Institutt for sykepleie og helsefremmende arbeid, Pilestredet, Fakultet for helsefag

Transkript

1 Institutt for sykepleie og helsefremmende arbeid, Pilestredet, Fakultet for helsefag Kandidatnummer: 331 Eksamensnavn: SYBA 3900 Dato: 11. Mars Klasse: 3B Kull: SYPLGR13H Antall ord: 11299

2 0 Photo by Leon Brocard/CC BY/Desaturated from original

3 1 Sammendrag: Introduksjon og hensikt Rapporter indikerer at over halvparten av alle innlagte pasienter opplever utilstrekkelig smertelindring i den akutte fasen. Rusavhengige som blir innlagt med smertetilstander er ekstra sårbare for slik underbehandling da disse ofte innehar tilstander som krever ukonvensjonell behandling. Andre utfordringer rusmisbrukere opplever i møtet med helsepersonell er stigmatisering, fordommer og opplevelsen av å ha lavest prioritet. Oppgavens problemstilling: Hindrer sykepleieres kunnskaper og holdninger adekvat smertelindring til opioidavhengige pasienter innlagt i spesialisthelsetjenesten? Metode: Oppgaven vil struktureres som en litteraturstudie hvor det inkluderes 8 forskningsartikler som vitenskapelig teoretisk forankring for å belyse problemstillingen. Resultat: Oppgaven indikerer at sykepleiere har mangler i kunnskapen om smertelindring til opioidavhengige pasienter. Videre viser det seg at sykepleiere har en tendens til å stigmatisere og forhåndsdømme rusmisbrukere. Dette kommer til syne i form av neglisjering av pasientens egenrapporterte smerteintensitet, mangelfull kartlegging av smerter og misbruk, samt det faktum at sykepleierne mener opioidavhengige pasienter manipulerer seg til større doser smertestillende som overstiger den smertelindrende effekten. Diskusjon: Bedrede kunnskaper og holdninger ovenfor opioidavhengige pasienter ser ut til å være forbundet med spesifikk utdanning relatert til bruk av opioider. Erfaringsbasert kunnskap ses ikke i sammenheng med økte kunnskaper og bedrede holdninger ovenfor opioidavhengige pasienter med smerteproblematikk. Det antydes at det er et økt behov for implementering av kunnskapsbasert praksis i klinikken, samt økt fokus på smertetilstander og rusavhengighet i grunnutdanningen til sykepleiere. Sykepleieres holdninger og kunnskaper ovenfor opioidavhengige pasienter med smertetilstander må ikke ses som den eneste grunnen uadekvat smertelindring. Man ser også viktigheten av å inkludere sosiale faktorer som årsaksforklaring, da jobbmiljø og annerkjennelse fra kollegaer ofte får høyere rang enn sykepleierens egne holdninger.

4 2 Innholdsfortegnelse: 1.0 INNLEDNING HVEM ER PASIENTEN? BEGRUNNELSE FOR VALG AV PROBLEMSTILLING OPPGAVENS HENSIKT AVGRENSING OPPGAVENS OPPBYGNING METODE SØKEPROSESS FORSKNINGSBASERT LITTERATUR KILDEKRITIKK AV FORSKNINGSARTIKLER SØKEPROSESS ØVRIG LITTERATUR KILDEKRITIKK LITTERATUR BEGREPSPROBLEMATIKK SYKEPLEIETEORETISK PERSPEKTIV JOYCE TRAVELBEE TRAVELBEES DEFINISJON AV SYKEPLEIE MENNESKE-TIL-MENNESKE-FORHOLD KOMMUNIKASJON TEORI OPIOIDAVHENGIGHET SYKEPLEIERES HOLDNINGER SYKEPLEIERES KUNNSKAPER BARRIERER FOR ADEKVAT SMERTELINDRING DRØFTING RELASJON MELLOM SYKEPLEIER OG DEN OPIOIDAVHENGIGE SYKEPLEIERES KUNNSKAPER OG HOLDNINGER OVENFOR OPIOIDAVHENGIGE PASIENTPERSPEKTIVER PÅ SYKEPLEIERES HOLDNINGER OG KUNNSKAPER SYKEPLEIEPERSPEKTIVER PÅ HOLDNINGER OG KUNNSKAPER HOS PROFESJONEN KONKLUSJON LITTERATURLISTE VEDLEGG VEDLEGG 1: PRESENTASJON AV FORSKNINGSARTIKLER VEDLEGG 2: PICO-SKJEMA VEDLEGG 3: SØKEPROSESS... 48

5 3 1.0 INNLEDNING Da jeg var på akutten lå jeg å vred meg i smerter. Det var det verste jeg noensinne hadde opplevd, inntil sykepleieren kom å sa til meg: ikke ligg her å skap deg, du kan ikke ha vondt, du har fått mer morfin enn noen andre her. Smertene var ille, men det å ikke bli trodd det å bli behandlet som søppel var en verre opplevelse enn selve smerten (Samtale mellom sykepleiestudent og rusmisbruker innlagt på medisinsk avdeling, 2016) 1.1 Hvem er pasienten? Sitatet ovenfor er et utdrag av en samtale mellom en sykepleierstudent og en rusavhengig pasient innlagt i en somatisk sykehusavdeling. Samtalen vitner om at stigmatisering, forutinntatthet og manglende kunnskaper er noe rusmisbrukere opplever i møtet med sykepleiere og annet helsepersonell ved smerteproblematikk. Tall fra en norsk studie viser at ca. 10 % av pasientene som ble innlagt i akuttavdelinger var under påvirkning av illegale rusmidler (Skoglund & Biong, 2012). Rusmiddelavhengighet er i seg selv en diagnose, men disponerer videre for nedsatt somatisk helse i form av for eksempel akutte skader, blodbårne infeksjoner og smertetilstander som krever kontakt med spesialisthelsetjenesten (Skoglund & Biong, 2012). Det foreligger ingen nøyaktige tall om hvor mange injiserende rusmisbrukere det er i Norge i dag, men i følge norsk offentlig utredning 2003:04, estimeres antallet til å være mellom og (Mæland, 2013). I tillegg til disse tallene var det i personer som mottok behandling via legemiddelassistert rehabilitering (LAR) i form av substitusjonsbehandling (Statens institutt for rusmiddelforskning, 2012). 1.2 Begrunnelse for valg av problemstilling. Problemstilling: Hindrer sykepleieres kunnskaper og holdninger adekvat smertelindring til opioidavhengige pasienter innlagt i spesialisthelsetjenesten? Utilstrekkelig smertebehandling er veldokumentert i flere undersøkelser, og studier indikerer at opptil 60 % av innlagte pasienter opplever utilstrekkelig eller uadekvat smertelindring (Paschkis & Potter, 2015). En av årsaksforklaringene som Paschkis & Potter identifiserer ved utilstrekkelig smertelindring er kunnskapsmangler hos helsepersonell. Disse manglene omfatter både grunnkunnskaper om smertelindring, samt utilstrekkelige kliniske kunnskaper.

6 4 I tillegg til manglende kunnskaper kan det ses avvikende atferd fra hva som blir formidlet som praksis og hva som faktisk utføres. Situasjoner der slik atferd oppstår er gjerne relatert til informasjon om smerter, kartlegging av smerte, behandling og vurdering (Berntzen, Danielsen & Almås, 2010). Denne utilstrekkelige, eller uadekvate smertelindringen intensiverer seg når pasienten samtidig lider av opioidavhengighet. Årsaken til dette kan ses i sammenheng med manglende kunnskaper og stigmatisering ovenfor den gitte pasientgruppen. Smertelindring til opioidavhengige anses som en kompleks oppgave da den består av både nevropsykologiske, atferdsmessige og sosiale faktorer som er med på å gi smerter en annen karakteristikk enn hos opioidnaive pasienter (Li, Undall & Nåden, 2012). Som nevnt innledningsvis er ca. 10 % av alle innlagte pasienter i akuttavdelinger påvirket av illegale rusmidler (Skoglund & Biong, 2012). Av dette forstår man at dette er en pasientgruppe som sykepleiere ofte samhandler med. Underbehandling og stigmatisering av rusmisbrukere er kjente faktorer som kan føre til at pasienten skriver seg ut på eget ansvar, uten å ha blitt behandlet for kontaktårsaken (Morgan, 2014). Dette kan føre til at de på nytt blir bragt tilbake til avdelingen med ytterligere somatiske skader og mer kompleks smerteproblematikk, da ubehandlede akutte smerter kan være en av årsakene til utviklingen av kroniske smerter. Videre kan ubehandlede smerter føre til blant annet atelektaser, trombolisme og nedsatt sårtilheling. Dessuten ser man også psykiske konsekvenser i form av angst, depresjon og mistillit til helsevesenet (Paschkis & Potter, 2015). Av dette kan man se viktigheten av å inneha kunnskaper om pasientgruppen og hvordan man skal lindre deres akutte smerter på en adekvat måte slik at behandlingen for grunnlidelsen blir mest optimal. 1.3 Oppgavens hensikt. Hensikten med oppgaven er å se hvorvidt sykepleieres kunnskaper og holdninger ovenfor opioidavhengige pasienter er med på å hindre adekvat smertelindring til denne pasientgruppen. Videre er det interessent å se hvor sykepleierne henter sin kunnskap fra, da det allerede er påvist at grunnutdanningen legger liten vekt smertelindring og at det i tillegg er manglende kliniske kunnskaper rundt farmakologi og administrering av opioider (Paschkis & Potter, 2015).

7 5 1.4 Avgrensing. Pasientgruppen i denne oppgaven vil omhandle opioidavhengige personer innlagt i spesialisthelsetjenesten som opplever lidelser som gir smerteproblematikk. Det er sykepleieres kunnskaper, holdninger og handlinger rundt smertelindring i den akutte fasen som vil være fokuset. Begrepsdefinisjonen av denne pasientgruppen kan oppleves som noe diffus og kan være med på å skape forvirring når man skal omtale pasientene som gruppe. Helsedirektoratet omtaler rusmiddelmisbruk som et samlebegrep på alle rusdiagnoser, som omfatter både avhengighet og misbruk. Videre skilles det heller ikke mellom legale og illegale rusmidler (Helsebiblioteket, 2011) I denne oppgaven blir dermed begrepene rusavhengig, rusmisbruker og opioidavhengige brukt om hverandre og det refereres da både til personer som er avhengige av illegale opioider og om personer som mottar substitusjonsbehandling. 1.5 Oppgavens oppbygning. Teksten vil først ta for seg bruk av litterær oppgave som metode - herunder kort presentasjon av aktuell forskning og litteratur, samt kildekritikk. Deretter vil det foreligge en presentasjon av Joyce Travelbees teori om opprettelsen av menneske-til-menneske-forholdet. I teoridelen vil det først gjøres rede for opioidavhengighet som fenomen, og videre vil aktuell forskning og litteratur presentere det teoretiske grunnlaget for sykepleieres kunnskaper og holdninger. Avslutningsvis i teoridelen vil ulike barrierer og utfordringer som opptrer hyppig bli presentert. Drøftingsdelen innledes med relasjonen mellom pasient og sykepleier i lys av Joyce Travelbees syn på menneske-til-menneske-forholdet. Deretter drøftes sykepleieres kunnskaper og holdninger ovenfor opioidavhengige pasienter, og til slutt vil synet på kunnskaper og holdninger presenteres både fra et sykepleieperspektiv og et pasientperspektiv. Oppgaven avsluttes med en konklusjon som har til hensikt å besvare problemstillingen.

8 6 2.0 METODE Retningslinjene for denne oppgaven tilsier at den skal presenteres som en litteraturstudie. Denne metoden går ut på å beskrive å analysere utvalgte studier, og har til hensikt å skape et grunnlag og motivasjon for å gjøre en empirisk studie, eller å beskrive kunnskapsnivået om et visst fagfelt (Forsberg, & Wengström, 2013). Med andre ord vil man ikke skape ny kunnskap, men man kan belyse nye sider ved kunnskapen ved å sette ulike perspektiver opp mot hverandre. Dette tatt i betraktning så forstår man at kildekritikk og evnen til å vurdere kildenes relevans er de viktigste hjelpemidlene vi benytter oss av i denne type oppgave (Dalland, 2012). Videre er en litteraturstudie også basert på empiri, altså hva som er undersøkt og skrevet om virkeligheten (Støren, 2013). Svakheten med å benytte denne metoden er tilgangen til relevant forskning, selektivt utvalg av artikler som støtter problemstillingen og at forskere på samme felt kan ha ulike meninger (Forsberg, & Wengström, 2013). Litteraturen som vil inkluderes i denne oppgaven vil basere seg på forskning - både kvalitativ og kvantitativ, pensumlitteratur, selvvalgt litteratur samt egne erfaringer. Ved å inkludere alle disse elementene vil man kunne få muligheten til å drøfte å trekke en konklusjon som peker i retningen av kunnskapsbasert praksis. Denne metoden er videre beskrevet i yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere, hvor det står spesifikt at sykepleie skal ta utgangspunkt i forskning, egenerfaring og brukerkompetanse (Norsk Sykepleieforbund [NSF], 2011) 2.1 Søkeprosess forskningsbasert litteratur. Søksstrategien som ble benyttet for å finne forskningsbasert litteratur var å identifisere ulike MeSH- (Medical Subjekt Headings) ord som var relevant for problemstillingen. Til dette ble det benyttet et PICO skjema for å få oversikt over hvilke ord som kunne anvendes for å finne frem til aktuell litteratur (vedlegg 2). Ved å benytte PICO (Patient, intervention, comparison, outcome) så deler man opp problemstillingen slik at det blir lettere å systematisere søket (Nortvedt, Jamtvedt, Graverholt, Nordheim & Reinar, 2012). Holdning, attitude og nursing knowledge, ble benyttet både under intervention og outcome, da problemstillingen skal belyse holdninger og kunnskaper ved intervensjoner og handlinger, og i tillegg avdekke om holdninger og kunnskaper påvirker utfallet.

9 7 For at artiklene skulle bli inkludert i oppgaven ble det på forhånd utarbeidet visse kriterier som skulle sikre artiklenes relevans ovenfor problemstillingen. Følgende kriterier ble lagt til grunn for utvelgelsen av forskningsartikler: Ikke eldre publiseringsdato enn Anerkjente tidsskrifter. Sykepleieaktuell. Omhandler opioidavhengige/pasienter som mottar substitusjonsbehandling artikler angående alkoholmisbruk ble ekskludert. Relevant for spesialisthelsetjenesten. Etiske retningslinjer måtte være ivaretatt og presisert. Ved review artikler, ble fagfellevurdert forskning prioritert. IMRAD-struktur. 2.2 Kildekritikk av forskningsartikler. På bakgrunn av kriteriene ble åtte vitenskapelige artikler identifisert for å belyse problemstillingen. Kildekritikken har til hensikt å kaste lys over vurderingen av kildenes relevans og gyldighet sett i kontekst av problemstillingen (Dalland, 2012). Her vil artiklenes relevans presenteres kort. For mer utdypende presentasjon henvises det til vedlegg Smertebehandling av rusmisbrukere innlagt i sykehus : Studien har til hensikt å kartlegge helsepersonells handlinger, kunnskaper og holdninger ovenfor denne pasientgruppen. Studien samsvarer med problemstillingen og den gir et godt innblikk i sykepleierens holdninger, kunnskaper og handlinger da 88.1 % av utvalget er sykepleiere. 2. Knowledge and Practice of Jordanian Emergency Nurses Caring for Patients With Drug-Seeking Behaviors : Studie fra Jordan hvor både kunnskaper, praksis og holdninger kartlegges. Trekker inn denne for å se om ulike kulturer har ulike perspektiv på denne pasientgruppen. Relevant med tanke globalisering og arbeidsinnvandring fra ikke-vestlige land.

10 8 3. Nurses' competence in pain management in patients with opioid addiction: A cross-sectional survey study : Norsk studie som kartlegger sykepleieres kunnskaper, handlinger og kunnskapskilder ved smertelindring av opioidavhengige. Relevant for å se sykepleieres anvendelse av kunnskapskilder, sett opp mot hva som er beskrevet i yrkesetiske retningslinjer. 4. Nurses Knowledge and Attitudes Toward Pain in the Emergency Department : Fokuserer på sykepleieres generelle kunnskaper og holdninger ovenfor smertebehandling i akuttavdelinger. Gir en oversikt over hvordan kunnskaper, utdanning og erfaring henger sammen. 5. Chronic and Acute Pain and Pain Management for Patients in Methadone Maintenance Treatment : Utdyper temaer som hyperalgesi, interaksjoner og toleranse ovenfor substitusjonsbrukere og pasienter som benytter opiater regelmessig. 6. Substance users' perspective of pain management in the acute care environment : Studien beskriver pasientperspektiver på smertebehandling i spesialisthelsetjenesten. Belyser problemstillingen og bekrefter funn i annen forskning som har et helsepersonellfaglige perspektiv. 7. Nursing Attitudes Toward Patients with Substance Use Disorders in Pain : Kvalitativ studie med intervju som metode. Studien åpner for å ikke bare evaluere seg selv, men også å kommentere kollegaers holdninger, noe som bekrefter at negative holdninger er utbredt blant helsepersonell ovenfor denne pasientgruppen. 8. Acute Pain Management for Inpatients with Opioid Use Disorder : Fagfellevurdert systematisk oversikt som oppsummerer aktuell litteratur og motbeviser de vanligste mytene som er knyttet til smertebehandling av denne pasientgruppen.

11 9 2.3 Søkeprosess øvrig litteratur. Øvrig litteratur ble funnet ved hjelp av pensumlister, både fra Høgskolen i Oslo og Akershus (HIOA) og andre høyskoler som tilbyr sykepleieutdanning på bachelornivå. Søkemotoren som ble hyppigst brukt til å finne aktuell litteratur var Oria databasen til HIOA. Også i denne delen av søkeprosessen ble MeSH-ordene i PICO-skjemaet benyttet. Søket ble foretatt både ved hjelp av enkeltord og ved å kombinere flere MeSH-ord til aktuell litteratur ble identifisert. Google ble også brukt som en søkemotor, spesielt til tematikk i oppgaven som det finnes begrenset med litteratur om, eksempelvis hyperalgesi. 2.4 Kildekritikk litteratur. Det skal sies at det har vært en utfordring å finne informasjon om dette temaet i litteraturen. Etter alt å dømme virker det slik at tematikken rundt smertelindring til rusmisbrukere er et lite prioritert felt og at det er derfor litteratursøket har vært utfordrende. Som sykepleieteoretisk forankring vil Joyce Travelbee og hennes teori om den mellommenneskelige relasjon presenteres og drøftes. Det og legge vekt på denne relasjonen og se mennesket bak pasientrollen virker som en relevant tilnærming til problemstillingen. Litteraturen rundt dette er hentet både fra primærkilder og sekundærkilder. Teorigrunnlaget er hovedsakelig hentet fra den danske oversettelsen av Travelbees bok fra 1971, mens det har blitt supplert med pensumlitteratur som sekundærkilder der det har vært behov for å konkretisere innholdet i teorien. 2.5 Begrepsproblematikk. Et problem som har oppstått både ved søk etter forskningslitteratur og øvrig litteratur er definisjonen av ulike begreper. Rusmisbrukere og opioidavhengige er begge begreper som er diffuse og kan omfatte misbruk av ulike typer rusmidler, men i denne oppgaven omhandler begrepene rusavhengige, rusmisbrukere og opioidavhengige personer som er avhengige av opiater og/eller mottar substitusjonsbehandling, begrepene blir derfor brukt om hverandre. I tillegg er det ulike definisjoner på engelsk, substance abusers, substance use disorders, drugseekers og drug addicts. Disse begrepene blir direkte oversatt i oppgaven til rusmisbrukere eller opioidavhengige, og defineres dermed på samme måte som de norske begrepene. Artikler og litteratur som har andre definisjoner på begrepene ble ekskludert fra oppgaven, iht. Inklusjonskriteriene beskrevet tidligere.

12 SYKEPLEIETEORETISK PERSPEKTIV JOYCE TRAVELBEE Joyce Travelbee var en amerikansk sykepleieteoretiker som ble født i New Orleans i 1926 og døde i Hun hadde en mastergrad i sykepleie og var i gang med sin doktorgradsavhandling da hun gikk bort etter kort tids sykdom (Travelbee, 2010). Travelbee viet mye av arbeidet sitt til psykiatrien og fokuserte på de mellommenneskelige aspektene ved sykepleie. Dette kommer frem i boken Interpersonal Aspects of Nursing, som ble utgitt for første gang i 1966 med en påfølgende utgave utgitt i Begrepet Terapeutisk bruk av seg selv, gir en god oppsummering av Travelbees tenkning og sykepleiegrunnlag (Kristoffersen, 2012c). 3.1 Travelbees definisjon av sykepleie. Travelbee definerer sykepleie som en mellommenneskelig prosess hvor sykepleieren hjelper en person, en familie eller et samfunn med forebygging eller mestring av sykdom og lidelser. Om nødvendig skal sykepleieren også legge til rette for at man kan finne en mening av å gjennomgå disse ulike erfaringene (Travelbee, 2010). For at sykepleieren skal kunne handle hensiktsmessig som profesjonsutøver er det nødvendig at utøveren har tilstrekkelig med kunnskaper, som igjen gir grunnlaget for utviklingen av våre holdninger og handlinger (Li, Undall & Nåden, 2012). Med kjerneverdier som mestring og mening er det også naturlig å inkludere håp som et viktig element (Kristoffersen, 2012c). Årsaken til at personer oppsøker helsepersonell er troen på at disse kan gi de den hjelpen de faktisk trenger (Travelbee, 2010). Denne troen er også sentral for utviklingen av håp, som kan gi grobunn for utarbeidingen av fremtidige endringer som har til hensikt å bedre pasientens situasjon. Men Travelbee understreker at håpet skal være realistisk man må vurdere sannsynligheten for at det faktisk skal kunne skje for at det skal ha en terapeutisk virkning (Kristoffersen, 2012c). 3.2 Menneske-til-menneske-forhold. Profesjonsnøytralitet er ifølge Travelbee viktig for å kunne etablere et reelt menneske-tilmenneske-forhold. Hun presiserer umuligheten av å kunne inngå et slikt forhold hvis profesjonsrollene er forhåndsdefinert da et slikt forhold kun kan etableres mellom personer. Travelbee beskriver dannelsen av forholdet gjennom fem gjennomgående faser: det innledende møtet, fremveksten av identitet, empati, sympati, samt etablering av gjensidig forståelse og kontakt (Kristoffersen, 2012c).

13 11 Det innledende møtet. Førsteinntrykket, eller det innledende møtet handler om å viske ut rollene som pasient og sykepleier. Her må man se mennesket bak pasientrollen å oppdage det individuelle og unike ved pasienten. Det å klare å se mennesket bak er også med på å forme våre holdninger og handlingsmønstre. Forskning indikerer at det å ha personlig erfaring relatert til rusmisbrukere gjør at man lettere klarer å skyve bort pasientstemplet (Paschkis & Potter, 2015). Travelbee trekker også frem at noen personer er av den oppfatning av at de er gode til å vurdere mennesker etter førsteinntrykk. Personer med en slik tankegang skaper ofte en selvoppfyllende profeti i form av at de oppfører på en slik måte at de fremprovoserer den aktuelle atferden, og dermed øker man en allerede eksiterende stigmatisering (Travelbee, 2010). Fremvekst av identiteter. Her fortsetter individene å videreutvikle sine oppdagelser av det unike hos hverandre. Man begynner å legge merke til hvordan motparten oppfatter, føler og tenker. Tettere bånd knyttes og rollene som pasient og sykepleier brytes ytterligere ned hvoretter mer av det unike oppdages. I denne fasen er det også viktig å ikke generalisere slik at man baserer slutningene sine på lignende tilfeller. I det man gjør dette vil det unike forsvinne og det vil være vanskeligere å danne grunnlaget for å oppnå empati (Travelbee, 2010). Empati. Travelbee karakteriserer empati som evnen til å kunne forutse hverandres atferd. Den er i tillegg erfaringsbasert og handler om å kunne forstå tanker og følelser til et individ - på et gitt tidspunkt (Travelbee, 2010). Empati er sådan en intellektuell prosess som ikke baserer seg på følelser i den forstand at man forstår individet utfra erfaringer, likhet og det å bli en del av den psykiske tilstanden til individet. Nærhet og kontakt er igjen knyttet til empati, og Travelbee understreker at når empati er oppnådd vil forholdet mellom individene være endret for alltid. Sårbarhet er en bieffekt som kan oppstå ved nærhet og opprettelse av tillitsforhold. Fallhøyden kan dermed bli større om empati har oppstått og individet føler seg sveket av motparten (Kristoffersen, 2012c) Sympati. Når det ikke lengre er profesjonsforventingene til det ene individet som er drivkraften for sykepleieintervensjonene går empatien over til sympati. Her støtter man den andre på grunnlag av et ønske eller en vilje til å lindre lidelse på bakgrunn av at man ser den andre som et unikt individ. Man står nå på innsiden av motparten og tar del i den andres

14 12 følelser. En forutsetning for oppnåelse av sympati er at objektivitet og fremmedgjøring skyves til side. Sympati kan skape ytterligere tillittsbånd mellom partene, men siden sympati er en forbigående opplevelse kan dette båndet vært skjørt den styrken som oppleves mellom partene kan dermed bli kortvarig (Travelbee, 2010). Gjensidig forståelse. Når man har gjennomgått og fullført alle de fire foregående nivåene ender man opp i en fase som Travelbee kaller gjensidig forståelse. Denne gjensidige forståelsen er grunnlaget for etableringen av menneske-til-menneske-forholdet, og en av hovedfaktorene for at dette forholdet kan finne sted er viljen til å hjelpe. Travelbee beskriver videre forholdet som en reel opplevelse, som kommer på bakgrunn av individets evne til å oppfatte, reagere å verdsette det unike i motparten. Det å være genuint interessert av den andres velvære å omsette denne interessen til sykepleieintervensjoner er hele kjernen i etableringen av det mellommenneskelige forholdet (Travelbee, 2010). 3.3 Kommunikasjon. For å oppnå et menneske-til-menneskeforhold uttaler Travelbee at det viktigste hjelpemiddelet sykepleieren kan benytte seg av er kommunikasjon. Ved å kommunisere med pasienten åpner man for å bli kjent med pasienten som person, og på denne måten legger man til rette for å oppdage det unike ved nettopp denne personen. I situasjoner hvor en person har behov for sykepleie sier Travelbee at pasienten opplever en tilstand hvor det har oppstått et problem eller en krise (Kristoffersen, 2012c). I en slik situasjon vil sykepleieren ifølge Eide & Eide (2012) stå ovenfor kommunikative utfordringer på spesielt tre områder; hendelsen og konsekvensene, følelser og psykologiske reaksjoner og til slutt relasjonen til omgivelsene. De påpeker også at det å ha kunnskaper om situasjonen pasienten opplever er en forutsetning for å hjelpe pasienten å mestre og tilpasse seg situasjonen på best mulig måte (Eide & Eide, 2012).

15 TEORI Teorikapittelet vil ha fokus på hva avhengighet er og hvilke bakenforliggende faktorer som spiller inn. Videre vil det presenteres ulike perspektiver på avhengighet som kan gi en forklaring på hvorfor avhengighet oppstår. Kapittelet tar også for seg holdninger og kunnskaper innen smertelindring til rusmisbrukere. I tillegg gis det et innblikk hvordan holdninger dannes, som har til hensikt å gi et teoretisk grunnlag om hvorfor de negative holdningene ovenfor rusmisbrukere oppstår. Kunnskapsdelen omtaler sykepleieres selvrapporterte kunnskaper, og hvor kunnskapen de innehar er hentet fra. Teoridelen avsluttes med omtalelse av de hyppigste barrierene for adekvat smertelindring til pasientgruppen. 4.1 Opioidavhengighet. Tidligere var det sosiale og psykologiske faktorer som var utgangspunktet for forståelsen av avhengighet. Men i de siste årene har forskning og nytenking fått bedre innpass innen dette feltet og har gitt grunnlag for endring i tankegangen om hvordan og hvorfor avhengighet oppstår (Nesvåg, 2012). Til tross for tilførsel av ny kunnskap innen fagområdet ligger det fortsatt igjen spor av den tidligere tenkningen om at rusmisbruk er selvforskyldt og at dette ikke er å regne som en sykdom. En undersøkelse gjort i norske sykehus viser at slike oppfatninger fortsatt eksisterer hos sykepleiere i Norge. I denne studien svarer i underkant av halvparten av utvalget at de ikke anser opioidavhengighet som en sykdom (Li et al, 2012). WHO sitt internasjonale klassifikasjonsverk av sykdommer (ICD) forklarer avhengighet som et fenomen hvor tankemessige, atferdsmessige og fysiologiske komponenter får pasienten til å prioritere en bestemt atferd høyere enn tidligere verdsatte atferdsmønstre (Håkonsen, 2014). Av dette forstår man at avhengighet er et multifaktorelt tema og Nesvåg forklarer avhengighetsutvikling ved å bruke tre ulike perspektiver som alle inngår i utviklingen av avhengighet - nevrologisk, psykologisk og sosiokulturelt perspektiv (Nesvåg, 2012). Nevrologisk perspektiv. Belønningssystemet vårt i hjernen spiller en viktig rolle i forståelsen av avhengighet i et nevrologisk perspektiv. Rusmiddelbruk fører til endringer i dette systemet som disponerer for påvirkninger i rusmiddelbruken. Etter hvert som rusmiddelet jevnlig blir tilført må det mer stimuli til for at belønningssystemet skal stimuleres. Etter hvert kan dette føre til at rusmiddelbruken tar overhånd og skaper et mønster av atferd, tanker og følelser som er vanskelig og bryte avhengighet (Nesvåg, 2012).

16 14 Psykologisk perspektiv. Det psykologiske perspektivet trekker frem vårt indre motivasjonssystem som en drivkraft for avhengighet. Her vil det kunne oppstå en indre konflikt mellom kortsiktige og langsiktige gevinster hvor den avhengige i større og større vil grad prioritere den kortsiktige. Etter hvert blir denne vanen en innøvd læringsprosess som oftest opptrer ubevisst. Uten å være bevisst på disse vanene vil det dermed være umulig å endre et slikt atferdsmønster (Nesvåg, 2012). Sosiokulturelt perspektiv. Samfunnet vårt er ofte preget av prestasjonskrav og et høyt aktivitetsnivå. For å takle disse kravene kan noen personer oppleve et økt behov for avslapning og vil dermed kunne ty til rusmidler som strategi for å kunne oppnå ro. Etter hvert kan denne strategien bli så fremtredende at personen ikke kjenner til noen annen mestringsstrategi og vil dermed utvikle en avhengighet. Videre er behovet for annerkjennelse essensielt i den sosiale avhengigheten. Mangel på anerkjennelse kan føre personer inn i andre sosiale grupper hvor rusmidler gjør at man stiger på den sosiale rangstigen innad i gruppen. Dette vil over tid vokse frem til å bli personens identitet. Endringer i den avhengiges sosiale posisjon vil da kreve en endring i personens identitet, noe som forklarer hvorfor det er vanskelig å bryte negative mønstre (Nesvåg, 2012). 4.2 Sykepleieres holdninger. Holdningene våre består av kognitive, følelsesmessige og atferdsmessige komponenter, og blir definert av Håkonsen (2012) som en tilbøyelighet for å utvise et bestemt handlingsmønster ovenfor en gitt situasjon. Det at holdningene våre er bygget opp av disse tre komponentene som alle er avhengige av hverandre gjør at holdningsendringer er krevende, og holdninger er derfor å regne som relativt varige. Forandringer kan allikevel utføres, men dette er en tidkrevende og møysommelig prosess da noen av holdningene våre ligger latent og krever dermed en kraftigere stimulering for at de skal komme opp i dage. Videre er holdninger en prosess som blant annet innebærer vurdering og dømming, noe som kan peke i enten en positiv eller en negativ retning. På denne måten gjør holdningene våre oss disponible til å reagere på en bestemt måte ovenfor mennesker, ting eller hendelser (Håkonsen, 2012) og i denne konteksten ovenfor en gitt pasientgruppe.

17 15 I innledningen ble det nevnt at rusmisbrukere en pasientgruppe som ofte underbehandles når det kommer til smertelindring. Studier fra USA kan vise til at mer en 60 % av alle innlagte pasienter opplever utilstrekkelig eller uadekvat smertelindring (Paschkis & Potter, 2015). I tillegg er rusmisbrukere en pasientgruppe som ofte har medisinske tilstander som utløser sterke smerter, samtidig som økt smertefølsomhet (hyperalgesi) gjør at kroniske smerter hos rusmisbrukere kan oppleves fra to til seks ganger så smertefullt som hos pasienter uten en historie med rusmisbruk. Negative holdninger ovenfor denne pasientgruppen anses som å være en av grunnene til utilstrekkelig smertebehandling i tillegg til generelt lavere kvalitet på sykepleien som blir gitt (Morgan, 2014). Sykepleiere er den yrkesprofesjonen som interagerer mest med denne pasientgruppen i spesialisthelsetjenesten og spiller dermed en viktig rolle i smertebehandlingen. Samtidig har forskning vist at det er nettopp sykepleiere som har de mest negative holdningene ovenfor rusmisbrukere sammenlignet med andre yrkesprofesjoner innad i helsevesenet. Sykepleiere i flere undersøkelser har uttalt at de føler seg manipulert av rusmisbrukere når det kommer til administrering av analgetika. Hvis pasienter spør etter spesifikke typer analgetika, kun fokuserer på smerter og ber hyppig om behovsordinert medisin, kan dette føre til at de blir stemplet som russøkende. Man kan også se en sammenheng mellom alder, utdanningsnivå og holdninger. De yngre, og de med mer utdanning viser en trend av bedrede holdninger ovenfor denne pasientgruppen, enn de eldre, og de med mindre utdanning. (Morgan, 2014). Et tema som virker å være sentralt i sykepleieres holdninger ovenfor rusmisbrukere er hvorvidt pasientene overdriver graden av smerteopplevelsen. En norsk studie kan vise til tall som forteller oss at kun 20.8 % - altså drøyt en femtedel av sykepleierne var enige i at opioidavhengige fortalte sannheten om sin smerteintensitet. Når dette er sagt viser tall fra det samme utvalget at kun en fjerdedel av deltagerne benyttet seg av kartleggingsverktøy for å vurdere pasientens smerter (Li, Undall & Nåden, 2012). Andre studier innen feltet har vist at sykepleiere ofte stoler mer på sin egen vurdering enn det pasienten forteller. Dette skjer spesielt når sykepleierens forventinger til fysiologiske forandringer hos pasienten ikke opptrer som forventet. Et handlingsmønster som er interessent å trekke frem er at sykepleierne hadde en tendens til å underbehandle smertene til opioidavhengige pasienter selv om de vurderte smertene deres til å være reelle. Dette er noe som kan tyde på at behandlingen av pasientgruppen fortsatt påvirkes av stigmatisering og holdninger (Moceri & Drevdahl, 2014).

18 16 Samfunnets holdninger og syn på rusmiddelmisbruk er en faktor som er med på å påvirke vårt eget og dermed også sykepleieres holdninger rundt dette temaet. For å illustrere hvordan samfunnet klassifiserer de ulike gruppene i samfunnet deler Nesvåg (2012) disse gruppene i tre kategorier; Skikkelige folk, avvikere og syke. Han presiserer at bruken av begrepet skikkelige folk betyr at denne gruppen følger samfunnets normer, samtidig som de mener at disse normene er de normene som skal, og bør følges. Videre forklarer han også at dette omhandler majoriteten i den norske befolkningen (Nesvåg, 2012). Avvikerne er skikkelige folks rake motsetning. I en rusmiddelkontekst kan dette for eksempel knyttes til type rusmiddel, tidspunkt og formålet med rusen. På bakgrunn av samfunnets normer vil skikkelig folk få et negativt syn på avvikere, da de vil bli støtt av avvikernes oppførsel og man vil derfor være av den oppfatningen at de skaper et samfunnsproblem fordi de støter majoriteten av gruppene i samfunnet (Nesvåg, 2012). I den siste gruppen i samfunnet finner vi de syke og det er her skillet mellom avvikere og skikkelige folk kommer tydelig frem. Brorparten av de syke i samfunnet betraktes antakeligvis som skikkelige folk fordi de har en medisinsk tilstand som bakgrunn for sitt legemiddelbruk. Men hva med rusmisbrukerne? Ifølge Helsedirektoratet er rusmiddelmisbruk klassifisert som en diagnose etter retningslinjene i DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition) (Helsebiblioteket, 2011), men allikevel ser vi tendenser til at normene i samfunnet ikke har innrettet seg etter dette og at både helsepersonell og den vanlige mannen i gata fortsatt ser på rusmisbrukere som avvikere (Nesvåg, 2011). Den siste tiden har holdninger ovenfor rusmisbrukere endret seg i en positiv retning (Nesvåg, 2012), men det henger fortsatt igjen fatninger om at rusmiddelmisbruk er et selvstendig valg og ikke et helseproblem. Dermed vil mange fortsatt ønske å bruke politimakt som en tilnærming for å bli kvitt problemet, istedenfor å se rusmiddelmisbruk fra et medisinsk perspektiv, bryte med gamle tankemønstre og heller prioritere behandling og forebygging (Paschkis & Potter, 2015). Paschkis & Potter påpeker også at media innvirker på våre holdninger ovenfor denne gruppen i samfunnet. Overskrifter i massemedier som Krigen mot narkotika og bruk av terminologi som junkier, er med på å opprettholde troen på at rusmiddelmisbruk ikke er et helseproblem, men et kriminalitetsproblem. Videre påpeker de at tv-serier basert på fiktive handlinger tilknyttet sykehus eller helsepersonell ofte stigmatiserer rusmisbrukere ved å fremstille de som smittebærere og mentalt ustabile. Dette kan ytterligere forsterke stigmatiseringen og de negative holdningene helsepersonell har til rusmisbrukere.

19 Sykepleieres kunnskaper. Sykepleieren holder seg oppdatert om forskning, utvikling og dokumentert praksis innen eget fagområde, og bidrar til at ny kunnskap anvendes i praksis. (NSF, 2011, s. 7). Dette sitatet er hentet fra yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere og forteller at en av forpliktelsene sykepleiere har ovenfor profesjonen er å holde seg oppdatert innen eget fagfelt å samtidig benytte, samt implementere kunnskapsbasert praksis. Men hvor godt følger sykepleiere denne retningslinjen, og kommer kunnskapen de opparbeider seg pasientene til gode i tematikken smertelindring til rusmisbrukere? Kunnskap er en av de viktigste ressursene som helsepersonell innehar og bidrar blant annet til å forme våre holdninger, og dermed våre handlinger (Li et al, 2012). Videre er oppdatering av denne kunnskapen en forpliktelse forankret i yrkesetiske retningslinjer som beskrevet ovenfor. To norske studier har vist at sykepleiere rangerer sine kunnskaper om smertelindring til opioidavhengige fra lavt til middels (Li et al, 2012), (Krokmyrdal & Andenæs, 2015). I den ene studien uttalte over halvparten av utvalget at de ikke hadde kunnskaper om å vurdere graden av smerte, mens nær 90 % mente de ikke hadde gode nok kunnskaper om feltet (Li et al, 2012). I den andre studien lå også det egenrapporterte nivået fra lavt til middels, men på de spesifikke kunnskapsspørsmålene avslørte forskerne at utvalget hadde høy kompetanse om toleranse, samt det faktum at det foreligger et økt behov for analgetika for adekvat smertelindring hos denne pasientgruppen. I tillegg viser statistikk at opioidavhengige pasienter innlagt i spesialisthelsetjenesten ikke mottar større doser smertestillende enn den øvrige delen av befolkningen (Li et al, 2012). Her ses dermed en inkongruens mellom kunnskaper, handlinger og holdninger, noe som tyder på at kunnskapen helsepersonellet innehar ikke omsettes i praksis (Li et al, 2012). En studie fra Jordan bekrefter at de norske funnene ikke nødvendigvis eksklusive for den vestlige befolkningen og at kulturelle faktorer ikke syns å ha en signifikant betydning. Hamdan-Mansour et al (2012) kan vise til funn tilsvarende de vestlige undersøkelsene og avdekker i sin studie at sykepleiere har middels nivå av kunnskaper om russøkende atferd og at negative holdninger er en faktor som innvirker på adekvat smertelindring hos rusmisbrukere. I tillegg ser man også her en uoverensstemmelse i administreringen av analgetika og graden av kunnskaper, men her blir manglende evne til refleksjon også identifisert som en faktor (Hamdan-Mansour, Mahmoud, Asqalan, Alhasanat & Alshibi, 2012).

20 18 Det at sykepleiere skal benytte seg av forskning har vi fått stadfestet i de yrkesetiske retningslinjene, men det er også et krav i rammeplanen for sykepleieutdanning at man skal kunne benytte seg av forskning i yrkesutførelsen som sykepleier (Kunnskapsdepartementet, 2008). Men ifølge en norsk studie er forskning noe som blir lite brukt i klinikken. Majoriteten av sykepleierne baserer kunnskapene sine på kollegaer og ens egne kliniske erfaringer (Krokmyrdal & Andenæs, 2015). Dette er tankevekkende når man sammenligner bruken av kunnskapskilder, samt grad av kunnskap med andre studier som indikerer at sykepleieres kunnskapsnivå om smertelindring til rusmisbrukere ikke har en sammenheng med erfaring, men er derimot assosiert med utdanning. Går man dette enda nærmere i sømmene viser denne studien også at høyere akademisk grad ikke nødvendigvis er ensbetydende med økt kunnskapsnivå og bedrede holdninger, men at det er spesifikk utdanning om opiater som synes å være avgjørende (Moceri & Drevdahl, 2014). 4.4 Barrierer for adekvat smertelindring. Adekvat smertelindring til rusmisbrukere ser ut til å støte på større barrierer og utfordringer enn smertelindring til den øvrige delen av befolkningen. De barrierene og utfordringene som blir nevnt her er relatert til kunnskaper og holdninger og er de som hyppigst nevnes innen forskning, samt øvrig litteratur. Hyperalgesi og allodyni. Begge disse fenomenene er et resultat av kroppens evne til å huske tidligere episoder med smerte og har blant annet årsakssammenheng med tap av nevroner som virker smertehemmende. Allodyni forekommer når en stimuli som normalt ikke fremkaller smerte plutselig fører til smerte (Stubhaug & Ljoså, 2008). Dette fenomenet er ikke spesielt omtalt i tematikken rundt smerteproblematikk til rusmisbrukere, men litteraturen omtaler ofte allodyni og hyperalgsi i samme kontekst, så derfor er det naturlig å skille mellom begrepene. Hyperalgesi er økt smertefølsomhet. Opioidindusert hyperalgesi er en økning i smertefølsomheten på bakgrunn av kontinuerlig bruk av opiater og kan oppstå så raskt som innen en måned fra første gang man blir eksponert. Studier har vist at pasienter som mottar substitusjonsbehandling eller regelmessig benytter opiater, ikke nødvendigvis opplever smerte hyppigere enn opioidnaive, men at smerten oppleves som mer intens grunnet fysiologiske forandringer i smertereseptorer. Det påpekes også at hyperalgesi er en langvarig forandring som ikke forsvinner umiddelbart etter seponering av opiater. Enkelt-studier har vist at det kan ta fra uker og opp til måneder før forandringene reverserer (Eyler, 2013).

21 19 Toleranse og overdosering. Norske sykepleiere syns å være godt oppdatert og innehar gode kunnskaper om toleranseutvikling hos opioidavhengige pasienter. I tillegg viser tall at kunnskaper om økt behov for analgetika til denne gruppen også er ivaretatt (Li et al, 2012). Toleranseutvikling blir et faktum når opioider blir tilført regelmessig og er spesielt synlig hos pasienter som mottar substitusjonsbehandling i form av metadon. Studier har vist morfinkonsentrasjoner opp mot fem-ganger normalen fortsatt ikke gir adekvat smertelindring, og at bruk av remifentanil (hurtigvirkende opioid) må doseres mellom ganger av standarddose for å kunne gi tilfredsstillende smertelindring (Eyler, 2013). Selv om denne kunnskapen er kjent, kvier helsepersonell seg for å benytte seg av kunnskapsbasert praksis og stoler heller på sine egne erfaringer i frykt av å overdosere og eventuelt forverre et allerede eksisterende misbruk, noe som igjen fører til inadekvat smertelindring (Paschkis & Potter, 2015) Når det er snakk frykten for overdosering er det spesielt den overhengende faren for respirasjonsdepresjon som helsepersonell er engstelig for. Når pasienter bygger seg opp en toleranse mot effekten av opiater, vil det på generelt grunnlag også etableres en økt toleranse mot opioidindusert respirasjonsdepresjon (Eyler, 2013). Bakgrunnen for opioid-indusert respirasjonsdepresjon er økt nivå av sedasjon, men rusmisbrukernes insidens av opioid-indusert respirasjonsdepresjon vil være lavere enn hos øvrige pasienter grunnet oppbygget toleranse. Nøkkelen for å forhindre respirasjonsdepresjon er hyppig overvåkning og bruk av kartleggingsverktøy som viser sedasjonsnivå, eksempelvis; pasero opioid-induced sedation scale (Paschkis & Potter, 2015). Forverring av avhengighet. Det er en generelt utbredt skepsis blant helsepersonell rundt bruken av opiater til smertelindring. Denne skepsisen er knyttet til generell smertelindring av alle pasienter og er ikke spesifikk for rusmisbrukere. Men litteraturen peker ut rusmisbrukere som en spesielt utsatt gruppe for underbehandling og en av de viktigste årsaken er frykten for å skape et misbrukerpotensiale og tilrettelegge for avhengighet (Berntzen, Danielsen & Almås, 2010). Igjen kan man trekke paralleller mellom kunnskaper, holdninger og handlinger. Frykten for å skape ytterligere avhengighet blir også i studier relatert til sykepleieres kunnskaper og trekkes frem som en viktig barriere for adekvat smertelindring. Denne frykten er altså uberettiget, da det ikke finnes bevis eller grunnlag for at opioider brukt som smertelindring forverrer et allerede eksisterende problem (Krokmyrdal & Andenæs, 2015).

22 20 Tverrfaglig samarbeid. Blant de yrkesprofesjonene som sykepleieren utøver sitt tverrfaglig samarbeid med så er lege-sykepleier forholdet det samarbeidet som er mest tidkrevende. Dette henger sammen med sykepleieres tilstedeværelse med pasienten i forbindelse med blant annet administrering av legemidler og observasjoner (Kristoffersen, 2012b). Videre har sykepleiere et ansvar for smertekartlegging og et delegert ansvar for legemiddeladministrering. Dette innebærer blant annet å rapportere tilbake til legen, for eksempel ved utilstrekkelig effekt av analgetika (Berntzen, Danielsen & Almås, 2010). Kartleggingen blir sett på som svært viktig for å kunne danne grunnlaget god smertelindring, og da spesielt med tanke på hva pasienten benytter av medikamenter før innleggelse både legalt og illegalt. (Paschkis & Potter, 2015). Li et. al (2012) presenterer tall som viser at kun 38 % av utvalget deres uttalte at de kartla pasientens bruk av medikamenter før innleggelse. Sykepleiere som kartla rusmisbrukernes forbruk var en minoritet, og forskerne trekker den konklusjon at det kan være ambiguitet rundt de definerte delegerte ansvarsområder mellom legene og sykepleierne som er årsaken til utilstrekkelig kartlegging (Li et. al, 2012). Svakheter i dette tverrfaglige samarbeidet har vist seg og være en faktor som hindrer god flyt i smertelindringen og er dermed med på å senke nivået på pleien som blir gitt. Tillitsforholdet profesjonene i mellom har i en norsk studie blitt trukket frem som en svakhet i dette samarbeidet. Flertallet av sykepleiere uttalte at legene er negative til smertelindring av rusmisbrukere og sikter da blant til utilstrekkelige ordineringer og lite støtte fra legene (Li et al, 2012). En studie fra Jordan bekrefter at tverrfaglig samarbeid er en utfordring i smertebehandlingen av rusmisbrukere, men her velger sykepleierne å tilbakeholde informasjon ovenfor legene. Istedenfor å rapportere tilbake til legene brukes forordningene ut fra sykepleiernes faglige skjønn og rapport om effekt, samt eventuelt et behov for doseendring uteblir. I denne sammenhengen er det ikke kun det tverrfaglige samarbeidet som er en barriere, men det er som tidligere nevnt sykepleierens mangel på refleksjon som trekkes frem som årsaksforklaring (Hamdan-Mansour et al, 2012).

23 DRØFTING Smerte er det som den personen som opplever, sier at den er, og den eksisterer når den personen som opplever den, sier at den gjør det (gjengitt etter Rustøen & Stubhaug, 2010, s. 138). Denne definisjonen er anbefalt for bruk i klinikk og skal hjelpe sykepleiere til å forstå det subjektive og personlige ved smerteproblematikk. Men hvorfor er utilstrekkelig smertelindring hos rusmisbrukere et omdiskutert tema når definisjonen er så klar? Drøftingsdelen har til hensikt å belyse om sykepleieres kunnskaper og holdninger hindrer adekvat smertelindring til opioidavhengige pasienter i spesialisthelsetjenesten. Aktuelle temaer som vil bli drøftet er forbundet med relasjonen mellom sykepleier og pasient, samt sammenhengen mellom kunnskaper, holdninger og handlinger. Dette belyses videre fra både et objektivt perspektiv, pasientperspektiv og sykepleiepleieperspektiv. Fokuset vil være rettet mot stigmatisering, manglende kunnskaper, avvik mellom holdning og handling, samt sykepleierrollen som profesjon. 5.1 Relasjon mellom sykepleier og den opioidavhengige. Litteraturen og de yrkesetiske retningslinjene legger vekt på at helsepersonell skal møte pasienter med rusproblematikk på samme måte som man ville møtt hvilken som helst annen pasient. Men stigmatisering av rusmisbrukere er fortsatt et faktum og når helsepersonell møter rusavhengige pasienter med fordommer legger man til rette for å skape et dårlig samarbeidsmiljø allerede fra starten av (Skoglund & Biong, 2012). Travelbee poengterer også dette problemet med stigmatisering og forutinntatthet i form av den selvoppfyllende profetien hvor ens egne fordommer reflekterer sykepleierens handlinger slik at man trigger uønsket atferd hos pasienten (Travelbee, 2010). I et klinisk perspektiv ser man at Travelbees teori bekrefter viktigheten av å legge igjen fordommene sine på vaktrommet da erfaring viser at opioidavhengige pasienter er samarbeidsvillige og ærlige om sitt misbruk når de blir møtt med respekt og tillitt (Li et al, 2012). I møte med denne pasientgruppen må man også vurdere muligheten for at stigmatiseringen ikke nødvendigvis kun omfatter sykepleierens væremåte. Mange opioid-avhengige pasienter har dårlige erfaringer knyttet til sykehusopphold og forutinntatthet, noe som kan føre til at pasienten forventer å bli stigmatisert (Li et al, 2012). Det å benytte Travelbees syn på profesjonsnøytralitet kan være en tilnærming som kan brukes i disse tilfellene i form av at

24 22 både sykepleier og pasient starter med blanke ark. Ved å opptre profesjonsnøytralt vil man muligens kunne forhindre at tidligere uheldige erfaringer mellom yrkesgruppen og pasientgruppen blir en barriere i relasjonsbyggingen mellom sykepleier og pasient. På en annen side kan profesjonsnøytralt være en unaturlig fremgangsmåte for både pasient og sykepleier da det somregel er en utløsende årsak til at personer oppsøker helsehjelp. Travelbee beskriver at personer oppsøker helsehjelp fordi de har en tro på at disse kan gi den hjelpen de trenger. Derfor må man vurdere muligheten for at en tilnærming som innebærer fullstendig profesjonsnøytralitet kan være med på å svekke troen på at helsepersonellet faktisk kan hjelpe til i situasjonen. Avstigmatisering å det å kunne se mennesket bak pasienten er elementer som også blir trukket frem i de vitenskapelige artiklene som er benyttet i teoridelen. I tillegg til avstigmatisering og det å se mennesket bak finnes det flere studier som bekrefter at et sammenligningsgrunnlag på bakgrunn av erfaring ikke nødvendigvis heldig i opprettelsen av sykepleier-pasient-forholdet (Moceri & Drevdahl, 2014). Travelbee mener at det å basere handlingene sine på erfaringer og lignende tilfeller ikke er gunstig, og støtter sin påstanden med at det unike ved mennesket vil forsvinne om man sammenligner tidligere hendelser (Travelbee, 2010). Moceri & Drevdal presenterer funn i sin forskning som viser at kunnskaper ikke er synonymt med antall års erfaring, men henger sammen med utdanning. En annen studie kan også vise til at kunnskaper, og dermed holdninger er relatert til utdanning, men i tillegg slås det også fast at det ikke var de eldre og mest erfarne som hadde den mest positive tilnærmingen til pasientgruppen. Det var derimot de yngre som kunne vise til holdninger som pekte i retningen av mindre stigmatisering (Morgan, 2014), og disse vil ifølge Travelbees teori ha bedre forutsetninger for å kunne oppnå en god relasjon med pasienten. Til tross for den beviste stigmatiseringen og den gjennomgående negative holdningen ovenfor rusmisbrukere kan studier vise til at rusmisbrukere på generelt grunnlag er fornøyd med smertelindring de mottar. Studien viser også at pasientene ikke opplever smertelindringen deres som effektiv, men til tross for dette anerkjenner de personellets innsats ovenfor deres smerteproblematikk og uttaler derfor at de er fornøyde med behandlingen. Studien som presenterer disse funnene følger pasientens tilfredsstillhet og smertelindringseffektivitet over henholdsvis 96 og 48 timer. En ting som er spesielt interessent her er at