Prosjekt: Familieambulatoriet

Transkript

1 - på lag med deg for din helse Helse Nord-Trøndelag HF Pågående helsefremmende- og forebyggende prosjekt Våren 2012 Prosjekt: Familieambulatoriet Beskrivelse av tiltaket/prosjektet: Overordnede mål for prosjektet og prosjektets målgruppe: Tidlig intervensjon hos gravide og evt. deres partner som har/ har hatt misbruk av rusmidler og som har psykiske vansker. Målgruppen omfattes også i barseltida (4-8 uker etter fødsel). Forebygge medikament- og rusrelatert medfødte skader og sykdommer, samt forebygge feilutviking, omsorgssvikt og mishandling hos barn. Bidra til at barnet vokser opp i velordnede forhold hos kompetente omsorgspersoner som er i stand til å gi barnet den nødvendige kontakt, stimulering og omsorg, samt sikre en god og normal utvikling fysisk, psykisk og sosialt Barnet og foreldre tilbys systematisk psykososial oppfølging gjennom barnets første 6 år i tråd med individuelle behov Fra prosjektstart i 2008, har mer enn 200 gravide/ mødre fått tilbud. Det er 5 % av de fødende i Nord Trøndelag i perioden. Statistisk registreres den gravide, men ektemann/samboer er ofte med i oppfølginga under svangerskapet. Utøvende team bestående av jordmødre, sosionom, psykiatrisk sykepleier, spesialpedagog fungerer i direkte pasientkontakt. Tilbudet er et lavterskeltilbud hvor veien inn er lett for de som er i målgruppen og som trenger ekstra oppfølging i svangerskap og barseltid. Henvisning/ henvendelse skjer oftest med en telefon inn til teamet hvor behovet beskrives. Teamet tar raskt kontakt og erfaring viser at sms er et verktøy som er svært effektivt for målgruppen, da mange av ulike årsaker er skeptiske til å svare på ukjente telefoner. Sms brukes også for å minne på avtaler som er gjort, for å sikre at de følger opp. De aller fleste henvisningene kommer fra kommunejordmor og svangerskapspoliklinikken som tidlig i svangerskapet vurderer et behov for ekstra oppfølging utover det ordinære oppfølgingsprogrammet i kommunen. Det drives en utstrakt ambulerende virksomhet, i tråd med de føringer samhandlingsreformen beskriver. Tilbudet har familieperspektiv med fokus på familiens hverdagsliv, sosioøkonomiske forhold som forutsetning for utvikling av tilfredsstillende familieforhold. Vi ser en del fellestrekk i brukergruppen som tydeliggjør de som har falt utenom det meste i samfunnet. De mangler mange av de støttepilarene som er viktige for å kunne skape gode oppvekstvilkår for barna, noe som tydeliggjør behovet for andre tiltak enn det den ordinære helsetjenesten kan tilby. Vi møter en brukergruppe som har store behov for flere og 1

2 koordinerte helse- og sosialtjenester, men som av ulike årsaker ikke oppsøker disse. Tidligere erfaring fra kommunehelsetjenesten gjør at de opplever det enklere å skulle forholde seg til spesialisthelsetjenesten og tilbud som finnes der, uten å oppleve en stigmatisering av den grunn. Teamet tar et omfattende koordineringsansvar i forhold til de ulike tjenestene vedkommende har behov for. Kort beskrivelse av funksjonen til ansatte i Familieambulatoriet : Forsterket svangerskapsomsorg ved rus/-psykiatriproblematikk hos mor og eller far. Ulike risikofaktorer for barnet under svangerskapet kan være: Psykisk sårbarhet, bekymring hos mor på bakgrunn av helseplager, eks angst, depresjon, somatiske helseplager som kan påvirke barnet under svangerskapet og psykososiale og sosioøkonomiske problemer. Skader hos fostret ved pågående rus. En helhetlig vurdering av samlet risikofaktorer som kan variere fra familie til familie. Bidra til plan for fødsel og videre oppfølging i barseltiden Koordinering av aktuelle/nødvendig tilbud i spesialisthelsetjenesten Bidra til god samhandling med kommunehelsetjenesten Motiveringsarbeid Støttesamtaler Henvise videre i spesialisthelsetjenesten til VOP, BUP, GYN, ARP Bidra til et familie- og helhetsperspektiv ved å invitere andre faggrupper i vurderingen av hva den enkelte familie har behov for Hjemmebesøk Følgesvenn til ulike møter med aktuell helse- og sosialtjeneste Delta i ansvarsgrupper Status medio 2012 Inntaksområde innbyggere. Stor pågang av nye brukere. Skal vi lykkes med en helhetlig/ sammenhengende tjeneste til målgruppen, krever det strukturert samarbeid både internt i helseforetaket og eksternt ut mot 25 kommuner med ulik organisering. Dette er en krevende øvelse hvor vi stadig møter utfordringer, ikke minst på systemnivå. Å skulle samarbeide på tvers av fagområder utfordrer etablerte strukturer og kulturer hvor felles forståelse med blikk for pasientens/ familiens totale behov for sosial- og helsetjenester er målet. Arbeidet er omfattende, da det krever dialog, kompromisser og ikke minst å kunne sette av tid til felles møteplasser i en hektisk hverdag hvor alle har nok med egne gjøremål. Tidlig intervensjon og langsiktig fokus/oppfølging av barna, til skolealder, er en av suksessfaktorene for å kunne vurdere effekt med mindre behov for helsetjenester senere i livet. Vi er i gang med systematisk oppfølging hvor psykolog fra spe- og småbarnsteamet og fysioterapeut fra Habiliteringstjenesten gjør de første vurderinger av barnet allerede mens mor ligger på barsel. Videre inviteres barna til sjekkpunkt ved 2 mnd, 6 mnd 1 år og etter behov hvert år til skolestart. Å bygge/ systematisere denne strukturen krever vilje og forståelse av viktigheten av tidlig intervensjon, på tvers av fagområder, for å forebygge 2

3 uønsket utvikling. I tillegg krever det en ny tenkning med hensyn til å skulle vurdere barna ut fra risiko, før symptomene er tydelige. Å bruke ressurser på forebygging heller enn reparasjon er en prioritering som vil gi effekt på sikt. For å kunne vurdere ønsket effekt, trengs det flere år med systematisk oppfølging hvor blant annet samarbeid med helsestasjonene og barnehagene, hvor de fleste barna er, blir svært viktig. Ressurser og organisering: Tiltaket er organisert i BUP, Barne og familieklinikken i Helse Nord- Trøndelag, noe som oppleves positivt med tanke på familieperspektivet med spesielt fokus på barna. Totalt 5 årsverk fordelt på 7 personer, med base på 2 sykehus, er knyttet til Familieambulatoriet. En utfordring er å opprettholde kontinuiteten/ tilgjengeligheten med få personer, spesielt ved avvikling av hovedferie. Dette med bakgrunn i at når teamene må overlappe hverandre, blir det ekstra store avstander mellom basen og der en enkelte bor. Den store tilgangen på nyhenvisninger utfordrer også kapasiteten i teamene, da mange blir værende i systemet lenge, da oppfølging/ fokus på barna skal skje i 6 år. Tone S. Haugan Prosjektleder Familieambulatoriet Mobil Prosjekt: Alkohol i svangerskapet ALKOHOL I SVANGERSKAPEN. INNFØRING AV TWEAK - KARTLEGGING AV ALKOHOLBRUK I SVANGERSKAPEN - EIN MODELL FOR FØREBYGGING AV FØTALE ALKOHOLSKADAR. Bakgrunn Helse Nord-Trøndelag har over ein 10-årsperiode arbeidd systematisk med å utvikle tiltak retta mot familiar med rusproblem, særleg med tanke på førebygging av helseskade hos barn. Vi har fått støtte i utviklingsarbeidet frå sentrale helsestyresmakter, spesielt frå Helsedirektoratet. Tiltakene er i hovudsak kliniske tiltak, i samhandlingsfeltet mellom kommunar og helseføretak. BAPP-gruppar i alle kommunane og Familieambulatoriet i begge sjukehusområda er viktige brikkar i dette arbeidet, og har vore føresetnadar for arbeidet med alkohol i svangerskapen. Den viktigaste føresetnaden for å sette i gang kartlegging av rusbruk er at helseføretaket saman med kommunane har bygd opp eit system av tiltak som kan 3

4 fange opp og ta seg av dei gravide som rapporterer helsefarleg omgang med rusmiddel. Kartlegging av alkoholbruk i svangerskapet Spørreskjemaundersøking av alkohol-/rusbruk hos gravide gjennomføres som en todelt undersøking. Del 1 er screening i Namdalskommunane (nedslagsfeltet til Sjukehuset Namsos). Den starta mars 2011 og gjennomføres tidlig i svangerskapet. Del 2 gjennomføres under barselopphaldet på begge sjukehusa, her blir Sjukehuset Levanger et kontroll sjukehus for å sjå om det er forskjellar mellom de som har gjennomført TWEAK-undersøkinga under svangerskapet eller ikkje. Det er planlagd ein del 3. Det vil i så fall spørreskjemaundersøking 6 mnd etter fødsel. Nord-Trøndelag har ein del føresetnader som gjer ei kunnskapsutvikling naturleg her. Det er Noregs mest gjennomundersøkte befolkning, gjennom Helseundersøkinga i Nord-Trøndelag (HUNT/Ung-HUNT), der vi har svært gode spørreskjemadata og biologiske/genetiske prøvar. Spørreskjemaundersøkingane vil resultere i ein i første omgang deskriptiv rapport i løpet av Erfaring med innføring av TWEAK-skjemaet I tillegg til ein deskriptiv studie basert på innsamla data frå spørreskjemaundersøkingane, vil vi sikre alle dei erfaringane vi har med gjennomføringa av prosjektet i kommunane. Det vil derfor bli gjennomført eit kvalitativt intervju med involverte medarbeidere. Totalt sett har vi eit detaljrikt bilete av korleis svangerskapsomsorga i kommunane fungerer, og korleis ein kan arbeide inn nye metodar i dette landskapet. Kontaktpersoner ved Helse Nord-Trøndelag Overlege Arve Strandheim, avdelingsoverlege Jan Egil Wold, avdelingsleder Åsmund Bang, klinikkleder Wenche P. Dehli. Prosjekt: Treningskontakter Bakgrunn: Siden 2009 har HNT Psykiatrisk klinikk Sykehuset Levanger, Levanger kommune, Verdal kommune og Steinkjer kommune samarbeidet om å skolere ca 60 4

5 treningskontakter etter kursmodell fra Helse Førde. Det har vært organisert som et prosjekt finansiert med midler fra Folkehelsekomiteen og egenandeler fra de tre kommunene. Treningskontaktene har blitt utdannet innen feltet rus og psykiatri. Vi ønsker å gjøre oss erfaringer med ordningen til denne gruppen før vi evt utvider til andre grupper. Andre grupper kan for eksempel være overfor mennesker med en psykisk utviklingshemming, rehabilitering av somatiske lidelser og innenfor feltet barn /ungdom. Hva har vi gjort: Ved samarbeid mellom de tre kommuner Levanger/Verdal/Steinkjer og HNT Psykiatrisk klinikk, har vi gjennomført utdanning/opplæring i et eget kursopplegg basert på etter Førdemodellen. Egne kursledere ble benyttet til dette kurset. Psykiatrisk klinikk, Sykehuset Sykehuset Levanger har bidratt med følgende: Initiativtaker til prosjektsamarbeidet. Etter ønske fra prosjektgruppa har de tatt hovedansvaret for å utarbeide det faglige innholdet for treningskontaktkursene. Utarbeidet forslag til et 16 timers grunnkurs for treningskontakter, samt forslag til påbyggingskurs. Dette er ennå ikke utprøvd. Kursene kan igangsettes etter avtale med samarbeidspartnerne. Psykiatrisk klinikk har også sagt seg villig til å se på muligheten for å gjennomføre halvdagskurs for treningskontaktene 1 2 ganger i året om det kommer initativ fra de samarbeidende aktørene. Da i samspill med disse. Utarbeidet en statusrapport til fylkeskommunen med forslag om tiltak for å innlemme minst 10 kommuner i ordningen innen utgangen av Dette i tråd med fylkeskommunens handlingsplan for folkehelse. Prosjektledelse ligger til Levanger kommune ved leder av rus og psykiatritjenesten. Kontaktperson HNT, Sykehuset Levanger, Arne Okkenhaug. arne.okkenhaug@hnt.no Prosjekt: Fremming av helse for kropp og sinn Prosjektet: Fremming av helse for kropp og sinn er finansiert av Extrastiftelsen Helse og rehabilitering, Mental Helse Norge er prosjekteier og Psykiatrisk klinikk, Sykehuset Levanger, HNT HF er prosjektutøver. Prosjektperioden er tenkt å vare ut 2014 og prosjektleder, Arne Okkenhaug, er ansatt i 60 % stilling. Bakgrunn: 5

6 I tråd med Samhandlingsreformens intensjoner har Levanger-, Verdal kommune, Helse Nord-Trøndelag HF, Nav, Senter for helsefremmende forskning HiST/NTNU og Høgskolen i Nord Trøndelag gjennomført et forprosjekt kalt: Fysisk aktivitet, folkehelse og samhandling. Innherredsmodellen Trinn 1. Forprosjektet hadde oppstart september 2010 og ble avsluttet i mars Med utgangspunkt i konklusjoner og anbefalinger fra dette forprosjektet, ønsker vi nå å fokusere på utfordringsområder i den hensikt å gi et godt tilbud også til grupper som erfaringsmessig deltar i mindre grad i etablerte frisklivssentraler. Målsetting: Formålet er å følge opp deler av konklusjonene og anbefalingene som fremkommer i kunnskapsoversikten i forbindelse med forprosjektet: Fysisk aktivitet, folkehelse og samhandling. Innherredsmodellen Trinn 1. Hovedmålene er å gjennomføre et utviklingsprosjekt med fokus på å 1. Igangsette tiltak som reduserer frafall blant enkelte grupper, spesielt mennesker med psykiske lidelser. 2. Øke deltakelsen blant grupper av mennesker som er i målgruppen, men rapportert underrepresentert i kunnskapsoversikten. Målgruppe: Mennesker som er henvist til frisklivssentralen i Levanger og Verdal og som oppgir å slite med psykisk lidelse som hovedproblem. Mennesker som kan vurderes som aktuelle deltakere ved frisklivssentralene i Verdal eller Levanger, men er rapportert som underrepresentert i kunnskapsoversikten. Dette gjelder primært unge voksne og personer med minoritetsbakgrunn. Hovedpunkter i aktivitetsplanen: Kartlegge presituasjonen før oppstart av tiltak, kartlegge behov og ønsker i målgruppen, oppstart og implementering av tiltak rettet mot FLS som beskrevet i prosjektbeskrivelsen, FoU aktiviteten, samhandling og markedsføring, økonomistyring og prosjektavslutning. Nåsituasjon: Aktivitetsplan, prosjektplan og kriterieliste for tildeling av stimuleringsmidler er tatt opp i styringsgruppemøte. Prosjektet og kreditering av Mental Helse og Extrastiftelsen er markedsført på Nasjonal frisklivskonferanse i Stavanger. Studentmiljøet ved NTNU (Emnefaget Eksperter i team) har levert 4 rapporter med fokus på tiltak rettet mot målgruppen og frisklivssentralene i Levanger/Verdal. Prosjektleder er innlemmet i en arbeidsgruppe for å bygge opp et frisklivsnettverk initiert av fylkemannen i Nord Trøndelag. Arne Okkenhaug Prosjektleder arne.okkenhaug@hnt.no 6

7 7