Den forhandlende kommune i samhandlingsreformen forhandlingspraksis og lederegenskaper

Transkript

1 Den forhandlende kommune i samhandlingsreformen forhandlingspraksis og lederegenskaper Gro Sandkjær Hanssen* 1, Marit Kristine Helgesen* 2 og Ann Karin Holmen* 3 Revidert artikkelutkast til Norsk statsvitenskapelig tidsskrift, 27. mars 2014 Norsk abstract Den underliggende partnerskapstankegangen i samhandlingsreformen kan leses som uttrykk for en dypere endring i styringslogikken mellom stat og kommune, mot et mer egalitært, forhandlende og partnerskapsbasert forhold. Gjennom samhandlingsreformen blir kommunene i langt større grad enn tidligere forhandlere av egne rammebetingelser, og artikkelen diskuterer hva utviklingen mot en mer forhandlende kommune krever av kommunal administrativ ledelse og politisk styring. Vi finner at i en partnerskapsbasert logikk, hvor forhandlinger står sentralt, så legger aktørene vekt på en ny rolleforståelse blant politikerne som nå skal gi tydelig retning. Politikere skal ikke gi instruks, men avklare det delegerte forhandlingsrommet på forhånd og støtte opp under den fremforhandlede løsningen. Funnene viser også viktigheten i at administrativ ledelse, som forhandlingsleder, må klare å bygge bro mellom kommune og helseforetak, samt kommuner i mellom. Samhandlingsreformen krever eksplisitt en større tjenesteintegrasjon mellom kommuner. For å klare å være brobygger legges det vekt på at kommunal administrativ ledelse har god forankringskunnskap. De må vite når, hvordan og hvor mye som må forankres til enhver tid. I tillegg kreves det en større vertikal faglig integrering, ved at forhandlende ledd (ofte rådmann) må ha dyp kunnskap om sektoren. I tillegg må forhandlingslederne klare å tøye mulighetsrommet for å få best mulige løsninger for kommunen. 1 Gro Sandkjær Hanssen (f. 1973), PhD. Statsvitenskap (Oslo, 2013), forsker II, Norsk institutt for by og regionforskning (NIBR). E-post: gro.hanssen@nibr.no 2 Marit Kristine Helgesen (f. 1958), Dr. Polit. Adm. Org (Bergen 1997), Forsker I, Norsk institutt for by og regionforskning (NIBR). E-post: marit.helgesen@nibr.no 3 Ann Karin Tennøy Holmen (f. 1976), Phd. Adm.Org (Bergen, 2011), forskningssjef, International Research Institute of Stavanger (IRIS). E-post: Ann.K.Holmen@iris.no 1

2 Engelsk abstract (1488 tegn) The article focuses on the new role of municipalities as negotiator in multilevel governance of health services. The coordination reform in Norway is a partnership between health services at national level and municipal level, and the negotiations in these regional partnerships result in regionally different solutions of service provision. The article discusses what the new role of municipalities requires of political steering and administrative management. Based upon interviews in nine municipalities and two regional health authorities, the article finds that the formal cooperation agreements affected the interaction between municipalities and regional health authorities, having changed from professional deliberation to strategic negotiations. The actors involved also stress that the new negotiating role of the municipalities requires political will to clarify the room of maneuver for the negotiating actors and support the negotiating solutions (when they are within the defined frames). The negotiations stimulate integration between management and professionals, in order to inform the chief executive officer (often being the negotiator). The negotiators takes on a bridge-builder role, essential to bridge the gap between three worlds; the political and professional world in the municipalities, and the professional world of the Hospitals and regional health authorities (regional state authorities). 2

3 1. Introduksjon Samhandlingsreformen, som trådte i kraft , er utrykk for en gjennomgripende endring i styringslogikken mellom stat og kommune. Formaliseringen av samhandlingen mellom de to myndighetsnivåene indikerer et mer egalitært, forhandlende og partnerskaps eller nettverksbasert forhold. Utviklingen er i internasjonal litteratur ofte omtalt som «multilevel governance» (Bache og Flinders 2004; Entwistle and Laffin 2003; Hill and Hupe 2002; Marks and Hooghe 2004) og i nasjonal litteratur som «vertikal samstyring» (Røiseland og Vabo 2008). Gjennom Samhandlingsreformen blir kommunene i langt større grad enn tidligere forhandlere av egne rammebetingelser (Vabo 2013). Artikkelen diskuterer noen av implikasjonene denne utviklingen har for kommunene. Selv om samhandling mellom kommuner og sykehus/helseforetak alltid har funnet sted, er det nye at samhandlingen gis en juridisk og mer formalisert form. Omfattende juridiske avtaleverk skal forhandles frem, operasjonaliseres i alle ledd og reforhandles, og dette krever en større bevissthet rundt kommunene som forhandlende parter. Studiene som presenteres her har sett på tre mest fremtredende forhandlingssituasjonene som introduseres med reformen; for det første forhandlingssituasjonen knyttet til de juridisk bindende samarbeidsavtaler mellom helseforetak og kommune(r), for det andre de permanente nettverksarenaene som etableres for å implementere disse avtalene, og for det tredje prosjektsamarbeid finansiert av incentiv/støtteordninger i Samhandlingsreformen. Vi har sett på hvordan aktørgrupper fra helseforetak og kommune opplever samhandlingen knyttet til avtalene, hvilke utfordringer de rapporterer og hvilke lederegenskaper som oppleves å være nødvendige i forhandlingene for å fremme god samhandling mellom aktørene. Med dette som utgangspunkt diskuterer artikkelen følgende problemstillinger; Hvordan karakteriseres forhandlingspraksisen, og hvilke lederegenskaper trekkes frem som viktige nå som kommunen gjennom Samhandlingsreformen er blitt en mer forhandlende aktør? Ved hjelp av (flernivå) samstyringslitteratur og ledelseslitteratur vil vi analysere intervjudata fra et bredt spekter av nøkkelaktører i ni casekommuner og to helseforetak, hentet inn i Selv om reformen nylig trådte i kraft framstår utfordringene tydelig for kommunene. Flere av casekommunene har hatt frivillige samhandlingsavtaler med helseforetak i mange år, og sitter på verdifulle erfaringer. Artikkelen er derfor et viktig bidrag inn i den gryende litteraturen om hvordan samhandlingsreformens fungerer, ved at den bidrar med innsikt i forutsetninger for at den underliggende styringslogikken skal fungere etter hensikten. 4 Gjennomført i forskningsprosjektet «Qualicare», finansiert at HELSEOMSORGS-programmet i Norges forskningsråd, samt «Styring av og ledelse i kommunalt organiserte samarbeid» finansiert av KS. 3

4 2. Teoretisk rammeverk for å vurdere samhandlingsreformens underliggende styringslogikk - og implikasjoner av denne logikken for kommunal ledelse Det teoretiske utgangspunktet for artikkelen er at Samhandlingsreformen er et uttrykk for et mer egalitært, forhandlende og partnerskapsbasert forhold mellom stat og kommune (Vabo 2013), en utvikling som ofte omtales som «multilevel governance» (Bache og Flinders 2004; Marks and Hooghe 2004)og «post-npm» (Christensen og Lægreid 2009).«Vertikal samstyring» (Røiseland og Vabo 2008) har blitt brukt som en norsk oversettelse, og slik samstyring innebærer økt gjensidig avhengighet mellom styringsnivåene, selv om det aldri blir et balansert makt- og autoritetsforhold mellom stat og kommune (Røiseland og Vabo 2008). Perspektivet bygger på en forståelse av at både staten og kommunene besitter viktig kunnskap, og at beslutninger bør tas på grunnlag av kunnskapsbasert dialog og forhandlinger. Dialog, forhandlinger og formelle partnerskapsordninger blir dermed viktige styringsvirkemidler (Fossestøl 2009; Andersen og Røiseland 2008; Røiseland 2013). Samtidig er ikke dette den eneste styringslogikken samhandlingsreformen bygger på. Reformen er et godt eksempel på en «layering» av styringslogikker, hvor samstyring legges oppå tradisjonell styring som den hierarkiske, og en mer (kvasi)markedsbasert eller «New Public Management»-logikk (Hagen og Tjerbo 2013). Likevel er partnerskap og samstyring fremtredende, og kommunene blir i langt større grad enn tidligere forhandlere av egne rammebetingelser innenfor helse- og omsorgssektoren. Formelle forhandlinger og fremforhandlede avtaler er nå viktige samhandlingsmekanismer. Partnerskap og forhandlinger innebærer samarbeidsrelasjoner mellom minst to prinsipaler som overfører ressurser til aktører som forhandler på deres vegne, og de forhandlende aktørene har dermed et medansvar for utfallet (Røiseland 2013). Dette stiller nye krav til organisasjoner med folkevalgt (politisk) ledelse. Politisk ledelse må som prinsipaler gi tydelig retning, men ikke instruks, samt at delegert forhandlingsrom må avklares på forhånd og være klart definert (Sørensen og Torfing 2005). Administrative ledere, som ofte er de forhandlende aktørene, trenger på sin side ny kompetanse for å fungere i forhandlingssituasjoner. Forhandlingene kan ha ulik karakter. Rommetvedt skiller 2006) mellom strategiske forhandlinger, som er såkalte null-sum-spill der det den ene parten oppnår, går på bekostning av andre parter. Preferansene er gitt på forhånd, og siktemålet er å nå fram til kompromisser. For det andre kan de ha karakter av deliberasjon, og være basert på en oppriktig (faglig) diskusjon der preferansene ikke er gitt på forhånd, men utvikles i løpet av prosessen ved at deltakerne er åpne for andres argumenter og har vilje til å endre standpunkter (komme til konsensus). I tillegg kan deliberative forhandlinger sees på som en mellomkategori basert dels på uavklarte, og dels på ulike, men forenlige preferanser. Siktemålet kan være å nå fram til pakkeløsninger der partene får realisert sine interesser på ulike områder. Forhandlingenes karakter forutsetter at kommunale ledere har ulik forhandlingskompetanse og analysen vår tar utgangspunkt i litteraturen om ledelse av samstyrings- og nettverksordninger (Ansell og Gash 2012; Holmen og Hanssen 2013; 4

5 Røiseland 2013). I deliberasjon er det kraften i det beste (faglige) argumentet som teller, og god fagkunnskap er viktig, mens en strategisk forhandling krever strategisk adferd hos den forhandlende part. Internasjonal litteratur vektlegger at slike lederroller heller bør være fasiliterende enn dirigerende (Vangen og Huxam 2003; Crosby and Bryson 2005), og at lederen må finne riktig balanse mellom hvordan man nærmer seg hverandre i forhandlingene og de forpliktelsene de har til sine moderorganisasjoner.. Målet er å balansere effektiv og demokratisk ytelse. Ofte trekkes tre lederroller frem; forvalter, mediator og katalysator (Ansell og Gash 2012). Forvalteren er en lederrolle som baserer seg på fagkunnskap, gjerne tar eierskap tidlig og er viktig i etableringen av samarbeidets verdier og mål. Mediatoren er en lederrolle som vektlegger forhandling og mekling. Mye av tanken bak samstyring er tilrettelegging for positiv utveksling mellom parter, som en alternativ tilnærming i tvisteløsning og konflikthåndtering. Mediatoren vil da være en slags dommer i en konflikt, som bygger tillit og finner møtepunkter/ mellom posisjoner. Katalysatoren er derimot en lederrolle som vektlegger produksjon, fremdrift og effektivitet, og som engasjerer seg i det substansielle innholdet i forhandlinger. De vil gjerne introdusere muligheter og løsninger. Denne rollen er kanskje den mest funksjonelle i strategiske forhandlinger. I tillegg er det identifisert en rolle, brobyggeren (se Holmen og Hanssen 2013; Hovik og Hanssen, kommer 2014). Brobyggeren er en lederrolle som har god forankringsforståelse, den innebærer «knowhow» om hvordan dynamikken i et politisk-administrativt system fungerer. Lederen har her evnen til å vite hva som bør forankres (eller informeres om), hvor det bør forankres (pol/adm, på hvilke nivåer), og når i prosessen det bør forankres (Holmen og Hanssen 2013). En brobygger vil dermed være opptatt av å sikre styring og forankring, og å bygge bro mellom den politiske verden, administrative /faglige verden og verden der ute. Dette vil være viktig i alle typer av forhandlinger. Vi vil bruke disse kategoriene som analytisk rammeverk for diskusjonen av det empiriske materialet vårt. 3. Kategorisering av samhandlingsreformens virkemidler forhandlinger er et viktig element Siden midten av 1990tallet er det innført omfattende reformer i norsk helsevesen, og flere berører oppgavefordelingen mellom stat og kommune. På slutten av 1990tallet kom innsatsstyrt finansiering, deretter helseforetaksreformen i 2001/2002, så fastlegereformen og samhandlingsreformen (Hagen og Tjerbo 2013; Jensen 2013; Pedersen 2013; Veggeland 2013 a,b). Samhandlingsreformen inneholder elementer av desentralisering, gjennom flytting av øyeblikkelig hjelp-funksjon og andre lokalmedisinske tjenester fra helseforetak til kommuner innen Den er og er tolket som en ny strategi for kostnadskontroll (Hagen og Tjerbo 2013). Målet med samhandlingsreformen er først og fremst å sørge for bedre koordinering av de organisatoriske enhetene på ulike forvaltningsnivåer som til sammen utgjør helse- og omsorgstjenester, slik at det blir mer helhetlige tjenester og bedre pasientforløp (Vabo 2013). Koordineringsbehovet ble tydeligere etter at helseforetaksreformen i 2001/2002 fjernet allerede etablerte koordineringspraksiser/ arenaer (Jensen 2013; Hagen og Johnsen 2013; 5

6 NOU 2005:3). I tillegg resulterte kombinasjonen av lønnsomhetsregnskap, foretaksorganisering og stykkprisfinansiering til svekket overordnet politisk styring og økt konkurranse mellom institusjoner. Samhandlingsreformen er derfor tolket som et svar på tidligere «governance failures» (Hagen og Tjerbo 2013), men også som et uttrykk for et mer egalitært, forhandlende og partnerskapsbasert forhold (Vabo 2013). Det er tre sentrale virkemidler som brukes for å oppnå bedre koordinering (Osborne 2010; Bouckaert m.fl. 2010). Fundamentet for reformen bygger på tradisjonelle hierarkiske virkemidler, ved at reformen blir gjennomført gjennom lov om Helse- og omsorgstjenester i kommunene (LOV nr 30) og Lov om folkehelsearbeid (LOV ). Lovene kobles tett sammen, og gir dermed et klart styringssignal om at kommunene skal dreie tilbudet i en mer aktiviserende, forebyggende og helsefremmende retning. Lovene følges opp av forskrifter. Man finner også elementer av markedsorienteringen i New Public Management gjennom omfattende bruk av negative og positive økonomiske incentiver. Med kommunal medfinansiering skal kommunene ansvarliggjøres for 20 prosent av kostnadene for innbyggeres forbruk av spesialisthelsetjenester (Hagen og Tjerbo 2013), og dette er tenkt å skulle motivere kommunene til å satse mer på forebygging. Her tas det altså i bruk insentivbaserte virkemidler med vekt på kostnadskontroll. Det er innført dagbøter dersom kommuner ikke tar i mot utskrivningsklare pasienter fra sykehusene. Videre inneholder reformen flere stimuleringsmidler for at kommunene skal gå sammen om tjenesteutvikling, som øremerkede tilskudd til opprettelse av øyeblikkelig hjelp-tilbud, i tillegg til støtte til andre samhandlingsprosjekter (Vabo 2013; Tjerbo og Hagen 2013). Det mest interessante med Samhandlingsreformen er likevel et bredt spekter av partnerskaps- eller samstyringsorienterte virkemidler. Vi vil her se på de tre mest fremtredende: Det første er lovpålagte samarbeidsavtaler mellom helseforetak og kommune (r). Denne modellen er en adoptert versjon av den danske ordningen (Vabo og Burau 2013), men har også forløpere i norsk praksis. Tidligere regelverk gjorde det mulig for sykehus og kommuner å etablere målrettede prosjekter for å koordinere for enkelte pasientgrupper, og Wisløff-komiteen anbefalte at dette ble gjort til et kontinuerlig ansvar for partene. Samhandlingsreformen pålegger kommuner og helseforetak å inngå avtaler om samarbeid. De lovpålagte avtalene må omfatte 11 punkter, enten i hver sin avtale, eller flere i samme. I tillegg sier loven at avtalen må klargjøre samarbeidsforholdene, inkludert arbeidsgiveransvar, samt organisering og finansiering av samarbeidstiltakene. Det er kommunestyret som gis ansvaret for å inngå avtaler med det regionale helseforetaket, og kan gjøre det alene eller sammen med andre. Avtalene gjennomgås årlig med sikte på oppdateringer eller utvidelser. For det andre har man etablert formelle nettverksarenaer for å iverksette avtalene, som oftest har man etablert tre nivåer av nettverksarenaer. Det øverste er «toppmøtet», et årlig møte mellom ledelsen av helseforetaket og politisk og administrativ ledelse av aktuelle kommuner. Det neste er Samarbeidsutvalget (SU), hvor ledelsen av helseforetaket møter administrativ ledelse i kommunene (oftest en som taler på vegne av mange kommuner) relativt hyppig. Det er her den fortløpende fortolkning, utdypning og forhandling av 6

7 avtaleverket skjer. I tillegg finnes det faglige nettverk, hvor de faglige implikasjonene av avtalene diskuteres ytterligere og man utvikler samhandlingsrutiner og - prosedyrer. For det tredje oppfordres det til prosjektsamarbeid mellom kommuner, hvor også helseforetak kan være en part. Reformen inneholder en rekke tilskudd som skal fungere som incentiv til å få kommuner til å gå sammen for å utvikle kompetanse og faglig gode tjenestetilbud. Helsedirektoratet forvalter en ordning hvor kommuner kan søke om støtte til å etablere «øyeblikkelig hjelp»-tilbud, noe de er lovpålagt fra Rundt halvparten av landets kommuner har søkt slik støtte (203), og 3 av 4 har valgt å gjøre det i samarbeid med andre kommuner (Tjerbo og Zeiner 2014 kommer; Baaske m.fl 2013). Det finnes også andre støtteordninger for prosjektsamarbeid. I undersøkelsen til Tjerbo og Zeiner (2014, kommer) finner de at rundt 65 prosent av kommunene nå inngår i interkommunale samarbeid om helse. Samhandlingsreformen har vært en viktig drivkraft.. Forskningen viser også at den formaliserte samhandlingen fører til kontinuerlige faglige forhandlinger mellom profesjonsutøvere i kommune og helseforetak i iverksettingen av avtalene, særlig i den daglige utskrivningspraksisen og i dialogen rundt det enkelte pasientforløp (Tjora og Melby 2013; Hellesø og Melby 2013; Holmen og Hanssen 2013; Vabo og Burau 2013,Indset et al. 2012). Dette nivået av forhandlinger på profesjonsutøvernivå ligger utenfor vårt fokus.. Selv om reformen hviler tungt på en hierarkisk styringslogikk, er samstyringslogikken mer fremtredende enn i noen av de tidligere helsereformene. Samstyring forutsetter at kommunene er noenlunde likeverdig part med helseforetakene, og at de er en aktiv part i forhandlinger. Samstyring forutsetter dermed at kommunene evner å forhandle seg frem til et resultat som er til det beste for de hensyn de skal ivareta (befolkningens preferanser og behov for helsetjenester), samt forplikte seg til forhandlingsresultatet. Før vi diskuterer hvordan dette gir seg utslag i praksis, skal vi presentere det empiriske grunnlaget vårt. 4. Datagrunnlag og metodisk tilnærming Grunnlaget for diskusjonen er erfaringer innhentet i kvalitative case-studier i ni kommuner og to helseforetak. Studiene ble gjennomført i i to prosjekter;«qualicare: Autonomy and quality in care. The comparative case of multilevel governance in local service provision for the elderly and the mentally ill, finansiert av HELSEOMSORGs-programmet i Norges forskningsråd og «Styring og ledelse av og i nettverk/partnerskap i kommunal sektor: utfordringer og muligheter» gjennomført av IRIS og NIBR på oppdrag fra KS. Kommunene er lokalisert i tre regioner i Norge; Østlandet, Vestlandet og Midt-Norge, og i tabellen nedenfor gis en oversikt hvor man ser at kommunene varierer ut fra størrelse og politisk farge. På grunn av hensyn til anonymitet for våre informanter oppgir vi ikke kommunenavn. Tabell 1. Oversikt over kommuner Kommune Størrelse (antall innbyggere, avrundet) Politisk farge H 7

8 AP Lokal liste H H Sp Høyre Ap H (Ap vara) Helse-foretak 1 1 knippe avtaler med 21 kommuner, 1 Helseforetak annet knippe med en stor kommune Helse-foretak 2 1 knippe avtaler med 19 kommuner Helseforetak Casestudiene har primært bygget på kvalitative intervjuer med nøkkelaktører, og dokumentstudier (samarbeidsavtaler, organisasjonskart etc, offentlige dokument fra kommunen). Det er gjort semi-strukturerte intervjuer med 3-4 representanter fra ulike nivåer i alle kommunene. Det er intervjuet ordførere, komitéledere, administrasjonssjefer, etats-, virksomhets- og enhetsledere, avdelingsledere, sykepleiere og prosjektledere, Ikke alle posisjoner er representert i alle kommuner. Det sentrale har vært å ha både det politiske og administrative ledelsesnivået og enhets-/virksomhetsleder/ representert i hver kommune. I hvert av de to helseforetakene er det intervjuet 1 representant fra øverste ledelse og 1 fra samhandlingsseksjoner (altså to representanter fra hver). Til sammen er det gjennomført 34 intervjuer, både ansikt-til-ansikt og ved hjelp av telefon. Alle er mellom 40 min 1,5 timer lange, og er transkribert. Vi skal nå analysere datamaterialet vårt for å se nærmere på hvordan forhandlingspraksisen karakteriseres. 5. Hvordan karakteriseres forhandlingspraksisen? Fra deliberativ praksis til hardere strategiske forhandlinger I forrige avsnitt trakk vi frem tre sentrale forhandlingssituasjoner i Samhandlingsreformen; Samarbeidsavtaler mellom helseforetak og kommuner, formelle nettverksarenaer for å iverksette avtalene og forhandlinger om prosjektsamarbeid kommuner imellom, og mellom kommuner - helseforetak. Utgangspunktet for alle forhandlingssituasjonene er asymmetri mellom partene (kommuner og helseforetak) både når det gjelder formell autoritet (forvaltningsnivå) og faglig kompetanse. Nettverkslitteraturen vektlegger at mer egalitære forhold preget av gjensidig avhengighet er gunstig for at nettverk skal fungere optimalt (Sørensen og Torfing 2005). Dermed er det interessant å studere hvordan denne formelle asymmetrien mellom partene virker inn det som skjer i nettverkene, og på den forhandlingspraksisen som utvikler seg. Det kan tenkes at avtalene mellom sykehus og kommuner blir helt standardiserte og like, og derfor ikke vil gi kommunene noe reelt forhandlingsrom. Studier viser imidlertid at det på vesentlige punkter er forskjeller, både mellom helseregionene og helseforetakene (Vabo og Burau 2013), for eksempel når det gjelder hvor detaljert utvekslingen av 8

9 informasjon er regulert og kravene til skriftlighet i dokumentasjonen. Et punkt hvor partene har vært uenige er tidspunkt for varsling om utskriving (Holmen og Hanssen 2013). Som en kommunerepresentant illustrerte; Det var veldig harde forhandlinger. Særlig dette med utskrivningsklare pasienter og at det ble snakk om økonomi. At økonomi var en del av forhandlingene gjorde det vanskelig og fikk stor betydning. [Helseforetaket] har lite respekt for kommunenes mulighet for å kunne håndtere de utskrivningsklare pasientene Kommunene bruker mye ressurser på å kunne klare å respondere raskt nok, og det er lite forståelse fra [helseforetaket] (representant fra kommune ). I intervjuene går det frem at forhandlingene om avtaleinngåelsen i praksis fortsetter i de etablerte nettverksarenaene når avtalene skal iverksettes. Begge helseforetakene i studien har hatt nettverksarenaer hvor de møtte kommunene også tidligere. Samhandlingsreformen formaliserer altså en samhandlingspraksis som har eksistert i mange år. Både kommunene og helseforetakene rapporterer om en endring i praksis etter at reformen trådte i kraft, og flere mener at læringsoverføringen er redusert ved at dialogen har fått en tydeligere juridisk dimensjon. Fra å fungere som deliberative forum, er nettverksarenaene nå preget av å være strategiske forhandlinger. Dette innebærer også at kommunene ikke ønsker å informere motparten om uenigheter og ulike faglige betraktninger seg i mellom. De fleste avtaler inngås også med knipper av kommuner (vårt tilfelle 19 og 21 kommuner). Dermed ser kommunene det nå som nødvendig å samordne seg på forhånd før møtet med helseforetaket. Kommunene som taler på vegne av de andre trenger å få sondere om hva forhandlingsrommet er. Som en fra helseforetaket illustrerte; Kommunene har også begynt med å ha formøter, de møtes før SU (samhandlingsutvalg)-møtene for å bli enige seg i mellom om hva de mener. Det gjorde de ikke før, da ble dialogen tatt på møtet. Sykehusets representanter har ikke et tilsvarende møte, men de er også mer samkjørte i utgangspunktet (Samhandlingsseksjonen/enheten, helseforetak 2, ). Representanter fra kommunene vektla også hvor viktig det nå var å presentere en omforent forståelse og standpunkt på møtene med helseforetakene Denne praksisen får følger for hvordan nettverksarenaene fungerer, og gjør at de ikke blir de arenaene for drøfting og faglig deliberasjon som var forventet. En representant fra helseforetaket mener denne praksisen medfører at «dialogen mellom partene i samhandlingsutvalget blir amputert» (helseforetak 2, ). I intervjuene forteller informantene at harde forhandlinger innledningsvis, ikke nødvendigvis gir det beste samhandlingsklimaet etterpå, og dette merkes først og fremst på de formelle nettverksarenaene. En representant for kommunene forteller at samarbeidet fikk seg «en real trøkk» av forhandlingene ( ), og en representant fra helseforetaket illustrerer det slik; 9

10 Det er et skarpt skille mellom SU før og etter avtalene ble inngått. Før avtalene var det en arena for dialog og meningsutveksling, etter har det i mye større grad blitt et forum for informasjonsutveksling. Forhandlingsprosessen førte til en tydeliggjøring at dette var ulike parter (sykehuset og kommunene) og at partene hadde ulike interesser. Etter forhandlingene ble samhandlingen dårligere ( ) SU er mindre kreativt og samlende enn før ( ) Det er mer front mot front nå etter forhandlingene, det sitter nok litt i selv om det var ulike mennesker som forhandlet og som sitter i SU. Før brukte man SU til å sette seg ned å snakke og komme [med] en felles løsning. Nå er det jus og økonomi og avtaleteksten som er stedet å gå for løsninger (Samhandlingsseksjon/enhet, helseforetak 2, ). Her ser vi også at det har skjedd en dreining i hva man diskuterer - en dreining bort fra faglig løsningsorientering over mot mer økonomi og fortolkning av de juridiske avtalene. Flere kommunerepresentanter opplever at det meste av tiden har gått med til å tolke og operasjonalisere avtalen og finne ut hva den betyr i praksis for samhandlingen rundt de utskrivningsklare pasientene. Derfor er det ikke brukt tid på andre viktige oppgaver nettverksarenaene har. Det kan altså se ut som SU har et potensial for å fungere som faglige, deliberative arenaer hvor fagpersoner diskuterer hva som er gode faglige løsninger, men at det juridiske avtaleverket ikke har vært gunstig for å videreutvikle dette som en faglig arena på tvers av nivåer. Det juridiske avtaleverket har tydeliggjort den hierarkiske overunderordningen til institusjonene deltakerne representerer. Asymmetrien mellom partene kommer dermed bedre frem på de formelle nettverksarenaene, og enkelte kommuner opplever at helseforetakene ikke vurderer dem som en likeverdig part. Utvalget har en vei å gå i forhold til at partene informerer om beslutninger som har betydning for andre. [Helseforetaket] har en tendens til å gjøre som de vil og informere sent eller etterpå om beslutninger som har stor betydning for kommunene. Eks. [helseforetaket] stenger en psykiatrisk avdeling fordi de ikke fikk rekruttert fagkompetansen dit. Stor betydning for kommunen, men ble ikke informert før like før det trådte i kraft (representant fra kommune ). Oppsummert; som vi ser av gjennomgangen oppgir informantene at nettverksarenaene særlig SU - fungerte som deliberative faglige arenaer tidligere, med reell faglig meningsutveksling og diskusjon. Etter formaliseringen av samhandlingen mellom partene i avtaler, ser det derimot ut som SU i mindre grad opererer slik. I forhandlingene rundt de lovpålagte samarbeidsavtalene forteller flere informanter om forhandlingsprosesser som til tider var preget av sterke stridigheter og som kunne betraktes som strategiske forhandlinger, etter Rommetvedts (2006) definisjon. Det juridiske avtaleverket, og implementeringen av dette, ser dermed ut til å ha endret forhandlingspraksis i retning av mer strategiske forhandlinger i to av de tre forhandlingssituasjonene vi har studert. 6. Forhandlingsledelse og kommunal kontekst? 10

11 Et forhandlingsbasert forhold mellom offentlig forvaltning på ulike nivåer stiller krav om endring i rolleforståelsen hos aktørene, og særlig hos forhandlingsleder for kommunen. Som tidligere nevnt kan man skille mellom ulike måter å spille ut denne rollen på, og disse betegnes ofte som forvalteren, mediatoren, fascilitatoren og brobyggeren (Ansell og Gash 2012; Sullivan og Skelcher 2002; Holmen og Hanssen 2013). Hvilke av disse lederegenskaper fremstår som viktige i en situasjon hvor kommunene er skal forhandle med helseforetakene? Kan noen av de fire kategoriene identifiseres? Og hvilke utfordringer skaper den nye forhandlingssituasjonen og nye forventninger til den administrative ledelse - for kommunene? 6.1 Brobyggerrollen viktig, i kombinasjon med katalysatorrollen Informantene i denne studien legger vekt på betydningen av brobyggerrollen, og mange mener at det er helt essensielt at den administrative ledelsen som opptrer som forhandlere har en godt utviklet forankringsforståelse.. Med forankringsforståelse menes evne til å vite når, hvor og hvordan informasjon skal formidles, og til å vite når det trengs å forankres, hos hvem og hvordan. I tillegg vektlegges det at de forhandlende aktører kjenner den politisk/administrative dynamikken i kommunene og i helseforetakene. Forankringskunnskap forstås også som å knytte de nødvendige ressursene nærmere til seg for å bygge bro som sikrer kontinuitet i informasjonsflyt og dialog. I casestudiene omtales både forhandlerne av de overordnede samhandlingsavtalene mellom helseforetak og kommune (r) og operative ledere av spesifikke prosjekter, som å ha god forankringsforståelse. Mange informanter legger også vekt på katalysatorrollen. Det understrekes at lederen må være aktiv i å initiere, mobilisere og tilrettelegge for prosjektsamarbeid (helsesamarbeid) og felles forhandlinger om samarbeidsavtaler. Katalysatorrollen fremheves som helt avgjørende for å få samhandlingsprosjekter opp og stå. I intervjuene går det frem at dette er en stor utfordring, og vanskelig å få til. Samhandlingsprosjekter er skjøre konstruksjoner, og lederne opplever at de må bruke uforholdsmessig mye tid på å forankre og forplikte kommunene til å bidra økonomisk. Som en pådriver uttalte; Jeg måtte først jobbe med de andre rådmennene, for å sørge for at de hadde såpass forståelse for at et slikt utviklingsprosjekt kunne egne seg for et spleiselag og for å få forståelse for at de skulle bruke penger på det. Og så måtte hver enkelt kommune ha en prosess inn i sine [kommuner] overfor sine politikere for å få aksept for at man skulle satse på det.... Så dette (denne forankringsprosessen) krever veldig mye ressursbruk i forhold til de små summene dette er snakk om, så er det enorm ressursbruk for hver krone som kommer frem til formålet (rådmann, ). Her ser vi altså at katalysatorrollen er helt avgjørende for å få til samarbeid, men spesielt i spesifikt prosjektsamarbeid. Flere initiativtakere omtales som gründertyper, som ikke gir opp, «selv om de får nei 25 ganger». Men det er ikke bare i oppstart man trenger å arbeide med 11

12 forankring, og flere informanter trekker frem betydningen av kontinuerlig støtte og forankring også fra administrativ ledelse i samarbeidende kommuner, slik at rådmennene ikke stryker budsjettposten fra kommunens budsjett: [N]år det kom til den tiden hvor disse avtalene skulle reforhandles og fornyes, så vi.. at i en av de største kommunene var det kommet en ny rådmann som oppdaget denne budsjettposten... Og han strøk den da over natten.. Og da falt jo hele grunnlaget bort, for det var ikke avtalt noe med solidaritetsansvar. Og da var vi inne i et svarteperspill med en gang (prosjektleder, representant fra helseforetak 1, ). Dette illustrerer det omfattende forankringsarbeidet som ofte må til, først rettet mot rådmenn, for å sikre forståelse for at de ønsker å bruke penger på det, og deretter mot politikerne, som endelig vedtar økonomisk støtte eller tilslutning. Slik kontinuerlig forankring opplevdes å kreve uforholdsmessig mye ressursbruk. I tillegg vektlegges det at kommunale lederes forhandlingsevne avhenger av om man klarer å bygge tillit over tid hos dem man skal forhandle på vegne av, i flere tilfeller både sin egen kommune samt nabokommuner. 6.2 Kommunestørrelse og forhandlingsledelse De administrative lederne som innehar forhandlerrollen, er som oftest rådmenn, som enten representerer sin egen kommune, eller er utpekt for å representere et knippe av kommuner. De minste kommunene strever med å innta ledende roller i forhandlingsprosessene, og prosessene domineres ofte av store kommuner. Som rådmannen i en stor kommune uttaler; De minste har i praksis ikke ressurser til å gå inn i dette, så de er glad for all hjelp de kan få. Og så er det slik at de største følger grundig med, og det er også interesser for å fremstå tydelig med sin kommune. Men jeg synes dette gikk veldig greit etter hvert. Nå var de største kommunene med i faggruppene også, så de fikk stor mulighet for å påvirke og mulighet til forankring (Rådmann, ). I tillegg uttrykkes det bekymring for kommunenes kapasitet til å ta på seg lederverv på samarbeidsarenaene; Det er en krevende jobb å lede dette (SU). Nå er det kommunene som skal overta stafettpinnen, det kan bli problematisk med tanke på ressursene. Hvem kan ta på seg dette? Hvordan kan en liten kommune langt vekke være leder? Det vil ta uforholdsmessig mye ressurser i en liten kommune (representant fra kommune ). Den manglende balansen mellom kommuner med ulik størrelse, kompetanse og ressurser merkes også av helseforetakene., De melder at det er de store kommunene som preger arbeidet, og tar styringen. Reformen legger slik sett opp til en praksis hvor det er vanskelig for små kommuner å stille på lik linje, og med samme ressurser, som de store. Små kommuner opplever å være helt avhengig av å samarbeide med andre kommuner for å bygge opp et 12

13 tilfredsstillende tyngre medisinsk tjenestetilbud. Som en virksomhetsleder for pleie- og omsorg uttalte; Vi er jo en liten kommune, det er en utfordring, men vi samarbeider med en stor nabokommune, på en del områder. Vi er helt avhengig av en større kommune, i hvert fall, det kan jeg si, ellers hadde det ikke fungert. (representant fra kommune, 19. november 2012). Disse observasjonene tyder på at kommunene har svært varierende forutsetninger for å være en god forhandlende part med helseforetakene og at størrelse på kommunene er en sentral faktor. De største kommunene har større faglig kompetanse på området, og er bedre sparringspartnere og sterkere motparter til helseforetakene som har stor tyngde, både faglig og ressursmessig. Store kommuner har i tillegg best mulighet til å frigjøre administrativ kapasitet til å lede og spille inn til krevende forhandlinger. 6.3Faglig integrering innad i kommuner og mellom kommuner (kommunesamarbeid) I den empiriske studien går det frem at den nye forhandlingssituasjonen krever at administrativ ledelse (rådmannen) tilegner seg mer inngående kjennskap til helse- og omsorgssektoren enn hva som har vært vanlig til nå. For å kunne fungere som en god forhandler på kommunens vegne, må rådmannen ha god kjennskap til hvordan sektoren drives, hva utfordringene er og hva som er gunstige samhandlingsrutiner. Som en fra helseforetaket uttrykte; I disse forhandlingene er det krevet at kommunestyret må godkjenne og at rådmannen må gå inn i dette fagområdet på en annen måte enn det som har vært tradisjon. Og det har mange rådmenn uttrykt overfor oss at det er krevende. Å gå så tett inn i dette fagområdet. [Rådmennene må pløye dypere ned i sin organisasjon for å bli gode forhandlere?] Ja. (representant fra helseforetak 1, ). Dette indikerer til en viss grad at forvalterrollen er viktig, en rolle som er basert på dyp fagkunnskap og som jobber for å etablere samarbeidets verdier og mål. Samtidig er det grenser for hvor dypt ned i en sektor rådmannen kan dykke, i og med at denne posisjonen skal sikre mange hensyn og være ansvarlig for det helhetlige tjenestetilbudet i kommunen. Flere av rådmennene opplevde at forhandlingssituasjonene var krevende og tok uforholdsmessig mye tid, på grunn av omfattende forankringsarbeid opp mot politikere og opp mot andresamarbeidende kommuner. Dermed ble helse- og omsorgssektoren gitt mye oppmerksomhet av øverste administrative ledelse, noe som reduserte oppmerksomheten mot andre sektorer. Likevel blir det også trukket frem som positivt, både fra helseforetak og fra det utøvende ledd (enhetsledere) at Samhandlingsreformen ser ut til å virke integrerende i kommuneorganisasjonen, ved å stimulere øverste administrativ ledelse til å få mer inngående kjennskap til og befatning med det utøvende tjenesteledd på helse- og omsorgsområdet. 13

14 Utgangspunktet for forhandlingene i samhandlingsreformen er asymmetri mellom partene (kommuner og helseforetak) både når det gjelder formell autoritet (forvaltningsnivå) og faglig kompetanse. Reformen krever dermed en kommunal ledelse som ser potensialet til å samarbeide med andre kommuner for å få større tyngde i forhandlingene. Reformen stimulerer til kommunesamarbeid, både når det gjelder samarbeidsavtalene og prosjektsamarbeid. Ønsket om å parere helseforetaket virker som å være en viktig motivasjon for kommunene til å danne allianser med andre kommuner; Mitt utgangspunkt var at ved at alle kommuner som sokner til [helseforetaket] sto sammen så ville vi for det første få til mye bedre avtaler, og det ville bli mye enklere forvaltning på sikt, ved at det er like avtaler og likt innhold for alle. Så det jobbet jeg med en god stund før det ble aksept for at dette var noe man ønsket (rådmann, forhandlingsleder for 21 kommuner, ). Det kreves dermed en sterk faglig integrering også på tvers av kommunene for å gi innspill til forhandlingsleder eller representant på nettverksarenaene. I ett tilfelle organiserte et knippe av 21 kommuner faggrupper på tvers, både for å sikre forankring i alle kommuner og at standpunktene de fremmet i forhandlingene var basert på best mulig kunnskapsgrunnlag. I dette arbeidet var også helsesjefene (pleie- og omsorgssjefene) i kommunene sentrale. På denne måten oppnådde forhandlingsleder å ha et større, og mer kompetent fagmiljø i ryggen, og fikk dermed bedre muligheter for å parere helseforetakets faglige tyngde. Kommunesamarbeid utlikner likevel ikke den asymmetrien som finnes i forholdet mellom helseforetak og kommunene. En av representantene fra kommunene opplevde at; Foretaket gjør som de vil uansett, dette er problematisk og skaper ubalanse i samarbeidet. Kommunene godtar ganske mye og har lite valg i grunn. Det er ikke likeverdighet i forholdet. [Helseforetaket] er en stor part mens vi er 19 enheter som er fragmenterte og ikke har det samme utgangspunktet. (representant fra kommune ). Faglig integrering innad og på tvers av kommuner krever mye kapasitet og tid. Foretaket kan lettere tale med en tunge; noe en representant også påpekte; Det er mange forhandlingsaktører. Mange ulike meninger. Det gjør at de må finne kompromiss seg i mellom, så forholder vi oss til kompromisset. [ D]et er klart at da tar det litt tid. For hvis de skal forhandle med oss så er de ofte bundet opp av de avtalene de har gjort i forkant, altså mellom kommunene. Sånn at vi står nok friere i forhandlingene med dem siden vi bare representerer en part(samhandlingsseksjon/ enhet, helseforetak 1, ). Denne ubalansen i forhandlingsutfordringer la også kommunene vekt på, og forhandlingslederne opplevde at det mest krevende var å få alle kommunene til å enes før man traff helseforetaket; Dette er som det jeg har drevet litt med tidligere, i internasjonale forhandlinger, når man skal forhandle så må man overkomme de interne stridighetene før man kommer til motparten. Det er ofte mer krevende når du skal få til noe som aksepteres av 21 14

15 kommuner og det også skal samstemme med hva som er innenfor sykehusets forhandlingsrom så krever det en del tid (rådmann, forhandlingsleder for 21 kommuner). Denne forhandlingslederen opplevde at den store kompleksiteten var å danne et felles virkelighetsbilde, særlig når det gjaldt hvorvidt det faktisk haster å få til en avtale, uansett om det var lovpålagt eller ikke. Oppsummert ser vi at samhandlingsreformens forhandlinger krever mye av den administrative ledelse som er forhandlingsledere. Det kreves faglig integrasjon vertikalt i egen organisasjon, ved at man må ha dyp kjennskap til sektoren for å klare å forhandle frem et godt resultat. Det kreves også faglig integrasjon på tvers av kommuner, i og med at avtalene gjøres mellom helseforetak og knipper av kommuner og at samhandlingsprosjekt ofte krever et kommunesamarbeid. For å oppnå dette viser casestudien at det er viktig at forhandlingsleder tar en brobyggerrolle, både mellom det politiske og administrative nivået innad, samt med andre kommuner og med helseforetak. For å være en god brobygger er det viktig med forankringskunnskap. Samtidig er katalysatoregenskapene fundamentale for å dytte prosesser fremover, og for å styrke samarbeidsflaten mellom partene gjennom konkrete prosjekter. 7. Politisk ledelse i den forhandlende kommunen Hva trekkes frem som viktige egenskaper ved politisk ledelse i en situasjon hvor kommunen er blitt en mer forhandlende aktør? De formaliserte forhandlingssituasjonene har også implikasjoner for politisk ledelse, og det pekes i litteraturen på utfordringer ved hvordan politikere som prinsipaler i mer partnerskapsbaserte samarbeid kan styre de forhandlende parter (Røiseland 2013). Vi skal her se nærmere på hva som trekkes frem i casestudien vår som viktige egenskaper ved politisk ledelse i de formaliserte forhandlingssituasjonene. Den viktigste utfordringen ved kommunen som forhandler er å ivareta tilstrekkelig politisk forankring i en dynamisk forhandlingssituasjon (Røiseland og Vabo 2008; Sørensen og Torfing 2005; Holmen og Hanssen 2013). I tillegg til administrativ forankring, er også politisk forankring ansett som en svært viktig oppgave for forhandlerne fra kommunene i studien. Politisk forankring sikres primært ved at de tar (ofte foreløpige) forhandlingsresultat med hjem til kommunen for politisk godkjenning der. Når det er flere kommuner med i spillet, opplever informantene at det fører til svært tidkrevende forhandlingsprosesser, hvor det er mulig for enkeltkommuner å trenere prosessen. I intervjuene går det frem at det er stor variasjon mellom kommunene når det gjelder rådmannens evne til å avklare det politisk akseptable forhandlingsrommet i forkant. Dersom dette er gjort kan man komme lenger i forhandlingssituasjonen med helseforetaket før kommunens representant må hjem og sikre politisk forankring. Hvis dette ikke er gjort, kan slike forhandlinger ta svært lang tid. Derfor anses forhandlingsledelsens evne til å sikre kontinuerlig, uformell administrativ og politisk forankring, samt sondering av hva som er det politiske mulighetsrommet for forhandlingsresultatet, som svært viktig. Forhandlingslederen må «kjenne sitt politiske bakland» når de sitter i forhandlingene for å få til gode og effektive forhandlingsprosesser. 15

16 Flere informanter mener at kommunene trenger mer øvelse i å ivareta forhandlingsverdier som klarhet, tydelighet og tidseffektivitet. Dette kan sikres bedre om kommunen jobber frem et politisk definert forhandlingsrom forut for forhandlingene. Dette kan gi smidigere forhandlinger, for da trengs det mindre ratifisering underveis. I tillegg legges det vekt på at politisk ledelse må støtte opp under fremforhandlede løsninger, dersom de er innenfor det definerte forhandlingsrommet. En interessant betraktning fra en av forhandlerne var at det var en fordel at samarbeidsavtalene har en kort tidshorisont før de skal reforhandles, for dette gjør at lokale politikere er mindre skeptisk til å inngå en avtale de ikke er hundre prosent fornøyd med. Et av de intervjuede helseforetakene opplevde det som svært krevende å forholde seg til flere forhandlingssituasjoner hvor den faktiske beslutningsmyndigheten ikke er tilstede når de sitter sammen, men at forhandleren hele tiden må tilbake igjen og få ratifisert det man har kommet til enighet om. Vi ser likevel situasjoner hvor heller ikke helseforetakene har «kjent sitt bakland», og ikke har forankret resultatene underveis hos sin øverste «patron», Helse- og omsorgsdepartementet, noe sitatet under illustrerer: Så kom det inn et wild-card [ ] fra Helse-og omsorgsdepartementet. Hvor departementsråden hadde skrevet et brev om at kommuner generelt ikke kunne ha så gode avtaler som vi hadde inngått Vi hadde i utgangspunktet forhandlingsfullmakt, og så hadde vi forhandlet oss frem til en avtale om at vi måtte varsles veldig tidlig. Men så grep departementsrådet inn og sa at det fikk vi ikke lov til. Det kom inn på e- posten min mens vi hadde [forhandlings] møte. Men da valgte jeg allikevel å stå på det vi hadde forhandlet. Og det var klokt. For den beslutningen fra departementsråden ble trukket tilbake etter at KS hadde vært i forhandlinger med KRD og HOD (rådmann, ). Så heller ikke når man forhandler med en statlig part trenger forhandlingsrommet være klart definert på forhånd, og det uttrykker både representanter fra helseforetak og kommuner at de må bli bedre på. Nettverkslitteraturen påpeker også risikoen for at folkevalgte avstår fra å styre og dermed plasserer seg selv på sidelinjen («understyring») i slike sammenhenger. På en annen side er det en fare for «overstyring» fra politisk hold som kan gjøre forhandlingsprosesser tidskrevende og lite effektive (Sørensen og Torfing 2005; Holmen og Hanssen 2013). Samarbeidsavtalene får betydning for både helsesektoren og pleie- og omsorgssektoren, som er sentrale kommunale tjenesteområder. Informanter fra helseforetaket påpeker at det derfor er viktig at politikerne tar aktivt eierskap over de nye områdene kommunene nå får ansvar for. Områdene bør integreres i det overordnede strategiske planarbeidet i kommunene (kommuneplan, temaplaner, folkehelseplan, pleie- og omsorgsplan etc). På denne måten kan kommunene jobbe helhetlig med å bygge opp fremtidige helsetjenester til befolkningen i tråd med intensjonen i avtalene. I studiene våre finner vi imidlertid at kommunepolitikerne ofte er fraværende i forhandlingene om samhandlingsavtalene Også andre studier (Abelsen m.fl.2013:23-4) viser at politikerne har 16

17 vært lite involverte i avtaleprosessene. De har blitt holdt orientert og fått forelagt avtalene til vedtak, mens forhandlingene om utformingen har for en stor del blitt oppfattet som et administrativt anliggende. Det betyr ikke at det ikke har vært politisk interesse, og informantene i studien til Abelsen (m.fl. 2013) forteller om politiske forventninger i forkant av avtaleprosessene. Informantene forteller at politikerne ofte har delegert mye av aktiviteten til rådmannen på området, mens det finnes eksempler på politikere som trår direkte inn i avtalearbeidet og foreslår omformuleringer (Samhandlingsseksjon/ enhet, helseforetak 1, ). Samtidig ser vi et sterkt fokus hos forhandlingslederne på nødvendigheten av god politisk forankring, noe dette sitatet illustrerer; Er dere bevisst på å politisk forankre dette? Ja, det var viktig, å sørge for at politikere ikke opplevde at dette var en prosess som ble kjørt på siden av dem. Ble de trukket inn i gruppene? Nei, nei. De ble orientert om arbeidet underveis (Rådmann, ). Når det gjelder de permanente samarbeidsorganene mellom helseforetak og kommuner som er studert, så ser vi at lokale politikere kun er inkludert i det øverste samarbeidsorganet, det årlige strategiske ledermøtet/toppledermøtet. Dette blir omtalt som et «rituelt organ». Jobben skjer i det administrative samarbeidsutvalget (SU), og her er ikke politikerne med. Representanter fra helseforetakene opplever at kommunale politikerne er fraværende og at stedfortrederne ikke vet hvordan - og om - politikerne i kommunene engasjerer seg (Samhandlingsseksjon/ enhet, helseforetak 2, ). Også kommunene rapporterer at politikerne i svært varierende grad engasjerer seg, og at det ofte er småting og enkeltsaker som får stor oppmerksomhet. I et av intervjuene spørres det om kommunene er «rigget» til å være forhandlende kommuner, som samhandlingsreformen krever. Mange informanter opplever som tidligere nevnt at reformen krever mer koordinering, både innad i og mellom kommuner. Det uttrykkes et behov for å arbeide med koordinering for å unngå «politisk understyring». Saker som tidligere var oppe til politisk behandling i kommunestyrene blir nå avgjort i forhandlinger, hvor forhandler stort sett er administrativ ansatt, og politikerne får dermed en rolle hvor de først og fremst ratifiserer sluttresultatet.. I den internasjonale litteraturen omtales dette som en tendens til «creeping managerialism» (Davies 2011), og det er flere som uttrykker bekymring for det samme i intervjuene. 8. Avslutning Samhandling mellom sykehus/helseforetak og kommuner har alltid funnet sted, men har gjennom samhandlingsreformen fått en mer formalisert og juridisk form. Samhandlingsreformen bygger eksplisitt på en samstyringslogikk, og formaliseringen gjør at kommunene er i større grad bevisstgjøres at de er forhandlere av egne rammebetingelser når det gjelder helseog omsorgstjenester. Basert på en omfattende casestudie har vi her sett nærmere på hvordan logikken spiller seg ut i praksis, og hvordan den gir seg utslag i de forhandlingssituasjoner som finner sted, og i hvilke lederegenskaper som nå trekkes frem som viktige i disse situasjonene. Det går tydelig frem av vårt materiale at den juridiske formen som samhandlingen nå har fått forutsetter mer forhandlingskompetanse nå enn tidligere. Å være en 17

18 god forhandlende part, både for å ivareta egne interesser og gode forhandlingsverdier (klarhet, tydelighet, tidseffektivitet) forutsetter at politisk styring gir tydelig retning, ikke instruks, at delegert forhandlingsrom avklares på forhånd og er klart definert, og en vilje til å støtte opp under den fremforhandlede løsningen. Det kreves også en større politisk integrering på helsefeltet. Spørsmålet er om kommunene i dag har kompetansen, ressursene og strukturene som skal til for å være gode forhandlere. Flere av våre informanter opplever at det er til dels stive strukturer som må endres for at denne samstyringen skal være nyttig. Saker som tidligere var oppe til politisk behandling i kommunestyrene blir nå avgjort i forhandlinger med eksterne parter, hvor man sikrer forankring for sitt forhandlingsrom, og får resultatet ratifisert av kommunestyret etterpå men politikerne er ikke med i de foraene hvor man kommer frem til forhandlingsresultatet, og studien vår kan tyde på at det politiske handlingsrommet i liten grad defineres på forhånd. En større bevissthet rundt hva det kreves av en forhandlende kommune er også nødvendig for at det skal komme resultater fra det organiserte samarbeidet. Hvis forhandlingene blir preget av beslutningsvegring eller prosesser som trekker ut i tid ved at mange små beslutninger skal gjennom mange kommunestyrer flere ganger, vil det få negative konsekvenser for oppgaveløsningen, og videre for tilliten og legitimiteten til offentlige myndigheter. Teoretisk ser vi at litteraturen om vertikal samstyring trenger et bedre analytisk begrepsapparat for å fange detaljene i selve forhandlingssituasjonen og de endrede forventingene til lederrollen som følger av den nye formaliseringen av forhandlingene mellom partene. Ansell og Gash (2012) kategorisering bringer oss et stykke på vei, godt hjulpet av tilleggskategorien brobyggerrollen (Holmen og Hanssen 2013). Analysen vår viser at når kommunen i økende grad må sikre sine interesser gjennom samstyring som inneholder mange formelle forhandlingssituasjoner, blir det også viktig at administrativ ledelse har forhandlingskompetanse Forhandlingskompetanse forstås som forståelse av forhandlingssituasjonen som en ny form for styring, forhandlingenes spilleregler og evne til å forankre. Her trekker informantene særlig frem evnen til å bygge bro mellom kommune og helseforetak, kommuner i mellom, og mellom den faglige og politiske ledelsen av egen kommune (brobyggerrollen). For å fungere som katalysator (Ansell and Gash 2012) og brobygger legges det også vekt på at kommunal administrativ ledelse trenger å vite når, hvordan og hvor mye som må forankres til enhver tid. I tillegg kreves det en større vertikal faglig integrering, ved at forhandlende ledd (ofte rådmann) må ha dyp kunnskap om sektoren (Holmen og Hanssen 2013;, Hovik og Hanssen kommer, 2014). Særlig når det gjelder forhandlingene om de formelle samarbeidsavtalene mellom kommune(r) og helseforetak er dette viktig, og datamaterialet vårt indikerer at forhandlingssituasjonen har spilt over på forhandlingsklimaet også i andre nettverksfora. Harde forhandlinger om samarbeidsavtalene har gjort at tonen mellom kommunenes representanter og helseforetakets ansatte er skjerpet også i SU. SU i de studerte helseforetakene har dermed utviklet seg fra å være deliberative fora for faglig diskusjon og problemløsning, til å bli preget av strategiske forhandlinger. Dette er utfordrende og krever en enda større betoning av brobyggerrollen. Potensialet for de faglige deliberasjonene og diskusjonene mellom medisinsk/pleiende kompetanse i kommuner og helseforetak blir dermed ikke utnyttet, fordi partenes (økonomiske) interesser kommer i forgrunnen. Dermed kan det også bli vanskelig å oppnå det som er en viktig intensjon med 18

19 samhandlingsreformen at helseforetak og kommuner sammen skal arbeide frem et faglig bedre og mer helhetlig helsetilbud for pasienten. Litteratur Abelsen, B, Ringholm, T., Emaus, P-A. og Aanesen, M. (2012) Hva har Samhandlingsreformen kostet kommunene så langt?, Norut-Alta rapport 2012:9, Alta: Norut-Alta Andersen, O. J., og A. Røiseland (2008) Partnerskap, problemløsning og politikk. Fagbokforlaget, Bergen Ansell, C og A. Gash (2012) Stewards, Mediators and Catalysts: Towards a Model of Collaborative Leadership The Innovation Journal: The Public Sector Innovation Journal, 17(1):article 7. Baaske, M., K.H. Bringedal, H. E. Halvorsen og H. Torgersen (2013) Øyeblikkelig hjelp døgntilbud i kommunene kartlegging av status og erfaringer i norske kommuner som ledd i samhandlingsreformen. Oslo: Deloitte. Bouckaert, G., G. Peters and K. Verhoest (2010) The Coordination of Public Sector Organizations. Shifting Patterns of Public Management. Houndsmill: Basingstoke Christensen, T. og P. Lægreid (2009) Den moderne forvaltning. Tano Aschehoug Crosby, B.C and J. Bryson (2005) Leadership for the Common Good: Tackling Public Problems in a shared Power World. San Fransisco: Jossey-Bass Davies, J. S. (2011) Challenging governance theory. From networks to hegemony. Bristol: The Policy Press Hanssen, G.S. and M. K. Helgesen (2011) Multilevel-governance of local care-provision implications for universalism, International Journal of Sociology and Social Policy, 31(3/4): Entwistle, Tom and Martin Laffin (2003) The multiple strategies of the Local Government Association: partner, player and think-tank? Policy & Politics 31 (1): Fossestøl, Knut (2009) «Valgfrihet, styring eller dialog. Om samstyring av velferdsstatlig tjenesteyting» Sosiologi i dag 39 (1): Hagen, R. og E. Johnsen (2013) «Styring gjennom samhandling: Samhandlingsreformen som kasus», i Tjora, A. og L. Melby (red) Samhandling for helse. Kunnskap, kommunikasjon og teknologi i helsetjenesten. Oslo: Gyldendal Akademisk.: Hagen, T.P. og T. Tjerbo (2013) «Historien om da Kostnadskontroll spiste New Public Management til middag» i Veggeland, N. (red) Reformer i norsk helsevesen. Oslo: Akademika forlag Holmen, Ann Karin T. og Gro Sandkjær Hanssen (2013) Styring og ledelse av kommunalt organiserte samarbeid. Samarbeidsrapport IRIS/NIBR. IRIS-rapport 2013/215 Vangen, S. and C. Huxam (2003) Enacting Leadership for Collaborative Advantage: Dilemmas of Ideology and Pragmatism in the Activities of Partnership Managers British Journal of Management, 14:61 S76 Jensen, B. (2013) «Helsereformene i et NPM-perspektiv», i Veggeland, N (red) Reformer i norsk helsevesen. Oslo: Akademika forlag Osborne, S.P., (ed.) (2010) The new public governance? Emerging perspectives on the theory and practice of public governance. London: Routledge 19

20 Pedersen, T.H. (2013) «Senterideen i samhandlingsreformen: Hjemlige og internasjonale inspirasjonskilder», i Veggeland, N (red). Reformer i norsk helsevesen. Oslo: Akademika forlag Peters, G. (2010) Meta-governance and public management, in Osborne, S.P., (ed) The new public governance? Emerging perspectives on the theory and practice of public governance. London: Routledge.: Rommetvedt, H.(2006) The multiple logics of decision-making European Political Science: 5: Røiseland, Asbjørn og Signy Irene Vabo (2008) «Governance på norsk. Samstyring som empirisk og analytisk fenomen» Norsk statsvitenskapelig tidsskrift 24 (1/2), Røiseland, A.(2013) «Forhandle, friste eller fasilitere? En teoretisk forståelsesramme for styring av offentlig-private partnerskap» Norsk Statsvitenskapelig Tidsskrift, 29(4): Tjerbo, T. og H. Zeiner (2014, forthcoming) Interkommunalt samarbeid i samhandlingsreformen. Samarbeidsrapport NIBR/Institutt for helseadministrasjon, UiO Tjora, Aksen og Line Melby (red) (2013) Samhandling for helse. Kunnskap, kommunikasjon og teknologi i helsetjenesten. Oslo: Gyldendal Akademisk Vabo, Signy Irene and Viola Bureau (2013) Equal access to local health services through national regulation of coordination. A comparison of health agreements in Denmark and Norway Paper presented in COST-action IS 1102 SO.s. COHESIONS. Social services, welfare state and places, in Galati, Romania, Vabo, S. I. (2013) Statlig styring av samhandlingsreformen krevende lokale prioriteringer? Foredrag på fagkonferansen,hioa, Veggeland, N. (2013a) Reformer i norsk helsevesen. Veier videre. Trondheim: Akademika forlag Veggeland, N. (2013b) «Introduksjon til kapitlene», i Veggeland, N (red). Reformer i norsk helsevesen. Veiere videre. Oslo: Akademika forlag Veggeland, N. (2013c) «Samhandlingsreformen en bærekraftig reform?»i Veggeland, N. Reformer i norsk helsevesen. Oslo: Akademika forlag 20