Trenger vi en etisk refleksjon i den klinisk travle hverdag? Jan Helge Solbakk Senter for medisinsk etikk Universitetet i Oslo

Transkript

1 Trenger vi en etisk refleksjon i den klinisk travle hverdag? Jan Helge Solbakk Senter for medisinsk etikk Universitetet i Oslo

2 Prolog: Alle vil snakke om det de kan. Derfor snakker kirurger gjerne om kniver, indremedisinere om resepter og helseministre om bedre administrasjon og smartere organisering (Jarle Ofstad, forhenværende professor i indremedisin, UiB).

3 For egen del vil jeg gjerne legge til at vi medisinetikere bare snakker og snakker om det vi vil og det ofte til stor irritasjon for de som kan!

4 Første tentative svar på spørsmålet: Trenger vi en etisk refleksjon i den klinisk travle hverdag? Tja

5 Første tentative begrunnelse: Dersom jeg skulle svare bokstavelig på det oppgitte spørsmål: altså om vi trenger EN etisk refleksjon i den klinisk travle hverdag, ville mitt svar ikke en gang være et tja, men et bastant NEI!

6 Andre tentative begrunnelse: Helsetjenesten i sin alminnelighet og klinisk virksomhet i særdelshet er ikke i behov av bare ÉN type eller form for etisk refleksjon, men FLERE:

7 - pasientenes refleksjonsformer - de pårørendes refleksjonsformer - pasientombudenes refleksjonsformer - sykehusprestenes refleksjonsformer - de ufaglærtes refleksjonsformer - vaske-dame og mennenes refleksjonsformer - de plefagliges refleksjonsformer - de medisinsk-teknisk-ansvarliges refleksjonsformer - sykhusledelsens refleksjonsformer - helseforetaks-administratorenes refleksjonsformer - legenes refleksjonsformer - helsepolitikernes refleksjonsformer (- medisin-etikernes refleksjonsformer).

8 Første innledende spørsmål: Hva mener vi med ETISK refleksjon i denne sammenheng?

9 Andre innledende spørsmål: Hva skiller de ETISKE refleksjonsformene fra andre refleksjonsformer i denne sammenheng? - faglige (sykepleiefaglige, medisinsk-faglige)? - teknisk-medisinske? - økonomiske? - strategiske? - helsepolitiske?

10 Andre tentative svar: Etisk refleksjon adskiller seg fra andre former for refleksjon i helsetjenesten gjennom sin fokusering på helsetjenestens persepsjon av, syn på, forvaltning og ivaretagelse av, omgang med og produksjon av etiske verdier.

11 Andre innledende spørsmål: Hvilke etiske målforståelser og verdier er det helsetjenestens brukere og aktører opererer innenfor, og aktørene (og til dels brukerne) er forpliktet på?

12 Første målsvar: Det overordna målet med den norske helsetenesta er å sikre alle i landet tilstrekkeleg og god tilgang til tenester som er fagleg forsvarlege og tilfredsstiller internasjonale standarder der slike finst (Om verdiar for den norske helsetenesta - Stortingsmelding nr. 26, , s. 23, min utheving).

13 Andre målsvar: Det primære målet for helsetenesta er styrking av menneskeverdet. Den verknaden helsetenesta har på samfunnet kjem i andre rekkje (Ibid., s. 24, min utheving).

14 Verdimeldingens allmennetiske og menneskerettslige verdiforankring: - vern om og respekt for integritet - retten til liv - retten til frihet - retten til personlig trygghet - retten til høyest oppnåelig fysisk og psykisk helsestandard - retten til å nyte godt av vitenskapelige fremskritt - respekt for menneskeverdet - rettferdig fordeling av rettigheter og plikter - likeverd - lik tilgang til helsetjenester - likestilling.

15 Verdimeldingens kjerneverdier: - tillit - konfidensialitet (moralsk integritet) - kompetanse ( kyndig teneste ) - rettferdig tjenesteyting - hengivelse (commitment)

16 Tredje innledende spørsmål: Hvilke former for etisk refleksjon er det vi trenger i den klinisk travle hverdag?

17 Tredje tentative svar: - profesjonsetisk refleksjon? - pasientrettighetsorientert refleksjon? - løsningsorientert refleksjon? - konsensusorientert refleksjon? - livsynsorientert refleksjon? - teoriorientert refleksjon? - komité-etisk refleksjon?

18 Fjerde og femte innledende spørsmål: Hva kan de ulike etiske refleksjonsformer potensielt bidra med i den travle kliniske hverdag? Hvilke svakheter ved de ulike refleksjonsformer bør også tas med i det kliniske etikk-regnskap?

19 Profesjonsetikkens kliniske potensiale: - fokus på det praktisk mulige - fokus på handlinger - fokus på plikten overfor hin enkelte - fokus på gode resultater for den enkelte pasient - fokus på faglig identitet - fokus på eksistensen av profesjonsmessig heterogenitet og tverrfaglighet i helsetjenesten.

20 Profesjonsetikkens kliniske svakheter: - profesjonsetikkens pliktfølelse overfor den enkelte pasient fører lett til en nedprioritering av hensynet til andre berørte parter. - paragrafene i de regelverk som profesjonsetikkene er bygd rundt, er generelle og gir få anvisninger for løsning av det enkelte konkrete problem. - profesjonsetikkene synes å mangle prosedyrer for hvordan de ulike paragrafer skal komme til anvendelse i løsningen av konflikter der det er flere parter enn lege og pasient.

21 Pasientrettighetstenkningens kliniske potensiale: - synliggjør pasienten som noe mer enn en bruker av helsetjenester. - synliggjør pasienten som en verdimessig aktør og leverandør av verdier til helsetjenesten. - håndfast og konkret gjennom sine mange eksplisitt nedfelte retningslinjer.

22 Pasientrettighetstenkningens kliniske svakheter: - dens in general and for the most part - ideologi. - dens rom-mangel vis-á-vis hin enkelte som ikke er som alle andre pasienter. - dens overtro på manualer og retningslinjer. - dens usynliggjøring av profesjonenesetiske handlingsrom.

23 Den løsningsorienterte etikkrefleksjons kliniske potensiale: - dens differensierte forståelse av hva løsning på etikkens område kan innebære og/eller omfatte - dens aksjonsorientering

24 Moralsk løsning: - å komme til en beslutning, - den ene parts overbevisning eller overtalelse av den andre, - oppnåelse av et kompromiss, - enighet om å fortsette å være uenige, - oppnevnelse av en megler eller oppmann, og - nedsettelse av en komité eller kommisjon (K.E. Tranøy, Det åpne sinn, Oslo 1998).

25 Den løsningsorienterte etikkrefleksjons kliniske svakheter: - dens vektlegging av aksjon fremfor refleksjon - dens myopi vis-a-vis emosjonenes verdimessige rolle i etikken - dens manglende sensitivitet i møte med det tragiske - dens beredskapsmangel i møte med det uløselige

26 Den konsensusorienterte etikkrefleksjons kliniske potensiale: - dens differensierte forståelse hva enighet på moralens område kan innbefatte - dens sensitivitet overfor visse uenigheters plass innenfor rammen av moralsk konsensus.

27 Påstand 1 om moralsk konsensus : Uenighet i etiske spørsmål er ingen katastrofe, ihvertfall ikke så lenge følgende vilkår er oppfylt: - uenigheten er reell - uenigheten er rasjonelt, emosjonelt eller religiøst velbegrunnet

28 Påstand 2 om moralsk konsensus : En bestemt type uenighet i etiske spørsmål er til og med etterstrebelsesverdig: uenighet innenfor grensene av det akseptable (K.E. Tranøy, Det åpne sinn, Oslo 1998).

29 Åpen konsensus: La p være en en empirisk påstand eller et moralsk prinsipp. Det er konsensus om p mellom to eller flere personer hvis de er enige om at p er akseptabel og ingen av dem mener at p er uakseptabel Tranøy 1998, s. 155).

30 Åpen konsensus: 1) Person A og B kan være enig om at p er uakseptabel, dvs. begge mener positivt at p ikke bør aksepteres, 2) A og B kan være enig om at p er akseptabel, dvs. begge mener positivt at p bør aksepteres 3) A og B kan være enig om at p er akseptabel, men A eller B kan avholde seg fra å ta standpunkt til p.

31 Påstand 3 om moralsk konsensus : Den største utfordring for den etiske refleksjon i den travle kliniske hverdag er å søke å rydde av veien de ubegrunnede former for uenighet så vel som enighet.

32 Påstand 4 om moralsk konsensus : Den etiske refleksjons primære mål er ikke å finne frem til den rette løsning, men å tvile seg frem til uenighet innenfor grensene av det akseptable, dvs. å oppnå åpen konsensus.

33 Typer av moralsk akseptabel uenighet i den travle kliniske hverdag:

34 Type 1: - uenighet blant behandlingspersonalet om diagnose og/eller hvilken behandling pasienten bør tilbys, - uenighet mellom behandlingspersonalet og pasienten om det samme, eller - i tilfeller med en ikke-kompetent pasient uenighet mellom pasientens pårørende og behandlings-personalet.

35 Type 2: Uenighet om hvem de berørte parter er.

36 Type 3: Uenighet om hvilke etiske verdier, prinsipper og dyder som står på spill.

37 Type 4: Uenighet om hvorvidt det finnes en etisk akseptabel på problemet og eventuelt, hvilken løsning som bør velges.

38 Den livsynsorienterte etikkrefleksjons kliniske potensiale: - synliggjør pasienten som noe mer enn en bruker av helsetjenester, nemlig som et menneske med et verdimessig syn på livet - synliggjør helsearbeideren som noe mer enn en profesjonell aktør, nemlig som et menneske med et verdimessig syn på livet

39 Den livsynsorienterte etikkrefleksjons kliniske svakheter: - sannhetsproblemet ( jeg har sett lyset-problemet ) - toleranseproblemet

40 Den teoriorienterte etikkrefleksjons kliniske potensiale: - den leverer begreper og prinsipper som gjør det mulig å sette ord på de etiske utfordringer som den travle kliniske hverdag genererer - den bidrar til en videreutvikling og raffinering av den kliniske etikkens språk

41 Den teoriorienterte etikkrefleksjons kliniske svakheter: - konsistensproblemet - koherensproblemet - meningsproblemet - akseptabilitetsproblemet

42 Den komité-etiske refleksjons kliniske potensiale: - i kraft av sin tverrfaglige sammensetning representerer KEK et forum som muliggjør en herredømme-fri dialog om etiske utfordringer i klinisk-medisinsk arbeid - i kraft av sin eksistens representerer KEK en potensiell motkraft mot foretakstenkningens økonomistiske og smartistiske verdisyn

43 Den komité-etiske refleksjons nåværende kliniske svakheter: - med sin profesjonsorienterte sammensetning står KEK i fare for å gjøre opp sitt etiske regnskap på partisk vis - med sin profesjonsorienterte saksbehandling står KEK i fare for å glemme den viktigste part i saken: pasienten.

44 To spørsmål til ettertanke: Spørsmål 1: Er det ikke på tide at det utvikles etisk forsvarlige prosedyrer for oppnevning av medlemmer til KEK?

45 Spørsmål 2: Er det ikke på tide at pasientene slippes inn i varmen: enten som representert i KEK, eller som en part som kan fremme saker overfor KEK?

46 Fire substansielle utfordringer til ettertanke:

47 Utfordring 1: Hvilken rolle bør og kan KEK spille når det gjelder å etablere, bevare og opprettholde tillit til helsetjenesten?

48 Utfordring 2: Hvilken rolle bør og kan KEK når det gjelder konflikthåndtering på arbeidsplassen?

49 Utfordring 3: Hvilken rolle bør og kan KEK ha i forhold til varslerfunksjonen ved våre sykehus?

50 Utfordring 4: På hvilke måter kan KEK bidra til å utfordre loljalitetsforståelsen innenfor helseforetaksmodellen?

51 Et etikkbehovs-orientert case: En ung kvinne går til kontroll ved et av våre universitetssykehus etter å ha gjennomgått behandling for ektopisk graviditet. For hver kontroll er det en ny - og for henne ukjent lege - som gjennomfører undersøkelsen. Ved kontrollen for to dager siden blir hun møtt med følgende spørsmål fra nok en ukjent lege: Hva skal du gjøre her? Hvorpå legen, uten å informere henne eller be om hennes samtykke, lar to studenter delta under den for henne intime undersøkelsen av livmoren.