For your ears only: Terapeutiske tilnærminger til Tinnitus

Transkript

1 For your ears only: Terapeutiske tilnærminger til Tinnitus Jude Nicholas Spes. klinisk nevropsykologi Eikholt, 11. oktober 2007

2 Definisjoner Ordet tinnitus kommer av latinsk tinnire som betyr å ringe Tinnitus kan defineres på forskjellige måter fra pasientens ståsted og fra en årsaksforklaring, fysiologisk, anatomisk og psykologisk ståsted. Det mest vanlig definisjon: Tinnitus er en fornemmelse av lyd som bare oppfattes av personen selv uten noen form for utenforliggende lydkilder.

3 Gradering og inndeling Tinnitus er gradert etter hvor plagsom den er og hvor mye tilstanden virker inn på livskvalitet og mestring:(1) mestres og undertrykkes, (2) mestres i dagliglivet, (3) reduserer dagliglivets funksjonsevne, (4) dagliglivet mestres ikke Objektiv og subjektiv tinnitus Objektiv tinnitus: Vil være registrerbar av omgivelsene med mikrofon eller stetoskop. Som regel er denne tinnitus vaskulær pulssynkron (pumpende blodkar) eller synkron med muskelkontraksjoner (muskel-spenninger og spenninger i kjevemuskulaturen) Subjektiv tinnitus: kjennetegnes ved at personen har en lydsensasjon uten påvirkning utenfra

4 Mange forskjellige årsaker til tinnitus: heterogen etiologi Larmskade (kronisk støyskade eller impulslydskade) Aldersbetinget degenerasjon (Presbyacusis) Infeksjoner i hørselssystemet (bakterielle/ virale) Menieres sykdom (hørselstap, karusellsvimmelhet, tinnitus, trykk/dottfornemmelser i øret) Usher syndrom Otoskelerose Hodetraume (Commotio cerebri) Rystelse av cochlea (Commotio labyrinthi) Ototoksiske påvirkninger (løsemiddel eller medikamenter) Mellomøre betennelse Kramper i øremuskelen (tensor tympani) Trykkøkning (perilymfatisk fistel som følge av dykking) Akustikusschwannom (godartet svulst på hørselsnerven) Plutselig hørselsnedsettelse (Sudden deafness) Somatiske sykdommer (hjerte-karsykdommer, autoimmune sykdommer som revmatoid artritt)

5 Ulike grader av følgeplager: heterogen tinnitus opplevelse Hørselsrelaterte vansker (intens støy, overfølsomhet, nedsettelse) Søvnvansker Tretthet/ utmattelse/lite overskudd Forskjellige stress symptomer, som hodepine, muskelspenninger og muskelsmerter Oppmerksomhetsvansker Opplevd minneproblemer Forskjellige grader av nedstemthet/ depresjon, indre uro og angst Irritabilitet/ lav toleranseterskel/frustrasjon/fortvilelse Redusert psykososial funksjonsevne (redusert arbeidslyst, sosial tilbaketrekning, sosial isolasjon)

6 Behandlingsprinsipper B1:Forstår hvordan plagsom tinnitus oppstår (psykoedukativ modell; utvikle en felles forståelse av plagsomme tinnitus ) B2:Anvende avspenningsteknikker (øvelse/program) B3:Mental avspenning (lære å forestille seg positive bilder) B4:Lydhabituering med repeterende lyd/ bakgrunnslyd B5:Fokus på oppmerksomhetstrening- fra prinsipper basert på klinisk nevropsykologisk B6:Fjern de negative forestillinger av frykt, redsel, nedstemthet forbundet med tinnitus oppfattelse kognitiv mestring/ kognitiv atferdsterapi B7:Fokus på søvnproblemer, lyd overfølsomhet og hørselsvansker (hvis nødvendig)

7 B1: Forstår hvordan plagsom tinnitus oppstår Målsetting : å utvikle en felles forståelse av plagsom tinnitus

8 Fra lydbølge til lydinntrykk Lydbølger vibrerer trommehinnen (tympanic mem.) Stigbøylehalsen/ forplanter seg til det ovale vindu Væskefylt cochlea/trykket i basilarmembranen Stimulering av sansecellene i sneglehuset (ytre hårceller/efferente, indre hårceller/afferente) Indre hårceller (mekanisk/elektrisk omformer)/ nerve impulser til hørselsnerven Reléstasjoner i hjernestammen (cochleariskjernen, oliva superior-kjernen/ lemiscus lateralis) Hørselsområdet i tinninglappen Tolkes som lyd ift. minne stemningsleie osv.

9 Oppfattelsen av tinnitus og graden av belastning tinnitus forårsaker Stor variasjon blant tinnitus pasienter Ikke direkte sammenheng mellom styrken av tinnitus lyd og alvorlighetsgraden av tinnitus (plagsom tinnitus) Stor grad avhengig av personens mestringsevne, mestringsstratagier og aktuelle stress nivåer

10 Tinnitus er en total reaksjon fra hele det auditive systemet Perifere (cochlea)/ sentrale (hjernen) Tinnitus-relatert nerveaktivitet (TRA) TRA finnes hos alle mennesker, vanligvis et svakt signal og ofte en uønsket, biprodukt av skade i cochlea En reorganisering i sentrale auditive system (funksjonell plastisitet)

11 Hørsels- og hjerne områder som bestemmer oppfattelsen av tinnitus og utviklingen av plagsom tinnitus Cochlær ( genererer lyd) Subkortikale hjerne områder/strukturer nedenfor hjernebarken (mottar impulser fra andre systemer i tillegg til hørselsimpulsene) Hørselssenter i hjernebarken (oppfattelse og tolkning av lydinntrykket) Fremre hjernedeler (styre oppmerksomheten) Det limbiske systemet (område for bearbeiding av følelsesmessige informasjon) Det autonome nervesystemet (ikkeviljestyrt nervesystemet som bl.a. utløser temmelig omfattende kroppslige reaksjoner i forbindelse med frykt, redsel og stress).

12 Hørsels- og hjerne områder som bestemmer oppfattelsen av tinnitus og utviklingen av plagsom tinnitus (Jastreboff, 1999)

13 Øre anatomi ytre-, mellom- og indreøret

14 Indreøret

15 De sentrale hørselsbaner

16 Det autonome nervesystemet og involverte hjerneområder

17 Viten om hjernens og høreorganenes funksjon og en bedreforståelse av tinnitus En svak ubalanse i nerveaktiviteten i hørselsorganet (TRA/ cochlær patologi) blir registrert ved lave lydstyrker i hørselsorganet, og siden det er nytt lydsignal blir det ytterligere forsterket i hjerne-strukturer nedenfor hjernebarken, overført til hørselsenteret i hjernebarken (tinninglappen), blir registrert som lyd (tinnitus) og blir deretter oppfattet og tolket. Dersom tinnitus oppfattes som nøytral og ikke bærer med seg noen betydningsfull informasjon vil en gjentatt presentasjon av lyden ikke aktivere det limbiske systemet eller det autonome nervesystemet Denne tinnitus vil ikke trekke seg vår oppmerksomhet, og vi vil ikke være klar over lydens tilværelse, med mindre vi gi oppmerksomhet og bevisst bestemmer oss for å lytte etter den. I de fleste tilfeller resulterer den stadige tinnitus, kombinert med mangel på negative assosiasjoner, i tilvenning til tinnituslyden. I fagpsykologien kaller man denne tilvenningen for habituering og dette innebærer at hjernen over tid klarer å undertrykke og filtrere bort uvesentlig sanseimpulser vi ikke har bruk for.

18 Viten om hjernens og høreorganenes funksjon og en bedreforståelse av tinnitus- forts. Det forholder seg annerledes da tinnitus blir oppfattet som ukjent, forvirrende og er forbundet med negative følelser. Her vil tolkningen kunne innebærer at det skapes følelser av bekymring, trussel, frykt og redsel, følelser som forteller at det limbiske system er involvert ved at det legger en følelsesmerkelapp på opplevelsen av lyden. Selv de som ikke føler seg truet av tinnitusen er irritert over den og over det faktum at de ikke kan kontrollere den. Og som følge av dette begynner man å rette oppmerksomhet mot tinnitusen. Denne negativ oppfattelsen av tinnitus forsterker faktisk de første reaksjonene til det autonome nervesystem (med økt puls, muskelspenninger osv.). Siden tinnitus er konstant tilstede og forårsaker en sterk følelsesmessige reaksjon, resulterer dette i at nervesystemet blir satt i sving og vi fokusere på tinnitusen uten at vi kan styre vår oppmerksomheten med vår vilje (fremre hjernedeler er involvert). Følgelig øker dette tiden en person er oppmerksom på tinnitusen og forsterker ytterligere reaksjonene til autonome nervesystemet og de negative følelsesmessige reaksjonene og på denne måten øker tinnitus plagene en ond sirkel er etablert.

19 Hjerneområder som er medvirkende til opplevelsen av tinnitus (Mirz et al, 1999) Et PET (Positron Emission Tomography) studie viser at bestemte hjerneregioner er involvert ved tinnitus opplevelsen Funn viste aktivering i a) Hørsels barken (temporal gyrus), b) Limbiske system (amygdala) c) Fremre hjerne områder (frontal gyri, anterior cingulate)

20 a) Hva skjer i Hørselsbarken ved tinnitus? reorganisering/ funksjonell plastisitet/fantom lyd (Muhlnickel, et. al., 1998)

21 A typical example of the tonotopic map is shown for a left ear tinnitus (Upper) and a control subject (Lower). Equivalent current dipoles elicited by auditory stimulation at the three standard and the tinnitus frequency in the tinnitus subject and the four standard frequencies in the healthy control are superimposed onto an axial slice of Brodman s area 41 of the right hemisphere. The line in the upper portion of the figure shows the trajectory of the dipole locations of the three standard tones (circles). The triangle (Upper) represents the location of the tinnitus frequency (6,000 Hz in this case). Note that the trajectory of the dipole locations of the four standard frequencies in the healthy control subject (circles, Lower) is linear, whereas the dipole of the affected frequency in the tinnitus subject diverges from the linear trajectory established by the three standard frequencies. The location of T4 as well as the scale of measurement are marked.

22

23 Sammenheng mellom hjerne omorganisering og fantom smerte (Niels Birbaumer et al., 1997)

24 Cortical representation of the digits and the lower lip before and after brachial plexus blockade in a unilateral upper extremity amputee with phantom limb pain who experienced complete pain relief attributable to the regional anesthesia. The location of the representation of the fifth digit (D5) of the intact hand before anesthesia is indicated by the red filled square, and the locations of the representations of the lip of the intact side and of the amputated side by the green filled squares (pre anesth. lip). The mirror images of the intact digit and the intact lip projected onto the amputation-side hemisphere are marked by open squares of the same colors. These locations refer to the period before anesthesia. The location of the representation of the amputation-side lip after anesthesia (post anesth. lip) is indicated by the yellow filled square. The central sulci on both sides are marked in blue. Note that before brachial plexus blockade, the lip on the amputated side (green square) had shifted into the region occupied by the representation of the fingers on the intact side (mirror D5). Twenty minutes after amputation stump anesthesia, the phantom pain was almost eliminated; at the same time there was a dramatic shift of the amputation-side lip back toward the position occupied by the lip representation on the intact side (mirror lip, open green square). The white dots are the vitamin E capsules marking the electrode positions.

25 Limbiske system

26 b) Hva skjer i amygdala ved tinnitus? Amygdala, en hovedstruktur i det limbiske systemet, er mest aktive under opplevelsen av frykt og redsel vist ved f-mri (LeDoux, 2002, Hamann, et. al., 1999). I frykt situasjoner vil habituerende celler i amygdala reduserer sin habitueringsevne og dette fører til at disse cellene reagerer til gjentatte lyd uten å ignorere dem (Bordi & LeDoux, 1994).

27 Tinnitus, engslighet og det limbiske systemet Tinnitus pasienter skåret høyere på angst skalaer (Karolinska Scales of Personality) enn personer uten tinnitus Disse tinnitus pasienter viste også større aktivering på det limbiske systemet. Hjerneaktivering var målt med 99mTc-HMPOA SPECT (Gardner, 2004). Denne funn viser at aktiveringen i amygdala lot seg påvirke av det engstelig inntrykk man danner seg av plagsomme tinnitus og dette kan skje raskt og automatisk.

28 c) Hva skjer i Fremre hjernesystemer ved tinnitus? Fremre hjernesystemer er mer involvert under fokusert lyd lytting (Mitchell et.al., 2005)

29 Utvikling av tinnitus: En integrert modell (Georgiewa et. al., 2006)

30 Betydning av tanker (kognisjon) og følelser (emosjon) i plagsom tinnitus Emosjon og kognisjon er parallelle, selvstendige prosesser som påvirker hverandre Kognitiv påvirkning av emosjoner Emosjonell påvirkning av kognisjon Kan negative emosjoner påvirke kognitiv bearbeiding?

31 Hvorfor får man sanger som irriterer en på hjernen (1)? Hva som glir lett inn av sanger er avhengig av stemninger, følelser og engasjement (kjærlighetssorg triste sanger?). Det er fullt tenkelig at sterk emosjon (en sterk følelse av irritasjon) gjør at sanger glir lettere inn. Kan negative følelser påvirke tankemessige bearbeiding?

32 Kan negative emosjoner påvirke kognitiv bearbeiding? (Dolcos & McCarthy, 2006)

33 Negative emosjoner påvirker pågående kognitive prosesser

34 Brain systems mediating cognitive interference by emotional distraction. Dolcos & McCarthy, 2006 Flexible behavior depends on our ability to cope with distracting stimuli that can interfere with the attainment of goals. Emotional distracters can be particularly disruptive to goal-oriented behavior, but the neural systems through which these detrimental effects are mediated are not known. We used event-related functional magnetic resonance imaging to investigate the effect of emotional and nonemotional distracters on a delayed-response working memory (WM) task. As expected, this task evoked robust activity during the delay period in typical WM regions (dorsolateral prefrontal cortex and lateral parietal cortex). Presentation of emotional distracters during the delay interval evoked strong activity in typical emotional processing regions (amygdala and ventrolateral prefrontal cortex) while simultaneously evoking relative deactivation of the WM regions and impairing WM performance. These results provide the first direct evidence that the detrimental effect of emotional distracters on ongoing cognitive processes entails the interaction between a dorsal neural system associated with "cold" executive processing and a ventral system associated with "hot" emotional processing.

35 Hvordan kan negative emosjoner påvirker kognitiv bearbeiding hos tinnitus pasienter? Emosjonelle vansker hos pasienter med plagsom tinnitus kan føre til kognitive vansker i form av nedsatt oppmerksomhet. Jo mer tinnituslyden er forbundet med negative følelser og nedsatt livskvalitet, desto verre blir det å ignorere den (Kaldo & Andersson, 2004).

36 Tror du at du er glemsk? Det er knapt noen sammenheng mellom hvordan man vurderer egen hukommelse og hvor godt man faktisk husker. En spørreskjema undersøkelse som spurte 432 friske menn om de var glemske, svarte 37 prosent ja. Senere når de ble hukommelsestestet fant man ingen forskjell mellom de som svarte ja og de som svarte nei. Undesøkelsen viser dessuten at de som sier de er glemske, gjør litt dårligere i tester for konsentrasjon og oppmerksomhet (Bast-Pettersen, 2007)

37 Aktive psykiske sykdommer kan innvirke på kognitiv fungering (subjektive/objektive) Opplevd forvirring og minneproblemer kan aktiverer psykologiske faktorer som angst, som igjen forsterker subjektive kognitive problemer som konsentrasjonsevne (dysfunksjonell sløyfe, Kay et. al., 1992) Pasienter med depresjon har svikt i selektiv oppmerksomhet (Zakzanis, Kaplan & Leasch, 1998), det vil si at deres evne til å holde oppmerksomhet på stimuli mens de blokkerer/undertrykker en annen, er nedsatt. Det har blitt påvist at fremre deler av hjernen er involvert i selektiv oppmerksomhet, oppmerksomhetskontroll og under fokusert lyd lytting (Raz, 2004; Mitchell et.al., 2005)

38 B2: Avspenningsteknikker Hva er anspenthet? Vi kjenner oss igjen: En følelse av rastløshet og uro i kroppen, selv når vi har sjansen til å ta hvilepauser og slippe alt. En uklar følelse av å holde pusten, bite sammen tennene - kanskje begynnende smerter i enkelte områder, f.eks. nakke/skuldre/bakhode, kanskje problemer med å falle i søvn om kvelden. Litt om avspenningsmetoder Det finnes en mengdemateriale på markedet - i form av bøker, kassetter, CD-er, videoer og ikke minst på Internett (Lommelegen.no), Progressiv avspenning Går mer ut på å stramme enkelte muskler og muskelgrupper isolert, og så slippe - for å bevisstgjøre forskjellen på spenning og avspenning, og dermed få bedre kroppskontakt. Metoden er effektiv fordi den bevisste øvelsen stram og slipp gir en utladning og en direkte følelse av slapphet i muskulaturen.

39 B3: Kreativ Visualisering: Avspenning ved hjelp av indre bilder som gir ro. Lukk øynene. Forestille deg et behagelig bilde/landlige scener Et sted hvor du kan være uforstyrret Bland ikke for mye detaljer i forestillingsbildet Forestille deg bildet med forskjellige sanse inntrykk syn/hørsel/lukt og smak/ kroppslige opplevelse og avslappende følelse Strand bilde: Blå himmel, sol blank himmel, hvit sand/ rolig bølgelyd, vindsus/tang, salt, solkrem/ solen mot huden, sanden og deilig/behagelig

40 Kreativ Visualisering: positivt indre bilde

41 Guided Imagery therapy For those randomized to receive guided imagery, four sessions were done on a weekly basis. During the first session, which lasted about 1 hour, participants were instructed on progressive muscle relaxation which led into the guided imagery. Once achieving relaxation, subjects were asked to invite an image to come to mind that represented their tinnitus. They were encouraged to describe the image in detail using all the senses as the more detailed the image is sensed, the more potential the tinnitus reliever it could be. Once this image was established, they were then asked to invite a second image to come that would get rid of the tinnitus (first image). An audiotape of the relaxation and imagery was sent with the subject to practice at home twice daily. Three follow up sessions, which lasted minutes, were done to assess competence, to assess compliance with daily practice, and for reinstruction and reinforcement. No psychotherapy or further counseling occurred during these sessions.

42 B4: Lydhabituering med repeterende lyd/ bakgrunnslyd Meningen med bakgrunnslyd er at de nervesignaler som tinnitus består av skal få konkurranse av nervesignaler forårsaket av ytre lyd, slik at tinnitus bli oppfattet som mindre truende, forutsigbar og meningsløs Siden tinnitus signalene finnes det hele tiden fungerer bakgrunnslyd ofte bedre hvis man anvender dem over en lang tid Anvendes i ulike situasjoner med ulike bakgrunnslyd/ musikk og med riktige lydstyrke/ volum Tinnitus skal høres svak og være en av mange lyder

43 Hvorfor får man sanger som irriterer en på hjernen (2)? Man husker fremføringen av sangen, og den blir så automatisert uten at man nødvendigvis forstår meningen. Akkurat som når man som barn kan knytte skolisser, men ikke er i stand til å forklare hvordan.

44 B5: Oppmerksomhetstrening Målsetting: lære å gi tinnitus lyden mindre oppmerksomhet ved å redusere automatisk bearbeiding av tinnitus lyd Lære å kontrollere og styre oppmerksomheten bedre Fokus på oppmerksomhetsfunksjoner basert på prinsipper fra klinisk nevropsykologi Oppmerksomhetstrening bevisstgjøring, registrering, trening Utfordringer: tidsaspekt og vanskelighetsgrad

45 Skift/ vekslende oppmerksomhet

46 Skift/vekslende oppmerksomhet

47 Selektiv Oppmerksomhet Rød Gul Grønn Blå Grønn Blå Hvit Sort Hvit Rød Sort Gul Gul Rød Sort Grønn Hvit Blå Blå Hvit Rød Sort Grønn Gul Hvit Gul Gul Sort Rød Grønn Blå Grønn Gul Hvit Sort Hvit Blå Rød Rød Sort Grønn Blå Sort Grønn Blå Hvit Gul Rød

48 Selektiv Oppmerksomhet Rød Gul Grønn Blå Hvit Sort Grønn Blå Hvit Rød Sort Gul Gul Rød Sort Grønn Hvit Blå Blå Hvit Gul Sort Rød Grønn Rød Sort Grønn Gul Blå Grønn Gul Hvit Sort Hvit Blå Rød Hvit Gul Rød Sort Grønn Blå Sort Grønn Blå Hvit Gul Rød

49 Klinisk modell for oppmerksomhet Oppmerksomhetskapasitet - fokusert oppmerksomhet (å rette oppmerksomheten mot et bestemt stimuli; konsentrasjon) - vedvarende oppmerksomhet (å holde oppmerksomhet på et mål stimuli over tid) Oppmerksomhetskontroll - selektiv oppmerksomhet (ha oppmerksomhet på et mål stimuli mens inhibere/ignorere et annet stimuliinterferens/distraksjon) - vekslende/ skift oppmerksomhet ( å skifte/endre fokus mellom to stimuli fleksibelt) - delt oppmerksomhet ( å utføre/respondere på to eller flere stimuli simultant)

50 Oppmerksomhetskapasitet og Oppmerksomhetskontroll Oppmerksomhetskapasitetsvansker kan lett oppstår når man er mentalt utmattet (konsentrasjonsvansker og vansker med å holde oppmerksomhet over tid) Nedsatt oppmerksomhetskontroll kan føre til arbeidshukommelsesvansker, distraherbarhet og vansker med å ignorere et automatisert stimuli. Dvs. et vil si at ens evne til å holde oppmerksomhet på et stimuli mens de blokkerer/undertrykker en annen, er nedsatt. Dette innebærer at personer med plagsom tinnitus med svikt i selektiv oppmerksomhet kan ha vanske med å fjerne oppmerksomheten fra automatisert tinnitus og fokuserer på noe annet i stedet. Nedsatt oppmerksomhetskontroll hos pasienter med plagsom tinnitus, vil føre til at man få lite utbytte av enkle distraksjonsteknikker ( Ikke lytt til øresusen din, Prøv å fokusere på andre lyd enn øresusen din )

51 Kognitiv aspekt: Arbeidshukommelse (AH) AH er et aktiv korttids hukommelses (KTH) system som er i stand til å - midlertidig lagre - manipulere - opprettholde sensoriske informasjon for senere handling - On-line kognisjon

52 Oppmerksomhetstrening/ Skift oppmerksomhet Å endre fokus fleksibelt mellom to mål stimuli ; skift oppmerksomhet etter hvert 15 sek.: Mellom tall og bokstaver Hvordan din fot trinn låter og kjennes og hvordan du ser på fargene på maleriet En dagdrøm og hvordan hjertet ditt slår Mellom to positive indre bilder Et positivt indre bilde og ytre lyd/bakgrunnslyd Et positivt indre bilde og tinnitus Et ytre lyd/bakgrunnslyd og tinnitus

53 Oppmerksomhetstrening/ Selektiv oppmerksomhet Ha oppmerksomhet på et mål stimuli mens ignorere et annet stimuli dvs. å forholde seg til distraherende stimuli mens man gjennomføre en oppgave/aktivitet: Visuelle selektiv oppmerksomhetstester Auditive selektiv oppmerksomhetstester Plassere et visuell distraktor/forstyrrende overlegg (et gjennomsiktig ark med forstyrrende linjer) opp på en papir/blyant oppgave Fremhente to positive indre bilder, mens detaljgjør den ene og ignorere den andre Løse kryssord/ sudoku eller pugge tekst med bakgrunnsstøy tilstede Å holde et positivt indre bilde, mens man ignorere et ytre lyd/bakgrunnslyd Å holde et positivt indre bilde, mens ignorere et indre bilde knyttet til plagsom tinnitus Å holde et positivt indre bilde, mens man ignorere tinnitus lyd Å lytte fokusert på et ytre lyd/bakgrunnslyd, mens man ignorere tinnitus lyd

54 Sustained attention: Attention tapes that require listening for target words or sequences and pressing a buzzer when the target is identified. Paragraph listening comprehension exercises. Number sequence exercises that require sequencing an auditorily presented number series in ascending or descending order. Mental math activities. Alternating attention: Attention tapes that require listening for one type of target word or sequence and then switching to listening to a different type of word or sequence. Paper/pencil tasks that require alternating between generating numbers or letters that come before or after the presented target in a number line or alphabet. Serial numbers activities where the respondent begins with a designated number and then switches between adding and subtracting selected numbers. Selective attention: Any of the sustained attention tasks with background distracter noise or movement. Placement of visual distracter overlays (e.g, a plastic overhead sheet with distracter lines) on top of a paper/pencil activity. Divided attention: Reading paragraphs simultaneously for comprehension and scanning for a target word (e.g., while reading, client has to count the number of "and's"). Listening to sustained attention tasks while simultaneously doing a reaction-time computer task. Time-monitoring tasks requiring tracking elapsed time while engaging in a sustained attention activity.

55 B6: Kognitiv mestring/kognitiv adferdsterapi innebærer bevisstgjøring av: Plagsom lydens tilstedeværelse De negative forestillinger av frykt, redsel, irritabilitet og nedstemthet forbundet med tinnitus oppfattelse Samspill mellom tinnitus, og forsterkende og vedlikeholdende faktorer Frykt og redsel for økt tinnitus ved visse aktiviteter eller sosiale situasjoner, og følgene av å unngå aktiviteter eller sosiale situasjoner Målsetning: For å bedre tankemessig regulering av tinnitus relaterte følelser og symptomer Tinnitus patients who are more rational don`t perceive tinnitus emotions less, they just regulate it better

56 De negative forestillinger av frykt, redsel, irritabilitet og nedstemthet forbundet med tinnitus oppfattelse bør sees i sammenheng med Plagsom tinnitus og psykologisk sårbarhet Fra psykologisk sårbarhet til mestringsevne

57 Fra psykologisk sårbarhet til mestringsevne Når man er psykologisk sårbar tolererer man mindre stress/stressende hendelser og oppfattelsen av trussel er mye mer sterkere enn vanlig En akademisk definisjon av mestring er: positiv responsutfallsforventing Sagt med andre ord er det forventningen om at det vi foretar oss for å løse et problem med stor sannsynlighet vil føre til noe bra Grunnleggende mestringsfølelse og generell mestringsevne ligger i personligheten, ikke i helsen

58 Mobilisering av krefter for å mestre eller tolerere tinnitushandlingsmessig

59 Tankemessig (kognitiv) mestring som mulighet Mestringsbegrepet er særlig knyttet til tankemessig bearbeiding, hvor man tar utgangspunkt i at bevisstgjøring og endring av tanker virker inn på adferd og følelsene. Tankemessig mestring kan motvirke lært hjelpeløshet, inspirere til håp og gjenvinne kontroll over livet. Det kan gjøre personer i stand til å utholde lidelse og er en buffer mot stress og fortvilelse. Her legger man vekt på personens egen (subjektive) vurdering av tinnitus, dvs. hvordan tinnitus oppfattes, tolkes og blir representert tankemessig hos den enkelte person.

60 Kognitiv mestring er noe mer enn positiv tenkning Denne filmen har en sylskarp brodd mot enøyd positivitetskultur og helsefanatisme og avslører menneskeforakten som ligger i dyrking av perfekte menneskebilder.

61 En motgift mot bekymring! I et intervju med VG ble Kong Harald spurt om han var redd for tilbakefall av blærekreften, da forklarte kongen hva som ligger bak måten å takle sin situasjon på: Jeg har nemlig den holdningen at jeg er frisk inntil det motsatte er bevist. Wilhelmsen, 2006 (Kongen anbefaler- holdninger for folket)

62 Realistisk optimisme! Det er ikke riktig å være negativ, så jeg truet slike tanker bort. Jeg tror ikke det hendte en eneste gang at jeg gikk til sengs uten tro på at jeg skulle klare det. Ole Gunnar Solskjær, 2006 (comeback til Man U etter to år med kne skade mareritt)

63 Håpefull! Jeg er ikke optimist. For jeg tror ikke alt vil gå bra. Men jeg er heller ikke pessimist, og jeg tror ikke alt vil gå galt. Jeg er håpefull. Håpet er nesten like viktig som livet; uten håp når vi aldri våre mål Václav Havel (tsjekkisk forfatter, dramatiker og den første presidenten i den tsjekkiske republikk)

64 Hva er det motsatte av mestring? Det motsatte av mestring er: Håpløshet Lært hjelpeløshet Engstelig overbekymring Problem unngåelse Avhengighet Likegyldighet

65 Motsatte av mestring Håpløshet: Samme hva jeg gjør, så vil alt bli verre ; Mye kommer til å gå galt, og jeg kommer til å ha problemer med å takle det Lært hjelpeløshet: Samme hva jeg gjør har det ingen effekt ; Det er svært lite jeg selv kan for at det går som det går ; Jeg selv kan egentlig gjøre lite eller ingenting for å forandre følelsene mine. Engstelig overbekymring: Jeg må være alvorlig opptatt av alt som kan være truende eller direkte farlig for meg ; Jer er syk inntil det motsatte er bevisst. Problem unngåelse: Det vil være både lettere og klokkere for meg å unngå vanskeligheter og utfordringer enn å møte dem ansikt til ansikt Avhengighet: Jeg trenger noen utenfor meg selv noen som er sterkere enn meg som jeg kan stole på

66 Symptomer på angst og depresjon ved tinnitus Tanker om forestående fare/ trussel forårsaker redsel eller angst i en eller annen form, mens tanker om tap man rammes av fører til nedstemthet eller depresjon.

67 Angst - tema Tap av kontroll - ikke kan kontrollere tinnituslyden; suser hele tiden Frykten for å skulle leve med tinnituslyden resten av livet Uforutsigelig plagsom tinnitus lyd Personlig fare - jobb, sosial relasjoner, livskvalitet Tinnitus lyden og ytre krav føles som truende -opplevelsen av stress Opplevd forvirring og minneproblemer kan aktiverer angst, som igjen forsterker subjektive kognitive problemer som konsentrasjonsevne

68 Depresjons - tema Negativ oppfatning av hendelser Negativ forventninger til fremtiden Håpløshet og mangel på belønning Hjelpeløshet og isolasjonstendens Sinne og bebreidelser overfor personer og institusjoner Lavt selvbilde Selvkritikk og selvbebreidelser

69 Den kognitive modell: Tankene påvirker sinnsstemningen Våre reaksjoner (følelser/ handlinger) bestemmes i stor grad av hvorledes vi oppfatter, tolker og tillegger mening til hendelser, personer og situasjoner Mye av denne informasjonsbearbeidingen er automatisk og utenfor vår oppmerksomhet Kognitive faktorer (uhensiktsmessige tankemønstre) spiller en betydningsfull rolle i utviklingen og opprettholdelsen av emosjonelle vanskene- følelseslivets ABC Flere psykiske symptomer har sitt utspring i automatiserte tanker og antagelser om en selv og verden ond sirkel av negativ automatiske tanker, følelse og adferd Fokus på negative automatiske tanker, kognitive forvrengninger og kognitive skjema

70 ABC-modellen A: Aktiverende hendelsen B: Hendelsens mening (tanker/tolkning/forklaringer) C: Konsekvensene av hendelsen forstås på denne måten (etterfølgende følelse/ handlinger)

71 Følelseslivets ABC

72 Følelseslivets ABC A. Hendelsen. Han ble forlatt B. Tanker Jeg holder ikke ut Det er ikke rettferdig Jeg er verdiløs C. Følelse/handling Sint, nedfor, føler seg mindreverdig, Holdt seg vekke fra arbeidet

73 Negative automatiske tanker (normer, holdninger, verdier) Spontane tanker og forestillinger/ forestillingsbilder som strømmer uanmeldt i vår bevissthet- popper ut av intet Kan være irrasjonelle, ubehagelige, skremmende eller deprimerende Tendens til å dukke opp i spesielle situasjoner/ bestemt sinnsstemning Slike tanker kan en bli vant til så vant til i bestemte situasjoner at de nesten ikke oppfattes Aksepterer dem som sanne uten å vurdere hvor realistisk der er Innvirkning på våre følelser og adferd Negative forventinger og fortolkninger

74 Kognitive forvrengninger/ Tankefeil: Kognitive forvrengninger er ulike måter å misoppfatte eller forvrenge informasjon på. Overgeneralisering/negativ spådom generaliserer fra en hendelser til alle hendelser/ forutsi at fremtidige hendelser vil ha et negativt utfall Personifisering påtar ansvaret for hendelser som er utenfor ens kontroll/ Ytre hendelser relateres til personen, selv om disse forhold ikke kan forbindes til personen ut fra en objektiv vurdering Enten - eller/alt - intet tenkning Tolker man episoder 2 motstridende og ekstreme kategorier: som tegn på at man er enten vellykket eller mislykket, trygge eller utrygge, verdifull eller verdiløs Overdrivelse/ katastrofetenkninghendelse tilskrives en overdreven negativ verdi eller urealistiske faremomenter

75 Kognitive forvrengninger og Negative automatiske tanker Overgeneralisering/negativ spådom: Når jeg våkner om morgenen og hører min tinnitus, vet jeg at det blir en dårlig dag ; Jeg vet at jo høyere tinnitus volum er større er plagen. Personifisering: Jeg spør meg ofte hva jeg har gjort for å fortjene min tinnitus ; Det er urettferdig fordi min tid som pensjonist blir ødelagt av lydene ; Jeg forteller andre om hvor fryktelig min tinnitus er. Enten/eller, Alt/intet tenkning: Uansett hva jeg gjør har det ingen effekt på tinnitusen min ; Uansett hva jeg gjør, så vil tinitusen min bli bare verre ; Hvis jeg ikke kan ignorere tinnitus helt er det ingen vits å forsøke Katastrofetenkning: Jeg kommer til å miste jobben fordi jeg ikke klarer å konsentrere meg om arbeidet ; Jeg kommer aldri til å få en rolig natts søvn ; Jeg bekymrer meg for om lydene vil gi meg et nervøst sammenbrud ; Jeg blir kanskje aldri kvitt tinnitusen, samtidig som den blir sterkere og sterkere.

76 Ulike kognitive teknikker A) Kognitiv teknikk som tar hensyn til å håndtere negative automatiske tanker B) Kognitiv teknikk som tar hensyn til å stille spørsmål ved de automatiske tankene C) Kognitiv teknikk som fokuserer på å se samspill mellom tinnitus, og forsterkende og vedlikeholdende faktorer D) Kognitiv teknikk som tar hensyn til de frykt reaksjoner ved visse aktiviteter eller sosiale situasjoner, og følgene av å unngå aktiviteter eller sosiale situasjoner E) Kognitiv teknikk som lærer man å akseptere plagsom lydens tilstedeværelse

77 Kognitiv teknikk som tar hensyn til å håndtere negative automatiske tanker Lære å kjenne igjen negative automatiske tanker Identifisere og bevisstgjøre egne automatiske tanker (lyn tanker/lyn bilder) Gjør om diffuse tanker til konkrete Registrere situasjon, tankene og gradere følelsene Lære sammenhengen mellom tanke/følelse/handling Anvende registreringsskjema

78 Registreringsskjema Situasjon Lyntanker/ Lynbilder Følelser (på en skala fra 0-100)

79 Kognitiv teknikk som tar hensyn til å stille spørsmål ved de automatiske tankene Reflektere og analysere negative automatiske tanker Stille spørsmål ved de automatiske tankene Lære seg å erstatte dem med mer realitetsorienterte, alternative tanker (kognitiv restrukturering) Anvende registreringsskjema

80 Registreringsskjema Situasjon Lyntanker /Lynbilder Følelser (0-100%) Kognitive forvrengni nger Stille seg kritiske til egne tanker

81 Registreringsskjemaeksempel Situasjon: Tinnitusen min har blitt verre og verre og har vært slik en uke; Tinnitus er ekstra høyt når jeg våkner. Følelser: Det er vanskelig. Jeg er fortvilt og oppgitt. (fortvilelse- 99%, redsel-80%, sinne- 60%) Automatiske tanker: Det kommer alltid til å være så ille ; Det kommer til å bli verre i fremtiden ; Tinnitus kommer ikke til å gå tilbake til sitt vanlige nivå ; Jeg kommer aldri til å få en god natts søvn ; Tinnitus vekker meg hele tiden ; Tinnitus gjør at jeg ikke kan sove like dypt, det er derfor jeg er veldig trøtt. Kognitive forvrengninger: Negativ spådom, katastrofetenkning Stille seg kritisk til egen tanke: Det er naturlig og vanlig at tinnituslyd endrer seg. Det er ingenting som tyder på at den ikke kommer til å bli lavere igjen. Sånn er det hver morgen og det må være pga. det er stille i rommet. Ny vurdering av følelser (0-100%)

82 Kognitiv teknikk som fokuser på å se samspill mellom tinnitus, og forsterkende og vedlikeholdende faktorer

83 21 spørsmål som hjelper deg til å teste dine egne lyn tanker Blander jeg en tanke med fakta? Blander jeg en følelse med en fakta? Trekker jeg raske slutninger? Hvilke alternativer finnes? Hva er virkningene av å tenke slik jeg gjør? Hvilke fordeler og ulemper er knyttet til min måte å tenke å gjøre ting på? Stiller jeg spørsmål som det ikke finnes fornuftige svar på? Tenker jeg i sort-hvitt? Tenker jeg i globale/ altomfattende ord? Dømmer jeg meg selv på en negativ og urettmessig måte? Fokuserer jeg på mine svakheter og glemmer mine sterke sider?

84 21 spørsmål som hjelper deg til å teste dine egne lyn tanker (forts.) Dømmer jeg meg selv som menneske på bakgrunn av en enkeltstående hendelse? Tar jeg ting personlig som har lite eller ingenting med meg å gjøre? Har jeg forventninger om at jeg eller andre skal være perfekt? Benytter jeg en dobbel standard? Fokuserer jeg i hovedsak på livets mørke sider? Overvurderer jeg sannsynligheten for at en fare eller katastrofe skal inntreffe? Overvurderer jeg betydningen av enkeltstålende hendelser? Grubler jeg over hvordan ting burde vært eller må være? Forstår jeg det slik, at ingenting kan gjøre med min situasjon? Spår jeg om fremtiden, istedenfor å eksperimentere med den?

85 Kognitiv teknikk som tar hensyn til de frykt reaksjoner ved visse aktiviteter eller sosiale situasjoner, og følgene av å unngå aktiviteter eller sosiale situasjoner Lag atferdseksperiment til testing av hypotesen om tinnitus reaksjoner i en konkret situasjon Våg å gjøre en anstrengelse på tross at noe kommer til å gå dårlig Man bruker en konkret situasjon for analysen Prøver å få tak i hvilke negative automatiske tanker som melder seg, hvordan uroen/angst viste seg og hvordan handlet man for å begrense frykten.

86 Atferdseksperiment egne erfaringer, egne formuleringer som utgangspunkt for kartlegging Situasjon Negative antagelser/ oppfatninger/ tanker Selvfokusert oppmerksomhet og oppmerksomhet på tinnitus Angst symptomer Trygghetssøkende atferd

87 Atferdseksperiment eksempel 1 Situasjon Å gå på kino Negative tanker Det er veldig høy lyd på kino slik at tinnitus min bli bare verre ; Etter kinoen kommer aldri tinnitus min tilbake til sitt vanlig nivå ; Det er uutholdelig å være her Selvfokusert opp./ opp. på tinnitus Fokusere mye på lydnivået, Fokuserer på smerte i ører, Øke opp. på tinnitus enda mer, Klarer ikke å følge filmen Trygghetssøkende atferd Putte fingrene i ørene Holde hånd over ørene for å dempe lyden Ta dype pustedrag Angst symptomer Stive nakkemuskler Anspent Indre uro Forsøke å kommer seg ut av kino salen

88 Atferdseksperiment eksempel 2 Situasjon Å delta på en fest/ sosial sammenkomst Negative tanker Det er mange uforutsigbare lyder på sånne fester slik at tinnitus min bli bare verre ; Folk pleier å prate i munnen til hverandre slik at man kommer til å ha vanskeligheter til å høre en samtale. Høye stemmer og musikk på festen vil gjør at tinnitus min kommer aldri tilbake til sitt vanlig nivå dagen etter Selvfokusert opp./ opp. på tinnitus Fokusere mye på lydnivået og høye stemmer, Er vakt på endring i musikk nivået, Øke opp. på tinnitus enda mer, Klarer ikke å følge samtalen, Selv føler at andre ha det gøy men ikke man selv Trygghetssøkende atferd Bruker ørepropper Holde hånd over ørene for å dempe lyden Sette seg langt fra musikken Later som å følge samtalen Angst symptomer Stive nakkemuskler Anspent/ indre uro Føler seg dum Forsøke å kommer seg ut av lokalet

89 Kognitiv teknikk som lærer man å akseptere plagsom lydens tilstedeværelse: å akseptere virkeligheten er første skritt til forandring (oppmerksomt nærvær) Sett deg ned et sted du kan slappe av. Pust rolig og åpne hendene. Ikke ha fokus på at du skal bli avspent Observerer rolig det som er rundt deg, uten å vurdere eller dømme det du ser: Tenk for eksempel det er en hvit blomst, og ikke den hvit blomsten ser ut til å visne, den må jeg gjøre noe med Kjenn etter hva som skjer her og nå La tankene flyte fritt, lukk gjerne øynene Det nytter ikke å presse bort negative tanker. Da kommer de tilbake. La tankerommet ditt ha åpne dører og vinduer, slik at alle tanker, også de du ikke liker, kan komme og gå igjen. Ikke fokusere på at du skal greie denne øvelsen straks, slik at du opplever nederlag. Den tar tid å øve den inn

90 B7: Klassifisering overfølsomhet for lyder (Loudness) Recruitment: En unormal økning i lydstyrkeopplevelsen (loudness) med økende lydintensitet (ikke- lineær økning), dvs. at en person med recruitment opplever en økning i lydnivået som kraftigere enn en person uten recruitment. Årsaken til recruitment er at en moderat skade i sneglehuset som ofte debuterer som en spredt degenerasjon av de ytre hårcellene uten en tilsvarende degenerasjon av de indre hårcellene, vil påvirke ørets evne til å forsterke svake lyder. Fonofobi: En forutinntatt tanke eller følelse for å møte et lydinntrykk som er kjent og som fører til ubehag redsel for visse lyder. I enkelte tilfeller kan bestemt lyder skaper angst, bl.a. ved deres betydning eller assosiasjoner (tidligere erfaringer) de vekker. Hyperakusi: ekstrem overfølsomhet for hverdagslyder, dvs. unormal ubehag for lyder som vanligvis ikke plager andre personer, også svake lyder. Startle Responsen : Sterk reaksjon ved plutselig lyd. F.eks ved PTSD Recruitment følges av hørselstap mens hyperakusi forekommer svært ofte uten hørselstap. Fonofobi gjelder spesifikke lyd og oftere omfatter sterke angstreaksjoner for lyd, mens hyperakusi kan betraktes som en mer generalisert fonofobi.

91 Opplevelsen av hyperakusi: Inndeling i tre kategorier Lyd sensitivitet: Den smerten som personer opplever i forbindelse med lyd Lyd irritasjon (Noise annoyance): Ikke relatert til lyd styrke, men skaper markert ubehag Redsel for å bli skadet av lyd/støy: Dette kan føre til redselsrelaterte unnvikelse og økt anvendelse av ørepropper i hverdagsmiljøer. Hyperakusi kan betraktes som en pre-tinnitus tilstand (Jastreboff & Hazell, 1993)

92 B7: Søvnvansker ved tinnitus At det er mulig å sove til tross av tinnitus bekreftes ved at de fleste med tinnitus faktisk ikke har noe søvnvansker. Selve tinnitus lyden i seg selv, i liten grad forstyrrer søvnen. Derimot kan søvnen indirekte forstyrres av engsteligheten forbundet med tinnitus. Tinnitus kan også indirekte forstyrre søvnen ved at man øke fokuseringen på tinnitus lyd istedenfor nøytrale eller avslappende saker. I tillegg kan mer stress og muskelspenning både i sengen og i løpet av dagen påvirke søvnen. Følgevirkning: økt tretthet, konsentrasjonsvansker, irritabilitet, dårlig humor At søvnproblem blir langvarige bestemmes av tre ting: stress (høy aktivering), uro og dårlig søvnvaner

93 Søvnråd ved tinnitus Studer dine egne søvnvaner Se kritisk på dine vaner Se på tanker/ forventninger/bekymringer om egen søvn Anvende avpenningsteknikker Følge råd om søvnhygiene og stimuluskontroll

94 Søvnhygiene Utsett deg for litt stress, litt anstrengelse, få litt mosjon hver dag, men ikke for sent på dagen Hold deg unna kaffe, te, cola ca. 4 timer før sengetid. Ikke bruk alkohol som sovemiddel. Det hjelper deg å sove inn, men gjør søvnen lett og urolig etter 2-3 timen. Nikotin forstyrrer også søvnen. Temperaturen i soverommet bør ikke være for varmt eller kaldt Sørg for mørke i soverommet Unngå fysisk og mental krevende aktiviteter 1-2 timer før du legge deg Skaff deg en kveldsritual Gå ikke å legge deg sulten eller for mett Unngå å drikke vann om du våkner Anvend en vekke klokken som du stoler på Anvend avspenningsøvelse/positivt bilde- i løpet av dagen/før du legge deg/ mens du er i sengenfor å redusere stressnivået

95 Stimuluskontroll Gå ting sengs og legg deg til å sove bare når du er søvnig. Sjansen for å sove raskt er da størst da, og det styrker forbindelsen seng-søvn i tankene dine. Får du ikke sove i løpet av min., så gå ut av sengen og soverommet, og hold deg vekk fra soverommet til du er søvnig. Gjenta dette så ofte som det er nødvendig. Stå opp til omtrent samme tid hver morgen, søndag som hverdag. Dette hjelper kroppen til å etablere en riktig døgnrytmefunksjon, og vil hjelpe deg til å bli søvnig og kunne sove i rimelig tid om kvelden. Du behøver ikke fortsette med dette i all evighet, men det er uhyre viktig mens du holder på å etablere nye søvnvaner. Prøv ikke å sove om dagen. Det forstyrrer døgnrytmefunksjonen Sengen er til å sove i. Ikke les, se fjernsyn, spise, diskuter eller bekymre deg over noe når du kommet i seng.

96 Gruppe oppgaven: Hvilke metoder/teknikker kan jeg anvende for å rette fokus vekk fra plagsom tinnitus?

97 Tenke over: Hva skal du greie å gjøre? Hvordan skal hverdagen bli? Hvordan skal livskvaliteten bli? Hvilke mål har du? Tenk på at tinnitus er der, men den er der på linje med alt annet i livet ditt. Tenk på en aktivitet som du ikke ha gjort på en stund pga. tinnitus. Forestill deg alle personer, lyder, lukter.. Kan du prøve å gjennomføre aktiviteten? Gå etter noen uker tilbake til målene du har satt deg. Nærmer du deg? Pass på at målene ikke er for høye. Tanker er ikke sannheter. Du kan svekke deres innflyttelse. Selv om du tenker at tinnitusen din er uutholdelig, betyr ikke det at du ikke ønsker å gå i det besøket. Selv om tinnitus er der, kan du kanskje prøve? Aksepterer at det tar tid å godta at tinnitus er der, og aksepterer at også resten av mestringsprosessen tar tid. Folk er forskjellige, og bruker ulikt tempo.

98 Pasient erfaringer: Hvilke metoder jeg kan nytte for å rette fokus vekk fra plagsom tinntus? Spille musikk på MP3 spiller Lytte til et radioprogram, f. eks. på bilen, på jobben Være bevisst på støy svake rom Lese en god bok Gjennomføre aktiviteter som jeg liker, gå på kino, se en god film Gå tur/ trene Senke aktivitetsnivået med tanke på avslapping, unngå mye stress Mentalt slappe av og veksle aktivt i tankene Aktivt anvender vekslingsteknikker når jeg har plagsom tinnitus Unngå katastrofetenkning og koble inn realistiske tanker og handlinger Unngå å hvile middag

99

100 Kognitive Skjema

101 Kognitive leveregler/ Skjema Når en hendelse inntreffer, vil skjema som har relevans for den aktuelle hendelsen bli brukt til å fortolke, klassifisere og analysere hendelsen Skjemaer er viktige antagelser og følelser om en selv, om andre, og om miljøet tanker og følelser som en person aksepterer automatisk og som personen sjelden setter spørsmålstegn ved Våre skjema eller leveregler styrer og bearbeider informasjon på karakteristiske måter Ekstremt stabilt og vedvarende mønster som utvikler seg under oppveksten og som ytterligere utvidet gjennom et individs liv Deles i rasjonelle (selvfremmende) og irrasjonelle (selvsaboterende) Etter patologisk skjema har utviklet seg, dominerer de tanker/følelser/adferd på en automatisk måte negative automatiske tanker strømme inn i bevisstheten Patologisk skjema er ofte vanskelig å endre på egen hånd

102 Skjema fokusert kognitiv terapi Identifisere og bearbeide bakenforliggende feilaktige grunnleggende skjema (leveregler) som predisponerer til å forvrenge ens opplevelser (kognitive forvrengninger) Fokus på underliggende kognitive strukturer

103 Bedre behandlingstilbud for tinnitusrammede [ : Pressemelding] Tinnitus er en kronisk lidelse der de hardest rammede har betydelige psykososiale og kroppslige følgeplager. Sosial- og helsedirektoratet har gitt anbefalinger om tiltak som vil gi tinnitusrammede et fullverdig tilbud om utredning, behandling og rehabilitering, på linje med tilbudet til andre pasientgrupper. Utredning, behandling og rehabilitering I de fleste tilfeller kan ikke tinnitus fjernes ved å behandle årsaken. Behandlingens hovedformål blir derfor å gi trygghet til pasienten om årsakssammenhengen og gi veiledning i mestring og habituering, eventuelt supplert av tilgjengelige hjelpemidler. Omfanget av utredningen vil påvirkes av pasientens engstelse for alvorlige underliggende sykdom og plagegrad av tinnituslyden. I anbefalingene ligger det endringer som kan fungere som incentiv for økt innsats overfor pasientgruppen, sier fungerende avdelingsdirektør Bjørn Olav Bergholtz i Sosial- og helsedirektoratet. Han gir ros til arbeidsgruppen som har levert en grundig og gjennomarbeidet rapport, som direktoratet i store trekk støtter opp om. Sosial- og helsedirektoratet anbefaler Kompetanseheving for alle faggrupper, inklusive fastlegene, som mø ter tinnituspasienter, Utarbeide pasientrettet informasjonsmateriell. Etablere tverrfaglige tinnitus-team i hver helseregion. Vakt-telefon for personlig rådgivning for pasienter med akutte hjelpebehov i helseregionene. For å sikre helhetlig tjenestetilbud bør det opprettes samhandlingsrutiner mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Etablering av ny poliklinisk takst for lang samtale Bakgrunn I handlingsplanen Et helhetlig rehabiliteringstilbud til hørselshemmede, utgitt av daværende Helsedepartementet og Sosialdepartementet i 2002, pekes det på at tinnitusrammede og pasienter med Ménières sykdom har omfattende rehabiliteringsbehov. På oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet nedsatte Sosial- og helsedirektoratet en arbeidsgruppe for å bistå med faglige vurderinger av hvilke tiltak som bør etableres for denne pasientgruppen. Basert på arbeidsgruppens rapport Behandlingstilbud for tinnitusrammede har Sosial- og helsedirektoratet oversendt sine anbefalinger for tiltak til Helse- og omsorgsdepartementet. Arbeidsgruppens sammensetning Haakon Arnesen (leder for arbeidsgruppen), ø re-nese-hals-spesialist, overlege ved avdeling for ørenese-hals, kjeve og øyesykdommer ved St. Olavs hospital HF Georg Træland, audioingeniør ved hørselssentralen ved Sørlandet sykehus HF Arendal Eva-Signe Falkenberg, dr. philos, audiopedagog, førsteamanuensis ved institutt for spesialpedagogikk ved Universitetet i Oslo Jude Nicholas, spesialist i klinisk nevropsykologi ved Vestlandet kompetansesenter Jan Erik Israelsen, audiofysiker ved hørselssentralen ved Nordlandssykehuset HF Inger Bredland, spesialpedagog, leder for tinnitusutvalget i Hø rselshemmedes Landsforbund (HLF) Inge Harkestad, kommunikasjonskonsulent i Hørselshemmedes Landsforbund (HLF) Kari J. Kværner, professor dr. med., overlege i øre-nese-hals sykdommer ved Akershus universitetssykehus, Universitetet i Oslo

104 Cognitive behavioural therapy for tinnitus. (Devasa, et.al., 2007) BACKGROUND: Tinnitus is an auditory perception that can be described as the experience of sound, in the ear or in the head, in the absence of external acoustic stimulation (not usually audible to anyone else). At present no specific therapy for tinnitus is acknowledged to be satisfactory in all patients.cognitive behavioural therapy (CBT) uses relaxation, cognitive restructuring of the thoughts and exposure to exacerbating situations in order to promote habituation and may benefit tinnitus patients, as may the treatment of associated psychological conditions. OBJECTIVES: To assess whether cognitive behavioural therapy is effective in the management of patients suffering from tinnitus. SEARCH STRATEGY: Our search included the Cochrane ENT Group Trials Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library Issue 2, 2006), MEDLINE and EMBASE. The last search date was June SELECTION CRITERIA: Randomised controlled trials in which patients with unilateral or bilateral tinnitus as main symptom received cognitive behavioural treatment. DATA COLLECTION AND ANALYSIS: One review author (PMD) assessed every report identified by the search strategy. The four review authors assessed the methodological quality, applied inclusion/exclusion criteria and extracted data. MAIN RESULTS: Six trials comprising 285 participants were included. 1. Primary outcome: subjective tinnitus loudness. CBT compared to a waiting list control group: we found no significant difference (Standardised Mean Difference (SMD) 0.06 (95% CI to 0.37)). CBT compared to another intervention (Yoga, Education, Minimal Contact - Education and Education): we found no significant difference (SMD 0.1 (95% CI to 0.42)).2. Secondary outcomes: a) Depression. CBT compared to a waiting list control group: we found no significant difference in either group (SMD 0.29 (95%CI to 0.63)). CBT compared to another intervention (Yoga, Education and Minimal Contact - Education): we found no significant difference (SMD 0.01 (95% CI to 0.45)). b) Quality of life: CBT compared to a waiting list control group: we found a significant difference in favour of CBT versus the waiting list group (SMD 0.7 (95% CI 0.33 to 1.08)). CBT compared to another intervention (Education, Minimal Contact - Education and Education): we also found a significant difference between CBT and the other intervention control group (SMD 0.64 (95% CI 0.29 to 1.00)). There were no adverse/side effects reported in any trial. AUTHORS' CONCLUSIONS: We did not find a significant difference in the subjective loudness of tinnitus, or in the associated depression. However we found a significant improvement in the quality of life (decrease of global tinnitus severity) of the participants, thus suggesting that cognitive behavioural therapy has an effect on the qualitative aspects of tinnitus and contributes positively to the management of tinnitus.