Effekt av terapeutens perspektivtakning og klientegenskaper for alliansekonvergens i terapi: En eksplorativ studie.

Transkript

1 Marte Engen Effekt av terapeutens perspektivtakning og klientegenskaper for alliansekonvergens i terapi: En eksplorativ studie. Hovedoppgave i psykologi Trondheim, høsten 2012 Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet Psykologisk institutt

2 Sammendrag Empirisk forskning viser at den terapeutiske alliansen er en viktig faktor for behandlingsutfall i psykoterapi. Klienters alliansevurdering er sterkest forbundet med effekt av behandling, foran terapeut og ekstern observatør. Siden studier viser en betydelig divergens mellom klienter og terapeuters alliansevurdering, er det viktig å undersøke faktorer som påvirker hvordan terapeuter kan forstå klientens opplevelse av alliansen mer korrekt. En høyere konvergens mellom klient og terapeut vil kunne påvirke effektivitet og forhindre frafall i behandling. Målet med den aktuelle studien var å undersøke om konvergensen mellom uerfarne terapeuter og klienters alliansevurdering ble høyere ved at terapeuten vurderte alliansen ut ifra klientens perspektiv, sammenliknet med terapeutens subjektive vurdering. I tillegg ble ulike moderatorer undersøkt. Data ble hentet fra 218 terapeut-klientpar ved psykologisk poliklinikk NTNU, og analysert ved bruk av Pearsons korrelasjonskoeffisienter. Allianse ble målt ved bruk av Working Alliance Inventory (WAI), mens Symptom Check-List Revised (SCL-90-R) og Inventory of Interpersonal Problems (IIP-64) ble brukt for å måle symptomer. Resultatene viste en høyere konvergens mellom terapeut og klients alliansevurdering for subskalaene bånd og oppgaver ved WAI, når terapeuten vurderer alliansen ut ifra klientens perspektiv. Diagnosen depresjon og kald-dominerende personlighetsstil hadde en modererende effekt på bånd-korrelasjonen mellom klient og terapeut. Resultatene viser at uerfarne terapeuter forstår klienters opplevelse av alliansen mer nøyaktig når de blir bedt om å vurdere dette ut ifra klientens perspektiv. Kliniske implikasjoner og videre forskning diskuteres. ii

3 Innhold Sammendrag... ii 1 Introduksjon Effekt av terapi Alliansedefinisjon Effekt av allianse Ulike perspektiver Klientens vurdering viktigst Terapeutkarakteristikker Studentterapeuter Alliansen sett gjennom klientens øyne Problemstilling Metode Klienter Studentterapeutene Terapiform Måleinstrumenter Effektmål Prosessmål Resultater Diskusjon iii

4 4.1 Målsetting i terapi Moderatorer Kliniske implikasjoner Begrensninger Videre forskning Konklusjon Referanser Tabeller Appendiks A... I Appendiks B... IV Appendiks C... VI iv

5 1 Introduksjon 1.1 Effekt av terapi Det er veldokumentert at psykoterapi har en positiv effekt i forhold til en rekke psykiske lidelser (Cuijpers, van Straten, Andersson & van Oppen, 2008; Lambert & Ogles, 2004; Wampold, 2001; Stiles, Barkham, MellorClark & Connell, 2008). En gjennomsnittlig klient som har fullført behandling vil være friskere enn 80 % av ubehandlete kontrollpasienter (Lambert & Ogles, 2004). På tross av disse funnene er det enda lite kunnskap om hvilke faktorer i psykoterapi som fører til endring, og det har lenge vært et skille mellom å studere spesifikke- og fellesfaktorer i prosessforskning. Med spesifikke faktorer menes det at bedring fra terapi kommer av teknikker og metoder knyttet til én spesifikk behandlingsmetode (for eksempel eksponering i atferdsterapi, tolkning i dynamisk terapi), mens fellesfaktorer tilskriver effekt av behandling til grunnfenomener i all terapi (for eksempel terapeutisk allianse, forventninger og lignende) (Wampold, 2001). På 1970-tallet kom de første store studiene som sammenliknet effekten av ulike behandlingstilnærminger (Luborsky, Singer & Luborsky, 1975; Smith & Glass, 1977), og resultatene viste at ulike terapier var assosiert med tilsvarende positiv effekt. Nyere metaanalyser har i hovedsak funnet samme resultat (Cuijpers et al., 2008; Wampold, Minami, Baskin & Tierney, 2002). Både teori og forskning viser at forskjellige terapiretninger bruker ulike teknikker og metoder for å skape endring (Stiles, Shapiro & Elliott, 1986), men siden det ikke er funnet betydelige forskjeller i effekt, blir det vanskelig å tilskrive kun de spesifikke teknikkene som endringsskapende. Lambert og Ogles (2004) gjennomgikk over 50 meta-analytiske effektstudier, og konkluderte med at de statistisk signifikante funnene som favoriserte én type behandling over en annen var såpass små, at de ikke har en reel effekt i praksis. 1

6 Flere har kritisert bruken av meta-analyse ved sammenlikning av ulike terapiformer i effektstudier (Budd & Hughes, 2009; Crits-Cristoph, 1997; Howard, Krause, Saunders & Kopta, 1997; Sharpe, 1997). Kritikken går i hovedsak ut på at meta-analyser ikke er en egnet metode for å fange opp forskjeller mellom ulike psykoterapier, da det er for stor heterogenitet i design og metode blant de inkluderte studiene. I tillegg viser funn fra noen studier at behandlinger som inneholder spesifikke teknikker (for eksempel eksponering), har bedre effekt på enkelte tilstander som tvangslidelser, panikklidelse, fobier og generalisert angst, sammenliknet med andre behandlinger (Lambert & Ogles, 2004). På bakgrunn av 60 års effektforskning utviklet Norcross og Lambert (2011) en tentativ modell for å beskrive hvor mye ulike psykoterapeutiske faktorer forklarer av den totale variansen i behandlingseffekt. Psykoterapiforskning kan ikke forklare all variasjon, slik at en stor del er uforklart (40 %). Basert på statistiske analyser fra over 100 studier kom de frem til følgende fire hovedfaktorer: 1) faktorer ved klienten forklarer 30 % av den totale variansen (symptomtrykk, ekstraterapeutiske faktorer), 2) den terapeutiske relasjon 12 % (allianse), 3) spesifikke metoder 8 % (overføringstolkninger, eksponering), og 4) egenskaper ved terapeuten 7 % (fleksibilitet, empati). Norcross og Lambert (2011) fremhever at skillet mellom spesifikke- og fellesfaktorer er kunstig, og at flere tiår med forskning har vist at faktorer ved både klient, terapeut, relasjonen og behandlingsmetode påvirker behandlingseffekten gjennom en kompleks, gjensidig interaksjon. Relasjonen eksisterer ikke uavhengig av hvilke metoder terapeuten tilfører, og ingen metode kan utføres uten en relasjon. Hvilke faktorer som fører til endring er fortsatt et av de største spørsmålene innen psykoterapiforskning, og debatten ser ut til å fortsette mellom de som tror at veien til mer effektive behandlinger består av bedre empiriske RCT-studier av behandlingsmanualer og teknikker (Clark, Fairburn & Wesseley, 2008), og de som mener at endring i hovedsak 2

7 kommer av generiske faktorer (Duncan, Miller, Wampold & Hubble, 2010; Stiles, 2009; Wampold, 2001). 1.2 Alliansedefinisjon Freud var først ute med å fremheve relasjonen mellom terapeut og klient som sentral i psykoterapi (Freud, 1912/1958). Han beskrev relasjonen som en positiv overføring, hvor klienten tilla terapeuten positive emosjoner knyttet til tidligere relasjoner (Freud, 1913/1958). Den positive overføringen var viktig for at klienten skulle bli værende i terapi, særlig når analysen fremkalte vanskelige og angstfulle følelser. Relasjonen ble ikke oppfattet som endringsskapende i seg selv, men var et grunnlag for å utføre de teknikkene (analyse og tolkninger) som førte til endring. Flere etterfølgere i den psykodynamiske retningen har formet og videreutviklet relasjonsbegrepet. Sterba (1934) var den første til å bruke begrepet allianse, og beskrev det som et forhold mellom terapeuten og den rasjonelle delen av klientens ego. Zetzel (1956) brukte begrepet terapeutisk allianse for å beskrive klientens evne til å knytte den friske delen av ego til et affektivt bånd med terapeuten, som ble sett på som nødvendig for gjennomføringen av de terapeutiske oppgavene. Fokuset ble her flyttet fra å oppfatte alliansen som en «uekte» relasjon bestående av overføring, til en ekte relasjon som bidro positivt til endringsprosessen (Horvath & Luborsky, 1993). I Rogers klientsentrerte terapi (Rogers, 1951) fikk relasjonen en ny betydning. Den var ikke lenger kun et grunnlag for å arbeide med andre teknikker, men ble sett på som en nødvendig og tilstrekkelig betingelse for personlighetsendring. De endringsskapende elementene bestod av terapeutens evne til å uttrykke empati, være kongruent og gi klienten ubetinget positiv aksept (Rogers, 1957). Ingen andre faktorer var nødvendig for å skape endring. En god allianse var kun avhengig av i hvilken grad terapeuten uttrykte disse egenskapene. Dette synet har senere blitt utfordret av studier som viser at det først og fremst er hvorvidt klienten oppfatter disse egenskapene hos terapeuten som er av betydning for 3

8 behandlingsutfall (Mitchell, Bozart & Krauft, 1977). Klienter har også ulike oppfatninger av hva som oppleves empatisk i den terapeutiske relasjonen (Bachelor, 1988; Greenberg, Watson, Elliott & Bohart, 2001). Til forskjell fra psykoanalytisk teori, hvor allianseutviklingen bestod av ubevisste overføringer, og klientsentrert terapi, hvor alliansen var avhengig av visse egenskaper hos terapeuten, utviklet Bordin (1979) et alliansebegrep med hovedvekt på samarbeid og enighet mellom klient og terapeut. Funn fra studier som viste at ulike terapiformer førte til lik effekt, inspirerte Bordin til å utvikle et panteoretisk alliansebegrep kalt arbeidsalliansen (working alliance), som skulle passe alle terapiformer (Horvath & Luborsky, 1993). Arbeidsalliansen inneholder tre hovedelementer; 1) Enighet og forståelse for hvilke mål man skal oppnå i terapi, 2) enighet om hvilke oppgaver hver av partene har ansvar for, og 3) et emosjonelt bånd mellom klient og terapeut (Bordin, 1979). Det emosjonelle båndet handler om de affektive sidene ved relasjonen, slik som gjensidig tillit, aksept og fortrolighet. Denne definisjonen fremhever viktigheten av enighet og samarbeid mellom partene, altså en toveis relasjon med gjensidig påvirkning. Ifølge Bordin var alliansen både en betingelse for effektiv utførelse av terapeutiske oppgaver, og en positiv terapeutisk faktor i seg selv (Horvath, 2000). Selv om det ikke er en enhetlig konsensus om alliansedefinisjonen eller betydning på tvers av terapeutiske orienteringer, synes det å være en konvergens i retning av Bordins forståelse (Horvath & Bedi, 2002; Martin, Garske & Davis, 2000). Det er imidlertid diskusjon om man skal anse alliansen som kurativ i seg selv, eller om den kun har en perifer betydning for terapi, noe som til dels er avhengig av teoretisk ståsted (psykodynamisk, kognitiv, atferdsterapi, humanistisk). 1.3 Effekt av allianse Funnene fra de første studiene som sammenliknet effekten av ulike behandlingstilnærminger med hverandre (Luborsky et al., 1975; Smith & Glass, 1977), førte 4

9 til en økning i antall studier som undersøkte fellesfaktorer i ulike terapiformer. Alliansen mellom terapeut og klient ble ansett som en mulig generisk faktor, og forskere har undersøkt alliansens effekt på behandlingsutfall i mer enn tre tiår. Fire meta-analyser (Horvath & Bedi, 2002; Horvath, Del Re, Flückiger & Symonds, 2011; Horvath & Symonds, 1991; Martin et al., 2000) har funnet et moderat, men robust forhold mellom allianse og effekt på tvers av ulike behandlingstilnærminger, klienter, forskningsdesign og diagnoser. Den nyeste metaanalysen (Horvath et al., 2011) er basert på 190 uavhengige effektstørrelser, og fant en samlet korrelasjon mellom allianse og behandlingsutfall på r =.275. Antall studier inkludert er omtrent det dobbelte siden forrige meta-analyse (Horvath & Bedi, 2002), er tilsvarende resultatene fra tidligere studier (Hovath & Bedi, 2002 r =.21; Horvath & Symonds, 1991, r =.26; Martin et al., 2000, r =.22), og forklarer omtrent 8 % av variansen i behandlingsutfall (Horvath et al., 2011). Dette kan virke som en beskjeden del av den totale forklarte variansen, men studier viser at korrelasjonen mellom allianse og utfall er et av de sterkeste og mest robuste funnene dokumentert innen effektforskning (Wampold, 2001; Webb, DeRubeis & Barber, 2010). Et viktig spørsmål knyttet til dette er om alliansevurdering er en artefakt av tidlig symptomlette (klienter som opplever tidlig bedring vurderer alliansen mer positiv), eller om alliansen er en faktor som genererer positiv endring. Flere studier viser at alliansen predikerer bedring også når det kontrolleres for tidlig symptomlette (Barber, Connolly, Crist- Christoph, Gladis & Siqueland, 2009; Klein et al., 2003; Ryum & Stiles, 2005; Ryum, Stiles & Vogel, 2007; Ryum, Stiles, Svartberg & McCullough, 2010). 1.4 Ulike perspektiver Til tross for viktigheten av en god allianse, viser flere enkeltstudier at terapeut og klient ofte har en ulik opplevelse av kvaliteten på alliansen (Fitzpatrick, Iwakabe & Stalikas, 2005; Hatcher, Barends, Hansell & Gutfreund, 1995; Hilsenroth, Peters & Ackerman, 2004; Ogrodniczuk, Piper, Joyce & McCallum, 2000; Swift & Callahan, 2009). Klienter rapporterer 5

10 ofte høyere skårer enn terapeuter (Fitzpatrick et al., 2005; Hilsenroth, et al., 2004), men få studier har undersøkt eller diskutert eventuelle årsaker til denne diskrepansen. I en nylig metaanalyse (Tryon, Blackwell & Hammel, 2007) av 53 studier utført mellom 1985 og 2006, viste resultatene en gjennomsnittlig korrelasjon på 0.36 mellom terapeuter og klienters alliansevurdering. Selv om det er noe overlapp, viser dette at det er viktige forskjeller i hvordan partene (terapeut og klient) oppfatter kvaliteten på alliansen. Siden positiv enighet om alliansen i starten av terapi er assosiert med bedre behandlingsutfall (Kivlighan & Arthur, 2000; Marmarosh & Kivlighan, 2012; Reis & Brown, 1999), er det viktig å undersøke hva som påvirker alliansevurderingen hos de ulike partene, og hva som eventuelt styrker eller svekker korrelasjonen. Det er mange mulige moderatorer knyttet til klient og terapeut som påvirker alliansekonvergensen mellom partene. En mulig faktor er klientens lidelsestrykk. Resultater fra flere studier indikerer at klienter med et sterkere lidelsestrykk er assosiert med lavere allianseskårer (Hersoug, Hoglend, Monsen, & Havik, 2001; Lingiardi, Filippucci, & Baiocco, 2005), noe som muligens har sammenheng med at disse klientene generelt ofte har relasjonelle problemer. I kontrast til det ofte rapporterte mønsteret av at klienter skårer høyere enn terapeuten, viser Gunderson, Najavits, Leonhard, Sullivan, & Sabo, (1997) at klienter med sterkt symptomtrykk vurderer alliansen lavere enn terapeuten. Andre (Joyce & Piper, 1998; Paivio & Bahr, 1998), finner ingen sammenheng mellom lidelsestrykk og alliansekonvergens. I en nylig utført meta-studie undersøkte Tryon et al. (2007) fem mulige moderatorer for diskrepansen mellom klient og terapeuts alliansevurdering; 1) symptomtrykk, 2) terapeut-erfaring, 3) lengde på terapi, 4) måleinstrument og 5) behandlingstilnærming. Resultatene viste at klientens symptomtrykk modererte alliansekonvergensen. Klienter med mildere lidelser eller rusmisbruk hadde større divergens enn klienter med moderat/alvorlig lidelser uten rusmisbruk. En mulig årsak til dette kan være at klienter med rusmisbruk eller 6

11 milde lidelser ofte får tilbud om gratis behandling, for eksempel gjennom universitetsklinikker, og vurderer alliansen høyere som et tegn på takknemlighet eller frykt for å fornærme terapeuten. Ut ifra disse resultatene kan det virke som at behandlingskostnader påvirke alliansevurderingen (Tryon et al., 2007). Forfatterne fremhever at ulike diagnoser kan være en faktor som påvirker alliansevurdering, og at fremtidig forskning bør undersøke om ulike diagnoser fører til ulik alliansekonvergens mellom terapeut og klient. En annen faktor som kan påvirke alliansekonvergensen mellom partene er terapeutens kliniske erfaring. Erfarne terapeuter har både utført flere psykoterapier, og har en bredere erfaring med ulike typer klienter og lidelser. Forståelse og anvendelse av alliansen i terapi vil dermed kunne være annerledes sammenliknet med uerfarne terapeuter. Tryon et al. (2007) fant like stor alliansekonvergens mellom terapeut og klient for erfarne og uerfarne terapeuter, men resultatene viste at ulike lidelser hos klienten hadde en modererende effekt på alliansekonvergensen hos terapeuter med ulike erfaringsnivå. En annen mulig årsak til lavt overlapp mellom terapeut og klients vurdering av alliansen, kan være at de ulike partene vurderer alliansen med grunnlag i ulike perspektiver (Tryon et al., 2007). Terapeuter har erfaring med andre klienter, og kan derfor vurdere den nåværende relasjonen i forhold til tidligere. Klienter har mindre eller ingen erfaring med terapi, men bruker muligens erfaringer med andre profesjoner i helsevesenet som sammenlikningsgrunnlag. Medisinsk litteratur (Morgan, 2003) viser at lege-pasient forholdet karakteriseres av ujevne roller, med legen i den dominerende rollen som bestemmer hva som er best for den relativt sett mer passive pasienten. Psykologer søker vanligvis en mer samarbeidende rolle med sine klienter. Sammenlikner klienter terapeutrelasjonen med erfaringer de har med leger, kan det være en faktor som medvirker til klientens høyere allianseskårer. 7

12 Ifølge Horvath (2000) kan en mulig forklaring på den lave korrelasjonen mellom terapeut og klient være at terapeuter vurderer alliansen gjennom en «teoretisk linse», hvor teori-drevne idealer av hva som er en god terapeutisk relasjon påvirker vurderingen. Terapeutens vurdering påvirkers sannsynligvis av i hvor stor grad det er likhet mellom de teoretiske idealene og det terapeuten observerer i timene. Klientens opplevelse av aksept, samarbeid og tillit er ikke basert på teoretiske normer, men sammenliknes med erfaringer fra tidligere intime relasjoner (Horvath, 2000). Terapeuter kan derfor ikke anta at deres vurdering av alliansen er lik oppfatningen til klienten. 1.5 Klientens vurdering viktigst Funn fra flere studier viser at det er klientens subjektive vurdering av alliansen som er sterkest forbundet med effekt av behandling, foran terapeut og ekstern observatør (Horvath & Bedi, 2002; Horvath et al., 2011; Horvath & Symonds, 1991). Det er særlig de første timene av terapien (3-5) som har størst prediktiv verdi for senere effekt (Castonguay, Constantino & Holforth, 2006; Gaston, 1990; Horvath & Bedi, 2002). Det kan virke som det er et kritisk vindu for utviklingen av en «god nok» allianse i løpet av de første timene (Horvath et al., 2011), og om dette ikke er på plass uteblir effekten eller klienten avbryter behandlingen (drop-out). Flere studier viser sammenheng mellom kvaliteten på terapeutisk allianse og dropout (Saatsi, Hardy & Cahill, 2007; Sharf, Primavera & Diener, 2010; Tryon & Kane, 1993; Tryon & Kane 1995). Sharf et al. (2010) utførte en meta-analyse av 11 studier som undersøkte forholdet mellom drop-out og terapeutisk allianse hos voksne klienter i terapi. Funnene viste en moderat sterk korrelasjon mellom terapeutisk allianse og drop-out (d =.55), hvor klienter som opplevde alliansen som dårlig hadde størst risiko for å droppe ut av behandling. For å redusere frafall og utføre mer effektiv terapi, er det viktig at terapeuter forstår hvordan klienten opplever alliansen, slik at misforståelser eller alliansebrudd (Safran, Muran 8

13 & Eubanks-Carter, 2011) kan fanges opp og eventuelt også bearbeides. Flere forskere understreker viktigheten av terapeuters korrekte vurdering av klienters opplevelse, særlig i oppstart av terapi (Bachelor, 2011; Constanguay, et al., 2006; Horvath et al., 2011). 1.6 Terapeutkarakteristikker Et viktig spørsmål er om det i hovedsak er terapeut- eller klientvariabler som modererer forholdet mellom allianse og behandlingseffekt. Flere studier viser at noen terapeuter konsistent utvikler bedre terapeutiske allianser enn andre terapeuter, og at klientene til disse terapeutene opplever bedre behandlingsutfall (Baldwin, Wampold & Imel, 2007; Del Re, Flückiger, Horvath, Symonds & Wampold, 2012: Dinger, Strack, Leichsenring, Wilmers & Schauenburg, 2008; Niessen-Lie, Monsen & Rønnestad, 2010). Dette tyder på at det i hovedsak er karakteristikker ved terapeuten som modererer forholdet mellom allianse og behandlingseffekt. Flere litteraturgjennomganger har undersøkt hvilke terapeutkarateristikker og intervensjoner som er relatert til kvaliteten av alliansen (Ackerman & Hilsenroth, 2003; Hilsenroth, Cromer & Ackerman, 2012). Disse konkluderer med at det å være empatisk, åpen, aksepterende, respektfull, fleksibel, varm, responsiv, interessert og engasjert er positivt relatert til alliansen, mens rigiditet, usikkerhet, kjedsomhet og å være kritisk er negativt relatert til alliansen. Intervensjoner som tydeliggjøring av tidligere fremgang, nøyaktig tolkning, fasilitering og utforskning av emosjoner, vise forståelse for klientens perspektiv og å gi tilbakemelding til klienten er positivt relatert til alliansen (Hilsenroth et al, 2012). Upassende bruk av selvavsløring og stillhet, fiendtlig kommunikasjon, overstrukturering av timene og hyppig bruk av overføringstolkninger, har blitt vist å ha en negativ innflytelse på alliansen. Studier viser også at terapeuter med en trygg tilknytningsstil (Black, Hardy, Turpin & Parry, 2005; Sauer, Anderson, Gormley, Richmond & Preacco, 2010) påvirker evnen til å danne positive terapeutiske allianser. 9

14 Disse funnene samsvarer med resultater fra studier som har sett på hvilke faktorer klienter opplever som viktige for utviklingen av en god terapeutisk allianse, hvor terapeuten tillegges mesteparten av ansvaret (Bedi, 2006; Bedi, Davis & Williams, 2005; Fitzpatrick, Janzen, Chamodraka & Park, 2006). Bedi (2006) utførte en konsept-kartlegging av hvilke faktorer klienter synes er viktige ved utviklingen av alliansen, og fant at 10 av 11 identifiserte kategorier var terapeutens ansvar. Siden klienter tillegger en stor del av ansvaret for utviklingen av en god terapeutisk allianse hos terapeuten, og det er tydelige forskjeller mellom terapeuters evner til å danne gode allianser, er det viktig å undersøke hvordan terapeuter kan bli flinkere til å forstå hvordan klienten opplever alliansen, og å tilpasse seg dette. 1.7 Studentterapeuter Det er et økende fokus på utviklingen av kompetanse-basert undervisning for fremtidige terapeuter (Kaslow, 2004; Spruill et al., 2004), hvor forståelse for klientens opplevelse av terapi blir oppfattet som én viktig ferdighet studentterapeuter må lære for å inneha en god nok kompetanse for profesjonelt arbeid (Kaslow, 2004; Spruill et al., 2004). Selv om Tryon et al. (2007) inkluderte en håndfull studier som brukte studentterapeuter, trengs det mer forskning for å forstå styrker og svakheter blant studentterapeuter når det kommer til ulike perspektiv og kvaliteten på alliansen. For eksempel kan det vise seg at studentterapeuter har høyere konvergens med klientene når det gjelder de relasjonelle aspektene ved alliansen, og lavere ved de tekniske og instrumentelle. Slik kunnskap vil kunne gi informasjon om hvilke områder studentterapeuter trenger mer læring og erfaring i ved studiet. Få studier har undersøkt alliansekonvergens blant studentterapeuter. Mallinckrodt og Nelson (1991) undersøkte forskjellen mellom uerfarne og erfarne terapeuter i forhold til utviklingen av en positiv terapeutisk allianse. Resultatene viste at erfarne og uerfarne 10

15 terapeuter hadde en like høy konvergens på subskalaen bånd, men fant en statistisk signifikant forskjell når det kom til subskalaen mål, hvor erfarne terapeuter hadde en høyere og mer lik skåre som klientene sine sammenliknet med uerfarne terapeuter. Forfatterne konkluderte med at uerfarne terapeuter er like flinke til å utvikle positive emosjonelle bånd med klientene sine som erfarne terapeuter, mens evnen til å formulere og skape enighet om behandlingsmål utvikles saktere og krever mer trening og erfaring. En nylig utført kvalitativ studie (Swift & Callahan, 2009) undersøkte alliansekonvergens for 151 studentterapeut-klientpar, og fant at studentterapeutene hadde tilsvarende beskrivelser av målet med terapien som klientene i kun 31 % av tilfellene. For oppgaver var tallet 47 %, mens vurderinger av det generelle terapeutiske båndet mellom terapeut og klient var signifikant korrelert, (r = 0.33, p < 0.01). Selv om denne studien ikke sammenliknet erfarne og uerfarne terapeuter, tydeliggjør resultatene at studentterapeuter mangler ferdigheter i å danne enighet om terapimål, og at det er viktig at videre forskning undersøker hvordan studentterapeuter bedre kan lære dette før de starter i profesjonelt arbeid. 1.8 Alliansen sett gjennom klientens øyne Empati og forståelse av klientens opplevelse er viktige faktorer i terapi. For å kunne behandle psykiske lidelser er det viktig å ha en god forståelse for hvordan klienten opplever sin egen lidelse, slik at riktig type behandling gis for å dekke klientens behov. Det finnes ingen enhetlig definisjon på empati (Duan & Hill, 1996), men mye av forståelsen innenfor psykoterapi bygger på Rogers (1980) empatidefinisjon: the therapist s sensitive ability and willingness to understand the client s thoughts, feelings, and struggles from the client s point of view. It is this ability to see completely through the client s eyes, to adopt his frame of reference (s.85). To studier har sett på terapeuters empatiske evner sammenliknet med kontrollgrupper (Hassenstab, Dziobek, Rogers, Wolf & Convit, 2007; Machado, Beutler & Greenberg, 1999). 11

16 I studien til Machado et al. (1999) fikk forsøkspersonene presentert en video, et skriftlig transkript, og en video uten lyd fra ulike deler av en terapitime. Oppgaven bestod i å oppfatte hvilke emosjoner klientene uttrykte, og hvor intenst. Resultatene viste at psykoterapeuter var mer nøyaktige enn kontrollgruppen til å oppfatte riktig emosjonsuttrykk i alle tre stimulusbetingelsene. Studien fant også at psykoterapeutene var bedre til å ta i bruk ikkeverbale hint for å avgjøre emosjonstilstander (Machado et al., 1999). I studien utført av Hassenstab et al. (2007) ble det funnet en signifikant forskjell mellom terapeuter og kontrollgruppen når det gjaldt empatisk forståelse av språk, både verbalt og ikke-verbalt. De konkluderer med at terapeuter er flinkere til å vurdere andre menneskers mentale tilstand basert på det ikke-verbale innholdet og sosiale cues i språk. En nylig utført studie (Kwon & Jo, 2012) undersøkte forholdet mellom terapeuterfaring, empatisk nøyaktighet og utfall i den tidlige fasen av terapi, og fant at bedre forståelse og empati for klienten hadde en medierende effekt på forholdet mellom terapeuterfaring og behandlingsutfall. Dette betyr at terapeuterfaring påvirker behandlingsutfall gjennom effekt av empatisk nøyaktighet. Det blir dermed igjen viktig å undersøke hva som kan øke terapeuters korrekte forståelse av klienten, slik at en mer effektiv behandling kan utføres. 1.9 Problemstilling Forskning på betydningen av den terapeutiske alliansen har vært mest opptatt av å se på hvordan terapeuter og klienters subjektive vurderinger av alliansen korrelerer, ved å besvare de samme spørsmålene på WAI. Siden empati og forståelse for hvordan klienten opplever terapien er viktige faktorer for allianseutvikling og behandlingsutfall, vil det være interessant å undersøke om korrelasjonen mellom klient og terapeut blir høyere ved å be terapeuten vurdere alliansen ut ifra klientens perspektiv. Ved å endre perspektiv må terapeuten svare ut ifra hvordan de tror klienten har svart, og dermed distansere seg fra kunnskap om teoretiske normer og antagelser, og prøve å forstå klientens opplevelse ut ifra 12

17 klientens egen referanseramme. Dette kan føre til at vurderingsgrunnlaget blir mer likt, og gi en høyere positiv korrelasjon mellom klient og terapeuts alliansevurdering. I den aktuelle studien har studentterapeuter både vurdert sin subjektive opplevelse av alliansen (WAI), og fylt ut allianseskjemaet «slik jeg tror klienten kommer til å svare», etter tredje behandlingstime. Denne studien vil så undersøke om alliansevurderingen mellom klient og terapeut får en høyere positiv korrelasjon når terapeuten spesifikt blir spurt om å svare hvordan de tror klienten opplever alliansen. Dette har ikke blitt undersøkt i tidligere studier, men basert på tidligere forskning forventes en høyere positiv korrelasjon for den totale WAI skåren mellom terapeut og klient når terapeuten vurderer kvaliteten på alliansen ut ifra klientens perspektiv, sammenliknet med terapeutens subjektive vurdering. Siden terapeutgruppen som undersøkes er studenter uten betydelig klinisk erfaring, forventes det også en høyere korrelasjon for subskalaen bånd, enn subskalaene oppgaver og mål. I tillegg undersøker den aktuelle studien ulike diagnoser (depresjon, angst, komorbiditet, ingen diagnose), symptomtrykk og interpersonlig stil (dominerende-kald, dominerende-varm, underkastende-kald, underkastende-varm) målt ved behandlingsstart hos klienten som mulige moderatorer av alliansekonvergensen. Basert på den eksisterende forskningen er moderatoranalysene eksplorative. 13

18 2 Metode Psykologisk poliklinikk for voksne og eldre ved NTNU tar imot henvisninger fra fastleger og distriktspsykiatriske sentre (DPS) i Trondheim og omegn. Tilbudet startet opp i 1997, og klinikken mottar i dag rundt 150 henvisninger i året. Ikke alle av disse starter opp i behandling, grunnet for eksempel mangel på motivasjon, tilbud fra annen behandling eller liknende, slik at antall behandlede klienter per år er lavere. Det er ingen spesifikke inklusjonskriterier eller henvisningsgrunner, men problemene må være håndterlige innenfor klinikkens rammer (varighet, kompetanse og intensitet i behandling). Dette betyr at en antar at problemene vil kunne profittere på behandling av relativ kort varighet, som er viktig for en positiv lærings- og mestringsopplevelse hos studentene. I tillegg må alle klienter gi et skriftlig samtykke til at de godtar at terapitimene blir tatt opp på video, og observeres gjennom et enveisspeil av én veileder og tre andre studenter. 2.1 Klienter For den aktuelle studien var klienter som hadde gått i behandling i tidsrommet tilgjengelig for videre analyser, og det samlede antall registrerte klienter i databasen var 218. Av klientene var 59 (27,1 %) menn og 159 (72,9 %) kvinner. Alderen varierte fra 17 til 73 år (M = 34, SD = 12,11). Ved oppstart av behandling ble alle klienter utredet ved hjelp av Mini Internasjonalt Nevropsykiatrisk Intervju (MINI; Lecrubier et al., 1997) av den aktuelle behandler, men den endelige diagnostiseringen i henhold til ICD-10-systemet ble først gjort ved behandlingsslutt. Ut fra pedagogiske hensyn la en her vekt på å forsøke å komme fram til én primærdiagnose. Klienter gav sitt skriftlige samtykke til at innsamlede opplysninger kunne brukes til forskning i anonymisert form. Selv om det ikke foreligger konkret dokumentasjon for at så er tilfelle, er det en oppfatning at klienter har et noe lavere symptomtrykk og et høyere funksjonsnivå enn ved en ordinær poliklinikk. Psykose og alvorlig sinnslidelse, voldsutagering, alvorlig rusmisbruk og suicidalitet har ellers vært regnet som 14

19 eksklusjonskriterier (se Ryum & Stiles, 2005; Ryum, et al., 2007 for nærmere beskrivelse av klientgrunnlaget). 2.2 Studentterapeutene Terapiene ble utført av viderekomne studenter (N= 218) ved profesjonsstudiet i psykologi ved NTNU (2. avdeling). Av disse var 60 (27,5 %) menn og 158 (72,5 %) kvinner. Behandlingen har foregått ved poliklinikk for voksne og eldre ved NTNU som en del av den obligatoriske, internkliniske praksisen. Grupper på tre til fire studenter har utgjort et behandlingsteam under veiledning av en erfaren psykolog. Hver student har utført behandling av én klient, og fulgt med på behandlingen av de andre. Veilederen har vært faglig ansvarlig for behandlingen, og har gruppevis gitt én times veiledning i uken til hver student. 2.3 Terapiform Det har ikke vært noe krav om at terapien skal være manualisert i henhold til bestemte terapimodeller, men det legges vekt på at all behandling som gis, skal være basert på god klinisk forskning og praksis. Ettersom behandlingen ble utført av studenter som i hovedsak var uten noen form for klinisk erfaring, er det rimelig å vurdere mesteparten av terapiformen som eklektisk orientert. Veiledernes orientering ved klinikken var i hovedsak kognitiv, humanistisk og dynamisk. Behandlingen har vært individualterapi én behandlingstime per uke (50 min), i 15 uker (ett semester). Det har vært rom for å forlenge behandling, og et fåtall av terapeutene har utvidet behandlingen inntil 40 timer. 2.4 Måleinstrumenter Effektmål Symptom Checklist 90 Revised (SCL-90-R; Derogatis, 1992) er et selvrapporteringsskjema utviklet for å måle psykopatologi. Klienten skal vurdere sin egen oppfattning av 90 symptomer på en fem-punkts Likertskala fra 0 = ikke i det hele tatt til 4 = veldig mye. 15

20 Skjemaet er fylt ut av klienten ved inntak. Skjemaet gir informasjon om ti ulike symptomområder, og en samlet global indeksskåre som er det gjennomsnittlige symptomtrykket. Forskning viser at SCL-90-R har gode psykometriske egenskaper (Bech, et al., 1992; Derogatis & Cleary, 1977; Derogatis & Melisaratos, 1983; Lipman, Covi & Shapiro, 1979). Den aktuelle studien brukte kun indeksen for generell symptombelastning (GSI). Norsk utgave ved Nielsen og Vassend (1994). Inventory of Interpersonal Problems (IIP; Horowitz, Rosenberg, Baer, Ureño & Villaseñor, 1988). En forkortet versjon av IIP basert på arbeidet til Alden, Wiggins & Pincus (1990) ble brukt for å måle klientens opplevelse av interpersonlige problemer og fungering (IIP-64). Spørreskjemaet består av 64 ledd hvor klienten skal vurdere atferd som er «vanskelig for meg å gjøre» og «ting du gjør for mye» ved å krysse av på en Likertskala som rangeres fra 0 = ikke i det hele tatt til 4 = veldig mye. Skjemaet er fylt ut av klienten ved inntak. Skjemaet gir informasjon om åtte subskalaer som er sirkulært organisert i forhold til to hovedakser («dominerende-underkastende» og «varm-kald»), og en global skåre for generell belastning. I tillegg kan man kalkulere skårer for fire hoved-kvadranter som bygger på hovedaksene; 1) dominerende-varm, 2) underkastende-varm, 3) dominerende-kald og 4) underkastende-kald. Disse ble brukt i den aktuelle studien. De psykometriske egenskapene ved IIP og IIP-64 er gode (Alden et al., 1990; Horowitz et al., 1988). Norsk utgave ved Stiles og Høglend (1994) Prosessmål Working Alliance Inventory (WAI; Horvath & Greenberg, 1986, 1989). Allianse ble målt ved å bruke WAI, short form (WAI-S, Tracey & Kokotovic, 1989). Spørreskjemaet inneholder 12 utsagn som skal besvares på en 7 punkts Likertskala, fra 1 (aldri) til 7 (alltid), hvor en høyere skåre indikerer en sterkere terapeutisk allianse. Både terapeut og klient fylte ut skjemaet etter tredje time. WAI-S er basert på den originale 36-ledd versjonen (Horvath & Greenberg, 1989). Spørreskjemaet er utviklet på bakgrunn av Bordins (1979) panteoretiske 16

21 alliansemodell, og fanger opp i hvilken grad terapeut og klient opplever enighet om terapeutiske mål og oppgaver, og de affektive sidene ved relasjonen, som gjensidig fortrolighet, tillit og aksept. Det er 4 ledd per subskala. Det er parallelle skjema for klient og terapeut. I den aktuelle studien ble tre ulike varianter av spørreskjemaet brukt; klientversjonen, terapeutversjonen og ett hvor terapeutene svarte på hvordan de trodde klientene hadde svart. De psykometriske egenskapene ved WAI og WAI-S er gode, med en Cronbach alpha skåre mellom.85 og.98 (Horvath & Greenberg, 1989) for WAI, og mellom.95 og.98 for WAI-S (Tracey & Kokotovic, 1989). Norsk oversettelse ved Svartberg og Saxton (1994). 17

22 3 Resultater De respektive analysene baserer seg på det tilgjengelige datamaterialet, men en ujevn fordeling av ufullstendige besvarelser gjør at N varierer noe i forhold til de ulike variablene og analysene. Av de totale WAI-besvarelser er det klientene (k) som har besvart flest (N = 180), deretter terapeuter (t) (N =164), og til sist besvarelser hvor terapeutene svarer ut ifra klientens perspektiv (tk) (N = 158). N varierer også noe innenfor subskalaene (bånd-k, n = 194; bånd-t, n = 170; bånd-tk, n = 164; oppgaver-k, n = 192; oppgaver-t, n = 166; oppgavertk, n = 162; mål-k, n = 192; mål-t, n = 167; mål-tk, n = 163). Gjennomsnitt og standardavvik for klient, terapeut og terapeut-klient WAI skårer er presentert i Tabell Tabell 1 inn omtrent her Resultatene viser at klientene i gjennomsnitt rapporterer en noe høyere totalskåre (N =180) M= 5.39; SD= 0.95, enn terapeutene (N = 164) M= 5.08; SD= 0.68, og når terapeutene svarer i forhold til klientens perspektiv (N =158) M= 4.61; SD = Det samme mønsteret gjelder for subskalaene bånd, oppgaver og mål. Variansen er størst i forhold til subskalaen mål. Cronbach alfa for WAI (totalskalaer og subskalaer) var høy for de fleste (>.8), og akseptabel for de med lavere reliabilitet (>.6). Ledd fire og seks, som begge lader på mål, ble sløyfet på alle tre WAI skjemaene, da disse er reverserte (negativt ladet) og resulterer i vesentlig dårligere reliabilitet. For å undersøke om det var en sterkere positiv korrelasjon mellom terapeut og klient når terapeuten tok klientens perspektiv, ble det utført korrelasjonsanalyser ved bruk av Pearsons r. Tabell 2 viser korrelasjonene mellom de ulike perspektivene og WAI skårene (total- og subskalaer) ved tredje time. 18

23 Tabell 2 inn omtrent her Korrelasjonen mellom WAI-k og WAI-t totalskåre er ikke signifikant (n = 134) r =.02, p =.79. Det ble heller ikke funnet statistisk signifikante korrelasjoner mellom WAI-k og WAI-t på noen av subskalaene (bånd: r = -.04, p =.61; oppgaver: r =.10, p =.22; mål: r =.07, p =.41). Korrelasjonen mellom WAI-k og WAI-tk totalskåre er heller ikke statistisk signifikant (n = 129) r =.15, p =.09, men tallene viser en tendens for en høyere positiv korrelasjon for den totale WAI-skåren når terapeuten tar klientens perspektiv. Korrelasjoner av subskalaene viser statistisk signifikant positiv korrelasjon mellom WAI-k og WAI-tk for bånd (r =.17, p <.05) og oppgaver (r =.18, p <.05), men ikke mål (r =.06, p =.51). Dette betyr at terapeutene skårer mer likt som klienten i forhold til oppgaver og bånd når de vurderer alliansen ut ifra hvordan de tror klienten har svart, sammenliknet med terapeutens subjektive vurdering av alliansen. For å undersøke mulige moderatorer av korrelasjonen mellom klient og terapeut-klient bånd og oppgaver, ble det foretatt eksplorative partielle korrelasjoner hvor det ble kontrollert for interpersonlig stil, symptomtrykk og diagnoser. Resultatene er presentert i tabell Tabell 3 inn omtrent her Resultatene viser at tilstedeværelse av en depresjonsdiagnose modererer korrelasjonen mellom terapeut-klient og klients vurdering av båndleddene, da denne ikke lenger er statistisk signifikant når det kontrolleres for depresjonsdiagnosen (r =.16, p =.06). Ingen av de andre 19

24 diagnosegruppene utgjorde en forskjell (p.05). Når det gjelder interpersonlig stil, er det kun dominerende-kald stil som har en svak modererende effekt på korrelasjonen bånd (r =.16, p =.06). Symptomtrykk har heller ingen betydelig effekt, da korrelasjonene mellom klient og terapeut-klient fremdeles er signifikant (p.05). 20

25 4 Diskusjon Målet med den aktuelle studien var å sammenlikne to ulike terapeutperspektiver i forhold til alliansekonvergens mellom klient og terapeut. Terapeutene i den aktuelle studien hadde svært begrenset klinisk erfaring. Det var forventet å finne en sterkere positiv korrelasjon når terapeuten svarte i forhold til klientens perspektiv, sammenliknet med terapeutens subjektive alliansevurdering. Basert på tidligere forskning var det også forventet å finne sterkere korrelasjoner mellom terapeut og klient for subskalaen bånd, enn subskalaene oppgaver og mål. I tillegg ble ulike diagnoser, symptomtrykk og interpersonlig stil hos klientene ved behandlingsstart undersøkt som mulige moderatorer. Analysene var eksplorative, da det er usikkert hvordan moderatorene påvirker dette. Resultatene fra den aktuelle studien viser en korrelasjon på r =.02 for totalskåren mellom klient og terapeutens subjektive vurdering, og r =.15 mellom klient og terapeut når terapeuten vurderer alliansen ut ifra klientens perspektiv. Ingen av korrelasjonene er statistisk signifikante, men viser en tendens for høyere alliansekonvergens når terapeuten tar klientens perspektiv. Videre analyser av subskalaene bånd, oppgaver og mål viser en forskjell mellom de to ulike terapeutperspektivene, hvor resultatene viser statistisk signifikante korrelasjoner mellom terapeut og klient for subskalaene bånd og oppgaver, når terapeuten svarte ut ifra klientens perspektiv. Dette ble ikke funnet mellom klient og terapeutens subjektive vurdering, noe som betyr at terapeutene har en bedre forståelse for hvordan klienten opplever det emosjonelle båndet og oppgaver i terapi, når de spesifikt blir spurt om å svare ut ifra klientens perspektiv. Det ble ikke funnet statistisk signifikante korrelasjoner mellom klient og terapeut for subskalaen mål. Det ser derfor ut som terapeutene har bedre ferdigheter for å sosialisere klienter til teknikker og intervensjoner, enn å skape enighet om de overordnede målene. Resultatene er i overenstemmelse med Mallinckrodt og Nelson (1991), som fant at uerfarne terapeuter hadde en lavere alliansekonvergens når det gjaldt subskalaen mål, enn ved bånd og 21

26 oppgaver, sammenliknet med erfarne terapeuter. Det samme fant Swift et al. (2009) i en kvalitativ studie, hvor korrelasjonen for enighet om mål mellom terapeut og klient var svakest av de tre subskalaene. Resultatene fra den aktuelle studien bekrefter funn fra tidligere studier som har undersøkt alliansekonvergens, som viser at terapeut og klient ofte har en ulik opplevelse av kvaliteten på alliansen (Fitzpatrick, et al., 2005; Hatcher, et al., 1995; Hilsenroth, et al., 2004; Ogrodniczuk, et al., 2000) og at klienter ofte rapporterer høyere skårer enn terapeuter. Korrelasjonene er svakere enn det som ble funnet i meta-analysen til Tryon et al. (2007). En plausibel årsak til dette er at det kun ble brukt uerfarne terapeuter i den aktuelle studien. Disse terapeutene har ingen eller liten erfaring med psykoterapi, og dermed begrenset erfaring med ulike klienter. Erfarne terapeuter vil kunne dra nytte av tidligere psykoterapier, og bruke tidligere erfaringer til bedre å forstå klienters alliansevurdering. Når terapeutene har ingen eller lite erfaring med terapi, blir det også vanskeligere å vurdere alliansen på en korrekt måte. En annen mulig årsak for den lave korrelasjonen mellom terapeut og klient kan være at den aktuelle klientgruppen fikk utført gratis behandling ved en studentklinikk, noe som muligens kan påvirker alliansevurderingen ved at klientene skårer høyt som et tegn på takknemlighet eller frykt for å fornærme terapeuten (Tryon et al., 2007). 4.1 Målsetting i terapi En mulig forklaring på hvorfor det ble funnet en svakere korrelasjon mellom terapeut og klient for subskalaen mål enn ved bånd og oppgaver, er at det kun ble brukt studentterapeuter uten betydelig erfaring i den aktuelle studien. En ferdighet flere forskere fremhever som viktig for målsetting, er evnen til å danne gode kasuskonseptualiseringer (Betan & Binder, 2010; Eells, 2007; Ivey, 2006; Kendjelic & Eells, 2007; Persons, 2006). Levenson og Strupp (2007) beskriver kasuskonseptualisering som evnen til å ta i bruk teoretisk og klinisk kunnskap for å danne hypoteser om årsaker, utløsende- og 22

27 opprettholdende faktorer for en persons psykologiske, interpersonlige og atferdsproblemer. Dette skal veilede terapi ved å identifisere passende intervensjoner, danne gode behandlingsmål og identifisere potensielle problemer som kan oppstå. Gode kasuskonseptualiseringsevner er derfor viktig for å utvikle en korrekt forståelse av hva som er problemet til klienten, slik at riktige mål med behandlingen identifiseres (Betan og Binder, 2010). Flere eksperter har uttrykt bekymring for at nyutdannete terapeuter ikke har hatt nok undervisning og trening i kasuskonseptualiseringsferdigheter gjennom studiet (Fleming & Patterson, 1993; Misch, 2000; Sperry, Gudeman, Blackwell, & Falkner, 1992). Flere studier har sammenliknet uerfarne og erfarne terapeuters evne til å danne kasuskonseptualiseringer, og resultatene viser at erfarne terapeuter har mer omfattende, detaljerte, komplekse og systematiske kasusformuleringer enn uerfarne terapeuter (Cummings, Hallberg, Martin, Slemon, & Heibert, 1990; Eells, Lombart, Kendjelic, Turner, & Lucas, 2005; Hillerbrand and Claiborn, 1990; Kivlighan & Quigley, 1991). Flere studier viser også at nyutdannete studenter selv føler at de ikke har fått nok trening og opplæring i kasusformuleringer (Fleming, & Patterson, 1993; Skovholt & Rønnestad, 2003). Skovholt og Rønnestad (2003) beskriver hvilke faktorer nyutdannede terapeuter opplever som stressende og mangelfulle når de starter i jobb som profesjonelle terapeuter. Av syv stressorer er mangelen på adekvate konseptuelle kart et gjentakende tema, hvor integrering av teori og kunnskap, og å forstå klientens problem ut ifra dette, blir sett på som en av de største utfordringene. Teoriene og kunnskapen studentene lærer er på et generelt nivå, og kan virke irrelevant når de første klientene ikke kan plasseres direkte inn i en teori. Dette kan forklare noe av grunnen til at det å finne gode og passende mål kan være utfordrende og vanskelig, særlig hos studentterapeuter. Mer trening og opplæring i kasuskonseptualisering kan muligens føre til at nyutdannede terapeuter blir flinkere til å forstå 23

28 klientens problemer, og å sette gode mål. Eells et al. (2005) mener ferdigheter i kasuskonseptualisering er relatert til fellesfaktorer i terapi, fordi det har fokus på å øke terapeuters empati gjennom en bedre og mer korrekt forståelse av klienten, som igjen vil føre til en sterkere terapeutisk allianse (Eells, 2007). Dette kan knyttes til funnene fra studien til Kwon og Jo (2012), som fant at empati og korrekt forståelse av klienten medierte effekten mellom erfaring og behandlingsutfall. Det blir derfor viktig for fremtidig forskning å undersøke hvordan man kan øke disse ferdighetene. En studie (Kendjelik og Eells, 2007) testet en generisk treningsmodell for kasuskonseptualisering, og funnene viste at de som deltok i treningsgruppen produserte høyere kvalitet og mer omfattende kasuskonseptualiseringer enn kontrollgruppen. Forskerne konkluderte med at slik trening burde utforskes videre, og anvendes både på seminarer og som akademisk pensum. En annen mulig forklaring på hvorfor subskalaen mål ikke var sterkere korrelert mellom klient og terapeut kan være at partene har ulike forventninger til behandlingen. Tidligere forskning har dokumentert at høye forventninger til behandlingsutfall hos klient er assosiert med en sterkere terapeutisk allianse, mindre frafall og bedre behandlingsutfall (Connolly Gibbons et al., 2003; Dew & Bickman, 2005; Joyce & Piper, 1998). For eksempel fant Al-Darmaki og Kivlighan (1993) at høyere kongruens mellom terapeutens og klientens forventinger til den terapeutiske alliansen predikerte den faktiske alliansevurderingen. I den aktuelle studien ble det brukt studentterapeuter som hadde få eller ingen erfaring fra terapi, slik at forventningene til hvordan det skal utføres bygger til dels på teoretisk kunnskap, og egne antagelser og forestillinger om hvordan det burde være, noe som kan være svært varierende. I tillegg er klientgruppen bedre fungerende og med lavere symptomtrykk enn i en ordinær poliklinikk, slik at sannsynligheten for at de har erfaring fra tidligere terapi er lav. Med to uerfarne deltakere i terapirelasjonen kan ulike forventninger og tanker rundt hva som 24

29 er ønsket med terapien være svært forskjellig, og dette påvirker muligens den lave korrelasjonen på mål-subskalaen. 4.2 Moderatorer Resultatene viser at depresjonsdiagnosen påvirker bånd-korrelasjonen mellom klient og terapeut. Når det kontrolleres for depresjon synker korrelasjonen fra.17 til.16, og er ikke lenger statistisk signifikant (p =.06). Dette betyr at det er større enighet for hvordan subskalaen bånd oppleves mellom terapeut og klient, når klienten er deprimert. Dette ble ikke funnet for den andre store diagnosegruppen angst. En mulig årsak til at alliansekonvergensen er større ved en depresjonsdiagnose sammenliknet med for eksempel angstlidelser, kan være at de relasjonelle aspektene ved alliansen er viktigere i selve behandlingen ved depresjon. Dette kan gi terapeuten et sterkere fokus og bevisstgjøring om det emosjonelle båndet mellom terapeuten og klienten i terapi. De fleste studier som har undersøkt allianse og spesifikke diagnoser omhandler depresjonsbehandling (Klein et al, 2003; Krupnick et al, 1996; Salvio, Beutler, Wood, & Engle, 1992), og finner en konsistent sammenheng mellom en kvalitativt sett god allianse og god behandlingseffekt. Forskning som har undersøkt assosiasjonen mellom allianse og behandlingsutfall ved angstlidelser viser mer tvetydige funn, hvor for eksempel Ramnerö og Öst (2007) ikke fant noen assosiasjon mellom allianse og behandlingsutfall ved panikklidelse og agorafobi, mens Vogel, Hansen, Stiles & Götestam (2006) fant at allianse var forbundet med bedring i behandling av tvang. Ryum, Stiles & Vogel (2009) undersøkte alliansens effekt på behandling av depresjon og angstlidelser, hvor en høyere allianseskåre var assosiert med lavere symptomtrykk og reduksjon i interpersonlige problemer ved terapiavslutning for klienter med en depresjonsdiagnose, men kun reduksjon i interpersonlige problemer hos de med en angstdiagnose. Forskerne konkluderte med at den terapeutiske alliansen har en mer kurativ effekt ved depresjonsbehandling enn angstbehandling. Funnene fra disse studiene tyder på at alliansen har en viktigere funksjon 25