Psykoterapiforskning: Den terapeutiske relasjon og terapeutens bidrag i psykoterapi. HELENE A. NISSEN-LIE Psykolog/PhD Gaustad 17.

Transkript

1 Psykoterapiforskning: Den terapeutiske relasjon og terapeutens bidrag i psykoterapi HELENE A. NISSEN-LIE Psykolog/PhD Gaustad 17. juni 2014

2 Psykoterapiforskning Psykoterapi kan beskrives med Bruce Wampolds (2001) ord som: Usedvanlig effektivt! (Lambert & Ogles; Roth & Fonagy) Dodo bird-dommen: «Alle har vunnet og alle må få premie!» (om de terapeutiske metoder) Debatten om spesifikke faktorer versus fellesfaktorer

3 Fellesfaktorer Effekten av psykoterapi forklares best av fellesfaktorene, ikke av de spesifikke teknikkene som tilhører ulike terapeutiske skoleretninger (Wampold, 2001; 2014), men det er egentlig et kunstig skille. Fellesfaktorer: Den terapeutiske relasjon (inkl. arbeidsalliansen) Tro, håp, forventninger Klientegenskaper (tilknytningsstil, motstand) Terapeuteffekten/terapeutfaktorer Felles endringsmekanismer (mentalisering; korrigerende emosjonelle erfaringer, i vid forstand: eksponering)

4 Definisjon Den terapeutiske relasjon Relasjonen omfatter følelser og holdninger som terapeuten og klienten har overfor hverandre og hvordan disse kommer til uttrykk mellom dem (Gelso & Carter, 1985; 1994). Arbeidsalliansen Enighet om oppgaver og mål for behandlingen, og kvaliteten på det emosjonelle båndet mellom pasient og terapeut (Bordin)

5 Definisjoner terapeutiske teknikker Teknikk kan forstås som et definert redskap eller en metode som blir brukt av en terapeut for å fremme effektiv terapi eller positiv endring hos klienten (Harper & Bruce-Sanford 1989) OG Teknikker er intervensjoner som blir brukt av terapeuten med den hensikt å fremme endring hos pasienten, i tillegg til de teoretisk foreskrevne roller og rammer som er satt for terapeuten og pasienten, og som vil variere med den teoretiske modell (Gelso & Hayes, 1998).

6 Den terapeutiske relasjon Betydningen av relasjoner for menneskets eksistens, personlighet og utvikling Personer som har psykiske helseplager har ofte problemer i relasjon til andre (Nb! Personlighetsforstyrrelser) Utprøving i relasjonen til behandler eller miljøpersonale Den terapeutiske relasjon: Et sosialt/relasjonelt mikrokosmos (Yalom)

7 Betydningen av non-verbal kommunikasjon Når barnet ser morens ansikt, ser det seg selv i det (Winnicot, 1967) Gjelder også for pasient-helsepersonell relasjonen Legens ansikt: et speilbilde av pasientens suicidale intensjoner (Heller & Haynal, 1997, gjengitt av Schibbye, 2014): Intervju innen 3 dager etter suicidforsøk; 59 pasienter, 1 psykiater Legens ansiktsuttrykk på video predikerte hvem som ville forsøke nytt suicid (8 av 10), mens kartleggingsskjemaer/legens skriftlige vurderinger, og pasientens ansiktsuttrykk ikke gjorde det Betydningen av ubevisst kommunikasjon

8 Terapeutens bidrag I stedet for Dodo Bird dommen : «Noen terapeuter vinner, og noen ikke, uavhengig av hvilken metode de bruker?» (Nissen-Lie, Monsen, & Rønnestad, 2010) Terapeuteffekten nuller ut metodeeffekten

9 Terapeuten som subjekt: Tradisjonell psykoanalyse og nøytralitetsbegrepet Sigmund Freud: «Jeg kan ikke empatisk nok anbefale mine kollegaer å ha som rollemodell i psykoanalytisk behandling kirurgen som legger alle sine følelser til side, og konsentrerer seg om én eneste oppgave; å utføre operasjonen så kompetent som mulig» (min oversettelse). men også: «Vi har lagt merke til at enhver psykoanalytikers prestasjon blir begrenset av hva hans egne komplekser og motstand tillater ham å se.... Psykoanalytikeren bør (utøve) sin praksis med selvanalyse og utvikle denne konstant mens han observerer sine pasienter» (Freud, 1910, min oversettelse).

10 Det er faktisk bortimot ubetydelig hva slags teknikker [terapeuten] bruker, for poenget er ikke teknikken men personen som bruker teknikken Doktorens personlighet og holdning er ytterst viktig (Jung, 1934/1964)

11 Historisk utvikling Historisk: Vektlegging av de terapeutiske teknikker heller enn den terapeutiske relasjon i både psykoanalytisk og kognitiv-atferdsterapi (Gelso & Hayes, 2007) Terapeuten som subjekt/intersubjektivitet «Uniformitetsmyten» om terapeuter (Kiesler, 1966) «Medisinmetaforen»

12 Kort historikk Carl Rogers (1957): Betydningen av at terapeuter møter sine pasienter med empati, aktelse, og ekthet (kongruens) Hans Strupp (1958): «Terapeuten selv, hans bakgrunn, holdninger, opplevelser og personlighet må legges under mikroskopet for grundige undersøkelser hvis vi skal få valid kunnskap om hvordan behandle mentale problemer» (min oversettelse) Men psykoterapiforskningen har vært mest opptatt av (forskjeller mellom) terapeutiske metoder; pasientfaktorer og fellesfaktorer

13 Psykoterapeuten er en kompleks variabel sammensatt av ulike karakteristika og potensiale for et mangfold av intervensjoner. Det er vanskelig å fange inn terapeutens person, fordi han eller hun er mer enn summen av sine individuelle karakteristika og tilbøyeligheter. Harry Stack Sullivan

14 Terapeuteffekten: Crits-Christoph & Mintz (1991): 9 % (tilsvarer en effektstørrelse d = 0.6) Wampold & Brown (2005): naturalistiske studier: 5-8 % Kraus et al. (2011): Store forskjeller mellom terapeuter, men henger også sammen med type klientproblematikk Lutz et al. (2007): 17 % av terapeutisk endring kan tilskrives terapeutene Nissen-Lie med flere (2010; 2013): 17 % i tidlig allianse; 21% av endring i interpersonlige problemer; 28 % av GAF og 4% av endring i symptombelastning Sandell med flere (2007): Halvparten av all endring som i det hele tatt kan tilskrives terapien kan attribueres til terapeuten (terapeutforskjeller)

15 Terapeutfaktorer: Studiet av ulike terapeutfaktorer representerer den neste forskningsfronten i dagens psykoterapiforskning (Miller, Hubble, Duncan & Wampold, 2010)

16 Terapeutfaktorer Objektive sider Krysssituasjonelle trekk - Alder - Kjønn - Etnisitet - Personlighet og mestringsstil -Emosjonell velvære -Generelle verdier, holdninger - Profesjonell bakgrunn - Terapeutiske intervensjoner - Relasjonell stil som terapeut -Reaksjoner overfor pasienter - Mestringsstil som terapeut Terapispesifikke tilstander Subjektive sider Beutler et al. (2004)

17 Terapeutegenskaper Kjønn, alder, erfaring, teoretisk orientering (Beutler et al., 2004; Hersoug, 2001;2009) Terapeutens selvbilde - Vanderbilt studiene (Henry et al. 1986; 1990) Terapeutens tilknytningsmønster (Shauenburg et al., 2010) Relasjonell kompetanse (emosjonell intelligens; interpersonlig stil; mindfulness, mentaliseringskapasitet) Negativ emosjonalitet i terapitimene Wolf & Hayes (2009) Heinonen et al. (2012): Samspill mellom terapitype og terapeutegenskaper

18 Er terapeuteffekten global eller domenespesifikk? Evidens for at noen terapeuter generelt får til stor endring hos et bredt spekter av pasienter, og et lite mindretall får til lite eller ingen endring med alle sine pasienter (Okiishi et al., 2003; Wampold & Brown, 2005) Samtidig finnes også evidens for at terapeuteffekten er domenespesifikk (dvs avhengig av sider ved klienten som diagnose, type problematikk) (Kraus med flere, 2011).

19 Utfordringer Vi har langt fra tilstrekkelig kunnskap om hva som skiller dyktige og mindre dyktige terapeuter Vi må designe nye studier med den hensikt å studere terapeutforskjeller (mange nok terapeuter, mange nok klienter pr terapeut) Vi må også studere innom-terapeut-forskjeller (som tross alt er størst); det at noen terapeuter får til mye endring hos noen pasienter og lite eller forverring med andre (kan forklares av kvaliteter ved pasientene og ved pasient-terapeut dyaden (= samspillet)

20 Terapeuters selvforståelse Psykoterapeuters selv-forståelse: Innvirkning på prosess og utfall av psykoterapi (Nissen-Lie, 2011) Samarbeid mellom Norsk Multisenter Studie for Prosess og Utfall i Psykoterapi (Havik, Monsen og medarbeidere) og the International Study of the Development of Psychotherapists (Orlinsky & Rønnestad) Spørreskjemaet DPCCQ (Development of Psychotherapist Common Core Questionnaire)

21 Metode Utvalg : Det Norske Multisenterprosjekt for Prosess og Utfall av Psykoterapi (N = 370) Terapeuter: N = 90 (i hovedsak psykologer, psykiatere,noen psyk. sykepleiere). Gjennomsnittlig caseload i studiet pr terapeut = 5 (fra 1-11) Gjennomsnittlig års erfaring som terapeut= 10 år (0-28 år) 78.3 % sterkt psykodynamisk orientert, men 30 % sterkt humanistisk og/eller 29.4% sterkt kognitivt orientert. Pasienter Mest utbredte diagnoser: Angstlidelser (65%) og affektive lidelser (50%) 48% med personlighetsforstyrrelse 63% alvorlig plaget (GSI 0.97) Lange terapier; gjennomsnittlig 52 timer (SD = 59), (65 % hadde opptil 40 timer).

22 Avhengige variable Arbeidsallianse Working Alliance Inventory (Horvath & Greenberg) - pasientvurdert (WAI-P) - terapeutvurdert (WAI-T) Utfallsmål Generell symptombelastning/lidelsestrykk, Symptom Check List (SCL-90R, 90 ledd) (Global severity index) Interpersonlige problemer Inventory of Interpersonal Problems (Horowitz) Global psykososial fungering GAF (Endicott) (1-100)

23 Arbeidsallianse (Working alliance inventory) 1 Terapeuten min og jeg er enige om det vi skal jobbe med i behandlingen for å bedre min situasjon (skåres fra 1-7; fra Aldri, Sjelden, Noen ganger.alltid) 2 Det jeg gjør i terapien gir meg nye måter å se på problemene mine. 3 Jeg tror terapeuten min liker meg. 4 Terapeuten min forstår ikke hva jeg prøver å oppnå i behandlingen. 5 Jeg har tillit til min terapeuts evne til å hjelpe meg. 6 Terapeuten min og jeg arbeider mot mål som vi er blitt enige om. 7 Jeg føler at terapeuten min setter pris på meg. 8 Vi er enige om hva som er viktig for meg å jobbe med. 9 Terapeuten min og jeg stoler på hverandre. 10 Terapeuten min og jeg har ulik oppfatning av mine problemer. 11 Vi har sammen utviklet en god forståelse for hva slags endringer som vil være bra for meg. 12 Jeg tenker at den måten vi arbeider med mine problemer på er riktig.

24 Flernivå-analyser Terapeut 1 Pasient 1 Pasient 2 Pasient 3 IIP T1 IIP T2 IIP T3

25 Terapeutmål: Interpersonlig fungering Selvrapportert (fra DPCCQ) Varm interpersonlig stil; - varm, vennlig, omsorgsfull, tolerant, osv Grunnleggende relasjonelle ferdigheter (BSR) -evne til å engasjere pas. i arbeidsallianse -evne til å føle empati også med de man har lite til felles med Avanserte relasjonelle ferdigheter (ARS) - evne til å bruke egne emosjonelle reaksjoner overfor pas. - evne til å bruke pas emosjonelle reaksjoner overfor en selv som terapeut

26 Terapeutens privatliv Personlig tilfredshet ( f eks Hvor ofte: Opplever du ublandet glede?; Opplever du ekte omsorg og støtte? Opplever du tilfredstillende intimitet og følelsesmessig kontakt? Personlige byrder (f eks Hvor ofte: Kjenner du deg tynget av ansvar, bekymring, eller uro?; Opplever du alvorlig personlig konflikt, skuffelse eller tap?)

27 Terapeuters selvopplevelse; Følelser i timene* Angst (Overveldet; Engstelig; Presset, Fastlåst) Flyt (Inspirert; Stimulert; Konsentrert; Oppslukt) Kjedsomhet (Uoppmerksom; Kjedet meg; Fraværende) * Csikszentmihaly (1990)

28 Terapeutmål: Vanskeligheter i terapeutisk arbeid Vanskeligheter*: Profesjonelle selv-tvil (PST) Negativ personlig reaksjon (NPR) Profesjonell selv-tvil: f eks: Usikker på hvordan du best kan behandle en pasient; Ute av stand til å forstå kjernen i en klients problemer; Manglende tiltro til at du kan ha gunstig innflytelse på en pasient; osv Negativ personlig reaksjon: f eks: Ute av stand til å tåle en klients følelsesmessige behov; Irritert på en pasient som aktivt motarbeider dine anstrengelser; Ute av stand til å finne noe du liker eller respekterer hos en pasient; osv

29 FUNN Allianse Terapeuters vanskeligheter i terapeutisk arbeid; sterkest påvirkning på alliansen (vurdert av pasienter); PST i positiv retning og NPR i negativ retning Varm interpersonlig stil påvirket både pasientvurdert og terapeutvurdert allianse positivt Terapeuters følelse av angst i timene påvirket både pasientvurdert og terapeutvurdert allianse negativt Terapeuters personlige tilfredshet påvirket terapeutvurdert (men ikke pasientvurdert) allianse og terapeutenes personlige byrder påvirket pasientvurdert (men ikke terapeutvurdert) allianse ARS (god til å bruke egne og pas. følelser) negativ for allianse vurdert av pas., med mindre ARS var kombinert med høy varme og lav NPR

30 FUNN, forts. Utfall PST påvirket endring i interpersonlige problemer på en gunstig måte NPR var forbundet med høyere problembelastning (IIP) ARF gav mindre endring i GAF Interaksjon mellom terapeutens ARF og pasientens IIP

31 Endring i interpersonlige problemer for pasienter som ble behandlet av terapeuters med hhv lav/høy Profesjonell selv-tvil (PST): IIP 1 High PSD Low PSD Pre Post 6 months 12 months 24 months

32 Konklusjoner Moderat terapeuteffekt; hvem som behandler en pasient har betydning for kvaliteten av den terapeutiske allianse og pasientens utbytte av terapien Terapeutfaktorene som reflekterer terapeuters opplevde vanskeligheter hadde alt i alt størst betydning: - Profesjonell selv-tvil var overraskende nok forbundet med bedre allianse og større terapeutisk endring - Negativ personlig reaksjon var forbundet med lavere allianse og høyere problembelastning (IIP) Terapeuters varme interpersonlige stil var forbundet med høyere allianse, både når pas. og terapeut vurderte alliansen, men påvirket ikke utfall Angst i terapitimer hadde negativ effekt på allianse, målt av både pas. og terapeut Negative trekk ved terapeuten ser ut til å ha større innvirkning for pasienters vurdering av alliansen

33 Kliniske implikasjoner Terapeuter bør trene opp sin selv-reflekterende evne der de bevisstgjør seg sin (verbale og non-verbale) kommunikasjons- og samspillstil med pasienter Dette bør få like stor oppmerksomhet i utdanning og veiledning og i terapeuters generelle refleksjon som innlæring av teknikker/metoder tilhørende ulike terapeutiske skoleretninger Funnene tyder på at det er viktig at terapeuten er villig til kritisk å vurdere sitt eget bidrag i terapiprosesser Funnene tyder dessuten på at pasienten foretrekker - og har best av - å gå til en terapeut som ikke er skråsikker, men ydmyk og beskjeden og åpen for terapiens kompleksitet En terapeut som viser evne til å gå i seg selv, og er bevisst sitt eget bidrag i samspillet, kan være en god rollemodell for pasienten

34 Søren Kierkegaard ( ) Om Hjælpekunst Men al sand hjælp begynder med ydmykelse: Hjælperen maa først ydmyge seg under den, han vil hjælpe, og herved forstaae, at det at hjælpe ikke er at være den herskesygeste, men den taalmodigste, at det at hjælpe er villighed til indtil videre at finde sig i at have uret, og ikke forstaae, hvad den anden forstaar