Konsekvensen av den mangelfulle oversikten var da at samhandlingsrutinene mellom barneavdelingene, legevakt og AMK ble utfordret som følge av helgestengning av barneavdelingen. Konklusjon Etter Statens helsetilsyns vurdering hadde ikke Helse Møre og Romsdal HF gjennomført forsvarlige forberedelser før beslutning og iverksettelse av helgestengt barneavdeling i Kristiansund. Det foreligger dermed brudd på spesialisthelsetjenesteloven 2-2, jf. internkontrollforskrift i helsetjenesten. 8 Andre forhold Statens helsetilsyn vil i dette punktet trekke fram noen områder der vi særlig ser at det kan være læringspunkter for virksomheten. Vi vil gjennomgå følgende forhold: 78

152 samhandling ved helsehjelp til barn med kroniske lidelser dokumentasjon og plan for oppfølging av akutt syke barn bruk av paracetamol med kodein til barn 8.1 Samhandling ved helsehjelp til barn med kroniske lidelser Om kommunikasjon og samhandling generelt Helseforetakene er kompliserte organisasjoner som forutsetter et utstrakt samarbeid og samhandling mellom mange ulike aktører i en rekke forskjellige aktiviteter. Helseforetakets ledelse har det overordnete ansvaret for at styringen og ledelsen av virksomheten legger til rette for et slikt samarbeid. Det er sentralt å legge til rette for gode behandlingskjeder for den enkelte pasient, at helsepersonell kommuniserer og samarbeider for at pasienter skal ivaretas godt både faglig, men også med sikte på å ivareta menneskelige og sosiale aspekter. Involvering og ivaretakelse av pårørende inngår også i dette. Det er mange elementer som kan fremme god kommunikasjon mellom ulike aktører. Tydelig og klart språk, trygge rammer for kommunikasjonen, budskap tilpasset mottakeren og kontroll av at informasjonen er oppfattet korrekt, vil kunne være viktige delelementer i god kommunikasjon mellom helsepersonell. Tydelige og avklarte roller er imidlertid også av stor betydning for at den informasjonen som gis, oppfattes og tolkes korrekt av de ulike partene som inngår i teamet rundt en pasient. Tydelige og avklarte roller har igjen betydning for at ansvarslinjer er forutsigbare for de involverte, inkludert for pasienter og pårørende Særlige behov ved oppfølging av barn med kronisk sykdom Det er viktig at helsetjenesten sørger for god og tett oppfølging av pasient og pårørende når et barn med en kronisk lidelse med spesielle oppfølgingsbehov oppholder seg i hjemmet. Det å ha en fast lege å forholde seg til i ulike faser av sykdommen, er av stor betydning for at barnets medisinske tilstand kan ivaretas også ved ulike svingninger i sykdomsforløpet. Målet må være at barnet kan være hjemme i kjente omgivelser så mye som mulig, og at oppfølgingen og samhandlingen med foreldrene er så tett at de kan føler seg trygge i ulike situasjoner. Det kan være utfordrende å skape trygge rammer som ivaretar barnets medisinske tilstand på en best mulig måte, samtidig som foreldrenes behov for kontinuitet og oppfølging imøtekommes. En tett oppfølging av et barn med en kronisk sykdom tilsier vanligvis at spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten får til et godt samarbeide som sikrer at tilbudet er tilstrekkelig robust, og at tilgjengeligheten til lege med nødvendig kompetanse oppleves som god. Noen ganger er den medisinske tilstanden så komplisert at spesialisthelsetjenesten best kan ivareta oppfølgingen når barnet oppholder seg i hjemmet. Det bør da legges opp til hyppig og tett kontakt mellom foreldrene og sykehuset. I de fleste situasjoner vil foreldrene kunne få beskjed om å ta kontakt med legevaktlege, alternativt ta direkte kontakt med vakthavende barnelege, dersom det oppstår akutte behov for vurdering av lege. Kun i helt særskilte tilfeller vil legen strekke seg langt utover det ansvaret og de oppgavene som vanligvis tillegges en lege som er ansatt i en virksomhet, og stille seg tilgjengelig for barnet og foreldrene også på fritiden. Slike ordninger må være helt frivillige, og vil måtte bygge på et stort engasjement fra legens side. 79

153 8.1.3 Om ulike former for kommunikasjon og oppfølging Kommunikasjon utenom arbeidstid gjennom bruk av for eksempel e-post og SMS øker tilgjengeligheten og muligheten for tett oppfølging av et sykt barn som oppholder seg i hjemmet. Dette er nye kommunikasjonsformer som tidligere ikke har vært en del av kommunikasjonen mellom pasient/pårørende og helsepersonell. Statens helsetilsyn vil påpeke at forventninger om tilgjengelighet og fleksibilitet vil kunne øke i slike situasjoner. Bruk av e-post og SMS er i mange sammenhenger et supplement til øvrig kommunikasjon som tradisjonelt har vært konsultasjoner og telefonsamtaler. Fra et brukerperspektiv vil det være ønskelig å kunne kommunisere enklere med helsetjenesten, og mange pasienter og pårørende vil være svært tilfredse med å kunne være i kontakt med legen sin via e-post eller SMS. Denne type ikke-dokumentert informasjon vil imidlertid skape utfordringer når nye helsepersonell skal overta behandlingsansvaret i spesielle situasjoner. Relevant informasjon må uansett journalføres slik at helsepersonell som har kontakt med pasienten på et senere tidspunkt får oppdatert informasjon om pasienten. Legen må finne den rette balansen mellom å være tilgjengelig for pasienter og pårørende, og å sikre forsvarlig samhandling med samarbeidende helsepersonell Om roller En tett og nær relasjoner mellom et kronisk sykt barn og foreldre på den ene siden og helsepersonell på den andre siden, vil nesten alltid være en stor fordel. Det er likevel nødvendig at helsepersonell som kjenner og følger pasienten opp i det daglige, opptrer på en måte som skaper forutsigbarhet i situasjoner som krever samhandling med annet helsepersonell. Det er verdt å merke seg at det kan være krevende for helsepersonell som ikke kjenner pasienten, å overta behandlingsansvaret i en akuttsituasjon og gjøre nye og selvstendige vurderinger av pasientens tilstand, dersom det ikke er tydelig hvilke roller de ulike aktørene har. Helsepersonell som veksler mellom ulike roller/funksjoner må være seg særlig bevisst hvilken rolle/funksjon de til enhver tid har, slik at kommunikasjon og samhandling blir tydelig for alle involverte, ikke minst i akutte situasjoner. Statens helsetilsyn finner grunn til å påpeke at den aktuelle saken gir viktige læringsmomenter når det gjelder kommunikasjon, samhandling og rolleforståelse. Dette gjelder både mellom pårørende og helsetjenesten, mellom legevakten og spesialisthelsetjenesten, mellom små og store sykehusavdelinger og mellom ulike profesjoner. 8.2 Dokumentasjon og plan for oppfølging av akutt syke barn Ved spørsmål om akuttinnleggelser eller øyeblikkelig hjelp til kronisk syke pasienter er det viktig at samarbeidende helsepersonell har tilgang til sentrale opplysninger og relevant sykehistorie. Det er spesielt viktig at denne informasjonen finnes på pasientens lokalsykehus, men også på annet sykehus som også følger opp pasienten. Pasientjournalen skal da fungere som et godt og hensiktsmessig arbeidsverktøy, noe som forutsetter koordinering av nødvendig informasjon om pasienten, slik at denne finnes i de ulike journalsystemene de respektive enhetene benytter seg av. For gruppen av alvorlig kronisk syke barn med åpen innleggelse i klinikk for barn og unge i Helse Møre og Romsdal HF, er det spesielt viktig at de ulike barneavdelingene, 80

154 behandlingsenhetene og samarbeidspartnere har lett tilgang på kritisk informasjon om de barna det gjelder. Denne saken viser at det var flere episoder der det ikke hadde lyktes helsepersonell å legge inn barn på barneavdelingen i Ålesund. Saken viser også at kritisk informasjon om pasienten ikke var lett tilgjengelig for de ulike aktørene innen Helse Møre og Romsdal HF, og ved Kristiansund og omegn legevakt. Når det er kjent at det hos et barn lett kan oppstå livstruende respirasjonsproblemer og at barnet er vanskelig å intubere, må det i en stabil fase legges en plan for hvordan forverring og andre akutte situasjoner skal håndteres. Det må også legges en plan for hvor barnet skal følges opp, herunder eventuell transport til sykehus. Vi ber virksomheten merke seg våre synspunkter knyttet til nødvendigheten av plan for oppfølging av kroniske pasienter i en akutt situasjon, og formidling/koordinering av kritiske opplysninger som er påkrevet for at de ulike helsetjenestene i helseforetaket og i kommunen skal kunne løse sine oppgaver i forbindelse med pasientbehandling. 8.3 Bruk av paracetamol med kodein Det ble per telefon ordinert tabletter med kombinasjon av paracetamol og kodein i forkant av det andre legevaktbesøket. Medikamentene ble imidlertid ikke gitt da barnet etter hvert ble roligere, og hadde derfor ingen innvirkning på det videre pasientforløpet. Kodein har vært brukt ved moderate til sterke postoperative smerter. Kodein er ikke godkjent til bruk hos barn mindre enn tolv år på grunn av respiratorisk dempende effekt. Dette har vært gjort kjent i «Nytt om legemidler (NYL)» 2013 og 2014 (Legemiddelverket), og er også nedfelt i «Generell veileder i pediatri» fra oktober 2012 (Norsk barnelegeforening/den norske legeforening). Hvis en lege velger å bruke et preparat utenfor godkjent indikasjon, må dette skje på bakgrunn av medisinsk skjønn og en nøye vurdering av de medisinske fordeler for pasienten, målt mot risiko for eventuelle bivirkninger. Det ble i denne saken ordinert paracetamol med kodein per telefon fordi pasienten var vedvarende utilpass og smertepåvirket. Dette er utenfor vanlig indikasjonsområde for kodein og var ikke i tråd med foretakets instruks om at medikamentet kun skulle gis til inneliggende barn. Å ordinere/anbefale så sterke smertestillende til en allerede dårlig pasient, er ikke i henhold til anbefalte retningslinjer fra fagmiljøet. Vi ber derfor helseforetaket merke seg våre synspunkter knyttet til bruk av paracetamol med kodein til små barn. 9 Virksomhetens oppfølging etter den alvorlige hendelsen Helse Møre og Romsdal HF valgte kort tid etter den alvorlige hendelsen å gjenåpne barneavdelingen i Kristiansund med noe redusert kapasitet, for å sikre tilgang til barneavdeling og barnelege i helgene for barna som sogner til Kristiansund sjukehus. Vi har i denne saken ikke nærmere vurdert tiltakene virksomheten har iverksatt etter hendelsen for å forbedre kvaliteten og forhindre at lignende hendelser skal skje igjen. Etter avtale med Fylkesmannen i Møre og Romsdal er det bestemt at de vil foreta den tilsynsmessige oppfølgingen av helseforetaket når det gjelder foretakets videre arbeid med tilrettelegging for forsvarlig organisering på dette området. 81

155 Statens helsetilsyn har merket seg at AMK Møre og Romsdal har foretatt en gjennomgang av egen håndtering av hendelsen i ettertid og at de skal ha forbedret bilambulansetjenesten. 10 Konklusjon og oppfølging 10.1 Statens helsetilsyns konklusjon Statens helsetilsyn har kommet til at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp på Kristiansund og omegn legevakt fredag kveld/natt til lørdag og natt til søndag, og at det foreligger brudd på helsepersonelloven 4. Vi har videre kommet til at Helse Møre og Romsdal HF ikke ga pasienten forsvarlig oppfølging i forkant av den aktuelle hendelsen og at foretaket v/amk og vakthavende AMKlege ikke handlet forsvarlig i forbindelse med håndtering av transportoppdrag natt til lørdag og søndag. Det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven 2-2, jf. helsepersonelloven 4. Statens helsetilsyn har også kommet til at Helse Møre og Romsdal HF ikke hadde rutiner som sikret forsvarlig oppfølging av syke barn i helgene, og at foretaket ikke tilrettela for forsvarlig oppfølging av denne pasientgruppen i forkant av endringen fra sjudøgnspost til femdøgnspost. Det foreligger dermed brudd på spesialisthelsetjenesteloven 2-2, jf. internkontrollforskrift i helsetjenesten. Ulik innleggelsespraksis, vekslingen i tjenestetilbudet i Kristiansund og det samlede utfordringsbildet for alle involverte aktører skulle vært tydelig løftet frem og diskutert i forkant av omleggingen; herunder oppfølgingen av kronisk syke barn. Videre skulle tilstrekkelig kompenserende tiltak vært igangsatt; herunder tydelige rutiner for transport ved manglende flyvær og alternative løsninger ved samtidighetskonflikter. De ulike beslutningene ble fattet av ulike instanser innen helseforetaket, inkludert av styret for Helse Møre og Romsdal HF og i det regionale helseforetaket, uten at de ble godt nok kommunisert til alle berørte enheter i helseforetaket. Foretaket hadde heller ikke sikret at retningslinjer for koordinering og bruk av ressurser ved AMK var oppdaterte og implementert Statens helsetilsyns forventninger og frist for tilbakemelding Statens helsetilsyn ber om at dette brevet blir gjort kjent for alle de involverte de ansvarlige for virksomheten går gjennom saken for å se på hvordan de kan forebygge at lignende hendelser skjer igjen Statens helsetilsyn får en samlet, konkret tilbakemelding fra Helse Møre og Romsdal HF innen åtte -8- uker fra mottakelse av dette brevet. Vi ønsker at det redegjøres for hvordan hendelsen er fulgt opp, og hvilke tiltak som er planlagt og iverksatt på de aktuelle områdene. Statens helsetilsyn ber om en gjenpart av foretakets redegjørelse til fylkesmannen. 11 Sikkerhetstilrådinger og læringspunkter Ifølge Helse- og omsorgsdepartementets oppdragsdokument til Statens helsetilsyn i 2013 om opprettelse av en undersøkelsesenhet skal Statens helsetilsyn som et ledd i å fremme læring lage en rapport i en form som kan offentliggjøres der læringsaspektet skal fremkomme. Statens helsetilsyn mener at gjennomgangen av denne saken har avdekket forhold som har betydning for sikkerheten og kvaliteten i helsetjenesten. Dette innebærer at andre 82

156 virksomheter også kan dra lærdom av hendelsen i et kvalitetsforbedrings- og pasientsikkerhetsperspektiv. Statens helsetilsyn har derfor i denne saken valgt å peke på utvalgte områder der andre virksomheter bør vurdere om det er nødvendig å iverksette tiltak. Andre helseforetak bør vurdere følgende tiltak: Virksomhetene må tilrettelegge for at barn som har behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester, får nødvendig helsehjelp og oppfølging. Dette innebærer blant annet at kontinuitet og sammenheng i behandlingskjeden over tid og tverrfaglig samarbeid innad i helseforetaket og på tvers av nivåer i helsetjenesten må sikres. Det må legges en omforent plan for hvor og hvordan alvorlig syke barn med kroniske lidelser skal følges opp når akutte forverringer oppstår. Planen må utarbeides i rolig fase, og må være kjent forstått og etterlevd i alle ledd i behandlingskjeden. Tilgang til spesialkompetanse for å håndtere særlig krevende tilstander må veies mot kort reisevei, lokalkunnskap og kontinuitet i oppfølgingen dersom avstandene er lange. Når transportavstanden til sykehus er lang, bør terskelen for å legge inn barnet være lavere enn i andre situasjoner der et barn blir akutt sykt. Transport og overflytting mellom sykehus kan være krevende, og er kjente risikosituasjoner. Virksomhetene bør vurdere om bakvakter skal involveres i slike vurderinger, fordi de kan kreve mer inngående kjennskap til lokale forhold og logistikk enn det man kan forvente av alle forvakter. Det er ledelsens ansvar å sikre at retningslinjer, rutiner og arbeidsinstrukser er kjent, forstått og etterlevd i hele foretaket. I omstillings- og endringsprosesser er det spesielt viktig å nå alle med tilstrekkelig informasjon. Det kan oppstå forhold som gir forhøyet risiko for svikt i tjenestene både innen foretaket selv og i forhold til samarbeidende instanser som for eksempel legevakt. Denne risikoen er spesielt høy når virksomheten er spredt på flere ulike lokalisasjoner. Det totale risikobildet organisasjonsendringen vil medføre må avklares og håndteres. Ledelsen har ansvar for å avklare eventuelt sviktende samarbeid som kan påvirke utøvelsen av helsehjelpen både innad i helseforetaket og utad i forhold til samarbeidende instanser. Veksling mellom ulike driftsformer innen et foretak, for eksempel døgndrift med akuttfunksjon mandag til fredag og stengt avdeling i helgene, kan føre til at helsetjenestene ikke framstår som forutsigbare og trygge for pasienter og pårørende. For samarbeidsparter både i kommune- og i spesialisthelsetjenesten innebærer det utfordringer rundt beslutningsprosesser og iverksetting av helsehjelp. Andre legevaktssentraler bør vurdere følgende tiltak: En legevaktlege skal alltid undersøke pasienten, vurdere symptomenes alvorlighetsgrad og behov for videre behandling og oppfølging. Dersom en pasient som blir sendt hjem ved første kontakt med legevakten, tar ny kontakt på grunn av forverring eller manglende bedring, kreves særlig aktpågivenhet fra legevaktlegens side. Det er den legen som ser og undersøker pasienten som har ansvaret for å vurdere om det er nødvendig å legge inn vedkommende. Legevaktlegen blir ikke fritatt for sitt selvstendige ansvar for å vurdere pasienten selv om han/hun konsulterer annen lege, for eksempel vakthavende lege ved det sykehuset der det er aktuelt å legge pasienten inn. 83

157 Når pasienten er barn, må foreldrenes vurdering og innholdet i deres bekymring tas med i vurderingen av hva som er rett oppfølging. Luftambulansetjenesten/ andre AMK-sentraler bør vurdere følgende tiltak: Når luftambulanse er rekvirert og oppdraget er akseptert, har AMK ansvar for å sørge for at oppdraget blir utført. o AMK må til enhver tid ha oversikt over tilgjengelige ressurser. o Dersom rekvirerte helikopter er opptatt eller av annen grunn ikke kan ta oppdraget, har AMK ansvar for å rekvirere annen ressurs. Helsepersonell og deres ledere uavhengig av organisatorisk plassering, bør vurdere følgende tiltak: Foreldre som er til stede ved gjenoppliving av sitt barn vil oppleve dette som svært dramatisk. Det kan være krevende å takle både i selve situasjonen og i etterkant av hendelsen. Situasjonen vil på den annen side også være krevende å forholde seg til dersom foreldrene ikke tilbys å være til stede. Fravær av tilstedeværelse kan være svært tungt og kan bli en ytterligere belastning for foreldrene i ettertid. I den akutte situasjonen må hovedfokus være på pasienten, og det kan være begrensede muligheter for å ta hensyn til foreldrene. Det blir da ekstra viktig å sørge for god ivaretakelse av foreldrene i ettertid. Helsepersonell som veksler mellom ulike roller i helsetjenesten må være seg særlig bevisst hvilken rolle de til enhver tid har, slik at kommunikasjon og samhandling blir tydelig, ikke minst i akutte situasjoner. Relevant informasjon må alltid journalføres slik at alt helsepersonell som har kontakt med pasienten får oppdatert informasjon. 84

158 Saksframlegg Oppnemning av ungdomsråd i Helse Møre og Romsdal HF Saksnr Utvalsnamn Møtedato 7/2017 Styret for Helse Møre og Romsdal HF 25. januar 2017 Ansvarlig direktør: Helge Ristesund Saksbehandlar: Hilde Amundsen Flø og Helge Ristesund Arkivreferanse: 2017/400 Forslag til vedtak: 1. Styret for Helse Møre og Romsdal tar informasjon om oppretting av ungdomsråd til orientering og støtter planlegging av dette arbeidet. 2. Ungdomsråd for Helse Møre og Romsdal HF opprettas i henhold til retningslinjene frå Helse Midt-Norge RHF. 3. Styret for Helse Møre og Romsdal HF gjer administrerande direktør fullmakt til å oppnemne medlemmar til ungdomsråd og koordinator. Ålesund, 17. januar -17 Espen Remme Adm. direktør Vedlegg: Retningslinjer for ungdomsråd ved Helse Midt-Norge. 1

159 Saksutgreiing: Bakgrunn: I styringsdokument med styringskrav og rammer m.v for 2016 fekk sjukehusføretaka i oppgåve å etablere ungdomsråd i samsvar med felles retningsliner for brukarmedverknad for regionale og lokale helseføretak. Helse Midt-Norge RHF har i samarbeid med helseføretaka utarbeidd felles retningsliner for ungdomsråd i sjukehusføretaka i Midt-Norge. Barne- og ungdomsavdelinga ved Ålesund sjukehus etablerte ungdomsråd allereie hausten I følgje styringsdokumentet skal helseføretaket opprette ungdomsråd som ivaretek ungdommar frå heile føretaket. HMR vil difor no etablere eit felles ungdomsråd for HMR i samsvar med retningslinene frå HMN. Når dette felles ungdomsrådet er etablert, vert noverande ungdomsråd ved Ålesund sjukehus avvikla. Ungdomane sine brukarerfaringar og forslag til tiltak skal systematisk brukast for å betre helseføretaket sine tilbod til ungdom. Ungdomsrådet skal ha tett samarbeid med føretaket si leiing og med det lokale overordna brukarutvalet. Leiar for Ungdomsrådet møter på Brukerutvalet sine møter. Ein må i det vidare arbeidet ha møte med barne og ungdomsavdelinga for erfaringsutveksling og samarbeid om vidare rekruttering og oppnemning av nytt ungdomsråd. Adm.dir utpeikar ein koordinator som skal vere tilsett i stab. Koordinatoren skal ha ansvar for drift og administrasjon av ungdomsrådet, samt å kalle inn og organisere møta i samarbeid med leiar for ungdomsrådet. Koordinator skal og ha ansvar for rekruttering av medlemmar. Sidan ein kan forvente utskifting av ungdomsrådet i løpet av valperioden (2 år), vil det vere hensiktsmesseg at adm. dir. får fullmakt til oppnemning av medlemmane i rådet.

160 Retningslinjer for ungdomsråd ved Helse Midt-Norge Innledning I foretaksmøtet 12. januar 2016 fikk de regionale helseforetakene i oppdrag å etablere felles retningslinjer for brukermedvirkning for regionale helseforetak og helseforetak. Retningslinjenene skal ha bestemmelser om at alle helseforetak skal etablere ungdomsråd. Helseforetak i Midt-Norge fikk oppdraget i styringsdokument for Helse Midt-Norge RHF har utarbeidet disse retningslinjene for å bidra til at helseforetak i regionen får en enhetlig og lik tilnærming i opprettelse av ungdomsråd. Helseforetakene skal med utgangspunkt i retningslinjene utarbeide mandat for ungdomsråd i sitt helseforetak. Grunnlag Ungdomsrådets oppgaver bygger på prinsippet om at det er pasientens behov som skal være førende for struktur og innhold i tjenestene, og at brukermedvirkning skal brukes som en kunnskapskilde til forbedring av praksis. Ungdommens brukererfaringer og forslag til tiltak skal systematisk brukers for å forbedre foretakets tilbud til ungdom Formål og oppgaver Ungdomsrådet skal bidra til å sikre god brukermedvirkning for ungdom ved helseforetaket på ungdommens premisser. Videre skal ungdomsrådet fremme synspunkter og saker som kan bidra til å forbedre pasienttilbudet for unge brukere samt tilbud som blir gitt til ungdom når deres foresatte er pasienter ved helseforetaket. Ungdomsrådet skal arbeide for å utvikle og opprettholde gode helsetjenester til ungdom. Det skal ha reel innflytelse på system- og tjenestenivå, ved alle relevante enheter i helseforetaket. Ungdomsrådet må bli hørt og inkludert i alle prosesser som omhandler tilbud til unge brukere ved helseforetaket. Arbeidet må tilrettelegges for medlemmene. Det må være en tett dialog mellom ungdomsråd, brukerutvalg og ledelsen i helseforetaket for å sikre muligheten til å komme med innspill på saker som er av interesse for ungdomsrådet. Ungdomsrådet kan også på eget initativ drøfte og gi råd i saker som angår tjenestetilbudet til ungdom. Ungdomsrådet må ha anledning til å sette en selvstendig agenda og løfte fram saker som er viktige for unge brukere ved helseforetaket. Sammensetning og oppnevning Det er viktig at ungdomsrådet ivaretar et helhetlig brukerperspektiv i ungdomsrådets arbeid, og ikke representerer sær- og/eller personinteresser. Unge brukere må selv kunne få påvirke hvem som skal representere dem, eksempelvis ved å invitere brukerorganisasjoner for ungdom til å nominere kandidater, eller ved å arrangere en ungdomssamling hvor medlemmene velges. I tillegg bør det legges til rette for rekruttering direkte blant brukere og pårørende.

161 Ungdomsrådet skal bestå av 7 12 medlemmer i alderen år fordelt på forskjellige kommuner, pasienter/diagnosegrupper, pasienterfaring og kjønn. Medlemmene skal i størst mulig grad gjenspeile sammensetningen av brukere, og de må være villige til å dele erfaringer. Styret oppnevner ungdomsråd. Medlemmene velges for 2 år, med mulighet for gjenoppnevning. Det må legges til rette for å supplere rådet ved evt frafall underveis i rådsperioden. Rådet konstituerer seg selv og velger leder og nestleder for 1 år Møtehyppighet/administrasjon Helseforetaket må sette av egne midler til ungdomsrådets aktivitet. Rådet møtes minst 4 ganger årlig. Det utvises fleksibilitet og kreativitet i avholdelse av møtene Helseforetaket oppnevner en koordinator som bistår ungdomsrådet i praktisk tilrettelegging. Leder og nestleder i ungdomsrådet planlegger møtene sammen med koordinatoren. Koordinaten kaller inn til møtene. Det føres referat fra møtene og koordinatoren sørger for at disse distribueres til styret, brukerutvalg og ledelse i foretaket. Opplæring Opplæringen av ungdomsrådet må være tilpasset ungdom, både med tanke på form, tidspunkt og sted Ungdomsrådets medlemmer må få anledning til å bli kjent med, og bli trygge på hverandre. Det er en forutsetning for gode prosesser at ungdomsrådets medlemmer er godt kjent med hverandre og trygge på sin rolle. Administrasjonen må sørge for at ungdomsrådets medlemmer får opplæring i sin rolle og mulighet for påvirkning Honorering Arbeid i ungdomsråd honoreres etter enhver tids gjeldende retningslinje for honorering for brukerutvalg. Andre bestemmelser Ungdomsrådet må være tilgjengelige for unge brukere. Nettsider og sosiale medier vil være en viktig kanal for medvirkning. Ungdomsrådet utarbeider årsplan og avgir årsrapport hvert år. Årsrapport legges fram for styret sammen med Årlig melding. Mandat og arbeidsform for ungdomsrådet skal evalueres og evt. revideres i forkant av oppnevning av nye medlemmer.

162 Saksframlegg Budsjett 2017 Saksnr.: Utvalsnamn Møtedato 08/2017 Styret for Helse Møre og Romsdal HF 25. januar 2017 Saksbehandlar: Heidi Anita Nilsen Arkivreferanse: 2016/4247 Forslag til vedtak: 1. Styret for Helse Møre og Romsdal HF slutter seg til framlagt budsjett for Styret for Helse Møre og Romsdal HF ber administrerande direktør jobbe med ytterlegare omstilling for å redusere risikoen knytt til budsjett Ålesund, 19. januar 17 Espen Remme Adm. direktør 1

163 Saksutgreiing: Bakgrunn Styret for Helse Møre og Romsdal handsama Sak 2016/83 «BUDSJETT 2017» i møte den 7. desember Styret gjorde følgjande vedtak: «1. Styret for Helse Møre og Romsdal tar framlegg om budsjett til orientering og ber om at det blir lagt frem eit driftsbudsjett, eit likviditetsbudsjett, aktivitetsbudsjett per sektor og budsjett for netto månadsverk til styremøte 25. januar Styret for Helse Møre og Romsdal vedtek at resultatkravet for 2017 settast til 0 kroner. 3. Styret for Helse Møre og Romsdal slutter seg til samla investeringsnivå beskrive i saka og ber adm. direktør avklare med Helse Midt Norge RHF at naudsynt likviditet er tilgjengeleg.» Etter at budsjettet for 2017 blei lagt fram for styret i desember er det kome endringar i inntektsrammene frå Helse Midt Norge som følgje av endeleg statsbudsjett for Neste avsnitt beskriv endringane i inntektsrammene. Endringar i inntektsramme for 2017 og resultatkrav Den 12.desember fekk helseføretaket korrigerte inntektsrammer frå HMN som følgje av budsjettforliket på Stortinget. Dette medfører ei endring i basisramme og aktivitetsbaserte inntekter for HMR tilsvarande -17,5 mill. kroner. Endringane er i hovudsak knytt til ein auke i satsen på avbyråkratiserings- og effektiviseringsreforma frå 0,5% kutt i verksemdas driftsutgifter til 0,8%. Tabellen under syner effektane av ei auke på 0,3 prosentpoeng for HMR og for HMN samla. Endring i inntektsfordeling etter budsjettforlik HMR HMN Endring i rammer pga økt sats ABE-reformen: Basisramme Kvalitetsbasert finansiering Øremerkede midler* Aktivitetsbaserte inntekter (ISF og poliklinikk) Sum Medisinsk undersøkelse på barnehusene (kap 732 post 70) Sum endring I tillegg til endringane gjennom budsjettforliket er det kome ei auka utgift innanfor innkjøpsområdet. Organiseringa og tenestene knytt til nasjonalt innkjøp vil for 2017 ha eit budsjett som ligg 2,5 mill. kroner høgare enn kva som er budsjettet i helseføretaket i dag. Det er også kome ei positiv rammeendring knytt til TSB på 1,07 mill. kroner. Samla utfordringsbilete er soleis auka med 19 mill. kroner for 2017.

164 I styremøte 7. desember 2016 vedtok styret for Helse Møre og Romsdal eit resultatkrav lik 0. Adm. direktør har i den vidare omstillinga teke utgangspunkt i vedteke resultatkrav og fordelt auka utfordring ut til klinikkane/ avdelingane. Nivået på naudsynd omstillinga for 2017 med et resultatkrav lik 0 er tidlegare berekna til minimum 126 mill. kroner. Etter endringane i inntektsrammene er no utfordringa berekna til minimum 145 mill. kroner. Nye satsingsområder, utviklingsfond og eventuelle lokale reservepottar aukar omstillingsnivået. Driftsbudsjett Helse Møre og Romsdal har i 2017 eit driftsbudsjett på om lag 5,9 mrd. kroner. Sals- og driftsinntektene viser ein nedgang på 342 mill. kroner. Nedgangen i driftsinntekter skuldast hovudsakeleg redusert basisramme som følgje av endringar i pensjonskostnader og innføring av nøytral mva. Budsjettet for varekostnader og andre driftskostnader er for 2017 budsjettert utan mva for dei utgiftspostane dette gjeld. Det er berekna eit negativt avvik på 4,1mill. kroner mellom kva vi er trekt i rammeoverføringar knytt til mva og det vi har berekna i budsjettet. Det er framleis knytt usikkerheit på korleis dette endeleg vil sjå ut i rekneskapen for Det er i budsjettet for 2017 sett av eit utviklingsfond på 17 mill. kroner. Tabellen under viser budsjett for 2016 og budsjett for 2017 fordelt på hovudpost Budsjett Budsjett (3) Salgs- og driftsinntekt (4) Varekostnad (5) Lønnskostnad (6) Annen driftskostnad (7) Annen driftskostnad (8) Finansinntekt- og kostnad (RES) Resultat Brutto driftsbudsjett fordelt på klinikkar I 2016 har det vært gjennomført eit organisasjonsutviklingsarbeid som har resultert i ny klinikkstruktur. Kakediagrammet under viser størrelsen på dei ulike klinikkane målt ut frå brutto driftskostnader. Det kan framleis kome nokon justeringar knytt til ny organisasjonsstruktur og fordeling av nokon budsjettpostar som tidlegare har vore budsjettert på fellesområdet. Diagrammet under er difor meint som illustrasjon på størrelsane på klinikkane og fellesavdelingane inklusiv sentral stab. Vi gjer merksam på at kirurgi og akutt i diagrammet under er framstilt samla, da endeleg organisering ikkje er avklart. Frå 1. april 2017 vil dette området utgjere to klinikkar.

165 Omstillingstiltak budsjett 2017 I helseføretaket jobbast det med kontinuerleg forbetring som ein del av omstillinga. I tillegg har det i budsjettet vore naudsynt å kome opp med andre tiltak som ikkje er direkte relatert til forbetringsprosjekt. Vi kan mellom anna nemne reduksjon i felles midlar som går til ekstraordinært vedlikehald finansiert som driftsmidlar. Ein har også innanfor fleire fagområde brukt samanlikningstal og forsøkt å harmonisere bemanninga. Det vil bli jobba vidare med samanlikningstal i 2017 og meir like krav til effektivitet på tvers i føretaket. KPP (kostnad per pasient) vil vere eit viktig grunnlag i arbeidet. Tabellen under viser størrelsen på skisserte omstillingstiltak i budsjett Omstilling budsjett 2017 Kroner Andel Auka inntekter % Reduserte varekostnader % Reduserte lønnskostnader % Reduksjon i andre driftskostnader % Sum tiltak % 25 % av tiltaka er knytt mot auka inntekter. Halvparten av desse er relatert til auka aktivitet innanfor kirurgi, resterande halvpart er fordelt mellom dei andre klinikkane. 13 % av tiltaka er knytt til varekostnader. Dette omfattar hovudsakeleg tiltak innanfor bruk av medikament og innleie av personell frå vikarbyrå. Dei største omstillingstiltaka er knytt mot lønn. Her er det skissert tiltak for om lag 74 mill. kroner. Dette betyr ikkje at dei totale lønskostnadene går ned da det også er auke i lønskostnadene innanfor enkelte områder. Ein legg i budsjettet opp til om lag same nivå på bemanninga dersom ein ser det ut frå eit føretaksnivå. Samtidig dekkjer ein nye oppgåver og auka aktivitet. 6 % av omstillingstiltaka er knytt til andre driftskostnader.

166 Risiko knytt til budsjettet I høve til det totale utfordringsbilete står det framleis igjen behov for naudsynt omstilling. Vi vil anslå at det framleis står igjen å spesifiserte omstillingstiltak for omlag mill. kroner. Det er sett av eit utviklingsfond på 17 mill. kroner som ikkje kan disponerast før ein ser at utfordringa over er løyst. Det er gjort ein vurdering av sannsynlegheit for økonomisk effekt knytt til alle tiltak for omstilling som er innarbeidd i budsjettet. Samla sett meiner ein at det er 77 % sannsynlegheit for full økonomisk effekt. Det ligg difor også ein risiko knytt til om ein klarer å omstille tilsvarande det nivået som er skissert i budsjettet. Det blir jobba for minimere risikoen gjennom å konkretisere ytterlegare tiltak i tillegg til å auke gjennomføringskrafta på dei tiltaka som tidligare skissert. Omstillinga som er skissert gjennom budsjettarbeidet er vurdert til ikkje innebere risiko for pasienttilbodet. Budsjettarbeidet innanfor kirurgi og akutt har vært spesielt krevjande på grunn av at OU-arbeidet ikkje er sluttført for desse klinikkane. Det har difor vore vanskeleg å identifisere og operasjonalisere eit potensiale på tvers av dei fire tidlegare kirurgiske klinikkane. Gjennom OUarbeidet er det ein forventning om at ny organisering gjev moglegheiter til å sjå på samanlikningstal, standardisering av utstyr, pasientforløp, rekruttering, kvalitetsarbeid og ressursbruk. Det er forventa at dette ikkje berre skal gi faglege forbetringar, men også gje effektar på kompetanse og økonomi. Dersom ein ikkje oppnår økonomiske resultatet slik som føresett i 2017 vil dette bety lågare likviditet til investering enn føresett. Det er lagt opp til eit investeringsbudsjett på line med nivået som vart skissert i sak 2016/83 «BUDSJETT 2017». Endeleg investeringsbudsjett vil bli behandla i det regionale styret 9. februar Aktivitet 2017 Gjennom dei ressursane som er stilt til rådigheit for Helse Møre og Romsdal er det forventa at det blir lagt til grunn eit vist nivå i pasientbehandlinga. Frå 2017 innførast Innsatsstyrt finansiering for poliklinikk innanfor områda psykisk helsevern og TSB. Dette kan føre til endringar knytt til aktivitetsmål, samtidig som det arbeidas med ein nasjonal modell for aktivitetsmål i psykisk helsevern og TSB. I løpet av 2017 skal det utarbeidas ein pilot basert på data for 2015 og 2016, og resultata av denne vil synliggjøre potensialet. Det er eit mål at det er denne metodikken som skal ligge til grunn for måling av vekst i den gylne regel. Ettersom modellen for PH-aktivitet og TSB-aktivitet, som Helse Midt-Norge har nytta i ein årrekkje, er noe avvikande frå den nasjonale modellen, nyttes denne ikkje i aktivitetsbestillinga for I den gylne regel målast aktivitetsveksten i tal for refusjonsberettiga polikliniske konsultasjonar. Aktivitetsforventningane er vidare utforma på basis av føringar i statsbudsjettet for 2017: Psykisk helsevern skal vokse meir enn somatikk Auka vekt på utretta og ambulante tenester i det psykiske helsevernet Samansetninga av tenestene tilpassas lokale forhold i befolkninga sitt behov Ein vekst i poliklinisk aktivitet, inklusive ambulant verksemd på om lag 8,5 prosent. Det er utarbeidd eit aktivitetsbudsjett innanfor psykisk helsevern og TSB som er i samsvar med bestilling frå Helse Midt Norge. Tabellen under viser refusjonsberettiga polikliniske konsultasjonar innanfor psykisk helsevern vaksne, TSB og psykisk helsevern born- og unge.

167 Innanfor somatikk er det laga eit budsjett for DRG-poeng. I bestillinga frå HMN er det lagt inn ei auke i DRG-poeng som er høgare enn kva som så langt er planlagt frå HMR si side. Det har for 2017 vært viktigare å fokusere på kostnadsreduserande tiltak framfor å auke aktiviteten. Tabellen under viser budsjett 2017 for DRG-poeng målt mot bestilling frå HMN, prognose 2016 og budsjett ISF Bud Prog Bud DRG-legemidlar DRG- heldøgn DRG- dag og pol DRG- beh andre reg Totalt Bestilling HMN Netto månadsverk Utvikling i netto månadsverk er ein måleparameter som vil bli følgt opp jamleg også i Det har frå hausten 2015 vore ein vekst i netto månadsverk som igjen har spegla seg i avvik i kostnadene knytt til løn og det totale økonomiske avviket til helseføretaket. HMR kan ikkje fortsett å vekse i bemanning dersom ein skal klare naudsynt omstilling framover. Budsjettet for 2017 er planlagt på same nivå som for 2016, men det er forventa å bruke fleire månadsverk knytt til faste tilsette og mindre knytt til overtid og innleie. Grafen under viser netto månadsverk i 2015 og Det var brukt 66 fleire årsverk i 2016 enn i Likviditet Helse Møre og Romsdal Har utarbeidd ei likviditetsbudsjett som viser at ein vil ha behov for ein kassakreditt på om lag 190 mill. kroner ved utgangen av Det er i utrekninga føresett at ein får bruke premiefond til å betale deler av pensjonspremien til KLP.

168 Saksframlegg Innspel til høyringsuttale «NOU 2016: 25 Organisering og styring av spesialisthelsetjenesten» Saksnr Utvalsnamn Møtedato 2017/10 Styret for Helse Møre og Romsdal HF 25. januar 2017 Saksbehandlar: Adm. dir. Espen Remme Arkivreferanse: 2016/6203 Forslag til vedtak: 1. Styret for Helse Møre og Romsdal HF tek «NOU 2016: 25 Organisering og styring av spesialisthelsetjenesten» til vitande. 2. Styret ber om at innspel i styremøtet vert samanstilte i eit høyringssvar som vert sendt elektronisk til styremedlemmane for gjennomlesing og eventuelle kommentarar. 3. Styret gir adm. dir. fullmakt til å sende inn høyringssvaret på vegne av styret i HMR. Ålesund, 18. januar Espen Remme Adm. dir. Vedlegg: Vedlegg 1: Brev HOD: Høring - NOU 2016: 25 Organisering og styring av spesialisthelsetjenesten NOU 2016: 25 Organisering og styring av spesialisthelsetjenesten Side 1 av 2

169 Saksutgreiing: 1. Føremål med saka Gjennom denne saka handsamar styret i Helse Møre og Romsdal HF høyringsuttale i samband med «NOU 2016:25: Organisering og styring av spesialisthelsetjenesten». Bakgrunn og historikk vert handsama i NOU rapporten, så derfor vert det ikkje gitt ei ytterlegare utgreiing her. 2. Høyringsbrev Høyringsbrevet adresserer ikkje noko spesiell spørsmål eller problemstillingar som det vert ønskja tilbakemelding på. Svarfrist er 3. mars Elles framgår det at: «Høringsinstansene bør vurdere om saken skal sendes til underliggende etater eller virksomheter, tilknyttede virksomheter, medlemsorganisasjoner eller liknende. Alle kan avgi høringsuttalelse.» Gjennom styringsdialogen med Helse Midt-Norge RHF, opnar eigar for at underliggande helseføretak kan gi sjølvstendige høyringssvar. 3. Adm. dir. si vurdering Basert på den sentrale problemstillinga i rapporten som ligg føre,, ser ikkje adm. dir. det som si oppgåve å ta stilling til organisering som vedkjem direkte eller indirekte det styret som adm. dir. sjølv er underlagt. 4. Sakshandsaming Adm. dir. vil tilrå at styret i HMR tek ein innspels- og refleksjonsrunde i styremøtet basert på rapporten. Dette vert notert ned og samanfatta i eit høyringsnotat, som vert sendt ut pr. e-post til styremedlemmane for gjennomlesing, kommentarar og innspel. Styret gir adm. dir. fullmakt til å sende inn den samanstilte høyringsuttalen. Side 2 av 2

170 Se liste Deres ref Vår ref Dato 16/ Høring - NOU 2016: 25 Organisering og styring av spesialisthelsetjenesten - Et offentlig utvalg ledet av Stener Kvinnsland, leverte NOU 2016: 25 Organisering og styring av spesialisthelsetjenesten. Hvordan bør statens eierskap innrettes framover? til helse- og omsorgsministeren 1. desember Helse- og omsorgsdepartementet sender med dette utredningen på høring. Bakgrunn I oktober 2015 ble det oppnevnt et offentlig utvalg med mandat å utrede hvordan det statlige eierskapet til spesialisthelsetjenesten kan organiseres. Utvalget skulle blant annet vurdere følgende alternativer: a) avvikling av de regionale helseforetakene og ha færre helseforetak enn i dag direkte underlagt departementet b) opprettelse av et eget direktorat til erstatning for de regionale helseforetakene c) opprettelse av et nasjonalt helseforetak til erstatning for de regionale helseforetakene d) eventuelle andre modeller for organisering av spesialisthelsetjenesten. Utvalget skulle også vurdere inndelingen i helseregioner og antall helseforetak i lys av de alternative modellene, samt eierskapet til og forvaltningen av bygg. Postadresse Besøksadresse Telefon* Eieravdelingen Saksbehandler Postboks 8011 Dep Teatergt Mette Bakkeli 0030 Oslo Org no postmottak@hod.dep.no

171 Høringen Helse- og omsorgsdepartementet inviterer høringsinstansene til å gi sine vurderinger av forslagene i NOU 2016: 25. Høringssvar kan avgis digitalt på våre nettsider: Høringsinstansene bør vurdere om saken skal sendes til underliggende etater eller virksomheter, tilknyttede virksomheter, medlemsorganisasjoner eller liknende. Alle kan avgi høringsuttalelse. Alle uttalelser er offentlige etter offentleglova og blir publisert, med mindre høringssvaret inneholder taushetsbelagt informasjon. Høringsfristen er 3. mars Med vennlig hilsen Frode Myrvold (e.f.) ekspedisjonssjef Mette Bakkeli avdelingsdirektør Dokumentet er elektronisk signert og har derfor ikke håndskrevne signaturer. Side 2

172 Saksframlegg Årleg melding 2016 Saksnr Utvalsnamn Møtedato 2017/09 Styret for Helse Møre og Romsdal HF 25. januar 2017 Saksbehandlar: Anne Strand Alfredsen Larsen Arkivreferanse: 2017/400 Forslag til vedtak: Styret for Helse Møre og Romsdal sluttar seg til innhaldet i Årleg melding for 2016 og rapportering og oppfølging av styringsdokument og føretaksprotokollar for Ålesund, 20. januar 17 Espen Remme Adm. direktør Vedlegg: Vedlegg 1: Årleg melding

173 Saksutgreiing: Gjennom vedtektene for Helse Møre og Romsdal (HMR) i 12 (gml. 14) skal Styret kvart år sende ei melding til Helse Midt-Norge som omfattar rapport for føregåande år og plandokument for verksemda komande åra. Plandokumentet skal vere av ein strategisk og overordna karakter, og vise hovudtrekka i verksemda si drift i framtida innanfor dei rammene som er gitt av Helse Midt- Norge. Plandokumentet skal vidare skildre endringar i behov for helsetenester og i helsefagleg utvikling, vise behov for utvikling og endring av tenestene og drifta av verksemda i tillegg til styret si vurdering av ressursbruken for dei næraste åra. Ein har rapportert på eit utval av styringsmåla tertialvis («Plakaten»), som følgje av omlegging av rapporteringa i Dette for å starte implementering av risikostyring som eit naturleg ledd i verksemdsstyringa, basert på eit nytt rammeverk for risikostyring utvikla av regionen i fellesskap. Helse Møre og Romsdal har hatt ei positiv utvikling innanfor fleire av områda under styringskrava «Redusere unødig venting og variasjon i kapasitetsutnytting» og «Betre kvalitet og pasientsikkerhet». Ein har nådd målet for ventetid også i år, og talet på fristbrót går ned. Ei satsing på å forbetre pasientadministrative rutinar og kontinuerleg forbetring av arbeidsprosessar viser i så måte resultat. Føretaket er også innanfor styringskrava for kreftforløpa, og positive resultat både for talet på innregistrerte i pakkeforløp, og delen gjennomførte innanfor definert standard tid. Kontinuerleg forbetring er ei strategisk satsing i føretaket, og har resultert i fleire fagdagar gjennom året med godt besøk av tilsette. Over 700 har tatt del, og fleire forbetringsprosjekt har starta opp. Forbetringsprosjekt av ulik art har vore fast innslag på styremøta i 2016, der fleire har bidrege til reduksjon i variasjon, kortare ligge tid m.v. Helse Møre og Romsdal har ikkje presentert eit økonomisk resultat i høve det som er føresett. Økonomien har generelt betra seg i 2016, men ein når framleis ikkje målkravet. Slik har ein ikkje handlingsrom for å gjere investeringar, og følgjeleg vert investeringsnivået lågare og trekket på kassakreditten høgare enn det ein har planlagt for. I perioden har HMR overført likviditet til regionale prosjekt slik at føretaket har ei fordring til HMN på 635 Mkr ved utgangen av Elles har Helse Møre og Romsdal utfordringar med å følgje opp «den gyldne regel», og det viser seg å vere utfordrande å overføre årsverk frå sjukehuspsykiatrien til DPS. Det er elles sett fokus på bruk av tvang i psykisk helsevern gjennom ein artikkelserie i VG. Helse Møre og Romsdal har tatt funna presenterte i artiklane alvorleg, og gjer greie for dette i eiga styresak. Styret gjorde vedtak i august 2016 kring revidering av utviklingsplanen i tråd med ny rettleiar for utviklingsplanar og mandat frå Helse Midt-Norge. Dette er tufta på Nasjonal helse- og sykehusplan og regionen sin Strategi Særskilt krav om utgreiing og plan for akuttkirurgisk beredskap ved Volda sjukehus vert handtert i dette styremøtet, sjå eiga sak. Gjennom året har det vore arbeidd med planen på systemnivå saman med regionen og dei andre føretaka i gruppa, og ein vil i 2017 intensivere arbeidet i føretaket for alle klinikkar og stabsavdelingar.

174 Styrevedtak kring utvikling av styringssystemet for HMR basert på ny føreskrift for leiing og kvalitetsforbetring i helsetenesta og NS-ISO 9001 vart gjort i august Styringssystemet og utviklingsplanen må sjåast i samanheng i det komande. I 2016 har også HMR gjennomført eit omfattande organisasjonsutviklingsprosjekt, med føremål om å setje HMR (organisasjon og leiing) betre i stand til å møte framtidige mål og utfordringar, og sikre at føretaket innfrir forventningane om ei best mogeleg spesialisthelseteneste. Første ledd i arbeidet var vedtak om tverrgåande organisering av klinikkane, vurdert som den beste modellen for å legge til rette for kunnskapsdeling og innretting mot beste praksis. Vidare har ein jobba med å få på plass leiargruppa i føretaket, og organiseringa på avdelings- og seksjonsnivå. I dette arbeidet har ein fått særskild merksemd kring stadleg leiing. Gjennom handsaminga av Nasjonal helse- og sykehusplan i Stortinget og vidare i føretaksmøte er det presisert at stadleg leiing skal vere hovudregelen for organisering i føretaka. Samstundes skal dette ikkje vere til hinder for tverrgåande organisering. Delprosjektet som har utgreidd stadleg leiing har kome fram til at ein gjennom ein pilot ved eitt av sjukehusa i føretaket skal teste og vidareutvikle foreslått løysing. Volda sjukehus vart valt ut som pilot på nyåret, og skal køyre denne i tre månader framover før evaluering. Hausten 2016 tilrådde styret i HMR å ta SNR-prosjektet vidare frå konseptfasen til forprosjektfasen. Regionalt helseføretak gav si tilslutning om å gå vidare til forprosjektet primo desember, og gjorde vedtak om lånesøknad medio desember. Konseptet som skal vidareførast er felles akuttsjukehus på Hjelset og ei ombygging av sjukehuset til Kristiansund til eit distriktsmedisinsk senter som også skal innehalde dagkirurgi.

175 Årleg melding 2016 for Helse Møre og Romsdal HF til Helse Midt-Noreg RHF

176 Innhald 1 Innleiing Styringskrav Plandokumentet Visjon, verksemdsidé og verdigrunnlag Samandrag av positive resultat og uløyste utfordringar i Rapportering på krav i «Styringskrav og rammer 2016» Redusere unødvendig venting og variasjon i kapasitetsutnyttelsen Prioritere psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Betre kvalitet og pasienttryggleik Forskning og innovasjon Økonomisk berekraft Øvrige styringskrav Rapportering på krav fra føretaksmøtet Føretaksmøte 5. februar 2016; lærlingar Føretaksmøte 5. februar 2016, sak 4 Nytt sjukehus i Nordmøre og Romsdal Føretaksmøte 26. april 2016, sak 6 Tiltak for å sikre ein open og god dialog i sjukehusa Føretaksmøte 2. juni 2016, sak 3 Oppfølging av Nasjonal helse- og sykehusplan Styret sitt plandokument Utviklingstrendar og rammekrav Utviklinga innanfor opptaksområdet Økonomiske rammeføresetnader Personell og kompetanse Bygningskapital status og utfordringar Helseføretaket sine strategiar og planar Utviklingsplan Styringssystem Organisasjonsutvikling (OU) Vedlegg

177 1 Innleiing Gjennom vedtektene for Helse Møre og Romsdal i 12, skal Styret kvart år sende ei melding til Helse Midt-Norge som omfattar plandokument for verksemda komande åra og rapport frå føregåande år. Helse Møre og Romsdal rapporterer i Årleg melding på dei styringskrava som ligg føre frå regionen gjennom styringsdokument og føretaksprotokoll(ar). Rapporteringa følgjer mal frå regionalt helseføretak. Styret sitt plandokument skal vise utviklingstrendar innan spesialisthelsetenesta og korleis Helse Møre og Romsdal ser føre seg å kome desse i møte. Plandokumentet skal etter malen ha eit 3-4 års perspektiv. 1.1 Styringskrav Tidlegare år har ein rapportert på alle styringskrava pr. tertial. For 2016 vedtok regionen at dette skulle gjerast annleis, og då knytt til rammeverk for risikostyring som har vorte utarbeida gjennom året er å oppfatte som eit prøveår for ordninga, der ein har freista å finne gode løysingar for å inkludere risikostyring som ein naturleg del av verksemdsstyringa. For kvart tertial har ein risikovurdert styringsmål i «plakaten», som er eit utdrag av alle styringskrava. Ein vil i det vidare gå inn på detaljane vedkomande styringskrava. 1.2 Plandokumentet I føretaksmøte 2. juni fekk Helse Møre og Romsdal oppdraget om å utarbeide ein utviklingsplan som oppfølging av Nasjonal helse- og sjukehusplan i tråd med rettleiaren for slikt arbeid, som no ligg føre. Medio juni fekk føretaket også eit mandat for arbeidet med lokal utviklingsplan frå regionen. Helse Møre og Romsdal har sidan 2012 hatt ein utviklingsplan som har vore nytta som fundament for plandelen i Årleg melding. Denne har også vore grunnlaget for idéfase og konseptfase for nytt sjukehus i Nordmøre og Romsdal (SNR). Dette arbeidet har skildra utfordringane for framtida relativt grundig, men i ein tidshorisont mot Ein vel å gjere seg nytte av desse utgreiingane og konklusjonane i plandokumentet. Arbeidet med ein heilskapleg plan og svar for føringane som ligg i det lokale mandatet vil gjerast innanfor dei fristane som er sette, og arbeidet intensiverast på nyåret Såleis vil plandelen av Årleg melding frå neste år verte i ein meir oppdatert og fullstendig versjon. 1.3 Visjon, verksemdsidé og verdigrunnlag Helseforetakets strategiske grunnlag i form av visjon, virksomhetsidé og verdigrunnlag. Helse Møre og Romsdal (HMR) har følgjande visjon: "På lag med deg for helsa di" Dei sentrale verdiane våre er: Tryggleik, respekt og kvalitet. 3

178 Verksemda er tufta på lovverket, med særleg vekt på helseføretakslova, spesialisthelsetenestelov og pasient- og brukarrettigheitslova. Vedtektene for Helse Møre og Romsdal gir sentrale rammer for helseføretaket. Pasientverdiprosessen er løfta fram som det viktigaste satsingsområdet i føretaket. Fokus på å skape verdi i kvart ledd for pasienten handlar om å kunne sjå heilskapen og vere medviten om at jobben ein gjer er ein del av ei rekkje hendingar pasienten må stille seg til frå første kontakt med helseføretaket til han eller ho har fått naudsynt helsehjelp/oppfølging. I tillegg må ein også evne å sjå spesialisthelsetenesta som del av ei lengre pasientrelatert kjede, som også inkluderer primærhelseteneste og andre institusjonar/samarbeidspartar. Helse Møre og Romsdal har i tillegg til arbeidet med utviklingsplanen styrevedtak på at det skal utviklast eit styringssystem for føretaket, i tråd med ny føreskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta (til erstatning for «Internkontrollforskriften», trer i kraft ved nyttår) og tilrådingane i den internasjonale kvalitetsstandarden NS-EN ISO Utviklingsplanen og utviklinga av styringssystemet må sjåast i samanheng. Helse Møre og Romsdal har ambisjonar om at dette skal vere kontinuerlege prosessar i føretaket som gjer oss i stand til å møte framtidige endringar av ulik art, og som opplevast som viktige og motiverande verktøy for å styrke pasientverdiprosessen. 1.4 Samandrag av positive resultat og uløyste utfordringar i 2016 Helse Møre og Romsdal innleia 2016 med å starte opp eit større organisasjonsutviklingsprosjekt. Gjennom året har ein organisert alle klinikkar på tvers av dei fire sjukehusa i føretaket, ein har sett ned ny leiargruppe og ein har freista å harmonisere organisasjonen med tanke på leiarnivå og storleik på seksjonar. Gjennom prosjektet har ein køyrt delprosjekt for stadleg leiing og utvikling av ein leiarplattform for føretaket. Modell for stadleg leiing skal piloterast ved Volda sjukehus frå nyttår Helse Møre og Romsdal har hatt ei positiv utvikling for ulike indikatorar innanfor reduksjon i unødig venting og variasjon i kapasitetsutnytting og innanfor betre kvalitet og pasienttryggleik. Den gjennomsnittlege ventetida er under styringskravet. Fristbróta er ikkje heilt borte, men utviklinga er positiv. Føretaket presenterer gode resultat for kreftforløpa både for talet på innregistrerte i pakkeforløpet og delen gjennomført innan definert standard tid. Føretaket har framleis korridorpasientar, men ein ser ein reduksjon frå 2015 og til og med 2. tertial Sjukehuset Nordmøre og Romsdal (SNR) gjekk inn i konseptfasen i Hausten 2016 vart konseptfaserapporten ferdigstilt, og styret tilrådde løysing for SNR. Regionalt styre gjekk inn for konseptet i desember Forprosjektet SNR vert starta opp i byrjinga av Framhald av programmet for kontinuerleg forbetring har resultert i seks fagdagar i føretaket med godt besøk; over 700 medarbeidarar har tatt del på desse dagane og forbetringsprosjekt har jamt vore tema i leiargruppa og styremøta gjennom året. 4

179 Økonomien i føretaket har generelt betra seg i 2016, sjølv om ein framleis har ein veg å gå før ein når målsetjingane. Gjennom tildelinga Regjeringa gjorde av sysselsetjingsmidlar, har ein fått gjere i ei rekkje tiltak som har vore positive for føretaket. Elles har ein fått etablert nye nettsider og innført ny økonomi og logistikkløysing (HMNLØ). Helse Møre og Romsdal har framleis utfordringar med å følgje opp intensjonane i «den gyldne regel». Det er i tillegg utfordrande å snu verksemda frå sjukehuspsykiatri mot DPS (målt i at delen årsverk skal vekse i DPS samanlikna med sjukehuspsykiatrien). Trass i at ventetida i stort er redusert, må Helse Møre og Romsdal ha fokus på særskilde område i 2017, ma. innanfor området born og unge når det gjeld ventetid for avvikla pasientar. Helse Møre og Romsdal har, etter etableringa i 2011, ikkje klart å oppnå dei måla som er sette i budsjettet for det enkelte år for å sikre seg økonomisk handlingsrom til investeringar. På lenger sikt forventar ein framleis vekst i inntektene, men ein må disponere dei totale inntektene noko annleis enn i dag gitt demografiske utfordringar, krav til behandlingskvalitet og kostnadsutvikling innanfor teknologi og legemiddel. Vidare må føretaket halde fram arbeidet med å sjå på bemanningsutviklinga som har hatt eit jamt pådrag over åra, veksten i årsverk skal senkast. 5

180 2 Rapportering på krav i «Styringskrav og rammer 2016» 2.1 Redusere unødvendig venting og variasjon i kapasitetsutnyttelsen Mål 2016: Gjennomsnittlig ventetid i spesialisthelsetjenesten er under 65 dager. Viser til tabellrapportering. Målet er nådd. Helseføretaket har jobba systematisk for å redusere ventetida og for å avskaffe fristbrot. Gjennom implementering av ny pasient- og brukarrettigheitslov har dette arbeidet vist gode resultat. Kontinuerleg forbetring av arbeidsprosessar, etablering av langsiktige aktivitetsbaserte driftsplanar og arbeid med kvalitetssikring av pasientadministrative rutinar har vore viktig i dette arbeidet. Det er særskilt to faktorar som har ført til at HMR no har ventetider innanfor kravet, og det er å setje pasientane direkte på time og gjere ein særleg innsats mot lengeventande pasientar. Ingen fristbrudd. Viser til tabellrapportering. Målet er ikkje nådd. Siste målingar frå 2016 (1. og 2. tertial) viser at delen fristbrót ligg på 1,9%. Dette er ein reduksjon i høve til tidlegare år, og arbeidet som er skissert for å få ned ventetida ligg også til grunn for reduksjonen i fristbrót. Det er framleis utfordringar knytt til feilregistreringar i dei pasientadministrative rutinane, noko som gir fleire fristbrot enn det som er reelt. Arbeidet med implementering av dei standardiserte rutinane held fram, men tek tid å få på plass. Den positive utviklinga den siste tida viser at det er gode mogelegheiter for å redusere talet både på feilregistreringar og reelle fristbrot i tida framover. Arbeid med kontinuerleg forbetring av arbeidsprosessar i HMR, både pasientadministrative og kliniske arbeidsprosessar, vil fortsatt vere fokusområde. I tillegg vil arbeid med implementering av pakkeforløp vere viktig i desse prosessane. Andel kreftpasienter som registreres i et pakkeforløp skal være minimum 70 pst. Viser til tabellrapportering. Målet nådd. Andel pakkeforløp for kreftpasienter som er gjennomført for kreftpasienter innen definert standard forløpstid uavhengig av type pakkeforløp skal være minst 70 pst. Viser til tabellrapportering. Målet nådd. 6 Redusere variasjonen i effektivitet og kapasitetsutnyttelse i helseforetaket og mellom helseforetakene sammenliknet med 2015 målt ved utvalgte indikatorer. Nasjonal arbeidsgruppe med oppdrag å etablere indikatorar som måler kapasitetsutnytting og effektivitet leverte rapport 25.oktober 2016, der fem indikatorar var definerte. Rapporten

181 inneheldt også resultat, utvikling og samanlikning mellom regionane. Desse resultata har ikkje vore drøfta med klinikkane i HMR. Tre nye indikatorar vert utvikla i Etablerte hausten 2016: 1. Henviste andel nyhenvisninger pr totalt antall polikliniske konsultasjoner 2. Ikke rett til helsehjelp andel henvisninger som er avslått 3. Kontroller andel kontroller pr totalt antall pol kontakter (ort) 4. Tentativ tid til kontakt - Planlagt dato (intern hast) passert 5. Ambulant virksomhet andel ambulante konsultasjoner Utviklast i 2017: 6. Planleggingshorisont andel nyhenviste med «time direkte» 7. Ikke møtt Andel ikke møtt 8. Re-planlegging Andel kontakter som replanlegges (pasient-/sykehus- /utenforliggende årsaker) Eit par av rapportane (3 og 4) har «Regional arbeidsgruppe for pasientadministrative rutiner» vore involverte i undervegs, dei andre er nye i rapporteringssamanheng. Planleggingshorisont har vore diskutert både nasjonalt, regionalt og lokalt i samband med innføring av ny pasientog brukerrettigheitslov, og det ligg føre ein løysingsbeskrivelse frå Hemit på ein rapport basert på Helse Sør-Øst sin indikatorbeskrivelse. Datakvalitet: HMR har ikkje som føretak gjort vurderingar i høve til utvikling knytt til de ulike indikatorane; for fleire av dei har vi heller ikkje historiske data på; men fokuset har vore på datakvalitet, spesielt når der gjeld kvaliteten på registreringane som blir gjort i vårt PAS. For dårleg kvalitet på registreringar kan også vere årsak til dei store skilnadene mellom Helse Midt-Norge og dei andre regionane, som bruker DIPS. Det har store utfordringar knytte til registreringsavvik, som fører til at nokre av indikatorane ikkje viser det verkelege biletet. Det kan skuldast mangelfull opplæring av kontorpersonell, manglande kontrollrutinar, ufullstendig formidling av plan for pasient frå behandlar til sekretær m.a.. Det vil vere eit satsingsområde i HMR å få ned talet på feilregistreringar. 7 Redusere variasjonen i gjennomsnittlig liggetid innenfor utvalgte fagområder sammenliknet med Redusere variasjonen i andel dagbehandling innen utvalgte fagområder sammenliknet med Helse Møre og Romsdal har gjennom ulike forbetringsprosjekt gjort grep som har hatt påverking på desse indikatorane. Sjå også svar på neste styringskrav. Klinikk for diagnostikk har m.a. gjennomført eit blodkulturprosjekt, der ein gjennom optimalisering av analysemetodar og logistikk nyttar diagnostikken til å aktivt styre

182 behandlinga tidleg i sjukdomsforløpet for pasientar med infeksjon i blodbanen. Raskare diagnostiske svar saman med rådgjeving frå mikrobiolog har effekt på mortalitet, liggetid på intensiv behandling, total liggetid og kostnad. Gjennom dette prosjektet har ein m.a. redusert svartida frå 72 til minimum 18 timar. Eit anna døme er forbetringsprosjekt kring liggetida til pasientar som har fjerna livmora, der ein har redusert talet liggedøgn for alle hysterektomiar frå 4,8 i 2015 til 2,09 i Forbetringsprosjekt av ulik art har vore tema både i leiargruppa og Styret gjennom heile året. Andre oppgåver 2016: 8 Følge opp forhold som omtalt i Dokument 3:12 ( ) Riksrevisjonens undersøkelse av pleieressursene i helseforetakene, samt Dokument 3:2 ( ) Sak 4 Helseforetakenes aktivitetsutvikling innen dag- og døgnkirurgisk pasientbehandling Samla sett har HMR hatt ei jamn utvikling i bruk av dagkirurgi frå 2010 og fram til 2013, der denne flatar ut med unntak av Ålesund sjukehus som har ein nedgang i høve til døgn i 2014, for så å auke igjen i Dette skuldast at det også er ei auke i døgnbehandling samstundes som der ein nedgang i dagkirurgi. For Ålesund var ein i denne tidsperioden i innkøyringa av ei ny dagkirurgisk eining, noko som kan forklare nedgangen. Dette gjer store utslag i tala samla sett, då Ålesund står for nær 50% av den totale mengda utførte inngrep. I 2015 har ein auka delen dagkirurgi i Ålesund slik at det totale biletet viser ein del på 64%, nært opp mot nivået på institusjonen med høgast del inngrep, 66%, vist til i rapporten frå Riksrevisjonen. Både Molde og Kristiansund har såleis auka delen inngrep, medan Volda har hatt ein nedgang forklart med ei auke i aktiviteten på protesekirurgi. For Molde og Kristiansund ligg delen dagkirurgi på hhv. 71% og 62%, og har vore stabilt på dette nivået dei siste tre åra. Helse Møre og Romsdal har avgjort at det skal nyttast prosessuell metode til tilnærming i utviklingsarbeidet. Herunder tyder det at ein skal analysere ale detaljar i eigne prosessar med tanke på å finne smartare, meir effektive og kvalitativt betre metodar å itføre oppgåvene på. Føretaket har som mål å intensivere dette arbeidet, og har gjennom fagdagar i 2016 hatt opplæring for i overkant av 700 medarbeidarar i tankegangen kring verdiar, prinsipp, metode og verktøy for kontinuerleg forbetring. Å styrke pasientverdiprosessen er eit strategisk mål for føretaket, og gjennom kontinuerleg forbetring og systematisk arbeid vil ein kunne fremje standardisering både innan fag og arbeidsflyt, for så å kunne redusere uønska variasjon og dårleg flyt. Slike prosessar vil også kunne legge til rette for ei dreiing frå døgnbehandling til dagbehandling via seleksjon etter grundig faggjennomgang av indikasjonsinnstillingar, og betre flyt gjennom optimalisering av prosessar. Hypotesen er at ein ved å optimalisere pasientflyt og administrative rutinar vil kunne auke behandlingskapasiteten. For å bedre kapasitetsutnyttelsen skal arbeidet med aktivitets -og bemanningsplanlegging på tvers av enheter og yrkesgrupper styrkes. Arbeidet

183 skal blant annet bygge på funnene i Riksrevisjonens rapport om bedre styring av pleieressursene. Helse Møre og Romsdal har vedteke kontinuerleg forbetring som verkemiddel /hovudarbeidsmåte for å utvikle verksemda og skape tilstrekkeleg fagleg og økonomisk berekraft. Forbetringsarbeidet skal drivast i alle klinikkar og alle fag. I dette arbeidet ser vi at det er for stor variasjon i aktivitet og bruk av personalressurs mellom klinikkar, avdelingar og seksjonar. Vi nyttar ein metodikk som Helse Midt-Norge og St Olavs hospital har henta frå Helse Sør-Øst. Ei intern arbeidsgruppe leverte i januar rapport frå analyse av dei fire kirurgiske klinikkene i Helse Møre og Romsdal. Planen er å gjennomføre klinikkvise gjennomgangar, for å legge til rette for betre samanheng mellom bemanning og aktivitet. Helse Møre og Romsdal ynskjer å gjennomføre slike analyser i alle klinikkar. Driftsanalysen går ut på å identifisere graden av samsvar mellom: o Bemanningsplan, vaktlister og ajourhold o Bemanning og aktivitet på den enkelte vakt/arbeidsdag o Kva er årsakene til godt eller dårlig samsvar. Prosjektet er ein analyse av korleis bemanning og aktivitet samsvarar i den enkelte klinikk. Målsettinga er tredelt: o Den enkelte klinikk kan utvikle eigen aktivitets- og bemanningsplanlegging og dermed redusere kostnader, auke kvalitet og betre arbeidsmiljø o Felles analysegrunnlag bør gi betre harmonisering mellom dei 4 klinikkane for å definere beste praksis o Bruk av lik analysemetode som Helse Sør Øst og St Olav gjer ekstern samanlikning mulig Effekten ein ynskjer å oppnå er: o Betring av arbeidsflyt, kvalitet og arbeidsmiljø o Rett bemanning til ordinær kostnad. Betre planlegging og fråværsstyring gir mindre bruk for ekstravakter, forskyvingar og overtid. Dette kan betre arbeidsmiljøet og påverke kvaliteten positivt. o Vidareutvikle Helse Møre og Romsdal si verksemdsstyring Identifiserte fagområder og indikatorer skal benyttes i styringsmessig oppfølging av helseforetakene fra og med andre halvår Viser til rapportering under punktet: Redusere variasjonen i effektivitet og kapasitetsutnyttelse i helseforetaket og mellom helseforetakene sammenliknet med 2015 målt ved utvalgte indikatorer. 9

184 2.2 Prioritere psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Mål 2016: Det skal være høyere vekst innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling enn for somatikk. Distriktspsykiatriske sentre og psykisk helsevern for barn og unge skal prioriteres innen psykisk helsevern. Veksten skal måles i gjennomsnittlig ventetid, kostnader (kostnader til avskrivninger, legemidler og pensjon synliggjøres, men holdes utenfor), årsverk (helseforetak og "private institusjoner med oppdragsdokument") og aktivitet (polikliniske konsultasjoner). HMR oppfyller berre delvis krava i «den gyldne regel». Ein ser samla sett ein høgare vekst i bemanning og kostnader innanfor psykisk helsevern og TSB enn innanfor somatikk, men ikkje knytt til ventelister, aktivitet og produktivitet totalt sett for området. Sjå også tabellrapportering. Redusere antall tvangsinnleggelser for voksne per 1000 innbyggere sammenliknet med Viser til eiga styresak vedrørande bruk av tvang i Helse Møre og Romsdal. Øke andel årsverk i distriktspsykiatriske sentre i forhold til sykehus i psykisk helsevern for voksne sammenliknet med Det er ikkje overført årsverk frå sjukehuspsykiatri til DPS i Sjukehusseksjonane i føretaket har høgt belegg og krevjande pasientsamansetjing. Det har derfor også i år vore vanskeleg å overføre ressursar. Klinikken meiner at slik driftssituasjonen er ved sjukehusseksjonane, så er det uforsvarleg å ytterlegare «spisse» sjukehusseksjonane. Andre oppgåver 2016: Styrke desentralisert behandlingstilbod (ambulant/poliklinikk/samarbeid førstelinja) innan psykisk helsevern og rus. Det er utarbeidd samhandlingsstrategi innan fagområdet psykisk helse og rus. Dette er godkjent av HMR sitt styre. Det blir arbeidd med utvikling av akutt heimebehandlingstilbod i HMR. Avklart at ein vil etablere ACT-team på Søre Sunnmøre i Samhandlingsprosjekt innan alderspsykiatri vert utvida, og går inn i ordinær drift. Sikre videre drift av OCD-teamene, herunder nødvendig implementering og opplæring. 10

185 Tilbodet er vel etablert i klinikken. Det er stor etterspurnad etter tilbodet, og ein ser på om ein kan få til ei intern auke i satsinga Styrke tilbudet innen psykisk helsevern i regionens fengsler. Det er ikkje etablert formelt samarbeid mellom fengsla i regionen og psykisk helsevern. Innan rusområdet er det etablert samarbeid mot fengsel i regionen. Status for etableringen av medikamentfrie tilbud i psykisk helsevern i henhold til oppdrag for Bidra til å følge opp protokoll for medikamentfri behandling/nedtrapping av medikamentell behandling innen 1. juni Tiltakene skal utformes i samarbeid med brukerorganisasjonene. De løsninger som i fellesskap blir valgt, skal skrives i en protokoll som undertegnes av berørte brukerorganisasjoner og Helse Midt-Norge RHF innen 1. mars Oppdraget er gitt fra HOD i eget brev av november Regionalt behandlingstilbod er etablert medio 2016 som et døgn- og poliklinisk behandlingstilbod ved Vegsund DPS. Oppdraget er i høve til bestilling frå RHF. Det er etablert ei regional styringsgruppe for oppdraget. Psykisk helsevern for barn og unge skal følge opp arbeidet med barn 0-6 år i samarbeid med Bufetat, blant annet gjennom konsultasjonsteam og lavterskeltilbud. Tilbudet videreutvikles i samarbeid med kommunene. Det vises til avtale mellom Helse Midt-Norge RHF og Bufetat Region Midt undertegnet PHBU skal fortsatt følgje opp arbeidet i samarbeid med BUF-etat. Konsultasjonsteam blei nedlagt som samarbeidsform i 2016, fordi dette tilbodet ikkje blei brukt av kommunane. Lågterskelsatsinga blei starta i 2016 ved oppretting av styringsgruppe og det er gjennomført kartlegging og forankring både internt i HMR og eksternt mot nokre kommunar. Strategien er å etablere tilbodet i vertskommunane først og så spreie tilbodet til resten av kommunane. Dialogmøte med Ålesund kommune blei gjennomført På overordna nivå har ein RSBU (regionalt samarbeidsråd barn og unge) med BUF-etat på regionsnivå, HMR, HNT, St. Olav og HMN HF, kor helseføretaka er representert både frå PHBU og rusfeltet. Dette rådet skal koordinere samarbeid mellom rus, barnevern og BUP for å forhindre at barna «faller mellom ulike stolar». Det er også lokal variant av dette, LSBU. 11

186 2.3 Betre kvalitet og pasienttryggleik Mål 2016: Andel sykehusinfeksjoner skal være mindre enn 4,7 pst. Viser til tabellrapportering. Målet ikkje nådd. Snittet for dei fire prevalensundersøkingane i 2016 var på 5.5%. Resultatet som er vist til, omfattar infeksjonar som har oppstått i eigne og andre institusjonar. Resultatet av infeksjonar som har oppstått i eigne institusjonar er 3.6%. Tiltak som er under planlegging er smittevernvisitt med fokus på førebygging av HAI (helsetenesteassosierte infeksjonar). Infeksjonskontrollprogrammet vert oppdatert fortløpande. Ikke korridorpasienter Viser til tabellrapportering. Målet ikkje nådd, men utviklinga positiv. Endring av arbeidsprosessar knytte til visitt/utskriving av pasientar. Tett samarbeid opp mot kommunane knytt til utskriving av ferdigbehandla pasientar. Fordeling av pasientar til ledige senger ved andre einingar. Oppstart av prosjekt i akuttmottak som tek sikte på å sikre rett pasient på rett nivå (rett pasient inn i sjukehus og til rett eining, til rett tid) Andre oppgåver 2016: I samarbeid med aktuelle kommuner bidra med nødvendige spesialisthelsetjenester og veilede kommunene, slik at de kan ivareta sitt ansvar for helsetilbud til asylsøkere og flyktninger. Det er godt samarbeid mellom HMR og kommunane på dette området. Ein brukar mykje tid på området og gir ad hoc-rettleiing. Smittevern/førstegongs undersøking: dette inneheld m.a. TBC-kontrollar, blodprøver, oppfølging av hepatittsmitte, vaksinering etc. Mikrobiologisk avdeling i Molde, lungelegane og infeksjonsmedisinarane bidreg med rettleiingsarbeid. Psykisk helsevern: rettleiingsarbeid, akutteam (vurderer asylsøkarar med psykiske helseplager, sengepostane/dps tar mot denne pasientgruppa) Oppfølging av born/unge: BUP er involvert i og brukar mykje tid kring dette tilbodet. Alle innsatsområder igangsatt i pasientsikkerhetskampanjen "I trygge hender 24-7" skal spres til relevante enheter/avdelinger. Viser til tabellrapportering.169 relevante einingar for dei ulike tiltakspakkane. 66 einingar har implementert og utfører målingar på tiltaka i pakkane (40 %). I tillegg har 72 seksjonar starta implementeringa, men utfører ikkje målingar. 12 Videreføre arbeidet for å bedre pasientsikkerheten og se dette i sammenheng med helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid

187 Pasienttryggleikskulturundersøkinga skal samordnast med AMUS (arbeidsmiljøundersøkinga). St. Olavs hospital har vore pilot for dette i Piloten skal evaluerast før endeleg forslag til ny undersøking leggast fram for styringsgruppa i pasienttryggleiksprogrammet i Det har difor ikkje vore gjennomført pasienttryggleikskulturundersøking i Helse Møre og Romsdal HF i Sette i gang etablering av et antibiotikastyringsprogram i sykehus, i tråd med Helse- og omsorgsdepartements handlingsplan mot antibiotikaresistens. Arbeidsgruppe starta arbeidet juni 2016, mandat frå leiargruppa i august. Milepælsplan med mål om styringsprogrammet til høyring og godkjenning våren 2017, det er starta arbeid med lokale forbruksrapportar, halvårsrapport, undervising. Studier (RUDE 1 og 2) utgåande frå mikrobiologisk avdeling for raskare svartid og klinisk antibiotikarettleiing er under arbeid. Holde seg oppdatert om beslutninger som blir gjort i Beslutningsforum og sørge for at klinisk praksis er i tråd med beslutningene. Det skal ikke tas i bruk metoder som er avvist av Beslutningsforum. HMR held seg oppdatert kring dette. Sikre god innregistrering til nasjonal kvalitetsregistre fra relevante enheter, og bruke resultater fra nasjonale kvalitetsregister i forbedringsarbeid Helse Møre og Romsdal gjer arbeid kring registrering i kvalitetsregistera, men kan verte betre til dette. Oppgåva krev ressursar og prioritering, og ein må halde fram med å legge til rette for at dette vert gjort. Føretaket nyttar i aukande grad registera til ulikt arbeid. Etablere og implementere flere standardiserte pasientforløp i henhold til nasjonale retningslinjer og en felles regional metodikk. Arbeidet ledes av St. Olavs Hospital HF og skal utføres i tett samarbeid med øvrige helseforetak. Valg av forløp skal gjøres i samråd med Helse Midt-Norge RHF og forløp knyttet til områder der det er unødig stor variasjon skal prioriteres. I 2016 skal det prioriteres å utarbeides flere regionale standardiserte pasientforløp (RSPF) for psykisk helsevern og rus. Konkrete oppdrag vil komme før sommeren I tillegg skal følgende RSPF utarbeides og implementeres: o hjerneslag o brystsmerter/hjerteinfarkt o degenereative kneleddslidelser (artroskopisk kirurgi) o skulderkirurgi (impingement og rotatorcuffruptur) Pasientforløp for psykose er regionalt standardisert, og lokalt tilpassa forløp er sendt til høyring i HMR. Rusakutt-forløp er regionalt standardisert og godkjent i HMR. HMR tek del i øvrige satsingar på regional standardisering av pasientforløp i regi av St.Olav. 13

188 Skal ha ansatt sosialpediatere i alle barneavdelinger. Overgrepsutsatte barn som blir avhørt ved Statens barnehus skal få tilbud om medisinsk undersøking. KKBU har ikkje klart å innfri kravet om sosialpediater, sjølv om det har stått i styringsdokumentet både i 2015 og Hovudårsaka har vore manglande ressurs. HMN har no tildelt økonomiske middel for 2017 og i eit treårig perspektiv, og KKBU vil måtte omstille internt for å få på plass dette i Grunna betydelege utfordringar med legebemanninga får ein dette tidlegast i drift i andre tertial Overgrepsutsatte barn som har blitt avhøyrt ved Statens barnehus har fått det tilbodet om medisinsk undersøking som dei har krav på. Til dette nyttar KKBU 20 % stillingsressurs. Det er driftsutfordringar knytt til denne tenesta og det blir truleg klinikkinterne endringar i 2017, men vi legg til grunn at vi skal klare å levere dette til Statens barnehus. Ha ansvar for tilbud til voksne og barn utsatt for seksuelle overgrep, herunder ha inngått avtaler med videreførte robuste kommunale overgrepsmottak. For helseforetak og kommuner som ikke har inngått slike avtaler per 1. januar 2016, settes endelig frist for avtaleinngåelse til 1. juli HMR har inngått avtale med Ålesund kommune om drift av overgrepsmottaket i Ålesund, som dekker heile Sunnmøre. Dette er eit velfungerande og godt overgrepsmottak, også i nasjonal samanheng. I Kristiansund og Molde var det ingen robuste kommunale overgrepsmottak å vidareføre, men det er gjort eit godt stykke arbeid med struktur og opplæring/utdanning av sjukepleiarar i akuttmottaka som saman med HMR sine gynekologar stod for den praktiske handteringa av overgrep. HMR hadde møter med Kristiansund og Molde kommune, og dei ønskja begge at overgrepsmottaka vart vidareførte i sin by. Samla vurdering vart at vi vidareførte drifta både i Kristiansund og Molde i den strukturen som var lagt når kommunane hadde ansvaret, noko som fungerer. Vi har altså tatt over både ansvar og økonomi knytt til dette området innan fristen som var , og har inngått formell avtale med Ålesund kommune. Drifta i Kristiansund og Molde vart tidlegare og i dag utført av HMR-tilsette, og kommunane har ikkje lenger noko økonomi knytt til dette. Vedr. avtale med justissektoren om rettsmedisinske undersøkingar har HMR sendt spørsmålet attende regionalt for over eitt år sidan, med bakgrunn i at dette må løysast regionalt eller kanskje helst nasjonalt. Ingen av aktørane forstår heilt kva det er å avtale, då ein har noko som i praksis fungerer utan problem. Dei minste borna får sitt tilbod på dette feltet frå Barnehuset i Ålesund (ein ventar på evaluering av Barnehusordninga som skulle gjerast nasjonalt i fjor, men ein er ikkje kjent med konklusjonen). Menn er ei særs sjeldan pasientgruppe innan dette området, og vert handtert ved tilfelle, men det manglar litt på ei fullstendig systematisering av dette i heile føretaket. Barn og menn er ein av dei tinga vi ønskjer å få betre struktur på klinikkinternt. Det har vore to oppfølgingsmøter om drifta av overgrepsmottaket med Ålesund kommune i løpet av

189 Bidra til forbedring og videreutvikling av den nasjonale nødmeldingstjenesten gjennom tverretatlig "program for forbedring av nødmeldingstjenesten". Bidra til å etablere opplæringsordninger for bruk av Nødnett i samarbeid med Helsetjenestens Driftsorganisasjon for Nødnett (HDO). HMR har samarbeid med HDO kontinuerleg i høve til drift og vedlikehald også for feilmeldingar. HDO har brukarforum som AMK tek del på. Regionalt brukarforumi regi av HDO, med eit medlem frå AMK Møre og Romsdal, og eit medlem fra AMK Sør-Trøndelag. Definert kontaktperson for opplæring av nye brukarar. Opplæringseining på Gardermoen som vi vert nytta. HMR tek del på Nasjonalt brukerforum med Luftambulansetjenesten. AMK har eigne møte med legevaktsentralar og akuttmottak, i tillegg til møte med 11x for å ha fokus på Nødnett og samarbeid generelt. HMR følgjer Sambandsreglementet nivå 1 og har utarbeida nivå 3 prosedyrar jfr Helsedirektoratet. Etablere tiltak som kan bidra til et mer systematisk samarbeid mellom helsetjenesten og Arbeids- og velferdsetaten, herunder vurdere om det er hensiktsmessig å inngå særskilte samarbeidsavtaler med Arbeids- og velferdsetaten. Helsedirektoratet har i samarbeid med Arbeids- og velferdsdirektoratet utarbeidet maler for samarbeidsavtaler til dette formålet. I rapporteringen skal det inngå en oversikt over hvilke områder det er etablert samarbeid på og konkrete samarbeidstiltak. Helse Møre og Romsdal har eit godt samarbeid med NAV og NAV Arbeidslivssenter. Det er lagt opp til jamnlege møte for planlegging av aktivitet og evaluering av løpande samarbeid. Det vert jobba både på individ- og systemnivå med hovudfokus på førebyggande arbeid. Vidare ønskjer ein i 2017 og ytterlegare auke samarbeidet og dialogen med NAV. Vi ser eit behov for å styrke IA-arbeidet enno meir i klinikkane. Vi vil óg vurdere om vi skal forplikte oss til andre samarbeidsavtalar som til dømes Ta Sjansen. Gjennom dette kan ein få betre rekruttering for menneske som står utanfor arbeidslivet. HMR bør ta eit enno større samfunnsansvar for å bidra til auka resultat knytt til delmål 2 i IA avtalen. De regionale helseforetakene er i fellessak og under ledelse av Helse Nord RHF bedt om å identifisere indikatorer for å måle uberettiget variasjon i forbruk av helsetjenester for et utvalg av prosedyrer innen 1. november Det bør velges prosedyrer som utføres hos mange helseforetak. Helseforetaket skal på forespørsel bidra i dette arbeidet. De utvalgte indikatorene og prosedyrene skal gis styringsmessig prioritet fra Helse Nord RHF skal lede arbeidet. Helse Møre og Romsdal bidrar i dette arbeidet. Ledelse, personell, utdanning og kompetanse 15

190 16 Prioritere ledelse og lederutvikling som ivaretar helhetlige pasientforløp på tvers av profesjoner, avdelinger, institusjoner og nivåer i helsetjenesten, og ha stor oppmerksomhet på kvalitet, pasientsikkerhet, kompetanseledelse, kontinuerlig forbedring og innovasjon. I lederutviklingen skal helseforetaket legge til rette for samarbeid med den kommunale helse og omsorgstjenesten. Gjennom året har Helse Møre og Romsdal gjennomført fire leiarsamlingar med pasientverdiprosessen som fundament. Bygging av ein felles kultur og fokus på kontinuerleg forbetring og arbeid med verdiane i føretaket står sentralt, i tillegg til informasjon og orientering om stoda i helseføretaket og vegen framover. I samlingane er det bidrag både frå tilsette og eksterne. I OU-prosjektet har ein gjennomført eit delprosjekt for å utforme ein leiarplattform for Helse Møre og Romsdal. I dette arbeidet har ein hatt følgjande oppgåver: Beskrive fremtidens leder i Helse Møre og Romsdal, og definere innholdet i lederrollene på ulike nivå Utarbeide forslag til kompetansekrav og lederavtaler Utarbeide forslag til hvordan helseforetaket kan evaluere sine ledere Utarbeide forslag til organisering av og innhold i lederutviklingsprosessen i Helse Møre og Romsdal Delprosjektet avslutta sitt arbeid i desember 2016, og implementeringa vil starte opp i I august gjorde Styret vedtak kring utvikling av eit styringssystemet for føretaket basert på ny føreskrift for leiing og kvalitetsforbetring i helsetenesta og NS-ISO Styringssystemet og utviklingsplanen må sjåast i samanheng i det komande. Innføringa av systemet er ei strategisk avgjerd som skal bidra til forbetring av organisasjonen sine samla prestasjonar, og sørgje for ei langsiktig utvikling som står seg. Bidra til å rekruttere og utvikle kvinnelige ledere, spesielt på toppledernivå. Kvinneandelen skal økes både i lokale og nasjonale lederutviklingsprogrammer. Det skal alltid hentes inn aktuelle kvinnelige kandidater til lederstillinger i rekrutteringsprosessen. Helse Møre og Romsdal har i løpet av 2016 rekruttert fleire kvinner til toppleiarstillingar. Pr er det fleirtal av kvinner i adm. direktør si leiargruppe (7 av 13). Helse Møre og Romsdal har i 2016 vore med i prosjektet «Veien til ledelse mobilisering av framtidens ledere». Nasjonalt direktørmøte vedtok i 2014 å starte ei nasjonal satsing for å mobilisere framtidige leiarar. Avgjerda er forankra i regionen sine direktørmøte og i arbeidstakarorganisasjonane. Satsinga skjer i regi av Nasjonal ledelsesutvikling. Spesialisthelsetenesta vil i framtida vere heilt avhengige av kompetente og engasjerte medarbeidarar og at desse møtast og vert støtta av dyktige leiarar som praktiserer godt leiarskap. God leiing er heilt avgjerande for å møte utfordringar i dag i framtida.

191 Tal viser at helseføretaka i landet har behov for mange nye leiarar i framtida. Det er difor starta ei nasjonal satsing for å sikre tilgang på godt kvalifiserte leiarkandidatar. Målet er å få fleire av våre tilsette til å velje leiing som karriereveg, og dermed sikre etterfølgjarar til dei som er leiarar i dag. I 2016 er det gjennomført ein pilot ved fire utvalde føretak, der Helse Møre og Romsdal er valt ut til å representere vår region. Vi er valt ut som pilot fordi: Vi har eit tydeleg behov for fleire leiarkandidatar (aldersprofil/svakt rekrutteringsgrunnlag). Leiing og leiingsutvikling er eit satsingsområde, og vi har mykje på plass når det gjeld utvikling og støtte til dagens leiarar. 17 Bidra til å kvalitetssikre Nasjonal bemanningsmodell. Når verktøyet er tilstrekkelig kvalitetssikret, skal det benyttes for analysere det langsiktige kompetansebehov i helseforetaket og bidra i regionale analyser. Nasjonal bemanningsmodell er ei ny satsing innan langsiktig bemanningsplanlegging og scenariobygging. Satsinga er forankra i Helse- og omsorgsdepartementet og gjennom nasjonal Helse- og sjukehusplan ( ). Formålet er å utvide vår forståing av korleis framtida vil utvikle seg, kva kompetanse vi har i dag og kva vi vil trenge i framtida for at pasienten sine behov for helsetenester kan dekkast på ein berekraftig måte. Helse Vest har utvikla verktøyet som no vert tatt i bruk også i Helse Midt-Norge. På bakgrunn av bemannings- og aktivitetsdata på regionalt- og helseføretaksnivå kan ein få fram scenario for framtidige bemanningsbehov for ulike grupper helsepersonell. Det vil vere behov for tett samarbeid mellom helsefagleg kompetanse og HR-kompetanse for å utvikle gode modellar for framtidige bemanningsbehov. HR i HMR har eigne representantar i arbeidet. Arbeidet starta opp i november 2016 med ein opplæringsdag og skal etter planen følgjast opp vidare med koordinering frå Helse- Midt- Norge Nasjonal bemanningsmodell vil verte nytta i samband med utviklingsplanarbeidet i føretaket, som også er i samarbeid med regional helseføretak. E-læring og simulering skal styrkes som metode både for kompetanseutvikling, videre- og etterutdanning og settes inn i et helhetlig kompetanseutviklingsløp. Regional læringsportal og rammeverket for denne, skal brukes for å utvikle og gjøre e-læringsaktiviteter tilgjengelige. Det er lagt til rette for innmelding av e-læringsbehov via opplæringsleiar i HMR, og for vidare saksbehandling og prioritet i regional nettverk for Læringsportalen. Opplæringsleiar og ulike fagpersonar i HMR er involverte i utvikling av fleire e-læringskurs. I tillegg er HMR i ferd med å teste ut brukargrensesnitt til det pedagogiske og tekniske utviklingsverktøyet Lectora for e-læring i HMN i tilknyting til utvikling av e-læringskurs for medisinsk koding.

192 Implementering av e-læring i vidare- og etterutdanning går føre seg avgrensa til etterutdanning. Utvikling av heilskaplege kompetanseløp står att i stor grad, men dette er under arbeid både når det gjeld forankring i kvalitets - og styringssystemet i HMR, og som sentrale og individuelle planar i Kompetanseportalen. T.d. samarbeidar HMR med Sykehusapotekene om læringsressursar og læringsløp for legemiddelsamstemming, som vi også håper å tilby samarbeidspartnerane våre i kommunar og unversitet/høgskule-sektoren, så snart Læringsportalen er tilgjengeleg online. Simulering som metode blir særskilt brukt som opplæringsmetode i kursverksemd knytt til hjarte- og lungeredning for born og vaksne, og Læringsportalen blir brukt i annonserings- og dokumentasjonsprosessen. I tillegg blir simulering t.d. brukt som opplæringsmetode innan beredskap og traumeområdet, men det er behov for ei meir systematisk utvikling når det gjeld simulering som opplæringsmetode innanfor rammeverket av Læringsportalen. Rulle ut prosjekt «Kompetanseledelse» i tråd med det regionale prosjektets fremdriftsplan. Regionalt system anvendes for å etablere kompetanseplaner og tildele disse til den enkelte medarbeider. Medarbeidersamtaler skal planlegges, gjennomføres og dokumenteres i tråd med rammene lagt i systemet. HMR er under implementering av prosjekt «Kompetanseledelse»/Kompetanseportalen (KP). Vi følgjer implementeringsplanen som er lagt for HMR, og er midt i delopplæring 1 i fase 4, og delopplæring to for fase 4 vil gå føre seg i mars Nesten alle seksjonar/avdelingar, med fleire hundre leiarar og fagansvarlege har vore på opplæring til no, og det er stort sett berre positive tilbakemeldingar frå deltakarane som har ønska seg eit slikt system i mange år. På grunn av omstilling i organisasjonen og endring av leiarar, vil det bli oppsamlingskurs i løpet av seinvinteren/tidleg vår, slik at også leiarar på alle nivå kan få tatt i bruk Kompetanseportalen. Mange leiarar har tatt i bruk KP til medarbeidarsamtalar. Det er ikkje alle einingane som har tatt del på opplæring og tatt i bruk KP og har derfor ikkje nytta seg av medarbeidarsamtalefunksjonen i systemet. Det blir arbeida for at alle leiarar på alle nivå skal ta i bruk systemet i sin heilskap. Legge til rette for læringsaktiviteter og utdanningsløp for leger i spesialisering i eget helseforetak og i samarbeid med det regionale utdanningssenteret og andre helseforetak i landet. Få på plass individuelle utdanningsplaner for hele utdanningsløpet for leger i spesialisering som tilsettes fast, sikre god planlegging av utdanningsløpene, også for de som ikke har faste stillinger, herunder sykehuspraksis innenfor allmennlegespesialiseringen. 18

193 Svarer for begge punkta over her. Dette arbeidet er framleis i tidleg stadium. Ny LISutdanning trer i praksis i kraft med opptaket av LIS-1 i staden for turnuslegar. HMR er budd på at talet på LIS-1 vil bli på same nivå som for turnuslegestillingar. Det vil føre til ei viss omfordeling av stillingar mellom avdelingar etter som LIS-1-modulen berre skal ligge til fagområda kirurgi, indremedisin og psykiatri. Det regionale utdanningssenteret, RegUt, er under etablering. HMR har oppnemnt to representantar til det regionale utdanningsrådet som skal vere knytt til RegUt. Lokalt i HMR vil ein på nyåret etablere ein struktur, truleg ei arbeidsgruppe, for å førebu den nye spesialistutdanninga og lage rutinar for den nye situasjonen. Det er elles gjort ei kartlegging i dei kliniske avdelingane over talet på legar med godkjend vegleiarkompetanse. Utdanningsaktiviteten i helseforetaket skal synliggjøres. Helseforetaket skal gi innspill til dimensjonering av fremtidig behov for utdanningskapasitet. Helse Midt-Norge RHF vil tydeliggjøre rammer og frist for innspillet. Dette omfatter både direkte ressursbruk som veiledning og indirekte ressursbruk som forberedelse, opplæring av veiledere og administrasjon av utdanningene Vi vel å definere utdanningsaktiviteten i HMR som den aktiviteten vi har i tilknyting til samarbeid med universitet/høgskule-sektoren, i hovudsak om grunn- og videreutdanningar for helsefaggruppene. Vi vil derfor rapportere om det samarbeidet vi har om utdanning og praksisstudier for desse gruppene. Dialog og samarbeid for utdanning av lege og psykolog skjer direkte mellom NTNU og aktuelle klinikkar, og vil derfor ikkje bli med her. Utdanningsaktiviteten er til dels synleggjort på intra- og internett. Det regionale samarbeidsorganet for utdanning har hittil hatt ansvar for å ivareta dialogen mellom helseføretak og universitet/høgskule-sektoren når det gjeld dimensjonering av behov og kapasitet for helsefagutdanningane. Erfaringa viser at det er utfordringar knytte til kandidatmåltal for utdanningsinstitusjonane, nasjonale rammeplanar for utdanningane og utviklinga i spesialisthelsetenesta. Dette gjeld spesielt dei helsefagutdanningane som vert omfatta av obligatorisk praksis i spesialisthelsetenesta, viser her til Oppdragsdokumentet. Framtidig behov for spesialsjukepleiarar i HMR er kartlagt. Helseføretaket har representantar i faggrupper både for bachelorutdanningane for sjukepleiarar og for spesial-/ vidareutdanningane. Helseføretaket har totalt 858 studentar i praksistudier i løpet av eit år. Vi har ikkje total oversikt over ressursbruk, men har kostnadsberekna utgiftene knytte til reelle utgifter for ID-kort og arbeidstøy i høve til tilsendt mal frå St Olav til kr

194 Ifrå hausten 2016 er det bevilga 29 lønnsstipend til sjukepleiarar i spesialutdanning innanfor Anestesi, Intensiv og Operasjon(AIO), og 10 stipend til helsepersonell i deltidsutdanning innafor psykisk helse og rusbehandling. Tabellen under viser kostnader for ulike grupper, jfr. regional mal. Tabell 1: Rapportering utdanningsaktivitet Innbetaling til utdanningsfond 3 til legeforeningen Turnusleger Turnusleger : Lønnskostnader og utdanningskostnader pr år kr Turnusfysioterapeuter Spesialistutdanning psykologer og leger LiS: ; Psyk.: Videreutdanning øvrig helsepersonell Ulike ordninger kr Stipend til utdanning kr Omfang og kostnader praksisstudier* * Totalkostnad kr Omfang og kostnader lærlinger *Utdanningskostnadene for LIS beløper seg til ca. kr ,- pr. år iflg beregning i nasjonalt prosjekt for innføring av ny LIS-utd **St. Olavs Hospital har gjort et estimat på kostnadsberegning som øvrige HF kan dra nytte av. Informasjon om beregninger i St. Hospital vil ettersendes i januar 2017, slik at disse kan benyttes også for øvrige HF Bidra til standardisering av et felles rammeverk og rapporteringssystem innen HMS. HMR har bidrege i ei regional gruppe som har utarbeida rapporten «Regional ramme for systematisk HMS-arbeid i Helse Midt-Norge». Rapporten vart lagt fram for regionalt styre medio desember, med vedtak om vidareføring av arbeidet og innarbeiding av HMS som del av dagleg arbeidet for leiinga på alle nivå. Ramma skal tydeleggjere regionen sin HMSpolicy, roller og felles HMS-satsingsområde. Dokumentet er bygd opp etter ISO som er ein internasjonal standard for krav til leiingssystem for arbeidsmiljø. I den vidare utviklinga av rammeverket, leggast lovverk og ISO til grunn. Redusere risikofylte avvik fra arbeidstidsbestemmelsene. HMR har i 2016 redusert tal avvik fra arbeidstidsbestemmingane med 20 prosent. Helse Midt- Norge prøver ut eit system for å kunne forbetre rapporteringa, slik at risikofylte avvik kan sorterast frå dei mindre alvorlege. Men dette er ikkje på plass. Når tal avvik vert redusert vil dette truleg også redusere tal risikofylte avvik. Avvik vert følgde opp av einingane. Faste, hele stillinger skal være hovedregelen. 20

195 Helse Møre og Romsdal har som mål å auke tal tilsette i heile stillingar. Gjennomsnittleg stillingsstorleik i HMR er 90 prosent. Det er viktig at arbeidstidsordningane oppfyller kravet til nok tilsette og nok kompetanse, heile døgnet og heile veka. Vaktordningane må vere berekraftige både når det gjeld krav til fagleg kvalitet og krav til økonomisk ressursbruk. Alle tilsettingar i HMR er faste stillingar. Unntak er tidsavgrensa vikariat Kort beskrivelse av tiltak iverksatt for å oppfylle styringskrav og i hvilken grad målet er nådd. Hvis målet ikke er nådd, hvorfor ikke? 2.4 Forskning og innovasjon De fire regionale helseforetakene skal under ledelse av Helse Sør-Øst RHF gjennomføre et forskningsbasert pilotprosjekt basert på et egnet informasjonssystem for måling av innovasjonsaktivitet i helseforetakene, med deltakelse fra både universitetssykehus og andre helseforetak, jf. anbefalinger i rapport fra NIFU fra Helse Møre og Romsdal HF skal på forespørsel bidra i dette arbeidet HMR har ikkje fått førespurnad om dette. Helse Møre og Romsdal skal på forespørsel bidra i å implementere følgende tiltak fra regjeringens handlingsplan for oppfølging av HelseOmsorg21: 1) Etablere nytt felles program for klinisk behandlingsforskning i spesialisthelsetjenesten i samarbeid med Norges forskningsråd, som kan bidra til at flere pasienter får tilbud om deltakelse i kliniske studier. Helse Sør-Øst skal koordinere arbeidet. 2) Infrastruktur for utprøving av nye innovasjoner som nytt medisinsk-teknisk utstyr er styrket ved universitetssykehusene. 3) I den nasjonale forskningsinfrastrukturen for kliniske studier, NorCRIN, skal det etableres et kontaktpunkt for tidlig fase kliniske studier og industrien skal inviteres inn i nettverket. HMR har ikkje vore kontakta/fått førespurnad om dette. Andre relevante tiltak i HelseOmsorg21-strategien vurderes og implementeres. Her bør sentrale målsetninger for helseforskningen hensyn tas. Ikkje vore diskutert strategi i høve til HelseOmsorg21 i HMR Forskningsprosjekt som innebærer innsamling, lagring og/eller bruk av biologisk materiale, skal organiseres i Biobank1, Helse Midt-Norges forskningsbiobank. Dersom det kan bli aktuelt å samle inn og lagre biologisk materiale, skal Biobank1 involveres så tidlig som mulig i planleggingen for å sikre at prøver og ledsagende informasjon får høyest mulig kvalitet, at deltakernes rettigheter ivaretas og at personopplysninger behandles forsvarlig. 21

196 HMR byggjer opp/etablerer eigen biobank. Tett samarbeid med St.Olav/Helse Nord- Trøndelag og HMN. Flaggskip-prosjekt som alle er stolte av. Fullfinansiert i fem år, tilsette er på plass. 22 For å styrke infrastrukturen innenfor systematisk innovasjonsarbeid skal det i 2016 inngås en avtale om implementering av et innovasjonsverktøy. Dette verktøyet vil være til hjelp i oppfølging og gjennomføring av prosjekter, og samtidig senke terskelen for deling av idéer og resultater. Alle helseforetakene skal ta i bruk dette verktøyet. Ikkje tatt i bruk. Kjem truleg i 2017, avventar RHF. 2.5 Økonomisk berekraft Resultatkrav, jf. krav gitt i føretaksmøte 30. august Endring i driftskredittramma Sikre at årsresultat og investeringar samla ligg på eit nivå som styrkar føretaket sin eigenkapital, og som tilfredsstiller eigar sine krav til reduksjon av driftskreditt. Sikre langsiktigheit i planlegging og prioritering av investeringar i LTP. Viser til eiga rapportering. 2.6 Øvrige styringskrav 2016 Informasjonsteknologi og digitale tjenester (e-helse) Etablere systemer og rutiner for oppfølging og lukking av avvikene påpekt i Riksrevisjonens rapport om helseforetakenes ivaretakelse av informasjonssikkerhet Bidra i arbeidet med å etablere rutiner som sikrer at alvorlige hendelser i EPJ, PAS og medisinsk-teknisk utstyr blir meddelt til alle helseforetak og leverandører. Alle større innkjøp vil framover verte gjort nasjonalt gjennom ny-etablerte Sykehusinnkjøp. Innkjøpsprosesser vert såleis kraftsamla, og gir auka mogelegheiter til å ivareta informasjonstryggleiksinteresser i kravstilling, kontraktsinngåing og i kontraktsoppfølging med leverandørar. Sjølvstyringa til helseføretaket på dette området blir dermed noko lågare til fordel for fellesskapsinteresser. Når det gjeld innkjøp av medisinsk teknisk utstyr, så har dei medisinsk-tekniske miljøa historisk sett samarbeida tett opp mot innkjøpsorganisasjonen og ønskjer framleis å gjere det inn mot Sykehusinnkjøp. Dette, saman med eit tett samarbeid inn mot IKT, vil bidra til gode prosessar også med tanke på informasjonstryggleik i MTU-system. Hausten 2016 utførte Norsk Helsenett (NHN) ein inntrengingstest mot medisinsk teknisk utstyr i regionen, i regi av Helse Midt-Norge IT. Så langt har dette mellom anna resultert i at eitt spesifikt system er tatt av nett ved sjukehuset i Ålesund. Helseføretaket og resten av

197 helseregionen er i sluttfasen på utfasing av det utdaterte operativsystemet Windows XP. Dette er døme på pågående arbeid for å avdekke og redusere tryggleiksrisiko relatert til medisinsk tekniske leveranseområder. Helse Midt-Norge har ein stor del felles IKT-system og tilhøyrande regionalisert forvaltningsmodell. Som ein del av dette finst også Regionalt Informasjonssikkerhetsforum (RIF) der alle juridiske einingar i helseregionen tek del, herunder Helse Møre og Romsdal HF. Vesentlege informasjonstryggleikssaker vert tatt opp i dette forumet. Så langt har berre ein liten del av informasjonstryggleikssaker relatert til medisintekniske område vore spelte inn til dette regionale forumet. Leverandørkontakt på medisintekniske område har historisk i hovudsak gått lokalt frå kvar medisinsk tekniske avdeling. Det er altså ulik grad av regionalisering mellom IKT og medisinsk teknikk. Dei medisinsk tekniske avdelingane i regionen har sjølv i 2016 gått saman og tatt initiativet til å utgreie ein meir regionalisert driftsform. Dette utgreiingsarbeidet er beslutta gjennomført i RHF, og er no under praktisk oppstart. HMN LØ Sikre tilstrekkelig oppmerksomhet og kapasitet til å gjennomføre de oppgavene som det lokale innføringsprosjektet har ansvaret for i henhold til de planene som er utarbeidet av lokalt innføringsprosjekt og HMN LØ. Bidra til godt samarbeid og utstrakt erfaringsutveksling med øvrige innføringsprosjekter. Etablere konkrete gevinstrealiseringsplaner. Etablere rutiner som begrenser fullmakter til å foreta innkjøp utenfor avtale for produkter der det eksisterer innkjøpsavtaler. Gjennomføre planlagde tiltak for å sikre ein meir effektiv logistikkorganisering og struktur i føretaket. Utarbeide plan for korleis helseføretaket skal fullføre innføring i alle avdelingar. Denne planen skal beskrive ressursbehov, kompetansebehov og tidsplan. Planane skal sendes Helse Midt-Noreg RHF innan 1. mai. Innføringa av eit nytt logistikk- og økonomisystem krev omfattande førebuingar på alle nivå i organisasjonen. Både HMN LØ (det regionale prosjektet) og helseføretaket har i samarbeid med forvaltning gjort at de har vore mogeleg å setje dette i drift. Generelt har innføringa gått bra, og HMR har fått gode tilbakemeldingar frå regionalt prosjekt for det store og godt førebudde arbeidet som er lagt ned i førekant, under og etter iat systemet vart sett i drift Dette hadde ikkje vore mogeleg utan ein betydeleg ekstrainnsats av dei tilsette så vel lokalt innføringsprosjekt som rekneskap og logistikk. Vi har i førekant og under idriftsetjinga hatt eit godt samarbeid med ressursar frå HMN LØ. Helseføretaket går 1. februar 2017 inn i del to av innføringa av nytt system. 10 nye lager skal ta i bruk bestilling, innkjøps- og lagerstyringsfunksjonalitet mot slutten av Når systemet har stabilisert seg vil det det bli jobba for å hente ut gevinstar knytt til systemet. Handtering 23

198 av sjølve systemet vil krevje fleire ressursar, medan ein forventar at gevinstane kan hentas ut på innkjøpsområdet gjennom auka avtalelojalitet og betre kontroll. Beredskap Videreføre arbeidet med å gjennomføre risikoanalyser og sikre god beredskap for kritisk infrastruktur som vann, strøm og IKT, sikre at planene og systemene er koordinert med berørte parter, og gjennomføre øvelser regelmessig Vert vidareført. 24 Rapportere årlig på det systematiske arbeidet med beredskap og forebyggende sikkerhet Rapportering vert utført i høve til føringar i beredskapsplan RHF og overordna beredskapsplan ved HMR. Bidra i redningsledelsen ved lokale redningssentraler Medlemmar frå spesialisthelsetenesta i Møre og Romsdal er utnemnde av Helsedirektoratet i samband med nytt politidistrikt (operativt frå hausten 2017). Midlertidig ordning i høve til LRS med meldt Møre og Romsdal Politidistrikt. Etablering av ungdomsråd Etablere ungdomsråd i henhold til felles retningslinjer for brukermedvirkning for regionale helseforetak og helseforetak. Helse Midt-Norge RHF har i samarbeid med helseføretaka i regionen utarbeidd felles retningslinjer for ungdomsråd i sjukehusføretaka i Midt-Norge. Barne- og ungdomsavdelinga ved Ålesund sjukehus etablerte ungdomsråd allereie hausten HMR vil etablere eit felles ungdomsråd for HMR i samsvar med retningslinene frå HMN. Når dette felles ungdomsrådet er etablert, vert noverande ungdomsråd ved Ålesund sjukehus avvikla. Ungdomsrådet skal ha tett dialog med brukarutvalet og leiinga i føretaket. Det vert tilsette ein koordinator i stab som skal ha ansvar for drift og administrasjon av ungdomsrådet i tillegg til rekruttering av medlemmar. Tilstandsgrad for sykehusbygg Kartlegge tilstandsgraden for sykehusbygg i 2016 og sørge for at denne kartleggingen oppdateres minst hvert fjerde år. I 2016 har det vore arbeidd med kartlegging av føretaket sine bygg med tanke på utarbeiding av rapport for teknisk tilstand Denne rapporten vil bli sluttført i 2017 og må sjåast i samanheng med både utviklingsplanen for verksemda og den bygningsmessige utviklingsplanen for heile føretaket. Når det gjeld sistnemnde, har føretaket i 2016 etablert BIM-modellar for sjukehusa i Volda og Ålesund som skal nyttast i oppdatering av dei tidlegare C.F. Møller-planane for desse sjukehusa. Planane knytt til nytt sjukehus i Nordmøre

199 og Romsdal (SNR) ligg føre. NHSP legg opp til ei rullering av utviklingsplanen kvart fjerde år, og bygningsmessig del kjem også inn under dette. Evaluere sine sykehusprosjekter etter at byggene er tatt i bruk. Styringskravet viser til at Sykehusbygg HF har fått i oppdrag å m.a. sikre gjenbruk av løysingar og sørgje for utveksling av erfaringar, og det visast vidare til at dette krev at helseføretaka evaluerer sjukehusprosjekta sine etter at bygg er tatt i bruk og bidreg i erfaringsutvekslinga. Helse Møre og Romsdal vil evaluere sine sjukehusprosjekt når dette er aktuelt. Det er viktig at ein gjennom planverk som t.d. tidlegfaserettleiaren for sjukehusbygg o.a. er tydeleg på kravet til evaluering, og evnar å knyte dette saman med målformuleringar, perspektiv (operasjonelt, taktisk, strategisk) og forventa effektar av dei ulike prosjekta. Dersom ein skal få til ei reell og nyttig erfaringsutveksling mellom dei ulike sjukehusprosjekta, bør det leggast til rette for at ein evaluerer etter like føringar. Måling av kostnad per pasient Bidra i arbeidet med KPP-spesifikasjon for psykisk helsevern og rus og nasjonale KPP-data. I 2016 har det vore jobba med innføring av KPP i helseføretaket og regionen. Helse Møre og Romsdal har hatt ein eigen prosjektleiar som har stått for dette arbeidet. I 2017 ønskjer HMR å bruke resultatet av dette arbeidet til å jobbe enno meir med effektivitetsanalysar på tvers i helseføretaket. Nøytral merverdiavgift for helseforetakene Gjøre nødvendige system og rutinetilpasninger og delta i arbeidet med innføring av nøytral merverdiavgift. Nøytral merverdiavgift for helseføretaka var innført frå Det er gjort tilpassingar i økonomisystemet for å handtere ei slik ordning. Risikostyring bidra i utvikling og implementering av rammeverk for risikostyring identifisere alle risikoområder for å nå de fire hovedmålene, samt Mål 2016 i «plakaten», og sørge for at det er satt i verk tiltak i tilstrekkelig omfang, med god kvalitet og med tydelig ansvarlig leder på riktig nivå. Helse Møre og Romsdal er representert i regional ressursgruppe for utvikling av rammeverk for risikostyring. I arbeidet med «plakaten» har ein nytta risikovurdering for fleire av styringskrava ved tertialvis rapportering. Ein vil jobbe vidare med risikostyringsrammeverket i 2017, og freiste å få inn dette inn som ein naturleg del i leiinga sin gjennomgang og kvalitetsstyringssystemet. 25

200 3 Rapportering på krav fra føretaksmøtet 3.1 Føretaksmøte 5. februar 2016; lærlingar Føretaksmøtet minte også om helseføretaka sitt ansvar for å auke talet på lærlingar/læreplassar, jfr. krav gitt i føretaksmøte 11. september I ein situasjon der Helse Møre og Romsdal skal redusere talet på tilsette, har freista å oppretthalde og auke inntaket av lærlingar. Det er viktig at ordninga er berekraftig. Helse Møre og Romsdal har lærlingar i følgjande fag: Ambulansefaget 18 Helsefagarbeidarfaget* 3 (samarbeid med kommunar) Elektrooperatørfaget 1 Institusjonskokkfaget Føretaksmøte 5. februar 2016, sak 4 Nytt sjukehus i Nordmøre og Romsdal 26 Helse Møre og Romsdal HF skal gjennomføre konseptfase for SNR som grunnlag for Helse Midt-Norge RHF sin lånesøknad for prosjektet innan desember Konseptfasen skal gjennomførast innanfor ein arealramme på maksimalt kvm og maksimalt styringsmål for utbygginga på 4,2 mrd. kroner (P50, målt i 2014 kroner) til prosjektstyret. Helse Møre og Romsdal HF skal vurdere fordeling av funksjonar i føretaket gjennom arbeida med utviklingsplan og SNR, med sikte på høg kvalitet på tilbodet, robuste fagmiljø og enkelte fylkesdekkande tilbod både ved SNR og i Ålesund. Helse Møre og Romsdal HF skal legge vekt på driftsøkonomiske effektar og synergieffektar i planar og løysingar ved SNR. Konseptfasen for SNR vart ferdigstilt hausten 2016, med tilråding om bygging av eit akuttsjukehus på Hjelset og ei ombygging av eksisterande sjukehus i Kristiansund, der poliklinikk, dagbehandling og dagkirurgi inngår som tilbod. Styringsmålet for prosjektet SNR er 4.1 mrd. kr (P50) i tråd med utrekningane i konseptarbeidet. SNR er vidare ein naturleg del av utviklingsplanarbeidet for HMR. 3.3 Føretaksmøte 26. april 2016, sak 6 Tiltak for å sikre ein open og god dialog i sjukehusa Føretaksmøtet ba Helse Møre og Romsdal HF styrke arbeidet med å sikre openheit og god dialog i sjukehusa; herunder: Skaffe seg kunnskap om vilkåra for ein kultur prega av openheit og læring og gjennomføre tiltak for å endre kulturen der det er behov for dette. Helseføretaket skal ha rutinar og setje i verk tiltak som legg forholda til rette for openheit om

201 avvik og kritikkverdige forhold. Medarbeidarane skal kjenne tryggleik for at slike meldingar vert vurderte og nytta for å forbetre verksemda. Gjennom arbeidet i plattform for leiing og ein generelt fokus på kulturbygging i føretaket både i OU-prosjektet og gjennom leiarsamlingane ynskjer ein å styrke openheit og læring. Nytte kunnskapen frå pasientstryggleiksprogrammet «I Trygge hender» der ein har kartlagt pasienttryggleikskulturen på alle einingar i helseføretaka. Rapportere på gjennomførte tiltak innan 1. juni og 1. oktober 2016 Eit av tiltaka i innsatsområdet «Leiing av pasienttryggleik» er at administrerande direktør går pasienttryggleiksvisitt. Helse Møre og Romsdal HF starta med dette hausten Hovudmålet er å redusere pasientskadar, og noko av hensikta er: Sikre auka bevisstheit på pasientverdiprosessar, pasienttryggleik og forbetringsmoglegheiter i alle seksjonar. Oppmuntre til å melde frå om feil, nestenulukker og uønska hendingar. Utvikle ein kultur for læring. Innhente informasjon som identifiserer område som kan forbetrast, og setje i verk tiltak i høve til dette Gjere tryggleik til ei prioritert oppgåve for toppleiarane ved å arbeide målbevisst for å fremje kultur for tryggleik og læring 3.4 Føretaksmøte 2. juni 2016, sak 3 Oppfølging av Nasjonal helse- og sykehusplan Føretaksmøtet ber Helse Møre og Romsdal HF legge til grunn Meld. St. 11 ( ) Nasjonal helse- og sykehusplan, med presiseringar frå Helse Midt- Norge RHF, i sitt arbeid med planar og drift av spesialisthelsetenesta. Helse Møre og Romsdal har i styresak 2016/47 «Utviklingsplanen Helse Møre og Romsdal HF» gjort vedtak om å revidere denne i tråd med Nasjonal helse- og sjukehusplan (NHSP). Tilrådingane frå planen er vidare felt ned i ein lokalt mandat for arbeidet med utviklingsplanar som føretaket skal svare for i 2017 i tråd med den nasjonale vegleiaren for utviklingsplanarbeid. Helse Møre og Romsdal er representert inn i den regionale ressursgruppa for utviklingsplanar som skal sikre at prosessen i arbeidet og innhaldet er i tråd med rettleiaren for utviklingsplanar. Regionen skal legge til rette for at føretaka i gruppa nyttar ein felles metodikk i utgreiings- og analysearbeidet. 27

202 4 Styret sitt plandokument Helse Møre og Romsdal har gjort ei rekkje utgreiingar i samband med utviklingsplanen i 2012 og idéfasen i Konseptfasen for nytt sjukehus i Nordmøre og Romsdal var ferdigstilt hausten 2016, og inneheld også oppdatert talmateriale for norddelen av fylket. I 2017 skal HMR levere ein utviklingsplan for perioden , og ein vil i dette arbeidet gå nærare inn i analysar og gjere ei oppdatering av talmaterialet som slikt arbeid krev. Ein er også med i eit regionalt arbeid for å samordne dette, då utviklinga for mange felt vil vere lik i føretaksgruppa. Følgjeleg gjer ein seg i dette plandokumentet nytte av eksisterande materiale, og viser vidare til komande arbeid for Utviklingstrendar og rammekrav Generelt står vi overfor store samfunnsendringar i åra som kjem, både når det gjeld demografi, busetjingsmønster, sjukdomsutvikling og teknologiske og medisinske mogelegheiter. Forventningane er store til dei helsetenestene som skal ytast. Nok kompetanse og ressursar til å dekke behova i framtida er ei utfordring som krev at vi organiserer tenestene og arbeidet annleis enn i dag, og at vi evnar å utnytte mogelegheitene kunnskap og teknologi gir Utviklinga innanfor opptaksområdet. Fram mot 2030 vil behovet for spesialisthelsetenester i Møre og Romsdal auke med om lag 30 %, grunna vekst i befolkninga, fleire eldre og auke i aldersrelaterte lidingar. I tillegg må ein rekne med ein realvekst innan fleire område grunna teknologisk og medisinsk utvikling og sjukdomsutvikling. Når ein korrigerer for venta effekt av samhandlingsreforma, nasjonale føringar, medisinsk utvikling og andre tilhøve, viser utrekningane stor auke i poliklinisk verksemd og dagbehandling ved sjukehusa fram mot 2030, men berre mindre endringar i talet på sengeplassar. Ein presiserer at det er stor uvisse knytt til framtidig utrekning av sengetal, og det er difor viktig at ein for framtida planlegg med fleksible sengeareal, og at større del av sengene er lokaliserte i eller i nærleiken til akuttmottak. Mot 2030 vil spesialisthelsetenesta få meir spesialiserte funksjonar og oppgåver. Den teknologiske utviklinga vil framleis føre til mindre invasive inngrep, kortare liggetid og auka behov for kompetanse. I løpet av det komande tiåret vil dagbehandling eller korttidsopphald ved sjukehus kanskje verte den dominerande behandlingsforma i spesialisthelsetenesta. Oppfølging og informasjon vil i større grad verte utført av kommunehelsetenesta. Berre dei sjukaste vil opphalde seg i sjukehusa på døgnbasis. Her vil utviklinga vere ulik for dei einskilde sjukdomsgruppene. Det vil verte større vekt på team-arbeid i behandling, og sannsynlegvis vil det finne stad ei jobbgliding mellom profesjonar og nivå for å løyse faglege utfordringar. 28

203 Delen menneske med kroniske sjukdommar vert stadig meir dominerande, og ikkje-smittsame sjukdommar 1 er ei utfordring for den globale folkehelsa. Ein ser også utfordringar knytte til infeksjonssjukdommar og resistensutvikling mot antibiotika. I samfunnsperspektivet har ein sett lys på at 1% av befolkninga nyttar 20% av spesialisthelsetenestene. Dette er også eit signal om at ein må gjere noko kring å forbetre innsatsen og oppfølginga av desse. Framover må ein kunne ta omsyn til heile skalaen for utviklinga av tenestetilbodet, frå samhandling og straumlinjeforming av tenestene internt i sjukehusa, mellom føretaka og mellom nivåa i helsetenesta, til endring av kliniske prosedyrar og etablert praksis sfa. nye metodar, ny kunnskap og nytt utstyr. I tråd med mandat for komande utviklingsplan, vil HMR for perioden gjere avklaringar knytte til akuttfunksjonane ved sjukehuset i Volda. Føretaket er også bede om å gjere greie for tettare samarbeid generelt mellom sjukehusa og fagmiljøa i føretaket, for å stette utfordringar knytte til nok kompetanse og trening på aktuelle prosedyrar. Ein heilskapleg utviklingsplan for heile føretaket vil også ligge føre ultimo oktober Økonomiske rammeføresetnader Utviklinga av Helse Møre og Romsdal må vere tilpassa dei økonomiske rammene ein har. I langtidsbudsjettperioden er det ei forventing frå HMN RHF om ei generell effektivisering i helseføretaka i Midt Norge på minimum 1% og 1.8% i HMR. Kravet for effektivisering var i dette sambandet sett til 1,8% av driftsramma i 2014, eller MNOK per år. Dette skal sikre økonomisk bereevne for investeringar og realisering av nytt sjukehus. Det betyr at HMR har behov for ei årleg omstilling på MNOK med varig effekt, til nytt sjukehus er planlagt å stå ferdig i Avtalen er lagt fram i føretaksmøtet Som skissert over er Helse Møre og Romsdal heilt avhengig av å klare målet til effektivisering dei komande åra. For å sette organisasjon og leiing betre i stand til å møte framtidige mål og utfordringar pågår det no eit organisasjonsutviklingsarbeid. I starten av mai blei ny leiargruppe presentert, redusert frå tjue til ti medlemmar. Leiargruppa har så vidt kome i gang med å sjå på korleis ein kan snu den økonomiske utviklinga i helseføretaket, og det er ei kjennsgjerning at enda betre forankring av tiltaka som er skissert vil vere avgjerande for å nå ønskja effekt. Kostnadskontroll og bemanningsutvikling vil vere eit fokus framover. I styremøte i Helse Møre og Romsdal HF 6. mai 2015 blei sak 2015/26 «Strategisk arbeid med omstilling HMR » behandla. Føremålet med styresaka var å synleggjere korleis HMR skal klare å utvikle fagleg og økonomisk berekraft i perioden Kreft, hjarte-/karsjukdommar, KOLS og diabetes type 2 29

204 HMR meiner at det vil vere feil å innrette langsiktig fagleg og økonomisk berekraft på økonomiske tiltak åleine. Dersom HMR skal lukkast i å omstille, er ein avhengig av å få mobilisert fagpersonane sin kompetanse og engasjement i å levere meir og kvalitativt betre tenester, til ein lågare ressursinnsats. Saka blei derfor innretta strategisk og med tyngde på fag, kvalitet og effektivitet. Av den grunn blei også grunnsteinar som kultur, strategi og leiing løfta fram i saka. Ein står fast på at hovudgrunnlaget for omstilling framover er kontinuerleg forbetring. Det er no over 80 pågåande forbetringsprosjekt i føretaket. Det er viktig å hente ut effekt av dette arbeidet. Føretaket har også ei klar forventning om at fleire pågåande prosesser på regionalt og lokalt nivå vil vere med å understøtte den planlagde effektiviseringa i føretaket. Det er i prosjekta fokus på endringsleiing for å sikre at ein kan hauste forventa gevinstar av prosjekta Personell og kompetanse Helse Møre og Romsdal har ein tilfredsstillande rekrutteringssituasjon for dei fleste yrkesgruppene. Målet er å sikre rett kompetanse på rett stad og til rett tid, dette for å ha kvalitet i pasientbehandlinga og ei berekraftig utvikling. Ved sjukehusa har vi dei største utfordringane innan kirurgiske fag som urologi og blautdelskirurgi, der det er mangel på legespesialistar også nasjonalt. Innan dei fleste spesialitetane må vi utdanne legespesialistane og psykologspesialistane sjølve. Det er viktig at pasientane vert møtte av medarbeidarar med rett kompetanse, og som har fokus på deira situasjon. For å nå dette målet arbeider føretaket kontinuerleg og systematisk for eit attraktivt arbeidsmiljø og eit lærande fagmiljø. Dette skjer i nært samarbeid med fagorganisasjonar og verneteneste. Det er variasjonar i Helse Møre og Romsdal når det gjelder tilgang på arbeidskraft. Variasjonane er i hovudsak knytte til ulike profesjonar og lokaliseringar. I Møre og Romsdal har vi fleire høgskulemiljø som representerer positive bidrag med omsyn til rekruttering til faggrupper som sjukepleiarar, bioingeniørar, pedagogar, personell innan administrasjon, økonomi og leiing. I tillegg er det vidaregåande skular som utdannar til dømes helsefagarbeidarar, helsesekretærar og ambulansearbeidarar. Spesialsjukepleiarar er ein viktig ressurs for sjukehusa og andre tenestetilbod i Helse Møre og Romsdal. Det har vore ein auke på 30 stillingar for spesialsjukepleiarar i helseføretaket dei siste åra. Det generelle tenestetilbodet i spesialisthelsetenesta er i utvikling, og dette kan medverke til det auka behovet for spesialsjukepleiarar. Den mest kritiske faktoren er drift av operasjonsavdelingane ved dei 4 sjukehusa. Operasjonssjukepleiarar og anestesisjukepleiarar er nødvendige ressurser for operasjonsaktivitetar. Denne kompetansen kan ikkje erstattast av andre yrkesgrupper på kort sikt. Det er difor viktig at tilstrekkeleg mange sjukepleiarar tek vidareutdanning. Helse Møre og Romsdal har i 2016 auka talet på stipend (lønn) til vidareutdanning for sjukepleiarar innan operasjon, anestesi, psykiatri og i jordmorfaget. 30

205 Helse Møre og Romsdal har i 2016 teke i bruk ny teknologi som støttar opp om strategisk kompetansestyring. Føretaket har obligatorisk opplæring for ulike grupper. Kursa er tilgjengelege i Læringsportalen. Gode rekrutteringsprosessar påverkar føretaket sitt omdøme som profesjonell og attraktiv arbeidsgjevar, og skal sikre at dei rette personane vert tilsette med omsyn til dei behova føretaket har i dag og i framtida. Føretaket arbeider kontinuerleg med å vidareutvikle rekrutterings- og tilsettingsprosessane i samsvar med lov, avtaler og saksbehandlingsreglar. Det vert arbeidd med fleire ulike tiltak for å rekruttere og behalde personell, og desse tiltaka vil kontinuerleg vere under evaluering og eventuelt endring i takt med føretaket sine utfordringar. Av slike tiltak er strategisk kompetanseheving, eit tett samarbeid med utdanningsinstitusjonane og etablering av ei ressursgruppe som skal koordinere og foreslå rekrutteringsfremmande tiltak på tvers i føretaket. Målet er å bli meir proaktive og nytenkande når det gjeld rekruttering. Helse Møre og Romsdal har god søking til ledige utdanningsstillingar for legar. Det er tilsett fire legar i utdanningsstillingar innan rus- og avhengigheitsmedisin. For å kunne starte med utdanning av legar innan same spesialitet ved Molde behandlingssenter, må vi rekruttere legespesialister til Molde. Dette har vist seg å vere krevjande. Ordninga med at LiS-legar som hovudregel skal vere fast tilsette, er implementert. Det er ei løpande vurdering av behovet for LiS-legar. Det er også dialog mellom fagmiljøa i regionen om behov for og tilbod av gruppe 1-teneste for legar i spesialisering. Helse Møre og Romsdal har overordna samarbeidsavtale med St. Olavs hospital, Helse Bergen, Oslo universitetssykehus, Stavanger universitetssykehus og Universitetssykehuset Nord Norge om samarbeid om gruppe 1-teneste Bygningskapital status og utfordringar HMR har framleis eit stort behov for utvikling og oppgradering av eksisterande bygningsmasse inkludert kritisk og teknisk infrastruktur, basisutstyr og medisinsk teknisk utstyr (MTU). Spesielt behovet for oppgradering av bygningsmassen er stadfesta i rapporten frå Multiconsult i I 2016 har det vore arbeidd med kartlegging av føretaket sine bygg med tanke på utarbeiding av rapport for teknisk tilstand, jf. styringskravet pkt. 5.8 om tilstandsgraden for sjukehusbygg. Denne rapporten vil bli sluttført i 2017 og må sjåast i samanheng med både utviklingsplanen for verksemda og den bygningsmessige utviklingsplanen for heile føretaket. Når det gjeld sistnemnde, har føretaket i 2016 etablert BIM-modellar for sjukehusa i Volda og Ålesund som skal nyttast i oppdatering av dei tidlegare C.F. Møller-planane for desse sjukehusa. Planane knytt til nytt sjukehus i Nordmøre og Romsdal (SNR) ligg føre. For å kunne oppretthalde verdien på våre anleggsmidlar (bygningsmasse og utstyr), er det behov for fleire og større investeringar samt stabil tilgang til investeringsmidlar i åra som 31

206 kjem. Driftsresultata dei siste åra har medført at investeringane har vore langt lågare enn dei reelle behova. I 2016 fekk HMR tildelt 50MNOK til «vedlikehaldsinvesteringar» gjennom regjeringa sin tiltakspakke. Takka vere desse midlane, har føretaket prioritert utbetringar og gjennomført investeringar i langt større grad enn kva som hadde vore mogleg innanfor «eigen» økonomi. Også i 2017 får helseføretaket tildelt slike «sysselsettingsmidlar» over statsbudsjettet, totalt 15MNOK. Etterslepet på vedlikehald er stort og i 2017 skal føretaket starte arbeidet med å ta igjen noko av behovet delt på nødvendig vedlikehald, kritisk infrastruktur, oppfølging av tilsynskrav og driftsomleggingar (optimalisere behandlingsareala). Samla sett er det løyvd 50MNOK til desse føremåla gitt at drifta genererer nødvendige overskot. Prioritering av tiltak vil skje gjennom ein overordna vedlikehaldsplan for HMR. 4.2 Helseføretaket sine strategiar og planar Styret i HMR handsama i mai 2015 saka «Strategisk arbeid med omstilling». Innhaldet i saka er heilt i tråd med Nasjonal helse- og sjukehusplan (NHSP) og kva som må vere innsatsområda for å møte framtida si helseteneste, og vedtaket ligg også til grunn for arbeidet i I same sak vedtok styret å leggje kontinuerleg forbetring (KF) til grunn for vidare arbeid i føretaket. KF handlar om å setje ytterlegare fokus på pasienten og prosessane som skaper verdi for han eller henne. Gjennom forbetring av prosessar og system i tillegg til forbetring innan diagnostikk og behandling skal HMR jobbe flyteffektivt, noko som tener både pasientane våre og føretaket. KF vil vere grunnlaget for å sikre langsiktig fagleg og økonomisk berekraft Utviklingsplan Styret i Helse Møre og Romsdal gjorde vedtak i sak om utviklingsplanen i august 2016, på bakgrunn av NHSP og Helse Midt-Norge sin Strategi I tillegg er det gjennom føretaksmøta gitt eit oppdrag til regionale helseføretak om arbeidet med utviklingsplanar. Sykehusbygg HF har utarbeida ein rettleiar som nyttast i vidare arbeid, og Helse Midt-Norge har gitt HMR eit mandat for lokal utviklingsplan for perioden Gjennom NHSP er det vidare uttrykt at utviklingsplanar bør ha eit års perspektiv, men at planen skal reviderast kvart fjerde år. Utviklingsplanen baserer seg på nasjonale og regionale føringar og overordna strategi, og verkar saman med økonomisk langtidsplan. Samla skal dette gi utviklingsretninga for dei viktigaste innsatsfaktorane mot god og framtidsretta pasientbehandling. 32

207 Figur 1: Samanhengen mellom utviklingsplan og tidlegfaseplanlegging for sjukehusbygg I styresaka for Helse Midt-Norge (Sak 53/16) vert det tilrådd frå adm.dir. at utviklingsplanane i føretaksgruppa gradvis får ei felles form og planleggingshorisont, men at ein også må ta omsyn til dei utviklingsplanane som allereie eksisterer hjå nokre av føretaka i det vidare arbeidet. Styresaka held fram at det er viktig at det regionale helseføretaket gjer så mange avklaringar som mogleg på førehand på regionalt nivå. HMR er med i det regionale arbeidet med utviklingsplanar. Regionen skal legge til rette for at ein kan nytte felles metodikk i utgreiings- og analysearbeid t.d. ved analyse av no-situasjonen gjennom standardiserte metodar og vurderingar, samarbeid kring endringsfaktorar som skal leggast til grunn og effekten av desse. I tillegg skal ein samarbeide om aktivitets- og tidsplan for arbeidet, og det skal ligge føre ein kommunikasjonsplan. Det ligg føre ei rekkje regionale føringar som ma. viser til større regionale satsingsprosjekt, der Sjukehuset i Nordmøre og Romsdal er eitt av desse. Det er vidare vist til at ambisjonsnivået i utviklingsplanane må vere tilpassa økonomiske realitetar. Ein føresetnad for arbeidet er at helseføretaka planlegg for og oppnår dei effektiviseringskrava som er sette. I tillegg til effektivisering, føreset regionen at helseføretaka vurderer evna si til å dempe det generelle behovet for helsetenester og for spesialisthelsetenester spesielt. Samanlikna med resten av landet har Helse-Midt Norge eit meirforbruk utover det som vert finansiert. Ein føresetnad i arbeidet med utviklingsplanen er at ein tek omsyn til dette gjennom effektivisering av drifta. I tillegg er det ein klar føresetnad at helseføretaka involverer kommunane i arbeidet med utviklingsplanen. Både for å bidra til å bygge ei helseteneste for pasienten med saumlause overgangar mellom tenestenivåa, og som ledd i satsinga på førebygging for å redusere pasientbehandlinga i sjukehus. 33

208 Helse Møre og Romsdal drøfta utviklingsplanen og involveringa av kommunane i møte i overordna samhandlingsutval hausten Samhandlingsutvala i regionråda tar denne saka vidare saman med HMR for å sikre involvering og samarbeid. Vidare er det forventa at ein gjennom utviklingsplanarbeidet har fokus retta mot tettare samarbeid mellom sjukehusa i føretaket og mellom føretaka, ma. fordi ein treng samarbeide for å sikre kompetanse særskilt innanfor sårbare kliniske spesialitetar. Det er også via særskilt merksemd mot dei prehospitale tenestene, og at det skal sikrast naudsynt kapasitet og kompetanse. Dette arbeidet skal sjåast i samanheng med regionalt arbeid med å inkludere ambulansetransport og pasientreiser i inntektsmodellen. IKT-strategien og arbeidet med Helseplattformen i regionen er viktige føringar for helseføretaka si utvikling. I tillegg er teknologiutvikling ein viktig endringsdrivar både innan utstyr, byggutvikling, IKT og kompetansebehov Styringssystem Styret for HMR gjorde vedtak om utvikling av styringssystem for føretaket i august. Styringssystemet skal vere tufta på revidert internkontrollføreskrift «Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten», som trer i kraft frå 1.januar 2017, i tillegg til den internasjonale kvalitetsstandarden NS-EN ISO Innføringa av systemet er ei strategisk avgjerd som skal bidra til forbetring av organisasjonen sine samla prestasjonar, og sørgje for ei langsiktig utvikling som står seg. Sentralt i styringsmodellen finn ein pasientverdiprosessen som omfattar tenestene som gir direkte verdi for pasienten, omkransa av samfunnsoppdraget vårt illustrert vha. IHI 2 sin «Triple aim»-modell. 2 Institute for Healthcare Improvement 34

209 Figur 2: Helse Møre og Romsdal sin prosessmodell for total kvalitetsleiing Arbeidet med styringssystemet er i gang, og er tett knytt til både utviklingsplanen og arbeidet med organisasjonsutvikling Organisasjonsutvikling (OU) Organisasjonsutviklingsprosjektet i Helse Møre og Romsdal vart starta i januar 2016 etter ei evaluering av organisasjonen hausten 2015, som viste tydelege behov for ein organisatorisk gjennomgang og plan for utvikling. Hovudmålsetjinga med OU er å setje HMR (organisasjon og leiing) betre i stand til å møte framtidige mål og utfordringar, og sikre at føretaket innfrir forventningane om ei best mogeleg spesialisthelseteneste. Gjennom arbeidet har ein definert målsetjingar innanfor ulike område: Strategiske ambisjonar Setje helseføretaket i posisjon til å lukkast med samfunnsoppdraget Fokus på pasienten og pasientverdiprosessen, der sentralt verkemiddel er kontinuerleg forbetring gjennom fornying, forenkling og forbetring Fag og kvalitet Likeverdig tilbod redusere ulikskap Faglig forbetring og samordning Levere kvalitet felles standard Gode fagtilbod gjennom solide fagmiljø Heilskap og samarbeid Samarbeid mellom sjukehus, klinikkar og administrative einingar Samarbeid og nettverksbygging 35

210 Leiing Ei leiargruppe som kontinuerleg forbetrar seg og som har tydelege mål innanfor «pasienten først» og «rammene er gitt» Sterk og samla leiargruppe - konsistens gjennom hele linja og som dreg i same retning Eit leiarskap som er tydelege på strategisk retning og mål Gode avgjerdsprosessar og gjennomføringskraft Økonomi Økonomisk berekraft og sikre handlingsrom Optimalisere dagleg drift innanfor tildelte rammer I mars gjekk direktør inn for å organisere klinikkane på tvers i føretaket, vurdert som den beste modellen for å legge til rette for kunnskapsdeling og innretting mot beste praksis, noko som vil redusere variasjon og dermed styrke kvaliteten tilboda. Ei sterkare standardisering og einsretting av tilboda er viktig for å betre pasienttryggleik og utvikle og oppretthalde likeverdige tilbod. Eit samla ansvar pr. fagområde vert oppfatta som eit betre utgangspunkt for å disponere og fordele fagressursar uavhengig av lokalisering. Den tverrgåande organiseringa byggjer også betre den fellesskapen som føretaket treng for å utvikle seg i tråd med samfunnsoppdraget. Erfaringane frå dei som har jobba slik over fleire år i føretaket er stort sett positive. Ein ser at det tar tid å få resultat, men gevinstane er merkbare både når det gjeld felles prosedyrar og fagutvikling, kvalitetsheving, utveksling av kompetanse og læring. Dette er element som er naudsynte for å skape eit likeverdig tilbod og ein felles kultur. Vidare i 2016 har ein jobba med å få på plass leiargruppa i føretaket og organiseringa på nivå 3 og 4; avdelingar og seksjonar. Organiseringa på desse nivåa er gjort etter eit sett prinsipp med føremål om å «harmonisere» organisasjonen i større grad. Stadleg leiing har fått særskild merksemd i organisasjonsutviklinga. I handsaminga av Nasjonal helse- og sjukehusplan i Stortinget, og vidare i føretaksmøte, vart det presisert at stadleg leiing skal vere hovudregelen. Samstundes heiter det at kravet om stadleg leiing ikkje skal vere til hinder for tverrgåande organisering, men at ein må sørgje for at ein har leiarar på dei geografiske lokalisasjonane som har fullmakter til å drive stadleg leiing. Helse Møre og Romsdal skal frå nyttår starte opp eit pilotprosjekt på eit av sjukehusa i føretaket etter modellen for stadleg leiing som er utarbeidd i organisasjonsutviklingsprosjektet. Med unntak av ein klinikk og to stabsavdelingar, implementerast ny organisasjonsmodell frå nyttår. Dei som står att forventast ferdigstilte innan 1. april

211 5 Vedlegg Redusere unødig venting, mindre variasjon og bedre effektivitet. Mål 2016 Helse Møre og Romsdal HF Gjennomsnittli g ventetid for avviklede pasienter i spesialisthelset jenesten Andel fristbrudd for avviklede pasienter Pakkeforløp for kreft (samlet for pasienter med lunge- bryst, prostata- og tykk- og endetarmskreft ) 37 Mål Datakil de Und er 65 dage r 0 Min st 70 % ved årssl utt Publiser ingsfrekvens Helsedirekto ratet Helsedirekto ratet Helsedirekto ratet Månedli g Månedli g Tertialvi s Rapportering Tiltak iverksatt for å oppnå bedre resultat Implementering av ny prosess i samsvar med endring i pasient- og brukarrettigheitslov, Kontinuerleg forbetring av arbeidsprosessar Langsiktig aktivitetsbaserte driftsplanar Time direkte Tiltak iverksatt for å oppnå bedre resultat Kontinuerleg forbetring av arbeidsprosessar Langsiktig aktivitetsbaserte driftsplanar * Kvalitetssikring av pasientadministrative rutiner Time direkte *basert på måling frå 1. og 2. tertial, 3. tertial manglar 1. tertial 1. tertial 2. tertial Tiltak iverksatt for å oppnå bedre resultat 2. tertial Lunge: 85% Bryst:98% Tykkendetarm:85 % Prostata:74% Lunge:77% Bryst:87% Tykkendetarm::81 % Prostata:76% Lunge:71% Bryst:100% Tykkendetarm:93 % Prostata:82% Lunge:79% Bryst: 92% Tykkendetarm:93 % Prostata:78% Standardisering av pasientforløpene og implementering aav disse. Gjennomgang / opplæring av forløpsansvarlige og koordinatorer spesielt knyttet til koding av pakkeforløp og bruk av esp. Fokus på kodekvalitet. Planlagt felles nettverksmøte med koordinatorene i HMR 14.februar og implementeringsmøte /samling for forløpsansvarlige og

212 ledere i løpet av våren Gjennomføring av pakkeforløp for organspesifikk krefttype henholdsvis brystkreft, tykk- og endetarmskreft, lungekreft og prostatakreft innen maksimal anbefalt forløpstid Pakkeforløp for kreft (samlet for 28 krefttyper totalt) Gjennomføring av Pakkeforløp for kreft (per type kreft, 28 krefttyper totalt) innen maksimal Minst 70 % ved årsslutt Minst 70 % ved årsslutt Minst 70 % ved årsslutt Helsedirektoratet Tertialvis Helsedirektoratet Tertialvis Helsedirektoratet Tertialvis 1. tertial tertial tertial tertial 2016 Lunge: 81% Bryst:79% Tykk-endetarm:93% Prostata:57% Lunge: 62% Bryst:84% Tykk-endetarm:93% Prostata:43% Lunge:29% Bryst:93% Tykk-endetarm:94% Prostata:63% Lunge: 80% Bryst: 94% Tykk-endetarm:88% Prostata:55% 1. tertial tertial tertial tertial % 73 % 77 % 72 % 1. tertial tertial tertial tertial % 71 % 78 % 81 % Tiltak iverksatt for å oppnå bedre resultat Sjå over. Tiltak iverksatt for å oppnå bedre resultat Sjå over. Tiltak iverksatt for å oppnå bedre resultat Sjå over. 38

213 anbefalt forløpstid Prioritering av psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Mål 2016 Helse Møre og Romsdal HF Høyere vekst innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Veksten måles i gjennomsnittlig Prosentvis ventetid for avviklede, større kostnader reduksjon (kostnader til i avskrivninger, ventetid. legemidler og pensjon Prosentvis synliggjøres, men større holdes utenfor), økning i årsverk (helseforetak kostnader, og "private årsverk institusjoner med og oppdragsdokument") og aktivitet aktivitet. (polikliniske konsultasjoner). Mål Datakilde Publiseringsfrekvens Gjennomsnittlig ventetid: Helsedirektoratet Kostnader: de regionale helseforetakenes regnskap Årsverk: de regionale helseforetakenes HR-systemer og SSB for private Polikliniske konsultasjoner: Helsedirektoratet (Helfo) Tertialvis Rapportering NB! I høve same periode året tidlegare 1. tertial tertial tertial tertial 2016 Tiltak iverksatt for å Årstall der dette er mulig oppnå bedre resultat 39

214 40

215 41